KISIM DOĞUM. Bölüm 38 Doğum

Transkript

1 KISIM DOĞUM Bölüm 38 Doğum

2 Doğum GİRİŞ Doğum, özellikle de hastaneye yetişilemeyen durumlar, uzun yıllar televizyon filmlerine konu olmuştur. Kadın büyük acı çekmektedir, her zaman bir fırtına veya kaza vardır, birisi kurtarmaya gelir ve herkese su kaynatmasını söyler. Bebek çok güzel, anne bitkindir ve bebeğin yedek doktoru -şovun baş oyuncusunun babası- kıvanç duymaktadır. Gerçek yaşamda bu durum çok seyrek olur. ABD'de bebeklerin çoğu hastanelerde doğmaktadır. Seyrek olarak, doğum süresi başlayıp, kadını hastaneye götürmeye vakit olmadığında, ATT hamile bir kadını görmeye çağrılır. Bu, pek seyrek olmakla birlikte, olabilir ve ATT çabuk ve yeterli biçimde hareket etmeye hazırlıklı olmalıdır. Steril bir acil doğum seti kaynar suyun yerini alırken pek çok olası problem de televizyon oyunu ile yer değiştirir. Göbek bağı bebeğin boynuna sarılabilir, bebek soluk almakta güçlük çekebilir, annenin aşırı kanaması.olabilir, Şükür ki, acil doğumların çoğu olaysız gerçekleşir, fakat böyle olmasına rağmen, ATT tüm doğum süreci hakkında çok bilgili olmalıdır, Bölüm 38 gelişen fötüsün tanımlanması ve hamilelik sırasında nelerin ters gidebileceğinin anlatılması ile başlıyor. Konu, doğumun başlaması ve ATT'nin acil doğumun gerekli olduğuna nasıl karar verebileceğinin anlatılması ile devam ediyor. Sonra, doğumun ilk üç evresi ayrıntılı bir şekilde anlatılıyor. Bölümün son kısmında anormal doğum ve komplikasyonları tartışılıyor, amniotik zar yırtılmasının gecikmesi, makat gelişleri, kordon sarkması, aşırı kanama, abortus veya düşük, ikizler, steril olmayan şartlarda doğum ve prematüre çocuklar gibi. AMAÇLAR Bölüm 38'in amaçları: gelişen fötüsün temel anatomisini anlamak. gebelik komplikasyonlarını tanımak. doğumun başladığını belirlemek. acil doğumun gerekli olduğuna nasıl karar vereceğini bilmek. doğumun üç evresini ve doğum sırasında anneye yardım eden ATT'nin rolünü anlamak. anormal doğum ve doğum komplikasyonlarında nasıl davranacağını bilmek. GELİŞEN FÖTÜS Gelişen bebek veya fötüs, dokuz ay annenin rahminde (uterus) büyür. Bu zaman süresince uterus genişledikçe, annenin karnı da gittikçe büyür. Fötüs büyüdükçe daha çok besine ihtiyaç duyar. Plasenta uterusun duvarında gelişir ve umbilikal kordonla fötüse bağlıdır (göbek bağı). Plasentanın uterusa sıkıca tutunması oksijen ve diğer besin maddelerinin annenin dolaşımından plasentaya, sonra da umbilikal kordon boyunca büyümekte olan fötüse geçmesine izin verir. Fötüs, amniotik kese denen sıvı dolu bir kese içinde gelişir (Şekil 38.1). GEBELİK KOMPLİKASYONLARI Doğum yaklaştıkça bazı komplikasyonlar olabilir. Şiddetli hipertansiyon nedeniyle oluşan konvülsiyonlar (eklampsi) anneyi yan tarafına yatırıp, hava yolunu açık tutup, oksijen vererek tedavi

3 BÖLÜM 38. DOĞUM edilir. Eğer anne kusuyorsa, hava yolu aspire edilmelidir. Konvülsiyon geçiren hamile hasta, hemen hastaneye götürülmelidir. Hamile kadınların çoğu sağlıklıdır ama bazıları hamile olmakla birlikte, bazı tıbbi hastalıkları da vardır. Eğer varsa, kalp ve akciğer hastalıkları, fötüse zarar vermeksizin, oksijenle güvenli bir şekilde tedavi edilebilir. Doğum başlamadan önce doğum kanalındaki (vajen) kanama çok ciddi olabilir. Erken gebelikte kanama abortus (düşük) işareti olabilir. Gebeliğin daha sonraki dönemlerinde kanama, abruptio placentae, plasenta previa gibi plasenta ile ilgili problemlere işaret edebilir. Abruptio placentae'de plasenta uterus duvarından vaktinden önce ayrılır. Plasenta previa'da plasenta uterusun ağzının (serviks) üzerinde gelişir ve burayı örter. Her iki durum da ani ve genellikle ağrısız kanamaya yol açar. Hamile bir kadında vajenden herhangi bir kanama ciddi bir işarettir ve hemen hastanede tedavi edilmelidir. Eğer hastada şok belirtileri gözleniyorsa, taşınma sırasında yan yatırılmalıdır. ŞEKİL 38.1 Hamile kadında anatomik yapılar. Gebe bir kadın, genellikle yan yatarken, sırtüstü yattığından daha rahattır. Steril bir pet ile vajen örtülmeli ve bu, gereken sıklıkta değiştirilmelidir. Petler hastane personelinin hastanın ne kadar kan kaybettiğini anlaması için saklanmalıdır. Vajene hiçbir şey konmamalıdır. Vajenden dışarı gelebilecek herhangi bir doku da saklanmalıdır. Bazen hamile bir kadın otomobil kazası geçirebilir. Yaralanmalardan hamile uterusa şiddetli kanama olabileceği için böyle bir durum çok ciddi olabilir. Kaza geçiren hamile bir kadın, durumu değerlendirildikten sonra hemen hastaneye götürülmelidir. DOĞUMUN BAŞLAMASI Doğumun başlaması, doğum sürecinin ilk aşamasıdır. Uterus kasılmalarının yol açtığı karakteristik doğum sancıları ile başlar. Doğumun toplam süresi çok değişir, ama genellikle ilk bebeğine hamile kadında (primigravida) daha uzundur ve her doğumda gittikçe kısalır. (daha önce doğum yapmış hamile kadına multigravida denir). Doğumun başladığını gösteren diğer işaretler, nişanın görülmesi ve amnion kesesinin yırtılmasıdır (suların gelmesi). Nişan, servikste oluşan ve dışarı atılan kanla lekeli küçük bir mukus tıkaçtır. Amnion kesesinin yırtılması ise amnion sıvısının vajen yoluyla uterustan dışarı fışkırmasını sağlar. Gebeliğin sonunda normalde bir litre amnion sıvısı vardır. Bebek doğum kanalından aşağı doğru hareket etmeye başlayınca doğum sancıları daha kuvvetli ve düzenli hale gelir. Anne karnın alt kısımlarında gittikçe artan bir basınç hisseder ve defekasyon yapacakmış zannına kapılabilir. Bu, normal bir duyumdur ve bebeğin başı rektuma bası yapıyor demektir. Doğum yaklaştıkça uterusun serviksi açılır, buna dilatasyon denir, böylece bebeğin başı vajene girer. Doğumun üç evresi vardır. Birinci evre doğum sancılarının başlamasından serviksin tam dilatasyonuna kadar devam eder. İkinci evre burada başlar ve bebeğin doğması ile sona erer. Üçüncü evre bebeğin doğması ile başlar ve plasentanın doğması ile sona erer. İlk evre sırasında genellikle anneyi

