ETĠK doğru ve yanlıģ arasındaki farkı ayırt etme, etik tercihler yapma, ödev ve yükümlülükler yaratma

Transkript

1

2 ETĠK Felsefenin insanlar arası ilişkilerini ve sorunlarını konu edinen dalı olan etik; doğru ve yanlıģ arasındaki farkı ayırt etme, etik tercihler yapma, ödev ve yükümlülükler yaratma ile ilgilenir. -doğru / yanlıģ, -erdemli / erdemsiz, -iyi / kötü ahlak ilkeleri ile felsefi olarak sorgulanması

3 TIP ETĠĞĠ Özel etiğin bir şeklidir. Tıp mesleğinin ahlaksal sorunlarının (değer sorunlarını) genel ilkeler doğrultusunda irdelenmesiyle ilgilidir. tıp mesleğinin ahlak yapısı, meslek ahlakı, etik kuralları (Beauchamp and Childress, 2009).

4 ETİK YAKLAŞIMLAR/DAYANAKLAR Değerler Erdemler Haklar İlkeler

5 ĠLKESEL YAKLAġIM Biyomedikal etikteki sorunların çözümüne yönelik temelini eylem kuramlarından alan en baskın yaklaşım ilkeciliktir. Sorunların her biri koşullara bağlı (prima facie) yükümlülüklere Karşılık gelen dört ilke yardımıyla uygun şekilde belirlenip, analiz edilip, çözümlenebileceğidir. (Beauchamp and Childress, 2009, s.15; Mappes and DeGrazia, 2006, s.27; Steinbock et al, 2006, s.36-37).

6 Tıp Etiğinin Temel İlkeleri (1) Bireylerin kendi iyi yaşam tasarılarını seçme kapasitesine saygıyı buyuran özerklik ilkesi. (2) Diğer kişilere zarar vermekten kaçınmayı buyuran kötü davranmama ilkesi. (3) Kişilerin ve genel olarak toplumun yarar ve mutluluğunu artırmayı buyuran yararlılık ilkesi. (4) Doğru eylemeyi, yarar ve yükleri hakkaniyetli paylaştırmayı ve ihtilafları adil işlemlerle çözmeyi buyuran adalet ilkesi. (Beauchamp and Childress, 2009, s.15; Mappes and DeGrazia, 2006, s.27; Steinbock et al, 2006, s.36-37).

7 Yararlılık Ġlkesi Bilindiği gibi en eski tıp etiği ilkesi yararlılık (beneficence) ilkesidir. Hipokratik etiğinin merkezinde yer alan yararlılık ilkesi, çağdaş tıp ahlakı anlayışının da merkezinde yer almasına karşın, en tartıģmalı, sınırlarını belirlemenin en zor olduğu ilkedir. (Ersoy N, Aydın E. Tıbbi etikte yararlılık ilkesi. T K. Tıbbi Etik 1994, 2).

8 Kötü Davranmama Ġlkesi Kötü davranmama ilkesi başkalarına zarar vermemeyi kapsar. Başkalarına zarar vermeme ahlaksal bir eylemdir. Kötü davranmama; başkalarına zarar vermeme başkalarını zarar tehlikesine atmama anlamına gelir. (Beauchamp and Childress, 2009).

9 Kök hücre donasyonunda etik olarak fayda zarar riskine bakılırsa, fayda çoğunlukla alıcıya gider. Alıcıya Yararı Sağlık, ömrün uzaması, yaşam kalitesinde artış, sosyal ve maddi kazanımlar vb. Vericiye Yararı Sevilme, takdir edilme duygusudur, Gönüllülükle ve bir başka insana yardım etme hayat verme amacıyla yapılırken, ve bu ne kadar riske karşılık olur tartışılmaktadır.

10 Kötü Davranmama İlkesi Bağlamında Önce zarar verme ilkesi ve verici iliģkisi Vericinin hazırlık süreci (İmmün sistem güçsüzleşiyor, Hücre değişimi) Vericiye ilaç veriliyor Vericinin zaman kaybı var

11 İşlem öncesinde, esnasında ve sonrasında en üst düzeyde tıbbi bakım verilmelidir. Elde edilecek yararın iyi değerlendirilmesi lazım Yarar zarar dengesi kurulabilmeli ve riskler ağır basıyorsa kaçınılmalıdır.

12 Özerklik Ġlkesi Geniş anlamda özerklik; bireyin özgür, bağımsız olarak kendi baģına düģünebilme, kendi hakkında karar verebilme ve bu kararına dayanan bir eylemde bulunabilme yeterlik ve yetkinliğidir. Özerklik kavramı, özerk birey, özerk seçim ve özerk eylem öğelerini de kapsamaktadır.

13 Aydınlatılmış Onam Hastalığın/müdahalenin doğası, Riskleri, Yararları, Onam vermemenin sonuçları da dâhil alternatifler ve onların yarar ve riskleri konusunda birey tarafından bir tıbbi müdahalenin kabulü veya reddiyle sonuçlanan özerk kararı olarak tanımlanır (Ersoy, 2003; Jonsen et al, 2002, s.55).

