TRAFİK KAZALARINDA FATURALANDIRMA NASIL YAPILIR?

Transkript

1 TRAFİK KAZALARINDA FATURALANDIRMA NASIL YAPILIR? 2918 Sayılı Karayolları Trafik Kanunu -Sağlık Hizmeti Bedellerinin Ödenmesi- ( Tarihli ve Sayılı Resmi Gazete) "Sağlık hizmet bedellerinin ödenmesi: (1) Madde 98 (Değişik: 13/2/ /59 md.) Trafik kazaları sebebiyle üniversitelere bağlı hastaneler ve diğer bütün resmî ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarının sundukları sağlık hizmet bedelleri, kazazedenin sosyal güvencesi olup olmadığına bakılmaksızın Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanır. Trafik kazalarına sağlık teminatı sağlayan zorunlu sigortalarda; sigorta şirketlerince yazılan primlerin ve Güvence Hesabınca tahsil edilen katkı paylarının % 15 ini aşmamak üzere, münhasıran bu teminatın karşılığı olarak Hazine Müsteşarlığınca sigortacılık ilkeleri çerçevesinde maktu veya nispi olarak belirlenen tutarın tamamı sigorta şirketleri ve 3/6/2007 tarihli ve 5684 sayılı Sigortacılık Kanununun 14 üncü maddesinde düzenlenen durumlar için Güvence Hesabı tarafından Sosyal Güvenlik Kurumuna aktarılır. Söz konusu tutar, ilgili sigorta şirketleri için sigortacılık ilkelerine göre ayrı ayrı belirlenebilir. Aktarım ile sigorta şirketlerinin ve Güvence Hesabının bu teminat kapsamındaki yükümlülükleri sona erer. Hazine Müsteşarlığının bağlı bulunduğu Bakanlığın teklifi üzerine Bakanlar Kurulu söz konusu tutarı % 50 sine kadar artırmaya veya azaltmaya yetkilidir. Bu madde çerçevesinde sigorta şirketleri ve Güvence Hesabı tarafından ödenecek meblağın süresinde ödenmemesi halinde 31/5/2006 tarihli ve 5510 sayılı Kanunun 89 uncu maddesinin ikinci fıkrası uygulanır. Sigorta şirketleri ve Güvence Hesabından Sosyal Güvenlik Kurumuna aktarılacak meblağın belirlenmesi ve ödenmesi ile sağlık hizmetleri için teminat sağlanan sigortaların tespiti ve bu maddenin uygulanmasına ilişkin diğer usul ve esaslar Sağlık Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik Kurumunun görüşü alınarak Hazine Müsteşarlığınca belirlenir. Trafik kazası sebebiyle Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık kurumlarınca gerçekleştirilen tedavi giderleri

2 bakımından, Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından Sağlık Bakanlığına yapılacak ödemeye ilişkin usul ve esaslar Sosyal Güvenlik Kurumu ve Sağlık Bakanlığı tarafından ayrıca belirlenir." Trafik Kazaları Nedeniyle İlgililere Sunulan Sağlık Hizmet Bedellerinin Tahsiline İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Yönetmelik ( Tarihli Sayılı Resmi Gazete) "Trafik kazalarından kaynaklanan sağlık giderleri MADDE 4 (1) Trafik kazaları sebebiyle üniversitelere bağlı hastaneler ve diğer bütün resmi ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarının sundukları tedavinin gerektirdiği tüm sağlık hizmet bedelleri, kazazedenin sosyal güvencesi olup olmadığına bakılmaksızın Kurum tarafından Sağlık Uygulama Tebliğinde (SUT) yer alan hükümler doğrultusunda karşılanır. (2) Bu Yönetmelik kapsamındaki zorunlu sigortalara ilişkin mevzuat hükümleri dahilinde ilgili sigorta şirketlerine ve Güvence Hesabına düşen ödemeler bakımından Kurum, sigorta şirketleri ve Güvence Hesabı arasındaki paylaşım bu Yönetmelik hükümleri dahilinde gerçekleştirilir. Yeşil kart sigortası kapsamındaki kazalar MADDE 6 (1) Yabancı plakalı araçların karıştığı ülkemizde meydana gelen trafik kazalarından kaynaklanan sağlık hizmet bedelinden Yeşil Kart Sigortası çerçevesinde yabancı plakalı araç işleteninin sorumluluğuna isabet eden kısım Kurum tarafından Bürodan talep edilir. Büro tarafından ilgili mevzuat çerçevesinde tahsil edilen tutar Kuruma 3 iş günü içinde aktarılır. (2) Yurt dışında meydana gelen trafik kazalarında Yeşil Kart Sigortası çerçevesinde Büro tarafından ödenmesi gereken sağlık hizmet bedelleri hakkında genel hükümler çerçevesinde Büro tarafından ödeme yapılır. Bu bedeller ilgili mevzuat uyarınca Kurumdan tahsil edilmiş ise birinci fıkra çerçevesinde işlem tesis edilir. (BÜRO: Türkiye Motorlu Taşıt Bürosu)"

