Is high level of HbA1C an indicator for prolonged anitiotherapy in diabetic foot ulcers?

Transkript

1 NCI-25582: Özgün Araştırma Diyabetik ayak yaralarında yüksek HbA1C değeri uzamış antibiyotik tedavisi için belirteç midir? GİRİŞ ve AMAÇ: Diyabetik ayak ülserleri doku ve uzuv kaybına yol açması ve diyabette hospitalizasyon ihtiyacının başta gelen nedeni olmasından dolayı oldukça önemlidir. Bozulmuş immünite, doku perfüzyonu ve nöropati neticesinde uzuv kaybına kadar giden ciddi infeksiyonlara neden olabilmektedir. Diyabetli hastaların takibinde büyük klinik önemi olan glikolize hemoglobin (HbA1C) düzeyi birçok başka klinik parametre ile ilişkilendirilmiş olsa da antibiyotik kullanım süresi ile ilişkisini inceleyen pek az çalış ma mevcuttur. Bu çalışmada HbA1C düzeyi ile uzamış antibiyotik tedavisinin ilişkisini incelemeyi amaçladık. YÖNTEM ve GEREÇLER: Diyabetik ayak nedeni ile kliniğimize başvuran ve tedavi gören 89 hastanın verileri geriye dönük olarak incelendi. Demografik bilgilerinin yanında HbA1C değerleri ile yaraların lokalizasyonları, Wagner sınıflamasına göre derecelendirmeleri, yara kültürü incelemeleri ve tedavi süreleri değerlendirildi. Çalışmada elde edilen verilerin istatistiksel analizinde IBM SPSS Statistics (IBM Statistical Package for Social Sciences) for Windows 22.0 programı kullanıldı. BULGULAR: Çalışma grubuna alınan 89 hastanın dosyaları retrospektif olarak tarandı. Ortalama yaş 58,31 (±4,12) olarak bulundu. Hastaların %66,29 u (n= 59) erkek, %33,7 si (n=30) kadındı. Ortalama HbA1C düzeyi 10,14 (±2,01) olarak bulundu. Yüksek HbA1C düzeyleri olan hasta alt gruplarında antibiyotik tedavi süresindeki uzama istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (±8,20) (p>0,05). TARTIŞMA ve SONUÇ: Çalışma sonuçları değerlendirildiğinde HbA1C düzeyleri ile tedavi sürelerinin ilişkisinin bulunmaması, ancak ileri evre Wagner sınıflamasına sahip derin yaralarda tedavi süresinin uzaması çok çarpıcıdır. Bu sonuç uygun glisemik kontrolün yanında yaraya doğru ve zamanında tedavinin başlanmasının çok önemli olduğu şeklinde yorumlanabilir. Bu konuda daha büyük hasta popülasyonları ile prospektif çalışmaların hatta meta analizlerin yapılması etkinliğine inanılan klinik parametrelerin yeniden yorumlanmasına katkı sağlayabilir. Anahtar Kelimeler: Diyabetik Ayak, Hemoglobin A1c, Antibakteriyel ajanlar. Is high level of HbA1C an indicator for prolonged anitiotherapy in diabetic foot ulcers? INTRODUCTION: Diabetic foot ulcers are the most common cause of hospitalization among the diabetic complications. Hemoglobin A1 C (HbA1C) has a critical role in medical follow up of diabetic patients. In fact the role of HbA1C and related clinical parameters have been investigated in the literature there are only a few studies investigating the relationship between HbA1C and the prolonged antibiotherapy. We aim to reveal the reciprocal relationship between this two parameters. METHODS: The clinical data of 89 patients who admitted with diabetic foot ulcers are a nalysed retrospectively. Besides the demographic information, the levels of HbA1C, wound localizations, the degree of the wounds regarding