ELEKTROKARDİYOGRAFİ. Asist. Dr. Sevcan Boztaş AÜTF Aile Hekimliği ABD

Transkript

1 ELEKTROKARDİYOGRAFİ Asist. Dr. Sevcan Boztaş AÜTF Aile Hekimliği ABD

2 1895-William Einthoven

3 SUNUM AKIŞI Kalbin uyarı iletim sistemi Elektrokardiyografi tanımı Normal elektrokardiyogram Elektrokardiyogram derivasyonları Kalbin elektriksel aksı Kalp hızının hesaplanması EKG nin yorumlanması/okunması

4 SUNUM AKIŞI-2 İleti bozuklukları (Bloklar) Aritmiler Hipertrofiler ve dilatasyonlar Elektrolit bozuklukları İskemi ve infaktüs Perikardiyal hastalıklar Diğer dururmlar

5 Kalbin Uyarı İletim Sistemi

6

7 ELEKTROKARDİYOGRAM Kalbin elektriksel aktivitesinin vücut yüzeyine yerleştirilen elektrotlar vasıtasıyla ölçülmesi yöntemi Non-invazif, kolay uygulanabilir, kısa süreli ve ucuz Ritm ve iletim bozukluklarında en değerli yöntem

8 unbuyuk/2013/05/09/resim_ jpg

9

10 Eğer; Depolarizasyon dalgası pozitif bir elektroda doğru ilerliyorsa, pozitif; uzaklaşıyorsa, negatif bir potansiyel kaydedilir. Repolarizasyon dalgası pozitif elektroda doğru yaklaşıyorsa, negatif; uzaklaşıyorsa, pozitif bir potansiyel oluşturur.

11 - +

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22 Normal Elektrokardiyogram Bileşiği

23

24 P dalgası : Atriyum depolarizasyonu P dalgasının ilk bölümünü sağ atriyumun depolarizasyonu, ikinci bölümünü ise sol atriyumun depolarizasyonu oluşturur Genişliği < 0.11 sn, genliği < 2.5 mm A: Monofazik P dalgası B : Sağ atriyum depolarizasyonunun P dalgası içindeki yeri C: Sol atriyum depolarizasyonunun P dalgası içindeki yeri A: Sağ atriyumun depolarizasyonu V1 e doğru (1), sol atriyumun depolarizasyonu V1 den uzaklaşıyor B: Sonuç olarak bifazik P dalgası oluşuyor.

25 QRS kompleksi : Ventrikül depolarizasyonu Farklı derivasyonlarda farklı QRS kompleksleri Her derivasyonda QRS kompleksinin tüm bölümleri görülmez 3 bölümde incelenir; ilk bölüm İVS, ikinci bölüm sol+sağ ventrikül, üçüncü bölüm ise posterobazal sağ ve sol ventrikül serbest duvarları ve ventriküler septumun taban bölümleri

26 Normal EKG de başlıca üç örnek söz konusudur: rs qrs rsr Sağ ventrikülü gören V1 ve V2 gibi derivasyonlarda rs Sol ventrikülü gören V4-V6 gibi derivasyonlarda qrs avr derivasyonunda ve bazen de V1-V2 rsr

27 Q dalgasının süresi < 0.04 sn Toplam QRS süresinin % 25 ini aşmaz (III ve avr dışında) Q dalgasının derinliği < 2 mm (III ve avr dışında) En yüksek R dalgası genliği V5-V6 En derin S dalgası V1-V2 QRS süresi < 0,12 sn ( 3 küçük kare)

28 T dalgası : Ventrikül repolarizasyonu Süresi sn Genliği göğüs derivasyonlarında < 10 mm, ekstremite derivasyonlarında < 6 mm Normal olarak I, II, V3-V6 da pozitif (ventrikül repolarizasyonunun yönü bu derivasyonlara doğru olduğundan) avr de negatif (ventrikül repolarizasyonunun yönü bu derivasyondan uzaklaştığı için)

29

30 U dalgası T dalgasını izleyen, her zaman görülmeyen ve oluşum nedeni kesin olarak bilinmeyen Genellikle en iyi V3 derivasyonunda görülür ve T dalgasıyla aynı yönde Genliği T dalgası genliğinin dörtte birini geçmez

