Noninvaziv Mekanik Ventilasyon. Doç.Dr. Akın KAYA Ankara Ün. Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesi

Transkript

1 Noninvaziv Mekanik Ventilasyon Doç.Dr. Akın KAYA Ankara Ün. Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesi

2

3

4 Akut solunum yetersizliğinde inde NIMV deneyimi Güçlü Az güçlü KANIT TİPİ KOAH alevlenme Akut kardiyojenik pulmoner ödem İmmünosupresif hastalar KOAH lı hastaları mekanik ventilatörden ayırma dönemleri Astım Kistik fibroz Postoperatif solunum yetersizliği DNI hastalar Ekstübasyon sonrası başarısızlık Zayıf Üst hava yolu obstrüksiyonu ARDS Travma Obstrüktif uyku apne sendromu, Obesite hipoventilasyon Lieshhing T, Kwok H, Hill N. Acute applications of noninvasive positive pressure ventilation. Chest 2003:124;

5 Neden NIMV? İNVAZİF MEKANİK VENTİLASYON İLE İLGİLİ KOMPLİKASYONLAR Entübasyon ve mekanik ventilasyon ile ilgili komplikasyonlar Hava yolu savunma mekanizmalarının bozulması ile ilgili komplikasyonlar Ekstübasyon sonrası komplikasyonlar

6 Noninvaziv MV nun avantajları Endotrakeal entubasyona bağlı travma oluşmaz Havayolu savunma mekanizmaları intakt kalır Artmış hasta konforu Normal beslenme, yutkunma ve konuşma olanağı Fizyolojik olarak havanın ısınması ve nemlendirilmesi Fizyolojik öksürük Daha az sedasyon ve daha kolay weaning ET intubasyon gerekliliğinde zaman kaybedilmemiş olması

7

8 NIMV nun yararlı etkileri Atelektazilerin açılması Solunum kaslarının dinlenmesi Solunum merkezinin CO2 duyarlılığının düzeltilmesi V/Q orantısızlığının düzelmesi Pulmoner hipertansiyonun azaltılması Hastaların kendilerini nöropsikiyatrik açıdan daha iyi hissetmeleri

9

10 Mekanik ventilatör endikasyonu olan bir hastada entübasyondan önce NIMV nun uygulanabilirliği araştırılmalıdır

11 NIMV Endikasyonları

12 NIMV Başar arısı

13 NIMV-uygun hasta tanımı Koopere, hava yolunu koruyan hasta Stabil klinik Maskenin uygulanabilirliği

14 Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon için gerekli ekipman 1) Maske ve maskeyi tutan aparat 2) Ventilatör 3) Ventilatör devresi 4) Aksesuarlar a- Oksijen sistemi b- Nemlendirici Uygun ventilatör seçimi Uygun maske seçimi Hasta ve ventilatör arasındaki uyum NIV nin başarısını etkiler

15 BiPAP: Kronik ve akut solunum yetersizliğinde IPAP: Ventilasyonu artırır (Vt artar ve PaCO2 azalır) EPAP: FRC yi artırır (oksijenizasyonu artırır) ipeep den kaynaklanan solunum işi yükünü azaltır Üst solunum yolunu stabilize eder IPAP-EPAP= Basınç desteği (PS) Avantaj: Ucuz, portable, sofistike değil, hasta uyumu iyi Dezavantaj: Alarm-monitorizasyon-bateri-O2 blender eksikliği, basınçlar kısıtlı (20-30cmH2O) (Vision gibi yeni BiPAP lar daha sofistike)

16 Ventilatör r ayarları Başlangıç ayarları EPAP: 4-5 cmh 2 O IPAP: 8-12 cmh 2 O Aradaki fark PS: 7-16 cmh 2 O Ayar değişikliği EPAP birer birer (SpO 2 ye göre) IPAP ikişer ikişer (TV ve PaCO 2 ye göre) Konfor için: Rise time: 0.1 sn İnspiryum zamanı: <1.0 sn. Oksijenasyon: SpO 2 : olmalı

17

18

19 Ne Zaman Yoğun Bakım Ünitesi Ciddi solunum Yetmezliği Başka organ yetmezliği varlığı Entübasyon olasılığının değerlendirilmesi NİV un başarı olasılığı:ciddi asidoz, ciddi hiperkapni, koma,konfüzyon,orofasyal anormallik, ilk 1-2 saatte ph veya PCO2 de düzelmenin az olması

20 Kısayol Resim 039.lnk

21 Nasıl l başlamal lamalı? Hasta 45 o oturur pozisyonda, Maske yavaşça yüze oturtulur Kafa bantları sabitlenir Alarmlar kapatılır Düşük basınçla başlanır, Ayarlar yapılır (EPAP, IPAP, tetiklemeler, mod, FiO2, rise time, Ti) Kaçak kontrol edilir, Hasta ventilatör uyumuna bakılır Hasta gözlenir. Soru sorulur (basınç?, hava miktarı?, zaman?, hızı?