4 KISIM 7. DOĞUM hastaneye götürecek kadar vakit vardır. Eğer anne ikinci evrede ise, ATT doğumu evde yaptırmayı düşünmelidir. Eğer üçüncü dönemde ise bebek zaten doğmuştur, plasenta da 30 dakika içinde doğacaktır ve bu zaman süresince genellikle anne hastaneye götürülmemelidir. ACİL DOĞUMUN GEREKLİLİĞİNİ DEĞERLENDİRME ATT kadının gerçekten doğum yapmakta olduğunu saptadıktan sonra, ikinci önemli karar doğumun evde mi yaptırılacağı, hastanede mi olacağıdır. ATT şu durumlarda doğum yaptırmayı düşünmelidir: 1. Doğumun birkaç dakika içinde olması bekleniyorsa. 2. Doğal felaket veya trafik kazası nedeni ile hastaneye ulaşılamıyor ise. 3. Ulaşım mümkün değil ise. ATT doğumun birkaç dakika içinde olup olmayacağını anneye bazı sorular sorarak ve taçlanmaya bakarak saptayabilir. Hastaya önce multigravida olup, olmadığı sorulmalıdır. Bir multigravida sıklıkla ATT'e doğurmak üzere olup olmadığını söyleyebilir. Eğer evet derse, ATT ona inanmalı ve hemen doğum hazırlıklarını yapmalıdır. Hastaya defekasyon yapacakmış gibi hissedip, etmediği de sorulmalıdır. Bu, bebeğin başı rektuma bası yapıyor ve doğum kısa bir süre sonra gerçekleşecek demektir. ATT, bebeğin başının görünüp görünmediğini kontrol için vajeni de gözden geçirmelidir. Doğumun bu fazına taçlanma denir. Bunu yapmak için ATT annenin bacaklarını yavaşça birbirinden ayırmalıdır. Bu sırada, hastaya bunun doğumun hemen mi, yoksa hastaneye gittikten sonra mı yapılacağını karar vermek için olduğu anlatılmalıdır. Taçlanma olmuşsa, doğum kısa bir süre sonra gerçekleşecek demektir (Şekil 38.2). Doğum bir kere başladı mı, yavaşlatmak veya durdurmak imkansızdır. Annenin bacakları asla birleştirilmemelidir. Böyle yapmak, sadece doğumu zorlaştırır. Annenin tuvalete gitmesine de izin verilmemelidir. Bunun yerine defekasyon yapma isteğinin beklenen bir duyum olduğu ve bunun ŞEKİL 38.2 Doğumun gidişi esnasında vajen. (a) Doğum başlamadan önce normal vajen kapalıdır. (b) Taçlanma vajen açıklığından bebeğin başının görünmesidir. Vajinal doku incedir ve bebeğin başının dışarıya çıkabilmesi için kontraksiyonlar sırasında yeterince gerilmelidir. Bazen bu doku yırtılır. (c) Baş doğmuştur; genellikle bebeğin yüzü sağ ya da sol arkaya bakar

5 BÖLÜM 38. DOĞUM doğumun yaklaştığına dair bir belirti olduğu anlatılmalıdır. DOĞUMUN İLK EVRESİ ATT doğumun evde yapılacağına karar verdikten sonra çabuk, ama soğukkanlılıkla gereken tedbirleri almalıdır. Genellikle iki kişinin yardımı gerekecektir. Eğer sadece bir ATT varsa, doğumda tecrübeli bir hemşire, polis memuru, hatta bir aile üyesi veya komşudan yardım istenebilir. Doğumu evde yaptırmaya karar verdikten sonra, ATT gebeyi asla yalnız bırakmamalıdır. Gerekiyorsa, dışarıdan yardımı da bir başkası istemelidir. Unutmayın, bebeği ATT değil, anne doğuracaktır. ATT anneye yardım eder, onu yönlendirir ve doğduğunda da bebeğe yardım eder. Acil taşıtında her zaman steril bir acil doğum seti bulunmalıdır: 1 çift cerrahi makas 3 hemostat veya kordon klempleri göbek klempi enjektörler- puvar 5 havlu 1 düzine gazlı bez 3-4 çift cerrahi eldi ve n 1 bebek battaniyesi hijyenik petler Anne battaniyeler, katlanmış çarşaflar veya havlularla örtülmüş, tahta bir zemine yatırılmalıdır. Eğer doğum otomobilde oluyorsa anne bir ayağı yerde, diğeri diz ve kalçaları bükülmüş şekilde koltukta olarak arka koltuğa yatırılmalıdır (Şekil 38.3). Eğer acil doğum evde oluyorsa, anne mümkünse dayanıklı bir masanın üzerine alınmalıdır. ATT, burada çalışmayı daha kolay bulacaktır. Her iki kalça ve dizler fleksiyonda iken, baş bir veya iki yastıkla desteklenmelidir. Bacaklar birbirinden ayrılmalı, amnion kesesi açıldığında ortalığın temiz kalması için çevreye çarşaf veya gazeteler serilmelidir (Ş.38.4). ATT' nin yardımcısı annenin başucunda oturup doğum sırasında onu sakinleştirmelidir. Anne, birinin elini tutmak isteyebilir. Kusmak zorunda kalabilir. Bu durumda, ATT'nin yardımcısı annenin ağzını ve havayolunu temizleyebilmek için, başı yana çevirmelidir. ATT sağ elini kullanıyorsa annenin sağında, sol elini kullanıyorsa annenin sol tarafında yerini almalıdır. Annenin kalçaları masanın ucundan yaklaşık 60 cm. geride olmalıdır. Bu, yeni doğan bebeği koyabilmek için uygun alan sağlayacaktır. ATT, acil doğum takımını kolayca ulaşabileceği, hastaya yakın bir masa veya sandalye üzerine koymalıdır. Doğum seti içindekilerin steril kalmasını sağlamak için dikkatle açılmalıdır, dik- ŞEKİL 38.3 Otomobilde acil doğum için hazırlıklar.

