Mineral Trioksit Agregatı (MTA) ile Apeksifikasyon: İki Olgu Sunumu

Transkript

1 OLGU RAPORU (Case Report) Hacettepe Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 33, Sayı: 2, Sayfa: 21-29, 2009 Mineral Trioksit Agregatı (MTA) ile Apeksifikasyon: İki Olgu Sunumu Apexification with Mineral Trioxide Aggregate (MTA): A Report of Two Cases *Dt.Fatih ÖZNURHAN, *Dt.Elif SUNGURTEKİN, *Prof.Dr. Ayşegül ÖLMEZ *Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı ÖZET ABSTRACT Bu olgu sunumunun amacı Mineral Trioksit Agregatı (MTA) nın kök gelişimi tamamlanmamış 2 daimi kesici dişin apeksifikasyonunda kullanımı sırasında tercih edilen iki farklı yaklaşımı aktarmaktır. Birinci olguda MTA karışımı ortograt yöntemle uygulanırken ikinci olguda retrograt uygulama yaklaşımı tercih edilmiştir. 2 yıllık radyografik takipler periradiküler dokuların iyileştiğini ve etkilenen dişlerin periapikal alanlarında yeni sert doku oluştuğunu ortaya koymuştur. Uzun süren apeksifikasyon işlemini elimine etmesi, periapikal iyileşmeyi teşvik etmesi, iyi bir örtücülük sağlaması ve biyouyumluluğu gibi avantajları nedeniyle MTA ile apeksifikasyonun geleneksel apeksifikasyon yöntemine güçlü bir alternatif olabileceği sonucuna varılmıştır. The purpose of this case report is to describe two different approaches for the use of Mineral Trioxide Aggregate (MTA) in apexification of two immature permanent incisors. In the first case, MTA mixture was applied with orthograde delivery method, whereas retrograde placement approach was utilized in the second case. 2-year radiographic follow-ups revealed healing of the periradicular tissues and new hard tissue formation in the periapical area of the affected teeth. Therefore, it is concluded that apexification with MTA is a strong alternative to conventional apexification technique, since it has favorable properties such as eliminating the lengthy apexification procedure, promoting periapical healing, creating a good seal and biocompability. ANAHTAR KELİMELER Apeksifikasyon,MTA KEYWORDS Apexification, MTA

2 22 GİRİŞ Çürük, travma ve pulpa patolojileri gibi predispozan faktörler pulpanın canlılığını kaybetmesine, kök gelişimin durmasına ve apikal daralmanın oluşmamasına yol açabilmektedir. Canlılığını kaybetmiş ve kök ucu oluşumu tamamlanmamış dişler, ince ve kırılgan dentin duvarları ile geniş kök kanalları ve apikal açıklığa sahip olması nedeniyle endodontik tedavi için her zaman sorun oluşturmuştur 1,2. Apeksifikasyon; vitalitesini kaybetmiş ve kök ucu oluşumu tamamlanmamış dişlerde, apikal açıklığın cerrahi işlem olmaksızın endodontik tedavinin başarıyla bitirilmesine ve sert doku bariyerinin oluşumuna imkân sağlayan bir yöntemdir yılında Amerikan Endodontistler Birliği (American Association of Endodontists) apeksifikasyonu açık apeksli dişlerin kök ucunda kalsifiye bariyer oluşturulması ya da nekrotik pulpalı, kök gelişimini tamamlamamış dişlerde apikal oluşumun devamının sağlanması olarak tanımlamıştır 2,3. Bu prosedürün amacı, bakteriyel enfeksiyonu sınırlandırmak ve kök kanal dolgu maddelerinin