PEDİATRİK OKULER TRAVMALAR. Dr. Sabahattin Sül Prof.Dr. G.Gürelik 2009

Transkript

1 PEDİATRİK OKULER TRAVMALAR Dr. Sabahattin Sül Prof.Dr. G.Gürelik 2009

2 Genel Epidemiyoloji Travma terminolojisi Pediatrik travmalı hastaya yaklaşım Komplikasyonlar Korunma

3 Epidemiyoloji Göz yaralanmaları çocuklardaki tüm yaralanmaların % 8-14 ü Hastaneye başvuru insidansı ( de) ABD de 13.2, İsveç te 15.2, Singapur da 12.6 ve İskoçya da 8.1 oranındadır. Okuler travmaların % ini açık glob yaralanmaları oluşturur Unilateral körlüğün en önemli sebebi (% 40 a vara oranda)

4 Ortalama yaş genelde 6-10 Erkek/ kız : 2-6/1 Yenidoğanlar ve 3 yaş altındaki bebekler Kardeş tırnağı, iğne veya makas ucu 3-6 yaş arası çocuklar sıklıkla oyun sırasında Oyuncakların keskin köşeleri, bıçak, makas, cam şişeler Okul çağında ise oyun ve spor yaralanmaları Kalem, ok, havalı tüfek, taş, darp Kırsal yaralanmalarda ağaç-dal parçacıkları,toprakla kontamine cisimler, hayvan boynuz ve kuyruğu veya hastane atığı iğneler

5 Gelişmiş ülkelerde künt travma en sık neden ( % 65) Az gelişmiş ülkelerde açık göz yaralanma insidansı artmaktadır Gelişmiş ülkelerde evde ve spor esnasında (USEIR % 39, Mac Ewen ve ark. %51, Sarı ve ark.%58.7) Gelişmekte olan ülkelerde sokak ve açık alanlarda (Shoja ve ark. %41.6, Soylu ve ark.%57.8)

6 Oküler travmada ortak bir terminoloji oluşturma Hasarın niteliğini açıklamak Standartlaşmış bir terminoloji Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT)

7

8 Kontuzyon: Objenin çarpma enerjisinin direk yayılması/ şokuyla hasar oluşması (koroidal rüptür) Globun şeklinin değişmesi (açı resesyonu) Lameller laserasyon: Göz duvarında tam kat olmayan yaralanma

9 Penetrasyon Giriş yeri mevcut Birden fazla giriş yeri varsa herbiri birden fazla cisimle olmalı Laserasyon Perforasyon Giriş ve çıkış yeri + Aynı cisimle Göz içi Yabancı Cisim

10 RÜPTÜR Künt bir objenin yol açtığı tam kat göz duvarı yaralanması Yaralanma içten dışa doğru IOP ve göz duvarı zayıf olduğu bir yerden yırtılır (Limbus/Kas insersiyosu/ekvator)

11 PROGNOZ Oküler travma ciddiyetini ve sonuç görme keskinliğini tahmin etmek için pek çok parametre kullanılmıştır Kullanılan parametreler bazı çalışmalarda anlamlı çıkarken bazılarında anatomik ve fonksiyonel başarı açısından anlamlı bulunmamıştır Yaş Yaralanma mekanizması (Künt- Penetran) Yaralanmaya neden olan cisim(havali tüfek) Yaranın yeri ve uzunluğu (>10 mm) Yaralanma cerrahi arası süre Başlangıç görme keskiliği Relatif afferent pupil defekti Kırmızı refle yokluğu Eşlik eden hasar(katarakt-r.dekolmanı-vitreus hemorajisi) İntraokuler yabancı cisim Endoftalmi

12 2002 de USEIR kullanılarak 2500 göz yaralanması sonucunda bir travma skoru oluşturulmuştur 6 aylık takipten sonra tahmini görme keskinliğini hesaplamak için

13 A satırındaki değerden B-F satırları arasında belirlenen değerler çıkartılarak ilk ham değer bulunur Elde edilen ham değer toplamı 1 5 arası sınıflandırılmış olan OTS kategorileri ile eşleştirilir ve tahmini görme keskinliği yüzde olarak elde edilir % 77 oranında sonuç görme keskinliği tahmini

14 Çocuklarda; Yaş Deprivasyon ambliyopisi Gupta ve ark. (2007) 6 yaş % yaş % Baxter ve ark 8 yaşın altında KL ve kapama tedavisine rağmen çocukların % 55 inde 0.3 PVR

15 Pediatrik Travmalı Hastaya Yaklaşım Hastada hayatı tehdit eden riskler var mı? Hastanın genel durumu ameliyatı kaldırabilir mi? Optimal zaman?

