ROTATOR CUFF PATOLOJİLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİNDE ULTRASONOGRAFİ VE MAGNETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEMENİN

Transkript

1 T.C SAĞLIK BAKANLIĞI OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANASİ RADYOLOJİ KLİNİĞİ ŞEF: DR. ÇİÇEK BABUNA ROTATOR CUFF PATOLOJİLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİNDE ULTRASONOGRAFİ VE MAGNETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEMENİN KARŞILAŞTIRILMASI UZMANLIK TEZİ DR. MEHMET HAMDİ ŞAHAN İSTANBUL, 2006

2 ÖNSÖZ Asistanlığım boyunca mesleki eğitimimizde gerek bilgi ve tecrübesiyle, gerekse iyi hekim, iyi insan özellikleriyle dönüm noktası oluşturan, her durumda yanımızda olan, sahiplenen, sonsuz anlayış ve hoşgörüsüne sığındığımız, kliniğimizi bir aile ortamı haline getirerek bizleride ailenin fertleri olarak gören saygıdeğer hocam Uzm. Dr. Çiçek Babuna ya teşekkürlerimi sunuyorum. Kliniğimizde asistanlık süresi boyunca bana her konuda destek olan bilgi ve deneyimlerini esirgemeyen Uzm. Dr. Suzan Deniz, Uzm. Dr. Güler Özarpacı, Uzm. Dr. Aslı Ertürk, Uzm. Dr. Özlem Uygun ve servisimizden ayrılan Uzm. Dr. Birsen Dokgöz e Birlikte uyum içinde çalıştığım tüm asistan arkadaşlarıma, Tezimle ilgili yardım ve desteklerinden dolayı Ortopedi servisinden Uzm. Dr. Mehmet Uğur Özbaydar a Radyoloji kliniğinin güler yüzlü tüm teknisyen, hemşire ve personeline, Hastane içinde sağladığı çalışma ortamından dolayı başhekim Uzm. Dr. M. Hayri Özgüzel e Beni bu günlere getiren anne, babama ve bana her aşamada destek olan eşim ve kızıma, Sonsuz teşekkürlerimi sunuyorum. 2

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ...3 GENEL BİLGİLER -Anatomi...4 -Fizyoloji...15 KLİNİK BİLGİLER -Rotator cuff patolojileri ROTATOR CUFF LEZYONLARINDA RADYOLOJİK YÖNTEMLER -1-Direkt grafi artrografi bt ve BT artrografi ultrasonografi magnetik Rezonans Görüntüleme MR Artrografi 66 GEREÇ VE YÖNTEM...67 BULGULAR...68 TARTIŞMA...83 SONUÇ...87 ÖZET...88 KAYNAKLAR

4 GİRİŞ En çok kullanılan eklem olması ve içerdiği yumuşak dokuların yaşlanma ile birlikte ortaya çıkan dejenerasyonu nedeniyle omuz eklemini ilgilendiren rahatsızlıklara sık rastlanılmaktadır.klinik ve fizik muayene bulguları muhtemel tanıya izin verebilmesine rağmen, bulguların hiçbiri patognomik değildir. Bu nedenle radyolojik yöntemlerle klinik tanıyı doğrulamak gerekir. Rotator cuff ın bütünlüğünün gösterilmesinde yakın zamana kadar artrografi tek yöntem olarak kabul ediliyordu.atrografinin invaziv olması nedeni ile 1980 li yıllardan itibaren hızla gelişen ultrasonografi(us) ve magnetik rezonans görüntüleme (MRG), artrografinin kullanım alanını daraltmıştır. Bu çalışmada Okmeydanı eğitim hastanesi Radyoloji kliniğinde haziran 2004 ile kasım 2005 tarihleri arasında omuz ağrısı ve disfonksiyonu ile başvuran 28 olguda özellikle ucuz, noninvaziv, kontrast madde gerektirmeyen, hastalar tarafından rahatlıkla kabul edilen özelliklere sahip ancak kullanım sıklığının az olduğu ultrasonografik inceleme ile yüksek rezolüsyonlu, multiplanar görüntüleme özeliğine sahip, iyonize radyasyon içermeyen ancak maliyeti yüksek bir inceleme olan manyetik rezonans ile elde edilen sonuçları karşılaştırdım. Çalışmamız yüksek tanı değeri tartışılmayan ve tanı açısından gold standart kabul edilen MR bulgularına, daha ucuz ve noninvaziv bir yöntem olan ultrasonografi hangi oranda yaklaşabileceğimizi araştırdık. 4

5 GENEL BİLGİLER OMUZ EKLEMİ ANATOMİSİ Glenohumeral eklem, humerus başı ve skapula glenoidinden oluşur. Genellikle omuz eklemi denildiğinde humerusun skapula ile eklem yaptığı glenohumeral eklem anlaşılır. Üst ekstremitenin ritmik ve koordine çalışmasını sağlayan eklem kompleksi; sternoklavikuler, akromioklavikuler, glenohumeral ve skapulatorasik eklemlerden oluşur(resim 1). Resim 1. Omuz kompleksini oluşturan eklemler. 1. Sternoklavikuler eklem, 2. Akromioklavikuler eklem, 3. Glenohumeral eklem, 4. Skapulotorasik eklem. Bu eklemleri incelemeden önce bu eklemleri oluşturan kemik yapıları inceleyelim. Klavikula; en erken ossifiye olan ve kemikleşmenin en son tamamlandığı kemiktir. Sternum ile akromion çıkıntısı arasında yer alır (Resim 1,3). Klavikula ile 1. Kosta arası nörovasküler açıdan oldukça zengindir. Bu bölge kırığı önemli sinir hasarı ve kanama yapar. Klavikulanın görevi, gövde ve skapula arasında destek olmaktadır. Klavikulanın iç ucu sternum ile sternoklavikuler, dışta ise akromion ile akromioklavikuler eklemi yapar. Koroid çıkıntıya korakoklavikuler bağlar ile bağlanır. 5

6 Skalpula; arka toraks yüzde bulunan yassı bir kemiktir (Resim 3). Korakoid, akromion, spina ve glenoid olmak üzere 4 adet çıkıntısı vardır. Akromion, skapula arka yüzünde spina skapula kollum skapula arkasında yer alır. Dış yana doğru gider ve öne doğru basık olan uzantısı vardır(1,2). Akromion; skapular kemiğin bir bölümüdür. Morfolojik varyasyonlar gösterir. Akromion morfolojisini Morisson ve Bigliani kategorize etmiştir (3). Supraspinatus tendonun çıkış bölgesinde akromion humerus başı arası mesafe normalde frontal planda ortalama 9-10 mm dir. Tip 1 (flat-düz); düz akromion, Tip 2 (curved-eğri); eğimli akromion, humerus başından yaklaşık olarak eşit uzaklıkta olan anterior, posterior kenarları ile inferior yüzeyinde konkav eğriliğe sahiptir.tip 3 (hooked-çengel); akromionun anterior inferior yüzeyinde kanca şeklinde çıkıntı vardır(resim 2) (4). A B Resim 2. Akromionun morfolojik varyasyonları (A) Oblik sagittal kesitlerde MR görünümü (B) anatomik örneklerde görünüm. Tip 1 %17.1, tip 2 %41.9, tip 3 %39.3 oranında görülür(5). Akromionun şekli, yaşdan bağımsız olarak primer anatomik karakteristik olarak görülebilir(3). Akromion morfolojisinin önemi; supraspinatus impingmentine predispoze olması ve rotator cuff rüptürünü geliştirebilmesidir. Tip 3, rotator cuff rüptürleri ile 6

