Anafilaksi. Türk Toraks Derne i Okulu. TTDO 10. Y ll k Kongresi Kurslar. Prof. Dr. Sevim BAVBEK

Transkript

1 Anafilaksi Türk Toraks Derne i Okulu Prof. Dr. Sevim BAVBEK Ankara Üniversitesi, T p Fakültesi, Gö üs Hastal klar Anabilim Dal, Allerjik Hastal klar Bilim Dal, ANKARA bavbek@medicine.ankara.edu.tr G R fi Yayg n olarak kabul edilmifl bir tan m olmamakla birlikte anafilaksi; mast hücre ve bazofilden sal nan mediatörler ile ortaya ç kan, hayat tehdit edecek kadar fliddetli sistemik reaksiyonlar tan mlar. Ço unlukla a z içi, bo az, avuç içleri ya da ayak tabanlar nda kafl nma, lokal ürtiker ile bafllayan reaksiyon gittikçe fliddetlenerek bronkospazm, ciddi hipotansiyon ve flok ile sonlanan multipl organ disfonksiyonuna yol açar. Oluflan reaksiyonun anafilaksi olarak tan mlanmas için hipotansiyon olmas n esas alanlar oldu u gibi bir grup da hayat tehdit edecek kadar ciddi bronkospazm olmas n esas al r. Baz lar ise hipotansiyon veya ciddi bronkospazm olmadan görülebilen sistemik reaksiyonlar anafilaksi kabul eder. Anafilaksi, allerjinin tedavi edilmezse ölümle sonuçlanabilen en ciddi klinik tablosudur. Bu nedenle klinisyenler taraf ndan fizyopatolojisinin iyi bilinmesi, do ru bir tan ve ay r c tan yap larak h zla ve uygun flekilde tedavi edilmesi büyük önem tafl r. Avrupa kaynakl yay nlarda anafilaksi; allerjik ve nonallerjik anafilaksi olarak iki gruba ayr l r. IgE, IgG ya da kompleman arac l immün komplekslerle gibi immünolojik mekanizmalarla ortaya ç kan anafilaksi allerjik anafilaksi olarak adland r l r. Bunlar aras nda IgE arac l yla meydana gelenler IgE arac l allerjik anafilaksi olarak tan mlan r. Nonimmünolojik mekanizmalar ile meydana gelen anafilaksi ise, etken ne olursa olsun nonallerjik anafilaksi olarak isimlendirilir. Amerika kaynakl yaz larda ise anafilaksi IgE arac l mekanizmalarla ortaya ç kan sistemik reaksiyonlar tan mlarken ayn klinik görünüme yol açan, ancak IgE nin kat lmad sistemik reaksiyonlar tan mlamak için anafilaktoid ifadesi kullan lmaktad r. EP DEM YOLOJ Anafilaksinin gerçek görülme s kl bilinmemektedir. Ço- u zaman a r ya da ölümle sonlanan olgular bildirilmekte, hafif anafilaksi olgular göz ard edilmektedir. Bu da bildirilen anafilaksi olgu say s n n gerçek oranlardan daha düflük olmas na yol açmaktad r. Bununla beraber anafilaksi iliflkili risk faktörleri ve çeflitli risk gruplar nda anafilaksi görülme s kl s ras yla Tablo 1 ve 2 de gösterilmifltir. Tablo 1. Anafilaksi iliflkili risk faktörleri. Yafl: Eriflkinde s k, Cins: Kad nlarda s k: Lateks, aspirin, kas gevfletici, Erkeklerde s k: Ar sokmas, yi ekonomik durum, Co rafi bölge-k rsal alan, Atopik yap, Besin allerjisi, Ast m, Daha önce geçirilmifl anafilaksi, Beta-adrenerjik blker kullan m, Multipl antibiyotik duyarl olmas, Parenteral ilaç uygulamalar. Antijenin yap s anafilaksi görülme riskini etkilemektedir. Örne in; besinlerden yer f st ve kabuklu deniz ürünleri, ilaçlardan penisilin anafilaksi için riskli antijenlerdir. Ast ml