6 KISIM 7. DOĞUM ŞEKİL 38.4 Evde acil doğum için hazırlıklar. Gösterilen planda An sağ elini kullanmaktadır. Doğumdan sonra bebeğin konacağı, annenin vajeni ile masa kenarı arasındaki mesafeye dikkat edilmelidir. katli bir el yıkamadan sonra ATT steril eldivenleri giymelidir. Katlanmış steri1 bir havlu steril eldivenli elle gebenin kalçalarının altına yerleştirilmelidir. Bir diğer steri1 havlu da bacakların arasına, hemen vajenin altına konmalıdır. Üçüncü bir kompres de karnın üzerine örtülmelidir. ATT her an vajeni görebilecek şekilde pozisyon almalıdır. Annenin kontraksiyonlarının süresi - birinin başlangıcından, diğerinin başlangıcına dek- belirlenmelidir. Kontraksiyonlar arasında annenin dinlenmesi sağlanmalıdır. Kontraksiyonlar sırasında ıkınmaması ve ağzından derin nefesler alması hatırlatılmalıdır. DOĞUMUN İKİNCİ EVRESİ Doğum ATT vajenden dışarı çıkan başı izlemelidir. Her kontraksiyonla başın daha fazla dışarı çıktığı kesinleştikten sonra, ATT sağ elini (sol elini kullanıyorsa onu) gelmekte olan başın üzerine koymalı, hafifçe basınç uygulamalıdır. Bu, başın yavaşça dışarı gelmesini sağlayacak ve kuvvetli bir kontraksiyon sırasında başın ve bebeğin aniden vajenden fırlamasını ve olası bir yaralanmayı önleyecektir. Baş, düz ya da öne eğik durmaktan çok, genellikle bir tarafa dönmüştür. Bir bebeğin kafasında iki yumuşak alan vardır -biri öne alına yakın, diğeri arkaya oksiputa yakın- bunlara fontanel denir. Buralarda beyin sadece deri ve zarlarla örtülüdür. ATT parmakları ile fontanellere bastırmamaya dikkat etmelidir. Baş, ATT tarafından dikkatle avucunun içinde tutulmalıdır. Kasılmalar sırasında hafif bası uygulanırken, kontraksiyonlar arasında bası azaltılmalıdır. Baş göründükten ikiüç kontraksiyon veya daha sonrasında, doğum gerçekleşir (Şekil 38.5). Baş doğunca, desteklenmelidir. Baş doğar doğmaz, ATT diğer elinin işaret parmağı ile göbek bağının boynun etrafına dolanıp, dolanmadığını hissedebilir. Bebeğin boynuna sıkıca sarılmış bir kordon bebeğin boğulmasına yol açar ve bu nedenle hemen boyundan serbestleştirilmelidir. Genellikle bebeğin omuzu üzerinden kaydırılır. Eğer böyle yapılamıyor ise ve kordonun boynun etrafına sıkıca sarılı olduğu hissediliyor ise kordon kesilmelidir. Kordon yaklaşık 5 cm ara ile iki yerden klempe edildikten sonra ikisinin ortasından kesilir. Bundan sonra, ATT kordonu boyundan çözebilir. Kordon, kolayca kopup zedelenebilir, bu nedenle çok dikkatli davranmalıdır. Kordonun uçları bağlanmadan klempler çıkarılmamalıdır. Genellikle, kordon bebeğin boynunun etrafında değildir ve doğum sonrasına dek kesilmesi gerekmez (Şekil 38.6). Doğum devam ederken ATT de bir elle bebeğin başını desteklemelidir. Çene ve dolayısı ile bütün baş doğar doğmaz bebeğin yüzü yana dönecektir. Bu noktada, tüm yüz görünür görünmez ağız ve burun aspire edilmelidir. Puvar sıkıştırılır ve yaklaşık 4 cm. bebeğin ağzından içeri sokulur, birikmiş mukus, kan, su veya amnion sıvısı dışarı çekilir ve annenin karnının üzerindeki komprese fışkırtılır. Bu işlem ağızda iki veya üç kez, burun deliklerinde de ikişer veya üçer kez tekrarlanmalıdır. Yeni doğan bebek burnundan soluk alacağından, burnun temizlenmesine özel dikkat gösterilmelidir (Şekil 38.7). Aspirasyon işlemi bittiğinde üst omuz vajenden görülecektir. Bebeğin başı, vücudunun en geniş kısmıdır. Baş doğduktan sonra, bebeğin vücudu-

7 BÖLÜM 38. DOĞUM ŞEKİL 38.5 Bebeğin başı vajeni terkederken yandan kesit. Yüz arkaya ve bir yana bakar. ATT başın hızla dışarı çıkmasını önlemek için başı destekleyip. hafifçe bası uygular. ŞEKİL 38.6 Eğer göbek bağı sıkıca bebeğin boynunun etrafına sarılmışsa. serbestleştirilip. klampe edilip kesilmelidir. ŞEKİL 38.7 Başın doğumu tamam lanınca. çocuğun ağız ve burun delikleri ilk kez aspire edilebilir.