22

23 Nazal-Oronazal maskeler Nazal maske Avantajları Ölü boşluk az Aspirasyon riski az Klostrofobi minimum Konuşma, beslenme, balgam atabilme kolaylığı Dezavantajları Ağız kaçağı, ağız kuruluğu Nazal obstrüksiyonda etkisiz Nazal irritasyon ve rinore Burun kökünde ülserasyon Oronazal maske Ağız kaçaklarını önler Ağız solunumu yapanlarda daha etkin Nazal obstruksiyonda etkin Artmış ölü boşluk Aspirasyon riski Klostrofobi Konuşma, beslenme zorluğu Yüze uyumda zorluk Burun ve yüzde basınca bağlı ülser Ventilatör bozukluğunda asifiksi riski

24 NIMV için hasta seçimi ve pratik uygulama algoritması Garpestad, E. et al. Chest 2007;132:

25 Invasiv ve Non Invasiv Ventilasyon arasında bir savaş yok Tartışılan: doğru seçim doğru hasta doğru zamanlama

26 Hipoksemik solunum yetersizliği- Tanım PaO2/FiO2<200 (Maksimum medikal tedaviye rağmen) Solunum sıkıntısı (solunum sayısı>35/dak) Yardımcı solunum kaslarının kullanılması Paradoks solunum KOAH dışı tanı Kalp yetersizliği Pnömoni ARDS Travma

27 AKUT HİPOKSEMH POKSEMİK SOLUNUM YETERSİZL ZLİĞİNDE NIMV Akut kardiyojenik pulmoner ödem Pnömoni İmmunosupresif hastalar ARDS Ekstübasyon sonrası Akciğer rezeksiyonu sonrası Göğüs travması

28 NIMV- Hipoksemik solunum yetersizliği NIMV ile tedavi edilen 3 hastadan 1 inde entübasyondan kaçınılabilir NIMV uygulanan 10 hastadan 1 inde mortalite önlenebilir

29 AKUT HİPOKSEMH POKSEMİK K SOLUNUM YETERSİZL ZLİĞİNDE NIMV Hipoksemiye hiperkapninin eşlik ettiği hastalarda NIMV un etkinliği artmaktadır

30 Akut kardiyojenik pulmoner ödem- NIMV

31

32 SV yetmezliği CO PaCO2 DaO2 Pulmoner ödem pulmoner kompliyans + hava yolu rezistansı PaO2 negatif intratorasik basınç Solunum kas yorgunluğu Solunum işi işi

33 CPAP IN CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA Rasen et al: Chest 1985; 87:

34 Akut kardiyojenik pulmoner ödem-nimv Fonksiyonel residüel kapasite artar, akciğer kompliyansı düzelir İntrapulmoner şant azalır Atelektazi azalır, V/Q düzelir Hemodinami düzelir

35 Akut kardiyojenik pulmoner ödem-cpap İlk 30 dakikada ph, PaCO2 ve oksijen satürasyonunda anlamlı düzelmeler sağlanır. CPAP ile entübasyon gereksinmesi %26 azalır, hastane mortalitesi %6.6 azalma eğilimi gösterir. YBÜ de geçen süre NIMV ile IMV a göre 2 gün daha kısa. British Thoracic Society Standarts of Care Commitee. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002;57;

36 CPAP veya NIMV (BiPAP)?

37 CPAP PSV? Atelektazi ve düşük Va/Q Atelektazi ve düşük Va/Q Solunum kas güçsüzlüğü

38 SV yetmezliği CO PaCO2 DaO2 Pulmoner ödem pulmoner kompliyans + hava yolu rezistansı PaO2 negatif intratorasik basınç Solunum kas yorgunluğu Solunum işi işi

39

40 Akut kardiyojenik pulmoner ödem-nimv 1-Vital bulgularda, dispne indeksinde ve kan gazlarında ilk saatlerde daha belirgin olan düzelmeler sağlar. 2-Entübasyon oranını azaltır. 3-Yoğun bakım süresini kısaltır. 4-Yoğun bakım ve hastane mortalitesine etkisizdir. 5-Erken dönemde kalp rezervleri azalmış hastalarda mortaliteyi azaltabilir. 6-Hipoksemiye ek olarak PaCO2 si yüksek olan hastalar daha fazla yararlanmaktadır. 7-Teorik olarak beklenmekle birlikte CPAP ın BIPAP a üstünlüğü gösterilememiştir. 8-Uygulama standart tedaviden farklı düzeyde yan etkiye yol açmamaktadır.

