Türk Toraks Derneği. Çocuklarda Hastanede Gelişen Pnömoni Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi.

Transkript

1 Türk Toraks Derneği Turkish Thoracic Society Türk Toraks Derneği Cep Kitapları Serisi Çocuklarda Hastanede Gelişen Pnömoni Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu Cep Kitabı

2 Editörler HAZIRLAYANLAR Prof. Dr. Münevver Erdinç Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye Prof. Dr. İnci Gülmez Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Gö üs Hastalıkları Anabilim Dalı, Kayseri, Türkiye Esen Demir, Ateş Kara, Erdal İnce, Nural Kiper, Necdet Kuyucu, Metin Karaböcüoğlu, Mithat Haliloğlu, Deniz Gür, Ayper Somer, Mustafa Hacımustafaoğlu Raporun tam metni Türk Toraks Dergisi 2009; 10 (Ek 2): da yayınlanmıştır. Türk Toraks Derne i Turan Güneş Bulvarı, No: 175/19 Oran-Ankara Tel.: Faks: toraks@toraks.org.tr Web sitesi: Yayın Hizmetleri AVES Yayıncılık Adres: Kızılelma cad. 5/ Fındıkzade-İstanbul Tel.: Faks: info@avesyayincilik.com Baskı Yeri: Görsel Dizayn Ofset Matbaacılık Tic. Ltd. Şti Baskı Tarihi: Mayıs 2010 Türk Toraks Derneği Turkish Thoracic Society

3 Hastaneye yatıştan 48 saatten sonra ya da taburculuğu izleyen 48 saatlik süre içerisinde başlayan ve bilinen herhangi bir hastalığın inkübasyon döneminde olmayan hastalarda gelişen pnömoniler hastanede gelişen pnömoni (HGP) olarak adlandırılır. 5

4 İki veya daha fazla çekilen akciğer (AC) grafisinde aşağıdaki bulgulardan en az birisi Yeni veya ilerleyici ve direngen infiltrasyon Konsolidasyon Kavitasyon < 1 yaş infantlarda pnömotosel Not: Altta yatan kalp veya akciğer hastalığı (örneğin; sıkıntılı solunum sendromu, bronkopulmoner displazi, pulmoner ödem ve kronik akciğer hastalığı) olmayan hastalarda tek AC grafisinde bu bulguların saptanması yeterlidir. Klinik Belirti ve Bulgular Laboratuvar Bulguları İnfantlar 1 yaş Aşağıdakilerden en az birisi Gaz değişiminde kötüleşme (Ör. O 2 desaturasyonu-pulse oksimetrede SO 2 < %94) oksijen gereksiniminde artma veya ventilatör ayarlarını arttırma ihtiyacı Aşağıdakilerden üç bulgu Tanımlanabilir bir diğer neden yokken ateş ( 38.4 C) (< 36.5 C) Lökopeni (< 4000 /mm 3 ) veya lökositoz (>15000/mm 3 ) veya sola kayma ( %10 band formu) Yeni başlayan pürülan balgam veya balgam karakterinde değişme veya solunum sekresyonlarında artma veya aspirasyon gereksiniminde artma Apne, takipne, göğüs duvarında retraksiyon ile burun kanadı solunumu veya hırıltı Hışıltı, ral veya ronküs Öksürük Bradikardi (< 100/dk) veya taşikardi (> 170 /dk) Çocuklar > 1 veya 12 yaş Aşağıdakilerden en az üç bulgu Tanımlanabilir bir diğer neden yokken ateş ( 38.4 C) veya hipotermi (< 36.5 C) Lökopeni (< 4000 /mm 3 ) veya lökositoz (> /mm 3 ) veya sola kayma ( %10 band formu) Yeni başlayan pürülan balgam veya balgam karakterinde değişme veya solunum sekresyonlarında artma veya dispne, apne veya takipne Ral veya bronşiyal solunum sesi Gaz değişiminde kötüleşme (Ör. 0 2 desaturasyonu pulse oksimetrede SO 2 <%94), oksijen gereksiniminde artma veya ventilatör ayarlarını artırma ihtiyacı Vücudun bir diğer yerindeki infeksiyon kaynağı ile ilişkili olmayan kan kültüründe üreme Plevral sıvının kültüründe üreme Minimal kontamine alt solunum yolu örneklerinin (Ör. BAL veya korumalı fırçalama-psb) kültüründe anlamlı üreme (*) Direkt mikroskobik muayenede (Ör. gram boyamada) BAL ile alınan örneklerdeki hücrelerin %5 inde hücre içi bakteri görülmesi Solunum sekresyonlarında virüs veya klamidya üremesi Solunum sekresyonlarında çeşitli yöntemlerle (Ör. EIA, FAMA, shell vial assay, PCR) viral antijen veya antikorların saptanması Patojenler için (Ör. influenza, virüsler ve klamidya) çift serumda IgG antikor titresinde dört katı artış Klamidya veya mikoplazma için pozitif PCR Klamidya için pozitif mikro-if testi Solunum sekresyonlarında veya dokuda Legionella türlerinin mikro-if ile gösterilmesi veya üretilmesi Legionella pneumophila serogrup 1 antijenlerin RIA veya EIA ile idrarda saptanması L. pneumophila serogrup 1 antikor titresinin indirekt IFA yöntemiyle akut ve konvelesan serumda 1: 128 titrenin üzerinde dört katı artış göstermesi Histopatolojik muayenede aşağıdaki pnömoni kanıtlarından en az birisinin görülmesi (**) Bronşiyol ve alveollerde yoğun PMNL ile konsolidasyon odağı ve apse oluşumu AC parankiminden alınan örneklerin kültüründe anlamlı sayıda üreme olması Fungal hif veya pseudohif ile AC parankiminin invazyonu * Akciğer veya solunum yollarından alınan örneklerde anlamlı sayılabilecek üreme sayıları Akciğer parankimi 10 4 cfu/g doku Bronkoskopik BAL 10 4 cfu/ml Bronkoskopik korunmalı BAL 10 4 cfu/ml Bronkoskopik PSB 10 3 cfu/ml Nonbronkoskopik BAL 10 4 cfu/ml PSB 10 3 cfu/ml **Açık akciğer biyopisisi veya postmortem hemen alınan transtorasik veya transbronşiyal biyopsi örneği KLİNİK OLARAK TANIMLANMIŞ PNÖMONİ KLİNİK VE LABORATUVAR OLARAK TANIMLANMIŞ PNÖMONİ Şekil 1. Hastane gelişen pnömoni tanı kriterleri 6 7