8 KISIM 7. DOĞUM ŞEKİL 38.8 çocuğun başı bir elle desteklenirken, gövde de diğer elle desteklenmelidir. ATT bebeğin oldukça kaygan olduğunu hatırlamalı ve bebeği sıkı ama nazik tutmalıdır. nun geri kalan kısmı genellikle kolayca doğar. Omuzlar doğarken baş ve üst gövde desteklenmelidir. Sonra, karın ve kalçalar doğacaktır. Bundan sonra ATT karın ve kalçayı da diğer eli ile desteklemelidir, böylece bebek bu anda iki elle desteklenmektedir. Bebek kaygan olacağından sıkı ama nazik bir şekilde tutulmalıdır. Bebeği tutarken özellikle boyun ve göğsün sıkıştırılmamasına dikkat edilmelidir (Şekil 38.8). Tüm bebek doğar doğmaz hemen sırtüstü bir havlu üzerinde, masa ya da yatakta bu amaç için ayrılmış yere yatırılmalıdır. Bebeğin başı vücudunun diğer kısımlarına göre hafifçe daha aşağıda tutulmalı ve nazikçe bir yana çevrilmelidir. ATT bebeğin ağzını silmek için steril gazlı bez kullanmalı ve tekrar bebeğin ağız ve burnunu aspire etmelidir. Bebek annenin vajeni ile aynı seviyede tutulmalıdır. Eğer bebek annenin vajeninden daha yukarıda tutulursa kan, kordon yolu ile bebekten plasentaya geri çekilecektir (Şekil 38.9). Sonra göbek bağı klempe edilir ve kesilir. Bebek doğduktan sonra göbek bağının artık ne anneye ne de bebeğe yararı vardır. Acil setindeki iki klempi kullanarak ATT kordonu anne ile bebeğin tam ortasından klempe eder. Klempler 57 cm. ara ile yerleştirilmelidir. Sıkıca yerleştirildikten sonra steril bir makasla kordon ikisinin arasından kesilir. Kordon bir kere klempe edildikten sonra kesmek için acele etmeye gerek yoktur. ŞEKİL 38.9 Doğumdan sonra, bebek başı hafifçe aşağıda olmak üzere vajen seviyesinde yatırılır. Hava yolu tekrar puvarla temizlenir.

9 BÖLÜM 38. DOĞUM Kordon kolayca kesilip yırtılabileceğinden bu iş çok dikkatlice yapılmalıdır. Eğer çok kaba davranılırsa, kordon bebeğin karnından kopup, hayatı tehdit edecek kanamalara yol açabilir. Kordon iki klemp arasından kesildikten sonra bebekten gelen uç bağlanmalıdır. Eğer baş doğarken, bebeğin boynunu kurtarmak için evvelce kesilmişse, kordon şimdi bağlanmalıdır. Acil doğum setinde kordonu bağlamak için özel göbek klemp veya şeritleri vardır. Normal iplik veya kalın bir sicim kullanılmamalıdır. Çünkü bu bağlar, yumuşak ve kolayca kopabilir olan kordon dokusunu kesebilir. Şerit varsa, onun bir ilmiği bebeğe klempten 2-3 cm daha yakın olacak şekilde oturtulmalıdır. Şerit yavaşça sıkıştırılıp, kordon kesilir ama klemp yerinden oynatılmaz. Anne vajeninden gelen kordonun ucundaki klemp de oynatılmamalıdır. Göbek bağının bu kısmı plasentaya tutunmaktadır ve plasenta ile birlikte o da doğacaktır (Şekil 38.10). Bebek sadece yüzü açıkta kalacak şekilde bir battaniye veya havluya sarılmalıdır. Ağzı ve burnu aspire edilirken düz yüzeyde yatırmak yerine ATT nin kucağında tutulabilir. Yeni doğanlar soğuğa çok duyarlı olduklarından, eğer mümkün ise, battaniye kullanılmadan önce ısıtılmalıdır (yaklaşık 32 derece). Artık bebek pembe ve rahatça soluyor olmalıdır. ŞEKİL Göbek bağı birbirinden 7 cm ara ile bebek ve anne vajeni arasındaki mesafenin tam ortasından iki steril klemp ile klempe edilmelidir. Kordon klempler arasından kesilir. Kanamaya karşı ek tedbir olarak, kordon göbek deliğine yakın olarak göbek şeridi ile tekrar bağlanır. Yeni Doğanın Değerlendirilmesi Apgar puanı yeni doğanın durumunu değerlendirmede kaba bir rehber olarak kullanılabilir. Bu sistemde bebeğe beş aktivite alanında sayısal değerler verilmektedir: kalp hızı (nabız), solunum, kas tonusu, refleks cevaplar ve renk. Sayılar sonra toplanır. Tamamıyla sağlıklı bir çocuğun toplam puanı 10 olacaktır. Bebeklerin çoğu doğumdan sonraki ı. dakikada 7-8 puan yaparlar. Apgar puanlaması doğumdan sonra 1 ve 5. dakikalarda hesaplanır. Beşinci dakikanın sonunda çoğu bebek 8-10 puan yapar (Şekil 38.11). Kalp Hızı Yeni doğanın nabzı dakikada 100'ün üzerinde olmalıdır. Eğer bir steteskop yoksa ATT nabzı parmağı ile kordondan sayabilir. Yüzün üstünde- ŞEKİL Apgar puanı her doğum için 1. ve 5. dakikalarda hesaplanır. Bu örnekte, 1. dakikada sadece zayıf kas tonusu ve ayaklarda hafif siyanoz vardır. 5. dakikada, kas tonusu ve cilt rengi düzelir ve Apgar puanı 10 olur-normal fonksiyon işareti.

