Gençlerde Sigara İçiminin Aterosklerotik Risk Faktörleri Üzerine Olumsuz Etkisi

Transkript

1 Araştırma/Research Article TAF Prev Med Bull 2009; 8(3): Gençlerde Sigara İçiminin Aterosklerotik Risk Faktörleri Üzerine Olumsuz Etkisi [Unfavorable Effects of Smoking on Atherosclerotic Risk Factors of Young Individuals] ÖZET AMAÇ: Sigaranın erişkin bireylerde önemli kardiyovasküler risk faktörü olduğu gösterilmiştir. Aterosklerozun erken yaşlarda başladığı gerçeğinden yola çıkarak bu çalışmada genç yaştaki bireylerde sigara içiminin aterosklerozu hızlandıran diğer risk faktörleri üzerine etkisini ortaya koymayı amaçladık. YÖNTEM: Çalışmaya 164 genç birey (21,14±2,06) dahil edildi. Bireyler sigarayı kullanma sıklığına göre; hiç içmeyen (n=48), bırakmış (n=30), günde 1-3 adet (n=26), günde yarım paket (n=26) ve günde bir paket kullanan (n=34) şeklinde gruplandırıldı. Bireylerin vücut kitle indeksleri (VKI) hesaplandı. Sistolik ve diyastolik kan basıncı (SKB, DKB) ölçümleri yapıldı. Logic 5 Pro Renkli doppler cihazıyla karotid-intima media kalınlığı (KIMK) ölçümleri yapıldı. 12 saatlik açlık serum örneklerinden toplam kolesterol, LDL, HDL kolesterol düzeyleri ile trigliserid düzeyleri ölçüldü. İstatiski analizler One way ANOVA testi ile SPSS 11.0 kullanılarak yapıldı BULGULAR: Gruplar arasında VKI, SKB, DKB açısından anlamlı fark izlenmemiştir. Günde bir paket sigara içen grupta HDL kolesterol düzeyi anlamlı derecede azalmış, LDL kolesterol düzeyi de anlamlı derecede artmış olarak bulundu. Karotis intima mediya kalınlığı ise günde 1 paket içenlerde artmış ancak sonuç istatistiki anlamlı düzeye ulaşmamıştır. Aynı grupta trigliserid düzeyleri ise azalmış olarak izlenmiştir. SONUÇ: Sigara içimi özellikle genç yaşlardan itibaran aterosklerotik risk faktörlerini olumsuz yönde etkilemektedir. Dolayısı ile kalp ve damar hastalıkları prevalansını azaltmak için genç yaşlardan itibaren sigara faktörünün ortadan kaldırılması gerekmektedir. SUMMARY AIM: It was documented that smoking was a significant atherosclerotic risk factor for adults. However reality of the initiation of atherosclerosis at childhood guided us to evaluate the probable effects of smoking on other atherosclerotic risk factors at young ages. METHODS: One hundred sixty four young subjects (age 21.14± 2.06) were enrolled. Participants were grouped as not smoking (n=48), ex-smoking (n=30), 1-3 cigarettes/day (n=26), a half package/day (n=26), a package/day (n=34). Body mass index (BMI) of subjects were calculated. Systolic and diastolic blood pressures (SBP, DBP) were measured. Carotid intima media thickness (IMT) was measured by Logic5 pro Colour Doppler Device. Total cholesterol, LDL cholesterol, HDL cholesterol, and triglyceride levels of subjects were measured from the serum obtained at 12 hour fasting state. IMT and IVSd were measured by transverse and 3S probes using. Statistical analysis was performed by One-way ANOVA test using SPSS 11.0 for Windows. RESULTS: BMI, SBP, and DBP were not different between groups (p=0.16). HDL cholesterol was significantly lowered whereas LDL cholesterol was significantly increased in group smoking one package/day. Also carotid IMT was increased in patients smoking one