Malign Mezotelyomalı Kadın Olguların Retrospektif Değerlendirilmesi #

Transkript

1 Malign Mezotelyomalı Kadın Olguların Retrospektif Değerlendirilmesi # Sibel ALPAR*, Nazire UÇAR*, Selma FIRAT GÜVEN*, Ömür AYDIN*, Osman ÖRSEL*, Yetkin AĞAÇKIRAN**, Bahar KURT* * Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, ** Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Patoloji Bölümü, ANKARA # Bu çalışma, 7. Toraks Derneği Kongresi (28 Nisan-1 Mayıs 2004, Antalya) nde poster olarak sunulmuştur. ÖZET Amaç: Malign mezotelyoma (MM) lı kadın olguların demografik ve klinik özelliklerini değerlendirmek. Gereç ve Yöntem: Hastanemizde yılları arasında yatarak tetkik ve tedavi edilen 25 kadın olgu retrospektif olarak değerlendirildi. Sonuçlar: Olguların yaş ortalaması 56.1 ± 11.9 yıl (ortalama ± standart sapma) olarak saptandı. On beş (%60) olguda asbest maruziyeti, üç (%12) olguda sigara öyküsü mevcuttu. En sık görülen semptomlar nefes darlığı (%64) ve yan ağrısıydı (%40). Ortalama semptom süresi 3.1 ± 1.5 (ortalama ± standart sapma) ay olarak bulundu. Olguların 15 (%60) inde plevra biyopsisi, 5 (%20) inde video yardımlı torakoskopik cerrahi, 2 (%8) sinde torakotomi, 2 (%8) sinde göğüs duvarındaki kitleden biyopsi ve 1 olguda (%4) transtorasik ince iğne aspirasyonu ve insizyonel biyopsiyle tanı konulmuştu. Butchart evreleme sistemine göre hastaların 14 (%56) ü Evre 1, 6 (%24) sı Evre 2, 4 (%16) ü Evre 3 ve 1 (%4) i Evre 4 idi. Tedavi yöntemi olarak 9 (%36) hastada plöredezisle birlikte destek tedavisi, 6 (%24) hastada kemoterapi, 5 (%20) hastada radyoterapi, 1 (%4) hastada dekortikasyon ve geri kalan 4 (%16) hastada sadece destek tedavi uygulanmıştı. Kemoterapi uygulanan altı olguda da gemsitabin/sisplatin rejimi kullanılmıştı. Ortalama sağkalım süresi 7.2 ay olarak bulundu. Yorum: Tanı ve tedavideki gelişmelere rağmen MM nin prognozu kötüdür. ANAHTAR KELİMELER: Malign mezotelyoma, kadın Geliş tarihi: 4 Mayıs 2007 Düzeltme sonrası kabul tarihi: 31 Aralık 2007 SUMMARY A RETROSPECTIVE ANALYSIS OF MALIGNANT MESOTHELIOMA IN WOMEN Aim: To evaluate demographic and clinical aspects of malignant mesothelioma (MM). Material and Methods: We retrospectively analysed 25 women who were diagnosed and treated in our clinic between years, in order to evaluate demographic and clinical aspects of MM. Results: The mean age of the cases was 56.1 ± 11.9 (mean ± SD) years. Three (12%) cases were smokers and 15 (60%) cases had a history of asbestos exposure. The main complaints were dsypnea (64%) and chest pain (40%). The mean symptom duration was 3.1 ± 1.5 (mean ± SD) months. The diagnosis was made by pleural biopsy in 15 (60%) cases, by video associated thoracoscopy in 5 (20%) cases, by thoracotomy in 2 (8%) cases, by incisional biopsy from chest wall in 2 (8%) cases and by transthoracic fine needle aspiration and incisional biopsy in 1 (4%) case. According to Butchart s staging system; 14 (56%) cases were in stage 1, 6 (24%) cases were in stage 2, 4 (16%) cases were in stage 3 and 1 (4%) case was in stage 4. Treatment procedure was pleurodesis with supportive care in 9 (36%) cases, chemotherapy in 108