3 Tarihli ve 9553 Sayılı Genelge "Yurtdışında ikamet edip ülkemize geçici süreyle gelen ve isteğe bağlı özel sigortası veya seyahat sigortası olan yabancı uyrukluların, trafik kazası nedeniyle oluşan sağlık hizmet bedelinden Sosyal Güvenlik Kurumunun ödeme yükümlülüğünü aşan hizmet bedeli özel sigorta veya seyahat sigortasından, sigorta poliçesi kapsamında talep edilebilecektir. Ancak trafik kazası geçiren yabancı uyrukluların kendilerinden hiçbir surette ücret talep edilmeyecektir." Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü-2012/5 Sayılı Genelge "(1) Trafik kazasının oluş tarihine ve kazazedenin genel sağlık sigortalısı olup olmadığına bakılmaksızın 25/02/2011 tarihinden itibaren Kurumla sözleşmeli/protokollü üniversitelere bağlı hastaneler ve diğer bütün resmi ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarınca verilecek tüm sağlık hizmet bedelleri Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) hüküm ve ekleri esas alınarak Kurumca karşılanacaktır. MEDULA sistemi üzerinden provizyon tipi trafik kazası olarak seçilecek ve bu menü de müstehaklık sorgulaması yapılarak sağlık hizmetleri verilecek ve faturalandırılacaktır. Genel sağlık sigortalısı olmayanlar için SPAS uygulamasına geçen tüm illerde T.C. kimlik sorgulaması yapılarak tedavi giderleri karşılanacaktır. SPAS uygulamasına geçmeyen illerde ise faturalar manuel ortamda değerlendirmeye alınacak bilahare düzenlenecek bir form üzerinden gerekli veriler il müdürlüklerinden toplanılarak elektronik ortama taşınacaktır. Genel sağlık sigortalı kazazedeler için trafik kazası geçirilen araç/araçlardan bir tanesinin plaka bilgisi yeterli olup, trafik kaza tespit tutanağı veya trafik kazası geçirdiğine dair kanıtlayıcı belge istenmeyecek, genel sağlık sigortalısı olmayanlar içinse kaza tespit tutanağı veya trafik kazası geçirdiğine dair kanıtlayıcı belge istenecektir. (2) Kurumla sözleşmeli olmayan sağlık hizmet sunucularınca (SHS) trafik kazalarına bağlı olarak sağlık hizmeti giderleri SUT hüküm ve ekleri esas alınarak manuel olarak değerlendirilip ödenecektir. Hazine Müsteşarlığının 27/08/2011 tarihli ve sayılı Resmi Gazete de yayımlanan Trafik Kazaları Nedeniyle İlgililere Sunulan Sağlık Hizmet Bedellerinin Tahsiline İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Yönetmeliğin 9.(5) maddesi gereğince sözleşmesiz SHS ler Kurumdan trafik kazası nedeniyle yapacakları tahsilat başvurularında bu madde çerçevesinde Sigorta Bilgi Merkezi veri tabanına bilgi aktarımı yaptıkları bilgisini Kuruma ileteceklerdir.

