SU DAĞITIM SİSTEMLERİ İLE GELEN TEHDİT: LEJYONER HASTALIĞI

Transkript

1 SU DAĞITIM SİSTEMLERİ İLE GELEN TEHDİT: LEJYONER HASTALIĞI ÖZET Gönül TUĞRUL-İÇEMER*, Hüseyin KARACA**, Bülent TOPKAYA* * Akdeniz Üniversitesi, Mühendislik Fakültesi, Çevre Müh. Böl. Antalya ** İl Sağlık Müdürlüğü Gıda ve Çevre Kontrol Şube Müdürü Antalya Legionella bakterisi, ilk defa 1976 yılında, 29 ölüm vakası ile sonuçlanan bir salgın sonuçlarının incelenmesi ile tespit edilmiştir. Son yıllarda Türkiye nin de içinde bulunduğu bir çok ülkede de tespit edilmiş bulunmaktadır. Tabii ve insan yapımı su ortamlarında yaşayan legionella bakterisi klorlamaya ve diğer mikroorganizmalara oranla biyozidlere karşı dirençlidir. Bu bakterinin Türkiye için önemi, genelde turizm bölgelerinde ortaya çıkması ve ülkemizin turizm faaliyetine olan bağımlılığında yatmaktadır. Bu çalışmanın amacı bakterinin ekolojisi ve su ortamındaki kolonizasyonu ile bakterinin yayılmasını engelleyici önlemler hakkında bilgi vermektir. Anahtar Kelimeler: Legionella, Enfeksiyon, Su kaynakları, su arıtılması ABSTRACT The legionella bacteria was first discovered in 1976 as the end result of the legionella disease outbreak in Philadelphia which is caused 29 deaths. During the last years the disease have been identified throughout the world, also in Turkey. Water in many natural or man-made systems serve as legionella to grow and it is more resistant to chlorine and microbial biocide then other microorganims. The importance of this bacteria for Turkey lies in its occurence mainly in touristic areas and the Turkish economy depends highly on tourism. The purpose of this study was to discuss the ecology and the colonization of the bacteria in water environment and the necessary precautions which can be taken against the spreading of the bacteria. Key Words: Legionella, infection, water resources, water treatment, precautions GİRİŞ Lejyoner hastalığı Legionella pneumophila adlı bakteri tarafından neden olunan bir akciğer enfeksiyondur. Bu hastalığın iki farklı formu bulunmaktadır: Pnömoniye (zatüre) yolaçan ve hastalığın daha yaygın bu formu ile daha hafif bir hastalık olan Pontiak ateşi. Pnömoninin bu formu ile ilgili vakaların ortaya çıkışı, 1947 yılına kadar geri giderken, Legionella hastalığı, bu adını, pnömoninin, 1976 yılında Philedelphia kentinde yapılan Amerikan Lejyon toplantısına katılanlar arasında salgın şeklinde ortaya çıkması ile olmuştur. Daha sonra bu hastalığa neden olan bakteri Legionella pneumophila olarak adlandırılmıştır (Yau, 2000). Geçmiş yıllarda bildirilen vakaların tekrar incelenmesi ile bu salgının ilk olmadığı, gerek turistik bölgelerde gerekse hastane enfeksiyonları şeklinde salgınlar yaptığı gösterilmiştir. İlk bilinen salgın 1965 te Washinton DC Genel Psikiyatri Hastanesinde ortaya çıkmış, solunum hastalığı geçiren 81 hastanın 15 i hayatını kaybetmiştir. Aynı mikroorganizma ilk kez 1968 de Pontiac,