kifliler, özellikle atopik ast ml lar, bir kez antijenle duyarland klar nda tekrarlayan karfl laflmalarda daha ciddi ve ölümcül anafilaktik reaksiyonlar gelifltirebilirler. Sadece atopi varl n n anafilaksi için risk olmas tart flmal d r. Atopik yap n n; besinler, lateks, egzersiz, RKM iliflkili anafilaktik reaksiyonlarda risk faktörü oldu u gösterilmiflken; penisilin, insülin, ar venomu anafilaksisi ile iliflkisi gösterilememifltir. Anafilaksi geçiren kiflinin ayn antijenle tekrar karfl laflt - nda anafilaksi geçirme yüzdesi antijenin tipine göre de- iflkenlik gösterir. Örne in; anafilaksi tekrarlama riski penisilin için ortalama %10-20 iken, RKM için %20-40, böcek sokmas için %40-60 aras ndad r. Ancak ilk anafilaksi ile antijenle yeniden karfl laflma aras ndaki süre uzad kça ikinci kez anafilaksi olas l da o kadar azalmaktad r. Ayr ca oral al ma göre parenteral ilaç uygulanmas anafilaksi aç s ndan daha fazla riskli oldu u görülmüfltür. PATOF ZYOLOJ Anafilaksi ve anafilaktoid reaksiyonlar inflamatuvar baz mekanizmalar n aktivasyonu ile ortaya ç kar (Tablo 3). 264

2 Tablo 2. Risk gruplar na göre anafilaksi s kl. Herhangi bir nedenle anafilaksi 0.4-2/milyon/y lda nhale allerjenlerle immünterapi % milyon enjeksiyonda 1 Ölümcül reaksiyon: 2 milyon dozda 1 Venom immünterapi %12 Venom cilt testi %1.4 G da ile oral provokasyon %0.8 Penisilin desensitizasyonu üç olguda 1 Penisilin kullan m %10 u ölümcül Sefalosporin kullan m % Tablo 3. Anafilaksi ve anafilaktoid reaksiyon mekanizmalar ve etkenler. Olas etki mekanizmas E t k e n l e r 1. Anafilaksi-IgE arac l laçlar G da, Böcek sokmas Egzersiz 2. Anafilaktoid a. Mast hücre ve bazofillerden direkt mediyatör sal n m laçlar Egzersiz Fiziksel irritanlar (so uk, günefl fl ) diyopatik b. Araflidonik asit metabolizmas bozuklu u Aspirin ve di er nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar c. Kontakt sistem aktivasyonu RKM Diyaliz membranlar d. mmün agregatlar Gamaglobulin IgG-anti-IgA Dextran ve albumin e. Sitotoksik reaksiyonlar f. Hücrelere transfüzyon reaksiyonlar g. Di er Kompleman aktivasyonu Radyokontrast maddeler Protamin Diyaliz membranlar Anafilaksiye IgE arac l yla mast hücre ve bazofillerin degranüle olmas ile aç a ç kan mediatörler arac l k ederler. Bu mekanizma ile en s k anafilaksiye yol açan nedenler g dalar, ilaçlar, böcek sokma reaksiyonlar ve egzersiz iliflkili baz durumlard r. En s k görülen allerjik anafilaksi nedenleri Tablo 4 te detayl olarak gösterilmifltir. Anafilaktoid reaksiyonlar klinik olarak anafilaksiye benz e r, ancak patofizyolojisi farkl d r. Baflta ilaçlar olmak üzere bir grup neden yol açar. En s k görülen mekanizma mast hücre ve bazofilden IgE arac l olmadan direkt mediatör sal nmas d r. Klinik uygulamada en iyi örnek analjezikler ve radyokontrast madde (RKM) kullan - m ile gözlenen reaksiyonlard r. Ayr ca fizik uyar lara anafilaksi, bir grup egzersiz-induced anafilaksi ve idiopatik anafilaksi de bu mekanizma iliflkilidir. Aspirin ve di- er nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlara anafilaksi ise araflidonik asit metabolizmas ile iliflkilidir. Kompleman n 265