5 Tablo 1. VİP tanı kriterleri KLİNİK KRİTERLER: Radyolojik kriter + Klinik kriter 1 + Klinik kriter 2 Klinik kriter 1 Radyolojik kriter Aşağıdakilerden en az ikisi Mekanik ventilasyon başlandıktan sonraki ilk 48 saatten Yeni başlayan pürülan balgam veya balgam karakterinde sonraki zamanda gelişen, seri halde çekilmiş en az iki değişim veya solunum sekresyonlarında artma akciğer grafisinde (önceden akciğer parankimini Yeni başlayan veya kötüleşen öksürük, dispne veya takipne ilgilendiren bir hastalık yoksa tek grafi yeterlidir); Ral veya bronşiyal solunum sesi Yeni veya ilerleyici ve devam eden infiltrasyon Ventilasyon veya oksijen gereksiniminde artış veya konsolidasyon veya kavitasyon ve Klinik kriter 2 Aşağıdakilerden en az biri Ateş: başka bir nedene bağlanmayan >38 C ateş Beyaz küre sayısı: <4.000/mm 3 veya >12.000/mm 3 Tablo 2. Bir yaşından küçük çocuklarda alternatif VİP kriterleri Radyolojik kriter + klinik kriter Klinik kriter Radyolojik kriter Oksijenizasyonda azalma ve/veya karbondioksitte artışla Mekanik ventilasyon başlandıktan sonraki ilk birlikte aşağıdakilerden en az 3 kriterin bulunması 48 saatten sonraki zamanda gelişen, seri halde çekilmiş en az iki akciğer grafisinde (önceden akciğer Başka bir nedenle açıklanamayan vücut ısısında parankimini ilgilendiren bir hastalık yoksa tek grafi düşme veya yükselme yeterlidir); Beyaz küre sayısı: < 4.000/mm 3 veya > /mm 3 Yeni veya ilerleyici ve devam eden infiltrasyon veya bant formu > %10 veya konsolidasyon veya kavitasyon veya Yeni başlayan pürülan sekresyon veya karakterinde değişim veya solunum sekresyonlarında artma Apne, takipne, solunum iş yükünde artma veya inleme Hışıltı, ral, ronküs Öksürük Kalp hızı < 100 atım/dk veya > 170 atım/dk pnömotosel 8 9