2 Malign Mezotelyomalı Kadın Olguların Retrospektif Değerlendirilmesi 6 (24%) cases, radiotherapy in 5 (20%) cases, decortication in 1 (4%) case and supportive care in 4 (16%) cases. Gemcitabine and cisplatin were used as chemotherapeutic agent in chemotherapy applied cases. The mean survival was 7.2 months. Conclusion: Despite progresion in diagnosis and therapy, MM is a disease with poor prognosis. KEY WORDS: Malignant mesothelioma, woman Received: May 4, 2007 Accepted after revision: December 31, 2007 GİRİŞ Son 30 yıldır insidansı giderek artmakta olan malign mezotelyoma (MM), asbest maruziyetiye ilişkili, sık görülen malign bir tümördür (1,2). Asbest maruziyetinin başlangıcından hastalık ortaya çıkana kadar geçen latent periyod genellikle yıl civarındadır. Asbest maruziyetinin ilk 15 yılı içinde gelişen MM olgusu nadirdir. Ortalama sağkalımı 6-18 ay olan MM de tanı olabildiğince erken konulmalıdır. Erkek predominansının bilinmesine rağmen, ülkemizde kadınlarda da giderek hastalık riski artmaktadır. Bu durum ülkemizde kadınların çevresel asbest maruziyetinin daha fazla olmasına bağlanmaktadır (3-5). Bu çalışmada, hastanemizde yılları arasında MM tanısı almış kadın olgularımızın demografik, klinik ve sağkalım özelliklerinin incelenmesi amaçlanmıştır. GEREÇ ve YÖNTEM Bu çalışmada, yılları arasında hastanemizde yatarak MM tanısı konan 25 kadın olgu, retrospektif olarak değerlendirildi. Çalışmaya alınan olgular, yaş, yakınma, radyolojik bulgular, tanı yöntemleri, hastalık evreleri, tedavi yöntemleri ve sağkalım süreleri yönünden incelendi. Olgularda MM tanısı immünhistokimyasal olarak CEA ve CD-15 ile negatif, kalretinin, sitokeratin 5-6 ile pozitif boyanmasıyla konuldu. Hastalar Butchart evreleme sistemine göre evrelendi (6) (Tablo 1). SONUÇLAR Olguların yaş ortalaması 56.1 ± 11.9 (ortalama ± SD) yıl idi. On beş (%60) olguda asbest maruziyeti, 3 (%12) olguda sigara öyküsü mevcuttu. En sık görülen semptomlar nefes darlığı (%64) ve yan ağrısıydı (%40). Olguların ortalama semptom süresi 3.1 ± 1.5 (ortalama ± SD) ay olarak bulundu. Olgularda görülen semptomlar Tablo 2 de belirtilmiştir. On beş (%60) olguda asbest maruziyeti, üç (%12) olguda sigara öyküsü mevcuttu. Olguların PA akciğer grafisi ve toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) bulgularına göre dağılımı Tablo 3 te görülmektedir. On beş olguda (%60) MM tanısı, kapalı plevra biyopsisi ile konuldu, bunların üçünde iki kez plevra biyopsisi yapıldı. İki kez kapalı plevra biyopsisine rağmen tanı konulamayan hastalarda ise tanı, beş Tablo 2. Olgularda görülen semptomlar. Semptom n % Nefes darlığı Yan ağrısı Öksürük 8 32 Kilo kaybı 6 24 Balgam 3 12 Hemoptizi 1 4 Tablo 1. Butchart evreleme sistemi. Evre 1 Evre 2 Evre 3 Evre 4 Tümör pariyetal plevra kapsülüyle sınırlı. Tümör göğüs duvarı ya da mediastinal yapıları invaze etmiş. Toraks içinde lenf bezi tutulumu mevcut. Tümör peritonu tutmak üzere diyafragmayı penetre etmiş. Karşı taraf plevra tutulmuş. Toraks dışında lenf bezi tutulumu mevcut. Uzak hematojen-kemik metastazı mevcut. 109

3 Alpar S, Uçar N, Fırat Güven S, Aydın Ö, Örsel O, Ağaçkıran Y, Kurt B. Tablo 3. Olguların radyolojik görünümlerine (PA akciğer grafisi ve Toraks BT) göre dağılımı. Radyolojik görünüm n % Plevral sıvı Plevral kalınlaşma ve nodülasyon Hacim kaybı 8 32 Kitle lezyonu 5 20 BT: Bilgisayarlı tomografi. olguda (%20) video yardımlı torakoskopik cerrahi, iki olguda torakotomi, iki olguda insizyonel biyopsi, bir olguda ise transtorastik ince iğne aspirasyonu ve insizyonel biyopsi ile konuldu. Butchart evreleme sistemine göre hastaların 14 (%56) ü Evre 1, 6 (%24) sı Evre 2, 4 (%16) ü Evre 3 ve 1 (%4) i Evre 4 idi. Olgularda tercih edilen tedavi yöntemlerinin başında destek