14 GEÇERLİ BİR AYDINLATILMIŞ ONAM İÇİN Bilginin kavranması Kapasite Gönüllülük Onam

15 Bilginin kavranması Kolayca anlaşılabilir bir dil kullanmalı, tüm görüşmelerin zamanlaması, yeri ve hekim/hemşirenin tutumu ile iletişim sürecine zarar verebilecek duygusal, psikolojik, sözel, kültürel ve sosyoekonomik farklılıkları dikkate almalı, gerektiğinde geribildirim alarak bireyin bilgileri kavradığından emin olmalıdır (Ersoy, 2003; European Commission, 2004, m.7.2.1; Sharpe and Carter, 2006, s ).

16 Kapasite Tıbbi ortamda bireyin bir müdahaleye onam verme veya reddetme kapasitesi uygun bilgiyi anlama, tıbbi durumunu ve muhtemel sonuçlarını değerlendirme, tercihleri üzerine iletişim kurabilme, seçenekler konusunda kendi değerleri çerçevesinde makul değerlendirmeler yapabilme becerisidir (Ersoy, 2003; Etchells et al. 1996b).

17 Gönüllülük Bireyin kendisi için uygun gördüğü kararın uygulanmasına herhangi bir baskı, ikna ve zorlama olmaksızın izin vermesi anlamına gelir. Gönüllülüğü duygusal ve psikolojik iç etkenler ile aşırı ikna, baskı, yönlendirme gibi dış faktörler zedeleyebilmektedir. Dış etkenler tamamen bilginin verilmesiyle ilişkilidir. (Ersoy, 2003; Sharpe and Carter, 2006, s.128).

18 Onam Aydınlatmanın ardından bireyin işlemi gönüllülükle kabul ettiğinin göstergesi olan onam formu imzalanır. Her bir tıbbi işlem için onam formunun imzalanması onamın alındığına dair bir varsayım sağlasa da açıklama ve kavrama öğeleri için açıklık sağlamaz (Sharpe and Carter, 2006, s.137).

19 Önemli SORU Hemşirenin Aydınlatılmış Onam sürecinde rolü nedir/ne olmalıdır?

20 VERİCİ AÇISINDAN. İşlemin riskleri ve yararları, Donör ve alıcının sağlığını korumak için gerçekleştirilen testler ve işlemler, Bu testleri incelemek için donörün hakları, Alternatif yöntemler, Donörün tıbbi bilgilerinin korunması ve gizliliğin olduğu, Donöre soru sormak için fırsat tanındığı, Donörün bağış yapmayı reddetme hakkı olduğu ve reddetme halinde alıcının maruz kalacağı sonuçlar anlatılır.

21 Verici Açısından Üzerinde en fazla durulan konu yönlendirici olmama ve bireyin özerk seçim yapmasını sağlama olduğundan gönüllülüğe vurgu yüksektir. Bilgiye duygusal ve psikolojik uyumlarını da içerecek şekilde kendi ihtiyaç, amaç, endişe ve beklentilerini tartışmalı ve bu sayede gönüllülük sağlanmalıdır.

22 Potansiyel vericiler mümkün olduğu kadar erkenden riskler, yararlar ve seçenekler konusunda tam olarak bilgilendirilmelidir. Mümkün olan her yerde zorlayıcı, içsel ve dışsal baskılar araştırılmalı ve tanımlanmalıdır Vericilere tarafsızlıkla yaklaşılmalıdır. Mümkün olduğunda bağımsız klinisyenler ve sağlık mensupları da bu sürece katılmalıdır.

23 TARAFSIZLIK Bir nakli gerektiren bir hastanın kendi doktoru/hemşiresi tarafsız olabilir mi? Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy and the Joint Accreditation Committee of International Society for Cellular Therapy and European Group for Blood and Marrow Transplantation (FACT-JACIE) recommends Bronwen E. Shaw. First do no harm. BLOOD : doi: /blood

24 Blood and Marrow Transplantation (FACT-JACIE) recommends tüm vericiler için bağımsız bir doktorun kullanılacak donör uygunluğu değerlendirmesi önerilir. Joint Accreditation Committee-ISCT&EBMT. JACIE. Accessed May 5, 2010.

25 Mesleki Yeterlilik Günümüzde kök hücreler farklı yöntemlerle mobilize edilmekte, farklı şekillerde toplanmakta, farklı ayıklama işlemleri yapılmakta, ekspanse edilmekte, dondurulmakta, saklanmaktadır. Tüm bu işlemlerin ehil kiģilerce yapılması etik olarak gerekmektedir.

26 Mahremiyet, Tıbbi Gizlilik, Özel Yaşama Saygı: Alıcı ve verici ile ilgili tıbbi ve kimlik bilgilerinin mahremiyeti korunmalı; yazılı ve görsel kitle iletişim araçlarında hasta mahremiyetini çiğneyen, özel yaşamı sergileyen, hasta ve yakınlarının, ailenin korunmasını zedeleyen beyanlardan kaçınılmalıdır. Hasta mahremiyetine giren ancak üçüncü tarafları, kamuoyunu, bilim çevrelerini, toplumu ilgilendiren bu tür olgularla ilgili bilgilendirme, öncelikle hastanın izniyle ve bilgisi dahilinde yapılmalıdır.