the Wagner classification, culture antibiogram and the duration of the antibiotic agents. The data have been analysed with IBM SPSS Statistics (IBM Statistical Package for Social Sciences) for Windows RESULTS: The clinical data of the 89 diabetic foot patients is retrospectively assessed. The mean age was 58,31 (±4,12). There were 59 male (%66,29) and 30 (%33,7) female patients. The distal type diabetic foot ulcers was found to be the most frequent type (n=51, %57,30 (±2,21)). The mean HbA1C level was 10,14 (±2,01). The subgroups of higher HbA1C level patients showed no statistically significant prolongation of the antibiotherapy time (p>0,05). DISCUSSION AND CONCLUSION: The results showed that the higher levels of HbA1C has no effect on treatment duration contoversely with advanced stages of Wagner classification. This result may reveal importance of the exact starting time of the treatment besides the proper glycemic control. Lager scaled studies may clarify the credited parameters related with diabetic foot ulcers for reinterpretation of the issue. Key words: Diabetic Foot, Hemoglobin A1c, Anti-Bacterial Agents. 50 Ref.No: NCI Makale Grubu: Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyoloji Page 1 / 10

2 55 Makale Türü: Özgün Araştırma Kayıt Tarihi: :01:51 Page 2 / 10

3 60 Original Files Tam Metin Diyabetik ayak yaralarında yüksek HbA1C değeri uzamış antibiyotik tedavisi için bir risk faktörü müdür? Makale Kayıt Tarihi: :12: Diyabetik ayak yaralarında yüksek HbA1C değeri uzamış antibiyotik tedavisi için bir risk faktörü müdür? Is high level of HbA1C an indicator for prolonged anitiotherapy in diabetic foot ulcers? Giriş Diyabet tüm dünyada giderek artan bir sıklıkta en önde gelen ölüm sebepleri arasında gösterilmesine rağmen hayatta kalan hastalar böbrek yetmezliğinden majör amputasyonlara, retinopatiye bağlı görme kaybından akut koroner olaylara kadar geniş bir yelpazede komplikasyonlarla yüzleşmektedirler. Bu tablonun ağırlığı hastalar bireysel olarak değerlendirildiğinde büyük bir sorun olarak görünse de tüm dünyadaki diyabetli hasta sayısının 200 milyonun üzerinde olduğu düşünüldüğünde sorunun gerçek boyutu ortaya çıkmaktadır [1]. Diyabete bağlı en önemli komplikasyonlardan biri alt ekstremite ülserleridir. Literatürde diyabete bağlı ayak ülserlerinin sıklığı %15 ile 25 arasında değişen bir oranda rapor edilmektedir [1]. Bunun yanında Hemoglobin A1C (HbA1C ) nin glisemik kontrolün 2-3 ayın üzerinde bir süredeki orta dönem monitörizasyonu için vazgeçilmez bir parametre olduğu son 10 yılda gittikçe artan bir popülarite ile kabul görmektedir [2]. Diyabetik ayak ülserleri özellikle bozulmuş immünite ve periferik polinöropati ile ilişkilendirilse de mikroanjiopati ve proteinlerin glikozilasyon sonucu ortaya çıkan reaktif oksijen türleri cilt bütünlüğünün bozulmasında önemli rol oynar [2,3]. Diyabetli hastaların yaklaşık 1/5 inde ortaya çıkan ayak ülserlerinin gelişimi bu biyokimyasal reaksiyonların sonucunda kolaylaşırken yüksek HbA1C değerlerinin bu ülserlerin tedavi süresindeki rolü sıkça irdelenmiş bir konu değildir. Çalışmamızda HbA1C değerleri, yaraların Wagner sınıflamasına [4] göre klasifikasyonu ve antibiyotik süreleri başta olmak üzere bilinen risk faktörleri incelenmiş ve birbirleri ile olan ilişkileri incelenmiştir. Konu ile ilgili hemen her kılavuzun önerdiği gibi diyabetik ayağın kompleks patolojisi endokrinoloji uzmanı, podiatrist, kalp ve damar cerrahisi uzmanı, infeksiyon hastalıkları uzmanı, radyolog, ortopedist ve plastik cerrahi uzmanlarından oluşan multidisipliner bir takım tarafından değerlendirilmeli ve hasta bazlı tedavi modaliteleri seçilmelidir. Ülserasyonların en sık nedeni periferik nöropati olduğundan hastaların nöropatik semptomları göz ardı edilmemeli, iyileşen ülserlerin takibinde ülser gelişimine karşı duyarlılık klinisyen tarafından ihmal edilmemelidir. Diyabetik ayakta rol oynayan önemli klinik parametreler incelenirken bunların prognostik önemlerini de değerlendirmek gereksinimi ortaya çıkmaktadır. Ancak bu sayede diyabetik ayak yarası gelişimine engel olmak, her şeye rağmen oluşan yaraların en erken ve uygun yöntem ile tedavisini sağlamak ve yaraların yeniden oluşmasına engel olmak hedefleri bilimsel Page 3 / 10

4 olarak desteklenmiş olacaktır. Gereç ve Yöntemler Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Tekirdağ İli Genel Sekreterliği nden alınan yasal izin sonrasında nüfus yoğunluğunun fazla olduğu Trakya bölgesinin hemen her yerinden diyabetik ayak nedeni ile kliniğimize refere edilen ya da başvurarak tedavi gören 89 hastanın verileri geriye dönük olarak incelendi. Ocak 2015 ile Mart 2016 arasında başvuran, yaşları 32 ile 86 arasında değişen bu hasta grubu için özellikle diyabet tipi ayrımı yapılmaksızın diyabet kontrolü ve tedavi monitörizasyonunun önemli bir ayağı olan HbA1C değerinin takip edilmiş olması ön koşulu arandı. Demografik ve klinik bilgilerinin yanında HbA1C değerleri ile yaraların lokalizasyonları, Wagner sınıflamasına [4) göre derecelendirmeleri, yara kültürü incelemeleri ve tedavi süreleri değerlendirildi. Periferik arter hastalığı bulguları olan hastalar için sırası ile Doppler ultrasonografi, magnetik rezonans (MRG) görüntüleme ve klinik gereklilik halinde konvansiyonel anjiografi modalitelerine başvurulurken osteomiyelit şüphesi olan hastalarda yumuşak doku MRG ve sintigrafi incelemeleri göz önünde bulunduruldu. Örneklem büyüklüğü dikkate alındığında bireylerin tedavi süresi ile HbA1C düzeyi arasındaki ilişkiden çok hastalar HbA1C düzeyi açısından gruplandırılarak süre ile bu grupların ilişkisinin incelenmesinin istatistiksel açıdan daha doğru sonuç vereceğine kanaat getirildi. Hastalar HbA1C değerleri açısından 5 gruba ayrıldı. Bu 5 grubun yara iyileşme süreleri ile beraber diyabetin diğer komplikasyonları ile olan ilişkileri de incelendi. Çalışmada elde edilen verilerin istatistiksel analizinde SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 15.0 programı kullanıldı. Bağımsız gruplar için incelenecek faktörlerin matematiksel farklılığını sınamak, faktörlerin alt gruplar arasındaki değişkenliğini test etmek için gruplar Student T testi, ve Mann-Whitney U testi kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel yöntemler ile niteliksel verilerin karşılaştırılmasında Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar % 95 lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. Bulgular Ocak 2015 ile Mart 2016 tarihleri arasında Çorlu Devlet Hastanesi infeksiyon hastalıkları, plastik cerrahi, kalp ve damar cerrahisi ve ortopedi kliniklerine başvuran 89 hastanın dosyaları retrospektif olarak tarandı. Ortalama yaş 58,31 (±4,12) olarak bulundu. Hastaların %66,29 u (n= 59) erkek, %33,7 si (n=30) kadındı. Tablo 1: Demografik ve Bazal Klinik Parametreler (n=89) Yaş 57,78 (±10,14) Cinsiyet Erkek %66,29 (n= 59) Page 4 / 10

5 Kadın %33,7 (n=30) Diyabet tipi Tip I %22,5 (n=20) Tip II %77,5 (n=69) Açlık Kan Şekeri < > > >400 n=6 (%6,74) n=15 (%16,85) n=49(%55,05 n=13(%14,6 n=6 ) ) (%6,74) HbA1C <%6 % 6-9 % 9-12 %12-15 >%15 n=1 (%1,1) n=22 (%24,71) n=47 n=15 n=1 (% 1,1) (%52,80) (%16,85) Wagner Skoru[4] n= 8 (%8,98) n= 17 (%19,10) n=35 (%39,32) n= 15 (%16,85) n=14 (%15,73) Yara Lokalizasyon n=16 n=1 5 n=16 n=4 n=6 n=1 0 n=9 n=2 n=9 n=2 Uygulanan Debridman Debridman + Minör Majör cerrahi tedavi VAC Amputasyon Amputasyo n n=15 (%16,85) n=29 (%32,58) n=24 (%26,96) n=6 (%6,74) Prognoz Tam tedavi Yalnız Yara küçülmesi Süregelen Ülser Ekstremite Kaybı Ölüm 125 n=66 (%74,15) n=5 (%5,61) n=4 (%4,49) n=6 (%6,74) n=5 (%5,61) Tüm hastalar dikkate alındığında açık yaralarının %57,30 (±2,21) inin (n=51) distal yerleşimli (parmak) olduğu saptandı. Ortalama HbA1C düzeyi 10,14 (±2,01) olarak bulundu. Wagner evre e sahip hastalardaki ortalama tedavi süresi 34 gün (±9,12) olarak bulundu. Tedavi süresinin Page 5 / 10

6 daha uzun olduğu ileri evre Wagner sınıflamasına sahip grupta (3-4-5) majör amputasyon ve ölümle sonlanım istatistiksel olarak daha fazla bulundu (p=0,02). Ancak HbA1C düzeyi ile gerek tedavi süresi gerekse mortalite arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı (p>0,05). Başlangıç kültürler incelemelerinde en fazla üreyen mikroorganizma (%29,21, n= 26) MRSA olarak bulundu. E. Coli (%20,22 ± 2,12; n=18) ve Pseudomonas (%19,10 ± 3,02; n=17) ise ikinci ve üçüncü sırada idi. Kültürde üreyen mikroorganizmalar ve hastaların bazal HbA1C düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı (p>0,05). Dirençli mikroorganizmaların HbA1C düzeyi yüksek olan hastalarla olan ilişkisi incelendiğinde iki değişken arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olduğu saptandı (p<0,01; r=0,9). Dirençli mikroorganizma üremiş bireylerin HbA1C ortalaması (12,40 ±1,21) ise tüm örneklemin ortalamasına kıyasla belirgin olarak yüksekti. Hastalara ampirik olarak başlanan antibiyotikler incelendiğinde en çok tercih edilen ajan Ampisilin sulbaktam kombinasyonu olarak bulundu (%30,33 ±1,89, n=30). Kültür sonuçlarına göre başlanan ikinci antibiyotikler değerlendirildiğinde en fazla kullanılan ilaç (%28,08 ±1,18, n=25) Vankomisin idi. Hastaların ortalama tedavi süreleri 28 gün (±3,21) olarak bulundu. Hastalar HbA1C yükseklikleri açısından 5 gruba ayrıldığında (<%6; 6-9; 9-12; %12-15; >%15) grupları ve antibiyotik kullanım süreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı (p>0,05). Tablo 2: HbA1C düzeyleri ve komplikasyon oranları arasındaki ilişki. HbA1C <%6 % 6-9 n=22 % 9-12 n=47(%52,80) %12-15 