41 Olgu 35, Bayan, 5. Doğumundan sonra ağırlaşan nefes darlığı, pürülan balgam, yan ağrısı şikayetleriyle acil servise başvurdu. Nefes darlığının doğumdan 2 hafta önce başladığı, doğumdan sonra öksürük ve balgamla birlikte belirgin arttığı öğrenildi. Sigara ve alkol kullanmamış.

42 FM: GD kötü, bilinci açık, TA: 90/70, Nabız:114 A:37.5 taşikardik, S3+ apekste 2/6 üfürüm İki taraflı ince ralleri var, sağda belirgin matite

43

44 LAB: Htc: %26.9,Hb:8 gdl Lokosit;18100, PaO2:30.6, PaCO2:39.4, PH:7.50, SaO2: %68.5 EKG: NSR, ST-T değişiklikleri+ EKO:LV sistolik fonksiyonları deprese

45 EKO: Sol ventrikül hareketleri diffüz hipokinetikti. 2-3 MY, FS:%19 Peripartum KMP: Yaşlı, multipar, beslenme bozukluğu olan, ve hipertansif gebelerde görülür. Oİ, idiyopatik, infeksiyöz nedenler

46 TEDAVİ 1- Postpartum: ACE inhibitörü, peripartum: Amlodipin, hidralazin, NTG(SP ) 2-Digoksin (serum düzeyi 1-2 mg/dl) 3-Diüretik (20-40) saat monitorizasyon CPAP cmh2o+oksijen 5-Sıvı ve tuz kısıtla

47 NIMV ve pnömoni

48 NIMV-pn pnömoni Entübasyon gereksinmesi azalır YBÜ süresi kısalır Mortaliteye etkisi??? Hiperkapnik hastalarda YBÜ ndeki mortaliteyi azaltır

49 Olgu 23 Y B Vaskülitik Sendrom Steroid ve endoksan verilmiş. Nefes Darlığı+Ateş ve kas-eklem ağrısı Solunum yetmezliği tanısıyla YBU Akciğer grafisinde iki taraflı infiltrasyon ph:7.2, pco2:36, po2:33 HCO3:14.4 O2+ CPAP 12 cmh2o Bactrime flk 3X2+ Tavanic flk 3 saat ph:7.43, pco2:32 po2:48 SaO2:%84 24 sa ph:7.5, pco2:3o po2:73 SaO2:%96

50

51

52 İMMUNOSUPRESİF F HASTALARDA MEKANİK VENTİLASYON GEREKTİREN REN AKUT SOLUNUM YETERSİZL ZLİĞİ HASTALIK Hematolojik malinite MORTALİTE %70-80 Kemik iliği transplantasyonu %80-95 Solid tümörlü hastalar %70-90

53

54 NIMV-İmmunosupressif hastalar NIMV ile IMV da görülen hemorajik ve infeksiyöz komplikasyonlar azalır. Nozokomiyal pnömoni riski 4 kat azalır. Entübasyon gereksinmesi azalır YBÜ ndeki mortalite azalır. Hastane mortalitesinde azalma???

55

56 Hiperkapnik Solunum Yetmezliğinde inde Non-invaziv Ventilasyon

57 KOAH NİV consensus conferences. AJRCCM 2001;163:283-91

58 Akut hiperkapnik SY Ventilatuvar hastalıklar CNS hastalıkları enfeksiyon, travma, zehirlenmeler Spinal kord hastalıkları Amiyotrofik lateral skleroz Nöral hastalıklar Müsküler hastalıklar Myastenia Gravis Gullian Barre hastalığı Göğüs kafesi deformiteleri Kifoskolyoz Sternum anomalileri (P. ekskavatum, karinatus)