27 Mahremiyet, Tıbbi Gizlilik, Özel Yaşama Saygı: Basın haberlerinde ve basına yapılan açıklamalarda bağışı özendirici, kamuoyunu bilgisel temelde aydınlatıcı, hasta mahremiyetine saygılı ifadeler kullanılmalı, halkın, bağışı özendirme yönünde güveni kazanılmalıdır. Açıklamalar, merkezlerin reklamına yönelik ve ekipler arası rekabet izlenimi veren, hasta yararını göz ardı eden ifade ve eylemler içermemeli; halkı aydınlatma ve özendirme sorumluluğuyla davranılmalıdır

28 Adalet, Eşitlik, Hakkaniyet Etiğin adalet, eşitlik ve hakkaniyet ilkelerine uygun olarak, organ ve doku nakli asla ticari kâr gayesiyle yapılamaz. Downs S. Ethical issues in bone marrow transplantation. Semin Oncol Nurs Feb;10(1): Bone Marrow Transplantation;Apr2012 Supplement, Vol. 47, ps471 European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) 2012

29 OLASI SORUNLARA KARŞI Kötüye kullanım mümkün olabilir! Gizlilik verilerin saklanması vb. durumda etik duyarlılık, Deney aģamasındaki tedaviler zorlama yönlendirmeden sakınmak gerekir, Mucize beklenmemesi, Umut tacirliğinden uzak durmak,

30 KORUNMASI GEREKEN etik prensipler Karşılıklı güven duygusuna dayanan ilişki, Kararı etkileyen kültür ve inanç farklılıklarını göz ardı etmeme, Kanıta dayalı tıp uygulamasına göre uygun tedavinin belirlenmesi, Kök hücre kaynağının varlığı, donorün riski, yanıt oranı, protokole hastanın uyumu ve maliyetin artışı Her hasta için kök hücre nakli tedavisini fayda zarar analizi yapma Dürüstlük ilkesine bağlı kalma (Örneğin; standart tedavi yetersiz kaldığında kök hücre nakli ikinci seçenek olarak mı planlanıyor?) Hastasına hastalığının tedaviye yanıt oranını, hastadan kaynaklanan ve neticeyi etkileyecek olaylar tüm gerçekliği ile anlatılması, Hastasını gerçekten söylenenleri anlama ve kavrama düzeyini gözden geçirme

31 ÇOCUK HASTALAR Çocukların vericiliği, kardeģ ve akraba çocuklar (A savior sibling or saviour sibling) Kordon kanı

32

33 KLİNİK ORTAMDA TIP-ETİK KARAR VERME Etik Karar : Bir durum karşısında yaptığımız seçimlerdir.

34 ETİK KARAR Makul Etik Karar: Makul bir insanın, kendine özgü kriterlerine; inançları, beklentileri, tercihleri, değerlerine dayanarak vardığı makul seçimdir. 34

35 Makul Karar/Seçim Makul kararın bireyin tercihlerine dayanmasının yanı sıra kararı makul kılabilecek gerekli bilgiye de dayanması gerekmektedir. Kararın bilgisel dayanağı; doğru bilgi olmalıdır. açık, anlaşılır, gerçek, 35

36 Klinik-Etik Karar Verme Etik sorunun ya da ikilemin yaşandığı, durum /olgu için söz konusu olabilecek etik konular tanımlandıktan sonra, hastayı bir amaç olarak değerlendirerek -ona saygı ile- varılan çözüm önerisidir. Karar verme sürecine; özerkliği saygı ilkesi ve hasta-hekim ilişkisi ortaklığı yansıtılmış olmalıdır. 36

37 Ressam: Zerrin Tekindor

38 Klinik etik kararlarda gözetilen değerler 1. Hastanın Esenliği - hastaya sıkıntı vermekten ziyade yararlı olan karar; Hastanın iyiliğini yükseltme yükümlülüğü hastanın görüşüne dayanarak tedavinin yararlarının ve sıkıntılarının belirlenmesi. 38

39 Klinik etik kararlarda gözetilen değerler 2. Hastanın Kendi Hakkında Kararı; karar verme sürecinin merkezinde hasta yer alır. Hasta yeterli olmadığı yada gönüllülükle karar verme hakkını devrettiği bir vekil söz konusu olduğu durumların dışında hasta asıl karar vericidir. 39

40 Klinik etik kararlarda gözetilen değerler 3. Sağlık Çalışanlarının Etik Bütünlüğü; doğru ve gerekli olduğuna inanmadığı bir tedaviuygulama önererek suç ortaklığı teklifi: yalan söylemesini, sırrı açıklamasını, tıbbi gerekliliği olmayan ve tıbbın amaçları ile haklı çıkartılamayan tıbbi uygulamanın teklif edilmesi gibi. 40

41 Klinik etik kararlarda gözetilen değerler 4. Adalet ya da Eşitlik; sunulan sağlık hizmetlerinin paylaştırılmasında adillik, hakkaniyetlilik, eşitlik / kurum politikalarını gözetme. 41