7 birliktelik ve büyük oranda predispozisyon gösterir(6,7). Çok sayıda araştırmacı, akromionun çeşitli anatomik şekilleri ile supraspinatus çıkışında mevcut alanı daralttığı ve rotator cuff rüptürünü artırması arasında ilişki bulmuşlardır(4,9,18). Morrison %70, Bigliani %80 oranında rotator cuff rüptürü ve tip 3 akromion birlikteliğini bildirmişlerdir(11). Glenoid kavite ve labrum; Labrum glenoid kavitenin kenarında yer alan fibröz bir oluşumdur. Glenohumeral eklemin fibröz kapsülü ile devamlılık gösterir. Kapsül, ön yüz dışında labrum ile yapışıktır. Resim 3. Omuz kemerini oluşturan kemik yapıların anterior ve posterior görünümleri. OMUZ KOMPLEKSİNİ OLUŞTURAN EKLEMLER 1.STERNOKLAVİKULER EKLEM; Klavikulanın iç ucu, manibrium sterni ve 1. Kostanın kıkırdak bölümü ile eklemleşir(resim 1). Eklem kapsülü kuvvetli bağlar ile sarılmış olup eklem içinde bulunan disk sayesinde eklem yüzleri arasındaki uyumsuzluk kompanse olur. Ayrıca bu disk travmanın sternuma yumuşatılarak iletilmesini sağlar. Sternoklavikuler eklem omuzun fleksiyon, ekstansiyon ve abduksiyon hareketlerine iştirak eder. Bu eklemin hareketinin engellenmesi ile omuz eklemi hareketlerinde kısıtlılık ortaya çıkar. 2.AKROMİOKLAVİKULER EKLEM; Klavikula dış ucunun, akromionun anteromedial yüzüyle yapışmış olduğu yassı bir eklemdir(resim 1). İki yaşından sonra intraartiküler bir disk oluşmaya 7

8 başlar ve bu disk eklemi iki bölüme ayırır. Akromioklavikuler eklemin stabilitesi iki ligamen tarafından sağlanır. 1. Akromioklavikuler ligamen; akromioklavikuler eklemin ön-arka yöndeki stabilitesini sağlar (Resim 4,5,10). 2. Korakoklavikuler ligamen; Korakoid çıkıntıdan başlar, arkaya doğru ilerler, öne dönerek dış trapezoid ve koroid bağları oluşturur. Sonra yukarı ve geriye doğru seyrederek klavikulaya yapışır (Resim 4,5). Akromioklavikuler eklemin yukarı-aşağı yöndeki stabilitesini sağlar(12). Akromioklavikuler eklemin ileri yaşlarda dejenerasyonu, çıkığı, eklem alt yüzünde düzensizlik ve kemik çıkıntılar subakromial bölgeyi (supraspinatus çıkışını) daraltarak sıkışma sendromuna yol açabilirler. 3.SKAPULATORASİK EKLEM; Skapula ile anterior serratus adalesi ve anterior serratus adalesi ile göğüs duvarı arasındaki iki mesafeden oluşan fizyolojik bir eklemdir(resim 1). Abduksiyon sırasında skapulotorasik eklem harekete katılır ve glenoid kavite yükselip mediale deplese olur. Sonuçta humerus tuberkulum majusu korakoakromial ligamen altından kayabilir. 4.GLENOHUMERAL EKLEM; Humerus, skapula ve klavikula arasında oluşmuş bir eklemdir(resim1,3). Geniş, sferik humerus başı, küçük sığ glenoid fossa ile eklemleşmektedir. Glenoid virgül şeklinde üst kısmı dar, alt kısmı daha geniştir. Bu iki alanın tam ortasında glenohumeral eklemin en çok temas ettiği bölge bulunur. Artrozik değişiklikler önce buradan başlar(resim 10). Omuz eklemi herhangi bir kuvvet karşısında eklemi çevreleyen kasların desteğine muhtaç olduğundan yapı olarak zayıftır. Eklemi destekleyen ligamen ve kemik yapı yoktur. Üst kısmında korakoid çıkıntı, akromion ve ikisi arasındaki korakoakromial ligamandan oluşan bir ark bulunur(resim 4,5). Korakoakromial ligaman ile glenohumeral eklem arasındaki bölge subakromial boşluktur. Supraspınatus tendonun tümü, subskapularis tendonu üst bölümü ve arkada infraspinatus tendonu subakromial boşluktan geçip humerus tuberkulumlarına yapışır(resim 7). Eklem kapsülü humerus başının etrafını sarar ve yukarıda biceps tendonu uzun başının yapışma yerini de içine alacak şekilde korakoid çıkıntının köküne tutunur. Kapsül önde subskapularis bursası altında, skapuler kortekse ve periostuna katılır. Kapsül humerusta, tuberkulum majus ve minus kapsül dışında 8

9 kalmak üzere çepeçevre humerus boynuna tutunur. Kapsülün inferior bölümü hariç tümüyle rotator cuff tarafından sarılmış ve kuvvetlendirilmiştir(resim 6). Eklem kapsülü alt yüzeyi gevşek yapıdadır. Eklem boşluğunda ortalama ml sıvı bulunur. Total eklem kapasitesi ml çıkabilir (13). Eklem kapsülünün en önemli yapıları ligamentlerdir. 1. KORAKOHUMERAL LİGAMEN; Kapsülün anteriosuperiorunda, kapsül üst kısmını sağlamlaştıran, geniş bir banttır. İçte korakoid çıkıntı lateraline dışta humerus tuberkulum majusa tutunur. Arka ve altta eklem kapsülü ile birleşir. Bu ligamen humerus başını; supraspinatus adalesiyle birlikte stabilize eder, humerusun eksternal rotasyonunu sınırlar(resim 5,10). 2. GLENOHUMERAL LİGAMENLER; Fonksiyonları humerus başı eksternal rotasyonunu sınırlamak olan bu ligamenler 3 parçadan oluşur(resim 5). a) Üst glenohumeral ligamen; içte glenoid labrum ön kısmına, korakoid çıkıntıya, dışta tuberkulum minusa tutunur. b) Orta glenohumeral ligamen; İçte glenoid labrum ön kısmına, dışta subskapularis tendonu ile birleşerek tuberkulum minusun medialine tutunur. c) Alt glenohumeral ligamen; En önemli en geniş bağdır. İçte glenoid labruma, dışta tuberkulum majusun alt kısmına tutunur. Bu ligamen abduksiyonda ana statik stabilizatörüdür (14). Omuz eklemi luksasyonunda önemli bir rol oynar (15). 3. TRANSVERS HUMERAL LİGAMEN; Humerus tuberkulum majusundan tuberkulum minusa kadar uzanır. Biceps uzun başı için retinakulum işlevi görür ve intertuberkuler oluk içinde stabilize eder. Resim 4. Omuz eklemi çukuru, eklem kapsülü, ligamenler. Resim 5. Omuz ekleminin ligamen ve tendonların önden görünüşü. 9

10 BURSALAR; Bursalar fasiyal aralıkların birleşmesi ile oluşmuş keselerdir. Fonksiyon olarak normalde kaslar arasında yer alır ve eklem hareketleri sırasında hareketi kolaylaştırırlar ve fibrozise uğrarlar. Yüzeyler kaygan olduğu için genellikle tendonların yapışma yerinde kas ile kemik arasında yer alırlar. Normalde damarsızdırlar. Resim 6. Glenohumeral, akromioklavikuler eklem ve onları kuşatan yapılar. 1.SUBAKROMİAL-SUBDELTOİD BURSA; Bütün subakromial alanı kapsar, alt yüzü direkt olarak rotator cuff üzerindedir(resim 6). Deltoid kas ile kapsül arasında kalır. Vücudun en büyük bursasıdır. Omuz hareketleri sırasında Rotator cuff, akromion ve akromioklavikuler eklem arasında kayganlığı artırarak hareketi kolaylaştırır. Glenohumeral eklem ile ilişkili değildir. Eklem ile ilşkisi sadece bursal yüzeye ulaşan komplet rüptürlerde mümkündür. İç yüzeyi sinoviyal dokudan dış yüzeyi yağdan oluşur. Subdeltoid bursa ile direkt ilişkisi olduğu için sadece subakromiyal bursa olarak adlandırmak daha doğrudur (5,16,27). 2. SUBSKAPULAR BURSA; Glenohumeral eklem ile ilşkilidir. Korakoid altına uzanır ve glenohumeral eklemin bir girintisi olarak kabul edilir. 3. İNFRASPİNATUS BURSASI; İnfraspinatus tendonu ve kapsül arasındadır. Bazen ekleme açılır. 4.SUBKOROKOİD BURSA (KORAKOBRAKİAL BURSA); Korakobrakial kas ile korakoid çıkıntı arasında yer alır. Subakromial-subdeltoid bursanın 10