59 67 Y, KOAH lı hasta akut solunum yetmezliği i ile YBU ne alınd ndı. SS 30/dk, Yardımcı solunum kas kullanımı(+), taşikardi, terleme PaO2:64 mmhg(fio2 %40), PaCO2: 65mmHg, ph:7.28 Hastanın şuuru açık, koopere, hemodinami stable

60 Uygun Tedavi Yaklaşı şımı? 1. Monitorizasyon, standart medikal Td ( BD, Steroid, Antb) 2. Entübasyon-Kontrollü MV+Med Ted 3. Noninvasiv Mekanik Ventilasyon+ Med Ted

61

62 62 Y, KOAH lı hasta YBU ne Akut SY atağı ile yatırıld ldı Hastada artmış solunum çabası, taşikardi + Konfusyon PaO2: 50 mmhg(fio2 50%) PaCO2: 98 mmhg ph: 7.11

63 Uygun tedavi? 1. Standar ted+ monitorizasyon 2. Entübasyon+ Kontrollü MV+ stan Ted. 3. NIMV + Stan Ted.

64 NIMV endikasyonları Akut Hiperkapnik solunum yetersizliği Akut solunum sıkıntısı bulgu ve belirtileri Orta-ciddi dispne Dakika solunum sayısı > 24, paradoks solunum ve yardımcı solunum kaslarının kullanılması Gaz değişim anormalliklerin gözlenmesi PaCO2 > 45 mmhg, ph < 7.35

65 KOAH ve NIMV Vital bulgular ve dispne skorlarında düzelme Hastaların %58-93 ünde ETI önleme Mortalite, morbidite, yoğun bakım ünitesinde ve hastane kalış süresinde azalma Bu hastalarda uzun yıllar invaziv mekanik ventilasyon kullanımı gündemdeyken son yıllarda bu noninvaziv mekanik ventilasyona doğru kaymıştır

66 BTS rehberi Bronşektazi akut atağına bağlı respiratuvar asidozu (ph<7.35) olan hastalarda NİV denenebilir, fakat sekresyonların fazlalığı etkinliğini azaltabilir. Rutin olarak kullanılmamalı. [C] Nöromüsküler hastalıklar veya göğüs duvarı problemlerinden dolayı (obesite-hipoventilasyon da dahil) gelişen akut solunum yetmezliklerinde NİV kullanılmalıdır. [C] Thorax 2002;57:

67 Göğüs s duvarı hastalıklar klarında Yüksek riskli asemptomatik VT < lt Ergenlikten önce gelişmiş 4-5. dekattan sonra Anormal noktürnal AKG değeri ve semptomları olanlar PaCO 2 >45 mmhg veya 5 dk dan fazla SpO 2 <%80 ise

68 Overlap sendromu: KOAH ve OSA (Flenley DC) BiPAP kullanılmalıdır Obesite hipoventilasyon sendromu: PaO 2 < 70mmHg, PaCO 2 > 45mmHg, BMI >30 ve ek kronik AC hastalığı yok.

69 olgu 75 y E KOAH+Kor P+Pakiplörit ph:7.29, po2:45 pco2: 69,6 SaO2: %72 Medikal Td+O2+ BiPAP 1 saat: ph: 7.24, po2: 45 pco2:84 24 saat: ph: 7.32, po2:42.5, pco2: 76,8 4.gün: ph: 7,36 po2: 50, pco2:75

70

71

72

73

74 Örnek Olgu-1 77 yaş, erkek, evli, emekli memur Şik: Nefes darlığı, öksürük, balgam 30 yıldır nefes darlığı, 1 aydır artmış. Öksürük ve yeşil renkte balgam şikayeti eklenmiş. Ortopne, PND, PTÖ 2-3 gündür şikayetlerine eklenmiş

75 Örnek Olgu-1 Sigara 25 p/y, 35 yıldır exsmoker 3 yıldır Göğüs hst plk de KOAH, KOR PULMONALE tanıları ile takipte, uzun etkili BD tedavi kullanıyor, geçirilmiş pnömoni öyküsü var AF, HT(+)

76 Örnek Olgu-1 2 yıl önce SFT FEV1: (%24), FVC: (%39), FEV1/FVC: % 73.9, FEF 25-75: % 12 AKG PO2: 64, PCO2: 38, ph: 7.36, SO2: 91.4

77 Örnek Olgu-1 FM: ajite,takipneik, dispneik, göğüs ön arka çapı artmış, exp uzun, bilateral yaygın ronkus, taşikardik, PTÖ+/+ İlaçları: ACE inh, Uzun etkili B2 agonist, uzun etkili antikolinerjik, oral teofilin, antiagregan tedavi