43 Sağlıklı karar çatısının ölçütü var mı? Yeterlilik; yeterli etik bilgisine sahip olma ve kullanabilme, etik ikilemi ortaya çıkartarak ilgili etik konularla sorgulayabilme, Tutarlılık; benzer durumlarda benzer sonuçlara götürecek uygun karar çatısı kullanma, 43

44 Sağlıklı karar çatısının ölçütü var mı? Uygunluk; karar sürecinin öğeleri bilimsellik sınırlarında kullanılmalı, Etraflılık; vaka ya da konuyla ilgili sorunlara geniş açıdan yaklaşarak, bunları rehber alarak çözme yeteneği, karara götürmeli, 44

45 Sağlıklı karar çatısının ölçütü var mı? Uygulanabilirlik; karar süreci her gün etik ikilemlerin çözümünde kolayca uygulanabilir karar götürmelidir, 45

47 Karar verici kimdir? Eğer hasta yeterliyse; kendisi (kendi hakkında karar verme). Hastanın verdiği karar; a) bir başkasına zarar veriyorsa, b) eylem sağlık personelinin suç ortaklığını gerektiriyorsa (sağlık çalışanının etik bütünlüğü), hastanın özerkliği sınırlandırılabilir 47

48 Karar verici kimdir? Eğer hasta önce yeterli sonra yeterliliğini kaybetmişse; hasta yeterliliğini yitirmezden önce bildirdiği tercihi (yaşayan dilek) geçerlidir. 48

49 Karar verici kimdir? Hasta hiç yeterli olmamış ise; karar verici vekildir. Geçerli bir vekil; a)yeterli olmalıdır, b)hastayı iyi tanımalı, değerlerini bilmeli, c)hastanın yararları ile vekilin yararları çatışmamalıdır. d)vekil ciddi duygusal çatışma yaşamamalıdır. 49

50 Karar verici olan hastanın durumu değişiyor ise; Hastanın yeterliliğini değişmezden önce bildirdiği tercihi (yaşayan dilek) geçerlidir. Acil olmadığı durumlarda hastanın yeterliliğini tekrar kazanması beklenerek hastanın tıbbi girişimle ilgili kararına-fikrine başvurulur. 50

51 Dört Gözeli Karar Verme Yöntemi 1. Tıbbi endikasyonlar, 2. Hastanın tercihleri, 3. Yaşamın kalitesi ve 4. çevresel faktörler

52 KLİNİK ETİK/TIP KARAR VERME SÜRECİ Tıbbi Girişimin Endikasyonları Yararlılık ve Kötü Davranmama İlkeleri Hastanın tıbbi durumu nedir? (öykü, tanı, prognoz) Problem akut?, kronik?, kritik?, acil?, geri dönüşlü? Tedavi etkin?, palyatif?, külfetli? Tedavinin amaçları (tıbbın amaçları) nedir? Başarı şansı nedir? Tedavi başarısız olursa ne yapılacak? Hastanın Tercihleri Özerkliğe Saygı İlkesi Hasta karara katılabilecek kapasitede mi? Yetersizlik şüphesi var mı? Yeterliyse tercihleri neler? Yarar ve riskler anlatılmış, anlaşılmış ve onam verilmiş mi? Yetersizse vekil kim? Yeterli mi? uygun standartları kullanıyor mu? Önceden bildirilmiş istekler var mı? Hasta tedaviye uyumsuz mu? Neden? Yaşamın Kalitesi Yararlılık, zarar vermeme ve özerkliğe saygı ilkeleri Tedavili ve tedavisiz normal yaşama dönme olasılığı nedir? Tedavi başarılı olduğunda hastanın yaşayacağı fiziksel, zihinsel ve sosyal engeller nelerdir? Bakım vericinin hasta yaşam kalitesi değerlendirmesini gölgeleyecek önyargılar olabilir mi? Hastanın mevcut ve gelecekteki YK katlanılamaz mıdır? Tedaviden vazgeçme planı veya nedeni var mıdır? Palyatif bakım planı var mıdır? Çevresel Etkenler Sadakat ve Hakkaniyet ilkeleri Tedavi kararlarını etkileyecek ailevi sorunlar var mı? Tedavi kararlarını etkileyecek bakım ekibinde yaşanan sorunlar var mı? Ekonomik faktörler var mı? Dini ve kültürel faktörler var mı? Mahremiyete saygının sınırları var mı? Kaynakların paylaşımıyla ilgili sorunlar var mı? Yasalar tedavi kararlarını etkiliyor mu? Klinik araştırma veya eğitim söz konusu mu? Bakım ekibi veya kurum için çıkar çatışması var mı?

53 1. Tıbbi Girişim Endikasyonu: Önce vaka için tıbbi gerekliliğin belirlenmesine olanak sağlayacak; hastanın anamnezi, şikayetleri, fizik muayene sonuçları, laboratuar ve diğer tanı yöntemleri bulguları, hastalığın prognozu ve planlanan tedavi planı gibi bilgilerın tekrar gözden geçirilmesine fırsat vererek olası atlamaları engeller.. 53

54 1. Tıbbi Girişim Endikasyonu: Sonra tanı ve tedavi planları hakkında hastanın eğitimi gelir. Böylece hastanın hastalığının varlığı, tanısı yada tanının konulması ve tedavi - bakım planları hakkında eğitilir. Dolayısıyla bu eylemlerin etiğe uygunluğu sağlanmış olur.