6 Tablo yaş arasındaki çocuklarda alternatif VİP kriterleri Radyolojik kriter + klinik kriter En az üç klinik kriter Radyolojik kriter Oksijenizasyonda azalma ve/veya karbondioksitte artışla Mekanik ventilasyon başlandıktan sonraki ilk 48 birlikte aşağıdakilerden en az 3 kriterin bulunması saatten sonraki zamanda gelişen, seri halde çekilmiş Başka bir nedenle açıklanamayan vücut ısısında düşme veya yükselme Beyaz küre sayısı: < 4.000/mm 3 veya >15.000/mm 3 Yeni başlayan pürülan sekresyon veya karakterinde değişim veya solunum sekresyonlarında artma en az iki akciğer grafisinde (önceden akciğer parankimini ilgilendiren bir hastalık yoksa tek grafi yeterlidir); Yeni veya ilerleyici ve devam eden infiltrasyon veya konsolidasyon veya kavitasyon Ral veya bronşiyal solunum sesi Ventilasyon veya oksijen gereksiniminde artış Erken ( 4 gün) Geç ( 5 gün) Risk faktörü yok 0-2 ay: 1. Ampisilin + aminoglikozit alternatif olarak 2. Ampisilin + seftriakson veya Sefotaksim 3 ay 59 ay: 1. Beta-laktam + beta-laktamaz inhibitörü (SAM) 2. Sefuroksim 5 yaş ve üzeri: 1. Penisilin G 2. Ampisilin 3. Ve/veya Makrolid Yoğun bakım dışında ve ventilatörle ilişkili olmayan Risk faktörü var 0-2 ay: 1. Ampisilin + Seftriakson veya sefotaksim 3 ay-59 ay: 1. Beta laktam + beta-laktamaz inhibitörü Ampisilin-sulbaktam + aminoglikozit 2. III. Kuşak anti Pseudomonas olmayan sefalosporin (Pseudomonas olasılığı varlığında anti- Pseudomonas beta-laktam+aminoglikozit) 5 yaş ve üzeri: 1. III. Kuşak anti Pseudomonas olmayan sefalosporin (Pseudomonas olasılığı varlığında anti Pseudomonas beta laktam+aminoglikozit)±makrolid Yoğun bakım ve VIP 1. Seftazidim/Sefepim/Sefeperazon sulbaktam + aminoglikozit, 2. Piperasilin tazobaktam ±aminoglikozit 3. Meropenem±aminoglikozit (Pseudomonas düşünüldüğünde mutlaka kombine kullanılmalıdır) Şekil 2. Hastanede gelişen pnömonilerde empirik tedavi yaklaşımı 10 11

7 Entübasyon Öncesi 1. Solunum yetmezliğinin hızla düzeltilebilecek diğer nedenlerinin değerlendirilmesi (dehidratasyon, bronkospazm, analjezi, sedasyon), 2. Non-invazif mekanik ventilasyon Entübasyon Sırasında 1. Aşırı gastrik dilatasyonun önlenmesi (zaman varsa mide boşaltılması), 2. Oroendotrakeal yolun tercihi 3. Planlı entübasyon Entübasyon Sonrası 1. Orogastrik tüplerin tercihi, 2. Yatak başının kaldırılması, 3. El hijyenine dikkat edilmesi, 4. Ventilatör devrelerinin sadece zorunlu olduğunda değiştirilmesi (Bkz: rehber), 5. Aspirasyon işleminin özenli yapılması (Bkz: rehber), 6. Ventilatör devrelerinde biriken suyun düzenli boşaltılması, 7. Ventilatörden ayrılma protokollerinin varlığı, 8. Ağız içi hijyenine dikkat edilmesi (Bkz: rehber) Entübasyon Sonrası (Tartışmalı) 1. En kısa sürede hastanın beslenmesinin tekrar başlanması, 2. Rasyonel antibiyotik kullanımı Şekil 3. VİP in önlenmesi için olası yaklaşımlar 12 13

8 Seftriakson, Sefotaksim, Ampisilin-Sulbaktam ± Aminoglikozit Hayır HGP şüphesinde, uygun kültürler derhal alınmalı Dirençli mikroorganizma riski veya VİP Evet Antipseudomonal tedavi seçeneği liste A ve B den seçilmeli, ayrıca liste C den antimikrobiyal ajan eklenmesi değerlendirilmelidir (Tedavi=A+B ± C) Liste A: Sefalosporin (Sefepim, Seftazidim, ) Karbapenem (İmipenem, Meropenem) Betalaktam beta-laktamaz inhibitörleri (Piperasilin- Tazobaktam, Sefeperazon-Sulbaktam) Liste B: Aminoglikozit Kinolon (Siproflokasin) (Seçilmiş vakalarda) Eğer suş ESBL pozitif ise karbapenem ve siprofloksasin ile birlikte Liste C: (MRSA süphesinde, yaşamsal riski varsa): Glikopeptit (Vankomisin, Teikoplanin) Linezolid (Seçilmiş vakalarda) saatte tedavi yanıtı Klinik düzelme, Radyolojik değişim, Laboratuvar saatte tedavi yanıtı; Klinik düzelme var Radyolojik bulgu yok veya tam düzelme Laboratuvar normal Kültürler negatif Negatif Kültür Pozitif Kültür sonucuna göre tedavi yeniden düzenlenir Enfeksiyon düşünülüyor HGP/VİP tanısını tekrar değerlendir Antimikrobiyal tedavi kesimini düşün Diğer patojenler, Enfeksiyon komplikasyonu Evet Hayır Atelektazi, Pulmoner hemoraji, Venöz tromboemboli, Kalp yetmezliği, ARDS, İlaç ateşi, Altta yatan hastalığın akciğer tutulumu, Ayırıcı tanıdaki diğer durumlar (Bkz: rehber) Şekil 4. Hastanede gelişen pnömoni tanı ve tedavi algoritması 14 15

9 Türk Toraks Derneği Turkish Thoracic Society