78 Örnek Olgu-1 Acile başvuru sonrası Göğüs hastalıkları servisine kabul edilen hastanın yatış AKG: PO2: 55, PCO2: 64, ph: 7.24, SO2: 82, HCO3: 27,

79 Örnek Olgu-1 EKG: AF (+) LAB: Kre:1.7, Üre:100, Na: 123, K:5.11, AST:29, ALT:35, WBC: 12.6, Hgb:13.6, CRP:12, Sed: 24

80 Örnek Olgu-1 Yatış PAAG

81 Örnek Olgu-1 İlk müdahele: Kısa etkili B2 agonist, antikolinerjik ve ıv teofilin, ıv steroid 1.saat AKG kontrol: PO2: 48, PCO2: 61, ph: 7.24, SO2: 74, HCO3: 26

82 Örnek Olgu-1 NIMV, BIPAP 14/5 basınçla başlandı BIPAP ın 1. saat AKG kontrolü: BIPAP ın 3. saat AKG kontrolü: PO2: 64 PCO2: 62 ph: 7.24 SO2: 88 HCO3:26 PO2: 58 PCO2: 61 ph: 7.28 SO2: 85 HCO3:28

83 Örnek Olgu-1 Diğer tedaviler: Kısa etkili BD tedavi Ampirik ıv antibiyotik Ajitasyonu için seroquel ve nörodol, Üre, kreatinin yüksekliği için ıv hidrasyon, AÇT tkp ile diüretik Profilaktik dozda clexane 1x0.6 Nutrisyonel destek

84 Örnek Olgu-1 ph: 7.20, pco2: 75, po2: 72, HCO3: 28, SO2: 91 ve bilinç durumunda bozulma ile entübe edildi.

85 Örnek Olgu-1 5 gün entübe izlendi, 25/5 basınçla, FiO2:35, izlem sonrası AKG: PO2: 49, pco2:49, Ph: 7.36, HCO3: 27, SO2:87 Digoxin stoplanıp clexane 2x0.6 ya geçildi. Kreatinin değerleri geriledi 5.günde extübe edildi,

86 Örnek Olgu-1 BIPAP ile izlendi, BIPAP 20/5 8 saat başlanıp azaltıldı, takipte hiperkapnisi artınca 20/5 basınçla 10 saat planlandı. AKG: PO2: 60, PCO2:46, ph:7.44, HCO3: 31, SO2: 90

87 Örnek Olgu-1 KOMP: Sağ üst kadran ağrısı, solunum sıkıntısı ile birlikte rektus kası kılıfı yırtığına bağlı hematom, TK takibi, clexane stop olarak izlendi. TK da düşüş, ES replasmanı. Servise NIMV tedavisi ile YBÜ 18. gününde devir.

88 Örnek Olgu-2 54 yaş, erkek, evli, çiftçi Şik: Göğüste ve sırtta yaygın ağrı, nefes darlığı, öksürük 1 aylık öykü 15 gündür başdönmesi, başağrısı, dengesizlik FM: Sağda solunum sesleri azalmış 120 p/y sigara ASKH+, 2 damar tıkanıklığı, medikal tedavi Dış merkez Toraks BT: sağ ac de kitle, mediastinal patolojik boyutta LAP, sol ac de parankimal nodül, KC de multipl metastatik kitle

89 Örnek Olgu-2 LAB: Kre: 0.6, Üre.27, Na:137, K:3.77, AST:25, ALT:30, WBC:14.4, Hgb:11.5, Sed: 64, CRP:7.18

90 Örnek Olgu-2 Yatış AKG: PO2: 57, PCO2: 33, PH: 7.45, SO2:90, HCO3:23,

91 Örnek Olgu-2 Yatış PAAG

92 Örnek Olgu-2 Bronkoskopi: sağ sistem üst lob ayrımından ara bronşa doğru mukoza infiltratif, ayrım karinası genişlemiş BMB: KHAK Kraniyal BT: Sağda 3x2.5 cm kitle, Sağda 1.5x1 cm, solda 2x1 cm metastaz ile uyumlu kitle, ödem+

93 Örnek Olgu-2 Kraniyal RT PET: yaygın kemik metastazı, RT planı Nazal O2, IV antibiyotik, BD, analjezik, mukolitik, profilaktik clexane