31

32 PR aralığı P dalgasının başlangıcı ile QRS kompleksinin başlangıcı arasındaki süre Atriyumların depolarizasyonu + uyarının atriyoventriküler (AV) düğüme, His demetine, dallara ve Purkinje liflerine geçmesi için gereken toplam süre PR aralığı için normal değer sn (3-5 küçük kare)

33 ST segmenti Ventriküllerin depolarizasyonu ile repolarizasyonu arasındaki elektriksel olarak sessiz dönem QRS kompleksinin sonlandığı J noktası ilet dalgasının başlangıcını birleştiren aralık Normal durumda izoelektrik çizgide, hafif yukarı meyil gösterir Ekstremite derivasyonlarında 1 mm yukarıya ya da 0.5 mm aşağıya kayması normal

34 QT aralığı Ventriküllerin depolarizasyonu ve repolarizasyonu için geçen toplam süre QRS kompleksinin başlangıcından T dalgasının bitimine kadar Düzeltilmiş QT (QTc): QT (sn) RR (Bazett formülü) QTc: 0.44 (üst sınırı)

35

36

37 EKG Derivasyonları Elektrodların konumuna göre EKG derivasyonları oluşturulur Bir pozitif ve bir negatif elektrodun kullanılmasıyla elde edilen derivasyonlar bipolar (standart) Tek bir pozitif elektrod ile elde edilen derivasyonlar unipolar

38 Bipolar Derivasyonlar Derivasyon Negatif elektrod Pozitif elektrod I Sağ kol Sol kol II Sağ kol Sol bacak III Sol kol Sol bacak Sağ bacak: toprak elektrodu

39

40 Unipolar Ekstremite Derivasyonları Pozitif elektrodun yerleştiği yere göre adlandırılır avr (R: right, sağ) sağ kolda avl (L: left,sol) sol kolda avf (F: foot, ayak) sol bacakta Bu üç derivasyonda a harfi (augmented=güçlendirilmiş) anlamında kullanılmaktadır.

41 Unipolar Göğüs Derivasyonları

42 Derivasyonların sol ventriküle bakış konumlarına göre; II, III ve avf inferior bölgeye I ve avl yüksek lateral bölgeye V1-V4 anteroseptal bölgeye V5-V6 anterolateral bölgeye avr ise sol ventrikülün belirli bir bölümüne bakmaz, kalbi adeta sağ omuz konumundan görür

43 Kalbin Elektriksel Aksı P dalgası, QRS kompleksi ve T dalgasının elektriksel net yönelimi (ortalama vektörü) yukarıdan aşağıya ve sağdan sola doğrudur. Bu yönelim elektriksel eksen/aks olarak yorumlanır.

44 QRS ekseninin hesaplanması esas olarak altı ekstremite derivasyonunda QRS genliğinin değerlendirilmesine dayanır +14 mm-7 mm = +7 mm

45

46

47 Örnek 1: En kolay yöntem /

48 Örnek 2: Hipertansiyona bağlı oluşan sol ventrikül hipertrofisinde sol eksen sapması Ortalama elektriksel eksen -15 derece

49 Örnek 3: Konjenital pulmoner kapak stenozuna bağlı oluşan sağ ventrikül hipertrofisinde sağ eksen sapması Ortalama elektriksel eksen 170 derece

50 Kalp Hızının Hesaplanması EKG, kağıt üzerine 25 mm/s hızda kaydedilir Genlik kalibrasyonu ise 1 cm/mv olarak yapılır R-R arası 15 mm Periyod= 15 x 0.04 = 0.6 sn. Dakikada atım sayısı = 60 / 0.6 = 100

51 6 saniyelik bir dilimdeki QRS sayısı x ü R-R aralığındaki büyük kutu sayısına böl 1500 ü R-R aralığındaki küçük kutu sayısına böl Ya da

52

53 EKG nin Yorumlanması/Okunması 1. Hastanın adı, soyadı, çekim tarihi ve saati 2. Kalp Hızı : Dakikada kaç atım? a) Atrial frekans: P dalgalarını say b) Ventriküler frekans: QRS komplekslerini say 3. Ritm: R-R mesafelerini karşılaştır Düzenli Arasıra düzensiz Sürekli düzensiz

54 4. P dalgası? a) Var mı? (yoksa AV geçiş bölgesi kaynaklı ritm) b) Düzenliler mi? (düzensizse sinüs aritmisi) c) Her P dalgası için QRS kompleksi var mı? (yoksa 2. veya 3. derece blok) d) Pozitif mi, ters mi? (ters ise AV geçiş bölgesi kaynaklı ritm) e) Hepsi aynı görünümde mi? (değilse, SA düğüm dışında multipl atrial kaynaklar olabilir)