n=15(%16,85) >%15 n=1 (% 1,1) Komplikasyon (%24,71) Nefropati - n=3 (%3,37) n=7 (%7,86) n=1 (%1,12) n=1 (%1,12) Retinopati - n=5 (%5,61) n=6 (%6,74) n=3 (% 3,37) n=1 (%1,12) Periferik arter n=1 n=3 (% 3,37) n=5 (%5,61) n=2 (% 2,24) - hastalığı (%1,12) Osteomiyelit n=1 (%1,12) n=5 (%5,61) n=9 (%10,11) n=9 (%10,11) n=1 (%1,12) 150 HbA1C düzeyi 6 nın altında olan tek bir bireyde periferik arter hastalığı ve osteomiyelit beraber bulunmakta idi. Bu hastaya yapılan periferik anjioplasti ve debridman sonrası 34. Günde tam tedavi sağlandı. İkinci grupta (HbA1C % 6-9) ortalama tedavi süresi 31 gün (±8,24), üçüncü grupta 24 gün (±5,80), dördüncü grupta ise 29 gün (±8,20) olarak bulundu. HbA1C düzeyi %18 olarak bulunan tek bir bireyin pre-diyaliz evresinde kronik böbrek yetmezliği ve yara yerinde osteomiyelit geliştiği ancak dijital amptasyon sonrasında yarasının 21.günde kapandığı görüldü. Aynı inceleme Wagner Page 6 / 10

7 155 evrelemesi ve antibiyoterapi süreleri olarak değerlendirildiğinde bu iki parametre arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptandı (P<0,01). Buna göre HbA1C düzeyi 12 ve üzeri olan iki grupta osteomiyelit sıklığı daha fazla gözlemlenirken (p<0,01) bu hastalardan üçünde vankomisine dirençli enterokok, ikisinde de çok ilaca dirençi E.coli üremesi oldu Tablo 3: HbA1C düzeyleri ve tedavi süresi ve Wagner skor aralıklarıarasındaki ilişki. HbA1C düzeyi <%6 % 6-9 n=22 (%24,2) % 9-12 n=47 (%51,7) %12-15 n=15 (%16,5) >%15 n=1 (% 1,1) Ortalama tedavi (±8,24) 24 (±5,80) 29 (±8,20) 21 süreleri (gün) Wagner skoru aralığı Tartışma Diyabet endotel disfonksiyonunun yanında karbonhidrat, lipid, protein metabolizması ve immün sistemin bozulması ile seyreden multisistemik bir hastalıktır. Temelde endokrin bir patoloji olmasına karşın multidisipliner ve sistematik bir yaklaşım gerektirir. Periferik mikrovasküler kan dolaşımının bozulması doku perfüzyonunu da etkilemekte bu da amputasyonla sonuçlanabilen iyileşmenin gecikmesi ve dirençli mikroorganizmalara bağlı infeksiyona eğilimi arttırmaktadır. Diabete eşlik eden nöropati, ağrı ve ısı duyusunda bozulmaya neden olur. Buna bağlı olarak tekrarlanan minör travmalar ve küçük yaralanmalar, doku perfüzyonunun bozulduğu bölgelerde beklenenden çok daha hızlı bir biçimde ülsere dönüşmektedir [5-6]. İskemi, nöropati ve lokal enfeksiyonlar amputasyonla sonuçlanan osteomiyelit ve gangrene yol açar. Hatta immünitesi ileri derecede bozuk bireylerde sepsis nedeni ile hastalar tanı zamanından hemen sonra kaybedilebilmektedir. Daha önceki çalışmalarda gösterilmiştir ki diyabetin komplikasyon riski, diyabet regülasyonu ile direk olarak koreledir. Kan şekeri regülasyonun önemli bir göstergesi olan HbA1c komplikasyon riskinin de önemli bir belirtecidir [5-7]. HbA1c deki %1 lik bir azalma diyabetle ilişkili tüm komplikasyonlarda %21 lik bir azalmaya neden olmakadır [7]. Konu ile ilgili bir çok çalışmada HbA1c düzeyleri ile diyabetik ayak evresi arasında kuvvetli bir korelasyon (r=0,8) saptanmış olmasına rağmen bu korelasyon bir çok dış faktörden etkilenebilmektedir. Bunun yanında kılavuzların önerdiği antibiyotik tedavisi süresi geniş kohortlar üzerinde yapılan araştırmalar [8-11] sonucunda ortaya çıkmış olmasına rağmen klinisyenler antibiyotik tedavisine başlangıçta kılavuz Page 7 / 10

8 önerilerini göz önünde bulundurup tedavi sonlandırmasında kişisel inisiyatiflerini ön planda tutabilmektedir. Bu nedenle diyabet regülasyonunun önemli bir göstergesi olan HbA1c düzeyinin antibiyoterapi süresi ile ilişkisinin olup olmadığının incelenmesi gittikçe artan bir klinik öneme sahip bir durumun aydınlatılması açısından önemlidir. Bozulmuş immünite ve fırsatçı mikroorganizmaların ciddi infeksiyonları ile seyreden diyabette prognozun en önemli belirleyicilerinden biri de uygun antibiyotik seçimidir. Glisemik kontrolü kötü ancak uygun antibiyotik tedavisi alan bireylerde yara iyileşmesi daha kısa zamanda gerçekleşiyor olabilir. Ampirik antibiyoterapi başlamadan önce özellikle hastaların Wagner sınıflamasının göz önünde bulundurulması prognozu etkileyebilecek durumlardan biri olarak düşünülmelidir. Hasta sayısı konu hakkında net yargılara sahip olmak için yeterli olmamasına rağmen bu çalışmadan elde edilen sonuçlar bozulmuş kritik düzeye aşan HbA1C değerlerine rağmen doğru yara bakımı, uygun ve zamanında antibiyoterapi ile diyabetik ayak yaraları ile başa çıkılabileceğini ortaya koymaktadır. Bununla birlikte ülser derinliğinin ve ülser evresinin artmasıyla amputasyon sıklığının arttığı, kemik düzeyine kadar ilerleyen ülserlerde amputasyon olasılığının 11 kat, birlikte enfeksiyon ve iskemi olan olgularda 90 kat arttığı saptanmıştır. Ayrıca yapılan çalışmalarda Wagner evresinin, geçirilmiş felcin, geçirilmiş major amputasyonların ve transkutanöz oksijen basıncının bağımsız risk faktörü olduğu saptanmıştır [12-18]. Diabetik ayak infeksiyonlarının tedavisinde antibiyoterapinin yeri çok önemlidir. Olası etken mikroorganizmaya yönelik başlanacak olan ampirik antibiotik tedavisiyle birlikte cerrahi tedavinin uygulanması morbidite ve mortaliteyi azaltmaktadır [9]. Literatürde diyabete bağlı enfeksiyonların tedavisinde ampirik antibiyotik tedavisinin önemini irdeleyen çok sayıda çalışma mevcuttur [10-13]. Bilindiği üzere ampirik antibiotik tedavisinde ilk başta dikkat edilmesi gereken konu en sık görülen etken olan mikroorganizmaya karşı seçilecek olan antibiotiğin dokuda yüksek konsantrasyona ulaşabileceği yolla verilmesi gerekliliğidir. Başvuru sırasında ampirik olarak başlanan antibiotiğin yanında doku perfüzyonu ile yumuşak doku ve kemik görüntülemesi mümkünse hemen yapılmalı, bu çalışmaların sonucunda gerekli ise anjioplasti ve/veya debridman işlemi ile tedavi şekillendirilerek sonucunda yara kültüründe üreyen mikroorganizmaya göre antibiyoterapi değiştirilmelidir. Sonuç Diabetik ayak infeksiyonları komplikasyonların oldukça ağır olması, amputasyon ve hatta mortalite ile sonuçlanması nedeniyle ekonomik ve sosyal kayıplara neden olan önemli bir sağlık problemidir. Dünyanın önemli ülkelerinin diyabete aktarılan sağlık harcamaları dikkate alındığında daha küçük çaplı ülkelerin bütçelerini aşabilen miktarda olduğu göze çarpmaktadır. Yalnız tedavi maliyetleri değil uzuv kaybı nedeni ile hastaların çalışabilirlik ve üretkenliğinin azalması ayrı bir Page 8 / 10