4 (3) Genel sağlık sigortalısı olmayanların tedavi giderlerinin karşılanması ülkemizde meydana gelen trafik kazaları halleriyle sınırlı olup, bu kişilerin 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanununda tanımlanan trafik kazası tarifine uymayan kazalar sonucu oluşacak tedavi giderleri Kurumca karşılanmayacaktır. (4) Yabancı plakalı araçların karıştığı ülkemizde meydana gelen trafik kazalarından kaynaklanan sağlık hizmet bedelinden yeşil kart sigortası çerçevesinde yabancı plakalı araç işleteninin sorumluluğuna isabet eden kısım il müdürlükleri tarafından Türkiye Motorlu Taşıt Bürosundan (TMTB) talep edilecektir. Bu grup tedaviler için kaza tespit tutanağıyla birlikte tüm sağlık hizmeti giderlerin belgeleri ve kaza tespit tutanağının bir örneği TMTB ye gönderilecektir. İşletenin sorumluluğu açısından TMTB nin ödemesi kapsamında yer almayan sağlık hizmeti giderleri de Kurumca manuel ortamda karşılanacak bilahare düzenlenecek bir form üzerinden gerekli veriler il müdürlüklerinden toplanılarak elektronik ortama taşınacaktır. (5) Yabancı uyruklu kişilerin trafik kazalarına bağlı tedavilerinin devamını yabancı ülkelerde sürdürmeleri halinde yurt dışında verilen tedavi hizmetlerinin bedeli Kurumca karşılanmayacaktır. T.C. uyruklu kişilerin yurt dışı tedavileri ise Kurumun ilgili mevzuatı çerçevesinde yürütülecektir. (6) Trafik kazalarına bağlı tıbbi malzeme, yol, gündelik, refakatçi giderleri şahıs ödemeleri ve optik provizyonu sistemi üzerinden ilgili Kurum mevzuatı doğrultusunda SUT hüküm ve ekleri esas alınarak Kurumca karşılanacaktır. Genel sağlık sigortalısı olmayanlar için SPAS uygulamasına geçen tüm illerde T.C. kimlik sorgulaması yapılarak karşılanacaktır. SPAS uygulamasına geçmeyen illerde ise faturalar manuel ortamda değerlendirmeye alınacak bilahare düzenlenecek bir form üzerinden gerekli veriler il müdürlüklerinden toplanılarak elektronik ortama taşınacaktır. Genel sağlık sigortalı kazazedeler için trafik kazası geçirilen araç/araçlardan bir tanesinin plaka bilgisi yeterli olup, trafik kaza tespit tutanağı veya trafik kazası geçirdiğine dair kanıtlayıcı belge istenmeyecek genel sağlık sigortalısı olmayanlar içinse kaza tespit tutanağı veya trafik kazası geçirdiğine dair kanıtlayıcı belge istenecektir. (7) Trafik kazalarına bağlı ilaç giderlerinin ödemelerinde SHS lerde düzenlenen reçeteler üzerinde reçeteyi yazan hekimce trafik kazasına bağlı tedavi reçetesi olduğu mutlaka belirtilecektir. İlaç giderleri eczane provizyon sistemi üzerinden SUT hüküm ve ekleri esas alınarak Kurumca karşılanacaktır. Genel sağlık sigortalısı olmayanlar

5 için SPAS uygulamasına geçen tüm illerde T.C. kimlik sorgulaması yapılarak karşılanacaktır. SPAS uygulamasına geçmeyen illerde ise faturalar manuel ortamda değerlendirmeye alınacak bilahare düzenlenecek bir form üzerinden gerekli veriler il müdürlüklerinden toplanılarak elektronik ortama taşınacaktır. " Tarihi itibarıyla SUT ta ter Alan Hükümler "1.7 - Provizyon işlemleri (1) Kurumla sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları, müracaat eden kişinin sağlık yardımlarından yararlanma hakkının olup olmadığının tespiti için, Kurum bilgi işlem sistemi (MEDULA-Hastane, MEDULA-Optik, MEDULA-Eczane provizyon sistemi) üzerinden T.C. Kimlik Numarası (Ek:RG-18/03/ /1 md. Yürürlük: 01/04/2014) veya Yurtdışı Provizyon Aktivasyon ve Sağlık Sistemi (YUPASS) numarası ile hasta takip numarası/provizyon alacaklardır. (2) Sağlık hizmeti sunucularınca T.C. Kimlik Numarası (Ek:RG-18/03/ /1 md. Yürürlük: 01/04/2014) veya YUPASS numarası ile Kurum bilgi işlem sistemi üzerinden yapılan sorgulama sonucunda, a) Kurum bilgi işlem sistemi tarafından hasta takip numarası/provizyon verilmesi halinde, sunulan sağlık hizmetleri faturalandırılabilecektir. b) Kurum bilgi işlem sistemi tarafından prim ödeme gün sayısı veya prim borcu bulunması nedeniyle hasta takip numarası/provizyon verilmemesi halinde sağlık hizmeti sunucularınca kişinin müracaatının, aşağıda belirtilen istisnai haller nedeniyle yapılıp yapılmadığı değerlendirilecektir. Müracaat aşağıda sayılan istisnai nedenlerle yapılmış ise sadece söz konusu müracaat nedeni ile ilgili sağlık hizmeti bedelleri faturalandırılabilecektir. 1) Acil hal (*), 2) İş kazası ile meslek hastalığı hali, 3) Trafik kazası, 4) Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalık, 5) Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmeti, 6) Analık hali (**), 7) Afet ve savaş ile grev ve lokavt hali,

