KRONĠK SÜPÜRATĠF OTĠTĠS MEDĠALI HASTALARDA KOLESTEATOMUN GÖRÜNTÜLENMESĠNDE EKOPLANAR DĠFÜZYON AĞIRLIKLI MAGNETĠK REZONANSIN YERĠ

Transkript

1 T.C. ÇUKUROVA ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ KULAK BURUN BOĞAZ HASTALIKLARI ANABĠLĠM DALI KRONĠK SÜPÜRATĠF OTĠTĠS MEDĠALI HASTALARDA KOLESTEATOMUN GÖRÜNTÜLENMESĠNDE EKOPLANAR DĠFÜZYON AĞIRLIKLI MAGNETĠK REZONANSIN YERĠ Dr. Ali EVLĠCE UZMANLIK TEZĠ TEZ DANIġMANI Prof. Dr. Mete KIROĞLU ADANA-2010

2 TEġEKKÜR Uzmanlık eğitimim boyunca teorik ve pratik becerilerimi kazanmamda tüm bilgi ve tecrübelerini esirgemeyen Kulak Burun Boğaz Anabilim dalının tüm öğretim üyelerine, tez hazırlığı süresince bilimsel katkılarını esirgemeyen Prof. Dr. Mete KIROĞLU na ve radyolojik görüntülerin değerlendirilmesinde yardımını esirgemeyen Prof. Dr. Kenan BIÇAKÇI ya, asistan arkadaģlarıma, KBB kliniği hemģirelerine ve personeline, tüm eğitim hayatım boyunca yetiģmemde emeği geçen herkese, sevgisi ve fedakarlığı ile daima yanımda olan eģime teģekkür ederim. Dr. Ali Evlice Aralık 2010-Adana I

3 ĠÇĠNDEKĠLER Sayfa No: TEġEKKÜR... I ĠÇĠNDEKĠLER... II TABLO LĠSTESĠ... III ġekġl LĠSTESĠ... IV ÖZET... V ABSTRACT... VI KISALTMALAR LĠSTESĠ... VII 1. GĠRĠġ ve AMAÇ GENEL BĠLGĠLER Temporal Kemik Anatomisi Squamöz Parça Mastoid Parça Petröz Parça Timpanik Parça Kulak Anatomisi DıĢ Kulak Orta Kulak Ġç Kulak Kronik Otitis Media Kronik Otitis Media Tanımı Prevalansı ve Risk Faktörleri Kronik Otitis Medianın Klinik Devreleri KOM Tipleri Kolesteatom Patogenezi KSOM da Klinik Belirtiler, Tanı ve Tedavi KSOM Radyolojisi GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIġMA SONUÇLAR KAYNAKLAR ÖZGEÇMĠġ II

4 TABLO LĠSTESĠ Tablo No: Sayfa No: Tablo 1. Hastalara Uygulanan Operasyon Tipleri Tablo 2. Hastaların Bilgileri Tablo 3. Hastaların Operasyon Bulguları ile EPDA MR Bulgularının KarĢılaĢtırılması Tablo 4. Hastaların Operasyon Bulguları ile BT Bulgularının KarĢılaĢtırılması Tablo 5. EPDA MR Sonuçları Tablo 6. Literatürdeki, Kolesteatomun Görüntülenmesinde EPDA MR ile Ġlgili ÇalıĢmaların Sonuçları Tablo 7. Literatürdeki Kolesteatomun Görüntülenmesinde DP MR ile Ġlgili ÇalıĢmaların Sonuçları Tablo 8. Kolesteatomun Görüntülenmesinde F. Venail ve ArkadaĢlarının Yaptığı ÇalıĢmada Kolesteatom Boyutuna Göre EPDA MR ın ve DP MR ın KarĢılaĢtırmalı Sonuçları Tablo 9. Kolesteatomun Görüntülenmesinde De Foer ve ArkadaĢlarının NonEPDA MR ve DP MR Kullanarak Yaptıkları ÇalıĢmanın Sonuçları III

5 ġekġl LĠSTESĠ ġekil No: Sayfa No: ġekil 1. Kafa tabanında hava kemik seviyesinde görülen artefakt ġekil 2. Doğru pozitif tanı ġekil 3. Doğru negatif tanı ġekil 4. YanlıĢ negatif tanı ġekil 5. YanlıĢ pozitif tanı ġekil yaģında bayan hasta, operasyonda epitimpanyum ve mastoid antrumda kolesteatom görüldü ġekil yaģında erkek hasta, operasyonda orta kulak ve antrumda yoğun timpanoskleroz izlendi IV

6 ÖZET Kronik Süpüratif Otitis Medialı Hastalarda Kolesteatomun Görüntülenmesinde Ekoplanar Difüzyon Ağırlıklı Magnetik Rezonansın Yeri Amaç: Kolesteatomlu kronik otit Ģüphesiyle operasyona giden hastalarda, preoperatif kolesteatomun görüntülenmesinde Ekoplanar Difüzyon Ağırlıklı Magnetik Rezonansın değerini araģtırdık. Materyal ve Metod: Nisan 2009 ile Eylül 2010 tarihleri arasında primer kazanılmıģ kolesteatomlu kronik otitis media Ģüphesiyle opere edilen toplam 58 hasta çalıģmaya dahil edildi.. Hastaların 34'ü erkek, 24'ü bayandı. YaĢ aralığı 9 ile 67 arasında olup, ortalama yaģ 22'ydi. Bütün hastalardan patolojik tanı için doku örneği alındı. Bütün hastalara preoperatif 2 ile 14 gün arasında Ekoplanar Difüzyon Ağırlıklı Magnetik Rezonans ile birlikte T2 ağırlıklı konvansiyonel magnetik rezonans çekildi. Bütün Magnetik Rezonans görüntüleri baģ-boyun radyolojisinde deneyimli tek bir radyolog tarafından değerlendirildi. T2 ağırlıklı görüntülerde lezyonun lokalizasyonun tariflendiği yerde, Ekoplanar Difüzyon Ağırlıklı Magnetik Rezonansda aynı lokalizasyonda beyin dokusu ile karģılaģtırıldığında yüksek yoğunluklu sinyal tutulumu varsa radyolojik olarak kolesteatom diye değerlendirildi. Operasyon bulguları ve patoloji sonuçları ile Ekoplanar Difüzyon Ağırlıklı Magnetik Rezonans bulguları karģılaģtırıldı. Bulgular: Operasyonda hastaların 37'sinde kolesteatom saptandı. Ekoplanar Difüzyon Ağırlıklı Magnetik Rezonansda hastaların 50'sine doğru tanı konuldu. Bunların 31'i doğru pozitif, 19'u doğru negatif tanıydı. Ekoplanar Difüzyon Ağırlıklı Magnetik Rezonansda yanlıģ negatif tanı konulan 6 hastanın 2 sinde kuru içi boģ retraksiyon cepleri vardı. 3 hastada kolesteatom boyutu 5mm'den küçüktü. 1 hastada yanlıģ negatiflik kafa tabanındaki hava-kemik artefaktına bağlandı. Ekoplanar Difüzyon Ağırlıklı Magnetik Rezonansda 2 hastaya yanlıģ pozitif tanı konuldu. YanlıĢ pozitiflik 1 hastada hareket artefaktına bağlandı. Diğer hastada ise operasyonda yaygın timpanoskleroz vardı. Ekoplanar Difüzyon Ağırlıklı Magnetik Rezonansın sensivitesi, spesifitesi, pozitif prediktif ve negatif prediktif değeri sırasıyla %83, %90, %93 ve%76 bulundu. Sonuç: Ekoplanar Difüzyon Ağırlıklı Magnetik Rezonans özellikle 5mm'nin üzerindeki kolesteatomların görüntülenmesinde yüksek sensitivite ve spesifitesiyle, değerli bir görüntüleme yöntemidir. Anahtar Kelimeler: Kronik Otitis Media, Kolesteatom, Difüzyon Ağırlıklı Magnetik Rezonans V

7 ABSTRACT The Value Of Echoplanar Diffusion Weighted Magnetic Resonance Imaging In The Diagnosis Of Cholesteatoma In Chronic Suppurative Otitis Media Patients Purpose: The aim of this prospective study was to determine the role of echoplanar diffusion weighted magnetic resonance imaging on the detection of primary acquired cholesteatoma patients who underwent middle ear surgery. Materials and Methods: Fifty eight patients(34 male and 24 female) who underwent middle ear surgery in between April 2009 and September 2010 due to suspected primary acquired cholesteatoma were included in to the study. Ages of these patients ranged in 9 to 67 years, with a mean age of 22 years. Tissue segments were taken from all of the patients for histopathological diagnosis. echoplanar diffusion weighted magnetic resonance and T 2 weighted conventional magnetic resonance imaging were performed in between 2 and 14 days before the operation. A radiologist with long-standing experience in head and neck imaging prospectively evaluated all the magnetic resonance images without knowing the cilinical data. The criteria for the diagnosis of cholesteatoma on magnetic resonance imaging were an area of markedly hyperintense signal compared with that of brain tissue on diffusion-weighted magnetic resonance imaging and a soft-tissue mass seen on the conventional magnetic resonance sequences Results: Cholesteatoma was determined in 37 of the patients during the operation. Fifty of the patients were assigned the correct diagnosis on the basis of diffusion weighted magnetic resonance imaging: true positive findings for cholesteatoma were recorded in 31 and true negative findings in 19 patients. In 6 patients, echoplanar diffusion weighted magnetic resonance imaging failed in diagnosing surgically verified cholesteatoma. The cause of the false negative diagnosis was the dry autoevacuated retraction pockets in 2 patient, the air-bone susceptibility artefacts at the skull base in 1 patient and minimal cholesteatoma which greatest diameter was less than 5 mm in 3 patient. False positive findings were recorded in 2 patients on echoplanar diffusion weighted magnetic resonance imaging. The false positive diagnosis were connected the motion artefacts in 1 patient and extensive tympanosclerosis in 1 patient. The sensitivity, specificity, positive and negative predictive values of echoplanar diffusion weighted magnetic resonance were 83%, 90%, 93% and 76%, respectively. Conclusion: Echoplanar diffusion weighted magnetic resonance is a valuable imaging method for imaging of the cholesteatoma especially which is greater than 5 mm. Keywords: Chronic Otitis Media, Cholesteatoma, Diffusion Weighted Magnetic Resonance VI