package/day compared to others but data was not statistically significant. Triglyceride level group. CONCLUSION: Smoking effects atherosclerotic risk factors unfavorably even at young ages. Thus smoking should be eradicated since earlier ages in order to reduce the prevalence of cardiovascular diseases. Mustafa Aparcı 1, Zekeriya Arslan 2, Zafer Işılak 3, Ejder Kardeşoğlu 1, Ömer Yiğiner 1, Ömer Uz 1, Turgay Çelik 4, Atilla İyisoy 4, Bekir Yılmaz Cingözbay 1, Bekir Sıtkı Cebeci 1 1 GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Kardiyoloji Servisi İstanbul, 2 Gelibolu Asker Hastanesi Kardiyoloji Servisi Çanakkale, 3 Elazığ Asker Hastanesi, Kardiyoloji Servisi Elazığ, 4 GATA Kardiyoloji AD Ankara. Anahtar Kelimeler: Ateroskleroz, sigara, genç, carotis intima mediya kalınlığı, kolesterol. Key words: Atherosclerosis, smoking, young, carotis intima media thickness, cholesterol. Sorumlu yazar/ Corresponding author: Mustafa Aparcı Hava Harp Okulu Hastanesi, Kardiyoloji Servisi, Yeşilyurt, İstanbul, Türkiye. maparci@gmail.com GİRİŞ Aterosklerotik Kalp ve Damar Hastalığı (KDH) dünyada tüm ölüm nedenleri arasında en başta gelen sebeptir. Ateroskleroz ile ilişkisi ortaya konmuş risk faktörlerinden yaş, cinsiyet ve genetik değiştirilemeyen grubu temsil ederken; hipertansiyon, diyabet, hiperlipidemi ve sigara değiştirilebilen risk faktörleri grubuna örnek verilebilir. Bunlardan Sigara; tüm dünyada en yaygın olarak kullanılan, bıraktırılması en düşük maliyet gerektiren ve ateroskleroz ile ilişkisi en kesin olarak ispatlanmış ve en tehlikeli değiştirilebilir risk faktörüdür (1). Sigaranın birçok mekanizma ile aterosklerotik süreci başlattığı ve hızlandırdığı bilinmektedir. Platelet agregasyonunu artırmakta, kalp kası hücrelerinin oksijen kullanımını azaltmakta, karbonmonoksit miktarını artırarak vasküler yapılarda 193

2 hipoksiye neden olmakta ve hipoksi sonucu, lipidlerin oksidasyonuna yol açarak intimada aterom plaklarının hem oluşmasına hem de var olan plakların ilerlemesine neden olmaktadır, LDL-kolesterol ve VLDL-kolesterolü arttırırken, HDL-kolesterolü azaltmaktadır. Hatta sigara içiminin insülin rezistansına yol açtığı da bildirilmiştir. Dolayısı ile sigara erişkin bireylerde önemli bir aterosklerotik risk faktörü olarak kabul edilmiştir (2-4). Karotis intima media değişiklikleri ile aterosklerotik sürecin başlangıcını erken dönemde ortaya koymak mümkündür. Karotis intima media kalınlığı ölçümü bu değişikliklerin en somut kanıtı olup non invazif olarak B-mod ultrason aracılığı ile gösterilebilir (5-7). Çalışmalarda karotid intima media kalınlığının miyokardiyal infarktüsü ve inme gibi olayların güçlü bir göstergesi olduğu, artmış karotid intima media kalınlığının hipertansiyon, hiperlipidemi, obezite, ve kardivasküler hastalıklar ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (8-11). Genç yaşlardaki karotis arter intima media kalınlığı artışının ileri yaştaki aterosklerozun bir göstergesi olabileceğine dair çalışmalar da vardır (12-14). Aterosklerotik sürecin daha çocukluk çağında başladığı gerçeği ve sigaranın aterosklerozdaki rolünü göz önünde bulundurarak sigaranın genç bireylerde aterosklerotik risk faktörleri üzerine olası etkilerini bu