11 komponenti sayılır ve %10 oranında subakromial-subdeltoid bursa ile ilişkilidir (5). OMUZUN KAS VE TENDONLARI Omuzun dinamik sağlamlaştırıcısı olarak, Rotator cuff rol oynar. Rotator cuff dört kas ve ona eşlik eden tendonlardan oluşur, bunlar; Supraspinatus, infraspinatus, teres minor, subskapularis kas ve tendonları dır (Resim 7).(1,2,18) Primer fonksiyonu humerus başının eklem içinde kalması ve, abduksiyon sırasında kraniyale hareketinin önlenmesidir (17). Resim 7. Rotator cuff ve onu oluşturan kas ve tendonlar. 1.M.SUPRASPİNATUS; Supraspinatus rotator cuff ın en üstünde yer alan kastır. Skapula nın supraspinöz fossasından çıkar ve gleno-humeral eklemi üsten çaprazlıyarak büyük tüberkülün ön yüzeyine yapışır (Resim 8,9,10,11,12). Supraspinatus akromion çıkıntısının altından geçerek gleno-humeral eklemi çaprazlar (1,2,17,18). Supraspinatus kasının ortalama kalınlığı ; orta bölümde 28mm (22-38mm) Akromioklavikuler eklem düzeyinde 10.5mm (9-15mm), büyük tuberositide ortalama kalınlığı 3.2mm (2-4mm) (19). Supraspinatus tendonun ortalama uzunluğu 6.24cm/-1.12 ve koronal planda ortalama açısı 50.25/-6.03 dercedir. Supraspinatus açısı biraz daha az olabilir ve 38.8/-4.90 derece kadardır. Bu değerler normal dağılımdır (20). Supraspinatus kolu kaldırır ve dış yana götürür. En önemli rolü kolu yukarı kaldırdığımız zaman, humerus başının aşağıya kaymasına engel olmaktır. Siniri N.Supaskapularis den gelir (C5-C6). 11

12 2. M.İNFRASPİNATUS; İnfraspinatus kası scapula nın infraspinöz fossasından çıkar ve supraspinatus un hemen arkasında glenohumeral eklemini çaprazlayarak supraspinatus un hemen arkasında büyük tüberküle yapışır (Resim 9,10,11,12). İnfraspinatus tendonu, supraspinatus tendonunun posteriorundadır ve ondan daha oblik olarak seyreder. Supraspinatus ve infrapinatus tendonları yapışma yerlerinin yaklaşık 15mm proksimalinde birleşirler. İnfraspinatusun görevi; omuzun eksternal rotatorudur. Humerus başı depresörü olarak görev yapar. İnervasyonu N.Supraskapularis yolu ile olur(1,2,18). 3. M.SUBSKAPULARİS; Skapulanın ve omuz ekleminin önünde, fossa subskapularis içinde yerleşmiş, skapulanın ön kısmının 2/3 ünü kaplayan ve tuberkulum minusa humeriye yapışan üçgen şeklinde mültitendiöz bir kastır (Resim 8,9,10,11,12). Kolun iç rotatorudur(1,2,18). Anterior subluksasyonu önlemede stabilazatördür. İnervasyonu pleksus brakialisin pars infraklavikularis inden N.subskapularis ile olur. 4. M.TERES MİNÖR; İnfraspinatus ile teres major arasında bulunur ve çoğunlukla ınfraspınatusa yapışmış durumdadır. Skapulanın dış kenarından başlar, dışa yukarı doğru uzanır ve humerus başı arkasından geçerek tuberkulum majusa tutunur (Resim 9,10,11,12). Temel görevi kola dışa rotasyon yaptırmaktır. Glenohumeral eklemin anterior yöndeki stabilizasyonunu sağlar. N.aksillaris ile inerve olur (C5-C6) (1,2,18). 5. M.BİCEPS BRACHİİ; M.Biceps brachii fonksiyonel olarak rotator cuff un parçası sayılır. Asıl fonksiyonu omuzdan çok dirsek eklemindedir. İki başlıdır, caput longum denilen uzun başı; tuberculum supraglenoidale den ve eklem çukurunun etrafını saran kıkırdak halkadan (Labrum glenoidale), kısa başı ise korakobrakialis ile beraber korakoid çıkıntıdan orjin alır. Her iki başın birleşmesinden meydana gelen kasın kalın parçası, altında bulunan M.brakialise yaslanmış durumda aşağıya uzar. Dirsek eklemi üzerinden geçerek tuberositas radii ye yapışır (Resim 9,10,11,12). Biceps uzun başı rotator cuff seviyesinde supraspinatus seviyesinde supraspinatus ve subskapularis tendonları arasındaki rotator interval denilen aralıktan, korakohumeral ligamanın altından geçerek skapulanın supraglenoid tuberkuluna tutunur (Resim 8). Biceps uzun başı humerus başının statik depresörüdür. Ön kol sabit kaldığı takdirde, M.bicepsin her iki başı kolu öne doğru kaldırırlar. İnervasyonu N.muskulokutaneus (C5-C6) iledir(1,18). 12

13 Resim 8. Biceps tendonun omuz eklemindeki seyri ve rotator interval ile ilişkisi. 6. M.DELTOİDEUS; Kalın, büyük, yarı konik bir kastır. Humerus cisminin dış yan yüzüne uzanır. Üst tarafta spina skapulanaın arka kenarının alt kısmına, akromion tepesine ve dış yan kenarına, klavikulanın 1/3 dış kısmına yapışır. Kalın bir kitle halinde omuz kuşağını çevreleyerek, humerus cismindeki tuberositas deltoidea nın kollarına ve arasına yapışır (Resim 9,10). Kolun adduktor kasıdır. İnervasyonu N.aksillaris yolu ile olur(1,2,18). Rotator cuff tendonların kanlanması; Rotator cuff posterior ve superioru; posterior humeral sirkumfleks, subskapuler arterler ile Rotator cuff anterior ve superioru; sirkumfleks arter, Supraspinatus tendonu; korakoakromial arter, tuberkulum majus; aksiler arterin subskapular ve suprahumeral dalı ile beslenirler. Rotator cuff inervasyonu C5,C6,C7 ile olur(1,2,18). 13

14 Resim 9. Omuz kemerini oluşturan kas, tendon ve ligamentlerin antaerior ve posterior görünümleri. 14

15 cavitas Resim 11. Omuz kaslarının başlangıç sonuç yerlerinin ön taraftan görünüşü Resim 10. Açılmış sağ omuz ekleminde cavitas glenoidalis ve labrum glenoidale nin görünüşü. Resim 12. Omuz kaslarının başlangıç ve sonuç yerlerinin arka taraftan görünüşü. 14

16

17 FİZYOLOJİ(21,22) Omuzun kompleks hareketlerini tanıyabilmek için başlangıç konumunu temsil eden referans pozisyonunun belirlenmesi gerekir. Abduksiyon ve adduksiyon için referans pozisyonu: Kol gövdenin yanında vertikal olarak asılıdır, humerus ve ekstremitenin vertikal eksenleri devamlılık gösterir: Bu pozisyonda kapsülün üst kısmı gerginken, alt kısmı gevşektir. Rotasyon için referans pozisyonu: Ön kol sagital planda olacak şekilde dirsek 90 derece fleksiyona getirilir. Böylece omuzun rotasyon kapasitesi ölçülürken rotasyon hareketinin ön kol pronasyon ve supinasyonu ile birleşmesi önlenebilir. Pratikte rotator adelelerin denge noktasına karşılık gelen 30 derece internal rotasyon başlangıç pozisyonu olarak kullanılır. ABDÜKSİYON: Adeleleri 1 Deltoid 2 Suprapinatus 3 Serratus 4 Trapezius 5 Subscapularis 6 İnfraspinatus 7 Teres minör 8 Biseps 1-Abduksiyonu omuz ekleminde başlatırlar. 2-Abduksiyonu skapulatorasik ekleminde başlatırlar. 3-Humerus başını inferior ve mediale çekerler. Abduksiyonun en başından itibaren aktif olan deltoid, hareketin tümünü tek başına tamamlayabilir. Uzun süre supraspinatus adelenin abduksiyon başlangıcında etkili olduğu düşünüldüyse de, başlangıçta bile gerekli olmadığı, deltoid in tek başına başlayıp bitirmeye yeterli olduğu gösterilmiştir. Ancak kapasite olarak supraspinatus da deltoid e eşit bir abduksiyon sağlanabilir.supraspinatus esas olarak rotator adelelerin, eklem yüzlerini bir arada tutma görevini güçlendirir ve çabuk yorulan deltoid adelenin yardımcısıdır. 15