8 KISALTMALAR LĠSTESĠ KSOM : Kronik süpüratif otitis media YRBT : Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi BT : Bilgisayarlı tomografi MR : Magnetik rezonans EPDA MR : Ekoplanar difüzyon ağırlıklı magnetik rezonans NonEPDA MR : Nonekoplanar difüzyon ağırlıklı magnetik rezonans DP MR : Delayed postcontrast T 1 ağırlıklı magnetik rezonans A : Arter M : Muskulus N : Nervus VII

9 1. GĠRĠġ ve AMAÇ Viral üst solunum enfeksiyonlarından sonra çocuklarda en sık görülen hastalıklardan biri de otitis mediadır. Otitis media, akut veya kronik perforasyon, orta kulak atelektazisi, adeziv otitis media, timpanoskleroz, kemikçik zincir erozyonu veya fiksasyonu, petröz apisit, kolesteatoma, kronik otomastoidit, labirentit, fasiyal paralizi ve intrakraniyal komplikasyonlar gibi bir çok komplikasyonlarla sonuçlanabilir. Kronik süpüratif otitis media; orta kulak boģluğu ve mastoid hücrelerin kronik enflamasyonu ile beraber sürekli veya rekürren otore ve kulak zarının perforasyonu ile karakterize bir hastalıktır. Otore olmaksızın görülen otitis media inaktif veya nonsüpüratif kronik otitis media olarak tanımlanmaktadır. 1 Günümüzde antibiyotiklerin yaygın kullanılması ve sosyoekonomik Ģartların düzelmesi ile birlikte koruyucu önlemlerin artması kronik süpüratif otitis medianın sıklığını ve komplikasyonlarını azaltsa da kronik süpüratif otitis media halen önemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. Kolesteatom orta kulak ve mastoid hücrelerde görülebilen, squamöz hücreli epitel ile döģeli içinde desquame debrisler ihtiva eden epidermal inklüzyon kistleridir. Kolesteatomun görüntülenmesi preoperatif seçilecek cerrahinin planlanması ve postoperatif takip açısından önemlidir. Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi (YRBT) orta kulak veya mastoiddeki kolesteatomların görüntülenmesinde sık tercih edilen görüntüleme yöntemlerinden birisidir. Bilgisayarlı tomografi (BT) kemikçik zincir, fasiyal sinir, semisirküler kanallar ve önemli anatomik oluģumlar hakkında faydalı bilgiler vermesine rağmen orta kulak veya mastoid hücrelerde yumuģak doku dansitesi varlığında bunun ayırıcı tanısını yapmakta yetersizdir. Literatürde BT'nin kolesteatomu göstermedeki sensitivitesi %43 ile %69, spesifitesi %48 ile %70 arasında değiģmektedir. 2,3,4,5 Son yıllarda Magnetik Rezonans (MR) görüntüleme, kolesteatomun görüntülenmesinde giderek artan önem kazanmaktadır. Klasik MR'ın kolesteatomu diğer yumuģak dokulardan veya mukoid sekresyonlardan ayırt etmesi zordur. Yapılan çalıģmalarda kolesteatomun görüntülenmesinde klasik MR'ın sensitivitesi %57 ile %79, spesifitesi %63 ile %71 arasında değiģmektedir 2,37,38. Bunun için son çalıģmalarda kolesteatomun görüntülenmesi için Ekoplanar Diffüzyon Ağırlıklı MR (EPDA MR), Delayed Postcontrast T1-Ağırlıklı MR ve Nonekoplanar Difüzyon Ağırlıklı MR 1

10 (NonEPDA MR) teknikleri üzerinde durulmaktadır. EPDA MR görüntüleme, kolesteatomu yüksek sinyal yoğunluğunda, granülasyon dokusu ve diğer dokuları düģük sinyal yoğunluğunda göstererek, kolesteatomun ayırt edilmesini sağlar. Bu çalıģmada primer kazanılmıģ kolesteatom Ģüphesi olan hastalara preoperatif EPDA MR çekildi. Operasyon ve patoloji bulguları ile EPDA MR görüntüleme bulguları karģılaģtırılarak, kolesteatomun görüntülenmesindeki EPDA MR'ın sensitivitesi ve spesifitesi araģtırıldı. 2

11 2. GENEL BĠLGĠLER 2.1. Temporal Kemik Anatomisi ĠĢitme ve kemiğin periferik organı olan kulak, temporal kemik içerisine yerleģmiģtir. Temporal kemik; parietal, sfenoid, oksipital ve zigomatik kemik arasına yerleģmiģ olup, kafatasının yan ve alt duvarının oluģumuna katılır. Bu nedenle aynı zamanda kafa tabanının da bir parçasıdır. Temporal kemik, squamöz, mastoid, timpanik ve petröz olmak üzere 4 ana parçadan oluģmaktadır Squamöz Parça Vertikal bir yaprak Ģeklindedir. Parietal kemik, frontal kemik ve sfenoid kemiğin büyük kanadı ile eklem yapar. DıĢ yüzeyi temporal adele için tutunma yeri olan linea temporalis ile sınırlıdır. DıĢ yüzünün arka üst kısmında A. temporalis media nın geçtiği bir oluk bulunur. Ġç yüzü ise orta kafa çukuru ile iliģkilidir. Ġç yüzünde A. meningea media nın oturduğu derin bir oluk bulunur. DıĢ yüzünün alt kısmında öne doğru uzanan, masseter kasının yapıģtığı zigomatik çıkıntı bulunur. Bu çıkıntının ortasında enine olarak bulunan petrotimpanik yarık (Glasser yarığı) bulunur ve çıkıntının altındaki fossa mandibularis i ikiye ayırır. 4, Mastoid Parça Temporal kemiğin en büyük kısmını oluģturur. Petröz ve squamöz parçaların oksipital ve parietal kemiklerle birleģmesinden meydana gelir. Ġki yüzü vardır. DıĢ yüzü squamöz parça ile birleģmesinden oluģan petrosquamöz sütür, zigomatik kökten ortaya doğru uzanarak orta kafa çukurunun alt sınırını yapar. Buna linea temporalis denir. DıĢ kulak yolunun arka üst kısmındaki küçük kemik çıkıntıya henle dikeni denir. Bu oluģumun arasında çukur ve delikli bir görünüme sahip alana da area kribrosa adı verilir. Mastoid parçanın alt dıģ yüzüne sternokleidomastoideus kası yapıģır. Kemiğin iç yüzüne sigmoid sinüs ün yerleģtiği sulkus sinüs sigmoidea adı verilen derin bir sulkus bulunur. Mastoid kemiğin iç ve dıģ yüzeyleri arasında içi hava dolu hücreler bulunmaktadır. Bunlara mastoid hava hücreleri denir. Bunlardan en büyüğüne antrum 3

12 adı verilir. Mastoid kemiğin iki yaģından sonraki geliģimi ile lateral kısmı öne ve aģağıya doğru büyüyüp mastoid çıkıntıyı oluģturur. 6 Mastoid kemik pnömatize bir kemiktir. Bu bölgenin pnömatizasyonu hayat boyu devam eder. Doğumda pnömatizasyon antrum ve hemen bitiģiğindeki mastoid ile sınırlı iken kemik iliğinin yerini alarak devam eder. Ancak postnatal dönemdeki enfeksiyonlar pnömatize boģluğu çevreleyen sklerotik yeni kemik oluģumuna neden olarak pnömatizasyonu engelleyebilirler. Mastoid kemik içerisinde petrosquamöz septum (Körner septumu) bazen olabilir. Bu septum normal sağlıklı bireylerde gözlenebileceği gibi kronik otitis mediası olan olgularda sıklığı daha fazladır. Mastoid kemikte üç çeģit pnömatizasyon tipi bulunmaktadır. Bunlar; - Sellüler: Hava hücreleri geniģ ve çok sayıdadır. - Diploik: Hava hücreleri küçük ve az sayıdadır. - Sklerotik: Hücre ve ilik mesafesinden yoksundur. Mastoid kemiklerin % 20 si diploik ve sklerotiktir. Pnömatizasyon, çocuğun ilk solunumunda havanın orta kulağa geçmesi ile baģlar ve 5-6 yaģlarına kadar tamamlanır Petröz Parça Üç yüzlü pramide benzer. Kafa tabanı, sfenoid ve oksipital kemikler arasındaki açıya yerleģmiģtir. Sfenoid ile birleģtiği noktadan foramen laserum adı verilen bir açıklık oluģur. A. meningea media bu açıklıktan geçerek kafa içerisine girer. Petröz parça orta kafa çukuru ile komģudur. Ön taraf sfenoidin büyük kanadı ile M. tensör timpani nin yarım kanalı ile sınırlıdır. Ġnternal karotid arter, foramen laserum un arka yarısını kaplar ancak içerisinden geçmez. Ön kenarının tam ortasında bir tümsek bulunan eminentia arkuata denen tümsek bulunur. Burası süperior semisirküler kanala tekabül eder. Bu tümseğin ön ve dıģ tarafında küçük bir düzlük bulnur. Burası tegmen timpaniye uyan yer olup malleusun baģı ile komģudur. Bu oluģumun önünde apekse doğru yaylanan iki delik ve devamlarında olukları vardır. Bunlar sırası ile içteki hiatus kanalis nervi fasialis ve dıģtaki N. petrosus superfisiyalis ve A. meningea media nın petrozal dalının geçtiği kanaldır. Petröz kemiğin arka yüzü vertikaldir ve arka kafa çukuru ile komģudur. Ön ve arka yüzlerinin birleģme noktasında bir oluk bulunur. Buraya sinüs petrosus süperior yerleģir. Dura bu noktada kemiğe sıkıca yapıģıktır. Piramidin alt ve arka yüzlerinin birleģme noktasına ise inferior petrozal sinüs 4