çalışmada incelemeyi ve ortaya koymayı amaçladık. GEREÇ VE YÖNTEM Askerlik görevini yapmak üzere Türkiye nin çeşitli farklı il, ilçe veya coğrafik bölgelerinden rastgele bir seçimle bir askeri birliğe katılmak üzere gelen 164 genç erkek birey ardışık olarak çalışmaya alındı. Çalışmamız tanımlayıcı bir çalışma olarak nitelendirilebilir. Bireylerin yaşları ortalama 21,14±2,06 (19-24 yaş aralığında) idi. Çalışma grubundaki bireyler sigara kullanma sıklığına göre hiç sigara içmeyenler (n=48), sigarayı bırakmış olanlar (n=30), günde 1-3 adet sigara içenler (n=26), günde yarım paket sigara içenler (n=26) ve günde bir paket sigara içenler (n=34) olarak 5 gruba ayrıldı. Çalışmaya katılan bireyler bilgilendirilmiş ve onam formları alındı. Kronik hastalığı, koroner arter hastalığı, hipertansiyonu, diyabeti, ailesel hiperlipidemisi ve morbid obezitesi olan bireyler çalışmaya alınmadı. Çalışmaya katılan bireylerin vücut kitle indeksi (VKI) hesaplandı. Sigara içen gruplarda en az 2 saat sigara içmeden geçirdikleri süre sonunda olmak üzere tüm bireylerin sistolik ve diyastolik kan basınçları sfigmomanometrik olarak ölçüldü ve kayıt edildi. Logic 5Pro renkli Doppler cihazı ile transverse prob kullanılarak karotis intima media kalınlığı (KIMK) ölçümü yapıldı. Bireylerden sabah açlık kan örnekleri alınarak serum total kolesterol, LDL kolesterol, HDL kolesterol ve trigliserid düzeyleri ölçümleri yapıldı. İstatiski analizler ANOVA testi ile Windows SPSS 11.0 programı kullanılarak yapıldı. BULGULAR Gruplar arasında yaş, sistolik ve diyastolik kan basıncı ve vücut kitle indeksi açısından istatistiki olarak anlamlı bir fark izlenmedi (p=0.16>0.05). Sigara içen bireylerin ortalama 5,36±1,75 yıldır sigara kullandığı, sigarayı bırakmış olanların ise ortalama 1,2±0,6 yıldır sigara kullanmadığı görülmüştür. Günde 1 paket sigara içenlerde diğerlerine göre HDL kolesterol düzeyinin anlamlı derecede azalmış (p<0.05), LDL kolesterol düzeyinin ise anlamlı derecede artmış olduğu görülmektedir (p<0.05). Trigliserid düzeylerinin ise günde bir paket sigara içenler gençlerde düşük olduğu gözlenmektedir (p<0.05). Tablo 1. Sigara içme sıklığı ile sistolik ve diyastolik kan basıncı, kolesterol ve trigliserid düzeyleri ve karotis intima mediya kalınlığında gözlenen değişiklikler Sigara Sigarayı 1-3 adet/gün ½ paket 1 paket/gün p içmeyen (48) bırakmış (30) (26) /gün (26) (34) değeri SKB (mmhg) 124,9±9,7 120,9±11,6 129,0±22,0 127,3±12,4 121,4±13, DKB (mmhg) 75,4±7,4 77,2±9,8 72,6±10,5 74,4±6,7 75,7±8, VKİ (kg/m 2 ) 22,18±1,6 22,32±2,0 21,35±2,6 22,22±1,7 22,88±3, HDL K (mg/dl) 52,41±12 51,93±10 46,84±9,9 46,30±8,4 40,29±6, LDL K (mg/dl) 86,08±16,9 84,66±18,7 84,07±23,4 87,15±22,2 99,70±20, T.Kolesterol (mg/dl) 162,79±16,8 157,13±18,3 150,61±17,0 150,92±20,2 159,41±19, Trigliserid (mg/dl) 121,70±45,7 102,86±33,3 98,84±28,2 87,23±19,6 97,00±24, Karotid IMK (mm) 0,44±0,059 0,45±0,045 0,46±0,044 0,43±0,046 0,46±0,

