Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 1

Transkript

1 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 1

2 Dalış Acilleri Dr. Cenker EKEN Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı

3 Plan Giriş Dalış fizyolojisi Basıncın direkt etkileri Basıncın indirekt etkileri Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 3

4 Giriş ABD de kayıtlı scuba dalgıcı var. Ticari, askeri ve bilimsel amaçlı dalışlar da yapılmakta Sualtı çevre şartları ve yüksek basınçlı solunan gazlar sağlık problemlerine neden olabilir Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 4

5 Fiziksel Özellikler Su altında bir çok istenmeyen çevre şartları ile karşılaşılır Soğuk, ıslaklık, ışık ve seste değişiklikler Çevreleyen ortamın dansitesinin artması Atmosferik basıncın artmasına bağlı değişiklikler Direk veya indirek Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 5

6 Dalış Fizyolojisi İnsan vücudunun büyük bir kısmı sudur Bu sıvı komprese edilemez Gazlar ise vücudumuzun çeşitli yerlerinde komprese haldedir İnsan vücudunda dalışın etkisi sadece komprese edilebilen maddelerle ortaya çıkar. Deniz seviyesinde havanın basıncı 1 atm dir. Her 33 feet~10mt basınç 1 atm artar Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 6

7 Dalış Fizyolojisi Gaz kanunları Boyle kanunu Dalton kanunu Henry kanunu Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 7

8 Boyle s s Kanunu Sabit sıcaklıkta bir gazın basıncı ile hacmi ters orantılıdır. P*V=K Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 8

9 Boyle s Kanunu Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 9

10 Serbest dalış iniş çıkış ış Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 10

11 Basınç etkisi Deniz suyunda her 10 (33 ft) metrede basınç 1 Atm artar Tatlı suda her 34 ft basınç 1 Atm artar 0 metre 1 ATA 1 hacim 10 metre 2 ATA ½ hacim 20 metre 3 ATA 1/3 hacim Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 11

12 Tüplü dalış iniş çıkış ış Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 12

13 Dalton Kanunu Bir kap içinde birden fazla gaz varsa bu gazların her birinin yaptığı basınç kaptaki toplam basınca eşittir. P t =P o2 + P N2 + P X Deniz seviyesinde Havadaki NO parsiyel basıncı=600 mm-hg=0,79 Atm 99 ft derinlikte 4x600=2400 mm-hg Solunan havadaki gazların basıncı artar Derinliğin artması ile beraber NO gazı eriyik hale geçer Dekopmresyon hastalığının ve diğer gazlara bağlı sorunların nedenini açıklar Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 13

14 Dalton Kanunu Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 14

15 Henry Kanunu Sıvı bir solüsyonun içindeki gazların miktarı, o gazın parsiyel basıncının göstergesidir C X = P X X çözünebilirlik Nitrojen gibi inert gazların derinlik artması ile beraber dalgıcın vücudunda çözünür hale geçmesini, derinlik azalması ile beraber dokudan ayrılmasını açıklar Alveoller içinde komprese edilmiş hava kana geçer ve kandaki çözünmüş nitrojen ve diğer gazların miktarı artar O derinlikte komprese edilmiş havanın solunması ile dokulara inert gazların geçişi olur Hızla yukarı çıkış ile birlikte dokularda yüksek miktarda NO varken, NO çözünmüş halden gaz haline geçer Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 15

16 Henry s Kanunu Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 16

17 Barotravma Organizmanın gaz içeren boşluklarındaki (akciğerler, orta kulak, sinüsler vb.) basınç, normal atmosferik şartlarda, çevre basıncı İle denge halindedir Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 17

18 Barotravma Organizmanın gaz içeren boşluklarındaki gazların basıncı ile, dalış sırasında değişen ortam basıncı arasında oluşan farkın giderilememesi halinde gelişir. İniş ve Çıkış Barotravmaları olarak ayrılır Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 18

19 BAROTRAVMALAR Kulaklar Sinüsler Akciğerler Sindirim sistemi Dişler Maske sıkışması Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 19

20 Kulak Barotravmaları Dış kulak barotravması (Barotitis Eksterna) Orta kulağın iniş barotravması (Barotitis Media) Orta kulağın çıkış barotravması İç kulak barotravması (Barotitis İnterna) Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 20

22 Dış Kulak Barotravması İlk önce etkilen organ dış kulaktır Dış kulak yolu tıkalı ise hava sıkışıp çevre dokuya ve kulak zarına bası yapar. Fizik muayenede dış kulak yolu ödemli peteşial kanama alanları vardır Tipik olarak ağrı ve kanlı otore ile ortaya çıkar. Tedavide dalış belli bir süre yasaklanır Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 22

24 Orta Kulağı ğın İniş Barotravması En sık görülen aural barotravmadır. Orta kulakta basınç Ağrı ile sonuçlanır ( mm-hg çıkar) Valsalva yapılır Ağrı geçmez ise İniş durdurulmalıdır İnişe devam ederse Barotitis Media Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 24

25 Orta Kulağı ğın İniş Barotravması Östaki disfonksiyonuna bağlı orta kulak ve çevre dokunun basıncının eşitlenememesi sonucu gelişir. Orta kulak sıkışması dolgunluk ve ağrı ile ortaya çıkar, kulak zarı rüptüre olursa vertigo ve bulantı ortaya çıkar Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 25

26 Orta Kulağı ğın İniş Barotravması Tedavi Dalış yasaklanmalıdır Sistemik dekonjestanlar ve antihistaminikler Kulak zarı rüptürü veya sekonder infeksiyon belirtileri varsa antibiyotik Analjezikler Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 26

27 İç Kulak Barotravması Nadir görülen diğer bir aural barotravmadır Orta kulak ile iç kulak arasındaki basınç farkından dolayı ortaya çıkar. Kohleavestibüler yaralanmaya neden olur. Klasik üçlü; tinnitus, vertigo ve sağırlık Yaralanma mekanizmaları; 1. İç kulakta kanama (Kohleanın bazal kısımında) 2. Reissner membran rüptürü (Endolenf ve perilenfin karışımı ile sonuçlanır) 3. Yuvarlak ve oval pencerenin rüptürü 4. Bunların karışımı Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 27

28 İç Kulak Barotravması Komplikasyonlar Panik Tedavi Boğulma Yukarı hızla çıkıyorlar Pulmoner barotravma riski Tartışmalı Cerrahi veya yatak istirahatı, vertigo kontrolü Hiperbarik O2 ted alanlarda acil tympanostomi Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 28

29 Sinüs s Barotravması Sinüs kanalı veya ostiumunun kapalı olması (allerji, sigara, ÜSYE, nazal polip, sinüzit) Tutulan sinüse göre değişen yerleşimli basınç hissi, ağrı, burun veya ağızdan kan Spontan iyileşir. Enfeksiyon varlığında tedavi edilmelidir Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 29

30 İniş Sırasındaki Diğer Basınç Etkileri Yüz maskesi sıkışması Yüz ve gözlerde hasar Dişlerde Yüzde ezilme, konjonktival kanama ve yaralanma, görme bozukluğu Dolgularda ağrı Giysi sıkışması Kuru giysilerin giyilmesi Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 30

31 Çıkıştaki Basınc ncın n Etkileri İnişteki mekanizmalar tersine işler Vücut hava ile dolar Orta kulaktaki hava östaki borusunu açar Geçici hava tuzakları alternobarik vertigo Sinüs ostiumlarındaki hava akımı artar Akciğerler hava ile dolar Komprese edilmiş havayı soluyup nefesini tutarsa ve hızla yukarı çıkarsa akciğer dokusu rüptüre olabilir Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 31

32 Çıkıştaki Basınc ncın n Etkileri Diğer çıkış barotravmaları 1. Bardontalgia Diş Ağrısı 2. Aerogastragia barsaklarda gaz nedeniyle oluşan karın ağrısı 3. Pulmoner barotravma Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 32

33 Çıkıştaki Basınc ncın n Etkileri Pulmoner Overpressurization Sendromları Pneumomediastenum Pneumoperikardiyum Subkutan amfizem Pneumotoraks Pulmoner İntersitisyel amfizem Diffüz alveolar hemoraji Arteriyel gaz embolisi Hava pulmoner dolaşıma girerse!!!!!!!!! En duyarlı organ beyin (CAGE) Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 33

34 Arteryel Gaz Embolisi Dalgıçlardaki ölümün major nedenidir. Pulmoner venin rüptürü ile gaz baloncuklarının sistemik dolaşıma geçmesi ile olur. Yukarıya hızlı çıkma nedeniyle olur ve semptomlar 10 dk içinde başlar. Koroner oklüzyon, akut stroke Yüzeye çıktıktan sonra oluşan ani bilinç kaybı her zaman önce arteryel gaz embolisi olarak değerlendirilmelidir Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 34