3 Tablo 4. Allerjik anafilaksinin olas en s k nedenleri. laçlar Besinler Böcek s rmalar Afl lar Lateks Kan komponentleri ve biyolojik s v lar Allerjen ekstreleri ve immünterapi Antibiyotikler (penisilin ve di er antibiyotikler) Genel anestezikler Kas gevfleticiler Analjezikler (aspirin, opiatlar) nsülin Protamin Progesteron Volüm geniflleticiler Yer f st, kabuklu deniz ürünleri Renk vericiler, koruyucu katk maddeleri Ar venomu Yumurta içeren formüller Jelatin, protein komponentleri, koruyucu madde içeren afl lar (örne in; timerosal) Seminal s v Antiserumlar antijen-antikor kompleksleri veya moleküler agregatlar ile uyar m ile protamin, dekstran, albümin ve transfüzyonlar s ras nda görülen anafilaksi ortaya ç kar. Uygunsuz kan transfüzyonlar ile sitotoksik mekanizma ile anafilaksi görülür. Baz maddeler örne in; RKM kompleman, p ht laflma, p ht erimesi ve kontakt sistemler yoluyla anafilaksiye neden olurlar. KL N K Anafilaksiye götüren neden ya da mekanizma ne olursa olsun klinik görünüm benzerdir. Klinik yak nma ve bulgular genellikle etkenle karfl laflt ktan sonra dakikalar içerisinde ortaya ç kar ve kademeli, ancak h zla bozulur, seyrek olarak iki saate kadar gecikebilir. Semptomlar n bafllang ç h z ile reaksiyonun fliddeti aras nda uyum dikkat çekicidir yani anafilaksi ne kadar h zl bafllarsa, klinik o kadar fliddetlidir. Özellikle antijen oral yolla al nd nda yak nmalar daha geç ortaya ç kar. Semptomlar oral al mdan hemen sonra ortaya ç km flsa, bu kadar h zl oluflan bir reaksiyonun ölümle sonlanabilece i mutlaka akla getirilmelidir. Anafilaksi klini i oldukça zengin olmakla birlikte kardiyak ve solunum bulgular anafilaksinin ölümle sonlanmas na yol açaca için çok dikkate al nmal d r. Anafilaksi bilinç kayb na yol açabilir, üst veya alt hava yolunu (ses k s kl, stridor, öksürük, vizing ve nefes darl ), kardiyovasküler sistemi (hipotansiyon ve/veya senkop, aritmiler), deriyi (yayg n veya s n rl eritem, kafl nt, ürtiker ve/veya angioödem) ve gastrointestinal sistemi (bulant, kusma, ishal) tutabilir. Ayr ca baz hastalarda bafl dönmesi, bafl a r s, uterus kramplar, kötü bir fley olacakm fl hissi ve bilinç problemleri klinik bulgulara kat labilir. Bafllang ç hayat tehdit edici düzeyde olmayan klinik yak nma ve bulgular n h zla bozulabilece i veya anafilaksinin tan konulmas n güçlefltiren, al fl lmad k semptomlarla ortaya ç kabilece i unutulmamal d r., afla daki olas tüm yak nma ve bulgular ayr nt l olarak sorgulanmal d r (Tablo 5). Anafilaksi bazen bifazik olabilir yani bafllang çta ortaya ç kan ve daha sonra kaybolan yak nma ve bulgular saatler sonra tekrar ortaya ç kar. Hastalar n hafif ataklardan sonra en az iki saat kadar, ciddi anafilaktik ataklardan sonra ise 24 saate kadar gözlem alt nda tutulmas önerilir. Bazen tedaviye ra men yak nma ve bulgular saatler boyunca persistan seyredebilir ki, bu durum