3 Şekil 1. Gençlerde sigara kullanım sıklığına göre LDL kolesterol ve HDL kolesterol düzeylerinin değişimi Şekil 2. Gençlerde sigara kullanım sıklığı ile karotis intima medya kalınlığının değişimi ve trigliserid düzeyleri. Grafikler incelendiğinde günde bir paket sigara içenlerde HDL kolesterol düzeyinin azalması, LDL kolesterol düzeyinin artması şeklindeki olumsuz değişim daha açık şekilde göze çarpmaktadır. Yine şekil 2 deki grafik incelendiğinde günde bir paket sigara içen bireylerde karotis intima medya kalınlığının diğer gruplara göre artmış olduğu ancak bu artışın da istatistiki olarak anlamlı bir düzeye ulaşmadığı görüldü (p=0.13>0.05). TARTIŞMA Sigara çok çeşitli mekanizmalar ile aterosklerotik süreci hızlandırmaktadır. Platelet agregasyonunu artırmakta, miyokardiyal oksijen kullanımını azaltmakta, karbonmonoksit düzeyi artışı ile vasküler yapılarda hipoksiye neden olmaktadır. Lipidlerin oksidasyonu aracılığı ile intimada aterom plaklarının oluşumuna ve ilerlemesine katkıda bulunmaktadır (2). Aterosklerotik kalp ve damar hastalığı için güçlü bir 195

4 risk faktörü kabul edilen sigaranın erişkinlerde kolesterol profilini olumsuz yönde etkilediği gösterilmiştir. Bu etki LDL ve VLDL kolesterol düzeylerinde artma HDL kolesterol düzeylerinde azalma şeklinde olmaktadır (2-4). Bu çalışmada ise bizim amacımız ise sigaranın kolesterol düzeyleri üzerine etkisini genç bireylerden oluşan bir çalışma grubunda incelemek olmuştur. Çalışmamızın sonucunda günde 1 paket sigara içen grupta toplam kolesterol ve LDL kolesterol düzeylerinin diğer gruplara göre anlamlı derecede artmış olduğu, HDL kolesterol düzeyinin ise anlamlı derecede azalmış olduğu gözlenmiştir (Şekil 1). Sigara kullanımının kolesterol düzeyleri üzerine olumsuz etkisinin genç bireylerde dahi gözlenmesi oldukça dikkate değerdir. Sigara kullanım sürelerini incelediğimizde bazı gençlerin daha ilkokul ve ortaokul yaşlarına denk gelen yaşlarda sigara içtiklerini anlıyoruz. Bu sürenin genç bireylerdeki bu değişikliklere katkıda bulunmuş olması muhtemeldir. Sigara kullanımı genellikle erişkin yaşlarda en başta sorgulanan bir risk faktörü iken aslında genç bireylerde ve özellikle günümüzde çocuk yaşlarda kullanılmaya başlanan, gözden kaçan veya ihmal edilen önemli bir risk faktörüdür. Sigara kullanımının HDL kolesterol düzeylerini düşürücü etkisi epidemiyolojik çalışmalarda bildirilmiştir. Sigara içen bireylerde sigara içmeyenlere oranla HDL kolesterol düzeyleri yaklaşık %10 kadar daha düşük bulunmuştur (15). Bizim çalışmamızda da benzer şekilde sigara içenlerde HDL düzeyi içmeyenlere göre anlamlı derecede düşük bulunmuştur (Şekil 1). Ancak HDL kolesterol düzeylerindeki düşüşün başka çalışmalarda belirtilen oranlardan daha fazla olduğu gözlenmiştir. Sigaranın HDL üzerine bu etkisinin genç bireylerde gösterilmiş olması önemlidir. Çünkü HDL düşüklüğü de ateroskleroz için güçlü risk faktörlerinden birisidir. Daha önemlisi sigaranın etkileri yaştan bağımsız olarak meydana gelmektedir. Aterosklerozun genç yaşlarda hatta çocukluk çağında başladığı bildirilmiştir. Dolayısı ile sigara kullanım yaşının düşmesi günümüzde daha genç yaşlarda koroner arter hastalığı sıklığındaki artışı açıklayabilecek faktörlerden birisi kabul edilebilir. Sigaranın HDL kolesterol düzeyleri üzerine olumsuz etkileri pasif sigara içicilerinde de belirgindir. 