tedavisi gelmekteydi. Kemoterapi olarak tüm hastalarda gemsitabin/sisplatin tedavisi verildi. Hastaların ortalama sağkalım süresi 7.2 ay olarak bulundu. TARTIŞMA MM, asbest maruziyeti ile doğrudan ilişkili ve insidansı giderek artan malign bir tümördür (1,2). Nadir bir hastalık olmasına rağmen Amerika Birleşik Devletleri (ABD) nde her yıl hasta bu tanıyı almaktadır (2,3). MM nin insidansı yaşla giderek artmakta ve erkeklerde kadınlara oranla 2-10 kat daha fazla görülmektedir (1,4). Metintaş ve arkadaşları yaptıkları çalışmada, Eskişehir ve çevresinde, MM insidansını erkeklerde 114.8/ , kadınlarda 159.8/ , hastalığın ortaya çıkması için gereken latent periyodu ise her iki cinste de eşit olarak 56 yıl olarak saptamışlardır (7). Araştırmacılar, çalışmada saptanan bu kadın predominansını ve insidans yüksekliğini kadınlarda çevresel asbest maruziyetinin daha fazla olmasına bağlamışlardır. MM insidansının yüksek olduğu bazı köylerde beyaz toprakla sıvama işlemi kadınlar tarafından yapılmaktadır. Ayrıca, kadınlar erkeklerden daha fazla evde vakit geçirmektedirler (7). Ancak Dünya Sağlık Örgütü tarafından kabul gören İzmir Kanser İzlem ve Denetim Merkezi nin sonuçlarına göre Ege bölgesinde ortalama yıllık mezotelyoma insidansı erkekler için 0.7/ kadınlar için 0.3/ dir (7). MM lerin tümünde asbest maruziyeti öyküsü bulunmamaktadır. Mesleksel asbest maruziyeti öyküsü olan MM li hastalarının çoğunluğu erkektir (4,8-10). Bir çalışmada, ABD de erkeklerde mezotelyomaların yaklaşık %90 ının plevral orijinli ve bunların %90 ının da asbest ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Kadınlarda ise plevral tümörlerin, peritoneal tümörden iki kat fazla görüldüğü ve ABD deki kadın mezotelyoma olgularının %20 sinin asbest ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (11). İlk asbest maruziyetinden, klinik bulgu ortaya çıkana kadar geçen ortalama latent periyod yıldır yılında yayınlanan ve 21 çalışmayı içeren bir meta-analizde ortalama latent periyod 32 yıl olarak bulunmuştur (12). MM, tipik olarak göğüs ağrısı, nefes darlığı ve konstitüsyonel semptomlarla kendini gösterir (1,13,14). Göğüs ağrısı plöretik, künt ya da progresif artış gösteren tarzdadır ve kontrolü güç olabilir. Ağrı interkostal torasik, otonom ya da brakiyal pleksus sinirlerinin sıkışmasına bağlı olarak nöropatik komponentler de içerebilir. Dispne multifaktöryeldir; plevral sıvı toplanması, plevral kalınlaşma, akciğer restriksiyonu ya da eşlik eden hava yolu obstrüksiyonu, kardiyak disfonksiyon nedeniyle oluşabilir (1,13,14). Bizim olgularımızda da en sık görülen semptomlar literatürle uyumlu olarak, dispne (%64) ve göğüs ağrısı (%40) idi. Yapılan çalışmalarda, semptom başlangıcından tanıya kadar geçen süre iki-sekiz ay arasında bildirilmektedir (13,14). Bizim çalışmamızda bu süre 3.1 ± 1.5 ay olarak saptanmıştır. MM hematojen yayılım yerine, lokal yayılma eğilimindedir. Ancak %5 hastada bilateral hastalık oluşabilir. Evrelemenin doğru yapılması operabilitenin değerlendirilmesi, uygun tedavinin seçilmesi ve prognozun belirlenmesi açısından önem taşır. Ancak MM nin evrelendirilmesinde günümüzde birtakım sorunlar yaşanmaktadır. MM de tümörün yaygınlığını değerlendirmek üzere en çok kabul gören sistem International Mesotelioma Interest Group (IMIG) sınıflamasıdır (1,6). Ancak IMIG evrelendirme sistemi esas olarak cerrahi bulgulara dayanmaktadır. Çalışmamızın retrospektif olması ve her hastaya tanının cerrahi yöntemle konulmamasın- 110