10 KISIM 7. DOĞUM ki nabız için puan 2'dir. Eğer nabız 100'ün altındaysa puan 1'dir. Eğer nabız alınamıyorsa puan O' dır. Tabii ki nabız alınamaması kardiak aktivitenin olmadığına işaret eder ve acil KPR gerekir. Solunum Hızı Normalde yeni doğanın solunumu iyi, kuvvetli bir ağlama ile düzenli ve hızlıdır. Eğer solunum yavaş, yüzeysel veya zorlu ise ya da ağlama zayıfsa, solunum yetersizliği mevcut olabilir. Solunum veya ağlamanın hiç olmaması tabii ki çok ciddi bir işarettir. Hızlı solunum için puan 2, yavaş için 1'dir. Eğer solunum yoksa puan 0'dır. Kas Tonusu Kas tonusunun derecesi bebeğin dokularının oksijenasyonunu gösterir. Normalde kalça ve dizler fleksiyondadır ve bunları düzleştirmeye çalıştığınızda bebek bir miktar karşı koyacaktır. Eğer durum böyle ise puan 2'dir. Eğer bebekte kas tonusu var fakat bebek sadece zayıf bir direnç gösteriyorsa puan 1'dir. Eğer bebek kas tonusu olmaksızın tamamen gevşekse puan 0'dır. Refleks Cevaplar Apgar indeksinin bu bölümü bebeğin dış uyaranlara cevabını ölçer. Bebeğin ayak tabanına parmakla nazikçe vurulur. Eğer bebek ağlar ve ayağını çekmeye çalışırsa puan 2'dir. Hafifçe ağlarsa 1, hiç tepki vermezse 0 puan alır. Renk Bebeklerin çoğu doğduklarında mavidir, ama renkleri çok çabuk pembeleşir. Ayak ve dudaklar doğumdan sonra birkaç dakika içinde pembeleşmelidir. Eğer tüm vücut pembe ise 2, vücut pembe, fakat ayak ve dudaklar mavi ise 1, tüm vücut mavi ise 0 puan verilir. Zenci bebeklerde cilt rengi bir rehber olarak kullanılamaz. Bunun yerine, dudak ve dile bakılabilir. Bunlar doğumda mavi olabilir ama birkaç dakika içinde pembeleşmelidir. Bazen ATT bir doğuma çağırılır fakat oraya ulaştığında doğum çoktan olmuştur fakat bebek iyi görünmemektedir. ATT nin yapacağı ilk şey, bebeğin vital fonksiyonlarını değerlendirmek için hemen Apgar puanını hesaplamaktır. Bakılacak beş şeyi hatırlamanın kolay bir yolu, Apgar'ın baş harflerinden (İngilizce) yararlanmaktır: A (appearance) görünüm, renk P (pulse) nabız G (grimace) yüz buruşturma-refleks cevaplar A (activity) kas tonusu R (respirations) solunum DOĞUMUN ÜÇÜNCÜ EVRESİ Doğumun üçüncü evresi bebek doğduktan sonra başlar. ATT ısıtılmış bir battaniyeye sarılı olarak bebeği yardımcısına verir. Şimdi ATT plasentanın doğması için anneye yardım edecektir. Plasenta asla göbek bağı çekilerek çıkarılmaya çalışılmamalıdır. Plasenta da bebek gibi kendiliğinden doğar. ATT sadece yardımcıdır. Plasenta genellikle bebekten birkaç dakika sonra doğar ama bu 30 dakikaya kadar uzayabilir. Plasentanın doğumunu çabuklaştırmak için annenin karnı üzerinde sıkı dairesel hareketlerle masaj yapılabilir. Karın derisi buruşuk ve çok yumuşak olacaktır. ATT alt karında portakal büyüklüğünde sert bir kitle hissedebilir bu, içinde plasenta olan uterustur. Uterusa masaj yapıldıkça, kasılıp sertleşecektir. Eğer bebek iyi soluk alıyor ve genel durumu iyi ise anneye verilip, süt emmesi sağlanabilir. Bu, uterus kasılmasını uyararak plasentanın doğmasına yardım eder. Plasenta doğmadan önce 250 cc'den az bir kanama olabilir. Plasenta doğduktan sonra ise kanama durmalıdır. Eğer doğumun üçüncü evresinde aşağıdaki üç durumdan biri varsa, hasta acilen hastaneye taşınmalıdır. 1. Plasenta, bebekten sonra 30 dakika geçmesine rağmen hala doğmamış ise. 2. Plasentanın doğumundan önce 250 cc'- den fazla kanama olmuş ise. 3. Plasenta doğduktan sonra önemli miktarda kanama olmuşsa.

11 BÖLÜM 38. DOĞUM Bu durumlarda bebek de anne ile beraber götürülmelidir. ATT vajeni steril bir pet ile örtmeli, anneyi şok pozisyonunda yatırmalı, oksijen vermeli ve vital bulguları kaydetmelidir. Plasenta doğunca dikkatle incelenmelidir. Normal plasenta yuvarlak, yaklaşık 18 cm. çapında ve 2.5 cm kalınlığındadır. Bir yüzü düzdür ve parlak bir zarla örtülüdür. Öteki yüzü ise düzensiz ve lobüle yapıdadır (Şekil 38.12). Plasentanın tümü ve göbek bağı plastik bir torbaya konarak hastaneye götürülmelidir. Hastane personeli plasentayı inceleyerek tümünün doğduğundan ve içerde hiçbir parçanın kalmadığından emin olacaktır. Eğer içeride bir plasenta parçası kalmışsa, bu sürekli kanama veya enfeksiyona yol açabilir. Hastaneye gitmeden önce ATT vajenin üzerine steril pet yerleştirip annenin bacaklarını aşağı indirmelidir. Anne, bebek ve plasentayı hastaneye götürmeden önce ATT yardım eden herkese teşekkür etmeli, anneyi tebrik etmeli ve canlı doğum raporu formuna doğum zamanını kaydetmelidir. Birinci ve beşinci dakikadaki Apgar puanları da kaydedilmelidir. ANORMAL DOĞUMLAR VE KOMPLİKASYONLAR Amnion (su) Kesesinin Açılmaması Genellikle amnion zarlarının yırtılması doğumun başlangıcının ilk işaretidir. Membranlar kontraksiyonlar sırasında da yırtılabilir ve bu kendini dışarıya suyun fışkırması şeklinde belli eder. Çok nadiren membranlar hiç yırtılmaz ve bebek üstü zarlarla örtülü şekilde doğar. Baş prezante olduğunda torba gibi bir zar başı örtecektir. Bu, ciddi bir durumdur, çünkü bu zarlar çocuğun boğulmasına neden olabilir. Parmak, steril bir klemp ya da makasla zarlar hemen yırtılmalıdır. Eğer bir alet kullanılıyorsa ATT çocuğun başını kesmemeye çok dikkat etmelidir. Membranlar yırtılınca amnion sıvısı dışarıya fışkıracaktır. Bir puvar ve gazlı bez kullanılarak bebeğin burun ve ağzı hemen temizlenmelidir. ŞEKİL Normal plasenta yuvarlak, yaklaşık 18 cm çapında ve 2.5 cm kalınlığındadır. Bir yüzü düz, diğeri ise düzensiz ve lobüledir. Tüm plasenta plastik bir torbaya konup, hastaneye götürülmelidir. Yeni Doğanın Resüsitasyonu Bir yeni doğan bebek doğumdan sonra 30 saniye içinde kendiliğinden nefes almaya başlayacaktır. Eğer bebek kendiliğinden soluk almazsa veya bebek gevşek, Apgar puanı da düşük ise aşağıdaki sıra izlenerek resüsitasyona başlanmalıdır: 1. Daha önce yapıldığı gibi havayollarını tekrar aspire edin. Bebeği başı vücudunun geri kalanından daha aşağıda olmak üzere yan tarafına yatırın. 2. Bebeği uyarın. Bu, en iyi şekilde işaret parmağınızla bebeğin ayağına vurmakla olur. Eğer bu başarılı değilse ve bebek solumaya başlamamışsa ağızdan-ağız ve buruna resüsitasyona başlayın. 3. Bebeğin ağız ve burnunu ağzınızla örtün ve sigara dumanı üflenir gibi bir kuvvetle nefesinizi verin. Bu, bebeğin göğsünü kaldırmak için yeterli kuvvettir. Çok güçlü üflemeyin ve havanın bebeğin burnundan gittiğine emin olun. Bebekler ağızlarından çok burunlarından nefes alırlar. Resüsitasyona yavaşça verilen iki solukla başlayın (her biri 1-1,5 saniye) ve akciğerlerin şişmesine eşlik eden göğüs duvarı hareketlerini izleyin. Eğer bebek kendiliğinden soluk alıp vermeye başlarsa burun ve ağzına bir bebek oksijen mas kesi takın ve rengi