94 Örnek Olgu günde Dispneik, takipneik 200/100 tansiyon, hipoksemi, PAAG de bilateral pulmoner ödem ile uyumlu görünüm nazal +maske ile oksijenli AKG: PO2:41, PCO2: 42, PH: 7.39 EKG: YVHAF( yeni gelişimli) Troponin I: 0.2

95 YBÜ e alış PAAG

96 Örnek Olgu-2 Metastatik AC CA, Hipertansif pulmoner ödem, SY, Yeni gelişimli AF tanıları ile YBÜ e kabul CPAP 8 cmh2o aralıklı tedavi ile saturasyon >90 izlendi, 1.saat AKG Kontrolü: PO2: 55, PCO2: 40, PH: 7.45, SO2: saat AKG kontrolü: PO2: 66, PCO2: 37, PH: 7.51, SO2:93

97 Örnek Olgu-2 Iv digoxin, AKS? nedeni ile antiagregan ve antikoagulan tedavi Antihipertansif, diüretik tedavi

98 Örnek Olgu-2 YBÜ 3. gününde semptomları gerileyen, saturasyonları 12 saat CPAP sız >90 seyreden hastanın servise devri Serviste yüksek flow oksijen devamı sat> 90, RT devamı, AÇT takibi ile diüretik tedavisi 1 hafta sonrası afazi, kraniyal fonksiyonların kaybı, solunum ve kardiak arrest

99 Örnek Olgu-3 68 yaş, erkek Şik: nefes darlığında artış, genel durum düşkünlüğü, öksürük ve yeşil renkte balgam Yatışından 1 gün önce şikayetleri başlamış Ateş yok

100 Örnek Olgu-3 Sık pnömoni öyküsü (+) 4 yıldır KOAH (+) USOT (+) Sigara 100 p/y KAH (+), CABG (+), DM(+)

101 Örnek Olgu-3 En son hastaneye yatış 1 yıl önce SFT: FEV1:18, FVC: 22, FEV1/FVC:62, MMF:9.6 EKO: PAB: 45, akinetik ve hipokinetik alanlar TORAKS BT: Bilateral plevral effüzyon, komşu akciğer parankiminde kompressif atelektazi, Akciğer üst zonlarda belirgin amfizem, Lingulada çizgisel atelektazi, orta lobda pnömonik konsolidasyon, mediastende <1 cm lenf nodları

102 Örnek Olgu-3 FM: Genel durumu orta, konfüzyon+, ateşi yok, SS>30, TA:80/60, solda raller (+), bilateral tek tük ronkus EKG: NSR, sık APS, LBBB, sık VPS LAB: Kre:1.7, WBC: 12.6, Üre:100, Hgb:13.6, Na: 123, CRP:12, K:5.11, Sed: 24 AST:29, ALT:35, Iv Piperasilin-Tazobactam, ıv makrolid, BD tedavi, Iv hidrasyon, KKY si de mevcut olan hastaya medikal tedavi

103 Yatış PAAG

104 Örnek Olgu-3 Yatış AKG: PO2:37, PaCO2:79, ph:7.15, HCO3:27, BE: /5 BIPAP başlandı. 1. saat AKG kontrolü. PO2:35, PaCO2:91, ph:7.15, HCO3:32, BE: 1

105 Örnek Olgu-3 25/6 ya yükseltilen basınçlarla 1 saat AKG kontrolü: PO2:59, PaCO2:62, ph: 7.26, HCO3:27, BE: -0,2, SO2:86 Hastanın genel durumu bir miktar toparladı, bilinci açık, tansiyonu normotansif seyretti, takipnesi düzeldi.

106 Örnek Olgu-3 BIPAP tedavisine devam planı, 2 gün boyunca asidotik seyretti, alabildiği kadar fazla saatte verildi. Hastanın asidozu BIPAP ın 2. gününde, toplam günde >20 saat BIPAP alarak kompanse oldu. 2.gün 40 saatten fazla 25/6 BIPAP sonrası AKG: PO2: 82, PaCO2: 46, ph: 7.41, HCO3: 28, BE: 3.5, SO2: 96

107 Örnek Olgu-3 PAAG deki soldaki pnömonik infiltrasyonda anlamlı gerileme, ıv antibiyotik devamı planı Balgam ARB(-) YBÜ den çılarılarak servise devredilen hastanın BIPAP tedavisi azaltılarak kesildi, AKG kontrollerinde asidozu tekrarlamadı.

108 Örnek Olgu-3 Kontrol PAAG

109 Örnek Olgu-3 Taburculuğunda soldaki pnömonik infiltrasyonda anlamlı gerileme Taburculuk AKG: PO2: 97, PaCO2: 49, ph: 7.41 HCO3: 26, BE: 2.5, SO2:97

110 Örnek Olgu-3 Taburculuk PAAG

111 OLGU 4 Altmışsekiz yaşında,erkek hasta, emekli memur,ankara Beş yıl önce KOAH tanısı almış İnhaler bronkodilatör ve evde uzun süreli O2 tedavisi alıyor Son bir yılda iki kez Kor Pulmonale ve solunum yetmezliği atağı ile hospitalize edilmiş Ocak 2005 teki hospitalizasyonunda entube edilerek onyedi gün IMV de izlenmiş Ekim 2005 teki hospitalizasyonunda NIMV tedavi almış

112 Yirmi gündür nefes darlığı hırıltılı soluma öksürük balgam şikayeti varmış Nefes darlığının ileri derecede artması üzerine başvurdu

113 ÖZGEÇMİŞ * ASKH *Kasım 2004 te Üst GİS Kanama *BPH *55 paket/yıl sigara içiciliği

114 FİZİK MUAYENE *Dispneik, siyanotik,wheezingi var *SS: Göğüs ön-arka çapı artmış,interkostal- supraklaviküler retraksiyonlar Dinlemekle bilateral yaygın sibilan ronkus BVD +/+ *Diğer sistem muayene bulguları doğal

115

116 AKG (O2siz) ph: 7,42 AKG (O2 li ) ph: 7,44 pco2: 56mmHg po2: 38 mmhg HCO3: 39 meq BE: 15 So2: %61 pco2: 56,6 mmhg po2: 51 mmhg HCO3: 38,9 meq BE: 14,5 SaO2 : %85

117 Dispnesi nedeni ile ileri derecede yorgundu Takiplerinde hiperkapnisi derinleşti BIPAP başlandı Klinik ve laboratuar yanıt alındı

118 Hospitalizasyonun ikinci gününde ; Üç-dört kez ve her seferinde ml açık kırmızı kanlı kusma Hb Htc değerlerinde progresif düşme Üst GİS Kanama Medikal tedavi

119 ÜST GİS KANAMA da BiPAP???

120 BIPAP desteği kesildi Medikal tedavi ile takibe alındı Solunum sıkıntısı ve kas yorgunluğu arttı Hiperkapnisi derinleşti

121 BIPAP Desteği kesildikten yaklaşık 30 saat sonra ileri derecede kas yorgunluğu ve solunum sıkıntısı AKG da ph: 7,21 pco2: 93 mmhg po2: 62 mmhg ENTUBE EDİLDİ HCO3: 47 meq BE: 21 so2: %86

122

123 IMV Desteği altında, GİS Kanaması medikal tedavi ile kontrol altına alındı Yaklaşık 90 saat mekanik ventilatörde izlendikten sonra AKG: ph: 7,48 pco2: 58 mmhg FiO2: %40 po2: 71 mmhg + PEEP: 5 cmh2o EKSTUBE EDİLDİ HCO3: 47mEq HYSİ: 50 BE: 24 SO2: %95

124 GİS KANAMASI KONTROL ALTINDA NIMV TEDAVİYE DEVAM

125

126 OLGU 5 Ellialtı yaşında,erkek hasta, emekli mühendis, Ankara Ocak 2005 te başlayan kilo kaybı-on ayda yirmi kg kaybetmiş Halsizlik,genel vücut düşkünlüğü El,kol ve bacaklarda güç kaybı,yürümede zorluk Şubat 2005 te başlayan ve gittikçe artan nefes darlığı

127 ÖZGEÇMİŞ: Geçirilmiş inguinal herni operasyonu Kırk paket/yıl sigara içiciliği

128 FİZİK MUAYENE Baş-boyun: Dilde fasikülasyonlar Solunum sistemi: Hemitoraksların solunuma katılımı kısıtlı solunum sesleri normal Dinlemekle Ekstremite: Üst ve alt ekstremite kaslarında atrofik görünüm

129 NÖROLOJİK MUAYENE: Kranial sinir muayenesi normal Serebellar testler becerikli Ellerde tenar hipotenar atrofi Alt ekstremite kaslarında atrofi,tonus kaybı Üst-alt ekstremite kaslarında motor güç 3/5 Derin tendon refleksleri normal Duyu muayenesi normal DİĞER SİSTEM MUAYENE BULGULARI NORMAL

130 LABORATUAR: Açlık kan şekeri ve spot bakılan tokluk kan şekerleri yüksek diğer biyokimyasal parametreler normal Tamkan sayımı normal Serum protein elektroforezi normal İdrar immünfiksasyon testleri normal

131 AKCİĞER GRAFİSİ

132 AKG: GECE UYKUDA AKG: ph:7,38 pco2:45 Ph:7,32 PCO2:52 po2:63 so2:%93 BE:1,2 HCO3:25 PO2:69 SO2:%91 BE:-0,3 HCO3:27

133 SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ: FEV1:%55 FVC:%44 FEV1/FVC:%95 PEF:%44 FEF25-75:%90 VC:%48(1,96 lt) TLC:%74(4,81lt) **Eforla O2 saturasyonunda bozulma görülmedi

134 MIP:34 MEP:44

135 TORAKS TOMOGRAFİSİ Mediastinal,hiler,vasküler patolojik bulgu yok Akciğer parankim alanları normal Sağ böbrekte 2 cmlik solid kitle görünümü

136 ELEKTROMYOGRAFİ Yaygın alt motor nöron hastalığı Alt ekstremitede ağır nöron kaybını işaret eden motor ileti yavaşlaması

137 MOTOR NÖRON HASTALIĞI Üst havayolu kasları Ekspirasyon kasları İnspirasyon kasları Aspirasyon Bozulmuş öksürük refleksi Hipoventilasyon SOLUNUM YETMEZLİĞİ ve PNOMÖNİ

138 Solunum kaslarında alt motor nöron n tipi paralizi nedenleri Öyküsü uyumsuz Spinal kord yaralanması Multiple skleroz Lateralizasyon yok,serebellar testler becerikli,kranial sinirler normal Syringomyeli Duyu bozukluğu yok,dtr normal Guilan-Barre Sendromu Kas güçsüzlüğü alt ekstremite değil üst ekstremitede daha belirgin Myastenia Gravis Bulber,okuler tutulum belirtileri yok Muskuler distrofiler Başlangıç yaşı ve kliniği uyumsuz Amyotrofik Lateral Skleroz????

139 AMYOTROFİK LATERAL SKLEROZ Duyu bozukluğu yoktur Üst ekstremite distalinde belirgin kas atrofisi ve fasikülasyonlar DTR de şiddetlenme Spastisite ve patolojik refleksler

140 DİNAMİK RENAL BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ Sağ böbrek alt polde noktasal kalsifikasyon odağı içeren 2,5x2cmlik solid kitle görünümü

141 Sağ renal kitle için Üroloji konsultasyonu Kasım 2005 te sağ total nefrektomi Histopatoloji: Grade II Renal Hücreli Karsinoma Postoperatif ekstubasyon denemeleri başarısız Trakeostomi ve BIPAP Desteği

142 PARANEOPLASTİK MOTOR NÖRON HASTALIĞI!!! Motor nöropatilerin solid tümörlerle birlikteliği nadirdir Tümör kaynaklı sitokinlerin immunolojik yollarla Medulla spinalis önboynuzunda dejeneratif değişiklikler yapması Periferik sinir tutulumu ile motor iletiyi yavaşlatması Solunum kas disfonksiyonu ve hipoventilasyona neden olur Periferik sinir kaynaklı olan tipinde tümör dokusu uzaklaştırıldıktan sonra motor fonksiyonlar tekrar kazanılabilir

143 Olgu 3 65 Y E, KOAH 25 yıl FEV1:%30 KOAH Atağı ile hastaneye yatırıldı. ph:7.34, pco2:74.7, po2:35.7 Medikal Td+O2+ BiPAP Ajitasyon ve maske uyumsuzluğu Gelişen hastada kan gazları: ph:7.28, pco2:74.1

144

145 Soru Tedavi seçene eneğiniz? A. IPAP basıncını artır B. Sedasyon sağla C. Entübasyon ve MV D. Oksijeni azalt E. Sistemik steroid yap.

146 12 saat sonra self ekstübasyon sonrası kan gazları: ph:7.48, pco2:54, po2:60.2

147 Soru Ne yapalım? A. Tekrar entübe edelim B. Sedasyon yapalım C. NIMV ile devam edelim D. Ek teofilin verelim E. Ek steroid yapalım