4 Malign Mezotelyomalı Kadın Olguların Retrospektif Değerlendirilmesi dan dolayı evrelendirme Butchart sistemine göre yapılmıştır. Olgularımızın %56 sı Evre 1, %24 ü Evre 2, %16 sı Evre 3 ve %4 ü Evre 4 idi. MM ye erken evrede tanı koymak zordur. Tanıda, standart akciğer grafileri plevral sıvı, plevral düzensizlik veya plakları göstermede kullanılabilir. Toraks ultrasonografisi, tomografisi ve manyetik rezonans görüntülemesi yöntemleri plevral kalınlaşmayı sıvıdan ayırt etmek ve yapılacak biyopsi ya da aspirasyonun lokalizasyonunu belirlemek amacıyla kullanılabilir (15). Tanıda ayrıca plevral sıvı sitolojisi, biyopsi ve torakoskopi faydalıdır (1,6). Plevral sıvının sitolojik incelemesinin sensitivitesi yaklaşık %32 dir. Plevra biyopsisi körlemesine alındığında %50 nin altında tanı koydurmaktadır, radyolojik görüntüleme yöntemleri eşliğinde alınan biyopsilerde tanı değeri artmaktadır. Torakoskopik biyopsilerde ise daha büyük ve kaliteli materyal elde edilmesi sayesinde tanı değeri çok daha artmaktadır. Bir çalışmada torakoskopik biyopsinin malignite tanısında sensitivitesi %88, spesifitesi %96 olarak bulunmuştur (1). Otuz dört olgunun incelendiği bir analizde, tanı yöntemleri arasında açık plevra biyopsisinin, sensitivitesinin en yüksek olduğu bulunmuştur (16). Bizim olgularımızın hiçbirine plevral sıvının sitolojik incelemesiyle tanı konulamadı. Bu nedenle ikinci tanı yöntemi olarak kapalı plevra biyopsisi planlandı. Kapalı plevra biyopsisi göreceli olarak daha az invaziv ve klinikte kolay uygulanabilen bir yöntem olduğundan hastalarımızda öncelikle kapalı plevra biyopsisiyle tanıya gidilmeye çalışıldı. Kapalı plevra biyopsisiyle tanı konulamayan olgularda torakoskopik biyopsi uygulandı. Hastalığın tedavisi akciğer kanserinde olduğu gibi, multidisipliner olarak yapılmalı, ana amaç semptom kontrolü olmalıdır (1). Tanı anında çoğu hasta ağrı palyasyonuna ihtiyaç duymaktadır. Ancak semptom kontrolü ve palyasyon amaçlı olabildiği gibi küratif amaçlı cerrahi de yapılabilmektedir. MM li hastaların sadece %1-5 i cerrahiye uygundur. Radikal cerrahiye uygun olan hastalar, genellikle erken evredeki epitelyal tip tümörlü olgulardır. Ekstraplevral pnömonektomi (EPP) ve plörektomi en sık kullanılan cerrahi yöntemlerdir. EPP sonrası lokal rekürrens daha azdır ancak plörektomiye oranla daha fazla mortalite ve morbiditeye sahiptir. Her iki yöntemin de tek başına sağkalım süresine katkısı yoktur (1,4). Lung Cancer Study Group un 1991 yılındaki raporuna göre lokal rekürrens EPP de %10 iken, plörektomide %52 bulunmuştur (17). Bizim olgularımızın sadece biri plörektomi için uygun bulundu. Dispne kontrolü için torakoskopi ile plevral drenajın sağlanması sık kullanılan bir yöntem değildir. Göğüs tüpü takılarak plevral boşluğa irritan ajan vererek plöredezis yapılması alternatif bir yöntemdir. Torasentezle sıvı boşaltılması da semptom kontrolünde etkilidir (1,6). Bu amaçla, biz de dokuz olgumuzda destek tedaviyle birlikte plöredezis uyguladık. Eskiden sitotoksik monoterapi ile %10-30 arasında objektif tümör küçülmesi gözlenmesi difüz plevral mezotelyomanın kemorezistan olduğunu düşündürmekteydi. Son yıllarda kullanılan antimetabolitler, platinler ve antrasiklinler ile cesaret verici yanıtlar alınmıştır (18). Doksorubisin üzerinde en çok çalışma yapılan ajandır, tek ajan olarak %18, kombine rejimlerde ise %25-28 yanıt oranına sahiptir. Sisplatin ise tek ajan