55 5. PR mesafesi? Normal: saniye (3-5 küçük kutu) > 0.20 s : impuls yavaşlamış, olasılıkla bir kalp bloğu < 0.12 s : impuls normalden daha aşağıda bir bölgeden kaynaklanıyor (prematür atrial kontraksiyonlar) 6. QRS kompleksi? Q nun büyüklüğü? QRS Mesafesi? QRS ler benzer mi? Dal Bloğu? Normal: saniye (1-3 küçük kutu) 7. Aksı? Normal, Sağ, Sol

56 Normal Sinüs Ritmi Frekans atım/dak Ritm düzenli P-dalgaları normal ve yalnız QRS kompleksinden önce bulunması P-R aralığı s QRS komplekslerinin birbirine benzer olması ve sürelerinin 0.09 sn den uzun olmaması

57 EKG DE SAPTANABİLEN PATOLOJİLER

58 İLETİ BOZUKLUKLARI 1. Sinoatriyal Çıkış Bloğu : SA düğümden uyaran çıkışında yetersizlik Son QRS kompleksi ile arrest sonrası gelen ilk P dalgası arasında uzun bir izoelektrik çizgi bulunur Bir sonra gelen sinüs atımı, kendisinden önceki P-P aralıklarının katı şeklinde gelir

59 2. AV Blok: 1 derece AV Blok:» PR mesafesi > 200 ms (5 küçük kare)» Her P'yi mutlaka bir QRS kompleksi izler» PR mesafesi sabittir» Blok AV düğüm seviyesindedir

60 2. AV Blok: 2 derece AV blok: a. Mobitz Tip 1 AV Blok - Wenkebach Fenomeni Başlangıçta PR mesafesi normal iken gittikçe uzamaya başlar ve birkaç atım sonra P'lerden birisi ventriküle iletilemez ve QRS oluşturamaz.

61 2. AV Blok: 2 derece AV blok: b. Mobitz Tip 2 AV Blok PR mesafesi sabittir Bazı P dalgalarını bir QRS kompleksi izlemez QRS kompleksleri genellikle geniştir.

62 2. AV Blok: 2 derece AV blok: c. Yüksek Dereceli Atriyoventriküler (AV) Blok Üç veya daha fazla P dalgasından sadece birisi ventriküle iletilebilmektedir Birçok P dalgasını bir QRS kompleksi izlemez

63 2. AV Blok: 2 derece AV blok: d. 2:1 İkinci Derece Atriyoventriküler (AV) Blok Her 2 P dalgasından sadece 1 tanesi ventriküle iletilebilmektedir 2:1 AV blok Mobitz Tip 1 de olabilir Mobitz Tip 2 de olabilir

64 2. AV Blok: 3. derece AV Tam Blok: Atriyumlar ve ventriküller birbirlerinden bağımsız P'ler kendi aralarında düzenli QRS'ler kendi aralarında düzenli Her P'yi bir QRS izlemez

65 3. Dal Blokları: a. Sağ dal bloğu: RBBM QRS genişliği I ve V6'da geniş S dalgası V1 veya V2 de rsr', rsr' veya rsr dalgası

66 3. Dal Blokları: b. Sol Dal Bloğu: QRS genişliği I, avl, V5 ve V6'da geniş çentikli R dalgası ST ve T dalgaları genellikle QRS'in zıt yönünde

67 3. Dal Blokları: c. Sol Anterior Fasiküler Blok: QRS süresi < 120 ms Aks -45 derece ile -90 derece arasında (sol aks) avl'de qr paterni avl'deki R peak zamanı 45 ms veya daha fazla

68 3. Dal Blokları: d. Sol Posterior Fasikül Bloğu: LPFB QRS süresi < 120 ms QRS aksı yetişkinlerde arasında(sağ aks) D1, avl'de rs patern D3, avf'de qr paterni

69 ARİTMİLER Atriyal Ventriküler

70 ATRİYAL ARİTMİLER Sinüs Aritmisi: P dalgası şekilleri normal P dalgaları pozitiftir ve birbirine benzer PP intervalleri 0.16 saniyeden (4 küçük kareden) fazla değişmektedir PP intervalleri eşit olmayınca RR aralıkları da eşit olmaz