18 Abduksiyon 3 fazı: A derece: 90 derecede tuberculum majus glenoid üst ucuna dokunur, omuz kilitlenir.humerus un lateral rotasyonu, tuberculum majus u geriye deplase ederek mekanik kilitlenmeyi geciktirir. 30 derece fleksiyonla kombine abduksiyon, gerçek fizyolojik abduksiyon hareketidir. B derece: Omuz kilitlenmiştir. Bu aşamada scapula nın rotasyonu ile glenoid kavite yukarıya bakar, sternoklavikuler ve acromioklavikuler eklemlerde de aksiyal rotasyon gerçekleşir. C derece: Elin vertikal pozisyona gelmesi için omurganın hareketi gerekir. Tek kol kaldırılıyorsa lateral deplasman, her iki kol kaldırılıyorsa lordoz artması gerçekleşir. Bu üç faz birbirini kesin sınırlarla takip etmekten çok iç içe geçmiştir ve belirtilen açılar kişiden kişiye farklılık gösterebilir. FLEKSİYON: 180 dereceye kadar gerçekleşebilir. Horizontal planda üst sınırı 140 derecedir. ADDUKSİYON: Ekstansiyon veya fleksiyon ile birlikte olabilir (Ekstansiyon ile hafif, fleksiyon ile derece ye kadar) EKSTANSİYON: dereceye kadar gerçekleşebilir. ROTASYON: Medial rotasyon: derecedir. Lateral rotasyon üst sınırı: 90 derece altıdır. Ancak günlük kullanımda en sık 0-30 derece lateral rotasyon kullanılır. 16

19 ROTATOR CUFF PATOLOJİLERİ OMUZ İMPİNGMENT SENDROMU İmpingment sendromu, rotator cuff ın glenohumeral eklem hareketleri ile özellikle fleksiyon ve rotasyonlar sırasında akromion, korakohumeral ligamen, korakoid çıkıntı ve/veya akromioklavikuler eklem arasında ekstrinsek kompresyonu sonucu değişik bulgu ve semptomlarla karakterize klinik antitedir(6). Bunlar travma, mesleki ve sportif aktiviteler, yaşa bağlı dejenerasyondur. İmpingiment sendromu iki başlık altında incelenir. 1. Ekstrinsek (Outlet) impingiment, ( a) Primer, b) sekonder) 2. İntrinsek (Non-outlet) impingiment, 1. EKSTRİNSEK (OUTLET) İMPİNGMENT İmpingment sendromun en sık görülen tipi ekstrinsek impingment tir. Kemik ve ligamentöz strüktürlerin dışarıdan komşu rotator tendonlarına yineleyen mikrotavmalarla yıpranması sonucu görülür, ve primer ve sekonder olarak ikiye ayrılır. a) PRİMER EKSTRİNSEK İMPİNGMENT Supraspinatus tendonun, superiordan akromion, superomedialden korakoakromial ligament ve anteriordan karokoid prosesle sınırlanan korakoakromial ark altında sıkışması ile oluşur(resim 4,5,7). Nedenleri; Akromioklaviküler eklemde dejeneratif spur, anterior akromial spur ve korakoakromial ligamentte kalınlaşma, korako-akromial osseoz ve ligamentöz strüktürlerin varyasyonları oluşturur(6). Akromion morfolojisi akromion altındaki supraspinatusun primer ekstrinsek impingmentine ve rotator cuff rüptürüne neden olabilir. Kanca şeklinde ya da tip 3 akromion en önemlisidir (Resim 4,5,7). Kanca şeklinde akromion, özellikle gençlerde primer ekstrinsek impingment için en yaygın nedendir (24). 17

20 Primer ekstrinsek impingmentin sık olmayan nedenleri; korakoakromial ligament kalınlaşması supraspinatus kas hipertrofisi, korakoid proses anormaliteleri ve posttravmatik yeniden şekillenmesini içerir(6). Supraspinatus kasının hipertrofisi, klinik semptomlarla sonuçlanan nadir neden olabilir ve daima atletlerde ortaya çıkar. Bu antitede, impingment, akromiohumeral alanın osseoz proseslerin daralmasından çok subakromial yumuşak dokunun büyümesi sonucudur(6). SUBKORAKOİD İMPİNGMENT; Korakoid prosesin doğuştan büyük olması ve küçük tuberositiye korakoidin yakınlığı, subskapularis tendonunda impingmente neden olabilir. Subkorakoid impingment, supraspinatus tendonunun klasik impingment sendromona benzer şekilde subskapularis kasında dejenerasyon ve rüptürle sonuçlanır. Bu tip impingment sadece supraspinatus çıkışının dekompresyonundan sonra tanınabilir. Subkorakoid impingment, korakohumeral alanı daraltan korakoid kırık, küçük tuberositiyi ya da korakoid proçesi içeren cerrahi prosedürlerden sonra olabilir(3). b) SEKONDER EKSTRİNSEK İMPİNGMENT Sekonder ekstrinsek impingment patogenezi, primer ekstrinsek impingmente benzemesine rağmen, primer ekstrinsek impingmentte korakoakromial arkın bileşenlerinin morfolojik anormalitesi vardır.sekonder ekstrinsek impingmentte ise korakoakromial arkta anormalite yoktur. Glenohumeral instabiliteye bağlı olarak subakromial alanda relatif daralma mevcuttur. Neer in tanımladığı primer tip ekstrinsek impingmentin aksine korakoakromial çıkış normal olabilir(3,6). Bu teoride tekrarlayan strese, glenohumeral ligament ve eklem kapsülünde mikrotravma meydana gelir. Bunun sonucu bu strüktürde zayıflama oluşur. Statik omuz stabilitörlerinde zayıflama gelişince, omuzun dinamik kas stabilizörlerinin subluksasyonun önlenmesinde rolünün artışı varsayılır ve böylece rotator cuff zayıflayabilir. Humerus başının aşırı transasyonu, hafif instabilite paternine izin verir. İmpingment epizotları sonucu humerus baş sublukse olduğunda, subakromial alanda efektif daralma görülebilir. Benzer şekilde skapulotorasik instabilite sekonder ekstrinsek impingmentle birliktedir. Bu mekanizma, akromioklaviküler ve sternoklaviküler eklem hareketinde ve skapulotorasik kasın konttraksiyon ve relaksasyon koordinasyonundan oluşur. Bu kompleks glenohumeral ritm olarak adlandırılır(6). İnstabilite tipik olarak kolunu başının üzerine kaldıran, fırlatma hareketi yapan atletlerde glenohumeral eklemi tutar. Hafif instabilite, anterior kapsüler zayıflama ve kronik mikrotravma ile olur. Humerus başının aşırı superiora translasyonu ve korakoakromial çıkışda rotator cuff ın dinamik impingmenti vardır(3). Sekonder ekstrinsek impingment, glenohumeral hareketin aşırı yapıldığı durumda da yaygın olmayarak görülebilir. Omuz abduksiyonda ve eksternal rotasyonda iken büyük tuberositi ve posterior superior labrum arasında 18