12 KISIM 7. DOĞUM tamamen düzelene kadar oksijen solumasına izin verin. Eğer çabalarınızın üzerinden iki dakika geçmiş ve bebek hala solumaya başlamamışsa, tam KPR'ye başlayın. 4. Kalp masajı ya bebek sert bir zemin üzerinde yatarken yapılır ya da ATT bir koluyla bebeği kucağında tutarken diğeri ile kalp masajını yapar. Bebekte kalp sternumun alt yarısında yer alır. Kalp masajı işaret ve orta parmaklarla yapılır. İki memebaşı arasındaki çizgiden bir parmak kadar aşağıda sternumun ortasında bir nokta seçin. Daha güçlü olan parmağınızı bu noktaya yerleştirin. Öteki parmağınızı sternumun daha alt kısmına yerleştirin. İki parmakla nazikçe sternumun alt yarısına bastırın. Yeni doğanın sternum ve göğüs kafesi esnektir ve kolayca sıkıştırılabilir. Sternumu sadece 23 cm. kadar bastıracak bir kuvvet kullanın. Kompresyonlar dakikada 100 hızı ile uygulanmalıdır. Unutmayın ki yeni doğanda ventilasyon kesinlikle gereklidir. Bu nedenle her beşinci kalp masajından sonra ağızdan-ağız ve buruna ventilasyon yapılmalıdır (Şekil 38.13). 5. Bebeği hastaneye götürürken de KPR' a devam edin. Siz sürekli KPR yapmak zorunda olduğunuzdan anne ve bebeğin taşınmasında yardıma ihtiyacınız olacaktır. Bebek spontan olarak soluk alana veya bir doktor tarafından öldüğü söylenene dek resüsitasyon çabalarını durdurmayın. Gayretinizden vazgeçmeyin. İyi KPR yapılan birçok bebek uzun solunumsuz dönemlerden sonra hayata dönüp, kalıcı beyin hasarı olmadan gelişmişlerdir. 6. Bebeği her zaman sıcak tutun, ama çok sıcak değil. Bebek henüz kendi vücut ısısını düzenleyemez ve sıcak bir ortamda tutulmalıdır. 7. Eğer doğduğunda bebeğin ölü olduğu açık ise, kötü kokuyor ve başı yumuşak ise o zaman ve sadece o zaman KPR yapılmamalıdır. Eğer aklınızda bebeğin hayata dönebileceğine dair en ufak bir kuşku var ise resüsitasyona başlamalısınız. Makat Doğumları Bebeklerin çoğu önce başları ile doğarlar (verteks prezantasyonu) (baş gelişi). Bazen kalçalar önce gelir. Bu tür doğuma makat gelişi denir. Annenin vajen açıklığından baş yerine çocuğun ŞEKİL Bebekte kardiopulmoner resüsitasyon erişkindekinden farklıdır. (a) Ventilasyon. sadece göğsün genişlemesine yol açacak kadar, çok az bir kuvvetle hem ağız. hem de burundan yapılır. (b) Bebekte kalp masajı işaret ve orta parmaklarla yapılır.

13 BÖLÜM 38. DOĞUM makatının görülmesine kadar makat gelişi olacağına kesinlikle karar verilemez. Makat doğumları genellikle yavaştır ve anneyi hastaneye götürecek kadar zaman vardır. Ancak, kalçalar zaten vajeni geçmişse doğum başlamıştır ve daha önce belirtildiği gibi acil yaklaşım başlatılmalıdır. Makat gelişi için olan hazırlıklar aynen baş gelişindeki gibidir. ATT anneye pozisyonunu aldırmalı, acil doğum setini açmalı ve normal doğumda olduğu gibi yerini almalıdır. Bacak ve kalçaların spontan olarak doğmasına izin verilmelidir. çocuğun aniden dışarı itilmesini önlemek için ATT eli ile destek olabilir. Kalçalar genellikle kolayca dışarı gelirler. Gövde ve göğsün doğumu sırasında ATT bir eli ile bunları desteklerken bacaklar ATT'nin kolunun bir tarafından sallanacaktır. Baş hemen her zaman yüz aşağı dönük durur ve başın spontan doğmasına izin verilmelidir. Baş doğarken ATT eldivenli bir parmağını vajene sokup vajen duvarının bebeğin hava yoluna bası yapmasını engellemelidir. Dikkat edin ki bu ATT'nin elini vajene sokmak zorunda kaldığı iki durumdan biridir. Makat gelişi sırasında ATT asla başı dışarı çekmeye çalışmamalıdır. Eğer baş vajende takılır ve doğamazsa ATT bebeği tutmadığı boş eli ile uterusa dıştan bası uygulamalıdır. Bası sadece simfiz pubis üzerine, alt karına olmalıdır. ATT annenin karın duvarı altında başı hissedebilir. Bu manevra çoğunlukla başın kendiliğinden doğumunu sağlayacaktır. Eğer baş bu şekilde doğduysa, doğum normal doğum gibi devam edebilir. Eğer üç dakika içinde baş doğmazsa, anne ve bebek acilen hastaneye götürülmeli ve bu arada ATT bebeğin hava yolunu açık tutmalıdır (Şekil 38.14). Çok nadiren, bebeğin önde gelen kısmı ne baş ne de makat, ama tek bir kol veya bacaktır. Buna yan geliş denir. Bir ATT böyle gelen bir bebeği başarı ile doğurtamaz, böyle bebekler hastanede doğurtulmalıdır. Bir yan gelişle karşılaştığında ATT anneyi derhal hastaneye götürmelidir. Eğer bir organ dışarı sarkıyorsa steril bir havlu ile örtülmelidir. Asla içeri itilmemelidir. Anne sırt üstü yatırılmalı ve acilen nakledilmelidir. Kordon Sarkması Nadiren, bebekten önce göbek bağı vajenden dışarı gelebilir. Buna kordon sarkması denir. Bu durum çok tehlikelidir, çünkü doğum sırasında bebeğin başı kordona bası yapacak ve bebeğe giden tüm kani kesecektir. Kordon sarkması genellikle doğumun erken safhalarında olur ve anneyi hastaneye götürecek vakit vardır. ATT asla kordonu vajene itmeye çalışmamalıdır. Bu komplikasyon hastanede tedavi edilmelidir. ATT'nin görevi bebeğin başının kordona bası yapmasını engellemeye çalışmaktır. Anne, kalçaları bir yastık veya katlanmış çarşaflarla yükseltilerek, şok pozisyonunda (trendelenburg) yatırıl- ŞEKİL Makat gelişi ile prezante olan bir bebekte, önce bacaklar ve kalçalar gelir. Genellikle bunlar kolayca doğar. En büyük kısım olan baş en son gelir ve doğması güç olabilir. Vajende ağız ve burna bir hava yolu takılmalı ve bebek desteklenmelidir.