391 pasif sigara içiçisi genç üzerinde yapılan bir çalışmada plazma nikotin seviyeleri düşük olan gruba göre, plazma nikotin seviyesi 2.5 mg/ml üzerinde olan grupta HDL kolesterol seviyelerini ortalama %6.8 daha düşük olduğunu bildirmişlerdir (16). Çocukluk çağından itibaren pasif sigara içicisi konumundaki çocukların ateroskleroz yönünden ne kadar risk altında oldukları anlaşılabilir. Çalışmalarda sigara içen gruplarda LDL ve HDL kolesterol alt grupları ile kan nikotini ve tiyosiyanat düzeyleri arasındaki ilişki incelenmiş ve sigara içiminin HDL ve LDL kolesterolün alt gruplarında da zararlı etkileri olduğu ortaya koymuştur (17). Bizim çalışmamızın sınırlılıklarından birisi de çalışmaya katılan gruplar arasında farmakolojik testler ile tiyosiyanat veya nikotin düzeylerinin tespit edilmemiş olması ve bunun LDL kolesterol ve HDL kolesterol düzeyleri veya alt grupları ile ilişkisinin incelenmemiş olmasıdır. Çalışmalarda sigara kullanımı ile trigliserid düzeylerinde artış olduğu bildirilmesine rağmen çalışmamızda sigara ile trigliserid düzeylerinde bir artış gözlenmemiştir (Şekil 2). Ancak bu bulgumuz sigaranın erkek bireyler üzerindeki etkileri incelenmiş başka bir çalışma sonuçları benzerlikler göstermiştir. Bu çalışmanın sonucunda sigaranın HDL ile doğrudan bir ilişkisi olduğu ancak trigliserid üzerine bir etkisinin olmadığı sonucuna varılmıştır(17). Aterosklerozun en erken bulgularından birisi karotis intima mediyadaki değişikliklerdir. Karotis arteri ultrason aracılığıyla inceleyerek karotis intima mediya kalınlığındaki artışı tespit etmek mümkündür. Ultrasonografik olarak karotis itima- media kalınlığının (KİMK) ölçümünün asemptomatik subklinik aterosklerozu olan hastaların saptanmasında kullanılabileceği bildirilmiştir. KIMK artışı ile aterosklerotik plak varlığının ve kalsifikasyon derecesinin tahmin edileceğini bildiren yayınlar da vardır. Ayrıca gençlerde ve çocuklarda karotis intima media değişiklikleri ile aterosklerotik kalp ve damar hastalığı açısından risk altındaki bireylerin tespit edilebileceği ileri sürülmüştür (5-7). Bogalusa Kalp Çalışmasında (18) ve Genç Finlilerde Kardiyovasküler Risk çalışmasında (19) sigara içiciliğinin erkeklerde ve bayanlarda gelecekteki KİMK artışı ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bizim çalışma grubumuz da ise sigaranın daha genç yaşlarda iken karotis intima mediya intima değişiklikleri ile bir ilişki içerisinde olduğu gösterilmiştir (Şekil 2). Ancak sigaranın KIMK artışındaki rolünün kolesterol düzeylerindeki olumsuz etkisi aracılığı ile mi yoksa ateroskleroza doğrudan etkisi ile mi olduğunu bu çalışmadan çıkarmak zor olacaktır. Bu konu başka bir çalışma konusu olarak planlanabilir. Yapılan bir çalışmada kronik sigara içicilerinde içilen sigara miktarının ve içilen sürenin artışı ile ilişkili olarak KİMK da artış olduğu bildirilmiştir (20). Bu çalışmaya bayan sigara içicileri de dahil edilmiştir ve bayanlarda erkeklere göre KİMK nın sigara içimi ile artışının daha belirgin olduğu tespit edilmiştir (20). Bizim çalışmamıza katılan genç 196