9 sosyoekonomik problem olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu yüzden diabetik ayak oluşumunun önlenmesi hem toplumsal hem de ekonomik açıdan önemlidir. Bunun için hastalığın risk faktörlerinin belirlenmesi, risk altındaki bireylerin belirlenip konu ile ilgili eğitilmesi gerekmektedir. Klinisyenlerin risk altındaki bireyleri saptamaları sonucunda doğru ve zamanında bir tedaviye başlanması ile amputasyon oranlarının düşürülmesi söz konusudur. Multidisipliner bir yakalaşımla diabetik ayak infeksiyonlarının tedavisinin başarıyla yapılabilmesi morbiditenin azaltılması mümkün olabilmektedir [12]. Yapılan çalışmalar gerçekleştirilen amputasyonların yarıya yakınının engellenebileceğini ortaya koymuştur [15,16]. Ayak bakımı konusunda hasta eğitiminin ülser gelişimi ve amputasyonun engellenmesinde çoğunlukla yetersiz kaldığı saptanmıştır. Amputasyona gidişteki öncelikli nedenler değerlendirildiğinde periferik nöropatinin % 82 ile ilk sırada yer aldığı saptanmış ve koruyucu duyu kaybının saptanıp gerekli tedbirlerin alınması ile amputasyona gidiş oranlarının anlamlı olarak azaltılabildiği gösterilmiştir [17,18]. Referanslar 1) Jeffcoate WJ, Harding KG: Diabetic foot ulcers. The Lancet (003:361): ) Levin ME. Foot lesions in patients with diabetes mellitus. End Metab Clin North Am.1996; 5 (2): ) Laing P. The development and conıplications of diabetic foot ulcers. Am J Surg 1998Aug 176 (2A): ) Bennett P.T, Stocks AE, Wh/ttam DJ: Analysis of risk factors for neuropathic foot ulceration in diabetes mellitus. J Anı Pediatr Med Assoc 1996: 86: (10) ) Başkal N, Güllü S, Ilgın ŞD, Erdoğan G: Evaluation of the patients vvith diabetic foot ulcerations. Turkish Journal of End Metab 1998; 2 (1): ) Ellenberg M. Diabetic neuropathy. Compr Ther 1982; 8( 1 ): ) 7) Mark P, Sloven Ki. Foot problems in diabetes. Med Clin North Am. 1998; 82 (4): ) BresaterLE, Welin L, Romanus B: Foot pathology and risk factors for diabetic foot disease in elderly men. Diabetes Res Clin Pract 1996; (32): ) Baktıroğlu S. Surgical Infections in Diabetes: Diabetes and Infection. Güneş Publications 2000: (1) ) Bridges RM, Deitch EA. Diabetic foot infections. Surg Clin North Am. 1994; 74 (3): ) Eren Z. Davutoğlu M, Ulay M, Özsoy Z, Olcay E. Bayca 1. Diabetik ayak infeksiyonları. Türk Diyabet Yıllığı : (15) ) Ünlühızarcı K, Doğanay M, Keleştimur F. Diabetic Foot Infections. Turkish Annual of Diabetes 1995(6): Page 9 / 10

10 ) New JP, Mc Doneli D. Burns E. Young RJ. Problem of amputations in patients with newly diagnosed diabetes mellitus. Diab Med 1998 Sep; 15 (99): ) Akalın EH. Direct medical cost analysis in patients with diabetes mellitus in Turkey. Turkish Journal of Endocrinology end Metabolism 1998,(1): ) Dinççağ A, Baktıroğlu S, Dinççağ N: Diabetic Foot, Can we prevent amputation?. Istanbul School of Medicine Journal 1999; (62): ) Boulton A. Belts RR. Dynamic foot pressure and other studies an diagnostic and management aids in diabetic neuropathy. Diabetes Care 1983;(6) ) Gutman M, Kaplan O, Scornick Y et al: Gangrene of the lower limps in diabetic patients: A malignant complication. Am J Surg 1987; (154): Page 10 / 10