13 yerleģmiģtir. Arkada oksipital kemik ile birleģtiği noktada sigmoid sinüse katılır. Arka yüzde meatus akustikus internus un iç ağzı vardır. Dura bu alanda kemiğe sıkıca yapıģıktır. Yedinci ve sekizinci kraniyal sinirler ile koklear damarlar buradan temporal kemiğe girerler. Tabanın alt yüzü yatay planda olup oksipital kemik ile beraber foramen jugulare yi oluģturur. Bu bölgenin dıģından sigmoid sinüs geçer ve inferior petrozal sinüs ile birleģir. Deliğin iç yanında ise IX. kraniyal sinir ve ganglionu, X. kraniyal sinir ve arnold ganglionu ile XI. kraniyal sinir bulunur. Deliğin dıģ tarafında hemen önünden juguler ven bulbusunun yerleģtiği geniģ bir fossa vardır. Foramen jugulare nin hemen önünden kanalis karotikus un eksternal aperturu bulunur. A. karotis interna buradan kafa içerisine girer. Karotis kanalının arka kenarında juguler fossadan kendisini ayıran kemik levhadaki küçük çukura fossula petroza denir. Ġçerisine XI. sinirin ganglionu yerleģmiģtir. Bunun altındaki delik kanalikulus timpanikus adını alır ve jacopson siniri ile A. faringea assendens in bir dalı buradan orta kulağa girer. Juguler fossa nın arka ve dıģında stiloid çıkıntı bulunur. Stiloid çıkıntının arkasında foramen stilomastoideus bulunur. Burası VII. kraniyal sinirin kafa dıģına çıktığı yerdir. 7,8, Timpanik Parça DıĢ kulak yolunun ön, arka ve kısmen alt kısmını yapar. Ön alt kısmının ortası çok ince olup küçük delikler (Foramen Huschke) içerir. Timpanik kemik üst kısmı açık kalmıģ bir bilezik gibidir. Bu açıklığa rivinus çentiği denir. Timpanik kemiğin iç kısmı dar bir oluk Ģeklinde olup sulkus timpanikus adını alır. Kulak zarının pars tensa kısmı buraya yerleģir. Pars flaksida ise bileziği açık kalan kısmına yerleģir Kulak Anatomisi Temporal kemiğin içine yerleģen iģitme organı dıģ, orta ve iç kulak olmak üzere üç parçadan oluģmaktadır DıĢ Kulak Aurikula: Perikondrium ve deri ile örtülü ince elastik kartilajdan oluģan ses toplayıcı bir organdır. DıĢ kulak yolunun baģlangıç kısmı (Meatus Akustikus Eksternus) kulak kepçesi kıkırdağının bağ dokusu ile kaplı bir kanalı tamamlayan oluk tarzındaki 5

14 uzantısından oluģmuģtur. DıĢ kulak yolu yaklaģık 2.5 cm uzunluğunda olup, dıģ 1/3 kısmı kıkırdak, iç 2/3 kısmı kemikten oluģmuģtur. Kıkırdak bölümün ön duvarında santorini incisura ları adı verilen iki adet fissür vardır. Bunlar dıģ kulak yolunun fleksibilitesini arttırırlar. Ancak enfeksiyonların yayılmasına da olanak sağlarlar. DıĢ kulak yolunu örten deri kıkırdak kısmında sebase glandlar ve kılları içerdiğinden kalındır. Terminal parçayı ise timpanik membran oluģturur. Oblik yerleģimlidir. DıĢ kulak yolunu orta kulak boģluğundan ayıran bir perdedir. Kalınlığı 0.1 mm, uzunluğu mm, geniģliği 8-9 mm dir. DıĢ yüzü hafifçe konkavdır ve konkavlığın merkezi umbo olarak bilinir. Bu manibrium mallei nin timpanik membrana tutunma yerini iģaret eder. Manibrium mallei nin zarda yaptığı kabartıya stria mallearis adı verilir. Strianın üst ucundan öne ve arkaya doğru ilerleyen plikalara plika mallearis anterior ve posterior denir. Bu plikaların üst kısmında kalan zar parçasına pars flaksida alt kısmında kalan zar parçasına pars tensa denir. Timpanik membran dıģtan içe doğru 3 tabakadan oluģur. Kutanöz tabaka: DıĢ kulak yolunu örten derinin devamıdır. Fibröz tabaka: Lamina propria adı da verilen bu tabaka radial ve sirküler tarzda seyreden liflerden yapılmıģtır. Mukoza tabakası: Orta kulağı örten mukozanın devamıdır. 10 Pars tensanın çevresi anulus fibrokartilajinosus adı verilen halka ile çevrilidir. Bu halka dıģ kulak yolunun medial ucunda anulus timpanikus (Gerlach halkası) adlı kemik halka üzerinde bulunan sulkus timpanikusa tutunur. Bu sulkus üstte rivinus çentiği adında bir açıklık bırakır. Pars flaksida da orta tabaka fibröz dokudan fakir olup, çok ince gevģek yapıdadır, pars tensa kalındır. Topografik olarak kulak zarı dört bölgeye ayrılır. Manibrium mallei den geçen bir çizgi ve buna dik umbo dan geçen bir çizgi ile ön-üst, ön-alt, arka-üst, arka-alt diye kadranlara ayrılır. Ön-üst kadran arkasında östaki tüpünün ağzı ve tensor timpani kası bulunur. Ön-alt kadran arkasında karotis internanın kanalı bulunur. Arka-üst kadran arkasında inkusun uzun kolu, stapes ve oval pencere bulunur. Arka-alt kadran arkasında promontorium ve yuvarlak pencere bulunur. 6

15 Orta Kulak Temporal kemikte lokalize, yüzeyi mukoza ile örtülü, hava içeren, düzensiz, timpanik membran ile kemik labirent arasındaki boģluktur. Nazofarenks ile iliģkiyi östaki borusu, aditus ile iliģkiyi ise oval ve yuvarlak pencereler aracılığı ile sağlar. Hareketli kemik zinciri sayesinde vibrasyonu timpanik membrandan iç kulağa iletir. Doğumda orta kulak geliģmesi tamamlanmıģtır. Hacim olarak hemen hemen eriģkindeki haline eģittir. Orta kulak boģluğu pratikte 6 anatomik bölgeye ayrılarak incelenir. 11,12 1. Epitimpanum (Attik): Fasiyal sinir timpanik parçası ve timpanik membran üzerine kalan kısmıdır. 2. Mezotimpanum: Timpan membranın hemen medialinde tekabül eden kısmıdır. 3. Hipotimpanum: Sulkus timpanikus ve timpan membran altında kalan kısmıdır. 4. Antrum: Attiğin hemen arkasına tekabül eder. 5. Aditus Ad Antrum: Epitimpanumdan antruma doğru uzanan açıklıktır. 6. Mastoid sellüler yapı: Orta kulak mukoperiostiumunun devamı olması nedeni ile timpan boģluğu yapıları arasında sayılır. Epitimpanumda malleus baģı, inkus boynu ve korda timpani bulunur. Hipotimpanum önemli bir yapı içermez. Ortak kulak prizma gibi altı yüzey gösterir. Tavan: Tegmen timpani oluģturur. Taban: Bulbus vena jugularis ile komģudur. Arkada stiloid çıkıntı ile komģudur. Ön duvar: Ġnternal karotis arterin yaptığı çıkıntı, östaki borusu, tensör timpani kası bulunur. Ġç duvar: Promontoryumun yaptığı çıkıntı ile iç kulak ile komģuluk gösterir. Kokleanın bazal kıvrımının yan duvarının yaptığı kabarıklık promontoryum adını alır. Bunun arka-üst tarafında mevcut çukurluğa fossula fenestra vestibuli (oval pencere) denir. Arka-üst kısmında ise processus kokleoformis vardır, buradan tensör timpani kası 90 derece dönerek malleusun boynuna yapıģır. Çıkıntının özelliği fallop kanala çok yakın olup fasiyal sinirin 1. ve 2. parçalarının birleģme noktasıdır. Arka duvar: Mastoid ile iliģkilidir. Stapes kası ve tendonunun yerleģtiği eminentia piramidorum bulunur. Orta kulağın gizli köģesi adı verilir. Üstte; aditus ad 7

16 antrum, ortada; fallop kanalının inen parçası, arka dıģ ve altta promontoriuma doğru uzanan küçük bir kemik çıkıntı vardır. Buna eminentia piramidalis denir. Buraya stapes tendonu yapıģır. Bu çıkıntıdan kulak zarına paralel giden dik bir düzlemde orta kulağı ikiye ayırdığımızda içteki bölümde 3 önemli yapı bulunur. Bunlar oval pencere, yuvarlak pencere ve sinüs timpanidir. Piramidal çıkıntı sinüs timpaninin dıģ tarafını yapar. Sinüs timpaninin alt tarafını yuvarlak pencere, üstünü subikulum, iç duvarını pontikulus yapar. Eminentianın dıģında fasiyal reses denilen çukurluk vardır. Bu çukurun dıģ tarafını dıģ kulak yolu ve korda timpani, arka-üstünü ise fossa inkudis sınırlar. 8,13 DıĢ duvar: Yukarıdan aģağıya doğru skutum, kulak zarı ve hipotimpanum diye üç kısma ayrılır. Timpan zar ile iç kulak arasında yer alan üç tane hareketli kemikçik vardır: Malleus, inkus, stapes. Malleus: Kemikçikler içerisinde en büyük olanıdır. DıĢta yer alır. Timpan zar ile iliģkide olup baģ, boyun, manibrium, anterior ve lateral proçesten oluģur. Fetal hayatın 4. ayında geliģmeye baģlar ve 6. ayda kemikleģmeyi tamamlar. Malleusun baģı inkusun korpusu ile sinovyal eklem yapar. Tensor timpani kası tendonu malleusun boynuna yapıģır ve manibriuma yapıģır. Bu kas manibriumu mediale çekerek timpanik membranı içe doğru çeker. Ġnkus: Malleus ile stapes arasında lokalizedir. Fetal hayatın 4. ayında geliģmeye baģlar ve 6. ayında kemikleģme tamamlanır. Ġnkus posterior ligament ile fossa inkudise, süperior ligament ile epitimpanik resese tespit edilir. Ġnkus; korpus, kısa ve uzun proçeslerden oluģur. Ġnkus korpusu, malleus baģı ile eklem yapar. Uzun proçesin ucunda processus lentikularis denen ve stapes baģı ile sinovyal eklem yapan bir kısım bulunur. Kısa kolu fossa inkudis e yerleģir. Stapes: BaĢ, iki krus ve tabandan oluģur. Tabanın alanı 3.2 mm dir. Yüzeyi düz veya hafifçe konkav olup ligamentum annulare ile fenestra vestibüliye tespit edilir. Fetal hayatın 4. ayında kemikleģmeye baģlar, 6. ayında kemikleģmesi tamamlanır. Arka krusun üstüne stapes tendonu yapıģır. Stapediovestibüler eklem basit fibröz bir eklemdir. Tuba östaki: Nazofarinks ile kavum timpaniyi birleģtiren 3-4 cm uzunluğunda bir tüptür. Uzunluğu yenidoğanda mm, yetiģkinde mm kadardır. Üst 1/3 8