6 8) 18 yaş altı çocuklar, 9) Tıbben başkasının bakımına muhtaç kişiler (***), c) 5510 sayılı Kanuna göre genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi sayılmaması nedeniyle hasta takip numarası/provizyon alınamaması ancak kişinin müracaatının trafik kazası nedeniyle yapılmış olması halinde sadece söz konusu müracaat nedeni ile ilgili sağlık hizmeti bedelleri faturalandırılabilecektir." "2.4 -Bazı tetkik ve tedavi yöntemlerinin usul ve esasları Diş tedavileri (1) Diş tedavileri sırasında; altın, platin, paladyum+platin, irrudyum+platin, iropal gibi kıymetli madenler ile argenco 23, bego gold EWL ve polliag-m gibi bileşiminde kıymetli maden bulunan maddelerin bedelleri ödenmez. (2) Kemik içi implantların bedelleri ödenmez. Ancak; a) Maksillofasiyal travma, kist ve tümörlere bağlı olarak gelişen, maksiler ve mandibuler kemikte aşırı doku kaybının olduğu vakalarda, b) Alt ve üst çenede tek taraflı serbest sonlu dişsizlik vakalarında, c) Konjenital diş eksikliği vakalarında, ç) Dudak damak yarığı vb. doğumsal anomalilere bağlı, diş ve ilgili kemik doku defektlerinin olduğu vakalarda, Hastaların bilinen rutin protetik diş tedavi yöntemleri ile tedavi edilemeyeceğinin implant uygulamasının zorunlu olduğunun, üniversite diş hekimliği fakültelerinden cerrahi, protez ve periodontoloji anabilim dallarından en az birer öğretim üyesinin katılımlarıyla oluşacak sağlık kurulu ile karara bağlanması, kararı destekleyen radyografik tetkiklerin sağlık kurulu raporu ekinde yer alması ve kaç adet implant uygulanacağının belirtilmesi şartıyla; her bir çene için en fazla 4 adet SUT eki EK-2/Ç Listesinde yer alan kemik içi implant uygulaması işlem bedeli ile her implant için 90 (doksan) TL (EK:RG- 25/07/ / 5 md. Yürürlük: 25/07/2014),3713 sayılı Kanuna göre aylık bağlanmış maluller, 5434 sayılı Türkiye Cumhuriyeti Emekli Sandığı Kanununun 56 ncı maddesi veya 2330 sayılı Kanunun 2 nci maddesinin birinci fıkrasının (e) ve (f) bentlerinde sayılanlardan 3713 sayılı Kanun kapsamına giren olaylar sebebiyle aylık bağlananlar ile 3713 sayılı Kanun kapsamına girmese dahi

7 başkasının yardımı ve desteği olmaksızın yaşamak için gereken hareketleri yapamayacak derecede malul olan vazife ve harp malullerinde ise her implant için en fazla 700 (yedi yüz ) TL üzerinden faturalandırılabilir. (3) Hareketli ve sabit protezlerin yenilenme süresi 4 yıldır. Bu süreden önce yenilenen protez bedelleri Kurumca ödenmez. Ancak, trafik kazası sonucu oluşan ağız ve çene travmalarında bu süre dikkate alınmaz. " "2.4.4.B - Hiperbarik oksijen tedavisi (13) Trafik kazası sonrası gerekli görülen HBO uygulamalarında SUT eki EK-2/D-3 Listesindeki seans sayısı sınırlamaları dikkate alınmaz." "5.2 - Fatura düzenlenmesi Sağlık kurum ve kuruluşları faturalarının düzenlenmesi (1) MEDULA sistemini kullanan sağlık kurum ve kuruluşları, Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan tüm kişiler için, her ayın başı ile sonu arasında verdikleri sağlık hizmetlerine ilişkin hem kendi sistemleri üzerinden Kurum adına basılı olarak hem de MEDULA sisteminden elektronik olarak; tek bir fatura düzenleyeceklerdir. Ancak herhangi bir nedenle döneminde faturalandırılamayan bir sağlık hizmeti olması halinde bu sağlık hizmeti işleminin bittiği tarih itibariyle faturalandırılması gereken dönemi takip eden en geç 2 ay içerisindeki dönem sonlandırılmasına dâhil edilecektir. Ancak bu Tebliğin yürürlüğe girdiği tarihten itibaren 6 ay süresince, herhangi bir nedenle döneminde faturalandırılamayan bir sağlık hizmeti olması halinde bu sağlık hizmeti, işleminin bittiği tarih itibariyle faturalandırılması gereken dönemi takip eden en geç 3 ay içerisindeki dönem sonlandırılmasına dâhil edilebilecektir. Bu maddenin ikinci fıkrasının a bendinde sayılan trafik kazası nedeniyle verilen sağlık hizmetlerine ilişkin faturalar için dönem sonlandırma süresi dikkate alınmaz. Ayrıca Kurumdan kaynaklanan sebeplerden dolayı elektronik ortamda Kuruma fatura edilemeyen sağlık hizmeti bedelleri ile provizyon alma süresi içerisinde vefat eden hastaların tedavi bedelleri manuel olarak fatura edilebilecektir. (2) (Değişik:RG-01/08/ /11 md. Yürürlük: 01/08/2013) Ancak, Kurumca örneklemeye dâhil edilmeksizin tamamı inceleneceğinden; Ancak, Kurumca örneklemeye dâhil edilmeksizin (Mülga:RG-10/04/ /7 md. Yürürlük:10/04/2014) (Trafik kazası hariç) tamamı inceleneceğinden;