14 KISIM 7. DOĞUM malıdır. ATT steril eldivenli elini dikkatle vajenden içeri sokup, nazikçe bebeğin başını kordondan uzaklaştırmaya çalışmalıdır. Dikkat edilmesi gereken, bunun ATT nin elini vajene soktuğu ikinci durum olmasıdır. Serum fizyolojikle nemlendirilmiş steril bir kompres sarkmış kordonun etrafına sarılmalıdır. Anneye oksijen verilip, hemen hastaneye taşınmalıdır. Aşırı Kanama Doğumda bir miktar kanama her zaman olur. Ancak, doğumdan sonra 5'den fazla kanlı pet (yaklaşık 250 cc.) varsa, bu aşırı kanama olarak kabul edilir. Aşırı kanamanın, tümü de ciddi olabilecek ve acil tedavi gerektirebilecek, pek çok nedeni vardır. Bu durumda ATT vajeni steril bir petle örtüp bunu da gereken sıklıkta değiştirmelidir. Kanlı petler atılmamalıdır, çünkü Acil Servis görevlileri ne kadar kan kaybedildiğini bunlardan tahmin edecektir. Vajenden gelen herhangi bir doku da saklanmalıdır. ATT anneyi şok pozisyonunda yatırıp, sık sık oksijen verip, vital bulguları kontrol etmeli ve anneyi hemen hastaneye götürmelidir. ATT asla kanamayı durduracağı zannı ile annenin bacaklarını bitişik tutmamalıdır. Abortus (Düşük) Fötüs ve plasentanın 20. haftadan önce doğmasına düşük veya abortus denir. Düşükler spontan (herhangi bilinen bir neden olmaksızın) veya kasıtlı olabilir. Kasıtlı olan düşükler annenin kendisi veya bir başkası tarafından yapılabilir. Kasıtlı düşük, önceden planlanıp, tıbbi bir ortamda da yapılabilir. ATT, düşüğün nedenine bakmaksızın, oluşan komplikasyonlar nedeni ile de çağırılabilir. Abortusun en ciddi komplikasyonları kanama ve enfeksiyondur. Kanama uterusta kalan fötüs veya plasenta parçalarından (inkomplet abortus) veya uterus duvarındaki hasardan olabilir. Enfeksiyon da aynı nedenlere bağlı olarak gelişebilir. Eğer anne şokta ise, şok tedavi edilirken anne hastaneye taşınmalıdır. Vajenden gelen herhangi bir doku da saklanmalı ve anne ile beraber hastaneye götürülmelidir. ATT asla vajenden sarkan bir dokuyu çekip çıkarmaya çalışmamalı, vajen steril bir pet ile örtülmelidir. Nadiren abortus sonucu aşırı kanama olabilir ve bu, şiddetli hipovolemik şoku doğurabilir. Böyle bir durumda, şiddetli karın içi kanaması olan kişilerde kullanılan Pnömatik Anti-şok Pantolon kullanılabilir. İkizler Her 80 doğumdan biri ikiz olur. Bazen ailede böyle bir eğilim vardır. Anne, karnının çok büyük olması nedeni ile ikiz doğuracağından şüphelenebilir. İkizler genellikle hamileliğin erken dönemlerinde teşhis edilir, ama bazen varlıklarını doğum anına kadar bir sürpriz olarak saklayabilirler. İkizler, tek bebeklerden daha küçüktürler ve doğum genellikle zor değildir. Eğer doğan bebek küçük ve annenin karnı hala şişkin ise ikiz gebelik düşünülmelidir. Eğer ikiz gebelik mevcutsa, ikinci bebek ilkinden sonra 45 dakika içinde doğacaktır. Birinci doğumdan sonra doğum sancıları 10 dakika içinde tekrar başlayacak ve doğum süreci tekrarlayacaktır. İkizleri doğurtma yöntemi tek bebektekinin aynısıdır. Birinci bebeğin göbek bağı klempe edilmeli ve doğar doğmaz, ikincisi doğmadan, kesilmelidir. İkinci bebek birinci plasentadan önce veya sonra doğabilir. Bir veya iki adet plasenta olabilir. Plasenta doğduğunda kaç göbek bağı olduğunu görmek için bakın. Eğer aynı plasentadan iki göbek bağı çıkıyorsa ikizler tek yumurta ikizidir (monozigot) ve tek bir plasenta olacaktır. Eğer plasentadan sadece bir göbek bağı çıkıyorsa ikizler ayrı yumurta ikizidir (dizigot) ve iki plasenta beklemelidir. Monozigot ikizlerin her ikisi de aynı cinsten olmalıdır, ayrı cinsten ikizler dizigottur. Dizigot ikizler aynı cinsten veya farklı cinslerden olabilirler. Eğer varsa, her iki plasentanın da doğduğundan emin olmak önemlidir. Doğum zamanları ve her çocuk için Apgar puanları ayrı ayrı kaydedilmelidir. İkizler prematüre bebek kadar küçük olabilirler. Çok dikkatli davranmalı ve sıcak tutulmalıdır. Tek bebekte olduğu gibi, APGAR puanı aynı şekilde değerlendirilmelidir.