17 kısmı kemik, alt 2/3 kısmı kıkırdak yapıdan oluģmuģtur. Östaki tüpü hafif S Ģeklindedir. Kartilaj kısmındaki mukoza yüksek yalancı çok katlı silindirik epitelyum ile döģelidir. Kemik kısmındaki mukoza kartilaj kısmındakine benzer ancak biraz daha kısa görünümdedir. Bebeklerde tuba eriģkinlerdekine göre daha kısa ve geniģtir, aynı zamanda daha horizontal seyir gösterir. Tubanın kemik kanalının üstünde semikanalis tensör timpani, iç tarafa karotis kanalının lateral yüzü, altta jugüler fossa ile komģuluk gösterir. Kemik kanal timpanik ağzında en geniģtir. Gittikçe daralır ve en dar yeri istmus bölgesidir. Ġstmustan sonra kıkırdak bölümü nazofarenkse kadar geniģleyerek ilerler. Tuba östaki normalde kapalı durur. Ancak çiğneme, yutma veya hapģırma sırasında açılır. Nazofarenksteki ağzının açılmasında en fazla rolü tensör timpani kası oynar. Tuba östaki ağzının kapanması pasif olarak gerçekleģir. Tuba östakinin innervasyonu IX. kraniyal sinirden kaynaklanan timpanik pleksustan olur. Korda timpani, lateral duvarı innerve eder. Tensör veli palatini kası X. kraniyal sinirden motor lifler alır. Damak yarığı olan çocuklarda tensör veli palatini kas fonksiyonu zayıf olduğundan tubaya ait sorunlar olması beklenir. Tuba östaki 6 bölümde incelenmektedir. - Farengeal bölüm - Orta bölüm - Ġstmus yanı - Ġstmus - Post-istmus - Pre-timpanum Ġnternal karotid arter tubanın değiģik segmentleri ile iliģki gösterir. Arterin en yakın olduğu bölge pre-timpanum bölgesidir ve tubaya yakınlığı sadece 1 mm dir. Tuba östakinin baģlıca 3 fonksiyonu vardır. Bunlardan biri nazofarenksteki havanın orta kulağa geçiģine izin vererek orta kulağın ventilasyonu ve timpan membranın iki tarafındaki basıncın eģit olmasını sağlamaktır. Bir diğer fonksiyonu, orta kulaktaki sekresyonların mukosilier aktivite ile nazofarenkse aktarımını sağlamaktır. Son olarak bir de koruma fonksiyonu vardır. Nazafarenksteki bakterilerin orta kulağa geçiģine engel olur. 8 9

18 Ġç Kulak Temporal kemiğin petröz parçası içerisinde yer alan ve membranöz ve kemik labirenti içeren yapıya otik kapsül denir. Yuvarlak ve oval pencere ile orta kulak ile, koklear ve vestibüler akuaduktuslar yolu ile de kafa içi ile bağlantılıdır. Kemik labirent vücudun en sert kemiğidir. Osseöz labirent (Kemik labirent): Koklea, vestibül, semisirküler kanalları içerir. Membranöz labirent (Zar): Kemik labirenti aynen taklit eder. Fakat kemik labirenti tamamen doldurmaz. Ancak 1/3 kısmını iģgal eder. Zar ve kemik labirent arasında perilenf, zar labirent içinde ise endolenf bulunur. Zar labirent ise koklea, vestibülde yer alan iki otolit organ (Utrikulus ve sakkulus) ve semisirküler kanalları içerir. Koklea: 1-2 mm çapında, 30 mm uzunluğunda kemik tüptür. Modiolus denen eksen etrafına sarılmıģtır. Korti organı: Kokleanın duyusal ve en önemli kısmıdır. Basiler membran üzerine yerleģmiģtir. Vestibülokoklear sinir ile innerve olur. Vaskülarizasyonu vertebrobasiler sistem ile gerçekleģir Kronik Otitis Media Kronik Otitis Media Tanımı Otitis media viral üst solunum yolu enfeksiyonlarının haricinde çocukluk çağının en sık görülen hastalıklarındandır. Akut bakteriyel enfeksiyonlar 1-6 yaģ arası çocukların % 80 inde görülür ve bunlar içinde otitis medianın enfeksiyöz ve nonenfeksiyöz komplikasyonları ciddi morbidite ile sonuçlanabilir. Akut baģlayan bir enfeksiyon kronikleģebilir, mastoidit, petrozit gibi komplikasyonlara yol açabilir. Timpanik membranın kronik perforasyonları, ossiküler erozyon, labirentin hasar ve timpanoskleroz gibi nonenfeksiyöz sekeller iģitme kaybına yol açan en önemli sebeplerdir. 14 Kronik otitis media, kulak zarı perforasyonu ve dıģ kulak yolundan süpüratif akıntı ile karakterize olan orta kulağın uzun süreli enfeksiyonudur. Genellikle üç aydır süren ve tıbbi tedaviye cevap vermeyen otitis media tipleri olarak da tanımlanabilir. Buna ilaveten bir akut otitis media atağının arkasından altı haftadan beri medikal 10

19 tedaviye yanıt vermeden devam eden süpüratif akıntılı otitis medialar da kronik otitis media olarak kabul edilirler. Kronik otitis mediaların belli baģlı üç karakteri vardır. Bunlar; - Kulak zarında perforasyon - DıĢ kulak yolundan zaman zaman kesilen süpüratif karakterde bir akıntı - Çoğunlukla iletim tipi iģitme kaybı Prevalansı ve Risk Faktörleri Kronik otitis media tarih öncesi devirden beri var olan eski bir hastalıktır. Hastalığın günümüzdeki sıklığı üstüne güvenilir veriler yoktur. Bazı ülkelerde yapılan çalıģmaların bütün ülkeler için geçerli olduğunu kabul etmek yanlıģ olur. Çünkü KOM sıklığının sadece genetik faktörlerle değil sosyoekonomik faktörlerle de iliģkili olduğu bilinmektedir. 15 Flisber in Ġsrail de yaptığı prevalans çalıģmasında 15 yaģına kadar olan çocuklarda KSOM sıklığını 39/ olarak saptamıģlardır. 16 Ancak bu sonucun ülkelere göre ve sosyoekonomik duruma göre farklılık göstereceği göz önünde bulundurulmalıdır. En sık Eskimolarda, Kuzey Amerika yerlilerinde, Avusturalya yerlilerinde görülürken beyaz Kafkas ırkında daha az görülmekte ve erkeklerde daha sık olarak gözlenmektedir. 17 Ülkemizde özellikle eriģkinler üzerinde yapılmıģ KOM sıklığını gösteren insidans çalıģmaları yoktur. DeğiĢik Ģehirlerde çocuklar üzerinde yapılan çalıģmalar mevcuttur yılında ülkemizde yapılan bir çalıģmada sosyoekonomik durumu iyi olan 1391 ilkokul çocuğunda KOM sıklığını % 0,006 olarak bildirmiģlerdir. 18 Yine 1983 yılında ülkemizde yapılan bir araģtırmada sosyoekonomik durumu nispeten kötü olan 698 ilkokul çoğunda KOM sıklığı % 0,1 olarak tespit etmiģlerdir yılında Kaya ve arkadaģlarının Ankara bölgesinde 1628 çocuk üzerinde yaptıkları bir çalıģmada KOM sıklığını % 0,78 olarak saptanmıģtır. 20 KSOM daki risk faktörleri aģağıdaki Ģekilde sıralanabilir: - Irk ve genetik faktörler - Kraniofasiyal anormaliler - Kötü sosyoekonomik faktörler - Yetersiz ve düzensiz sağlık hizmeti - Rekürren ve seröz otitis media 11

20 - Sık üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSYE) - BağıĢıklık sistemi bozuklukları - Lenfoid hiperplazi Kronik Otitis Medianın Klinik Devreleri Bütün KOM tipleri klinik bulgu ve belirtilere göre dört devreye ayrılır. 21,22 Aktif devre: Sürekli akıntı ile karakterizedir. Bu devrede otoskopide perforasyon ve akıntı izlenir. Orta kulak mukozası ödemli ve hiperplastik görünümdedir. KOM nın tipine göre granülasyon dokusu, epitelyal döküntüler ve polipler izlenebilir. Ġntermittan devre: Bu devrede KOM lardaki akıntı ÜSYE ve alerji ataklarını takiben ortaya çıkar. ÜSYE düzelince akıntı durur. Orta kulak mukozası akıntı olduğu zaman ödemlidir. Daha sonra ödem kaybolur. Ġnaktif devre: Bu devrede akıntı yoktur. Hasta yıllar önce kulağının aktığını ancak uzun yıllardan beri akıntı olmadığını ifade eder. Santral bir perforasyon ve kuru bir kulak vardır. Perforasyon kenarları incelmiģ ve yer yer epitelle kaplanmıģtır. Kulak zarı içerisinde kalsiyum plakları bulunur. Östaki borusu bu hastalarda genellikle açıktır ve bazen hafif bir iletim tipi iģitme kaybı mevcuttur. Skatrisyel devre: KOM ın Ģifa bulmasına skatrisyel otit denir. Kronik enfeksiyon tamamen iyileģmiģ ve yerinde yer yer fibrotik dokular bırakmıģtır. Kulak zarındaki perforasyon kapanabilir ve zarda timpanoskleroz veya adezyon izlenebilir. Ancak bu olgularda ileri derecede iletim tipi iģitme kaybı vardır. Bunun nedeni kemikçiklerdeki erime, orta kulaktaki yapıģıklıklar veya timpanosklerozdur. Kolesteatomlu KOM larda hastalığın inaktif ya da skatrisyel devreye geçme Ģansı yoktur. Kısa sürede aktif devreye geçer. Cerrahi olarak tedavi edilmediği taktirde intratemporal veya inrakraniyal komplikasyonlar ile sonuçlanabilir KOM Tipleri 1) Kronik basit otitis media: Benigndir, tubotimpanik olarak da isimlendirilir. Üst solunum yolu enfeksiyonlarının orta kulağa yayılması sonrası orta kulak mukozasında ödem ve zarda perforasyon oluģması ile karakterizedir. Ara ara akıntılı 12