21 rotator cuff ın impingmenti görülebilir.bu tür impingmentlerin manifestasyonu, infraspinatus ve posterior supraspinatus tendonunda dejenerasyonu içerir(6). 2. İNTRİNSEK(NON-OUTLET) İMPİNGMENT Rotator cuff ın dejenerasyonu ve rüptürü, azalmış vaskülerite, tendonun fazla kullanılması ya da tendonun normal iyileşme cevabının yetersizliği gibi primer olarak intrinsek faktörlere bağlı olabilir(3,6,20). Korakoakromial arkın morfolojik anormaliteleri olmaksızın rotator cuff tendon dejenerasyonu görülebilir.bazı araştırmacılar rotator cuff tendonlarının primer interensek patolojilerinin dejenerasyon ve sonuçta cuff rüptüründen sorumlu olabileceğini ileri sürmüşlerdir(6). Parsiyel rotator cuff rüptürlerinin bursal yüzeyden çok supraspinatus tendonunun artiküler yüzeyinde olması bunu doğrulayabilir. Supraspinatus tendonun önde subskapularis tendonuyla birleşme yerinden önce humerusa yapışma yerinin 2cm proksimalinde, supraspinatus tendonu içerisinde, relatif olarak hipovasküler bölge demonstre edilmiştir. Bu zon azalmış mikrovaskülerite alanı kritik zon olarak adlandırılır, dejenerasyon ve rüptüre predispozedir. Kümülatif mikrotravma hipovasküler ortamda iyi tamir edilemez, tendon dejenerasyonu ve sekonder zayıflamaya yol açar. Sonuçta normalde tolere edilebilecek zorlu yüklenmeler, bu alanın yetmezliği sonucu rüptürle sonuçlanır. Yaşlanma interensek tendon dejenerasyonunda en yaygın faktördür(6). Bazı araştırmacılar, tendon dejenerasyonunun önemli rol oynadığına inanırlar.parsiyel rüptürler artiküler yüzeyde bursal yüzeyden daha yaygındır. İmpingmente bağlı stres ve dejenerasyonun (iskemi ile birlikte ya da onsuz) kombinasyonu, tendonun kollajen liflerinde sonunda rüptüre yol açan kümülatif injuriye neden olur. Erken evreler, tendinit olarak refere edilir ancak yeni tanımlamalar; tendinozis ya da tendinopati şeklindedir. Bu tanımlama, tendonların patolojik incelemesinde inflamatuar hücrelerin nispeten az olmasından kaynaklanmaktadır(25). Tendinozisli olgularda yapılan biyopside, az miktarda inflamasyon ve mukoid dejeneratif değişiklikler bulunmuştur. Bu bulguların artroskopik korelasyonunda ise, tendon yüzeyinde hiperemi, bursal skarlaşma ve inflamasyon vardır(26). Cuff rüptürlerinin etiyolojisinde travmanın rolü, önceki bahsedilenler kadar önemli değildir.omuzun anterior dislokasyonundan sonra rüptür görülebilir.cuff rüptürü, büyük tuberositi kırığında dislokasyondan sonra oluşabilir. Rotator cuff rüptürü dislokasyonun dışında, büyük tuberositinin yer değiştirmemiş kırığı ya da avulziyonu ile birlikte olabilir(10). BİSEPS TENDON PATOLOJİLERİ Biseps kası uzun başı tendonu ve onu saran sinoviyal kılıf herhangi bir inflamatuar, infeksiyöz ya da travmatik proseslerden etkilenir. 19

22 Biseps tenosinoviti, akuttan kroniğe değişen patolojik spektrumda görülür. Akut evrede tendon şişliği, kronikte ise tendonun yıpranması, sinoviyal proliferasyon, fibrozis ve son olarak, tendon fiberlerinin fibröz doku ile yer değiştirmesi görülür. Tendonun rüptürü ya da dislokasyonundan sonra granülasyon ve fibröz doku, bisipital oluğu işgal eder(17). Subskapularis tendonu ve küçük tuberosit komşuluğundaki korakohumeral ligamentin dejenerasyonunda, biseps kası uzun başı tendonu subskapularis tendonu altından mediale disloke olur. Akut travmatik dislokasyon nadirdir. Sığ medial duvar tendonun mediale dislokasyonuna predispozedir. Benzer olarak keskin medial kenar ile oluğun daralması ya da tendonu travmatize eden osteofit, bisipital tenosinovit ve rüptüre predispozedir. Oluğun tabanındaki spur tendonunu erode edebilir(26). İMPİNGMENT SENDROMUNDA KLİNİK EVRELEME Neer, rotator cuff rüptürlerinin %95 inin humerus başı ve korakoakromial ark arasında kronik rotator cuff impingmentine bağlı olduğunu öne sürdü. Neer, impingmentli olguların spektrumunda; yaş, muhtemelen yaralanmaya yol açan aktivite tipi ve patolojik bulgulara göre üç klinikopatolojik stage tanımlamıştır. Bu stage ler, akut ve kronik tendinitten başlar, parsiyel ve komplet rüptüre progrese olur. Cuff rüptürleri 45 yaşın üstündeki olgularda daha yaygındır(28). Neer in klasifikasyonu; Stage 1: Çoğunlukla 25 yaş altında görülür ve rotator cuff da reversibl ödem ve hemoroji ile karakterizedir.konservatif tedavi ve istirahat ile spontan iyileşir. Stage2: yaşlarında, tekrarlayan, mekanik travmalar sonucu subakromial bursada fibrozis, kalınlaşma ve tendinit görülür. Aktivite ile tekrarlayan ağrı ortaya çıkar. Tedavi; bursektomi, korakoakromial ligamen kesilmesidir. Stage 1 ve 2 de radyografik bulgu yoktur ve reversibl değişiklikler bulunur. Stage 3: Çoğunlukla 40 yaş üstü bireylerde görülür. Rotator cuff ın parsiyel ya da komplet rüptürüdür. Sıklıkla anterior akromial spur ya da büyük tuberositozda fazlalıkla birliktedir(29,30). Anterior akromioplasti ile tedavi edilir. Patogeneze bakılmaksızın hatırlanması gereken üç ana kural vardır. 1. Supraspinatus tendonu en çok tutulan tendondur. 2. Rüptürler çoğunlukla rotator interval yakınından başlar. 3. Parsiyel rüptürler daha yaygın olarak artiküler yüzeydedir(30). 20

23 İMPİNGMENT SENDROMUNDA ARTROSKOPİK SINIFLAMA Artroskopi ile impingment sendromuyla ilişkili tüm yapılar ve patolojisinin nedenleri saptanabilir. Artroskopik sınıflama ile impingment sendromu 3 tipe ayrılır. Tip 1 impingment: Tip 1 a (artiküler) ve tip 1 b (bursal) olmak üzereiki alt tipe ayrılır. Tendonun bursal artiküler yüz zedelenmesi, inflamasyonu görülür. Tip 2 impingment: Tendonda zedelenme inflamasyon ile birlikte artiküler (Tip2 a) Bursal (Tip 2b) parsiyel yırtık vardır. Tip 3 impingment: Rotator Manşette komplat yırtık vardır. Tip 3a (nonretrakte), Tip 3b (retrakte) dir. İMPİNGMENT SENDROMUNUN MRI SINIFLAMASI Subakromial impingement sendromunun çeşitli MRI sınıflandırması yapılmıştır. Bunlardan Zlatkin (1988) Rotator manşet tendon patolojilerini 4 evreye ayırmıştır. EVRE MRI GÖRÜNÜMÜ Normal, tendon sinyal intansitesi üniform ve doğaldır. Morfoloji normal. Ancak tendonda T1W1,PDW1 imajlarda lineer veya diffüz sinyal intansitesi artışı Tendon morfolojisi bozulmuştur(tendonun incelmesi ve konturlarının irregularitesi morfolojik bozukluk olarak tanımlanır) Tendon sinyal intansitesi T1W1,PDW1 görüntülerde artmıştır. Tendonun normal trasesinde devamsızlık görülür. Tipik olarak bu bölgede T2W1 görüntülerde sinyal artışı mevcuttur. T1W1:T1 ağırlıklı imaj. T2W1: T2ağırlıklı imaj. PDW1: Proton dansite imaj. 21

24 ROTATOR CUFF PATOLOJİLERİNDE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ 1.RADYOGRAFİ Direkt grafi ile değerlendirme, omuz patolojili olgunun tanı çalışmasında başlangıç adımını oluşturur. Rotator cuff rüptürlü olguların konvansiyonel radyografileri çoğunlukla normaldir. Fakat sıklıkla fraktür ya da artrit ve neoplazi gibi osseoz anormaliteleri ekarte edebilir(11). Direkt grafi, os akromiale gibi konjenital ya da akromial osteofit, kalsifik tendinit, osteopeni, klinik olarak şüphe edilmeyen kırık ve humerus başının yukarıya yükselmesi gibi akkiz nedenlerinin tanısında rol oynayabilir(7,32,33). Humerusun büyük tuberositinin sklerozu ve akromioklaviküler eklem ya da akromionun inferior yüzeyindeki spur erkenden görülebilir. Direkt grafide kronik rotator cuff hastalığı ile birlikte olan tipik kemik değişiklikleri ise akromiohumeral mesafenin 7 mm den daha az olması, humerus başının superior migrasyonu ve akromionun inferior yüzeyinin konkav depresyonudur(11,23). Omuzun rutin anterioposterior röntgen grafileri dışında subakromial bölgenin değerlendirilmesi için apikal görüntü ve supraspinatus outlet(çıkış) grafilerinin çekilmesi gereklidir. Resim 13. Apikal ve supraspinatus outlet grafileri. 22