55 1. Tıbbi Girişim Endikasyonu: Ayrıca belirlenen tanı ve tedavi planının etkinliği ve gerekliliği, Planlanan her bir tanı ve tedavi yöntemleri için tıbbın amaçları belirlenmiş olmalıdır. Tıbbi uygulamaların etiğe uygunluğunun sağlanmasında önemli bir rol oynayan tıbbın amaçları özetle şunlardır

56 Tıbbın amaçları; 1. Sağlığı yükseltmek ve hastalığı önlemek, 2.Semptomları, ağrıyı, acıyı ortadan kaldırmak, 3.Hastalığı tedavi etmek, 4.Zamansız ölümü engellemek (yaşamı korumak), 5.Bedensel fonksiyonların onarımı - geri kazandırılması ya da mümkün olan en iyi durumda korunmak, 6.Tedavi-bakım yöntemleri sırasında hastaya zarar vermekten kaçınmaktır.

57 Etkisiz ya da Nafile Müdahaleye Gitme Kararları: Tıbbi Gereklilik Hastaya müdahale için tıbbi gereklilik yok ise, arzu edilen amaca hizmet etmeyecekse, bu tedavinin boşuna/ nafile olduğu söylenebilir. Hekim, tıbbın amaçlarını yerine getirme yükümlülüğüne sahip ancak yaşamı uzatma yükümlülüğüne sahip değildir.

58 Nafile Tedavi Hekim kısa süre içinde ölümü kaçınılmaz olan hastanın ölümünü erteleyen özellikle ileri tıp teknolojilerini nafile yere kullanmamalıdır

59 Nafile Tedavi Geleneksel tıp ahlakına dayanan asıl ödevler "hastanın en azından ağrısının giderilmesi, acısının hafifletilmesi, hastalığın şiddetinin azaltılması" dır. Bu nedenle de tıbbın amaçlarına yanıt vermeyen tıp uygulamalarının etik açıdan haklı çıkartılması güçtür.

60 2. Hastanın Tercihleri Tercihler, kişisel değerleri ve kendi hakkında karar verme hakkını içerir. Bireyin seçme hakkı ve kendi yaşam planlarının yönünü belirleme ve izleme hakkı özerklik ilkesi kapsamı içinde değerlendirilmektedir. Özerkliğe saygı ise, başkalarının kendi amaçlarını yerine getirmekle ilgili özerk eylemlerine müdahaleden sakınmayı gerektirmektedir.

61 3. Yaşamın Kalitesi: Tıbbın en temel amacı yaşam kalitesini yükseltmektedir. Ağrının dindirilmesi, fonksiyonun geri kazanılması gibi. Bu durumda hekim tanıyı koyarak ve ilgili tedavi yöntemini uygulayarak, bakım vererek ve onu durumu hakkında eğiterek hastaya sıkıntı veren durumu ortadan kaldırır. Bu etkinliklerin tümü hastanın yaşam kalitesini yükseltme amaçlıdır.

62 4. Çevresel Özellikler: Hasta bakımında yer alan sosyal, yasal, ekonomik ve kurumsal koşullar, klinik etikte sorunu anlama ve çözmeye yardımcı olur. Bu çevresel özellikler; 1. Hastanın yakınları 2. Tıbbi bakımın maliyeti, 3. Yasaların rolü, 4. Tıbbi araştırma ve eğitim, 5. Toplumun emniyeti ve esenliği.

63 Etik vaka yapma yöntemi 1) Tıbbi Endikasyonlar Tıbbi tanı ve prognoz Tedavi amaçları, yararları ve riskleri Alternatif tedaviler, yararları ve riskleri Tedavi Standartları/Ölçütleri Aşağıdaki soruları kendinize sorarak: Hastanın tıbbi durumu: akut, kronik, acil, geri dönüşlü, dönüşsüz, kesin, külfetli göre tedavi önerilmelidir. Önerilen tedavi tıbbın amaçlarından birini yerine getirmelidir (Hangisini/hangilerini?, Ne olasılıkta?) Eğer değilse, önerilen tedavi gereksiz "nafile" midir?

64 2) Hastanın Tercihleri Hastanın değerleri, Hastanın yeterliliği Hastanın önceden bildirdiği emri, ricası Canlandırmama emri /isteği Duygusal ilişkisi öğesi, Kültürel öğesi, Maneviyatı ile Aşağıdakiler belirlenmelidir: Hastaya yeterli bilgi verilmiş mi, bilgi anlamış mı? Tedavinin sonucu net değilse, hastanın fikri alınmış mı? bu tedavi için Hasta karar vermek için zorlanmış mı? Hasta yetersizse, karar verme yetkisi kimindir, sınırları nelerdir? Hasta ne istemektedir? Hasta karar verme kapasitesine sahip midir? Eğer değilse, hasta için kim karar verecektir? H astanın istekleri; tedavi hakkında aydınlatılma, anlaşılma ve gönüllülük süreçlerini yansıtmakta mıdır?