olarak %14, kombine rejimlerde ise %30 yanıt oranına sahiptir (19,20). Yapılan bir faz II çalışmada gemsitabin-sisplatin kombinasyonu ile %33 yanıt oranı sağlanmış olup, tanıdan sonra ortalama sağkalım 17.3 ay olarak bulunmuştur (21). Son yıllarda MM tedavisinde, yeni kuşak bir antifolat olan pemetreksedin kullanımına ilişkin çalışmalar yapılmaktadır. Hazarika ve arkadaşları MM li hastalarda, tek ajan sisplatin ile pemetreksed-sisplatin kombinasyonunu karşılaştırdıkları randomize, çok merkezli, tek kör çalışmada ortalama yaşam süresini pemetreksed-sisplatinle 12.1 ay, tek ajan sisplatinle ise 9.3 ay olarak bildirmiş ve yanıt oranı pemetreksed-sisplatin grubunda %41.3 olarak bulmuştur (22). Bir başka çalışmada ise sisplatinin pemetreksedle kombinasyonunun MM de yanıt oranı %45 olarak bildirilmiş ve MM nin artık birinci seçenek tedavi olması gerektiği bildirilmiştir (23). İn vitro çalışmalar MM nin kısmi radyosensitif olduğunu göstermiştir. Ancak tek başına radyoterapinin sağkalım üzerine etkisi yoktur. Küratif radyoterapinin, toraksta geniş alana uygulanması gerekliliği vardır ve bu da toksisiteye yol açmaktadır. Semptom palyasyonu ve tümör yayılımını önlemek amacıyla radyoterapi kullanımı önem taşır (1). Profilaktik radyoterapi ile tümör ekimi %0-40 a indirilebilir (1,14). Biz de bu amaçla beş olgumuzda göğüs duvarına profilaktik radyoterapi uyguladık. 111

5 Alpar S, Uçar N, Fırat Güven S, Aydın Ö, Örsel O, Ağaçkıran Y, Kurt B. Bizim çalışmamızda kemoterapi uygulanan altı (%24) hastanın ortalama sağkalım süresi 7.2 ay olarak bulundu. Plevral mezotelyomada kadın hastalarda sağkalımı bildiren çalışma bulunamadığı için karşılaştırma yapılamamıştır. Ancak, peritoneal mezotelyomalı hastalarda yapılan çalışmalarda ortalama sağkalım süresi 12.5, 31 ve 36 ay olarak bildirilmiş olup erkek-kadın arasında sağkalım süresi açısından fark saptanmamıştır. Bu çalışmalarda 40 yaş altı hastalarda prognozun daha kötü olduğu bildirilmektedir (3,24,25). Tanı ve tedavideki gelişmelere rağmen MM nin prognozu kötüdür ve ortalama sağkalım süresi 15.6 ay olarak bildirilmektedir (1). Ancak literatürde beklenenden daha uzun süre yaşayan hastalar bildirilmiştir (26,27). Bizim olgularımızda ortalama yaşam süresi 7.2 olarak ay bulundu. Tüm olgularımız takip sırasında eksitus olmuştur. MM, ülkemiz gibi asbest maruziyetinin fazla olduğu bölgelerde, nefes darlığı, göğüs ağrısı yakınması ile başvuran plevra sıvı ve/veya plevral nodülasyonu olan kadın hastalarda da mutlaka akla gelmelidir. MM de kadın olgulara yönelik çalışmaların sayısı artıkça kadın-erkek hastalar arasında farklılıklar belirginleşip tanı ve tedavi yaklaşımlarımızda yol gösterebilir. Erken tanı ve tedavi ile, hastaların yaşam kalitelerinin arttırılabileceği unutulmamalıdır. Prognozu kötü olan bu hastalığın risk faktörleri konusunda toplum bilinçlendirilmeli ve gerekli korunma yöntemlerinin alınması amacıyla çalışmalar hızlandırılmalıdır. KAYNAKLAR 1. Parker C, Neville E. Lung cancer* 8: Management of malignant mesothelioma. Thorax 2003;58: Aziz T, Jilaihawi A, Prakash D. The management of malignant pleural mesothelioma; single centre experience in 10 years. Eur J Cardiothorac Surg 2002;22: Kerrigan S, Turnnir R, Clement P, et al. Diffuse malignant epithelial mesotheliomas of the peritoneum in women. Cancer 2002;94: Dawson A, Gibbs AR, Pooley FD, et al. Malignant mesothelioma in women. Thorax 1993;48: Metintas M, Özdemir N, Hillerdal G, et al. Environmental asbestos exposure and malignant pleural mesothelioma. Respir Med 1999; Albelda SM, Sterman DH, Litzky LA. Malignant mesothelioma and other primary pleural tumors. In: Fishman AP, Elias JA, eds. Fishman s Pulmonary Diseases and Disorders. 