taşmasını engellemek için sert doku benzeri apikal tıkacın oluşmasına imkân tanımaktır 4. Apikal gelişimi sağlamak için kalsiyum hidroksit kullanımı ilk olarak Kaiser tarafından 1964 yılında gündeme getirilmiş ve Frank tarafından 1966 yılında Frank Metodu olarak popüler hale getirilmiştir. Frank metodu ile yapılan kalsiyum hidroksitli tedavi sonucunda apikal oluşumun sağlandığı gözlenmiştir. Apikalde sert doku oluşumu ile köklerdeki kırılganlığın azaltıldığı, gutta-perka konlarının sıkıştırılabildiği ve apikalden taşmasının önlendiği ve kök kanal tedavisinde yüksek başarı elde edildiği bulgulanmıştır 5. Etkinliğine rağmen bu yöntemin beraberinde; tedavi süresinin değişkenliği, randevu ve alınan radyografi sayısının çokluğu, hasta takibinin güç olması, ertelenen tedaviler ve uzun süre kalsiyum hidroksit kullanılmasına bağlı olarak gelişen kök fraktürü riskinin artması gibi pek çok dezavantaj da bulunmaktadır 6. Apeksifikasyon tedavisinde amalgam, cam iyonomer, kompozit rezin, çinko oksit ojenol ve süper EBA gibi çeşitli materyaller kullanılmış; fakat tam bir başarı elde edilememiş ve istenilmeyen sonuçlarla karşılaşılmıştır 7-9. Tedavinin uzun sürmesi, geçici restorasyonların düşme, kırılma ve sızdırması gibi sebeplerden dolayı tedavi süresince dişin tekrar enfekte olma ihtimali bulunmaktadır 3,9-11. Bu dezavantajlar sonucunda Morse ve arkadaşları 12, tek seanslı apeksifikasyonu ortaya atmışlardır. Mineral trioksit agregat (MTA), apikal bölgede güçlü fiziksel, kimyasal ve klinik özellikler sergilemesi, bakteriyostatik olması, iyi bir tıkaç oluşturması, boyutsal stabilite, radyoopasite, biyouyumluluk ve sızdırmazlık gibi özellikleri nedeniyle tek seanslı apeksifikasyon tekniğinde en çok tercih edilen materyaldir 1-6,9,10, MTA ile yapılan apeksifikasyon tedavilerinde tedavilerin daha kısa sürede tamamlandığı, iyileşme süresinin kısaldığı ve seansların azaldığı bildirilmektedir 19. Bu olgu sunumunun amacı MTA nın kök gelişimi tamamlanmamış 2 daimi kesici dişin apeksifikasyonunda kullanımı sırasında tercih edilen iki farklı yaklaşımı aktarmaktır. OLGU BİLDİRİMİ Olgu 1 Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalına başvuran 11 yaşındaki erkek hastanın alınan anamnezinde 21 no lu dişine kanal tedavisine başlandığı ve tedavisi yarıda bırakılarak pedodonti kliniğine sevk edildiği öğrenildi. Radyografik muayenede 21 no lu dişin kök gelişiminin henüz tamamlanmadığı ve periradiküler alanda lezyon varlığı tespit edildi (Resim 1). Intraoral muayenede perküsyon ve palpasyona cevap, mobilite ve fistül varlığı gözlenmedi. Hastanın uyum sergilememesi nedeni ile ilgili dişe rubber-dam uygulanamadı. İlk seansta apeksifikasyon tedavisine başlandı ve her iki ayda bir %0.5 lik sodyum hipoklorit (NaOCl) irrigasyonu ve kalsiyum hidroksitle (Kalsin, Aktu Tic. İzmir, Turkey) 6 ay süreyle pansuman yapıldı. 6 aylık sürenin sonunda apekste herhangi bir daralma gözlenmemesi ve re-enfeksiyon ihtimali nedeni ile kök ucunun MTA (Pro-Root MTA; Dentsply Maillefer Ballagues, Switzerland) ile kapatılmasına karar verildi (Resim 2).

3 23 RESİM 1 Pre-operatif radyografik değerlendirme, açık kök apeksini ve peri-radiküler alandaki lezyonu ortaya koymuştur. RESİM 2 Apeksifikasyonun başlangıcından 6 ay sonra alınan periapikal radyografi. Apikal daralma açısından herhangi bir iyileşme belirtisi gözlenmemiştir. Kök kanalının %0,5 lik NaOCl ile yıkanması ve steril kağıt konlarla kurutulmasının ardından radyografik olarak kök apeksi belirlendi. Üretici firmanın tavsiyelerine uyularak hazırlanan MTA, kök ucunda yaklaşık 3-5 mm kalınlığında bir bariyer oluşturacak şekilde uygun bir tepici yardımı ile ortograt yolla yerleştirildi (Resim 3). MTA nın yerleştirilmesinin ardından steril su ile ıslatılmış pamuk pelet pulpa odasına yerleştirilerek kavite geçici restoratif materyal ile kapatıldı (Cavit; ESPE, Cergy Pontoise, France). Sonraki seansta pulpa odası boşaltıldı ve AH-26 patı (Dentsply, Konstanz, Germany) ve gutta-perkalı (DiaDent; Diadent Group International, Korea) kök kanal dolgusu yapıldı (Resim 4). Diş aynı seans kompozit rezin (Esthet-X, Dentsply, Germany) ile restore edildi. 24 aylık takibin sonunda periapikal lezyonun tamamen iyileştiği ve periradiküler dokuların rejenere olduğu gözlendi (Resim 5-7). Olgu 2 Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalına sol üst ön bölgede ağrı ve şişlik şikâyeti ile başvuran 15 yaşındaki erkek hastanın alınan anamnezinde 21 no lu dişine daha önce kanal tedavisi yapıldığı tespit edildi. Alınan radyografide 21 no lu dişte taşkın kök kanal dolgusu ve buna bağlı olarak kök ucunda gelişen lezyon izlendi (Resim 8). İntraoral muayenede perküsyon ve palpasyonda ağrı, 1. derece mobilite gözlenirken fistül varlığına rastlanmadı. Hastanın rubber-dam uygulamasını kabul etmemesi nedeni ile rubber-dam kullanılamadı. Aynı seans restorasyon ve kök kanal dolgusu uzaklaştırıldı. Yapılan sodyum hipoklorit irrigasyonunun ardından kök kanalına kalsiyum hidroksit gönderilerek diş geçici restoratif materyal ile restore edildi (Resim 9). Yapılan düzenli pansumanların ardından apikal rezeksiyon ve MTA ile retrograt dolgu yapılmasına karar verildi. Radyografik olarak kök apeksinin belirlenmesinin ardından ilgili dişin AH-26 patı ve gutta-perka ile kök kanal dolgusu yapıldı. Apikal rezeksiyonun ardından kök ucu MTA ile kapatıldı (Resim 10) ve koronal giriş kavitesi cam iyonomer siman ile geçici olarak restore edildi (Resim 11).

4 24 RESİM 3 MTA apikal tıkacının pozisyonunu gösteren radyografi. RESİM 5 6 aylık takibe ait radyografik görüntü. Periapikal lezyonun iyileşmeye başladığı gözlenmiştir. RESİM 4 Kök kanal dolgusunun tamamlanmasından sonraki radyografik görüntü. RESİM 6 12 aylık takibe ait radyografik görüntü.

5 25 RESİM 7 24 aylık takibe ait radyografik görüntü. Periapikal lezyonun tamamen iyileştiği ve periradiküler dokuların rejenere olduğu gözlenebilmektedir. RESİM 9 Kök kanal dolgusunun uzaklaştırılması ve kalsiyum hidroksit pansumanı sonrası radyografik görüntü. RESİM 8 Pre-operatif radyografik değerlendirme başarısız kök kanal tedavisini ve apikal bölgedeki belirgin lezyonu ortaya koymuştur. RESİM 10 Apikal rezeksiyon ve MTA kök ucu dolgu maddesinin uygulanmasından sonraki radyografik görüntü.

6 26 RESİM 11 Kronun restore edilmesinden sonra alınan radyografi. RESİM 12 6 aylık takibe ait radyografik görüntü. Periapikal lezyonun küçülmeye başladığı görülmektedir. Daha sonra ilgili diş kompozit rezin ile restore edilerek hasta takip altına alındı (Resim 12-14). 24 aylık takip süresinin sonunda periapikal lezyonun iyileştiği ve periradiküler kemiğin rejenere olduğu gözlendi. TARTIŞMA Genel olarak, sunulan her iki vakada elde edilen sonuçlar, apikal tıkaç ve kök ucu dolgu materyali olarak MTA nın kullanıldığı nekrotik pulpalı ve açık apeksli dişlerin kök kanal tedavilerinin sunulduğu diğer vaka raporlarının başarılı sonuçları ile benzerlik göstermektedir 3,4,7,14,19,20. Böyle dişlerde, çok sayıda kalsiyum hidroksit pansumanının yapıldığı geleneksel apeksifikasyon tedavisinin klinik başarısı belirsizken; MTA ile apeksifikasyon yönteminde klinik başarıyı öngörebilmek mümkündür 21. Birinci vakada başlangıçta amaç geleneksel apeksifikasyon prosedürlerini gerçekleştirmek olduğundan 2 ayda bir kalsiyum hidroksit pansumanı yapılarak hasta 6 ay süre ile ta- RESİM aylık takibe ait radyografik görüntü.

7 27 iki vakada da kök kanal pansuman materyali olarak kalsiyum hidroksit tercih edilmiştir. RESİM aylık takibe ait radyografik görüntü. Periapikal lezyonun kaybolduğu ve periradikal dokuların rejenere olduğu izlenmektedir. kip edilmiştir. 6 ayın sonunda herhangi bir iyileşme gözlenememesi yukarıda söz edilen kaygıları desteklemektedir. Bu nedenle MTA ile apeksifikasyon gerçekleştirilmiştir. Her iki vakada da kanal içi ilaç olarak kalsiyum hidroksit kullanılmıştır. Kalsiyum hidroksitin kök kanal pansuman materyali olarak kullanılması halen üzerine tartışılan bir konudur. Bir çalışmada kök kanal duvarlarında bulunan kalsiyum hidroksit artıklarının MTA nın sızıntısı ya da tutunma direnci üzerinde anlamlı bir etkisi olmadığı gösterilmiştir 10. Diğer taraftan, bir diğer çalışmada kök kanal duvarlarında kalan kalsiyum hidroksit artıklarının reaksiyona girerek kalsiyum karbonata dönüştüğü ve elde edilen örtücüğü olumsuz yönde etkilediği bildirilmektedir 21. Bununla birlikte, daha yakın zamanda yapılan bir çalışmada apeksifikasyon prosedürlerinde MTA ve kalsiyum hidroksitin kombine olarak kullanılmasının periodonsiyumun rejenerasyonunu olumlu yönde etkileyeceği öne sürülmüştür 3. Bu nedenle her MTA nın retrograt dolgu materyali olarak kullanıldığında sergilediği örtücülük kabiliyeti başarıyla kanıtlanmıştır 20,22. İkinci vakada gözlemlenen bulgular bu çalışmaların sonuçlarını destekler niteliktedir. Hachmeister ve arkadaşları 10, kontrol grubunda yer alan MTA retrograt dolgularının %20 sine kıyasla, MTA ortograt dolgularının %100 ünün 70. günde bakteriyel penetrasyon gösterdiğini bulgulamışlardır. Yazarlar, gözlemlenen sızıntının nedeninin MTA olmadığını, kanal içi uygulama tekniğinin bu sonuca yol açtığını öne sürmüşlerdir. Retrograt uygulama sırasında MTA, kök ucunda prepare edilen alanda bir matriks ya da gutta-perka konları üzerine kondanse edilerek yerleştirilirken ortograt uygulama sırasında böyle bir direnç söz konusu olmadığından daha fazla teknik hassasiyet gerektirmektedir. Kondansasyon açık apeksin direncinin minimal olmasına bağlı olarak sınırlı şekilde mümkündür. Bu nedenle uygulama mutlaka radyografilerle desteklenmelidir. Bununla birlikte her iki vakada da apeksifikasyon modelinde 2 farklı yaklaşım kullanılmasına rağmen periapikal iyileşme açısından herhangi bir farklılık bulgulanmamıştır. 2 yıl takip edilen her iki vakadan elde edilen sonuçlar MTA nın koronal sızıntıyı engelleyen etkili bir apikal bariyer olarak rol oynadığını ve açık apeksli enfekte dişlerde apikal dokuların iyileşmesini olumlu yönde etkilediğini göstermektedir. Klinik ve radyografik değerlendirmeler, 2 yıllık takip periyodu içerisinde apikal lezyonların iyileştiğini ve etkilenen dişlerin apikal bölgelerinde yeni sert doku oluştuğunu açıkça ortaya koymaktadır. Tüm bu söz edilen bulgular, MTA nın kök oluşumu tamamlanmamış dişlerin apeksifikasyonu ve periapikal iyileşmesinde güvenilir bir materyal olduğunu bildiren Felippe ve arkadaşlarının 14 bulduğu sonuçlarla tutarlılık içerisindedir. Açık apeksli dişler, başarılı bir kök kanal tedavisini sıklıkla güçleştirmektedir. Apikal bölgede sert doku bariyerinin bulunmaması, kök kana-

8 28 lının taşkın doldurulmasına neden olarak hassasiyet, ağrı ve enfeksiyon gibi bulguların görülmesine yol açmaktadır. Diğer taraftan, kalsiyum hidroksitle gerçekleştirilen uzun apeksifikasyon tedavisi sırasında geçici restorasyonlar düşebilmekte ve bunun yanı sıra sızıntı ve re-enfeksiyon oluşabilmektedir. Ayrıca, Andreasen ve arkadaşları 23, uzun süreli kalsiyum hidroksit tedavisinin ardından immatür dişlerin fraktür direncinde anlamlı bir düşüş olduğunu göstermişlerdir. MTA biyo-uyumluluk, bakteriostatik etki ve güçlü fiziksel özelliklerin örtücülük kabiliyeti ile kombine olduğu bir materyal olması nedeniyle tek seanslı apeksifikasyonda tercih edilen materyal halini almıştır. Bazı yazarlar apikal tıkaç tekniğinin başarısının ortograt uygulama tekniği ile olumsuz yönde etkilenebileceğini savunurken 3 diğer yazarlar retrograt dolgu maddesi olarak kullanıldığında MTA nın iyi bir örtücülüğe sahip olduğunu bildirmişlerdir 10. Burada sunulan vaka raporunda iki yıllık takip periyodunun sonunda uygulama yönteminden bağımsız olarak klinik ve radyografik başarı elde edilmiştir. SONUÇ MTA ile apeksifikasyon, uzun süreli apeksifikasyon tedavisini elimine etmesi, periapikal iyileşmeyi sağlaması, iyi örtücülük özellikleri ve biyo-uyumluluğu gibi olumlu özellikleri nedeniyle geleneksel apeksifikasyon yöntemine güçlü bir alternatiftir. MTA ile apeksifikasyon uygulamalarında bu iki farklı yaklaşımın klinik başarılarının karşılaştırıldığı daha ileri çalışmalara ihtiyaç olduğu düşünülmektedir. REFERENCES 1. Alacam A. Kök ucu kapanmamış genç sürekli dişlerde kök gelişiminin teşviki ve tedavi yöntemleri. In: Alaçam T. Uİ, editor. Endodonti. Ankara: Barış Yayınları; p Simon S, Rilliard F, Berdal A, Machtou P. The use of mineral trioxide aggregate in one-visit apexification treatment: a prospective study. Int Endod J 2007;40: Pace R, Giuliani V, Pini Prato L, Baccetti T, Pagavino G. Apical plug technique using mineral trioxide aggregate: results from a case series. Int Endod J 2007;40: D Arcangelo C, D Amario M. Use of MTA for orthograde obturation of nonvital teeth with open apices: report of two cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;104:e Rafter M. Apexification: a review. Dent Traumatol 2005;21: Camilleri J, Pitt Ford TR. Mineral trioxide aggregate: a review of the constituents and biological properties of the material. Int Endod J 2006;39: de Leimburg ML, Angeretti A, Ceruti P, Lendini M, Pasqualini D, Berutti E. MTA obturation of pulpless teeth with open apices: bacterial leakage as detected by polymerase chain reaction assay. J Endod 2004;30: Lamb EL, Loushine RJ, Weller RN, Kimbrough WF, Pashley DH. Effect of root resection on the apical sealing ability of mineral trioxide aggregate. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;95: Schwartz RS, Mauger M, Clement DJ, Walker WA, 3rd. Mineral trioxide aggregate: a new material for endodontics. J Am Dent Assoc 1999;130: Hachmeister DR, Schindler WG, Walker WA, 3rd, Thomas DD. The sealing ability and retention characteristics of mineral trioxide aggregate in a model of apexification. J Endod 2002;28: Maroto M, Barberia E, Planells P, Vera V. Treatment of a non-vital immature incisor with mineral trioxide aggregate (MTA). Dent Traumatol 2003;19: Morse DR, O Larnic J, Yesilsoy C. Apexification: review of the literature. Quintessence Int 1990;21: Al-Kahtani A, Shostad S, Schifferle R, Bhambhani S. In-vitro evaluation of microleakage of an orthograde apical plug of mineral trioxide aggregate in permanent teeth with simulated immature apices. J Endod 2005;31: Felippe WT, Felippe MC, Rocha MJ. The effect of mineral trioxide aggregate on the apexification and periapical healing of teeth with incomplete root formation. Int Endod J 2006;39: Hong HH, Tsai AI, Liang CH, Kuo SB, Chen CC, Tsai TP et al. Preserving pulpal health of a geminated maxillary lateral incisor through multidisciplinary care. Int Endod J 2006;39: Roberts HW, Toth JM, Berzins DW, Charlton DG. Mineral trioxide aggregate material use in endodontic treatment: a review of the literature. Dent Mater 2008;24: Torabinejad M, Chivian N. Clinical applications of mineral trioxide aggregate. J Endod 1999;25: Valois CR, Costa ED, Jr. Influence of the thickness of mineral trioxide aggregate on sealing ability of root-end fillings in vitro. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;97: Giuliani V, Baccetti T, Pace R, Pagavino G. The use of MTA in teeth with necrotic pulps and open apices. Dent Traumatol 2002;18:

9 Fischer EJ, Arens DE, Miller CH. Bacterial leakage of mineral trioxide aggregate as compared with zinc-free amalgam, intermediate restorative material, and Super- EBA as a root-end filling material. J Endod 1998;24: Porkaew P, Retief DH, Barfield RD, Lacefield WR, Soong SJ. Effects of calcium hydroxide paste as an intracanal medicament on apical seal. J Endod 1990;16: Torabinejad M, Rastegar AF, Kettering JD, Pitt Ford TR. Bacterial leakage of mineral trioxide aggregate as a rootend filling material. J Endod 1995;21: Andreasen JO, Farik B, Munksgaard EC. Long-term calcium hydroxide as a root canal dressing may increase risk of root fracture. Dent Traumatol 2002;18: Geliş Tarihi : Received Date : 13 May 2009 Kabul Tarihi : Accepted Date : 09 September 2009 İLETİŞİM ADRESİ Dt. Fatih ÖZNURHAN Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pededonti Anabilim Dalı 8 Cd. 82 Sok. Emek/ ANKARA Tel: Fax: e-posta: fatihozn@hotmail.com