65 3) Yaşamın Kalitesi Hastanın kendi değerlerine göre, nasıl? Ailesinin ve diğer önemli kişilerin değerlerine göre, nasıl? Daha önceki sağlık öyküsü Önerilen etkisi? tedavinin yararları, sıkıntılarının Sağlık bakım ekibinin değerlerine göre, nasıl? Hastanın terimlerinden, kalitesini tanımlama, hastanın yaşamının Yaşamın kalitesine kararını kim vermelidir? Makul bir insanın seçemeyeceği seçmeye zorlanmalı mıdır? bir yaşamı Hastanın kabulü olası yaşam kalitesinin kendine ait Bakım vericilerin görüşleri nelerdir? yaşam kalitesine ilişkin Yaşamın kalitesi "en azdan daha mı azdır 65

66 Çevresel Etkenler Vakada kararı etkileyen ya da kararla etkilenen sosyal, yasal, ekonomik ve kurumsal koşullar; Örn: tedaviyi ödeme yeterliliği, yetersiz sosyal destek olasılığı? Ele alınması gerekenler: Ülkenin, Yasal sistemi, Tıbbi sistemi, Aile sistemi, ailenin istekleri ve ihtiyaçları, Yönetimsel, kurumsal politikalar, Ekonomik durumu (tıbbi bakımın maliyeti, kaynakların paylaştırılması, toplumun emniyeti ve esenliği gibi)

69 Vaka 1 G.E, 26 yaşında, kadın hasta, evli ve kabin memuru. Hasta Mayıs 2011 de diş eti hipertrofisi, diş eti kanaması ve boğaz ağrısı şikayetiyle başvurduğu sağlık merkezlerinde yapılan müdahale ve verilen antibiotik tedavisine rağmen iyileşme sağlayamamış. Hastanın en son olarak başvurduğu KBB uzmanının yaptığı muayene sonrasında tam kan sayımı istemesi üzerine çıkan laboratuvar sonuçları!!!!! Hasta panik ve korkuyla çıktığı merkezden sonra hematoloji bölümüne yönlenmiş. O an yalnız olan hasta mobil interneti kullanarak ön bilgi edinmeye çalışmış.

70 Vaka 1 Çapa Üniversitesi hematoloji bölümüne başvuran hasta yapılan ilk fiziksel muayenede Hastanede boş yer olmadığı, bir sonraki gün için boş yerin olacağı Çiğ sebze-meyve yememesi gerektiği Kalabalık ortamda bulunmaması gerektiği söylenmiş. Ertesi gün hastaneye yatmasıyla başlayan süreçten sonra hastaya 2-3 gün sonra kendi ısrarları sonucu tanısının kanser olabileceği söylenmiş hastaya yapılan kemik iliği biyopsisi sonucunda AML-M5 tanısı almış.

71 Vaka-1 Konseyde değerlendirilen hastaya haploidentik allojenik nakil kararı alındı,eģ zamanlı unrelated donör taramaları baģlatıldı. Hastaya 19/01/2013 tarihinde 2 ayrı kord kanından Allojenik kök hücre transplantasyonu sorunsuz bir Ģekilde yapılmıģtır. CĠDOFOVĠR?

73 Vakada baskın olan etik konular nelerdir?

75 Vaka-2 Z. A, 8 yaşında kız hastamız 3 yıldır Fanconi Aplastik anemi tanısıyla takiptedir. Hastanın 2 gündür 38 ^ ateşleri ve halsiziliği mevcutmuş. Takipte olduğu dış merkezde full match kardeş uyumu olan hasta Allojenik HKHT yapılması ve tedavisine devam edilmesi için EÜTF başvurmuş. Anne 41 SS Baba 59 SS akraba evliliği üçüncü dereceden. Çocuk 27 y erkek SS Çocuk 21 y kız SS Çocuk 18 y erkek SS Çocuk 17 y kız EX (aplastik anemi) Çocuk 14 y erkek SS

76 Vaka-2 Hastamız olan F.Z.A ailenin dördüncü çocuğu için donür olarak planlanıp hamile kalınmış ve anne hastamıza altı aylık hamileyken diğer çocuğu exitus olmuştur. Hastamız olan F.Z.A. ise aplastik anemi tanısı almıştır. Kardeşi İ.H.A. (18 y) dan doku grupları ve DEP testi gönderildi. Full match uyumlu ve DEP testi (-) gelen kardeşinden nakil yapılmaya karar verildi. Alojenik KİT açısından değerlendirilen hasta tarihinde servisimize kabul edildi tarihinde SVK takıldı tarihinde protokolüne başlandı. Hastaya 28/09/2011 tarihinde İ.H.A dan kemik iliği kaynaklı 450 ml ve CD34 ü 4,3*106 değerlerinde ürün toplandı ve ürünümüz Allojenik HKHT sorunsuz bir şekilde yapılmıştır.

77 VAKA-1 Kliniğimizde anaplastik T hücreli lenfoma tanısıyla takip edilen hasta KA'ya allojenik kök hücre nakli yapılması planlanmıştır. Yapılan doku taramalarında hasta ile HLA tam uyumlu kardeşi HBA (Yaş: 14) pediatrik donördür. Hastanın tam uyumlu erişkin bir başka donörü veya alternatif donörü bulunamamıştır. Konu ile ilgili düzenlediğimiz prosedürler (SOP) gereği, pediatrik donör bilgilendirme toplantısında donörün anne ve babası, Pediatrik Hematoloji/Onkoloji Uzmanı ve bir Psikiyatri Uzmanının katılımı ile gerçekleşmiştir. Donörün bilgilendirilmiş onamı alındıktan sonra Pediatrik Hematoloji/Onkoloji Uzmanı tarafından değerlendirilmesi ve kök hücre toplama işlemi sırasında olası komplikasyonlara müdahale etmek için Toplama Ünitesinde bulunarak donörü yakından izlemesi sağlanmıştır. Pediatrik donörden kök hücre toplama işlemi komplikasyonsuz tamamlanmıştır. Etik ve hukuksal sorun oluşturabilecek diğer olguda ise hasta için donörden kaynaklanan yüksek risk mevcuttur. Merkezimizde AML tanısıyla takip ve tedavisi yapılan AB adlı hasta için allogeneik kemik iliği nakli planlanmıştır. HLA 6/6 uyumlu kardeşi SM donör olarak belirlenmiştir. Ancak donör değerlendirilmesinde kronik hepatit B taşıyıcılığı tespit edilmiş olup, virüs DNA sı pozitif bulunmuştur. Bir başka uygun alternatif donör bulunamamıştır. Donöre antiviral tedavi başlanmıştır ancak hastalığın özelliği dikkate alındığında donör Hepatit B virüs DNA sının negatifleşmesinin bekleyecek zamanı olmadığı kanaatine varılmıştır. Bu nedenle, mevcut donör Konsey Kararı ile donör olarak belirlenmiş olup, hasta ve donör konu ile ilgili bilgilendirilmiş ve hastadan yüksek riskli olarak nakil onayı alınmıştır. JACIE standartları gereği enfekte donörlerden kaynaklanan yüksek riskli nakillerde, Sağlık Bakanlığı bilgilendirilmiştir.

81 VAKA-3 ÖYKÜ:Kliniğimizde anaplastik T hücreli lenfoma tanısıyla takip edilen hasta KA'ya allojenik kök hücre nakli yapılması planlanmıştır. Yapılan doku taramalarında hasta ile HLA tam uyumlu kardeşi HBA (Yaş: 14) pediatrik donördür. Hastanın tam uyumlu erişkin bir başka donörü veya alternatif donörü bulunamamıştır. Konu ile ilgili düzenlediğimiz prosedürler (SOP) gereği, pediatrik donör bilgilendirme toplantısında donörün anne ve babası, Pediatrik Hematoloji/Onkoloji Uzmanı ve bir Psikiyatri Uzmanının katılımı ile gerçekleşmiştir. Donörün bilgilendirilmiş onamı alındıktan sonra Pediatrik Hematoloji/Onkoloji Uzmanı tarafından değerlendirilmesi ve kök hücre toplama işlemi sırasında olası komplikasyonlara müdahale etmek için Toplama Ünitesinde bulunarak donörü yakından izlemesi sağlanmıştır. Pediatrik donörden kök hücre toplama işlemi komplikasyonsuz tamamlanmıştır.

82 VAKA-3 Etik ve hukuksal sorun oluşturabilecek diğer olguda ise hasta için donörden kaynaklanan yüksek risk mevcuttur. Merkezimizde AML tanısıyla takip ve tedavisi yapılan AB adlı hasta için allogeneik kemik iliği nakli planlanmıştır. HLA 6/6 uyumlu kardeşi SM donör olarak belirlenmiştir. Ancak donör değerlendirilmesinde kronik hepatit B taşıyıcılığı tespit edilmiş olup, virüs DNA sı pozitif bulunmuştur. Bir başka uygun alternatif donör bulunamamıştır. Donöre antiviral tedavi başlanmıştır ancak hastalığın özelliği dikkate alındığında donör Hepatit B virüs DNA sının negatifleşmesinin bekleyecek zamanı olmadığı kanaatine varılmıştır. Bu nedenle, mevcut donör Konsey Kararı ile donör olarak belirlenmiş olup, hasta ve donör konu ile ilgili bilgilendirilmiş ve hastadan yüksek riskli olarak nakil onayı alınmıştır. JACIE standartları gereği enfekte donörlerden kaynaklanan yüksek riskli nakillerde, Sağlık Bakanlığı bilgilendirilmiştir.

83 VAKA-3 Allojenik kemik iliği nakli yapılan merkezlerde donör için ve dönörden kaynaklı hasta için riskler farklı şekillerde ortaya çıkabilir. Faaliyetin sürdürülmesi için risklerin belirlenmesi, riskin en aza indirgenmesi için önlemlerin alınması, transplant ekibinin konu ile ilgili eğitimlerin yapılması gerekmektedir. Ortaya çıkması olası etik ve hukuksal sorunlarla ilgili süreçte görevli tüm personel iletişim halinde olmalı, alınan kararlar ve yapılan müdahaleler kayıt altına alınmalı, hasta ve donör ayrıntılı olarak bilgilendirilmeli, aynı zamanda Hastane Üst Yönetimi ve Merkezi Otorite ile sorumluluk paylaşılmalıdır.