25 Apikal görüntü Akromionun anteriorunu görüntüler. Hasta erekt pozisyondadır, kaset hastanın omzunun arkasına yerleştirir. Röntgen ışını kaudale doğru 30 derece yönlendirilerek çekilir. Anterior subakramial spurların görüntülenmesinde yararlıdır(34). Supraspinatus outlet(çıkış) görüntü Bu grafi ile supraspinatus çıkışı, akromionun inferior çıkıntılı kısmı ve akromial supur görüntülenebilir. Humerus başı ile akromion ve akromiaklaviküler eklem arasındaki mesafe ölçülür ve subakromial bölgenin daralıp daralmadığı anlaşılır. Teknik olarak hasta erekt ya da supin pozisyonda incelenen taraf omuzu üzerine 60 derece döner, kaset omuzun önüne oblik olarak yerleştirilir ve ışın kaudale doğru 5-10 derece açılı olarak hastanın arkasından gönderilir. Konvansiyonel röntgenografi ile impingment sendromunun klinik olarak ilk 2 evresinde ve 3. evre (rotator cuff yırtığı) başlangıcında teşhis koymak mümkün değildir. Ancak Rotator cuff yırtığı geliştikten sonra 3. evrenin geç safhasında anlamlı konvansiyonel röntgenografik bulgular ortaya çıkar. Bunlar; 1. Tuberkulum majusta belirginleşme, skleroz, ekzostoz dejeneratif kistler (dejeneratif değişiklikler). Anterior akromionda supur (Skapula çıkış grafisinde). Akromiaklaviküler eklem inferior yüzünde belirginleşme ve dejeneratif değişiklikler. Akromiklaviküler mesafe hastanın vücut ölçüleriyle değişir. Örneğin yaş ile azalır. Akromion ile humerus başı arasındaki bu mesafe supraspinatus outlet grafide değerlendirilir. Yaşlılarda ortalama 8-9 mm olan bu mesafe 6mm nin altına düştüğünde rotator cuff yırtığından şüphelenilmelidir(35). Rotator cuff yırtığı oluştuktan sonra geç evrede akromioklaviküler eklem aralığı daralır. Akromion inferior ve anteriorunda erozyonlar oluşur. Bu bulgular kronik yırtığın olduğu geç evreyi gösterir ve ek inceleme yöntemine gerek kalmaz. Tuberkulum majusta yuvarlaklaşma; rotator cuff yırtığı geliştiğinde tuberkulum majusta skleroz ve yuvarlaklaşma ortaya çıkar. Ayrıca supraspinatus tendonunun tuberkulum majusa yapışma yerinde kalsifikasyonlar. 23

26 Impingment sendromu ve Rotator cuff yırtığı ile yakından ilişkili Tip 3 (çengelli) akromionu belirlemede supraspinatus outlet grafi kullanılır(14,30,36). Sonuç olarak ucuz ve kolay bir inceleme olan konvansiyel röntgenografik inceleme, kemik yapıyı demonstre eder ancak rotator cuff, subakromial space, yumuşak doku anatomisini sınırlı değerlendirilir. 2.ARTROGRAFİ Omuz artrografisi, tek ya da çift kontrast teknikle yapılabilir. Olgu supin pozisyonda ve kol nötral pozisyonda iken, steril şartlarda korokoid prosesin lateralinden ekleme yerleştirilen iğne ile 1ml kontrast madde verilir. İğne eklemde ise ml kontrast madde ve hava verilerek eklem doldurulur. Rutin filmler floroskopi kontrolu altında, internal ve eksternal rotasyonda anteroposterior pozisyonda ve aksiler projeksiyonda alınır. Bisipital oluğa da rutin olarak bakılır(38). Komplet rüptürde subakromial-subdeltoid bursa kontrast madde ile dolar. Parsiyel rüptürde ise, kontrast madde tendonun artiküler yüzeyinde defekte girer, fakat subakromial-subdeltoid bursaya geçmez. Rotator cuff ın alt yüzeyi düzensiz ise dejenerasyonu yansıtır(37). Artrografinin impingment sendromunun erken tanısında katkısı azdır. Hatta BT ile yapılan artrografide bile, stage 1 de normaldir ve stage 2 ye de yanlışlıkla normal tanısı konulabilir(23). Artrografi, rotator cuff rüptürlerinin, bazı biseps tendon rüptürlerinin, artiküler patolojilerinin, adeziv kapsülit ve loose body lerin nonspesifik tanısına izin verir. Ödemin varlığında, artrografinin yararlılığı sınırlıdır. Rüptürün büyüklüğü, retraksiyonun miktarı ve cuff atrofisinin varlığı hakkında bilgi sağlayabilir(33). Rotator cuff ın komplet rüptürünün ve artiküler yüzey parsiyel rüptürünün gösterilmesinde yüksek sensitivite ve spesifiteye sahiptir(11). Bununla birlikte intrasubstans ya da bursa yüzey tendon rüptürlerini demonstre edemez(11). Artrografi invazivdir, az da olsa enjeksiyon ve eklem sepsisi riski taşır. Kontrast maddeye karşı alerjik reaksiyonlar gelişebilir. Enjeksiyonda sonra 48 saat omuz ağrısı devam edebilir. Bursografi; Subakromial aralığa opak madde verilmesi ile yayılır. Rotator manşette yırtık varsa opak madde eklem içine yayılır. Artrografide tespit edilemeyen bursal yüz rotator cuff parsiyel yırtıkları bursografi ile tanınabilir(38). Artrografi bursografi rotator cuff yırtık tanısında önemli olmasına karşın invazif inceleme metodlarıdır. Ağrı ve anaflaksi gibi komplikasyonları bulunur. Röntgen ışınına maruz kalınması da dezavantajıdır. 3.BT VE BT ARTROGRAFİ BT, kemik yapıların daha detaylı incelenmesine izin verir ve direk grafi ile karşılaştırıldığında yumuşak dokular arasında ayrımı daha iyi yapar. Proksimal humerus kırıkları, artrit ve neoplazm gibi kemik patolojilerinin 24

27 değerlendirilmesinde kullanabilir.omuzun labral lezyonlar gibi yumuşak doku patolojilerinde daha az yararlıdır. İlave olarak hava ve kontrast madde verilerek eklem içerisindeki küçük kırıklar daha iyi değerlendirilebilir. Glenohumeral instabilitenin değerlendirilmesinde değerli bir yöntemdir. BT artrografi, kapsülolabral bozulmayı doğru olarak gösterir. Direkt grafiye ilave avantajı, kapsülolabral yapının aksiyal planda görüntülenmesidir, ancak rotator cuff lezyonlarının değerlendirilmesinde önemli bir katkısı yoktur(11). 4.ULTRASONOGRAFİ Omuz ultrasonografisi, real time ultrasonografik yöntemle, yüksek frekanslı lineer problar kullanılarak yapılan non-invazif bir radyolojik inceleme metodudur. Hastanın pozisyonuna göre frekans 7 ile 12 MHZ arasında değiştirilebilir. Obes hastalarda harmonik görüntüleme yaralıdır. Hiperemik değişiklikleri saptamakta renkli doppler ultrason ve power doppler yararlıdır. Teknik İnceleme sırasında hasta tabureye oturur, incelemeyi yapan kişi, hastadan 5 cm yukarıda olacak şekilde durur, daha az semptomatik olan omuzdan başlanarak her iki omuz mukayeseli olarak incelenir. Rotator cuff sonografisinde 3 boyutlu anatomik yapının bilinmesi sonuçlarda başarıyı arttırır. Omuz ultrasonografisinde omuz bölgesi cilt, cilt altı subakromial bursa, Rotator cuff, glenohumeral eklem, kemik konturları, trapezius, deltoid ve bicepsin uzun başı hakkında bilgi edinilebilir. İncelemeye akromion, skapuler spine, korakoid ve akromioklaviküler eklemi palpe ederek başlamak transduser orientasyonunu sağlamada yol göstericidir(resim 14). Bu eksternal yol gösterici kemikler özellikle önemli patolojilerin bulunduğu normal yumuşak dokunun bozulduğu omuzların görüntülenmesinde kolaylık sağlar(52). 25