uzam flpersistan anafilaksi olarak tan mlan r. Semptomlar 32 saate kadar uzayabilir ki bu nadir görülen bir durumdur. Özellikle beta-adrenerjik bloker kullan m ile iliflkilidir. TANI-AYIRICI TANI Mekanizmas ne olursa olsun; oluflan klinik tablo ayn d r ve tan esas olarak klinik ile konur. Tan da laboratuvar testlerinin kullan m daha çok olas di er hastal klar n ay r c tan s n yapmada faydal d r. Kan; histamin, triptaz düzeyleri bak lmas gibi anafilaksi tan s koymaya yard mc olabilecek spesifik laboratuvar testleri; gerek çok erken bak lmalar gerekti i için, gerekse özel laboratuvar flartlar na ihtiyaç duyuldu undan rutin uygulamalarda yer almazlar. Anafilaksi tan s nda ilk basamak, ayr nt l al nm fl bir öyküdür. En dikkatle sorgulanmas gereken iki konu, son zamanlarda karfl lafl lan farkl bir 266

4 Tablo 5. Anafilaksi klini i. Genel Yo un anksiyete Ölecekmifl gibi hissetmek Bafl dönmesi, bafl a r s Nöbetler Oryantasyon bozuklu u Konfüzyon Bilinç kayb Senkop Ag z-bo az Dil, dudak fliflli i Dudaklarda, a zda, damakta kar ncalanma, kafl nma hissi A zda metalik tat Yutma güçlü ü Solunum güçlü ü Üst solunum yolu Larenks ödemi Stridor Bo azda t kanma, tak lma, yanma hissi Ses k s kl Göz Gözlerde kafl nt Burun Burunda kafl nt Burun t kan kl, ak nt Hapfl rma Alt solunum yolu Alt solunum yolu obstrüksiyonu H r lt l, h fl lt l solunum Öksürük Nefes darl Gö üste s k flma hissi Kardiyak Substernal a r Bayg nl k hissi Bay lma Çarp nt Hipotansiyon Palpitasyon Taflikardi-nadiren Bradikardi Gastrointestinal sistem fiiflkinlik Kar n a r s Hiperperistaltizm Bulant Kusma Kramplar Kanl olabilecek yo un diyare Gaita inkontinans Genitoüriner sistem drar inkontinans Genital, vulvavajinal kafl nt, ödem Uterin kramplar (vajinal kanama) Dermatolojik Terleme Kafl nma, kar ncalanma hissi (avuç içleri, ayak tabanlar, parmak aralar, koltuk altlar, kafa derisi) El ve ayakta uyuflma hissi Difüz eritem Ürtiker Anjiyoödem Flafling (ani k zar kl k ve s cakl k hissi) Kas spazmlar madde ya da bu klinik tabloya sebep olabilecek olas efllik eden bir hastal k olup olmad d r. Olaydan önce maruz kal nan olas ajanlar örne in; ilaçlar, böcek sokmas, farkl bir besin al m, lateks maruziyeti dikkatle sorgulanmal d r. Olay s ras nda hastan n yan nda olan bireylerinden ek bilgiler edinilebilir. Efllik eden ast m, kalp hastal, beta-adrenerjik bloker kullan m gibi olas hastal k veya ilaç varl mutlaka sorgulanmal d r. Çabuk Ol TEDAV Genel durum de erlendirmesi, Enjeksiyon yerinin proksimaline turnike ba lanmas (böcek sokmas ve antijenin enjeksiyon yolu ile al nd durumlarda). Her befl dakikada bir en az üç dakika süre ile turnike çözülmelidir, maksimum 30 dakika süre ile uygulanabilir. ABC: Temel amaç: Uygun hava yolu aç kl sa lamak, kan bas nc deste i!!! Hava yolu aç kl n sa la, Hastay yatar duruma getir, ayaklar n yükselt (supin pozisyon), Hastan n yan nda kal ve vital fonksiyonlar s k s k kontrol et, Epinefrin uygula, Oksijen (6-8 L/dakika). Hastan n durumuna göre: 267