87 Vaka 4 S.M.K 8 yaģında erkek hasta 2 yıldır ALL tanısıyla EÜTF Pediatri Hematoloji Polikliniğinde takip de olan S.M.K nın erken relaps olması üzerine Allojenik HKHT yapılması uygun görülüp aile içi taramaları yapılmaya baģlandı. Anne 37 SS Baba 46 SS akraba evliliği üçüncü derece 1. Çocuk 21 y kız (megoblastik anemi) 2. Çocuk 17 y kız SS 3. Çocuk 13 y kız SS 4. HASTAMIZ 5. Çocuk 2 haftalık SS (donörümüz)

88 Vaka 4 Baba ve kardeşlerden taramada uyumlu donör bulunamadı. Anne bu dönemde çocuğu için uygun bir kardeş uygun bir donör olur mu diye hamile kalıyor ama bu sırada taramalar devam eden annenin 7/10 uyumlu olduğu bulunuyor. Hamile olduğu için uygun haplo donör olamıyor. Kordon kanı taramaları yapılan kardeşiyle 10/10 full-match geliyor tarihinde doğan kardeş S.K. dan 130 ml kordon kanı toplandı tarihinde kordon kanı nakli sorunsuz bir şekilde yapıldı. S.M.K nakilinin +20. gününde servisimizde takip edilmekte ve tedavileri sorunsuz bir şekilde devam etmektedir.

90 Vaka 5 24 Yaşında, kadın hasta, ev hanımı, evli ve bir çocuk annesi. Şubat 2012 de halsizlik, yorgunluk şikayetleriyle Dış merkeze başvuran hastaya yapılan tetkikler sonucunda pansitopeni tespit edilmiş,tanı amaçlı kemik iliği biyopsisi ve aspirasyonu önerilmiş. Hastanın tedaviyi kabul etmemesi üzerine taburcu edilmiştir. Temmuz 2012 de şikayetlerinin artması nedeniyle dış merkeze başvurmuş (Hgb:2,92gr/dl, htc:%8,3, Wbc:770mm^3, PLT: 9800MM^3) yapılan kemik iliği biyopsisinde aplastik anemi tanısını almıştır.(hiposellüler kemik iliği olarak yorumlanmış).hastaya 23/08/2012 de siklosporin A 5mg/kg/gün başlanılmış. Atg (antitimosit globülin)başlanılması planlanırken iki uygun verici olması nedeniyle AKİT olması için ERÜ ye yönlendirilmiş. Vericilerden birisi nakli için hücreyi vermeyi kabul etmediği için A.G. verici olarak kabul edilmiştir.

91 Vaka 5 Hasta ve vericide görülebilecek komplikasyonlar anlatıldı. Nakil hazırlıklarının bitmesi ve onamlarının alınması üzerine AKİT protokolüne başlandı. AKİT-5. Günde vericiye GCS-F( 12mcg/kg) 2*30mü uygulanmaya başlandı. Bu süreçte gelişebilecek yan etkiler; baş ağrısı, eklemlerde ağrı, yaygın kemik ağrısı, abdomende ağrı, dalak büyümesi ve dalak rüptürü olabileceği ayrıntı bir şekilde anlatıldı. Vericimizin AKİT -1 gecesinde batında hassiyet, ağrı ve bulantı şikayetleri başladı. Nakil günü vericinin şikayetlerinin artması üzerine batın tomografisi çekildi. Tomografi sonucu dalak rüptürü ile uyumlu olarak raporlandı, vericinin Genel Cerrahi Servisine yatışı yapıldı. Hastanın tedavi protokolünün tamamlanmış olması nedeni acil nakil işleminin gerçekleştirilmesi gerekmekteydi. Aferez ünitesinde periferik kök hücre toplama işlemi verici açısında hayati tehlike teşkil edeceğinden, kemik iliğinden toplanarak uygulanmasına karar verildi. Vericiye hastanın durumunun ciddiyeti açıklanarak onamına başvurulduğunda verici; hücre vermeyi reddetti.diğer fullmatch verici de nakil için hücre vermeyi reddedince; acil olarak UNRELATED tarama başlatıldı. Taramanın 2. Gününde 2 adet full match uyumlu kordon kanı bulundu.

92 Vaka 5 Vericinin genel durumunun bozulması ve nakil işlemi konusundaki belirsizlikler hastayı olumsuz etkiledi, süreç içerisinde hastanın eşi ve sağlık ekibi destekte bulundu, vericinin durumu ve hastanın kendi tedavi seyri hakkında bilgilendirmeler yapılarak hasta ve ailenin endişeleri giderilmeye çalışıldı. Vericinin hücre vermeyi reddetmesi hastanın hayatını devam ettirmesi ile ilgili yoğun bir ümitsizliğe kapılmasına neden oldu.

93 Nafile tedavi Tedavinin esirgenmesi Vekil onam

94 Tıbbın amaçları - Beklenmeyen ölümü engellemek Yaşam kalitesi Orantılılık ilkesi (olağan/olağandışı tedaviler) Hastanın tercihleri

95 SORU? Siz bu hastanın tedavi ekibinde yer alsaydınız ne yaparsanız kendinizi daha iyi hissederdiniz?