21 dönemler arasında kuru akıntısız dönemlerde görülür. Perforasyonun yeri ve büyüklüğüne göre iģitme kaybı değiģir. 2) Kronik mukozal otitis media: Tubotimpanik özellikleriyle beraber daha agresiftir. Zar perforasyonu daha geniģtir, orta kulak mukozası daha ödemli ve hipertrofiktir, bazen granülasyon dokusu, polipoid yapılar bulunabilir. Kemikçiklerde bazen nekroz görülebilir, iģitme kaybı fazla değildir. 3) Kronik kolesteatomlu otitis media: Attikoantral özelliktedir. Kolesteatom konjenital veya akkiz olarak gözlenebilir Kolesteatom Patogenezi Kolesteatom, squamöz hücreli epitel ile döģeli içinde desquame debrisler ihtiva eden epidermal inklüzyon kistleridir. Genel olarak kolesteatomlar konjenital ya da akkiz kabul edilir. Konjenital kolesteatomlar, orta kulak boģluğu içindeki keratinize epitelyum alanlarından kaynaklanırlar. Michaels, geliģen fetus anterior timpanumunda sıklıkla keratinize epitelyum bulunan küçük bir alan saptamıģ ve haftalık fetuslarda 68 temporal kemiğin 37 sinde bu epidermoid oluģumu bulmuģtur. Konjenital kolesteatomlar genellikle bu bölgeden köken alırlar. 23 Kolesteatom oluģum teorileri Akkiz kolesteatomların patogenezi bir yüzyıldan daha uzun süredir tartıģılmaktadır. Akkiz kolesteatomların patogenezi hakkında dört teori mevcuttur: 1) Timpanik membran invajinasyonu (retraksiyon cebi kolesteatomu) 2) Bazal hücre hiperplazisi 3) Epitelin perforasyon içinden orta kulağa geçerek büyümesi (migrasyon teorisi) 4) Orta kulak epitelinin squamöz metaplazisi Ġnvajinasyon Teorisi: Primer attik kolesteatom oluģumunun primer mekanizmalarından biridir. Negatif orta kulak basıncı ve muhtemelen tekrarlayan inflamasyona bağlı olarak pars flaksida da retraksiyon cepleri oluģur. Buralarda biriken desquame keratin debrisleri temizlenemez ve kolesteatom geliģir. Pars flaksida da daha az fibröz doku vardır ve yer değiģtirmeye daha az dirençlidir. Genellikle de kolesteatomun kaynağıdır. Kolesteatomun bu tipinde 13

22 kulak zarının posterosüperior kadranında defekt ve bitiģiğindeki kemik kanalın erozyonu belirgindir. Bu defektin kenarı perforasyon görünümüne sahip olsalarda aslında perforasyon yoktur. Sonuçta attik retraksiyon ceplerinin içinde epitelyal migrasyon paterni değiģir. Epitelyal migrasyonun bu yetersizliği retraksiyon cebinin içine keratin birikimine müsade eder. Bu teori östaki tüp obstrüksiyonu ve eksternal kanal ligasyonu yapılarak retraksiyon ceplerinin deneysel oluģturulması ile desteklenmiģtir. 22,24 Ruah ve arkadaģları orta kulak inflamasyonu ve persistan mezenģimin çocuklarda seröz ve pürülan otitis medialı insan temporal kemiklerinde kulak zarının pars flaksida ve posterosüperior kadranında daha büyük inflamatuar reaksiyona yol açtığını göstermiģlerdir. Bu bulgular, çocuklarda primer akkiz kolestesteatom teorisini destekler. 25 Epitelyal Ġnvazyon Teorisi Bu teori kulak zarı dıģ yüzeyindeki keratinize skuamöz epitelin perforasyondan orta kulağa geçmesini ifade eder. 24,26 Bu teori klinik gözlem ve deneysel kanıtlarla desteklenmiģtir. Weiss epitelyal hücrelerin temas rehberliği ile göç edeceklerini ve baģka epitelyal yüzle karģılaģıldığında ise temas inhibisyonu ile göçün durdurulacağını göstermiģtir. 27 En son kanıtlar kolesteatom ile birlikte artmıģ epitelyum migrasyonu kavramını destekler. Blitterswijk Grote meatal epidermis ve migrasyon gösteren epitelde görülen sitokeratin-10(ck-10) un orta kulak mukozasından daha çok kolesteatomda yerleģtiğini bildirmiģtir. Bu bulgular kolesteatomun epidermal orijinini destekler. Orta kulak kolesteatomunda fibronektinin seviyesi yüksek bulunmuģtur. Bu migratuar ve hiperproliferatif squamöz epitelyum tarafından üretilir. Bu teori de hayvan modelleri ve insan temporal kemik çalıģmaları tarafından desteklenmiģtir. Jachson ve Lim keratinize epitelin temas rehberliği ile kedi bullasına göç edebileceğini gösteren histolojik ve ultrastruktürel kanıtlar bulmuģlardır. Bazı kulak zarı perforasyonlarında, inflamasyon kulak zarı iç mukozal örtüsünü hasara uğratır ve dıģ keratinize epitelyum içeriye doğru göç ederek kolesteatom oluģturur. 28 Palva ve arkadaģları insan temporal kemiğinde bu teorinin histolojik kanıtlarını göstermiģtir. Temporal kemik fraktürleri 14

23 sonrasında da kolesteatom oluģabilir. Kulak kanalını içine alan fraktürler temas rehberliği ile keratinize epitelin içeriye doğru büyümesine izin verir. 29 Bazal Hücre Hiperplazisi Teorisi Bu teori Lange tarafından desteklenmiģtir. Lange pars flaksida epitelyal hücrelerinin subepitelyal dokuyu istila ettiğini ileri sürmüģtür. Ruedi bu hipotezi klinik ve deneysel kanıtlarla desteklemiģtir. Lamina propriaya epitelyum istilasının gerçekleģebilmesi için bazal lamina değiģikliğe uğramalıdır. Bazal lamina bozulmaları insan ve hayvan kolesteatomlarında kanıtlanmıģtır. Huang ve ark. Chinchilla orta kulağına propilen glikol enjekte ederek kulak zarından içeriye epitelyal büyümeyi göstermiģlerdir. Bu bazal lamina kırılmaları epitelin subepitelyal konnektif dokuya invazyonuna ve mikrokolesteatomların oluģumuna izin verir. Bu mekanizma intakt kulak zarı arkasında oluģan kolesteatomun bazı tiplerini açıklayabilir. Bu teoriye göre, mikrokolesteatomlar geliģebilir ve sonra kulak zarından geçerek sekonder olarak perfore edebilir. 30 Kolesteatom matriksi bazal hücre tabakası ve keratinositlerin diferansiasyonundaki değiģmeler birkaç çalıģmada gösterilmiģtir. Filagrin ve involugrin, c-jun ve p53 proteinleri ve artmıģ epidermal growth faktör (EGF) reseptörü gibi epidermal diferansiyasyon markerlarının anormal dağılımı orta kulak kolesteatom matriksinde gösterilmiģtir. 31,32 Diferansiyasyon ve hiperproliferasyon markerları olan CK-13 ve 16 seviyelerinde de artma bulunmuģtur. Kim ve arkadaģlarının çalıģmasında kulak kanalı ligasyonu ve östaki tüp obstruksiyonu ile indüklenmiģ kolesteatomda pars tensanın periferal ve santral alanında CK-13 ve 16 ekspresyonunda artma gösterilmiģtir. 31 Parisier ve arkadaģları subepitelyal fibroblastların epitelyal invazyonu kolaylaģtırdığını göstermiģlerdir. Kolesteatomdan alınan örneklerdeki fibroblastların çok invaziv olmasına karģın postauriküler ve kanal derisinden alınanlar invaziv değillerdir. 24 Langerhan s hücreleri, ĠL-1 alfa aracılığı ile keratinize epitel proliferasyonunu arttırır ve immun reaksiyonunda rol oynayabileceği gösterilmiģtir

24 Skuamöz Metaplazi Teorisi Wendt orta kulak basit squamöz ya da küboidal epitelinin keratinize epitele metaplastik transformasyona uğradığını iddia etmiģtir. 33 Sade epitelyal hücrelerin pluripotent olduğunu ve inflamasyon ile stimüle olabileceğini ve keratinize epitele dönüģebileceğini belirterek Wendt in teorisini desteklemiģtir. 34 Bu teoriye göre, orta kulaktaki keratinize epitelyum alanlarının birikmiģ debris ve kulak zarı ile temas nedeni ile büyümüģtür. Tekrarlayan enfeksiyon ve inflamasyon ile kolesteatom kulak zarının erimesine ve perforasyonuna neden olacaktır. Chole ve Frush vitamin A eksikliğinin ratlarda orta kulak ve östaki mukozasında keratinize epitelyum oluģumuna neden olduğunu göstermiģtir. Fakat bu teorinin doğruluğu konusunda hala eksiklikler mevcuttur KSOM da Klinik Belirtiler, Tanı ve Tedavi KSOM da akıntı ve iģitme kaybı daha çok görülmekle beraber ağrı, kanama ve baģ dönmesi gibi yakınmalarda izlenebilir. Akıntı: Hastayı doktora getiren en önemli yakınmadır. Özellikle aktif evrede sık görülür. Genelde seromukoid ve kokusuzdur. Sekonder enfekte olduğunda pürülan ve kötü kokulu akıntı görülebilir. Kokulu ve uzun süreli akıntı genelde mastoid bölgenin de enfekte olduğunu ve osteit halinin geliģtiğini gösterir. Akıntı zaman zaman kesilebilir ve özellikle üst solunum yolu enfeksiyonları ile yeniden baģlar. ĠĢitme Kaybı: Sıklıkla iletim tipi iģitme kaybı görülür. KSOM da db den daha fazla kayıp kemikçik zincirde de hasar olabileceğini düģündürür. ĠĢitme kaybının sensorinöral komponenti de bulunabilir. Bu kayıp genelde seröz labirentide bağlı geliģir. Ağrı: KSOM da ağrı genelde geliģmez, olması durumunda komplikasyonun habercisidir. Kanama: Genellikle granülasyon dokusu ve poliplerden geliģir. BaĢ Dönmesi: KSOM nın akut ataklarında daha sıklıkla görülür. Enfeksiyon esnasında yuvaralak pencere membranının geçirgenliği artar. Bakteriyel toksinlerin labirent içine sızması baģ dönmesine neden olur. KSOM tanısı konulurken bazı faktörler göz önüne alınmalıdır. 16