28 Resim 14. Genel anatomik görünüm. Akromion (oklar); H, humerus; I, infraspinatus kas ve tendon, skapular çıkıntı (ok başları); Sup, supraspinatus kas ve tendon. Omuz ultrasonografisi ile; komplet rotator cuff yırtığı, rotator cuff da incelme, dejenerasyon, supraspinatus yırtığı, subakromial effüzyon, biceps lezyonu vb. tespit edilebilir. Parsiyel ve komplet rüptürlerin tespitinde %90 dan daha fazla sensitivite ve spesifite bildirilmiştir(10). Bununla birlikte, US labral rüptür ve kapsüler yırtılma gibi instabilite ile birlikte olan lezyonları ve omuz ağrısına katkıda bulunan ya da rotator cuff rüptürüne neden olabilen birçok omuz patolojisini değerlendiremez. Ultrasonografik inceleme rotator cuff a yönelik kesitlerle yapılır. İncelemede Mack ve arkadaşları tarafından belirtilen standart olarak alınması gereken kesitler şunlardır (38); a) Hasta ön kolu uyluğun üzerinde, el parmakları pronasyonda iken prob omuz anterioruna transvers olarak yerleştirilir. Prob bicipital oluğa diktir ve bisipital oluk subskapularis tendonunu, supraspinatus tendonundan ayırt etmede yol göstericidir. Bicipital oluk konkavdır ve humerus kemik yüzeyine ait parlak ekojeniteyi yansıtır. Biceps tendonu; bicipital olukta az miktarda sıvı koleksiyonu ile çevrili hiperekojen oval bir yapı olarak görülür(resim 15)(52). 26

29 A B Resim 15. A, Biseps tendonun klinik fotoğrafı. B, Biseps tendonun normal transvers sonografik görünümü. A, Bisaps tendonun seyri (oklar); SUB, Subskapularis; Supraspinatus (açık ok). B, Transvers sonografik imaj, Rotator interval ve supraspinatus (SUPRA) ile subskapularis (SUBSCAP) arasındaki biseps tendonunun görünümü. Korkohumeral ligament (siyah oklar). b) Transduser transver planda olmak üzere humerus boyunca mediale kaydırılır.böylece subskapularis tendonun tubercum minusa yapışma yeri subdeltoid yağ ve bursa derininde orta ekojeniteli bir bant olarak görülür. Ayrıca omuz pasif internal ve eksternal rotasyon yaptırılarak omuz subluksasyonu real time izlenebilir (Resim 16)(52). 27

30 A B Resim 16. A, Subskapularis tendonun klinik fotoğrafı. B, Subskapularis tendonun sonografik görünümü, SUB, subskapularis; D, deltoid kası; B, biseps tendonu; Cor, korakoid; S, biseps tendonunun kısa başı; L, biseps tendonunun uzun başı. c) Prob yine transvers planda laterale ve posteriora doğru hareket ettirilir. Supraspinatus tendonu, üstte subdeltoid bursa ve altta büyük tuberositin kemik yüzeyine ait yüksek ekojenite arasında orta ekojeniteli bir bant olarak görülür (Resim 17,18)(52). 28

31 A B Resim 17.A, Supraspinatus tendonunun klinik fotoğrafı. B, Supraspinatus tendonun sonografik görünümü, SUB, supraspinatus; subdeltoid bursa (oklar); HH, humerus başı; D, deltoid kası. Semptomatik ödemli sağ supraspinatus tendonu(a), Normal sol supraspinatus tendonu(b). 29

32 A C B D Resim 18. Supraspinatus tendonu. A, Omuz ekstansiyon ve internal rotasyonda Transducer supraspinatus tendonuna longitudinal klinik fotoğrfı. B, Supraspinatus tendonunun longitudinal Sonografik görünümü, s, supraspinatus tendonu (beyaz oklar); c, humerus başı. C, Supraspinatus tendonun longitudinal panoramik sonografik görünümü, D, Deltoid; S, supraspinatus tendonu; Hu, Proksimal humerus; Acr, Akromion; Cl, Lateral klavikula; Akromioklavikuler eklem (büyük beyaz ok); Tendon ile kemik arasında hipoekojenite, hyalin kıkırdak (beyaz ok); Subdeltoid bursa (siyah ok). D, Supraspinatus tendonun transvers panoramik sonografik görünümü, SUP, Supraspinatus; SUB, Subsakapularis; B, Biseps; IS, İnfraspinatus; HH, Humerus başı; Normal subdeltoid bursa (büyük beyaz ok); Hipoekoik hyalin kıkırdak (küçük beyaz oklar). d) Supraspinatus tendonu incelendikten sonra transduser posteriora hareket ettirilir ve skapuler spine paralel planda infraspinatus tendonu ve teres minör visualize edilir. İnfraspinatus tendonu; büyük tuberosit posterior yüzüne tutunan gaga şeklinde orta ekojeniteli bir yumuşak doku yapısı olarak görülür. Omuzun internal ve eksternal rotasyonu infraspinatus tendonu incelenmesinde yardımcı olabilir. Bu seviyelerde; posterio glenoid labrum, hiperekojen üçgen şeklinde bir yapı olarak izlenir. Prob hafif distale hareket ettirildiğinde teres minör visualize edilir (Resim 19,20)(52). 30

33 A B Resim 19. A, İnfraspinatus tendonun klinik fotoğrafı. B, İnfraspinatus tendonu sonografik görünümü, IS, infraspinatus; D, deltoid kası; Hu, humerus; HH, humerus başı; Fibröz labrumun hiperekoik üçgen görünümü(beyaz oklar); Tendon ile posterior labrum arasındaki sınır(siyah ok). e) Prob omuz ön bölümüne getirilir ve 90 derece rotasyonla döndürülerek longitudinal planda biceps tendonu incelenir. Biceps tendonu humerusa komşu, lineer hiperekojen yapı olarak görülür(resim 15)(52). f) Omuz ön bölümünde longitudinal planda biceps tendon incelemesinden sonra prob yaklaşık 1 cm posteriora kaydırılarak supraspinatus tendonu longitudinal olarak görüntülenir (Resim 18). Longitudinal incelemede, transduser medialde akromion ve lateralde büyük tuberosite kadar uzanır. Subdeltoid bursadan kaynaklanan lineer hiperekojenite supraspinatus tendonun üst sınırını belirler. Omuza pasif adduksiyon ve abduksiyon yaptırılarak tendonun real time dinamik incelemesi yaptırılır. Daha sonra hastanın eli beline dayandırılarak kol ekstansiyon ve intenal rotasyonda rotator cuff dan longitudinal kesitler alınır. Bu pozisyonda supraspinatus tendonu proksimali daha iyi görüntülenir. Efüzyonların ve küçük yırtıkların görülmesi kolaylaşır(52). 31

34 Resim 20. Teres minor sonografik görünümü, TM, Teres minor; D, Deltoid kası; Humerus (oklar). ROTATOR CUFF LEZYONLARINDA USG Rotator cuff patolajilerinin değerlendirilmesinde 4 major USG kriteri mevcuttur (39,40). 1) R. Cuff ın görülmemesi: Deltoid kasının humerus başını kapadığı ve subdeltoid bursanın direkt humerus başı üzerinde daha hipoekoik yama tarzında izlendiği bu durum masif rotator cuff yırtıklarında görülür. Bu büyük yırtıklarda ayrıca bursal kalınlaşma ve bursal intraartiküler effüzyon sıktır (Resim 21). Resim 21. Rotator cuff ın sonografik olarak görülmemesi, transvers ve longitudinal görüntü(ok). D, Deltoid kas; H, Humerus başı. 32