5 bireylerin tamamının erkek olması çalışmanın kısıtlılıklarından gibi görünse de cinsiyet etkisini dışlamamıza olanak sağlamıştır. Çalışmamızda sistolik ve diyastolik kan basıncı değerlerini incelediğimizde gruplar arasında özellikle sigara içen bireyler ile içmeyenler arasında anlamlı bir farklılık tespit edilmemiştir. Sigara içen bireylerden muayeneden özellikle 2 saat öncesinde sigara içilmemesi konusunda ricalarımızın etkisi olduğunu düşünüyoruz. Çünkü sigara içimini takiben dakikalar içerisinde kan basıncında ve kalp hızında artış olduğuna çalışmalarda bildirilmiştir. ARYA çalışmasında yaşları arasında olan 750 sağlıklı genç bireyde aterosklerotik risk faktörleri ile KİMK arasındaki ilişkiyi incelenmiştir. Bu çalışmaya göre yaş VKİ, kan basıncı, hiperlipidemi ile KİMK arasında pozitif bir korelasyon bulunmuştur. Ancak Genç Finliler Kardiyovasküler Risk Çalışmalarının aksine KİMK ile sigara içme arasında ilişki saptanmamıştır (21). Araştırmacılar bu durumu çalışmaya katılan genç bireylerin yaş ortalamalarının daha düşük olmasıyla ilişkilendirmişlerdir. Bizim çalışmamızda 1 paket/gün sigara içen bireylerde KİMK nın diğer gruplara göre anlamlı derecede arttığı izlenmiştir. Ayrıca günde 3 adet sigara içen ve yarım paket sigara içen grupta da sigara içmeyen veya bırakmış olanlarda göre anlamlı derecede artış olduğu da gözlenmiştir. Sistolik kan basıncı açısından gruplar arasında istatistiki olarak anlamlı bir fark olmamakla birlikte günde 3 adet sigara içen bireylerde kan basıncı ortalamasının normal sınırlarda ancak hafif yüksek izlenmiş olması bu grupta KIMK artışı ile ilişkili olabilir. Dolayısı ile sigara miktarını az tutarak zararlı etkilerinden kurtulmanın mümkün olmadığı, doğrudan veya dolaylı da olsa günde 3 adet sigara içen gençlerde bile içmeyenlere göre KIMK da bir artış olduğu çalışmamızda ortaya konmuştur (Şekil 2). Sigara ya tamamen bırakılmalı veya hiç kullanılmamalıdır. Sonuç olarak çocukluk çağında başladığı gösterilmiş aterosklerotik sürecin gençlerde sigara içimi ile daha da hızlandığı ve daha belirgin hale geldiği çalışmamızda sigara içen gençlerdeki KIMK artışının gösterilmesi ile bir kez daha desteklenmiştir. SONUÇ VE ÖNERİLER Aterosklerotik risk faktörleri sigara içen bireylerde olumsuz yönde değişmektedir. Daha önemlisi bu etkileşim daha genç yaşlarda başlamaktadır. Genç yaşlarda sigara kullanımının yaygınlaşması ve pasif içici konumundaki çocuk ve gençlerin sayısının artışı ile gelecekte kardiyovasküler hastalık prevalansı önemli ölçüde artacaktır. Dolayısı ile aterosklerozu önleyici önlemlerin başında genç yaşlarda itibaren sigaranın içilmemesi veya tamamen bıraktırılmasına yönelik çalışmalar gelmelidir. Bu önlemler ülkemizde kalp ve damar hastalıkları sıklığını azaltmaya yönelik en büyük adım olacaktır. KAYNAKLAR 1. O Brien DK. The biology of the artery wall in atherogenesis. Med Clin N Am. 1994; 78: Shennan NM, Seed M, Wynn V. Variation in serum lipid and lipoprotein levels associated with changes in smoking behaviour in non obese Caucasian males. Atherosclerosis. 1985; 58: Stein EA, Myers GL. Lipids, lipoproteins and apolipoproteins. Eds.: Burtis CA, Ashwood ER, In: Tietz textbook of clinical chemistry. 2nd edition. Philadelphia. WB Saunders, 1994, p Smith U. Carbohydrates, fat and insulin action. Am J Clin Nutr. 1994; 59: Kuller L, Borhani N, Furberg C, Gardin J, Manolio T, O Leary D, et al. Prevalence of subclinical atherosclerosis and cardiovascular disease and association with risk factors in the Cardiovascular Health Study. Am J Epidemiol. 