2 Michigan da ortaya çıkan değişik bir solunum yolu sendromu olan Pontiac ateşinden de sorumlu tutulmaktadır (DHMH,2001). Son yıllarda ortaya çıkan bu hastalığa neden olan Legionella pneumophlia nın yaşam ortamı tabii yüzeysel su kaynakları olup insan yapısı su ortamlarında (sıcak su iletim sistemleri ve depoları, klimaları besleyen su soğutma kuleleri, hava nemlendiricileri vs.) uygun şartlarda, insan sağlığını tehdit edici miktarlara ulaşabilmektedir. Su sıcaklığının C civarında olması, sıcak su sistemleri içerisinde çökelme sonucu oluşan kabuk tabaka bulunması, su akımının yavaşladığı/ uzun süreler akmadığı ortamlarda ideal yaşam şartları bulan bakteriler kabuk tabaka üzerinde oluşan biyofilm süratle çoğalırlar. Bu bakterilerin insana bulaşması akciğer aracılığı ile gerçekleşmektedir. Amerika Hastalık Kontrol Merkezi (CDC) her yıl Amerika Birleşik Devletleri nde yılda ile kişinin bu hastalığa yakalandığını ve bunun %5-15 inin ölümle sonuçlandığı bildirilmektedir. Aynı şekilde Almanya da yapılan araştırmalarda, 2000 yılında bildirilen vaka olduğu, ölüm oranının ise %25-35 düzeyinde gerçekleştiği belirtilmektedir. CDC ye rapor edilen Lejyoner hastalığın %23 ü hastane enfeksiyonları kaynaklı olmaktadır. Yine 1990 ların ortalarından itibaren ülkemizin önemli turizm merkezlerinden Lejyoner hastalığı olgularının çıktığına dair Avrupa dan yapılan bildirimler hastalığın hem turizm ve sağlıkla ilgili çevrelerde hem de basında önemli ilgi odağı haline gelmesine yol açmıştır. Bu nedenle, uluslararası düzeyde bildirilmesi ve takibi zorunlu hale getirilen Lejyoner Hastalığı Kontrol Programı ülkemizde Sağlık Bakanlığı tarafından da başlatılmıştır (Akbaş, 2001). Doğada yaygın olan her enfeksiyon etkeni için geçerli olan Lejyoner hastalığı kontrol programlarında da hastalığın eliminasyonu yerine potansiyel riskli bölgelerde işletme sorumluları ve yetkili kurumların koordineli çalışmalarıyla sistematik önlemlerin sonucu hastalığı yerinde kontrol edebilme ve görülme sıklılığını azaltabilmektir. Dolayısıyla klorlamaya karşı dirençli olan bu bakterilerin doğal habitatlarının yüzeysel su kaynakları olması nedeniyle Çevre Mühendisliği açısından incelenmesi gerektiği düşünülerek bu çalışmada, Legionella sp. nin ekolojisi, su ortamlarında kolonizasyonu, tespiti ve alınabilecek önlemler üzerinde durulması amaçlanmıştır. Legionella pneumophila nın ekolojisi Bu bakteriler çubuk şekilli, gram(-), kapsülsüz, fermantatif olmayan, aerobik ureaz üretemeyen, 0,3-0,9 x 2-20µm boyutlarındadır ve büyümek için L-cysteine, demir tuzları ve aktif kömür gibi (kömür ortamdaki toksik hidrojen peroksidi parçalar) özel ortamlara gerek duymaktadırlar. Bu bakteriler yüzeysel sularda (göl ve nehirlerde), insan yapısı sıcak su iletim sistemleri ve depolarında, klimaları besleyen su soğutma kuleleri, hava nemlendiricileri ve suya yakın bulunan nemli topraklarda yaşayabilmektedirler. Tüm türleri fırsatçı patojendir ve legionellosis hastalığına neden olabilirler. Laboratuar koşullarında en iyi çoğalma şartı 37 C ve ph dur. Daha yüksek sıcaklıklarda çoğalma azalır ve 46 C de çoğalma durur. Bakteri yüksek sıcaklıkta yaşamaya devam edebilir fakat yaşam süresi 50 C de bir saat, 60 C de bir dakika iken 70 C de ise ölmektedir. Organizma düşük sıcaklıkta uykuda kalır ve uygun sıcaklık ortamı oluşturulduğunda aktif çoğalmaya devam eder (Pelczar ve diğ., 1986). Bugüne kadar 39 dan fazla Legionella bakterisi ve 61 den daha fazla serogrup tanımlanmıştır. Bu tür/serogrupların yarısından fazlası insanlardaki hastalıkla ilgiliyken, ilk olarak tanımlanan L. pneumophila ve çoğu zaman serogruplarla da ilgili hastalıklar enfeksiyonların %90 ını oluşturmaktadır. Lejyoner hastalığına yakalanan hastalarda 2-10 gün içinde klinik tablo ortaya çıkmakta ve yüksek ateş (>38 C), başağrısı, ve myalji ilk belirtiler olarak görülmektedir. Sonrasında gelişen pnömoni ve göğüs

3 ağrısı oluşturabilmektedir. Olguların 1/3 ünde gastroenterit ve kusma gibi bulgular, %50 sinde mental ve nörolojik bozukluklar ortaya çıkamakta ve hasta ilk 3-6 günden sonra hastanelere başvurmakta ve bunların %15-20 si ölümle sonuçlanmaktadır (Vural,2001). Tablo yılları arasında Pennsylvania (ABD) da 6 sağlık kurumunun sıcak su sistemlerinde Legionella sp. kültürlerinin sonuçları. (Goetz ve diğ. 1998) Hastane Sıcak su Pozitif Örnekleme Pozitif Serogrup** tankı (%) yerleri* (%) Lp Lp Lp Lp Lp 1.3 * Sıcak su, musluk ve duş başlıkları, ** Lp: Legionella pneumophila Legionella türleri dünyanın hemen her yerinde yaygın olarak bulunmaktadır. Ülkemizde de değişik bölgelerden alınan su örneklerinde yapılan incelemelerde diğer ülkelerdeki oranlarda dağılım saptanmıştır (Vural, 2001). Turizm faaliyetlerinin yoğun olduğu Akdeniz Bölgesinde döneminde ihbarı yapılan vaka sayıları, tespit edilen konaklama tesislerinin su kaynakları ve yatak kapasitesi ile ilgili bilgiler Tablo 2 de özetlenmiştir. Tablo yılında vaka ihbarı yapılan konaklama tesislerinin su kaynakları Otel Su Kaynağı Konaklama Tesisi Yatak Kapasitesi* Vaka ihbar Otel edilen bölge Sayısı Şebeke Sondaj Şeb./Son Antalya Merkez Alanya Kemer Manavgat Serik Toplam * Üç tesisin yatak kapasitesi daha sonra belirlenecektir. Bakterilerin Ana kaynağı ve Üreme Faktörleri: L. pneumophila hem havalandırma sistemlerinde hem de doğal su kaynaklarından (nehir, göl, termal sular, çamurlu sular ve kaynaklar vs.) izole edilebilmektedir. Bir çok ülkede yapılan çalışmalar kapsamında ortaya çıkan tespitleri aşağıdaki şekilde özetlemek mümkündür: Legionella pneumophila tatlı su kaynaklarındaki mavi-yeşil alglerle veya protozoonlardan Harmanella vermiformis, Acanthamoeba, Naegleria ve Tetrahymena cinslerine infekte olabilirler. (McNealy ve diğ. 2000).

4 Foto 1. Legionella bakterisi Salgınlar, büyük binaların havalandırma sistemleri ile ilişkili bulunmuştur. Soğutma kuleleri, buharlaştırma kondansatörleri, otel, hastane, fabrikaların diğer sistemleri ile bahçe ve havuz duşları ve inşaat alanları enfeksiyon kaynakları olarak tanımlanmıştır. Binaların su sistemlerinde, üremeye uygun ortamlar, suyun durgun olduğu veya uzun süre hareketsiz kaldığı bölgelerdir. Böyle alanlarda su borularında biriken kireç tabakası üzerinde kolaylıkla biyofilm tabakası oluşabilmekte ve bakterinin gelişimi için uygun ortam koşulları sağlanmaktadır Bulaşma yolları Legionella enfeksiyon zinciri 4 halkadan oluşmaktadır. Bunlar; i) Legionella cinsi bakterilerin doğal ortamı (nehirler, göller, termal sular, çamurlar ve kaynak suları) ii) Bakterilerin üreyerek yüksek konsantrasyona çıkmasını sağlayacak dağıtım faktörlerinin ortada bulunması. Doğal ortamda az bulunan bu bakteriler, binaların su sistemlerinde uygun bölge ve koşulları bulduğunda çoğalmaktadır. Bu bölge ve koşullar;

5 Klima sistemi soğutma kuleleri, Sıcaklıkları yaklaşık 45 C olan sıcak su tankları Su yumuşatma tankları Duş başlıkları ve sıcak su muslukları, Su tesisatında yaygın şekilde bulunabilen biyofilm katmanları, Hastanelerdeki solunum terapi ekipmanları iii) Bakterilerin duyarlı konağa ulaşması: Ana rezervuarda üreyen bakteri su ile taşınmakta ve suyun aerolize olması ile solunum yolundan veya doğrudan aspirasyonla insanlara geçmektedir. Hastalığın insandan insana doğrudan bulaştığı görülmemiştir. iv) Enfeksiyon zincirindeki son halka ise duyarlı konak varlığıdır. Legionella bakterisinin solunum yolu ile alınmış olsa da sağlıklı ve bağışıklık sisteminde sorun olmayan çocuklarda ve erişkinlerde enfeksiyon gelişmemektedir Koruyucu önlemler Lejyoner hastalığı yalnız ulusal değil uluslararası bildirimi de zorunlu bir hastalıktır. Sağlık Bakanlığı nın üyesi bulunduğu Avrupa Legionella Enfeksiyonları Çalışma grubu (EWGLI) yürürlüğe koyduğu en son düzenlemelerde, ulusal sağlık kurumuna hastalığın izleminde yükümlülükler getirmektedir. Buna göre vaka ve/veya salgın ihbarları ile ilgili tüm salgın araştırmalarından ve bunun 28 gün içinde EWGLI ye bir rapor halinde sunulmasından ülkenin sağlık bakanlığı sorumlu tutulmaktadır. Bu kapsamdaki yükümlülüklerin zamanında yerine getirilmemesi halinde söz konusu konaklama tesisini diğer topluluk üyesi ülkelere ve kamuya açıklamak şeklinde bir yaptırım uygulamayı karara bağlamıştır (EWGLI, 2001). Dünya sağlık örgütü tarafından 1989 da Cenevre de yapılan toplantıda Lejyoner hastalığının epidemiyolojisi, koruma ve protokolü geliştirilmiştir. Buna göre salgınlarda şu önlemler ile kontrol sağlanması mümkün görülmektedir (WHO,1990). Tesisin su sisteminin insan ve hayvanlarla doğrudan teması önlenmelidir. Atık suyun geriye doru akarak sistemi kirletmemesi için drenaj borusunun ağzı açık bırakılmalıdır. Yağmur suyu, özel su kaynakları ve kuyuları, toprak yüzeyinde biriken sular ve tüm atık sular hastalık etkeninin potansiyel kaynağı olarak kabul edilmelidir. Herhangi bir soğutma sistemi kullanmadan önce sistemin takılmasını takip eden 7 gün içinde usulüne uygun şekilde klorlu çözeltiler ile dezenfekte edilmelidir. Dezenfeksiyon işlemi bu konuda eğitim almış kişiler tarafından yapılmalıdır. Bu nedenle tesis personeli bu konuda eğitilmelidir. Dezenfeksiyonda uzman görüşü alınarak, yüksek sıcaklık (> 60 C), Ultraviyole ışınlama ya da bakır gümüş izolasyonu ya da hiperklorinasyon yöntemlerinden birisi tercih edilmelidir. Su sisteminde depolama tankı varsa bunun içi, tankın sistemi ve sisteminde atık suyu dışarıya taşıyan borular dikkatlice ve bol su ile temizlenmelidir. Tank doldurulduktan sonra sudaki klor konsantrasyonu 50±10 mg/l mertebesinde olacak şekilde klorlanıp, tankta bir saat bekletilmelidir. Daha sonra tank boşaltılmalı içeriden su geçirildikten sonra tekrar doldurulmalıdır. Son olarak boşaltım musluğundan alınan su örneklerinde dezenfektan miktarı kontrol edilmeli ve mümkün olan en kısa sürede sistem taze su ile doldurulmalıdır. Dezenfeksiyon işlemi ardından sistemden alınan su örneklerine mikrobiyolojik test uygulanmalı ve ancak bu testlerin sonuçları alındıktan sonra sistem çalıştırılmalıdır.

6 Tesiste herhangi bir amaçla kuyu ya da kaynak suyu kullanılıyorsa, bu suya yönelik, aynı şekilde temizlik ve dezenfeksiyon işlemi uygulanmalıdır. Yapılan çalışmalar dekontaminasyon işleminin etkinliğinin ortalama 4 hafta sürdüğünü genellikle 3 haftadan itibaren Legionella türlerinin sistemde yeniden kolonize olabildiklerini göstermektedir. Ülkemizde sağlık bakanlığının başlattığı Lejyoner Hastalığı İzleme Programı hastalıktan ölümlerin azaltılmasını ve salgınların önlenmesini amaçlamaktadır. Hastalığın mevsimsel dağılımının anlaşılması, endemik odakların saptanması ve etkin önlemlerin alınması, ancak iyi bir hastalık izlem sistemi ile sağlanabilir. İlgili bakanlık program kapsamında koruyucu önlemleri iki ana eksende yürütmektedir. Birincisi; bir konaklama tesisinden vaka ihbar edildiği durumlarda hayata geçirilmesi gerekli gereken uygulamaları, ikincisi, hastalığın önlenmesinde genel yaklaşımı yani, her otel su sisteminin Lejyoner hastalığı açısından potansiyel risk taşıdığı varsayımı ile hayata geçirilecek uygulamaları kapsamaktadır. Leginella türleri içerdiği saptanan herhangi bir sistemin tamirinde, bakımında ve dekontaminasyonunda çalışan personelin de risk altında olduğu unutulmamalıdır. Gerekli çevresel ve kişisel koruyucu önlemler alınmalıdır. Bu önlemler 3 ana başlık altında özetlenebilir: A. Fiziksel önlemler Kalorifer ısılarının artırılması (en az 60 C) Ani yüksek ısı uygulaması Basınçlı hava ile boruların drenajı ve boşaltılması UV, radyasyon, ses dalgaları uygulanması B. Kimyasal yöntemler Sistem içinde biyofilm katmanlarının oluşmasını önlemek Biyositlerin uygulanması (Sodyum hipoklorit, kuarteneramonyum bileşenleri) Aktif kömürlü filtreler C. İyi bir su tesisatı Kalorifer ve pompa serilerinin düzenli bağlanması Kullanılmayan dallanmaların kaldırılması Düzenli aralıklarla sistemin tamamen boşaltılıp yıkanması Yeni tesisat döşenmesi halinde biyofilm katmanlarının oluşmasına izin vermeyen kalite ve uygunlukta malzeme kullanılması BAKTERİYLE SAVAŞIM YÖNTEMLERİ VE DEZAVANTAJLARI Klorlama Kimyasal yöntemlerden Hiperklorinasyon akut dönem önlemlerinde etkili bir yöntem olmasına rağmen bakterinin istemde ısrarlı kolonizasyonu ve tekrarlayan salgınlar nedeniyle sıkça yapılan bu işlem tesisatın korozyona uğramasına neden olmaktadır. Korozyon maddi zararla birlikte tesisat içi yüzey bütünlüğünü bozduğundan bakterinin kolonizasyon özelliğini de artıran bir faktör olmaktadır. Bakır-gümüş iyonizasyonu Bakterinin suda kolonize olmasını engellemede etken olan sistemlerden biri de bakır-gümüş iyonizasyonudur. Bu yöntemin esası, düzenli olarak üretilen pozitif yüklü meteal iyonları ile,

7 negatif yüklü bakteri hücrelerinde proteinlerin denaturasyonuna ve hücresel permeabilitelerinin bozulmasına neden olarak öldürücü etki göstermesidir. Bu sistem ABD de hastane kaynaklı Lejyoner hastalığını önlenmesinde başarılı olamamasına karşın, sistemin gerek donanım gerekse bakım ve izleme maliyeti oldukça yüksektir. Aynı zamanda cihazın Legionella üzerinde öldürücü etki yapabilmesi için sudaki bakır ( ppm) ve gümüş ( ppm) iyonları konsantrasyonun her zaman belirli düzeylerde tutulması zorunludur. Bu nedenle cihazlar ancak kapalı devre sistemlerde verimli çalışmaktadır ve buna en uygun olan sıcak su sistemleridir. UV radyasyonu Tesisatın uygun yerine yerleştirildikten sonra suyun akışı sırasında UV ışınları hücrede DNA sentezini bozarak bakterileri öldürmektedir. Bu yöntemde en iyi sonuç için (%100 transmisyon) UV ışık dalga boyunun 254 nm, su sıcaklığının 40 C, su akışının 500lt/dk olması ve lamba yüzeylerinin her zaman temiz tutulması önerilmektedir. Bir diğer dezavantajı ise klorlama veya bakır-gümüş iyonizasyonunda olduğu gibi sistemde kalıntı bırakmadığından, UV ışınlarından kurtulabilen Legionella bakterilerinin tesisatın diğer kısımlarında çoğalmasını önleyememesidir. Yoğun Buhar ile Isıtma Bu yöntemde su, aniden yüksek sıcaklığa (> 88 C) çıkarılmakta ve ardından uygun hacimde soğuk su ile karıştırılarak sisteme geri verilmektedir. Bu işlemin, bakterilerin sıcak suda kolonizasyonunun önlenmesi açısından etkin sistemlerden biri olarak kabul edilmesine karşın Legionella sp. ile önceden kolonize olmuş bir binada yoğun buhar ısıtıcılı sistem kolonizasyonu etkilenmeyeceğinden önerilmemektedir. Bu sistem ancak yeni binalarda etkin olabilmektedir. Rutin koruyucu önlemlerin uygulanmasında seçilen yöntem veya ekipman için maliyet yarar ilişkisi de dikkate alınmalıdır. Bu nedenle ABD de hastane su sistemlerinde uygulamaların maliyetine ilişkin karşılaştırma tablosu hazırlanmıştır (Tablo 3). Tablo 3. Su sistemlerinde çeşitli koruyucu önlemler ve dezenfeksiyon seçeneklerinin karşılaştırmalı maliyeti ( Akbaş E. 2001)??? Başlangıç Maliyeti ($) Yıllık Bakım ($) Hiperklorinasyon Termal Dezenfeksiyon Yoğun Buhar ile Isıtma UV Ozonizasyon Bakır-Gümüş İyonizasyonu YASAL DÜZENLEMELER Amerika Hastalık Kontrol Merkezi (CDC), Dünya Sağlık Örgütü (WHO) gibi uluslar arası sağlık kuruluşları toplumun Lejyoner hastalığından korunmasına yönelik yasal düzenlemelerde hastalığın görülmesi durumunda bildirim zorunluluğu nu ve hastalığın önlenmesine yönelik tedbirleri açıklamışlardır. Ülkemizde ilk olarak 1996 yılında Sağlık Bakanlığı tarafından TSHGM /6076 sayılı genelge yayınlanmış ve uygulamaya konmuştur. Aynı yıl Türk Standartları Enstitüsü de Lejyoner

8 hastalığının önlenmesinde, özellikle bina su sistemlerinde bakterinin yerleşmesine uygun şartların ortadan kaldırılması ve binaların kurulma aşamasından itibaren uygun teknolojilerin kullanılması standartlarını getirmiştir. Çevresel surveyansda (izlemede) vaka tespit edilen tesislerden alınan su örnekleri Ankara Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığı Ulusal Legionella Referans Laboratuarları, İstanbul, İzmir, ve Antalya Bölge Hıfzısıhha Enstitüsü Laboratuarları ve Muğla İl Halk Sağlığı Laboratuarı tarafından incelenmesi öngörülmüştür. SONUÇ VE ÖNERİLER Uzun vadede salgınları önlenmesi veya önemli ölçüde kontrol altına alınmasında tesislerde dikkat edilmesi gereken noktalar: Tesis veya yerleşim yerinin su ihtiyacının karşılandığı kaynağın sürekli kontrol altında tutulması. Suyun ileri düzeyde (örn. Aktif kömür filtrasyonu) arıtılmasına özen gösterilmesi Suyun tesislere kadar olan iletim hattında yeterli dezenfektan konsantrasyonu bulunmasına dikkat edilmesi Suyun sertlik derecesinin yüksek olması durumunda, su tesise girmeden, yumuşatılmasının sağlanarak kireç çökelti oluşmasının önlenmesi, Mevcut su tesisatında düzenli aralıklarla iyi bir bakım ve mühendislik hizmeti sağlanması, Sistemde biyofilm ve kireçlenme tabakalarının oluşmasına izin verilmemesi, Yeni yapılan otel ve benzeri binalarda ise mümkün olan uygun ve önerilen tesisat malzemelerinin kullanılması Bakım programlarının aksatılmaması. KAYNAKÇA Department of Health and Mental Hygiene, State of Maryland (DHMH), (2000). Report of the Maryland Scientific Working Group to Study Legionella in Water Systems in Healthcare Institutions, 14 June 2000, Maryland. ( www. Dhmh.state.md.us/html/legionella.htm. European Guidelines for the Prevention and Control of Travel Associated Legionnaries Disease. Part 2: Case Definiation and Procedures for reporting and responding to cases of travel Associated infection. EWGLI. 11 January Goetz. A. M.; Stout, J.E; Jacobs, S.L.; Fisher M.A.; Ponzer, R.E.; Drenning, S.; Yu, V.L Nosocomial legionnaires disease discovered in community hospitals following cultures of the water system: Seek and ye shall find. AJIC, 26(1) McNealy, T.; Newsome, A.; Jonhson, R.; Berk, S Impact of Amoebae; Bacteriae and Tetrahymenea on Legionella pneumophila Multiplication and Distribution in Aquatic Environment. 5 th International Conferance on Legionella September 26-29, 2000, Ulm, Germany. Pelczar,M.J., Chan, E.C.S, Krieg, N.R. (1986). Microbiology. McGraw-Hill Book Comp., Newyork, London.

9 Türk Standardı (1996). Çevre Sağlığı-Lejyoner Hastalığının Önlenmesi için Gereken Tedbirler, TSE, TS , Kasım Vural, T. (2001) Turizm ve Lejyoner Hastalığı. ISBN Antalya. WHO (1990). Epidemiology, Prevention and Control of Legionellosis: Memorandum from a WHO Meeting. Bulluetin of the World health Organization, 68(2), Yau, K.C.,