3 rd ed. Philadelphia: McGraw-Hill, 1998; Metintas S, Metintas M, Ucgun I, et al. Malignant mesothelioma due to environmental exposure to asbestos. Chest 2002;122: Smith DD. Women and mesothelioma. Chest 2002;122: De Klerk N. Environmental mesothelioma. In: Jaurand M-C, Bignon J, eds. The Mesothelial Cell and Mesothelioma. New York, NY: Marcel Dekker, 1994; Yazicioglu S, Ilcayto R, Balci K, et al. Pleural calcification, pleural mesotheliomas and bronchial cancers caused by tremolite dust. Thorax 1980;35: Weill H, Hughes JM, Churg AM. Changing trends in US mesothelioma incidence. Occup Environ Med 2004;61: Lanphear BP, Buncher CR. Latent period for malignant mesothelioma of occupatinal origin. J Occup Med 1992; 34: Rıbak J, Lilis R, Suzukı Y, et al. Malignant mesothelioma in a cohort of asbestos insulation workers: Clinical presentation, diagnosis and causes of death. Br J Ind Med 1988;45: Öztürk E, Saygı A, Saraç S ve ark. Malign plevral mezotelyoma: 92 vakanın irdelenmesi. Solunum 2004;6: Ökten F, Köksal D, Önal M, et al.computed tomography findings in 66 patients with malignant pleural mesothelioma due to environmental exposure to asbestos. Clinical imaging 2006;30: Şenol C, Çelik M, Babaoğlu A, et al. Diagnostic and therapeutic approaches in pleural mesothelioma. Bull Heybeliada 1995;1: Rush VW, Piantadosi S, Homes EC. The role of extrapleural pneumonectomy in malignant pleural mesothelioma. A Lung Cancer Study Group trial. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;102: Tomek S, Emri S, Krejcy K, et al. Chemotherapy for malignant pleural mesothelioma: Past results and recent developments. Br J Cancer 2003;88: Faveretto A, Aversa S, Paccagnella A, et al. Gemcitabine combined with carboplatin in patients with malignant pleural mesothelioma. Cancer 2003;97: Janne AP. Chemotherapy for malignant pleural mesothelioma. Clin Lung Cancer 2003;5: Nowak AK, Byrne MJ, Williamson R, et al. A multicentre phase II study of cisplatin and gemcitabine for malignant mesothelioma. Br J Cancer 2002;87: Hazarika M, White RM, Booth BP, et al. Pemetrexed in malignant pleural mesothelioma. Clin Cancer Res 2005; 11: Vogelzang NJ. Standard therapy for the treatment of malignant pleural mesothelioma. Lung Cancer 2005;50 (Suppl 1): Eltabbakh GH, Piver MS, Hempling RE, et al. Clinical picture, response to thrapy, and survival of women with diffuse malignant peritoneal mesothelioma. J Surg Oncol 1999;70:

6 Malign Mezotelyomalı Kadın Olguların Retrospektif Değerlendirilmesi 25. Antman KH, Osteen RT, Klegar KL, et al. Early peritoneal mesothelioma: A treatable malignancy. Lancet 1985;2: Wong CF, Fung SL, Yev WW, et al. A case of malignant pleural mesothelioma with unexpectedly long survival without active treatment. Respiration 2002;69: Mark EJ, Shin DH. Diffuse malignant mesothelioma of the pleura: A clinicopathological study of six patients with a prolonged symptom-free interval or extended survival after biopsy and a review of the literature of long-term survival. Virchows Archiv A Pathol Anat 1993;422: Yazışma Adresi Sibel ALPAR Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği Keçiören-ANKARA sibel_alpar@hotmail.com 113