25 Semptomların Değerlendilmesi ve Muayene: Hastanı hikayesinde var olan semptomlara ilave olarak rutin kulak burun boğaz muayenesi yapılır. Kulak muayenesinde zarın perforasyon yeri ve büyüklüğü, akıntının özelliği, aural polip varlığı, orta kulak mukozasının durumu, kemikçiklerin durumu, kolesteatomun var olup olmadığı değerlendirilir. Odyolojik Testler: Diapozon testleri, saf ses odyometresi, konuģmayı algılama ve ayırt etme eģiği yapılmalıdır. Radyolojik Görüntüleme: Schüller, Town gibi düz grafiler günümüzde artık pek kullanılmamaktadır. Bilgisayarlı tomografi veya klasik MR özellikle komplikasyon varlığında veya operasyon planlanan hastalarda istenebilir. Kolesteatom Ģüphesi olan hastalarda ise, EPDA MR, NonEPDA MR ve DP MR gibi daha ileri görüntülemeler istenirse yapılabilir. KSOM tedavisi kısaca ikiye ayrılabilir. 1. Medikal Tedavi: Lokal antimikrobiyal damlalar ve sistemik antibiyotikler medikal tedavinin iki ana unsuru olup bunun yanında lokal temizlik de yapılmalıdır. Ancak kronik süpüratif otitis media ve özellikle kolesteatomlu olgular genellikle bu tedavilere cevap vermez. 2. Cerrahi Tedavi: Cerrahi tedavideki amaç enfeksiyonun eradikasyonu, normal anatomiyi olabildiğince korumak ve iģitmenin en ideal Ģekilde düzeltilmesidir. Medikal tedaviye dirençli, kolesteatomlu veya komplikasyon geliģen olgularda endikedir. KSOM da iki çeģit operasyon tekniği uygulanabilir. Açık Teknik (Canal Wall Down): DıĢ kulak yolu arka duvarının indirildiği, orta kulak ve mastoidin tek bir boģluk haline getirildiği operasyonlardır. Radikal ve modifiye radikal mastoidektomiler bu gruptadır. Orta kulakta kolesteatom ve osteitin bulunduğu durumlarda, kolesteatom çok yaygınsa açık teknik uygulanabilir. Kolesteatomun olmadığı küçük sklerotik mastoiditlerde de uygulanabilir. Kapalı Teknik (Canal Wall Up): DıĢ kulak yolu arka duvarı indirilmez. Tam kortikal mastoidektomi sonrasında fasiyal reses aracılığı ile posterior timpanotomi yapılarak orta kulağa girilir. Mastoidektomili timpanoplastiler bu gruptadır. Ne kadar dikkatli olunursa olunsun kapalı tekniklerde %6 ile %57 arasında rezidüel veya rekürren kolesteatom olduğu bildirilmiģtir. 17

26 KSOM Radyolojisi Kulak hastalıklarının tanı ve tedavisindeki geliģmeler mastoid kemiğin görüntülenmesindeki yeniliklerle paralel olmuģtur. Konvansiyonel radyolojik teknikler 1980 lere kadar daha yoğun olmak üzere kullanılmıģ olmakla beraber günümüzde pek kullanılmamaktadır lerden sonra bilgisayarlı tomografinin geliģimi ile beraber temporal kemiğin görüntülenmesinde sıklıkla kullanılır hale gelmiģtir. Kolesteatomun görüntülenmesinde Yüksek Rezolüsyonlu Bilgisayarlı Tomografi (YRBT) sık tercih edilen görüntüleme yöntemlerinden birisidir. YRBT fasiyal sinir, semisirküler kanallar, kemikçik sistem, tegmen, sigmoid sinüs ve diğer önemli anatomik yapılar hakkında faydalı bilgiler verir. BT'de kemikçik zincir erozyonu, lateral semisirküler kanal fistülü, tegmen destrüksiyonu gibi bulgular varlığında kolesteatomdan Ģüphelenilir. Ancak BT'nin orta kulak veya mastoid hücrelerde yumuģak doku dansitesi varlığında, bu yumuģak doku dansitesinin kolesteatoma mı bağlı yoksa granülasyon dokusu, mukoid sekresyon veya baģka bir sebebe mi bağlı olduğunu ayırt etmesi zordur. 3 Literatürdeki çeģitli çalıģmalarda kolesteatomun görüntülenmesinde, BT'nin sensitivitesi %42 ile %69, spesifitesi %48 ile %68 arasında değiģmektedir. 2,3,5 Bu sonuçlar gösteriyor ki tek baģına YRBT, orta kulak veya mastoid hücrelerde yumuģak doku dansitesi varlığında kolesteatom ayırıcı tanısını yapmakta yetersizdir. YRBT'nin negatif prediktif değeri, orta kulak veya mastoid hücrelerde yumuģak doku dansitesi olmadığında çok yüksek olduğu için böyle durumlarda, tek baģına YRBT kolesteatomu dıģlamak için yeterli sayılabilir. 35,36 Kolesteatomun görüntülenmesinde son yıllarda MR görüntülemenin değeri giderek artmaktadır. MR, BT'ye göre kolesteatomu diğer dokulardan daha iyi ayırt edebilir. Ancak yine de klasik MR'ın kolesteatomu diğer yumuģak dokulardan veya mukoid sekresyonlardan ayırt etmesi zordur. Yapılan çalıģmalarda kolesteatomun görüntülenmesinde klasik MR'ın sensitivitesi %57 ile %79, spesifitesi %63 ile %71 arasında değiģmektedir. 2,37,38 Literatürdeki bu sonuçlar gösteriyor ki, tek baģına klasik MR kolesteatomun ayırıcı tanısını yapmakta yetersizdir. Bundan dolayı son çalıģmalarda kolesteatomun görüntülenmesi için Ekoplanar Difüzyon Ağırlıklı MR (EPDA MR), Delayed Postcontrast T1-Ağırlıklı MR(DP MR) ve NonEkoplanar Difüzyon Ağırlıklı MR (NonEPDA MR) teknikleri üzerinde durulmaktadır. 18

27 Ekoplanar ve NonEkoplanar Difüzyon Ağırlıklı MR(DA MR) görüntüleme, su moleküllerinin biyolojik dokular içindeki difüzyon hareketi hakkında bilgi verir. Su moleküllerinin difüzyon hareketi ne kadar fazla ise görüntüde düģük sinyal, difüzyon hareketi ne kadar az ise görüntüde yüksel sinyal tutar. Difüzyon Ağırlıklı MR'da kolesteatomun niçin yüksek sinyal tuttuğu tam olarak bilinmemekle birlikte iki mekanizma üzerinde durulmaktadır. 1) Su moleküllerinin kısıtlanmıģ difüzyonu. 2) T2'nin parlama etkisi Temporal kemik içinde Difüzyon Ağırlıklı MR'da sadece kolesteatom yüksek sinyal tutarken granülasyon dokusu, fibröz doku, mukoid sekresyon, kolesterol granülomu gibi diğer tüm dokular düģük sinyal tutar. 39 EPDA MR da kafa tabanında hava kemik seviyesinde oluģabilen artefaktlar kolesteatom ile karıģabilir. Bundan dolayı kolesteatom açısından Ģüpheli olan hastalarda bu artefaktları azaltmak için kafa tabanına parelel ve iki farklı açıdan çekim yapılmalıdır. Artefaktlar daha çok bilateral ve çizgi Ģeklinde görülür ve T2 sekanslarda aynı lokalizasyonda yumuģak doku dansitesi izlenmez. 40 (ġekil 1) ġekil 1. Kafa tabanında hava kemik seviyesinde görülen artefakt. 19

28 Literatürdeki çalıģmalarda kolesteatomun görüntülenmesinde EPDA MR'ın sensitivitesi %12.5 ile %86, spesifitesi %72 ile %100 arasında değiģmektedir. 36,40,41 NonEPDA MR ın sensitivitesi ise %82 ile %100 ve spesifitesi %88 ile %100 arasında değiģmektedir. EPDA MR ın, NonEPDA MR ile karģılaģtırıldığındı daha kalın kesit alınması, görüntü çözünürlüğünün daha düģük olması ve kafa tabanında hava kemik artefaktlarının görülmesi gibi dezavantajları vardır. Bundan dolayı EPDA MR ın sensitivitesi ve spesifitesi özellikle 5mm den küçük kolesteatomların görüntülenmesinde NonEPDA MR a göre daha düģüktür. Kolesteatomun görüntülenmesinde kullanılan görüntüleme yöntemlerinden birisi de DP MR dır. DP MR'da kolesteatomun görünümü, santrali kontrast madde tutmayan, periferinde kolesteatom matriksinden kaynaklanan halka tarzında kontrast madde tutan lezyon Ģeklinde izlenir. Bu düģük sinyal yoğunluğunda görünüm kolesteatoma özgüdür. Granülasyon dokusu gibi diğer dokular kontrast madde tutarak yüksek sinyal yoğunluğunda izlenir. 41,42 Skar dokusu DP MR'da çoğunlukla kontrast madde tutar ancak bazen zayıf vaskülarizasyonundan dolayı kontrast madde tutması gecikebilir. Bundan dolayı bazen kolesteatom ile karıģabilir. 41 Literatürdeki çalıģmalarda kolesteatomun görüntülenmesinde DP MR ın sensitivitesi %56 ile %90, spesifitesi %54 ile %100 arasında değiģmektedir. Kolesteatomun görüntülenmesinde sensitivite ve spesifite açısından EPDA MR ve DP MR ile ilgili çalıģmaların sonuçları birbirine yakındır. Ancak EPDA MR, DP MR göre daha pratik, daha hızlı ve inceleyen kiģiler arasında daha az yorum farkının olmasıyla daha avantajlıdır. Ayrıca EPDA MR ile çekimlerde kontrast madde gerekmez ve çekim süresi daha kısa olduğu için özellikle çocuklarda genel anesteziye gerek kalmadan çekim yapılabilir. 41,42 DP MR' da ise kontrast madde enjeksiyonundan dk sonra çekim yapılır ve çoçuklarda genel anestezi gerektirir. Klasik MR(T1 ve T2) ve DP MR'da, koklea, vestibül ve semisirküler kanallar gibi önemli anatomik yapılar iyi görüntülenebildiği için kolesteatomun lokalizasyonu daha iyi tarif edilir. Ancak EPDA ve NonEPDA MR'da ise önemli anatomik yapılalar iyi görüntülenemediğinden kolesteatomun lokalizasyonu ve yaygınlığı iyi tariflenemez

29 3. GEREÇ VE YÖNTEM Hastalar: Bu çalıģmada Çukurova Üniversitesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı nda Nisan-2009 ile Ekim 2010 tarihleri arasında primer kazanılmıģ kolesteatomlu kronik otitis media Ģüphesiyle EPDA MR çekilerek opere edilen toplam 58 hasta çalıģmaya dahil edildi. Hastaların 34'ü erkek, 24'ü bayandı. YaĢ aralığı 9 ile 67 arasında olup, ortalama yaģ 22'ydi. Hastaların 27'sine radikal mastoidektomi, 12'sine modifiye radikal mastoidektmi, 19'una kapalı teknik timpanoplasti yapıldı. Bütün hastalardan patolojik tanı için doku örneği alındı. Bütün hastalara preoperatif 2 ile 14 gün arasında EPDA MR çekildi. Hastaların operasyon bulguları ve patoloji sonuçları ile EPDA MR sonuçları karģılaģtırıldı. Preoperatif mevcut olan toplam 48 hastanın BT bulguları ile operasyon bulguları karģılaģtırıldı. Görüntüleme Tekniği: MR görüntüleri, General Electric markalı 1.5 tesla makinede dairesel polarize head koillerle çekildi ve bütün hastalara aģağıdaki protokol uygulandı. 1. Aksiyal spin-echo T2 ağırlıklı sekanslar: TR=4300 ms; TE=85 ms; kesit kalınlığı:5.5 mm; FOV:22.00; NEX:2.00; çekim zamanı:142sn 2. Aksiyal EP spin echo sekanslar: TR=6000 ms; TE=85 ms; kesit kalınlığı:5.5mm; FOV:22.0; NEX:2.00; çekim zamanı:54sn Radyolojik Yorumlama: Bütün MR görüntüleri baģ-boyun radyolojisinde deneyimli tek bir radyolog tarafından değerlendirildi. Hastaların klinik bilgileri ve operasyon bulguları radyolog tarafından bilinmiyordu. T2 ağırlıklı MR görüntülerde lezyonun lokalizasyonun tariflendiği yerde, EPDA MR'da aynı lokalizasyonda beyin dokusu ile karģılaģtırıldığında yüksek yoğunluklu sinyal tutulumu varsa kolesteatom diye değerlendirildi. Difüzyon ağırlıklı MR görüntülemeler sinyal yoğunluğuna göre kolesteatom açısından pozitif(hiperintense) veya negatif olarak yorumlandı. 21

30 4. BULGULAR Kolesteatom Ģüphesi olan kronik otitis medialı toplam 58 hastanın 27'sine radikal mastoidektomi, 12'sine modifiye radikal mastoidektomi ve 19'una kapalı teknik timpanoplasti ameliyatı yapıldı. Hastalara uygulanan operasyon tipleri tablo 1'de verildi. Tablo 1. Hastalara Uygulanan Operasyon Tipleri Operasyon Bulgusu Operasyonun Tipi Kolesteatom Kolesteatom Var Yok Toplam Radikal Mastoidektomi Modifiye Radikal Mastoidektomi Kapalı Teknik Timpanoplasti Toplam Operasyonda hastaların %63.7'sinde (37) kolesteatom saptandı ve bu hastaların tamamının patolojik tanıları kolesteatom ile uyumlu geldi. Operasyonda hastaların %36.3'ünde (21) kolesteatom izlenmedi. Bu 21 hastanın 17'sinin patolojik tanısı kronik iltihap, 3'ünün patolojik tanısı kolesterol granülomu, 1'inin patolojik tanısı fibrovasküler doku ile uyumlu geldi. Saptanan kolesteatomların boyutu 3 ile 19mm arasında değiģmekteydi. Kolesteatomun görüntülenmesi açısından EPDA MR'da hastaların %86.2 sine (50) doğru tanı konuldu. Doğru tanı konulan 50 hastanın 31'i doğru pozitif (ġekil 2), 19'u doğru negatif (Ģekil 3) tanıydı. EPDA MR'da yanlıģ negatif (Ģekil 4) tanı konulan 6 hastanın 2 sinde kuru içi boģ retraksiyon cepleri vardı. 3 hastada kolesteatom boyutu 5mm'den küçüktü (ġekil 4). 1 hastada ise yanlıģ negatiflik kafa tabanınındaki hava-kemik artefaktına bağlandı. EPDA MR'da 2 hastaya yanlıģ pozitif (ġekil 5) tanı konuldu. 1 hastada yanlıģ pozitiflik hareket artefaktına bağlandı. Diğer hastada ise operasyonda yaygın timpanoskleroz vardı. 22

31 35 yaģında erkek hasta, operasyonda epitimpanyum, antrum ve mastoid hücrelerde yaygın kolesteatom vardı. a. Aksiyel BT kesitinde epitimpanyum ve antrumda yumuģak doku dansitesi izleniyor. b. Aksiyel T 2 ağırlıklı MR da, BT ile aynı seviyeden geçen kesitte yumuģak doku danitesi mevcut. c. EPDA MR da, Aksiyel T 2 ağırlıklı MR da lezyonun izlendiği lokalizasyonda parlama izleniyor. Bu parlama radyolojik olarak kolesteatom diye yorumlandı ġekil 2. Doğru pozitif tanı 23

32 21 yaģında bayan hasta, operasyonda orta kulak ve mastoid hücrelerde koyu sekresyonla birlikte granülasyon dokuları vardı. a. Aksiyel BT kesitinde ve b. Aksiyel T 2 ağırlıklı MR kesitinde orta kulak ve mastoid hücrelerde yumuģak doku dansitesi izleniyor. c. EPDA MR da, Aksiyel T 2 ağırlıklı MR kesitinde lezyonun izlendiği lokalizasyonda parlama görülmüyor ve bu radyolojik olarak kolesteatom diye yorumlanmadı. ġekil 3. Doğru negatif tanı 24

33 47 yaģında bayan hasta, operasyonda antrumda sınırlı 4mm boyutunda kolesteatom ve etrafında granülasyon dokusu mevcuttu. a. Aksiyel BT kesitinde mastoid hücreler sklerotik ve antrumda yumuģak doku dansitesi izleniyor. ve b. Aksiyel T 2 ağırlıklı MR kesitinde mastoid hücre lokalizasyonunda yumuģak doku dansitesi izleniyor c. EPDA MR da bu lokalizasyonda parlama görülmüyor. Radyolojik olarak kolesteatom değil Ģeklinde yorumlandı. ġekil 4. YanlıĢ negatif tanı 25

34 47 yaģında erkek hasta, operasyonda orta kulak ve antrumda yoğun timpanoskleroz izlendi. a. Aksiyel BT kesitinde mastoid antrum ve epitimpanyumda yumuģak doku dansitesi izleniyor. b. BT ile aynı seviyeden geçen T 2 aksiyel MR kesitte de yumuģak doku dansiteleri izleniyor. c. EPDA MR da, T 2 aksiyel MR kesitinde lezyonun izlendiği lokalizasyonda parlama görülüyor. Bu parlama radyolojik olarak kolesteatom diye yorumlandı. ġekil 5. YanlıĢ pozitif tanı 26

35 Hastalara ait detaylı bilgiler tablo 2'de verildi. Tablo 2. Hastaların Bilgileri Hasta Cinsiyet YaĢ EPDA MR Operasyon Kolesteatom Patoloji Sonucu Sonucu Boyutu (mm) Sonucu 1 E E E K K K K K E E K E E E E E K K E K E K E E E K K K E Kuru içi boģ retraksiyon cebi + 30 E K K E K K E E E E Timpanoskleroz - 40 K E E K E E E E E

36 Tablo 2 nin devamı 49 K E E K E E K K Kuru içi boģ retraksiyon cebi + 57 K E Orta kulak veya mastoid hücrelerde saptanan kolesteatom açısından EPDA MR ile operasyon bulgularının karģılaģtırılması tablo 3'de verilmiģtir. Tablo 3. Hastaların Operasyon Bulguları ile EPDA MR Bulgularının KarĢılaĢtırılması Operasyon Bulgusu Kolesteatom var Kolesteatom yok Kolesteatom Ġle uyumlu EPDA MR Bulgusu Kolesteatom Ġle uyumsuz Toplam Toplam Toplam 48 hastanın preoperatif BT'si mevcut olup, BT'de yanlıģ negatif tanı konulan 12 hastanın 9'unda kolesteatom EPDA MR ile görüntülendi. Geriye kalan 3 hastada EPDA MR ile kolesteatomun görüntülenememesi, 2 hastada koleteatom boyutunun 5mm'den küçük olmasına, 1 hastada kafa tabanındaki hava-kemik artefaktına bağlandı. ÇalıĢmamızda BT nin kolesteatomun görüntülenmesindeki sensitivitesi ve spesifitesi sırasıyla %55 ve %61 bulundu. Orta kulak veya mastoid hücrelerde saptanan kolesteatom açısından BT ile operasyon bulgularının karģılaģtırılması tablo 4'de verilmiģtir. 28

37 Tablo 4. Hastaların Operasyon Bulguları ile BT Bulgularının KarĢılaĢtırılması BT Bulgusu Operasyon Kolestatom ile Kolesteatom ile Toplam Bulgusu uyumlu uyumsuz Kolesteatom Var Kolesteatom Yok Toplam Kolesteatomun görüntülenmesinde EPDA MR'ın sensitivitesi, spesifitesi, pozitif prediktif değeri (PPD) ve negatif prediktif değeri (NPD) sırasıyla %83, %90, %93 ve %76 olarak bulundu ve bu sonuçlar tablo 5'de verildi. Tablo 5. EPDA MR Sonuçları EPDA MR b + - Operasyon a + - Sensitivite % (Güven aralığı) Spesifite % (Güven aralığı) ,7 (71,8-95,6) 90,5 (77,9-100,0) a: Kolesteatom Var (+), Kolesteatom Yok (-) b: Kolesteatom ile uyumlu (+), Kolesteatom ile uyumsusz (-) PPD % (Güven aralığı) 90,5 (77,9-100,0) NPD % (Güven aralığı) 76,0 (59,2-92,7) Toplam doğruluk 50/58 29

38 5. TARTIġMA Kolesteatom orta kulak ve mastoid hücrelerde görülebilen, squamöz hücreli epitel ile döģeli içinde desquame debrisler ihtiva eden epidermal inklüzyon kistleridir. Kolesteatomun görüntülenmesi preoperatif seçilecek cerrahinin planlanması ve postoperatif takip açısından önemlidir. Yüksek rezolüsyonlu BT kolesteatomun görüntülenmesinde günümüzde sık tercih edilen görüntüleme yöntemlerinden birisidir. YRBT fasiyal sinir, semisirküler kanallar, kemikçik sistem, tegmen, sigmoid sinüs ve diğer önemli anatomik yapılar hakkında faydalı bilgiler verir. BT'de kemikçik zincir erozyonu, lateral semisirküler kanal fistülü, tegmen destrüksiyonu gibi bulgular varlığında kolesteatomdan Ģüphelenilir. Ancak BT'nin orta kulak veya mastoid hücrelerde yumuģak doku dansitesi varlığında, bu yumuģak doku dansitesinin kolesteatoma mı bağlı yoksa granülasyon dokusu, mukoid sekresyon veya baģka bir sebebe mi bağlı olduğunu ayırt etmesi zordur. 3 Bizim çalıģmamızda kolesteatomun görüntülenmesindeki BT nin sensitivitesi ve spesifitesi sırasıyla %55 ve %61 bulundu. Literatürde ise kolesteatomun görüntülenmesinde BT nin sensitivitesi ve spesifitesi 43 hastadan oluģan bir çalıģmada sırasıyla %43 ve %48, bir baģka çalıģmada ise %44 ve %53 bulunmuģtur. 2,3,5 Bu sonuçlar gösteriyor ki tek baģına YRBT, orta kulak veya mastoid hücrelerde yumuģak doku dansitesi varlığında kolesteatomun ayırıcı tanısını yapmakta yetersizdir. YRBT'nin negatif prediktif değeri, orta kulak veya mastoid hücrelerde yumuģak doku dansitesi olmadığında çok yüksek olduğu için böyle durumlarda BT tek baģına kolesteatomu dıģlamak için yeterli sayılabilir. 35,36 Son yıllarda MR görüntülemenin, kolesteatomun görüntülenmesindeki değeri giderek artmaktadır. MR, BT'ye göre kolesteatomu diğer dokulardan daha iyi ayırt edebilir. Ancak yine de klasik MR'ın kolesteatomu diğer yumuģak dokulardan veya mukoid sekresyonlardan ayırt etmesi zordur. Yapılan çalıģmalarda kolesteatomun görüntülenmesinde klasik MR'ın sensitivitesi %57 ile %79, spesifitesi %63 ile %71 arasında değiģmektedir. 2,37,38 Literatürdeki bu sonuçlar gösteriyor ki, tek baģına klasik MR kolesteatomun ayırıcı tanısını yapmakta yetersizdir. Bundan dolayı son çalıģmalarda kolesteatomun görüntülenmesi için Ekoplanar Difüzyon Ağırlıklı MR 30

39 (EPDA MR), Delayed Postcontrast T1-Ağırlıklı MR(DP MR) ve NonEkoplanar Difüzyon Ağırlıklı MR (NonEPDA MR) teknikleri üzerinde durulmaktadır. Difüzyon ağırlıklı MR(DA MR) görüntüleme su moleküllerinin biyolojik dokular içindeki difüzyon hareketi hakkında bilgi verir. Temporal kemik içinde DA MR da sadece kolesteatom yüksek sinyal yoğunluğunda tutulum gösterirken, granülasyon dokusu, fibröz doku, mukoid sekresyon, kolesterol granülomu gibi diğer tüm dokular düģük sinyal yoğunluğunda tutulum gösterirler. Kolesteatomun görüntülenmesinde EPDA MR'ın sensitivitesi ve spesifitesi Aikelle nin 40 yaptığı çalıģmada sırasıyla %80 ve %100, Stasolla nın 44 yaptığı çalıģmada sırasıyla %86 ve %100, J. Casselman ın 36 yaptığı çalıģmada sırasıyla %12.5 ve %100, Venail in 41 yaptığı çalıģmada ise sırasıyla %60 ve %72 bulunmuģtur. Bizim çalıģmamızda ise EPDA MR ın sensitivite ve spesifitesi sırasıyla %83 ve %90 bulunmuģtur. Spesifite açısından EPDA MR ın sonuçları Venail in yaptığı çalıģma dıģında birbiriyle tutarlıdır. Venail in yaptığı çalıģmada ise yanlıģ pozitif tanı konulan 3 hastanın 2 sinde yanlıģ pozitiflik kulakta silastik Ģerit bulunmasına ve bunun radyolog tarafından bilinmemesine bağlanmıģtır. 41 Sensitivite açısından sonuçlar ise %12,5 ile %86 arasında değiģmektedir. Sensitivite konusundaki bu farklılığın sebebi inceleyen kiģiler arasındaki yorum farkından kaynaklanmayıp, daha çok bu çalıģmalarda görülen kolesteatomun boyutuna bağlanmıģtır. Bu çalıģmalara ait sonuçların detayları tablo 6 da verilmiģtir. Tablo 6. Literatürdeki, Kolesteatomun Görüntülenmesinde EPDA MR ile Ġlgili ÇalıĢmaların Sonuçları Aikelle ve ark. Stasolla ve ark. J. Casselman ve Ark. F.Venail ve ark. Bizim ÇalıĢmamız Hasta Sayısı Sensitivite % Spesifite %

40 J. Casselman in yaptığı çalıģmada, 3mm'den büyük kolesteatomların görüldüğü hasta sayısı, tüm hastaların %29'dur. 36 Bundan dolayı sensitivite %12.5 bulunmuģtur. Aikelle nin 40, J. Casselman in 36, Stasolla nın 44, Venail in 41 yaptığı çalıģmalarda sadece 5 mm'den büyük kolesteatomları göz önünde tutarsak, bu çalıģmalarda sensitivite %100 ulaģır. Plouin-Gaudan ın 5 yaptığı 21 hastadan oluģan baģka bir çalıģmada ise yanlıģ negatif tanı konulan 5 hastanın tamamında kolesteatom boyutu 5mm'nin altında bulunmuģtur. Bizim çalıģmamızda ise yanlıģ negatif tanı konulan 6 hastanın 3 ünde kolesteatom boyutu 5mm'nin altında olup bu 3 hasta çıkarıldığında EPDA MR'ın sensitivitesi %83'den %91'e çıkmaktadır. EPDA MR ile ilgili çalıģmalarda 5mm'den küçük kolesteatomların atlanmasının bir sebebi de MR çekim tarihi ile operasyon tarihi arasındaki sürenin uzun olması olabilir. Bundan dolayı EPDA MR mümkün olduğu kadar operasyona yakın tarihte çekilmelidir. 5 Kolesteatom nedeniyle kapalı teknik kulak cerrahisi yapılan hastaların takiplerinde 5mm den küçük rezidüel kolesteatomlar, EPDA MR'da atlanabilir. Bu hastalara ikinci bakıģ ameliyatı yapmaktansa, 5mm'den küçük kolesteatomların kısa dönem prognostik etkileri az olduğundan atlanan küçük kolesteatomlar 5mm'ye ulaģıncaya kadar tekrarlayan EPDA MR'lar ile takip edilebilir. Kolesteatom boyutu 5mm veya daha büyük boyutlara ulaģtığında EPDA MR ile yakalanabilir. Bu tekrarlayan MR'lar ikinci bakıģ ameliyatına göre daha az masraflıdır ve komplikasyonu yoktur. Ayrıca hasta MR çekimi ile radyasyona maruz kalmaz. 41 Tekrarlayan MR çekimlerinin hangi aralıklarla yapılması gerektiği konusunda literatürde yeterince veri yoktur. Bunun belirlenmesi için daha fazla çalıģmaya ihtiyaç vardır. EPDA MR, 5mm'nin üzerindeki kolesteatomların görüntülenmesinde %100'lere yaklaģan sensitivitesiyle değerli bir görüntüleme yöntemidir. EPDA MR'da yanlıģ negatif tanının bir diğer sebebi ise içi boģalmıģ kuru retraksiyon cepleridir. Bu durum J. Casselman ın yaptığı 55 hastadan oluģan çalıģmada, yanlıģ negatif tanı konulan 9 hastanın 6'sında, Defoer un 43 yaptığı 21 hastadan oluģan çalıģmada yanlıģ negatif tanı konulan 2 hastanın 1'inde yanlıģ negatifliğin sebebi içi boģalmıģ kuru retraksiyon cepleri olarak bulunmuģtur. Literatürle uyumlu olarak bizim çalıģmamızda da yanlıģ negatif tanı konulan 6 hastanın 2 sinde, yanlıģ tanının sebebi içi 32

41 boģalmıģ kuru retraksiyon cepleridir. Bundan dolayı EPDA MR öncesi retraksiyon ceplerinin içeriği temizlenmemelidir. EPDA MR'da görülebilen kafa tabanındaki hava-kemik artefaktı yanlıģ negatifliğin sebebi olabilir. J. Casselman ın 36 yaptığı 55 hastadan oluģan çalıģmada, yanlıģ negatif tanı konulan 9 hastanın 1 inde yanlıģ negatifliğin sebebi olarak gösterilmiģtir. Bizim çalıģmamızda da 1 hastada yanlıģ negatifliğin sebebi olarak izlenmiģtir. Bu hastaya ait radyolojik görüntüler ve özellikleri Ģekil 5 de verilmiģtir. ġekil yaģında bayan hasta, operasyonda epitimpanyum ve mastoid antrumda kolesteatom görüldü. a. T 2 aksiyel MR kesitte mastoid boģlukta yumuģak doku dansitesi izleniyor. b. EPDA MR da, T 2 aksiyel kesitte lezyonun izlendiği bölgede parlama görülüyor. Ancak bu parlama kafa tabanından baģlayıp aģağı doğru uzandığı için artefakt olarak yorumlandı. Literatürde EPDA MR ile kolesteatomun görüntülenmesinde, timpanosklerozun yanlıģ pozitifliğe sebep olabileceği ile ilgili tam bir veri yoktur. Ancak kolesteatomun görüntülenmesi açısından EPDA MR ile yanlıģ pozitif tanı konulan 1 hastamızda operasyonda yaygın timpanoskleroz izlenmiģtir. Bu hastaya ait radyolojik görüntüler ve özellikleri Ģekil 6 da verilmiģtir. 33