15 BÖLÜM 38. DOĞUM Steril Alet Olmadan Doğum Nadiren, ATT steril acil doğum seti olmaksızın bebek doğurtmak zorunda kalabilir. Yıkandıktan sonra hiç kullanılmamış temiz çarşaf ve havlular kullanılmalıdır. Steril eldiven yoksa, ATT ellerini çok iyi yıkamalıdır. Doğum sanki steril aletler varmış gibi sürdürülmelidir. Bebek doğar doğmaz, bebeğin ağzının içi ATT nin parmağıyla kan ve mukustan temizlenmelidir. Doğum seti yoksa, göbek bağı kesilip bağlanmamalıdır. Bunun yerinde, plasenta doğar doğmaz temiz bir havluya sarılıp bebekle birlikte taşınmalıdır. Kanın bebekten plasentaya drene olmaması için bebek ve plasenta aynı seviyede tutulmalıdır. Bebek sıcak tutulmalı ve anne, bebek ve plasenta hemen hastaneye götürülmelidir (Şekil 38.15). ŞEKİL Steril aletler yoksa ve göbek bağı kesilemiyorsa, göbek bağına bağlı olarak plasenta, hastaneye transport sırasında, bebekle aynı seviyede tutulmalıdır. Prematüre Bebek Bir bebeğin gelişmesi için normal periyot (gestasyon zamanı) 9 takvim ayıdır. Normal, tek bebek doğumda yaklaşık 3200 gramdır. 8 aydan önce doğan veya 2500 gramın altında doğan her bebek prematüre kabul edilir. Sıklıkla, tam gestasyon zamanı saptanamaz; bebeği tartmak için bir tartı da bulunamaz. Prematüre bir bebek daha küçük, daha zayıf ve daha kırmızıdır ve başı vü- cudunun geri kalan kısmına oranla miyadında bir bebekten daha büyüktür (Şekil 38.16). Prematüre bebekler hayatta kalmak için özel bakıma gerek duyarlar. Böyle bir bakımla, ağırlığı 450 gram olan küçük bebekler bile hayatta kalmış ve normal çocuklar olarak gelişmişlerdir. Prematüre bir bebekle uğraşırken, belli bazı yöntemler izlenmelidir: ŞEKİL Prematüre bir bebek (sağda) daha küçük, zayıf ve miyadında doğmuş bir bebekten (solda) daha kırmızıdır. Buna ek olarak, prematüre bir bebeğin başı vücudunun geri kalan kısmına oranla miyadındaki bir bebekten daha büyüktür.

16 KISIM 7. DOĞUM 1. Bebeği sıcak tutun. Doğar doğmaz bebeği sıcak bir battaniyeye sarın. Yüzünü açık tutun, ama başını örtün. Bebeği ısının C olduğu bir yerde tutun. 2. Ağız ve burundaki mukusu temizleyin. Tüm bebekler gibi, prematüre bebekler de burunlarından soluk alırlar ve küçük nazal pasajları kolayca tıkanabilir. Puvar kullanarak ağız ve burun deliklerini sık sık aspire edin. Bebeğe çok nazik davranın. 3. Göbek bağının bebekteki ucunu dikkatle izleyip kanamadığından emin olun. Birkaç damla kan kaybı bile çok ciddi olabilir. 4. Oksijen verin. Sabit bir oksijen akımı vermek için oksijen tüpündeki valfi yavaşça açın (oksijen tüpünün kenarındaki su şişesinden dakikada yaklaşık kabarcık). Oksijen akımını direkt bebeğin ağzına yöneltmeyin, ama bebeğin başı üzerinde bir battaniye veya alüminyum kağıt kullanarak küçük bir çadır yapıp, oksijeni çadırın içine verin. Yüksek konsantrasyonda oksijen almanın prematüre bebeğe bazı zararları olabileceği gibi, eğer bu şekilde, kısa bir süre için verilirse hiçbir tehlikesi yoktur. 5. Bebeği enfekte etmeyin. Prematüre bebekler enfeksiyona çok duyarlıdır. Onları kont amine etmekten sakının. Bebeğin yüzüne doğru soluk vermeyin. Herkesi bebekten mümkün olduğu kadar uzakta tutun. 6. Hastaneye haber verin. Bunu anne ve bebeği götürmeden önce yapın. Birlikte aileden birini de hastaneye götürün. Bazı büyük tıp merkezlerinin yüksek riskli bebeklerin transportu için mobil bebek taşıyıcıları vardır. Eğer böyle bir araç varsa, hastane personeli ATT nin bebeği gidip ambulansla getirmesi yerine, bunu göndermeyi isteyebilirler. Böyle bir araç yoksa, ATT bebeği özel bir taşıyıcı içinde getirmelidir (Şekil 38.17). Prematüre bebek taşıyıcı prematüre bebeğin transportu için olduğu gibi, onun bakımı için de kullanılabilecek teçhizata sahiptir. Bunlar yorgan, bebek battaniyesi, bebek bezi, termometre, aspirasyon ŞEKİL Bazı büyük hastaneler prematüre bebeklerin ve diğer yüksek riskli bebeklerin transportunda mobil bebek taşıyıcısı kullanmaktadır tüpü ve balonu, steril Kelly klempi ve en önemlisi sıcak su şişeleri ve gerekli bağlantılarıyla birlikte bir oksijen tüpüdür. Sıcak su şişeleri doldurulmalı ve bebeğin cildiyle direkt temas etmemeleri için iyice sarılmalıdır. Bir tanesi altta, diğerleri de bebeğin yattığı yerin her iki yanında olacak şekilde taşıyıcıya yerleştirilmelidirler. Bebek battaniyeye sarılıp taşıyıcının içine konup, taşıyıcı emin bir şekilde taşıta alınmalıdır. Bebek ve anne hastaneye götürülürken taşıtın ısısı C'de tutulmalıdır. ATT Sizsiniz Hasta size doğurmak üzere olduğunu ve doğumun hastaneye yetişemeyecek kadar ilerlediğini söylüyor. Onu ambulansla hastaneye götürmeye veya onun evde doğum yapmasına yardım etmeye nasıl karar vereceksiniz? 2. Göbek bağını plasenta doğduktan önce mi, sonra mı kesmelisiniz? Niçin? 3. Biraz önce doğumunu yaptırdığınız bebeği değerlendirdiniz. Apgar puanı tam 10. Ölçülen her aktivite alanını ve her 2 puanın ne anlama geldiğini açıklayınız. 4. Prematüre bir kız çocuğunun doğumuna yardım için tam zamanında vardınız. Küçük olmasına rağmen, cilt rengi iyi ve ağlıyor. Bu yeni doğanın bakımında, normal miyadında doğmuş sağlıklı bir bebekte yapmayacağınız neler yaparsınız?