8 a) Trafik kazası, iş kazası, meslek hastalıkları ve adli vaka durumlarında her hasta için ayrı ayrı, Eczane faturalarının düzenlenmesi (1) Eczaneler tarafından, her ayın ilk ve son gününü kapsayan döneme ait reçeteler, o ayın son günü tarihini taşıyacak şekilde MEDULA eczane provizyon sistemi üzerinden sonlandırılır ve faturalandırılır. (2) Fatura sınıflandırılması; a) Kan ürünü ve hemofili ilacı/ilaçları içeren reçetelere ait faturalar, b) Yatan hasta reçeteleri, günübirlik tedavi reçeteleri ve sağlık raporu ile temin edilen ilaç/ilaçları içeren reçetelere ait faturalar, c) İş kazası, meslek hastalığı, trafik kazası ve adli vaka reçetelerine ait her hasta için ayrı ayrı olmak üzere düzenlenen faturalar," " Optisyenlik müesseseleri faturalarının düzenlenmesi (1) Optisyenlik müesseseleri, hem kendi sistemleri üzerinden Kurum adına basılı olarak (üçer nüshalı), hem de MEDULA-Optik sisteminden elektronik olarak; Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin tümünü kapsayan tek bir fatura düzenleyeceklerdir. (2) Ancak; a) Yabancı ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri kapsamında Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan ve sosyal güvenlik il müdürlüklerince düzenlenmiş ve onaylanmış Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi (aslı veya fotokopisi) ile müracaat eden kişilere ait faturalar ülke bazında ayrı ayrı olmak üzere ve MEDULA-Optik sisteminde gerekli düzenlemeler yapılıncaya kadar manuel düzenlenecektir. b) SUT ta sağlık raporu ile temin edileceği belirtilen görmeye yardımcı tıbbi malzemeler için diğer reçetelerden ayrı tek bir fatura düzenlenecektir. c) (Değişik:RG-04/05/ / 19 md. Yürürlük:01/05/2013) İş kazası veya trafik kazası nedeniyle Kurumumuzca karşılanacak görmeye yardımcı tıbbi malzemeler için diğer reçetelerden ayrı tek bir fatura düzenlenecektir. İş kazası veya trafik kazası

9 nedeniyle Kurumumuzca karşılanacak görmeye yardımcı tıbbi malzemeler için diğer reçetelerden ayrı, her hasta için ayrı ayrı olmak üzere fatura düzenlenecektir. ç) İş kazası ve/veya trafik kazası nedeniyle Kurumumuzca karşılanacak görmeye yardımcı tıbbi malzemelere ait reçeteler, örneklemeye tabi tutulmadan tamamı incelenir." "6.3 - Geçici hükümler Tanı ve tedavi (1) 6111 sayılı Kanunun yürürlüğe girdiği tarihinden önce trafik kazaları nedeniyle sağlanan sağlık hizmeti bedelleri, SUT ve eklerinde yer alan kısıtlamalar dikkate alınmaksızın Kurumca bu sağlık hizmetleri için ödenen tutarlar üzerinden karşılanır."