35 Arteryel Gaz Embolisi Tedavi; rekompresyon hiperbarik O2 Hiperbarik O 2 10 güne kadar verilebilir Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 35

36 Basınc ncın İndirekt Etkileri Nitrojen narkozu~~ derinlik sarhoşluğu Dekompresyon Hst~~ Vurgun Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 36

37 Nitrojen Narkozu Bazı gazlar parsiyel basınçları arttığı zaman anestezik etki gösterirler. N 2 yağda iyi çözünür ve sinapslarda uyarımı azaltır. Nitrojen narkozu 30 mt civarında oluşur. El becerilerinde hafif bozulma ve öfori ile başlar. Scuba 39 metreye kadardır ve daha derin yapılan ticari ve askeri dalışlarda Heliox kullanılır Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 37

38 Dekompresyon Hastalığı Multisistem hastalığıdır Çözünmüş halde bulunan nitrojenin basıncının azalması ile gaz haline geçmesi sonucu olur. Pathogenezdeki kritik nokta inert gazzların doku absorbsiyonun artmasıdır Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 38

39 Patofizyoloji Derinlik arttıkça basınç artacak Artan basınç akciğerdeki gaz basıncıda artacak Alveollerden kana geçen nitrojen miktarı artacak Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 39

40 Patofizyoloji Derinlikte zaman geçtikçe kanda sıfırdan başlayarak yeni bir eşitlik oluncaya kadar bu gradient devam edecek DH ilk adımı dokular tarafından inert gazın absorbsiyonu İkinci adımı ise dokulardan inert gazın hızla salınması Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 40

41 Patofizyoloji Dokulardaki inert gaz süpersatürasyonu Baloncuk formasyonu oluşturur Biyofiziksel etki Mekanik etki Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 41

42 Mekanik Etki Vasküler oklüzyon - Venöz oklüzyon şeklindedir ancak gaz kabarcıkları lenf damarlarına, hücre içi ve hücre dışı bölgeye geçebilirler -Arteryel gaz embolisi de görülebir, serebral emboli Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 42

43 Biyofiziksel Etki -Gaz kabarcıkları immün sistem tarafından yabancı cisim olarak algılanır -Hegeman faktörün aktivasyonu, intrensek pıhtılaşma, kinin ve kompleman sistemi, inf prosesler -Platelet ve selüler agregasyon -Lipid embolizasyonu -Transkapiller sıvı kaçışı, artmış kan viskositesi -mikrovasküler hipoperfüzyon İskemik doku hasarı Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 43

44 Klinik Eklemler ve spinal kord en sık etkilen bölgelerdir Tip 1 DH Hafif formudur Deri, kas iskelet ve lenfatik sistem etkilenmiştir Tip 2 Nörolojik ve diğer organ sistemleri etkilenmiştir Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 44

45 Klinik Tip 1 Kutanöz bozuklular (kaşıntı, subkutan amfizem, skarlatiform, eritematoid döküntüler, lenfatik tıkanıklık sonucu lokalize şişlikler Eklemlerde (Omuz ve Dirsek) (Ağrı, şişlik) Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 45

46 Klinik Tip 2 Nörolojik semptomlar (Spinal kordun etkilenmesi ile parapleji, veya paralizi, parestezi, mesane disfonksiyonu) Pulmoner semptomlar (masif venöz hava embolizm, göğüs ağrısı, öksürük, hemoptizidispne, pulmoner ödem ve şok) Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 46

47 Acil servise gelen hastada Hikaye Ayırıcı tanı Tedavi HİPERBARİK OKSİJEN Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 47

48 Dalış Kazalarında Hikaye Kullanılan malzeme (Hangi tip gaz soludu?) Dalış yeri (Okyanus, göl, nehir, deniz, mağara) Dalış öncesi 72 saat yapılan aktiviteler Kaç metreye dalındı? Çıkış hızı neydi? Spesifik derinliklerde ne kadar zaman geçirdi? Predispozan faktörler (Yaş, obezite, dehidratasyon, alkol, soğuk su, dalış esnasında aşırı egzerzis, Daha önceki dalış komplikasyonları Dalış sonrası aktivite Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 48

49 Tedavi Acil tedavi hasta sudan çıkarılır temel yaşam desteği hipotermi önlenmeli 6-8 ml/dk O2 rehidratasyon AGE veya DCS ise recompresyon odası HİPERBARİK OKSİJEN TEAVİSİ Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 49