71 ATRİYAL ARİTMİLER Sinüs Arresti: Sinüs düğümü beklenen zamanda uyarı çıkaramaz son QRS kompleksi ile arrest sonrası gelen ilk P dalgası arasında uzun bir izoelektrik çizgi bulunur kendisinden önceki P-P aralıklarının katı veya katlarına uygun zamanda gelmez (SA Blokla farkı)

72 ATRİYAL ARİTMİLER Sinüs Bradikardisi: Kalp hızı < 50/dakika P dalgası D1 ve D2'de pozitif Her P'yi bir QRS kompleksi izler

73 ATRİYAL ARİTMİLER Sinüs Taşikardisi: Kalp hızı > 100/dakika P dalgası D1 ve D2'de pozitif Her P'yi bir QRS kompleksi izler

74 ATRİYAL ARİTMİLER Atriyal Prematüre Atım - Atriyal Prematür Sistol (APS): Sinüs düğümü dışında, atriyumun herhangi bir yerinden uyarı çıkmasına bağlı APS'deki P dalgasının şekli sinüs P'sinin şeklinden farklı Dar QRS kompleksi

75 Bigeminal Atriyal Ritim

76 Atriyal Couplet

77 ATRİYAL ARİTMİLER Atriyal Fibrilasyon AF: P dalgaları görülmez Bazal çizgi düzensizdir çünkü P dalgaları yerine fibrilasyon dalgaları vardır QRS araları eşit değildir AF'de atriyum hızı /dk, ventrikül cevabı /dk arasında

78 Yüksek Ventrikül Geçişli AF

79 ATRİYAL ARİTMİLER Atriyal Flutter: Düzenli bir atriyal aritmi olup atriyum hızı /dakika arasında Yüksek hızlı atriyal defleksiyonlar EKG'de testere dişi görünümüne yol açar Genellikle düzenli bir 2:1, 3:1 veya 4:1 blok

80 ATRİYAL ARİTMİLER Multifokal Atriyal Taşikardi (MAT) - Kaotik Atriyal Taşikardi Kalp hızı > 100/dakika olup ritm düzensiz En az 3 farklı şekilde olan P dalgası Uyarılar atriyumun değişik noktalarından çıktığı için P-P, PR ve R-R intervalleri değişiklik gösterir

81 Ektopik Atriyal Ritm Sinüs Ritmi

82 ATRİYAL ARİTMİLER Wolf-Parkinson-White Sendromu: Aksesuar bir yoldan uyarı ventriküler preeksitasyona neden olur QRS kompleksinin ilk kısmı deforme olup bir delta dalgası nın oluşmasına sebep olur

83

84 VENTRİKÜLER ARİTMİLER Ventriküler Prematüre Atım - Ventriküler Prematüre Sistol (VPS): Ventrikülden çıkan erken uyarı Uyarı ventrikülden çıktığı için önünde P dalgası olmaz Uyarı ventriküldeki ektopik bir odaktan çıktığı için, ventrikülün diğer kısımlarının uyarılması Purkinje lifleri üzerinden değil de komşu kardiyak miyositlerin birbirlerini uyarmasıyla olur QRS geniş (>120ms)

85

86 R-On-T fenomeni

87 VENTRİKÜLER ARİTMİLER Ventriküler Bigemine Ritm: Bir sinüs atımını bir ventriküler prematüre atımın izlemesi Ventriküler Trigemine Ritm: İki sinüs atımını bir ventriküler prematüre atımın izlemesi

88 Ventriküler Couplet

89 VENTRİKÜLER ARİTMİLER Ventriküler Taşikardi (VT): Ventrikülden kaynaklanan En az 3 ventriküler atımın arka arkaya geldiği Hız>100/dk Geniş QRS kompleksi (>120ms) QRS komplekslerinin önünde P dalgası yok Atriyumların hızı ventriküllerin hızından düşük

90 Atriyal Atım

91 P Aktivitesi - AV Disosiasyon

92

93 VENTRİKÜLER ARİTMİLER Ventriküler Taşikardi (VT): TdP - Torsades de Pointes QT interval uzaması varlığında gelişen polimorfik ventriküler taşikardi

94 VENTRİKÜLER ARİTMİLER Ventriküler Flutter: EKG'de sinüs dalgasına benzer bir patern QRS kompleksi, ST segmenti ve T dalgası birbirlerinden ayırt edilemez Kalp hızı genellikle > 200/dk Ventriküler Flutter Ventriküler Fibrilasyon

95 VENTRİKÜLER ARİTMİLER Ventriküler Fibrilasyon: Ventrikülün farklı odaklarından, /dakika hızında düzensiz uyarılar QRS kompleksleri birbirine benzemez Hızlı, düzensiz ve inefektif kasılmalar

96 HİPERTROFİLER VE DİLATASYONAR Sol Ventrikül Hipertrofisi: QRS voltajında artış Sol aks sapması V1'deki S amplitüdü + V5 veya V6'daki R amplitüdü >3.5mV (standart EKG'de >35mm) avl'deki R dalgasının 11 mm'den büyük olması, I'deki R dalgası ile III'teki S dalgası toplamının 25 mm'den büyük olması

97 HİPERTROFİLER VE DİLATASYONAR Sağ Ventrikül Hipertrofisi: Sağ aks sapması >+90 derece V1 de R>S V1'deki R >0.7mV (>7mm) C1'de QR C5 veya C6'da R/S oranı <1

98 HİPERTROFİLER VE DİLATASYONAR Biventriküler hipertrofi: Ekstremite ve orta-prekordiyallerde büyük bifazik (eşfazik) QRS komplekslerinin görülmesi C2, C3 veya C4'teki R dalgası + S dalgası amplitüdlerinin toplamı > 60 mm (6 mv)

99 HİPERTROFİLER VE DİLATASYONAR Sol Atriyal Anormallik: Derivasyon II'de P dalgasında çift tepe ya da çentikli P dalgası görünümü P dalgasının süresi genellikle > 120ms V1'de tamamen negatif P dalgasının görülmesi

100 HİPERTROFİLER VE DİLATASYONAR Sağ Atriyal Anormallik: D2'de P dalgasının amplitüdü (yüksekliği) 2.5mm 'nin (0.25 mv) Tek tepeli, sivri P dalgası P pulmonale, P congenitale, sağ atriyum büyümesi, sağ atriyum hipertrofisi, atriyal yüklenme

101 HİPERTROFİLER VE DİLATASYONAR Hipertrofik Kardiyomiyopati: Toplumda görülme sıklığı % 0.2 Sol ventrikül hipertrofisi veya biventriküler hipertrofi örneği Sağ atriyal anormallik, sol atriyal anormallik, veya biatriyal anormallik Bloklar, aritmiler, QT uzaması Non-spesifik ST-T değişiklikleri

102

103 ELEKTROLİT BOZUKLUKLARI Hiperkalemi: P amplitüdü azalır veya tamamen kaybolabilir PR intervali uzar QRS kompleksi genişler QT intervali kısalır Dar tabanlı, sivri T dalgası görülebilir

104

105 ELEKTROLİT BOZUKLUKLARI Hipokalemi: T dalgasında düzleşme olur U dalgası amplitüdü artar U dalgası T dalgası ile birleşince QT intervali uzamış gibi görünebilir

106 ELEKTROLİT BOZUKLUKLARI Hiperkalsemi: QT intervali kısalır Bu kısalma aslında ST segmentinin kısalmasına bağlı T dalgasının süresi uzar ST segment yükselmesi

107 ELEKTROLİT BOZUKLUKLARI Hipokalsemi: QT intervali uzar Bu uzama ST segmentinin uzamasına bağlı T dalgasını etkilemeden ST segmentini uzatan tek durum hipokalsemidir!!!

108 İSKEMİ VE İNFARKTÜS Miyokard İskemisi: ST Çökmesi - ST Depresyonu: İskeminin en sık görülen bulgusudur Genellikle ST segment çökmesinden önce ST segmentinde düzleşme ortaya çıkar

109 Kronik Kontrolsüz HT hastasında lateralde görülen ST çökmeleri

110 İskemi için en değerlisi Downsloping!!!

111 İSKEMİ VE İNFARKTÜS Miyokard İskemisi: ST Yükselmesi - ST Segment Elevasyonu Transmural iskemide İskemide ve infarktın ilk saatlerinde İskemideki ST yükselmesinin açıklığı genellikle aşağı doğru bakar

112 ST elevasyonunun açıklığı yukarı bakıyor Erken repolarizasyon, Akut perikardit, Sol dal bloğu gibi durumlarda da görülür.

113 İSKEMİ VE İNFARKTÜS Miyokard İskemisi: T Dalgası Değişiklikleri: İskeminin ilk bulguları: T sivrileşmesi + ST düzleşmesi T negatifliği (İskemi kaybolunca pozitifleşir) Bifazik T dalgası

114

115 İSKEMİ VE İNFARKTÜS Miyokard İskemisi: Diğer: AV bloklar Aritmiler QT uzaması Negatif U dalgası Dal bloğu

116

117 İSKEMİ VE İNFARKTÜS Miyokard İnfarktüsü: ST Elevasyonlu Miyokard İnfarktüsü: ST yükselmesinden önce sivri T ler (hiperakut T dalgaları) Özellikle ilk yarım saat içinde Sonra yerinin ST elevasyonuna bırakır

118

119 İnferior MI Resiprokal ST depresyonları

120 İSKEMİ VE İNFARKTÜS Miyokard İnfarktüsü: ST Elevasyonsuz Miyokard İnfarktüsü: Non-ST MI, Non-Q MI, Tam kat olmayan infarktüs

121 İSKEMİ VE İNFARKTÜS Miyokard İnfarktüsü: Inferior II, III, avf Septal V1 V2 Anterior V3 V4 Lateral V5 V6 Yüksek Lateral I, avl

122 İSKEMİ VE İNFARKTÜS Miyokard İnfarktüsü: Akut Anterior MI

123 İSKEMİ VE İNFARKTÜS Miyokard İnfarktüsü: Akut Anterolateral MI

124 Eski Anteriyor Miyokard İnfarktüsü QQQQ

125 İSKEMİ VE İNFARKTÜS Miyokard İnfarktüsü: Akut İnferior MI

126 İSKEMİ VE İNFARKTÜS Miyokard İnfarktüsü: Eski İnferior MI

127 İSKEMİ VE İNFARKTÜS Miyokard İnfarktüsü: Yeni gelişen ST yükselmesinin veya hiperakut T dalgalarının OLMAMASI miyokard infarktüsünün de AKUT OLMADIĞINI gösterir

128 İSKEMİ VE İNFARKTÜS Miyokard İnfarktüsü: Akut Lateral/Yüksek Lateral MI

129 İSKEMİ VE İNFARKTÜS Miyokard İnfarktüsü: Akut Posterior MI: ANTERİOR göğüs derivasyonlarında posterior miyokard infarktüsünün ayna-hayali (ters) EKG bulguları Yüksek ve geniş R dalgaları (derin Q/QS dalgalarının ayna hayali) Yüksek ve pozitif T dalgaları (Negatif T dalgasının ayna hayali) ST çökmesi (ST yükselmesinin ayna hayali)

130

131 İSKEMİ VE İNFARKTÜS Miyokard İnfarktüsü: Sağ Ventrikül İnfarktüsü: Elektrotlar sağ göğüse yerleştirilmş

132 İSKEMİ VE İNFARKTÜS Miyokard İnfarktüsü: Atriyal İnfarktüs: Lokalize PR segment yükselmesi veya çökmesi

133 PERİKARD HASTALIKLARI Akut Perikardit: Evre 1 : avr hariç birçok derivasyonda açıklığı yukarı bakan ST segment yüksekliği, PR segment çökmesi veya yükselmesi Evre 2 : ST segment yüksekliği kaybolur, T dalgasında düzleşme olabilir Evre 3 : Yaygın T dalgası negatiflikleri Evre 4 : EKG perikardit öncesine döner veya T negatiflikleri kalıcı olabilir

134 PERİKARD HASTALIKLARI Akut Perikardit:

135 PERİKARD HASTALIKLARI Akut Perikardit:

136 PERİKARD HASTALIKLARI Masif perikardiyal efüzyon Elektriksel Alternans P, QRS ve/veya T dalgasının amplitüdlerinin veya konfigürasyonunun atımdan atıma değişmesi

137

138 DİĞER DURUMLAR Digoksin: 1. Hamak şeklinde, açıklığı yukarı bakan ST çökmesi 2. T dalgası düz, negatif veya bifazik 3. QT intervalinde kısalma 4. U dalgası amplitüdünde artma

139

140 DİĞER DURUMLAR Atriyal Pacemaker

141

142

143

144

145

146 DİĞER DURUMLAR

147

148

149 TEŞEKKÜRLER