35 2) Rotator cuff ın fokal olarak görülmemesi: Küçük yırtıklarda supraspinatus tendonun nadir olarak da subscapularis tendonun lokal olarak yokluğudur. Büyük bölümü supraspinatus tendonu anterior bölümünde kritik alan da olur. Bu yırtıklar iki planda da tespit edilip tanı doğrulanmalıdır. Tendon dejenerasyonu ile karışabilir. Fokal yırtıkda keskin sınırlı hipoekojen alan izlenir. 3) Devamsızlık: Bu tanım tendonun daha proksimalinde olan yırtıklar için kullanılır. Bu yırtıklar vertikal ve genellikle travmatiktir. Öncesinde omuz dislokasyonu mevcuttur. Küçük yırtıkların eklem sıvısı veya hiperekoik reaktif doku ile dolması sonucu görülür. Kolun hiperekstansiyon ve internal rotasyondayken yapılan incelemesinde bu yırtıklar daha iyi görülür (Resim 22). Resim 22. Supraspinatus tranvers sonografik görüntü, Rotator cuff da devamsızlık. A, Nötral Pozisyonda ve B, omuz ekstansiyon ve internal rotasyonda, cuff da küçük yırtık ve oraya yayılmış sıvı (ok başları). D, deltoid; subdeltoid bursa (oklar). 4) Anormal ekojenite: Fokal anormal ekojenite artışı küçük komplet veya parsiyel yırtıklarla birlikte olabilir. Ekojenite artışı granülasyon dokusu, hipertrofik sinovyum veya hemoraji nedeniyle görülür. Küçük lineer veya virgül şeklinde hiperekoik yırtıklar ödem veya sıvının oluşturduğu hipoekoik halo ile çevrilidir. Tendonda diffüz ekojenite artışı yırtıkda olabildiği gibi inflamasyon ya da fibrozis sonucu da olabilir (Resim 23,24). 33

36 Resim 23. Supraspinatus da fokal anormal ekojenite. Supraspinatus da parsiyel rüptür çevre yapılarda ayrı hipo-hiper-mix ekojenitede defekt. Supraspinatus da lineer hiperekoik lezyon (açık ok) etrafında hipoekoik ödem (beyaz oklar). Resim 24. Supraspinatus tendonun da parsiyel yırtığa bağlı fokal anormal ekojenite, transvers ve long. Kesitlerde fokal hipoekoik alanlar (beyaz oklar). Tuberkulum majus yüzeyinde düzensizlik (siyah oklar). Rotator cuff yırtıklarına eşlik eden minör kriterler; 1)Subdeltoid-subakromial bursal effüzyon (Resim 26): subdeltoid bursal effüzyon rotator cuff yırtığının sekonder bulgularından en güvenilir olanıdır. Küçük rüptürlerde tek patolojik sonografik bulgu olabilir. Komplet ve parsiyel yırtıkla görülebilir. Anekoik sıvı hipoekoik ödemden bursal sinovyum ayırır. Ödem impingement sendromunda sıktır. Tendonda yırtık görülmeyen ancak bursal effüzyon ve klinik semptomları olan hastada artrografi veya MRI incelemesi gerekir. 34

37 A B Resim 25. Subdeltoid bursal effüzyon. A, Transvers sonografik görüntü. B, Longitudinal sonografik görüntü. B, biseps tendonu; s, biseps tendonunu saran synovial sıvı. (B, biseps tendonu; s, sıvı) 2)Glenohumeral eklem de effüzyon: Eklem sıvısı, infraspinatus, subkorakoid ve aksiler reses de bulunabilir. Rotator cuff yırtığı mevcut vakaların yaklaşık yarısında glenohumeral eklemde effüzyon mevcuttur. 3) Subdeltoid bursanın konkavlaşması: Tendon yırtığı olmadan impingement sendromu olgularında görülebilir. 4) Kemik yüzey düzensizliği : Kemik yüzey düzensizliği, rotator cuff rüptürlerine eşlik eden yaygın bulgudur. Rotator cuff ın distal 1 cm lik bölgesindeki parsiyel ve komplet rüptürlerin çoğunda, büyük tuberositinin kemik yüzeyinde spur ve düzensizlik bulunabilir (Resim 27). Resim 26. Subskapularis de parsiyel yırtık(açık ok). Kemik konturunda düzensizlik (beyaz oklar). (SS, subskapularis) Parsiyel rüptür; Parsiyel rüptürde, rotator cuff içerisinde hipoekoik zon, internal ya da eksternal yüzeyde hipoekoik kesinti (devamsızlık), cuff kalınlığında azalma ya 35

38 da onsuz cuff içerisinde lineer ekojenitenin varlığı söz konusudur (41). Parsiyel rüptürün tanısında esas kriter, inkomplet olarak seyreden hipoekoik kleft ya da daha sıklıkla ekojenik çizgilerdir (Resim 26,27) (42). Parsiyel rüptür, birbirine dik iki planda hipo ve hiperekojen miks ya da hipoekoik devamsızlık olduğunda tanınabilir. Lezyon, tendonun bursal ya da artiküler yüzeyini tutabilir ya da intrasubstans olabilir. Rüptür, artiküler ve bursal yüzeyin her ikisine uzanıyorsa komplettir (Resim 27). Her iki yüzey de kolaylıkla tanınabilir. Artiküler bölge, humerus başı üzerindeki hipoekoik kartilaj ile tanınır. Bursal bölge ise, cuff ın üzerinde subdeltoid bursanın hipoekoik tabakası ile tanınır (46). Resim 28. Supraspinatus da parsiyel rüptür. Supraspinatus da fokal hipoekoik alanlar ve lineer hiperekoik lezyonlar (beyaz oklar). Su, suparspinatus; De, deltoid Komplet rüptür; Komplet rüptürde, hipoekoik zon, bütün cuff ı artiküler yüzeyden bursal yüzeye kateder ya da rüptür kenarının vizüalizasyonu ile birlikte cuff ın segmental ya da komplet kaybı vardır (41). Rotator cuff ın komplet rüptürünün kriterleri, rotator cuff tendonunun superior kenarının konveks değil konkav olması ve rotator cuff tandonunda fokal defekt ya da komplet yokluğudur (42,43). Winer ve Seitz in tekniğine göre komplet rüptürler ölçülebilir.küçük rüptür ( 1cm), orta (1-3cm), büyük (3-5 cm), massif ( 5cm) olarak sınıflama yapmıştır (42). 36

39 Resim 27. Supraspınatus da akiyel, sagital görüntüde komplet yırtık (eğri ok). Tuberkulm majusta kortikal düzensizlik ve fokal çukurlaşmalar (oklar), Subdeltoid sıvı (açık ok). Komplet rüptürün büyüklüğünü tahmin etmek için, aksiyal ve sagittal planda inceleme yapılır (Resim 27). Hangisinde daha büyükse sınıflama için o kullanılır (41). Aksiyal planda cuff defektinin genişliği ya da hipoekoik zon ya da vizüalize edilen kas kenarları arasındaki mesafe ölçülür. Sagittal planda ölçülen mesafe ise vizüalize edilen cuff kenarından yada üstündeki deltoid kas arasındaki deprese yüzeyin uzunluğundan büyük tuberositi arasındaki mesafe ölçülerek değerlendirilir. Humerus başının yüzeyi deltoid kasa yaklaşması ile rotator cuff vizualize edilemez, masif rotator cuff rüptürü olarak sınıflandırılır ve 3 cm den daha büyük olarak değerlendirilir. Sonografik bulgular intakt normal, parsiyel rüptür, küçük komplet rüptür (1cm), büyük komplet rüptür (3-5cm) ya da cuff artropatisiyle birlikte ya da onsuz massif rüptür olarak klasifiye edilir (Resim 27) (41). Omuz ultrasonografisinin teknik olarak limitasyonu, bazı rotator cuff rüptürlerinin belirlenememesidir. Akromionun prosesinin gölgesi nedeniyle, arkasında lokalize küçük rüptürler gözden kaçabilir. Akromion prosesinin gölgesi, potansiyel hata kaynağıdır. Bu kolun repozisyonu ile düzeltilebilir(23). Supraspinatusun büyük tuberositiye yapışmasının komşuluğundaki normal anatomik avasküler zon, dejenerasyona predispozedir. Rotator cuff rüptürlerinin çoğu bu bölgede olur ve ultrasonografi ile kolaylıkla değerlendirilebilir. Rüptür akromionun arkasında ise vizüalize edilmeyebilir. Bununla birlikte, rüptürlerin çoğu supraspinatus tendonunun yapışma bölgesi yakınında görülür. Bu alan sonografi ile rutin olarak görülür. Bu lokalizasyondaki rüptürün büyüklüğü sonografik vizüalizasyonu etkileyebilir. Mack ve arkadaşları, küçük rüptürlerin (14mm) sonografi ile vizüalize edilmediğini göstermişlerdir (43). Ancak ultrasonografi cihazlarının rezolusyonunun artması ile bu minimuma indirilmiştir. İnceleme yapılırken uygun olmayan kriterlerin seçilmesi tanıda hataya neden olabilir. Özellikle de hiperekoik fokus, rüptür olarak düşünülebilir 37