16 Yaralanma şekli Oyun, spor, kavga Künt cisim? keskin cisim? Cisim nereye gelmiş Göze mi? Kemiğe mi? Travma zamanı Kaza mekanı Toprak, enfeksiyon

17 Muayene İnspeksiyon Laserasyon Ekimoz-Subkonj hemoraji Periorbital-kapak ödemi Ptozis Enoftalmus-Exoftalmus GK: Her iki gözden ayrı ayrı ve tashihli Snellen/E eşeli/tercihli bakış P/ güçlü bir ışık kaynağı ile diğer göz sıkı şekilde kapatılarak hastayı yönlendirmeden, birkaç hekim ile tekrar - Görme keskinliği parmak sayma veya ışık hissi bile olsa mutlaka kaydedilmelidir - Başlanıç görme keskinliği en önemli prognostik faktörlerden

18 PUPİL: RAPD? Optik sinir defekti? Ciddi retinal hasar? Görme alanı: Konfrontasyon testi Renkli görme Kırmızı refle? IOP? Açık glob yaralanmalarında

19 BİOMİKROSKOPİ Kapak Konjonktiva Kornea -Kemozis -Subkonj hemoraji -Subkonj.Pigmentasyon -Epitel defekti -Yabancı cisim -Laserasyon Seidel testi (- olması penetrasyonu ekarte ettirmez Ön kamara -DAR -lensin öne dislokasyonu -sızdıran korneoskleral yara -suprakoroidal hemoraji -açı kapanması -DERİN -Lensin posterior dislokasyonu -iridodiyaliz -skleral rüptür Ön kamarada lens partiikülleri? Vitreus?

20 Stromal defekt (Penetrasyon?) İridodiyaliz İris Travmatik midriazis İridodenezis Prolapsus/Nekroz

21 Pozisyon(Dislokasyon) Lens Stabilite (Fakodenezis) Fokal/Diffüz opasite Kapsül bütünlüğü Yabancı cisim

22 Arka Segment Vitreus hemorajisi Retinal hemoraji Lokal Yc? Perforasyon? Yırtık / R.dekolmanı / İnkarserasyon Koroid rüptürü / Koroid dekolmanı Yabancı cisim Kapsül? Optik sinir

23 Görüntüleme Mecrubi olmayan ve tx yi geciktirecek testler yapılmamalı Tanısal, medikolegal CT: İdeal Glob bütünlüğü (Joseph %73 / %95) Yabancı cisim Metalik mm ve skleraya yakın? Odun/plastik

24 Dev yırtık TRD+RRD Kissing koroid Lens dislokasyonu AVD+VİT HEM Metalik Yc

25 Çocuklarda; -Anamnez? -Kooperasyon,iletişim ve muayene güçlüğü } GAAM Cerrahi gerektiren açık glob yaralanması + ise - Topikal medikasyondan kaçınılır - Sedasyon ve ağrı kontrolü Özelllikle çocukların gözlerini sıkmasından kaçınılmalı - Metal eye shield - Tetanoz aşısı - Profilaktik AB - Ebeveynlere çok iyimser olmadan gözün durumu hakkında bilgi - Ayrıntılı onam formu - GAA Primer onarım

26 4 yaş K, sol göze 6 saat önce tel gelmiş, izole korneal kesi Topikal Metal eye shield Tetanoz aşısı Endoftalmi profilaksisi IOP USG CT:Glob? YC? Intraven Vanko-Seft. Postop periokuler V-S Topikal AB Massachusetts Eye and Ear Inf Hızlı primer sütürasyon

27 PS mümkün olduğunca erken; Endoftalmi : 8-12 saat Narang 24 sa Gupta 36 sa Essex 12 sa (önce 17/33, sonra 22/35) Ekspulsif hemoraji Göz içi doku prolapsusu Kornea epitel migrasyonu İnflamasyon

28 Yapılacak sütürasyonda dikkat edilmesi gerekenler; korneanın sızdırmaz şekilde kapatılması kornea konturlarının doğal ve astigmatik olmayan rekonstruksyonunun sağlanması normal anatomik ilişkilerin yeniden sağlanması görme aksının mümkün olduğunca açılmasıdır

29 Derin ön kamara (gerekirse Viskoelastik) Bazen ön kamara oluşturma için geçici sütür Yara kenarından eşit uzaklıkta Yara kenarına dik 10/0 nylon sütür Tek sütürasyon % 90 Endoftalmi Tam kat Etkili kapama Ödem daha erken açılır Periferden geniş geçiş Santralden küçük geçiş

30 Korneoskleral kesi 3 2

31 Postop USG: ASD Postop erken dönemden itibaren; Uygun refraksiyon ve yoğun antiambliyojenik tdv Binokularite ve kayma açısından düzenli takip Korneal astigmatizma Sert KL Postop ort 4-8 hafta sonra sütür alınması

32 Mümkün olduğunca repozisyon Eksizyon + Ciddi masere Depigmente Pürülan debris 24 sa fazla prolabe Enfeksiyon riski İnkarsere : Viskoelastik (ÖK derinleştirilerek) Spatülle repozisyon Karbakol/Ach Epinefrin(1/10000) Santral korneada ise

33 Yüksek astigmat ve Sert KL kullanamayan G: 4mps 5 y E Rehabilitasyon? Keratoplasti? Skar görme aksını tam olarak kapatıyorsa Laserasyon majör distorsiyona neden oluyorsa Stulting % 70 Patel % 100 Dana % 84 1yıl sonunda saydam greft 42 aylık takipte % 50 hastada 0.1 Sadece ön segment hasarı olanlarda 2 yılda % 85 survey Vitreoretinal hasarı olanlarda 2 yılda % 27 survey

34 Travmatik katarakt Çocukluk çağı kataraktlarının % 29 Travmaların % inde

35 11 yaş, sol göze cam parçası gelmiş 1 gün sonra ağrı ve görmede azalma Seidel (-) ÖK da + 1 hücre ve flare Ön kapsül rüptürü ÖK da korteks parçaları + TO P ile normal Retina yatışık, Yc CT: Yc izlenmedi Yaklaşım?

36 Ön kapsül rüptürü+ ÖK da lens parçaları + Yoğun inflamasyon IOP Çocuklarda PS İle birlikte A-İ ile lensektomi + İOL?

37 10 yaş 3 gün önce sol göze taş G: EH Lens tamamen ÖK da Glob laserasyonu USG: ASD Yaklaşım? Total lens ekstraksiyonu+ön vitrektomi İOL?

38 7 yaş E Sol göze top gelmiş G: EH TO:PN Travmatik katarakt + USG: Arka kapsül rüptürü + Retina yatışık Yaklaşım? Ön vitrektomi + Arka kapsulotomi + Lensektomi Vitreus arka kapsule sıkı yapışık Limbal PPL İOL?

39 Zamanlama AGY ile gelen hastalarda önce PS ort. 3-4 hafta sonra katarakt cerrahisi+iol (Global değerlendirme/uygun biyometri) Chuang ve Lai Andreoli Sekonder İOL İmplantasyonu İOL stabilitesi Uygun postop Ref İnflamasyon Endoftalmi Anwar ve Moisseiev PS+Katarakt cerr+iol % 95 hastada 20/60 (Ambliyopi açısından)

40 IOL / KL IOL GK % KL GK % Binokularite + %89 Binokularite + % 30 Greenwald ve ark. 1998

41 Erken dönemde Fibrinöz Üveit (%19-51) Topikal KS Heparin surfaced PMMA Geç dönemde PCO % Square edged Acrylic IOL Cerrahi kapsulektomi / YAG

42 Yeterli arka kapsül desteği Skleral Fiksasyon Artisan

43 Skleral Laserasyon hdgfyyw 7-8/0 Vicryl sütür Limbal uçtan başlanır ve sızdırmaz şekilde Glob stabilizasyonu ve prolapsusu engellemek için yara kapatıldıkça eksplorasyon (Zippering) Olabildiğince sütür ile kapatma (posterior uzanım) Orbital tamponad Asistans: - Kas ekartasyonu - Prolabe dokuya müdahale

44 Uveal doku mümkün olduğunca repoze edilmeli Eksizyon Aşırı kanama PVR Vitreus olabildiğince yara yerinden eksize edilmeli

45 9 yaş E, sol göze demir parçası G: EH TO: P ile hipoton Yaygın subkonj hemoraji Pupil çekintili ÖK derin Vitreus hemorajisi Okkult skleral rüptür? CT: Glob bütünlüğü? (Joseph ve ark. %73 / %95) Yabancı cisim? Cerrahi eksplorasyon

46 Vitreus hemorajisi + Yc Retina yatışık VRC? PS ile veya ilk 72 saat? Erken rehabiltasyon Ambliyopi İnflamasyon PVR Okluzyon ambliyopisi Ort: 3-4 hafta sonra De Juan hafta içinde 8-9 D Anizometropik miyopi

47 Neden 7-14 gün sonra? Kornea ödemi açılması IOP yara yerinden sızıntı/persistan hipotoni Uveal efuzyon hemoraji kontrolü Koroid dekolmanı?(likefaksiyon 6-25 gün) Yetersiz AVD Kapsamlı değerlendirme (USG) (RD? YC?) 2. Cerrahi şartlar optimize

48 Vitreus Hemorajisi + RD Yara yerindeki vitreus inkarserasyonu Vitreus traksiyonu PPV Problem Çocuklarda vitreus sıkı yapışık Vitreus ayrılması yetersiz olabilir

49 Profilaktik Skleral Buckle? Yetersiz arka hyaloid ayrılması ve rezidü vitreus traksiyonuna bağlı sonradan gelişebilecek RD riskini Periferik retinal yırtıkları tamponlayarak vitreus base kontraksiyonuyla açılmalarını engellemek Kullanımı tartışmalı Ek refraksiyon kusuru Ekstraokuler kas imbalansı

50 Brinton: %13 SB+ % 23 SB- RD Hutton ve Fuller: % 8 SB+ % 27 SB- RD Hermsen: % 42 SB+ % 27 SB- RD Stone: PS+SB+ % 26 RD, PS+ SB- %53 RD

51 Diyaliz + RD Ø Künt travma sonrası en sık alt temporalde Yaklaşım? İndirekt lazer fotokoagulasyon

52 RD olmayan periferik yrıtıklarda Yırtığın etrafında 2-3 sıra olacak şekilde Profilaktik lazer fotokoagulasyon + KRIOTERAPİ?

53 10 y E 3 ay önce sağ göze top gelmiş 2 haftadır sağ gözde görmede azalma G: ½ mps F: AT de diyaliz+ geniş büllöz RD+ Cerrahi? Skleral Buckle+ Eksternal drenaj? PPV ± SB?

54 Travmatik RD Pediatrik grupta retina dekolmanının % i Okuler travma sonrasında %10-77 Dializ-Yırtık Vitreus traksiyonu PVR

55 Amaç Bütün yırtıkların bulunup kapatılması Vitreus traksiyonunun geriletilmesi

56 Skleral Buckle Künt travmada? Ersanlı (2006) SB + %26 SB - % 16 nüks RD İyi vitreus base temizliği yeterli Çocuklarda? Dev yırtık Retinal inkarserasyon Perflorokarbon PVR Retinotomi-Retinektomi İnkarserasyon / PVR Çocuklarda ve kompleks RD Silikon yağı

57 Posttravmatik RD cerrahisi sonrası anatomik başarı % Sarrazin 2004 AGY % 46 KGY % 65 Wang 2007 % 36 Sheard 2007 KGY ve komplike olmayan RD (Klasik) % 70 AGY ve komplike olan RD (PPV) % 46 PVR

58 Travmatik RD sonrası PVR % arasında Wang ve ark. PVR % 64 Cerrahi başarısızlığın yarısının nedeni En yüksek insidans Perforan yaralanmalarda % 42 KGY larında % 10 En önemli RF Vitreus hemorajisi Perforasyon Persistan IO inflamasyon Posterior lokalizasyonlu yara RD Arka kapsül rüptürü IOYC IV steroid LMW Heparin 5-fluorourasil PKC inhibitörü Daunorubicin Retinoik asit Taxol

59 Görme Keskinliği Moisseeiev (1998) % 0 Rodriguez (1991) %20 oranında 0.02 e üzeri Wang (2007) %35, Sheard (2007) SB grubu %88, vitrektomi grubu % 42, Jandeck(2000) %69 Sarrazin (2004) %23 oranında 0.1 ve üzeri küçük yaş ve ambliyopi düşük başlangıç görme keskinliği Makula off RD PVR Vitreus hemorajisi Uzamış travma cerrahi arası süre Zayıf görsel prognoz

60 Travmatik Makuler Hol %4-5 oranında Vitreusun aniden yerinden ayrılması Veya daha sık olarak geç dönemde makuler kist ve kist rüptürü Güncel yaklaşım postreior hyaloidin ayrılması, ILMP ve gaz tamponad En önemli adım arka hyaloidin tamamen ayrılması Barreu (1997) % 75-%50, Watchlin (2003) % 100-%100, Wu (2006) %92-% 92 Plazmin assisted

61 6 yaş E, sol göze demir parçası G: EH TO: Hipoton T de subkonjonktival hemoraji CT: Metalik Yc Primer sütürasyon + Intravitreal AB? VRC +Yc Ekst?

62 Io Yabancı Cisim Endoftalmi insidansı %5-13 Organik Yc, Kirli Yc, Kırsal kesim (Boldt ve ark. %30) Endoftalmi riski IO Vanko-Seft Endoftalmi klinik + Erken PPV+IV/IO Vanko-Fortum Yc ekstraksiyonu Mittra R 1999 Metallozis (Bakır) Hızlı Yc ekstraksiyonu Endoftalmi riski / toksik Yc Ertelenebilir

63 Açık glob yaralanmalarında % en az 1 tane %65 i vitreus, %19 u intra veya subretinal % 23 ü ön kamara ve lens yerleşimli CT AGY da ilk tanısal yöntem 0.7 mm ye kadar Yc tanınabilir Metalik +++ / Taş-cam + Odun ve plastik

64 Yc teşhisi ve lokalizasyonu için en iyi tanı yöntemi Direkt vizualizasyon

65 USG Tecrübeli hekim ve iyi bir USG CT den üstün olabilir 0.5 mmden küçük Yc ler saptanabilir

66 Yeterli görüntüleme ve kontrollu cerrahi PPV İntraokuler Magnet Forceps

67 Düşük başlangıç görme keskinliği Küçük yaş RAPD Endoftalmi RD Prognoz zayıf Havalı silahla yaralanmalarda Sternberg ve ark 22 gözün 19 una enukleasyon Farr ve ark %41 inde final görme keskinliği 5/200 ve

68 10 y K, sol göze 5 gün önce dal 2 gün önce ağrı, görmede azalma G: P+ ÖK da hipopion USG: Yoğun Kondansasyon Yaklaşım? Iv tap+ Intravitreal AB? Sistemik AB+PPV+Intravitreal AB?

69 Yaklaşım (Peyman G) Sistemik vankomisin+ seftazidim + PPV/Kültür + Intravitreal Vankomisin-Seftazidim + Yc ekstraksiyonu Intravitreal Vankomisin (1mg/0.1 cc) Intravitreal Seftazidim (2.25mg/0.1cc) Saba ve ark.(2006) PPV + Intravitreal AB % 18 Persepsiyon kaybı Sadece Intravitreal AB % 45 Persepsiyon kaybı

70 Pediatrik endoftalmilerin en sık sebebi travma (%44) Pediatrik gruptaki insidansı % Çocuklarda erişkinlerden farklı olarak en sık etken M.O Streptokokkal % Stafilokok %12-22 Bacillus %13

71 Artmış risk Prognoz Gecikmiş primer sütürasyon Kırsal yaralanma (Boldt %46 B.cereus) Lens hasarı IOYC M.O virulansı Yaralanmanın ciddiyeti Endoftalmi tedavi arası süre Tedavi modalitesi Eşlik eden RD

72 Profilaksi Tüm AGY Intravenöz Vankomisin-Seftazidim Postop periokuler V-S Topikal AB Massachusetts Eye and Ear Inf Kırsal yaralanma/ Kirli veya organik YC Ariyasu ve ark Reynolds ve ark Soheilian ve ark Andreoli ve ark. Intravitreal V-S Oral moxifloxacin

73 8 y, E Sol göze top gelmiş G: 0.7 TO:18 ÖS: Grade 1 Hifema Retina yatışık Yaklaşım Baş elevasyonu Hospitalizasyon Metal eye shield Topikal Steroid 4*1+Topikal ACA Siklopleji 2*1 Timolol 2*1 + Alphagan 2*1 Takip Rehemoraji IOP

74 % 70 i pediatrik grupta Hifema % fırlatılan cisim- spor Sekonder hemoraji IOP - Korneal boyanma % 3-38

75 Açı resesyonu PAS

76 Temel amaç sekonder hemorajiyi engellemek Ayaktan/Yatarak Tekrar kanama riski Grade Başlangıçtaki IOP (>30mmHg) Baş elevasyonu Aktivasyon Eye shield Ağrı kontrolu NSAID Sikloplejik Topikal steroid % 2.6 (Albiani ve ark.) ayrıca İritis için Topikal/Sistemik Antifibrinolitik Pıhtı lizisini engeler %1.6 (Albiani ve ark) Topikal Antiglokom (24mmHg başlangıç bloker gerekirse diğer AG 35 mmhg Mannitol)

77 Cerrahi Tedavi İOB 5 gün >50 mmhg İOB 7 gün >35 mmhg İOB 5 gün >25 mmhg, Gr 3-4 hifema >9 gün koagüle hemoraji Mikroskobik kornea boyanması Parasentez-ÖK nın yıkanması Koagüle hifemanın extraksiyonu Vitrektör

78 Tırnak,oyuncak, küçük yc Ağrı-fotofobi-sulanma Topikal AB(Pomad) + Sikloplejik +/- sıkı kapama Topikal anestezi Pamuk uçla / İğne ucu Topikal AB (Pomad)+Sikloplejik +/- sıkı kapama

79 Gazi Göz 240 hasta Ort. Yaş: 9 56 kapalı (%23.4), 184 açık göz (%76.6) yaralanması AGY: K: 110 (%59.7) S: 40 (%22.7) KS: 29 (%15.7)

80 RD: 117 (%48.7) Anatomik başarı: 70/117 (%59.8) 0.05 FGK: 20 /117: (%17) PVR: 67 /117 (%57.2) 11 hastada Fitizis bulbi

81 Katarakt Cerr+İOL: 18, Sek.İOL:4, Afak:3 11 hastada 0.4 (İOL) IOL: 22 hasta 30 hastada IOYC+ 15 RD+, 6 Endoftalmi hasta Sadece Yc ekst yapılan 9 hasta + 8 hastada 0.3

82 Sadece korneal yaralanma 24 hasta FGK hasta Gazi Göz: Pr.Süt + 7/11 hastada hastada endoftalmi (%11) 8 hastada RD+ 6 hastada Yc + 4 hastada FGK hastaya evisserasyon

83 Korunma Okuler travmaların % 90 ı önlenebilir

84 Spor yaralanmaları sık Koruyucu gözlük

85 Yaralanmaların yarısı evde gelişmekte Ebeveyn ve çocuk eğitimi Tehlikeli cisimler ortamdan uzaklaştırılmalı

86 Okuler travma + Kimyasal Acil İrrigasyon Glob? Yc? CT Açık +? Eksplorasyon + Acil Primer Sütürasyon + Sist AB GIYC + VR Trav Katarakt Uveal prolapsus Endoftalmi Risk 7-14 gün sonra Kapsül rüptürü + IO AB + Erken cerr. PS ile kombine Lensektomi Repozisyon + Eksizyon - Erken PPV + IO AB