1994; 139: Pignoli P, Tremoli E, Poli A, Oreste P, Paoletti R. Intimal plus medial thickness of the arterial wall: a direct measurement with ultrasound imaging. Circulation. 1986; 74: Barth JD. An update on carotid ultrasound measurement of intima-media thickness. Am J Cardiol. 2002; 89: European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee European Society of Hypertension- European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2003; 21: Chambless LE, Heiss G, Folsom AR, Heiss G, Hutchinson RG, Sharrett AR, et al. Association of coronary heart disease incidence with carotid arterial wall thickness and major risk factors: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Am J Epidemiol. 1997; 146: O Leary DH, Polak JF, Kronmal RA, Manolio TA, Burke GL, Wolfson SK Jr. Carotid-artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke in older adults. N Engl J Med. 1999; 340: Hedblad B, Wikstrand J, Janzon L, Wedel H, Berglund G. Low-dose metoprolol CR/XL and fluvastatin slow progression of carotid intima

6 media thickness: Main results from the Beta- Blocker Cholesterol-Lowering Asymptomatic Plaque Study (BCAPS). Circulation. 2001; 103: O Leary DH, Polak JF. Intima-media thickness: a tool for atherosclerosis imaging and event prediction. Am J Cardiol. 2002; 90: Juonala M, Viikari JSA, Kähönen M, Taittonen L, Rönnemaa T, Laitinen T, et al. Geographic origin as a Determinant of Carotid Artery Intima-Media Thickness and Brachial Artery Flow-Mediated Dilation. The Cardiovascular Risk in Young Finns Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2005; 25: Li S, Chen W, Srinivasan SR, Bond MG, Tang R, Urbina EM, et al. Childhood Cardiovascular Risk factors and carotid vascular changes in adulthood: The Bogalusa Heart Study. JAMA. 2003; 290(17): Craig WY, Palomaki GE, Haddow JE. Cigarette smoking and serum lipid and lipoprotein concentrations: An analysis of published data. Br Med J. 1989;298: Feldman J, Shenker IR, Etzel RA, Spierto FW, Lilienfield DE, Nussbaum M, et al. Passive smoking alters lipid profiles in adolescents. Pediatrics. 1991; 88: Freeman DJ, Griffin BA, Murray E, Lindsay GM, Gaffney D, Packard CJ, et al. Smoking and plasma lipoproteins in man: effects on low density lipoprotein cholesterol levels and high density lipoprotein subfraction distribution. Eur J Clin Invest. 2008;2 3(10): Johnson HM, Douglas PS, Srinivasan SR, Bond MG, Tang R, Li S, et al. Predictors of Carotid Intima-Media Thickness Progression in Young Adults. The Bogalusa Heart Study Stroke (3): McMahan CA, Gidding SS, Viikari JS, Juonala M, Kähönen M, Hutri-Kähönen N, et al. Association of Pathobiologic Determinants of Atherosclerosis in Youth risk score and 15-year change in risk score with carotid artery intima-media thickness in young adults. Am J Cardiol. 2007; 100(7): Poredos P, Orehek M, Tratnik E. Smoking is Associated with Dose-Related Increase of Intima- Media Thickness and Endothelial Dysfunction. Angiology. 1999; 50(3): Oren A, Vos LE, Uiterwaal CS, Grobbee DE, Bots ML. Cardiovascular Risk Factors and Increased Carotid Intima-Media Thickness in Healthy Young Adults The Atherosclerosis Risk in Young Adults (ARYA) Study. Arch Intern Med. 2003; 163: