Tablo 1. Fonksiyonal kab zl k için Roma II kriterleri. Son 12 ayda en az 12 hafta afla dakilerin iki veya daha fazlas n n bulunmas :

Transkript

1 Tıp Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Gastrointestinal Sistem Hastal klar Sempozyumu Ocak 2001, stanbul, s Sürekli İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Konstipasyon Prof. Dr. brahim Yurdakul Konstipasyon (kab zl k) bir hastal k de il, kifliden kifliye farkl flekillerde yorumlanan subjektif bir semptomdur. Günde üç ile üç günde bir aras nda de- iflen d flk lama (defekasyon) say s normal kabul edilmektedir. Genel olarak haftada iki veya daha az say da d flk lama al flkanl kab zl k olarak tarif edilmekle birlikte yaln z bafl na say yeterli bir kriter de ildir. Çünkü d flk lama say s ve miktar bireylerde ve toplumlarda çok fazla de ifliklikler göstermektedir. Kab z oldu unu ifade eden, d flk lama s ras nda fazla gayret gösteren, kendini afl r zorlayan (straining) ve sonunda s k nt l ve huzursuz bir flekilde, küçük topak veya ufak kurflun (pellet) taneleri fleklinde kat -sert ve az miktarda d flk (feçes) ç karan birçok kiflide d flk lama say s normal olabilir. Seyrek d flk lama al flkanl na sahip olan bireylerde d flk n n barsak içinde kal fl süresi uzamakta ve bu nedenle suyunun emilimi artmakta ve d flk sertleflmektedir. Milletleraras bir kurul kronik fonksiyonel kab zl n kullan ma haz r bir tarifini sal k vermifltir. Tablo 1. Fonksiyonal kab zl k için Roma II kriterleri Fonksiyonel kab zl k için Roma II kriterleri Son 12 ayda en az 12 hafta afla dakilerin iki veya daha fazlas n n bulunmas : D flk lamalar n en az %25 inde afl r zorlanma, fazla gayret gösterme D flk lamalar n en az %25 inde topak topak veya sert d flk lar n bulunmas D flk lamalar n en az % 25 inde tam boflalamama hissinin bulunmas D flk lamalar n en az % 25 inde ano-rektal t kan kl k hissinin oluflu D flk laman n en az % 25 inde el yard m ile kolayl k sa lamak Haftada üçten daha az d flk lama Yumuflak (gevflek) d flk yoktur. rritabl barsak sendromu için kriterler yetersiz olmal d r. 71

2 brahim Yurdakul MAL YET Konstipasyon tedavisinin maliyeti dikkat çekicidir. ABD de 800 milyon dolardan fazla bir para laksatifler için sarfedilmektedir. Her sene bu ülkede 2.5 milyon kifli kab zl k için hekime baflvurmaktad r. Baflvurular, pratisyenler, genel dahiliyeciler ve acil bak m ünitesi doktorlar na yap lmaktad r. T bbi de erlendirmeler ve diagnostik araflt rmalar ile cerrahi giriflimler için harcanan para miktar bilinmemektedir. Kab zl k nedeni ile ifl gücü kayb da oldukça fazlad r. Tedavi için harcanan miktar bütün bunlar n üzerine ayr bir yük getirmektedir. Türkiye de ise bu anlamda yap lm fl bir inan l r istatistik yoktur. R SK FAKTÖRLER Kab z oldu unu söyleyen kiflilerde s kl k yafl ve cins ile de ifliklik göstermektedir. Her yaflta ki kad nlarda kab zl k flikayeti daha fazlad r. Prevalans her iki cinste yafl ile artar. 65 yafl n üzerindeki erkek ve kad nlarda kab zl k flikayeti ile hekime baflvuranlar n say s nda çok belirgin bir art fl olmaktad r. Sedanter hayat sürenlerde, e itimi düflük seviyede ve sosyo ekonomik durumu iyi olmayanlarda kab zl k fazlad r. Az s v alan ve liften fakir g dalar ile beslenenlerde, genel inanc n aksine, kab zl n oluflumunda, saptanm fl bir iliflki yoktur. Çeflitli çal flmalarda düflük kalorili g dalar ile beslenenlerde kolonik transit zaman n n etkilendi i gösterilmifltir. PATOF ZYOLOJ Sebep: Kab zl kta kolonun, anorektumun veya her ikisinin birlikte hareketlerinin bozuldu u kabul edilir. Kolonik transit in yavafllamas birçok hastal klarda veya birçok ilac n yan etkisi olarak ortaya ç kar (Tablo 2 ve 3). Kronik konstipasyonun efllik etti i hastal klar, nörolojik, metabolik ve endokrinolojik kökenli olabilir. Gastrointestinal sistemdeki obstrüktif hastal klar da göz ard edilmemelidir. Tablo 2. Kronik konstipasyonun efllik etti i baz hastal klar Nörojenik hastal klar Non-nörojenik hastal klar Otonomik nöropati Diabetes mellitus Hirschsprung hastal ntestinal psödo obstrüksiyon Mültipl sklerozis Parkinson hastal Spinal kort yaralanmalar Hipotiroidizm Hiperkalsemi Sistemik skleroz 72

3 Konstipasyon Tablo 3. Konstipasyon ile iliflkili baz ilaçlar Antikolinerjiler Antikonvulsanlar Antihipertansifler Antiparkinson ilaçlar Kalsiyum kanal blokerleri Katyon-içeren ajanlar - Alüminyum (antasitler - sukralfat) - Bizmut - Kalsiyum (antasitler) - Demirli ilaçlar Diüretikler 5-HT3 antagonistleri - Granisetron - Ondansetron Opiatlar Trisiklik antidepressanlar Kolonik ve Anorektal Transit Kab zl k çeken hastalarda, ço u kez semptomlar izah edecek aflikâr bir sebep bulunamad için bunlarda kolonik veya anorektal motor fonksiyonu bozan bir patoloji oldu u düflünülür. Bu bak mdan hastalar; 1. Normal kolonik ve rektal transit zaman olanlar 2. Sadece yavafl kolonik transit zaman olanlar 3. Sadece gecikmifl rektal transit zaman olanlar, 4. Yavafl kolonik ve rektal transit zaman olanlar, fleklinde alt gruplara ayr l rlar. KOLONUN MOTOR AKT V TES Normal kolon motilitesi; 1. Segmental kontraksiyonlar, 2. tici kontraksiyonlar, 3. Yüksek amplitudlu kontraksiyonlar n bir kar fl m ndan meydana gelmifltir. Segmental kontraksiyonlar d flk n n kar fl m n sa larlar. tici kontraksiyonlar d flk y proksimal veya distal yöne do ru, sadece k sa mesafeler içerisinde sürükleyen peristaltik kontraksiyonlard r. Yüksek amplitudlu kontraksiyonlar ise proksimal kolondan distale do ru uzun bir mesafe kat ederek sonunda hastan n d flk lamas n sa layan, günde sadece birkaç defa meydana gelen, peristaltik hareketlerdir. Yüksek amplitudlu kontraksiyonlar özellikle yemeklerden sonra ortaya ç kan d flk lama hissinden sorumludur (Gastrokolik Refleks). Kolonik transit zaman çok yavafl olan baz hastalarda; yeme e, stimulan laksatiflere, kolinerjik ilaçlar gibi normal uyaranlara cevap olarak ortaya ç kan motor aktivite çok azal r. Buna karfl n konstipasyonun hakim oldu- u irritabl barsak sendromlu hastalarda segmental kontraksiyonlar çok fliddetli olup d flk n n sol kolonda ilerlemesini geciktirirler. Anorektal fonksiyon 73

4 brahim Yurdakul bozuklu u da kab zl a sebep olur. Anorektal fonksiyonun bozuldu u hastal klar içerisinde; megarektum, Hirschsprung hastal, pelvik taban dissinerjisi (pelvic floor dyssnergia), rektosel bulunur. Megarektumda rektumdaki d flk lama hissi körleflmifl ve d flk lama gücü azalm flt r Hirschsprung hastal nda konjenital aganglionosis ile iliflkili olarak internal anal sifinkterin gevflemesinde güçlük vard r. Pelvik floor dyssnergia s nda d flk lama s ras nda pelvis taban n n çizgili kaslar n n istem d fl kontraksiyonu nedeni ile kab zl k ortaya ç kar. Rektoselde, d flk lama s ras nda rektum içeri inin anal kanal yerine, rektovaginal septumun zay fl nedeni ile meydana gelmifl bir pofl (pauche) içine do ru, yani yanl fl istikamete yönelmesi sonucu d flk lama güçlü ü ortaya ç kar. Bu hastal klar, psikolojik veya anal fissür gibi a r l bir hastal k nedeni ile d flk n n tutularak bilinçli bir flekilde at lmamas ndan kaynaklanan kab zl ktan ay rmak gerekir. Büyük ve sert bir fekalom un rektumdan d flar at lmas güç oldu u için, bunun verece i müthifl rahats zl ktan kaç nan kiflilerin say s çok fazlad r. Yafl Gençlerde ve orta yafll eriflkinlerde kronik konstipasyon s kt r. Hastalar n ço unu han mlar teflkil eder. Bunlarda genellikle normal kolonik transit zaman mevcuttur. Hastalar bilinçli veya bilinçsiz olarak defekasyon yapt klar n inkâr ederler ve artm fl bir psiko sosyal s k nt içindedirler. fiiddetli kab zl k ifade eden di er hastalarda proksimal kolonda yavafl transit vard r. Baz lar nda ise proksimal kolonda transit normal fakat d flk rektumda gecikir. Bu sonuncusuna ç k flta gecikme (outlet delay) denir. Anorektal disfonksiyon belirtisidir. Ço u yafll da konstipasyon kolonik veya sistemik hastal klardan veya ilaçlar n yan etkisinden dolay vard r. Laksatifler yafll kad nlarda çok s k kullan l r. Yafll larda uzun süren kab zl kta kolon, rektum veya her ikisininde birlikte dilatasyonu söz konusu olur. Böyle atonik barsaklar büyük miktarlardaki d flk y tutabilir ve hiç defekasyon hissi oluflmaz. Kronik megakolon ve megarektum psikotropik ilaçlar alan hastalarda, uzun süre bak mevlerinde kalanlarda, organik beyin hastal olanlarda, bazen sa l kl yafll larda bulunabilir. dyopatik Kronik Konstipasyon Birçok kab z hastada kab sl izah edecek aflikar bir sebep bulunamaz. Bu hastalardan baz lar nda hem kolondan d flk n n ilerleyerek rektuma gelmesi, hem de rektumdan d flar at lmas normal süreler içinde olmas na ra men hasta yine de kab zd r. Bunlara normal kolonik ve rektal transit zaman olan hastalar denir. Psikolojik s k nt hali içinde olanlar n, bilinçli veya bilinçsiz defekasyonu inkar edenlerin, anüs ve çevresinde (fissür, hemoroid, perianal apse) sorunlar bulunanlar ile banka, postahane vs çal flan gibi direkt müflteri 74

5 Konstipasyon ile temas olup d flk lama için uygun zaman bulamayan kimselerin kab zl genellikle bu türdendir. Bunlar n d fl ndaki hastalar n kolonik, anorektal veya hem kolonik hem de anorektal motor fonksiyonlar bozuk olup, bu bozukluk d flk n n, kolondaki veya anorektal bölgedeki pasaj n n gecikmesi ile karakterizedir. D flk n n, rektumun d fl nda kalan tüm proksimal kolondan geçiflinin gecikmesi ile ortaya ç kan kab zl a, yavafl kolonik transit zaman ile birlikte olan kab zl k denilmektedir. Hipotonik konstipasyon, proksimal yavafllama, kolonik gevfleme-colonic inertia bu tür motor bozuklu a verilen di er isimlerdir. Hastalar n bir k sm nda kolonik dilatasyon (megakolon) mevcuttur. Yemeklerden sonra bu hastalarda kolonik motor aktivite ya çok azd r veya hiçbir art fl olmaz. Di er bir grup hastada ise anorektal bölgeden d flk n n at lmas gecikmifltir. Bunlara gecikmifl rektal transit zaman olan hastalar denir. Bu grup birkaç alt gruba ayr l r. Bunlardan biri pelvik taban dissinerjisidir (pelvic floor dissynergia). Pubisten koksiks ucuna çekilen yüzeye pelvik taban denir. Kolonik Transit Zaman Normal kolonik ve rektal transit Psikolojik s k nt hali, bilinçli veya bilinçsiz defakasyonu nkar etme vs. Yavafl kolonik transit zaman Proksimal yavafllama, hipotonik konbtipasyon, kolonik gevfleme, colonic inertia, baz hastalarda megakolon (hem kolon hem rektum genifllemifltir) Gecikmifl rektal transit zaman Outlet delay, ç k flta gecikme, anorektal disfonksiyon, yavafl rektal transit, dyschesia Rektosel Megarektum (azalm fl rektal defekasyon hissi, azalt lm fl d flk lama kuvveti) Pelvik taban dissinerjisi (pelvic floor dissynergia) Hirschsprung hastal fiekil 1. dyopatik kronik konstipasyon 75

6 brahim Yurdakul Burada ortada puborektalis, yanlarda levator ani kaslar bulunur. Defekasyon s ras nda normalde eksternal anal sfinkter ve puborektalis gevfler. Anorektal aç düzleflir. Kar n içi bas nç artar, d flk at l r. Pelvik taban dissinerjisinde hem eksternal anal sfinkter hem de puborektalis adalesi istem d fl kas larak anorektal aç dar aç haline gelir ve d flk d flar at lamaz. D er bir alt grup megarektumdur. Burada rektal defekasyon hissi yoktur veya azalm flt r. D flk lama kuvveti yeterli de ildir. Bu nedenle d flk rektumda birikir, sertleflir. Rektum gerilerek, gevfler. Hirscsprung hastal nda ise do ufltan kab zl k vard r. Distal barsaktaki non-propulsif segment üzerinde kalan kolonda dilatasyon saptan r. Nonpropulsif segment ileri derecede spastik olup submukozal ve myenterik pleksus ganglionlar mevcut de ildir ve sinir hücreleri geliflememifltir (fiekil 1). D AGNOST K ÇALIfiMALAR Fleksibl Sigmoidoskopi ve Kolonoskopi Fleksibl sigmoidoskopi ve kolonoskopi kolonu t kayan veya daraltan lezyonlar n tan s nda ideal tekniklerdir. 50 yafl n üzerindeki hastalarda kolonoskopi tercih edilir. D flk da kan n görülüflü ve aneminin bulunuflu kolonoskopik tetkiki gerektirir. Poliplerin ve di er tesadüfen karfl lafl lan önemli lezyonlar n tan nmas nda endoskopik yöntemlerin önemi inkâr edilemez. Baryumlu Grafiler Bu tür grafiler yurdumuzun d fl nda birçok ülkede kolonoskopiden ucuzdur. Gençlerde daha ziyade grafiler tercih edilir. Baryumlu kolon grafileri ile çocuk ve gençlerde klasik Hirschsprung hastal ndaki aganglionik distal barsa, idyopatik megarektumu göstermek mümkündür. Abdomenin direk filmleri kolondaki anlaml d flk retansiyonunu saptayabilir. Direk grafiler d flk retansiyonu olan hastalarda barsak temizli ini takip etmede de kullan l r. Volvulusu ve yüksek düzeylerindeki d flk n n s k flmas ile meydana gelen kab zl (colonic impaction) tespit etmek için diatrizoate (gastrografin) lavman n n tan sal de eri fazlad r. Ayn zamanda diatrozoate kolonu uyard için defekasyona da yard mc olur. Radyoopak Marker ncelemeleri Tedaviye iyi cevap vermeyen kronik konstipasyonlu hastalar n de erlendirilmesinde kolon transit çal flmalar oldukça faydal d r. Hastalara g/gün dozda yo un fiberli g dalar verilir ve laksatifler, lavmanlar ve ilaç tedavileri kesilir. Radyopak Markerler yutturulur. Markerlerin kolondaki pasaj de iflik zamanlarda (7-8 gün boyunca) direk bat n grafileri ile takip edilir. Radyopak markerler sa kolon, sol kolon ve rektosigmoid bölgelerde say - l r. Hemen her gün veya birkaç günde bir direk bat n filmi çekilerek her üç böl- 76

