Periton Diyalizi Modaliteleri ve Solüsyonları. Prof. Dr. Betül Kalender Gönüllü KOÜ Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD Nefroloji BD

Transkript

1 Periton Diyalizi Modaliteleri ve Solüsyonları Prof. Dr. Betül Kalender Gönüllü KOÜ Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD Nefroloji BD

2 Kronik Periton Diyalizi Tipleri Sürekli ayaktan periton diyalizi (SAPD) = Continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) Aletli periton diyalizi (APD) =Automated peritoneal dialysis

3 Aletli periton diyalizi (APD) Sürekli siklik periton diyalizi (SSPD) = Continuous cyclic peritoneal dialysis (CCPD) Gece aralıklı periton diyalizi = Nocturnal intermittent peritoneal dialysis (NIPD) Tidal Periton diyalizi (TPD) SSPD+SAPD Aralıklı periton diyalizi (IPD)

4 Sürekli siklik periton diyalizi (SSPD) Hasta gece makinaya bağlanır 8-10 saat boyunca, 3-5 değişim yapılır Sabah hasta makinadan karında taze bir diyaliz solüsyonu bırakılmış olarak ayrılır Bekleme süresi gece saat, gündüz ise saat Gündüz değişimi makinaya tekrar bağlanıldığı yatma saatinde boşaltılır

5 Gece aralıklı periton diyalizi (NIPD) Hasta yatma zamanı makinaya bağlanır 8-10 saatlik gece boyunca, dakika bekleme süreli, 5-10 değişim Sabah hasta makinadan ayrılmadan önce karın boşaltılır, gün boyunca karın boş Yüksek periton geçirgenliğine sahip, rezidüel böbrek fonksiyonu olan hastalarda

6 Tidal Periton diyalizi Sürekli bir miktar solüsyon (2-3 Litrelik hacmin yarısı) karında bırakılır Diğer yarısı ise dakikada bir değiştirilir Karında kalan volüm, solüt alışverişinin sürekliliğini, verilip alınan tidal volüm ise, D/P gradiyentinin yenilenmesini sağlayarak solüt klirensini artırır Periton boşluğu, diyaliz seansının sonunda tamamen boş kalır

7 SSPD+SAPD SSPD in uzun beklemelerinde bir veya daha fazla manuel değişim, SAPD nin uzun gece değişimi yerine makina ile birkaç değişim

8 Aralıklı periton diyalizi (IPD) Yaşlı, yatalak, evde diyaliz olanağı bulunmayan ve diğer tedavi seçenekleri için uygun olmayan hastalar Genellikle gün aşırı veya haftada 3 gün uygulanır saatlik sürelerde uygulanabilir Diyaliz dışında karın boştur Sınırlı solüt madde klirensi nedeniyle, diyaliz yeterliliği düşüktür ABY tedavisi için uygulanabilir

9 Bir hasta için uygun olan periton diyalizi tipi nasıl belirlenmelidir? Periton diyalizi uygulamaları (SAPD, SSPD, NIPD), Periton zarının solüt geçirgenliği (düşük, orta, yüksek) ve ultrafiltrasyon durumu dikkate alınarak düzenlenmeli

10 Peritonun solüt geçirgenliği Peritonun solüt geçirgenlik hızları; düşük, düşük-orta, yüksek-orta, yüksek periton dengelenme testi (peritoneal equilibration test_pet) ile ölçülebilir

11 D/P kreatinin UF ilişkisi UF miktarı D/P kreatinin ile tersine orantılı Yüksek geçirgen Hızlı glukoz emilimi Yetersiz UF Düşük geçirgen Yavaş glukoz emilimi Mükemmel UF

12 Aletli Periton Diyalizinin Endikasyonları SAPD ile yeterli düzeyde ultrafiltrasyon ve solüt klirensi sağlanamaması, Yüksek intraperitoneal basınçtan sakınmayı gerektiren durumlar (fıtık, sızıntı) Hasta tercihi (gündüz değişim yapamayanlar, görme ve el becerisi olmayanlar) Dombros N, Nephrol Dial Transplant 2005

13 Aletli periton diyalizinin avantajları Yüksek geçirgen hastalarda kısa süreli ve sık değişim olanağı Solüt klirensinin ve UF nin artırılabilmesi Hastanın gereksinimlerine göre tedavi uygulanması Bağlantı sayısının az olmasının peritonit riskini azaltması Karın içi basıncı düşürerek, basınç ile ilgili komplikasyonları azaltması Gündüz değişim yapmama

14 Aletli periton diyalizinin dezavantajları Bir makinaya bağımlı olma Geceleri daha rahatsız uyku Kısa beklemeli değişimlerde orta mol. üremik toksinlerin klirensinin yetersiz olması Maliyet artışı

15 Aletli periton diyalizi nasıl planlanmalı Peritonun geçirgenlik özelliklerine, Rezidüel böbrek fonksiyonlarına, Vücut yüzey alanına bakılarak her hasta için ayrı planlanmalıdır

16 Aletli periton diyalizi nasıl planlanmalı Küçük solüt atılımını artırmak için; Total diyalizat volümünü artırmak Değişim volümünü artırmak Bekleme süresini uzatmak Gündüz değişimi eklemek APD+SAPD

17 Aletli periton diyalizi nasıl planlanmalı UF yi artırmak için; Değişim sayısını artırmak Bekleme süresini kısaltmak Glukoz konsantrasyonu yüksek solüsyon kullanmak Uzun beklemeli değişimde ikodekstrin kullanmak

18 APD, SAPD den üstün mü? 5 yıllık takipli çalışma, hastalar APD (194 hasta) ve SAPD (178 hasta) modalitesini kendileri seçmiş. Teknik survi veya genel sağlık durumu açısından iki tedavi arasında fark yok. Balasubramanian G 1, Comparing automated peritoneal dialysis with continuous ambulatory peritoneal dialysis: survival and quality of life differences? Nephrol Dial Transplant. 2011

19 APD de UF nin Önemi Avrupada 177 APD hastası değerlendirilmiş, Bunların 43 ünde UF hedef değerin altında. UF yetersizliği olan hastalarda, ortalama diyalizat glukoz konsantrasyonu düşük ve membran fonksiyonları kötü. UF deki azalmaya paralel olarak mortalitede artış Günlük UF<750 ml olan anürik hastaların daha iyi takibi ve glukoz konsantrasyonu yüksek solüsyonlar ve ikodekstrin kullanımı Davies SJ, What ıs Link Between Poor Ultrafiltration And Increased Mortalıty Anuric Patients On Automated Peritoneal Dialysıs? Analysıs Of Data From EAPOS. Perit Dial Int, 2006

20 APD de UF nin Önemi Rezidüel böbrek fonksiyonu olmayan- anürik hastalarda iyi proğramlanmış APD ile yeterli UF sağlanabilir APD deki mortalitenin ön habercisi, kreatinin klirensi değil, ultrafiltrasyondur Ateş K, Kidney Int, 2001 Brown EA, J Am Soc Nephrol, 2003

21 Periton Diyalizi Solüsyonları

22 Standart Periton Diyalizi Solüsyonları Glukoz, en yaygın kullanılan ozmotik ajan Etkin, kolay metabolize olur, enerji kaynağı, ucuz

23 Standart Periton Diyalizi Solüsyonları Glukoz, ideal bir osmotik ajan değil!!! Metabolik yan etkiler: Glukoz intoleransı Hiperlipidemi Obezite Peritonda yapısal değişiklikler: Peritoneal neovaskülarizasyon Peritoneal kollajen artışı

24 Standart Periton Diyalizi Solüsyonları Sodyum meq/l Potasyum 0 meq/l Kalsiyum meq/l Magnezyum meq/l Klor meq/l Tampon (Laktat) meq/l (ph ~ ) Glukoz Ozmolalite gr/dl (~ mosm/l)

25 Standart Periton Diyalizi Solüsyonları Dezavantajları Yüksek glukoz konsantrasyonu Glukoz yıkım ürünleri (GDP) İleri glukolizasyon son ürünleri (AGE) Yüksek ozmolalite Asidik ph ve laktat içeriği

26

27 Nötral ph lı Diyaliz Solüsyonları (Bikarbonatlı veya Laktatlı) Glukoz gr/dl Sodyum 132 mmol/l Kalsiyum 1.25 mmol/l Magnezyum 0.25 mmol/l Klorür 95 mmol/l Bikarbonat 25 mmol/l Laktat 15 mmol/l ph 7.4 Ozmolalite mosm

28 Nötral ph lı Diyaliz Solüsyonları Avantajları İki bölümlü solüsyonlar, GDP ve AGE oluşumunun daha düşük ve ph ın fizyolojik olması nedeniyle periton membranı için daha biyo-uyumludur Asit-baz dengesinin kontrolü daha iyi Rezidüel renal fonksiyon daha iyi korunur Daha az infüzyon ağrısına neden olur

29 İkodekstrin Molekül ağırlığı yaklaşık dalton olan suda eriyen glukoz polimeridir Peritoneal kapillerdeki küçük porlardan kolloid ozmotik basınç gradienti ile UF sağlar 8-12 saatlik bekletmede yaklaşık % 20 si absorbe olur Daha az glukoz yıkım ürünleri içerdiğinden ve ozmolalitesi düşük olduğundan periton membranı için daha biyo-uyumludur

30 İkodekstrin Sodyum 132 mmol/l Potasyum 0 mmol/l Kalsiyum 1.75 mmol/l Magnezyum 0.25 mmol/l Klorür 96 mmol/l Laktat 40 mmol/l Icodextrin 7.5 gr/dl ph Ozmolalite 282 mosm

31 İkodekstrin Endikasyonları Uzun bekleme süreli diyalizde SAPD de gece değişiminde APD de gün içi değişimde Ultrafiltrasyon ve solüt klirensi

32 İkodekstrin İstenmeyen Etkileri Cilt reaksiyonları Serum amilaz Bulanık diyalizat

33 Amino Asit Solüsyonu Glukoz içermez, GDP, AGE oluşumu yok Ozmolalitesi % 1.36 lık glukoza eşdeğerdir ph sı daha fizyolojiktir UF ve klirens etkileri % 1.36 lık glukoza eşdeğerdir

34 Amino Asit Solüsyonu Sodyum 132 mmol/l Potasyum 0 mmol/l Kalsiyum 1.25 mmol/l Magnezyum 0.25 mmol/l Klorür 105 mmol/l Laktat 40 mmol/l Amino asit 87 mmol/l ph 6.7 Ozmolalite 365 mosm

35 Amino Asit Solüsyonu Endikasyonları Malnütrisyonlu hastalar Diyabetik hastalar Sık peritonit geçiren hastalar

36 Amino Asit Solüsyonu İstenmeyen Etkileri Kanda nitrojen yıkım ürünlerinde artış Asidoz Maliyet artışı

37 İkodekstrin ve Aminoasitli solüsyonların birlikte kullanımı İkodekstrin ve aminoasitli solüsyonlar, hastanın glukoz yükünü ve bununla ilişkili dezavantajları azaltır. Ancak, olası yan etkiler ve UF yetersizliği açısından yakın takip gerekli.

38 IMPENDIA ve EDEN Çalışmaları 11 Ülke, 251 hasta, 6 ay takip Grup hasta ikodekstrin ve aminoasitli solüsyon Grup hasta glukoz bazlı solüsyonlar Bazal HbA1c düzeyleri her iki grupta benzer Takip sonunda grup 1 de HbA1c, serum trigliserid, VLDL, apolipoprotein B düzeyleri iyileşmiş ama ekstrasellüler volüm artışı ile ilişkili olabilecek, ölüm ve ciddi yan etkilerde artış saptanmış. Bu nedenle, periton diyalizi hastalarında, düşük glukoz içeren tedavilerde volüm durumunun yakın takibi önerilmiş. Li PK ve ark. IMPENDIA and EDEN Study Groups. Randomized, controlled trial of glucose-sparing peritoneal dialysis in diabetic patients. JASN 2013

39 Teşekkürler

40