5 Tablo 6. Anafilakside ay r c tan. 1. Flafling sendromlar Karsinoid tümörler Postmenapozal sendrom Klorpramid-alkol kullan m Tiroid medüller karsinomas Otonomik epilepsi 2. Restoran sendromlar Mono sodyum glutamat (MSG) Sülfitler Scombroidosis 3. Di er floklar Hemorajik Kardiyojenik Endotoksik 4. Endojen histamin sal n m yapan klinik tablolar Sistemik mastositozis Urticaria pigmentosa Bazofilik lösemi Akut promiyelositik lösemi Kist hidatik 5. Organik olmayan hastal klar Panik atak Munchausen s stridor Vokal kord disfonksiyonu Globus histerikus 6. Di er Herediter anjiyoödem Progesteron anafilaksisi Ürtikeryal vaskülit Feokromasitoma Hiper IgE sendromu Red man sendromu (vankomisin) Kapiller kaç fl sendromu Nörolojik (nöbetler, stroke) IV s v replasman, Antihistaminik uygula, Vazopressörler uygula, nhale b e t a -ag onist uygula, Sistemik kortikosteroid uygula, Hastaneye naklet, Epinefrin 1:1000 IM enjeksiyon, Epinefrin 1: IV enjeksiyon, B e t a -adrenerjik agonist inhaler ve nebülizatör, H 1 antihistaminik (difenhidramin-hidroksizin), H 2 antihistaminik (simetidin-ranitidin), Aminofilin, Kortikosteroid (hidrokortizon-metilprednizolon), Glukagon, Dopamin, 1 ml ve 5 ml lik tek kullan ml k enjektörler, Oksijen tank -maskesi, Ambu, "airway", larengoskop, endotrakeal tüp, IV s v (kristaloid-kolloid). Tedavi Basamaklar a. Erken giriflim: 1. Hava yolunun, solunumun, dolafl m n ve bilincin de- erlendirilmesi, 2. Epinefrin uygulamas. 1:1000 lik epinefrin ml (çocuklara 0.01 mg/kg, maksimum 0.3 mg) intramusküler veya subkutan verilmelidir. Bu doz semptom kontrolü ve kan bas nc na göre befl dakika ara ile tekrarlan r. Hastan n durumuna göre bu zaman aral daha serbest b rak l p daha s k enjeksiyonlar yap labilir. Uyluk kas na yap lacak intramuskuler enjeksiyonlar n daha h zl emilim ve daha yüksek plazma epinefrin düzeyi sa lad gösterilmifltir. Epinefrin ayr ca larinks ödemi varl nda inhalasyon yoluyla veya intravenöz verilemiyorsa sublin- 268

6 gual veya endotrakeal yolla uygulanabilece ini gösteren veriler bildirilmifltir. b. Epinefrin yan t na göre düzenlenecek di er teda - v i l e r : 1. Hastan n bacaklar n yükselt. 2. Hava yolu aç kl sa la. Bunun için yüz maskesi, ambu, endotrakeal entübasyon ve krikotroidotomi seçenekleri hastan n durumuna göre tercih edilir. 3. Oksijen. Anafilaksini uzad, hipoksemi ortaya ç kt veya myokardial disfonksiyon durumunda nab z oksimetri veya kan gaz takibi ile oksijen tedavisi yap lmal d r. 4. Damar yolu aç larak serum fizyolojik deste ine bafllanmal d r. lk befl dakikada 5-10 ml/kg verilmeli, gerekirse 7 L serum fizyoloji e kadar ç k lmal d r. 5. H 1 ve H 2 antihistaminler anafilaksi tedavisinde destekleyicidirler. Ancak etkileri epinefrinden yavafl oldu u için tek bafl na kullan lmamal d rlar. Anafilaksinin urtiker, angioödem ve kafl nt yak nmalar için eriflkinlerde mg difenhidramin yavafl infüzyonla uygulanmal d r. Ranitidin ve Simetidin gibi H 2 antihistaminlerin kullan m tart flmal d r, ancak bir kaç çal flma H 1 ve H 2 antihistaminlerin birlikte verilmesinin tek bafl na H 1 antihistaminlere göre daha etkili oldu unu göstermifltir. Eriflkinde 50 mg, çocuklarda mg Ranitidine uygun dozdur. Simetidin ise eriflkine intravenöz 4mg/kg uygulan r, çocuklarda anafilakside kullan lacak dozu bilinmemektedir. 