7 Konstipasyon gede kaç markerin bulundu u say l r. Markerler defekasyon ile at l ncaya kadar takip edilir. Böylece yavafl kolonik transitin kolonun proksimalinde mi yoksa ç k flta yani rektosigmoid bölgede mi oldu u anlafl l r. Normal kiflilerde markerler kolonu h zla geçer ve en az % 80 i 5. günde d flk ile at l r. Markerler direk bat n grafilerinde proksimal kolon trasesinde y lm fllar ve rektosigmoid segmente normalden yavafl bir h z ile geçiyorlar ise proksimal kolonda yavafllama (proximal slowing) mevcuttur. E er markerler proksimal kolonu normal zamanda terk ederek rektosigmoid alanda birikmifller fakat kolayca at lam yorlarsa ç k flta gecikme (outlet delay) mevcut demektir. Kronik konstipasyon flikayeti olan birçok hastada kolonik transit zaman ve defekasyon say s normaldir. Anorektal Manometri Anorektal manometri nispeten non-invasiv bir test olup fliddetli konstipasyonda faydal bilgiler verir. Bu yöntemde hem rektum içine ve hem de internal ve eksternal anal sifinkterler hizas na denk gelecek flekilde yerlefltirilmifl balonlar olan özel yap lm fl bir manometre kullan l r. Balonlar belirli bir bas nç ile fliflirilmifl durumda bulunurlar. Normal bir d flk lama yapar tarzda k - narak balonlar d flar atmaya çal flan kiflide rektumun kontraksiyonu ile proksimal balon üzerindeki bas nç artarken, sifinkterlerin gevflemesine ba l olarak sifinkter hizas ndaki balonlar n üzerindeki bas nç azalarak düfler. Böylece rektum,internal ve eksternal anal sifinkterlerin bir uyum içinde birlikte çal - fl p çal flmad, hareket eden ve bir EKG fleridine benzeyen ka t üzerine çizilen bas nç e rileri yard m ile anlafl l r. Mesela pelvik taban dissinerjisi nde d flk lama s ras nda hem rektum ve hem de eksternal anal sifinkter birlikte kas ld için hasta d flk s n atamaz. fiiddetli ve hastay b kt ran bir kab z hali vard r. Hirschsprung s hastal nda d flk lama gayreti s ras nda, rektal distansiyonu takiben, internal anal sifinkterin gevflemesi mümkün olmaz. Bu yöntemin d fl nda buna benzer di er bir laboratuvar incelemesi de içine 50 ml su doldurulan rektuma yerlefltirilmifl balonun bir laz ml a d flk lama gayreti ile ç kart lmas fleklinde yap l r. 1 dakikal k süre içinde balon d fla at labilir ise d flk lama faaliyetinin normal iflledi i kabul edilir. yi bir screening test dir. Defekografi Baryum d flk k vam nda haz rlan r. Rektuma lavman yolu ile verilir. Baryumun d flk lanmas videoya kay t ile veya fluoroskopi ile takip edilir. Bu teknik ile ano-rektal aç, rektosel ve intussusception gibi anatomik anomaliler defekasyon s ras nda görülür. KOMPL KE OLMAYAN KONST PASYONDA TEDAV Afl r miktarlarda kullan lan laksatifler ve katartik ilaçlar azalt lmal d r. Fiberli yiyeceklerin fazlaca yenmesi, fazla s v al nmas ö ütlenmelidir. Orta derecede yürüyüfl ve eksersizlerin yap lmas önerilmelidir. Postprandiyal gast- 77

8 brahim Yurdakul rokolik refleks nedeni ile, sabah kahvalt dan sonra veya di er yemeklerden sonra, kolonik motilitenin en fazla oldu u bu zamanlarda d flk lama al flkanl - yerlefltirilmelidir. Konstipasyonlu hastalarda, barsaklarda yeterli bir hacim meydana getirerek defekasyon hissini uyand ran, kolonik motiliteyi uyaran diyeter fiber ve laksatiflerin verilmesi en emin ve ayn zamanda fizyolojik olarak hastaya fayda sa layan yöntemlerdir. Psyllium, methylcellulose ve polycarbophil gibi do al veya sentetik hacim oluflturan laksatifler bol su ve içeceklerle al nmal d r. Yukar da bahsedilen önlemler ve kitleleri ile hacim oluflturan laksaliflere cevap al namad nda uyar c (stimulant) laksalifler kullan labilir. Diyeter fiber, bitkisel yiyeceklerin, çözünebilen veya çözünemeyen k s mlar ndan oluflan ve sindirilmekten kendini kurtararak barsaklara geçen k sm d r. Tah l fiberlerinin sindirime dirençli hücre duvarlar vard r. Bunlar hücresel yap lar içinde su tutma yetene ine sahiptir. Ekfli meyvalar, baklagiller, kolonik floray ve fekal kitleyi art r r. Bu day kepe i en etkili fiber laksatiftir. ri parçal bu day ve di er tah llar n kepekleri kolonik transiti art r r. Diyet al flkanl iyi olmayan hastalara her ö ünde 2 ile 6 yemek kafl kepek, yeme in içine koyulmak sureti ile verilebilir. Bunun arkas ndan da bir bardak su veya di er bir içecek içilmelidir. Laksatif etki 3-5 gün içinde görülebilir. Kronik konstipasyonun düzelmesi birkaç haftay bulabilir. Çözünür fibere sahip sebze ve meyvalar kepek yerine geçemez. Bu flekilde tedavi olan hastalarda kar nda afl r gaz ve yellenme meydana gelebilir. Bu nedenlerden dolay tedaviye az dozlarda bafllayarak daha sonra tedricen artan dozlarda devam etmek uygun olabilir. Etkisi 1-3 Günde Bafllayan Laksatifler Psyllium, calcium polycarbophil ve methylcellulose gibi laksatifler yeterince g da ile kar flmal d r. Bu nedenle yemeklerden önce ve yatarken bol su ile verilir. D flk n n su ve hacim bak m ndan artmas n, kolonik transit zaman n n k salmas n, d flk a rl n n artmas n ve d flk yo unlu unun azalmas n sa larlar. Sorbitol ve laktuloz güç emilen flekerlerdir. Koliform bakterilerce laktik, asetik ve formik asid e hidrolize edilirler. Bu asit metabolitlerin osmotik etkisi ile s v barsak içinde tutularak yumuflak, flekilli bir d flk n n oluflumu sa lan r. Kar nda gaza ba l fliflkinlik ve yellenme meydana gelebilir. Bu hiperosmolar laksatiflere son olarak polyethylene glycol ilave edilebilir. Toz fleklinde reçetelenir. Hasta miktar n kendi durumuna göre ayarlayarak bir içecek içinde kullan r. Kolonik bakterilerle hidrolize olmad için gaza sebep olmaz, elektrolit ihtiva etmedi i için su ve tuz absorbsiyonu meydana gelmez. Yafll - larda, renal, kardiyak hastalarda kullan labilir. Docusates, yüzey gerilimini azaltarak, intestinal s v n n d flk ya penetrasyonunu sa layarak d flk n n yumuflamas na yard mc olur. 78

9 Konstipasyon Mineral oil, yumuflat c bir etkiye sahiptir. Lavman fleklinde çok sertleflmifl d flk y (fekal impaction) yumuflatarak defekasyonu sa lar. Oral flekilleri, yafll larda, yutma fonksiyonu bozuk olanlarda lupoid pnömoniye sebep olabilir. Etkisi 2-8 Saat çinde Bafllayan Laksatifler Hacim oluflturan veya osmotik laksatiflere cevap vermeyen olgularda stimulan laksatifler kullan l r. Bu ajanlar s v ve elektrolit transportunu, gastrointestinal motiliteyi veya her ikisini etkileyerek d flk lamaya yard m ederler. Gereksiz ve fazla miktarlarda kullan ld klar durumlarda zararl olabilir. Uzun süreli kullan m tart flmal d r. Diyare, hiponatremi, hipokalsemi ve dehidratasyona sebep olabilirler. Radyolojik olarak kathartic colon ismi ile an - lan de iflikliklere sebep olurlar. Haftada 2 veya 3 defadan fazla kullan lmazlar ise emin ve etkili bir flekilde uzun süreli kullan labilirler. Anthraquinone içeren laksatifler senna, cascara sagrada ve aloe dir. Cascara hafif etkili olup yumuflak, flekilli d flk lama sa lar. Kolik fleklinde bir a r ya sebep olmaz. Senna, fliddetli konstipasyonlarda etkilidir. Fazla doz verildi inde de güvenlidir. Psyllium veya di er hacim oluflturanlar ile kombine edildi- inde az miktarlarda yeterli olur. Aloe içeren preparatlar çok etkilidir. Kolik meydana getirirler. Anthraquinone içeren laksatifler kolon mukozas n n rengini bozarak melanosis coli ye sebep olur. Bu etki reversibl dir. Bisacodyl ve phenolphthalein peristaltizmi uyar r. Aktif elektrolit transportunu ve s v hareketini de ifltirir. Biscodyl yumuflak flekilli d flk meydana getirir fakat a r uyand r r. Phenolphthalein yar s v flekilde d flk lamaya sebep olur. Hayvanlarda karsinojenik etkisi nedeni ile art k reçetelenmemektedir. Oral laksatiflere cevap vermeyen hastalar kendilerine 3-4 günde bir su ile lavman uygulayabilir. Azar miktarlarda paketlenmifl sodium phosphote-biphasphate lavman kitleri emin bir flekilde kullan labilir. S cak su, peroksit, ev deterjanlar ve çok yo un tuzlu solusyonlar irritasyon yaparlar. Fazla miktarlarda su ile lavman yap lan, çocuk, yafll, megakolonlu hastalarda zay fl k, flok, konvulsiyonlar ve koma ile karakterize su intoksikasyonu ve dilusyonel hiponatremi görülebilir. Farmakolojik Ajanlar Kolonik motor aktiviteyi art rarak kolonik transiti h zland ran ilaçlar halen kullan lmaktad r. Kolinerjik ajanlar n etkisi yeterli de ildir. Prokinetik ajanlar (metoclopropamide ve cisaprid) fliddetli konstipasyonda fazla etkili de ildir. Misoprostol ile baz hastalarda iyi netice al nmaktad r. Abdominal kramplar meydana gelebilir. Hamilelik isteyen genç han mlarda ilac n abortus yap c etkisi vard r. 79

10 brahim Yurdakul Problemli Hastalar Birçok kronik kab z hasta da dikkatli bir anamnez ve iyi bir fizik muayene yeterli olmaktad r. Konstipasyonun hakim oldu u irritable barsak hastal nda devaml konstipasyon flikayetinin süresi 3-6 ay geçmemektedir. Bu gibi hastalarda yo un bir diagnostik incelemeye gerek yoktur. Bafllang çta yap lan etkili bir tedaviye cevap vermeyen hastalar n kolonik ve anorektal fonksiyonlar incelenmelidir. Bu hastalarda son 2 haftal k defekasyon say s ve özelli inin takibi ve kolonik transit zaman n n ölçümü en faydal tan sal araflt rmad r. E er kolonik transit zaman defekasyon s kl normal ise kolorektal fonksiyonun ciddi bir flekilde bozulmad düflünülerek daha ileri bir diagnostik tetkike gidilmez. Bunun tam tersi olarak kolonik transit anlaml bir flekilde azalm fl ise o taktirde gastrointestinal motor fonksiyonunun anlafl lmas için ilave araflt rmalara gerek vard r. Proksimal kolonda yavafl transit zaman saptanan hastalar n flikayetleri sürekli olmakta ve t bbi tedaviye iyi cevap vermemektedir. Anal sifinkterin özelli ini ö renmek ve pelvik taban fonksiyonunun durumunu saptamak için anorektal manometri uygulan r. Çünkü anorektal disfonksiyon daha proksimal kolonda yavafllamaya sebep olur. Bunun tersine, defekasyon ç k flta gecikme (outlet delay) anorektumun daha lokalize bir problemini gösterdi i için, bu hastalarda balon ekspulsiyonu, manometri ve baryum defekografisi gerekebilir. Ç k flta gecikme olan hastalarda, anorektal fonksiyonun normal olmas d flk y tutma al flkanl n gösterir. Bu durum çocuklarda daha s kt r. fi DDETL KABIZLIKTA TEDAV Davran fla Ait Yaklafl mlar fiiddetli kab zl olan çocuklarda d flk lama al flkanl e itimi yap lmal d r. Kab zl önlemede düzenli boflal m n önemi anlat lmal d r. Benzeri bir e itim, nörolojik, konstipasyonu olan demansl, fiziksel engellilerde de yap labilir. Bafllang çta günde iki kez ve üç gün süre ile yap lan lavmanlar ile kolonun boflalt lmas sa lanabilir. Alternatif olarak bir polyethylene glycol solusyonunun en az 4 L nin üzerinde içirilmesi ile de boflal m sa lanabilir. Fakat böyle bir giriflimden önce kolondaki sert ve t kay c d flk n n ç kart lmas ve mekanik bir barsak obstruksiyonunun bulunmad ndan emin olunmal d r. Barsak temizlendikten sonra bir osmotik laksatif veya hacim oluflturan ajan günde 1 kez veya gün afl r 1 kez d flk lama sa lamak üzere verilir. Yemek yemenin uyard artm fl kolonik motilite (gastro-kolik refleks) den faydalanmak için, hasta yemeklerden sonra d flk lamaya teflebbüs etmesi için ikna edilir. E er 2 gün içinde d flk lama olmaz ise lavman tekrarlan r. D flk lama düzenli bir flekilde olur ise birkaç ay içinde laksatifler tedricen azalt l r. 80

11 Konstipasyon Demans olan veya yata a ba l hastalarda kab zl önlemek için bir program haz rlanabilir. Bafllang çta bir mineral oil lavman veya benzeri yap labilir. Bundan sonra daha seyrek olarak lavmanlara veya oral yol ile polyethylene glycol içeren solusyonlar verilebilir. Demans olan veya nörojenik barsak hastal olanlar ile megarektum veya megakolonu olan hastalara fiberden k s tlanm fl diyet ile birlikte, haftada bir veya iki kez temizleyici lavmanlar yap labilir. Pelvik taban kaslar n n ve eksternal anal sifinkter kaslar n n yetersiz kontraksiyonlar biofeedback ile düzeltilebilir. Defekasyon dinami ini kaydetmek ve anal sifinkter bas nc n veya elektromyografik aktiviteyi takip etmek için çeflitli enstrumanlar kullan lmaktad r. Rektum içine sokulan cihazlar n defekasyon gayreti ve k nma s ras nda gösterdi i de erler hasta taraf ndan görülür. Hasta, k nma s ras nda yetersiz kalan faaliyetlerini bu de erlere bakarak deneme, yan lma yolu ile düzeltme e çal fl r. Cerrahi Giriflimler Tart flmal olmakla beraber fliddetli derecede yavafl transit kab zl nda subtotal kolektomi ile ileorektal anastomoz yap labilir. Bu giriflimin ço u hastada baflar l oldu u görülmektedir. Hirschsprung s hastal nda, rektosel ve "rektal insucception" da da giriflim düflünülür. Fakat sonuncu durumda cerrahinin faydas tart flmal d r. KAYNAKLAR 1. Wald A. Constipation. Med Clin North Am 2000; 84: Wald A. Constipation. Management of Gastrointestinal disease de. Ed. Winawer SJ, Almy TP. New York, Gower Medical Publishing 1992; Devroede G: Constipation. Gastrointestinal Disease de. Ed. Sleisenger MH, Fordtran JS. 5. Bask, Philadelphia, WB Saunders, 1993; Wald A. Constipation. Atlas of Gastroenterology de. Ed. Yamada T. 2. Bask. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, Thompson WG, Lonstreth GF, Drossman DA ve ark. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut 1999; 45(supp II):