6. Erken dönemde verilen epinefrine ra men bronkospazm sürüyorsa beta agonist (nebülize albuterol, mg) tedavi düflünülmelidir ve gerektikçe tekrarlanmal d r. 7. Epinefrin ve s v yüklemesine ra men hipotansiyonun sürdü ü durumlarda vazopressor ilaçlar düflünülmelidir. Hemodinamik monitörizasyon alt nda dopamin infüzyonu (500 ml dekstroz içinde 400 mg dopamin 2-20 ug/kg/dakika) sistolik bas nç 90 mmhg olacak flekilde yap lmal d r. 8. Beta-bloker kullanan hastalar için glukagon infüzyonu düflünülmelidir. Glukagon 1-5 mg (çocuklarda ug/kg, maksimum 1 mg) dozda intravenöz olarak yavafl verilmeli, klinik yan ta göre gerekirse 5-15 ug/dakika infüzyon sürdürülmelidir. 9. Sistemik steroidler. diopatik anafilaksi, ast m, ciddi ve uzam fl anafilaksisi olan ahstalar için sistemik steroid bafllanmal d r. Steroidlerin akut etkisi olmay p, anafilaksinin uzamas n veya tekrar n önleme etkileri vard r. Metilprednizolon intravenöz olarak 1-2 mg/kg/gün olarak alt saat ara ile verilmeli, daha hafif anafilaksi olgular için 0.5 mg/kg oral verilmelidir. 10. Hastan n acil servis veya yo un bak ma transportu düflünülmelidir. c. Kalp-solunu durmas durumunda tedavi: 1. Kardiyopulmoner resüssitasyon ve yaflam deste i önlemleri. 2. Yüksek doz intravenöz epinefrinin (önce 1-3 mg, daha sonra 3-5 mg, 1: suland r lm fl) yavafl infüzyonu (üç dakika) verilmeli, daha sonra gerekirse 4-10 ug/dakika infüzyon sürdürülmelidir. 3. H zla volüm geniflleticiler uygulanmal d r. 4. Asistoli durumunda atropin ve transkütan pace-maker uygulanmal d r. 5. Genç ve sa l kl kiflilerde gerekirse resüssitasyon ifllemi uzun tutulmal d r. d. Gözlem ve uzam fl izlem: 1. Bafllang ç bulgular na göre uzam fl veya bifazik anafilaksiyi tahmin etmek güç oldu u için takip dönemi her hastaya göre belirlenmelidir. Akut anafilaksi atlat ld ktan sonra hastan n öyküsüne ve yaflad yerin en yak n acil servis olanaklar na uzakl na göre izlemi planlanmal d r. Anafilaksi geçiren her bireyin allerjist-immünolojist taraf ndan tan sal ve tedavi plan na yönelik de erlendirimi yap lmal d r. KORUNMA Hasta yan nda klinik durumunu belirten bir bilezik, kolye ya da cüzdan kart tafl mal. Hastalar hayat tehdit edici olabilecek semptomlar ve ona göre uygun önlem konusunda e itilmeli. Duyarl olunan etkenden ve onunla çapraz reaksiyon verebilecek maddelerden korunma ö retilmeli. Risk alt nda olan hastalarda; beta-bloker, anjiyotensinkonverting enzim (ACE) inhibitörü, ACE reseptör blokeri, monoamino oksidaz inhibitörü ve baz trisiklik antidepresanlar n kullan m ndan kaç n lmal. Gelecekteki olas reaksiyon riskleri konusunda hastalar uyar lmal ve e itilmeli. Hastalar spesifik tan ve tedavi yöntemleri aç s nda de erlendirilmek üzere Allerji uzman na dan fl lmal. Risk alt ndaki hastalara Adrenalin oto enjektör kullan m teknikleri ö retilmeli ve bunu yanlar nda tafl malar anlat lmal. Adrenalin Haz r Oto Enjektörleri Hayat tehdit edici düzeyde allerjisi olan ve önceden anafilaksi geçirme hikayesi olan hastalara yanlar nda sürekli olarak tafl yacaklar ve gere inde kendi kendilerine (self-enjeksiyon) uygulayabilecekleri intramusküler epinefrin enjektörleri reçete edilmesi önerilmifltir. Ülkemizde ve dünyada yayg n olarak EpiPen ad yla bilinen adrenalin haz r oto enjektörlerinin farkl ticari formlar da bulunmaktad r. Bunlar; Fastjekt (Allergopharma)

7 mg Fastjekt Jr ve 0.33 mg Fastjekt IM; Anapen 0.3 mg/0.3 ml (Celltech), Adreject mg/2 ml (ALK- Abelló). Epinefrin enjektörlerinin eriflkinler için EpiPen 0.3 mg/0.3 ml 1:1000, çocuklar için ise EpiPen Jr 0.15 mg/0.3 ml 1:2000 (ALK-Abelló) olmak üzere iki formu mevcuttur. Hastalara adrenalin içeren kitleri her zaman yanlar nda bulundurmalar ve ne zaman, nas l kullanacaklar ayr nt l olarak anlat lmal d r. Bir doz EpiPen enjeksiyonun etkisi yaklafl k dakika kadar sürmektedir, dolay s yla; hastalar EpiPen uygulad ktan sonra mutlaka acil servis ya da bir allerji servisine baflvurmalar g e r e k ti i konusunda uyar lmal d rlar. fiiddetli allerjik reaksiyonu olan ve ilk enjeksiyonla semptomlar gerilemeyen ve ortalama 15 dakika içerisinde hastaneye ulaflamayabilecek hastalara ikinci kez EpiPen oto-enjeksiyonu gerekebilir. Bu tip hastalar için içinde iki kez epinefrin uygulama olana olan EpiPen 2 Pak ve EpiPen Jr. 2 Pak önerilmelidir. EpiPenin uygun endikasyonla kullan ld nda hayat kurtar c özelli ine karfl n, yanl fl endikasyonla gereksiz yere verildi inde ve özellikle efllik eden kardiyovasküler, hipertansif hastal olan hastalarda ciddi kardiyovasküler yan etkilere sebep olabilece i unutulmamal d r. KAYNAKLAR 1. Johannson SGO, Hourihane JOB, Bousquet J, et al. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy 2001; 56: Johannson SGO, Bieber T, Dahl R, et al. Revised nomencla - ture for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, Octo - ber J Allergy Clin Immun 2004; 113: The Diagnosis and Management of Anapyhlaxis. Joint Task Force on Practice Parameters. J Allergy Clin Immun 1998; 101 (Suppl): Johnson SL, Unsworth J, Gompels MM. Adrenaline given out - side the context of life threatening allergic reactions. BMJ 2003; 326: Lieberman PL. Anaphylaxis and anapylactoid reactions. In: Ad - kinson NF Jr, Yunginger JW, Busse W, Bochner BS, Holgate ST, Simons FER (eds). Middleton s Allergy, Principles and Practice. 6 th ed. Pennsylvania: Mosby, 2003: Wasseman SI. Anaphylaxis. In: Kaplan AP (ed). Allergy. Phila - delphia: WB Saunders, 1997: The Allergy Report. Anaphylactics and anapylactoid reactions. American Academy of Allergy, Asthma and Immunology 1997: Lieberman P, Kemp SF, Oppenheimer J, et al. The diagnosis and management of anaphylaxis: An updatedpractice parame - ter. J Allergy Clin Immun 2005; 115: