ÜLKEMİZDEKİ SAĞLIK HİZMETİ SUNUMUNDA (STRATEJİ PAPORU) T.C SAĞLIK BAKANLIĞI PATOLOJİ BİLİMSEL KOMİSYONU. Dr. Murat Alper (Başkan)

Transkript

1 ÜLKEMİZDEKİ SAĞLIK HİZMETİ SUNUMUNDA PATOLOJİ UZMANLIK ALANININ DURUMU VE ÖNERİLER (STRATEJİ PAPORU) T.C SAĞLIK BAKANLIĞI PATOLOJİ BİLİMSEL KOMİSYONU Dr. Murat Alper (Başkan) 1 / 37

2 Dr. Pelin Bayık (Sekreter) Dr. Beyhan Demirhan Dr. Gülnur Güler Dr. Fevzi Harorlu Dr. Erdener Özer Dr. Arzu Ruacan Dr. Alp Usubütün Dr. Neslihan Zengin Nisan 2011 GİRİŞ 2 / 37

3 1.Raporun Amacı ve Hedefleri 1.1. Bu raporun amacı, ülkemizdeki tıbbi patoloji uzmanlık alanı ile ilgili sağlık hizmetinin durumunu, güçlü ve zayıf yönlerini ortaya koymak ve Sağlık Bakanlığı ve Patoloji Dernekleri Federasyonu arasında bilgi alışverişini sağlamaktır Bu raporun hedefi, sağlık hizmetinin patoloji ile ilgili süreçlerinde kalite, standardizasyon, insan gücü, iş yükü, ücretlendirme ve eğitim konularında ortaya çıkan sorunları belirlemek ve çözüm önerilerini sunmaktır. 1.3 Tıbbi patoloji için, iyi hekimlik uygulamaları içerisinde hukuksal ve etik boyutları ile hasta ve hekim haklarını koruyan gerekli mevzuatın oluşturulmasına katkıda bulunmaktır. 2. Patoloji Hizmetinin Tanımı 2.1. Tıbbi Patoloji Anabilim Dalı olarak, Cerrahi Tıp Bilimleri içerisinde yer alan klinik bir bilim dalıdır. Klinikteki hasta yönetiminde patologların temel hizmet alanı, kanıta dayalı tıp bilgileri ışığında hastalığın tanısının konması ve patolojik tanı ile birlikte, tedavinin yönlendirilmesi için gerekli prognostik faktörlerin patoloji raporu olarak sunulmasıdır Patoloji, hekimlik faaliyeti olarak, hastadan alınan doku ve vücut sıvıları üzerinde tanı amaçlı incelemenin yapıldığı ve bu alanda yetkinliğin hedeflendiği bir tıpta uzmanlık alanıdır. Bu nedenle Tıbbi Patoloji: Cerrahi Patoloji, Sitopatoloji, Moleküler Patoloji, Nöropatoloji, Hematopatoloji, Dermatopatoloji, Jinekopatoloji, Üropatoloji, Nefropatoloji, Endokrin Patoloji, 3 / 37

4 Gastrointestinal Sistem Patolojisi, Ortopedik Patoloji, Meme Patolojisi, Baş boyun ve pulmoner patoloji gibi alanları ile klinik tıbba hizmet vermektedir Patologların hekimlik faaliyetlerini sürdürdükleri hizmet alanları, birbirinden farklı tanısal süreçlerin yer aldığı makroskopi ve mikroskopi alanlarıdır Patolojide hekimlik hizmeti, gerekli durumlarda hizmet alımı ve konsültasyon şeklinde de yapılabilir Tıbbi Patoloji uzmanlık eğitiminde, hekimlerin laboratuar yönetimi konusunda yetkinliğe sahip olmaları hedeflenmektedir. Bu nedenle Tıbbi Patoloji uzmanları, yaygın kanının aksine laboratuar içerisinde hekimlik hizmeti vermezler Patoloji Bölüm lerinde, tıbbi teknisyenler tarafından histoteknik, sitoteknik ve moleküler teknikleri içeren laboratuar hizmeti verilmektedir Tıbbi Patoloji laboratuarlarında hizmet yapan yardımcı sağlık personeli ve görev tanımları şunlardır: Tıbbi Sekreter: Materyalin kabulü aşamasında kayıtta ve Patoloji uzmanları tarafından oluşturulan raporların yazımı aşamasında hizmet yapar Patoloji Teknikeri veya Teknisyeni: Doku ve vücut sıvılarının makroskopik ve mikroskopik incelemeye hazır hale getirilmesinde hizmet yapar Sitoteknolog: Sitolojik materyallerini tarayarak patoloji uzmanının incelemesine hazır hale getirir. 4 / 37

5 Makroskopi Teknisyeni: Patoloji laboratuarına gelen örneklerinin transfer ve örneklenmesini gerçekleştirir Moleküler patoloji teknisyeni: Moleküler tanı metodlarının laboratuar uygulamalarında görev alır ve sonuçları patoloji uzmanı tarafında değerlendirilmesi için hazır hale getirir. ANA KONULAR 3. Patolojide Standardizasyon 3.1. Personel Sayısı ve Niteliği Yönünden Standardizasyon Uzman Doktor ve Asistan Yetiştirme Yönünden Standardizasyon YÖK, Sağlık Bakanlığı ve DPT tarafından hazırlanan Haziran 2010 tarihli Türkiye de Sağlık Eğitimi ve Sağlık İnsangücü Durum Raporu na göre Türkiye de patoloji uzmanı sayısı 1131 dir. Bu sayının 694 ü Sağlık Bakanlığı hastanelerinde ve 318 i üniversite hastanelerinde olmak üzere 1012 si (%89 u) kamuda, kalan 119 u özelde çalışmaktadır yılında kişiye 1.56 patoloji uzmanı düşmektedir. Gelişmiş ülkelerde kişiye düşen patolog oranı arasında değişmektedir. Avrupa ortalaması 2.7 dir Patolojide tıpta uzmanlık öğrencisi olarak, öğrenim yılında 207 si (kız-erkek oranı:173:34) üniversite hastanelerinde, 101 i (kız-erkek oranı:76:25) Sağlık Bakanlığı hastanelerinde toplam 308 asistan bulunmaktadır. Bu dönem içerisinde üniversiteler 42, Sağlık Bakanlığı 25 asistan almış, sırasıyla 49 ve 30 asistan mezun etmiştir. 5 / 37

6 Patolojide uzman hekim sayısı planlanmasında Türkiye de Sağlık İnsan İşgücü Durum Raporu verileri, hastane rolleri ve patoloji bölümüne gelen patoloji örnek sayısı esas alınmalıdır Tıpta Uzmanlık Kurulu Tıbbi Patoloji Uzmanlık Eğitimi Komisyonu çekirdek eğitim müfredatı oluşturma, rotasyon ve standardizasyon çalışmalarını sürdürmektedir Mevzuatta Tıbbi Patoloji anadalı altında resmi tek yan dal olan sitopatolojinin üst uzmanlık eğitimi tıbbi patoloji eğitiminden bağımsız olarak düşünülmemelidir Patoloji kapsamı çok geniş ve bilgi birikimi hızla artan bir bilim dalıdır. Sitopatoloji dışında üst uzmanlık dallarına veya sertifikasyona ülkemizdeki ihtiyaç günceldir ve çok gecikmeden geniş bir platformda tartışmaya açılarak çözüme kavuşturulmalıdır. Moleküler patolojideki hızı gelişme ve uzmanlık alanları arasındaki çakışma nedeniyle bu alandaki düzenlemeler aciliyet göstermektedir Tıbbi Patoloji uzmanlık eğitiminin yasal süresi 4 yıldır. Bu süre uygundur Türkiye de Tıbbi Patoloji alanında acil düzeyde bir uzman doktor ihtiyacı yoktur. Var olan asistan sayıları göz önüne alındığında 2010 ve 2011 yıllarında alınan asistan sayılarının korunarak devam etmesi durumunda Türkiye için 2023 yılına kadar istenen gelişmiş ülkeler standardının yakalanacağı planlanmaktadır. Ancak uzman dağılımında sorunlar mevcuttur. Bu durumun düzeltilmesi için strateji raporumuzda belirtilen şekilde personel dağılım cetveli ( PDC) düzenlenmesi hızla yapılarak uygulamaya konulmalıdır Yaptığımız anket sonuçlarına göre Türkiye de patolog başına düşen yıllık biyopsi sayısı 2207 sitoloji sayısı 1500 dür. Bu oran Avrupa Birliği ülkelerinden alınan ortalama sayıların yarısıdır. Ankete katılan hastanelerde patolog başına yılda ortalama 1935 biyopsi, 1400 sitoloji, 2718 (biyopsi + sitoloji) biyopsi eşdeğeri iş yükü düşmektedir. Literatürde eğitim yükü olmayan hastaneler için 4000 biyopsi veya 6000 sitoloji (1 biyopsi 1.5 sitolojiye eş değer kabul edilmektedir) veya 600 otopsi eş değer iş yükü kabul edilmekte, eğitim hastaneleri için bu oranın yarısı önerilmektedir Yardımcı Sağlık Personeli ve Diğer Laboratuar Çalışanları Yönünden Standardizasyon 6 / 37

7 Patoloji hizmetinin kalitesi teknisyen, tıbbi sekreter gibi yardımcı sağlık personelinin niceliği ve niteliği ile de yakından ilişkilidir Türkiye de üniversitelerin Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulları çatısı altında Patoloji Teknikerliği programı bulunmaktadır. Bu programların sayısının bir plan dahilinde artırılması ve bu okul mezunlarının laboratuarlarda istihdamı öncelikli olmalıdır. Patoloji bölümlerinde patoloji laboratuar teknisyeni olarak çalışanlara yönelik sertifika programları planlanmalı, düzenlenecek bölgesel kurslar ile 3 yıl içerisinde bu personelin tümünün mevcut istihdam kadrolarına bakılmaksızın sertifika alması sağlanmalıdır Sağlık Bakanlığı ile Patoloji Dernekleri Federasyonu arasında yürütülen Sitoteknikerlik Sertifikası Programı çalışması tamamlanmıştır. Bu programa patoloji laboratuar teknikerlerinin yanı sıra biyoloji gibi lisans mezunlarının da alınması olanaklı kılınmıştır Sağlık Bakanlığı ile Patoloji Dernekleri Federasyonu arasında makroskopi teknikerliği sertifikası programı üzerinde çalışmalar yürütülmektedir. Bu konuda öncelikle mevcut patoloji laboratuar çalışanlarının katılımı teşvik edilmelidir Patoloji kliniği sekreterlik ve arşiv işlerinin yürütülmesinde öncelikle Sağlık Meslek Yüksek Okulları Tıbbi Dokümantasyon ve Arşiv Sekreterliği programları mezunlarının istihdamı önerilmektedir En az 3000 patoloji örneği için 1 patoloji teknisyeni görevlendirilmeli, daha fazlası için her bölümün kendi ihtiyaçları göz önüne alınmalıdır. Ayrıca varsa otopsi, immunohistokimya, moleküler teknikler ve sitoloji için bölümün ihtiyacı doğrultusunda ek teknisyenler istihdam edilmelidir. Eğitim ve üniversite hastanelerindeki teknisyen ihtiyacı hizmet hastanelerine göre daha fazla olacaktır. Her patoloji örneği için 1 makroskopi teknisyeni ve her 7000 patoloji örneği için 1 sekreter önerilmektedir Patoloji Hizmet Kurumlarının Standardizasyonu 7 / 37

8 Patoloji Hizmet Kurumlarının Yeniden Sınıflandırılması Yaptığımız anket sonuçlarına göre Türkiye de patolog başına düşen biyopsi olarak patoloji örnek sayısı 2700 dür. Bu noktadan bakıldığında mevcut durum itibariyle patoloji uzmanı sayısı yeterli gibi görünmekle birlikte; mevcut dağılımından dolayı patoloji uzmanlarından yeterli verim alınamamaktadır. Şöyle ki yaptığımız anket sonucunda 14 Devlet Hastanesinde bir patolog bulunmakta ve bu patologlar yılda 1000 biyopsiden daha az biyopsi bakmaktadır. (Ankete katılan hastanelerin % 56 sında patolog başına düşen biyopsi+sitoloji sayısı 4000 in altındadır.) Avrupa standartlarında bir patolog için biyopsi sayısı 4000 veya sitoloji sayısı 6000 civarında olduğu düşünülürse mevcut dağılımda patoloji uzmanlarındaki performans kaybı daha görünür hale gelmektedir. Patoloji uzmanı sayısında planlı bir artışa gidilmesi gereklidir. Şu an için Türkiye de yatak başına yıllık 14 biyopsi ve 12 sitoloji çıkmaktadır. Bu oran Avrupa ve dünya standartlarında yatak başına yıllık 25 biyopsi ve 25 sitoloji şeklindedir. Bu açıdan bakıldığında patoloji bölümlerinin verimli çalışmasına yönelik önerimiz hastane rollerine göre üç düzeyde hizmet verecek patoloji bölümlerinin kurulmasıdır. Bu bölümlerin özellikleri aşağıdaki gibi olmalıdır. Patoloji Bölümü Sınıfı Görev Tanımları Sınırlı Patoloji Birimi a. Bağlı olduğu sağlık biriminde elde edilmiş bütün patoloji örneklerinin, uygun şekilde koruma ve t b. Örneğe ait hasta kimlik ve hastalık bilgilerinin kaydedilmesi, 8 / 37

9 c. Örneklerin entegre olunan kapsamlı veya ileri düzey laboratuarına uygun şekilde transfer edilme d. Entegre olunan kapsamlı veya ileri düzey laboratuarından gelen raporların hekim ve hastalara e. Bu merkezlerde patoloji uzmanı çalışmaz Kapsamlı Patoloji Bölümü a. Örneğin uygun koşullarda kabulünü sağlar b. Temel patoloji cihaz ve gereçleri vardır. c. Her 4.000/yıllık patoloji örneği başına bir patoloji d. Her 3.000/yıllık patoloji başına bir patoloji teknisy e. Patoloji raporu verir. f. Histokimyasal teknikler uygulanır. g. Sağlık kurumunun dal alanına göre asgari antiko 9 / 37

10 İleri Düzey Patoloji Bölümü a. Örneğin uygun olarak kabulünü sağlar b. Temel patoloji cihaz ve gereçleri vardır c. Her 4.000/yıllık patoloji örneği başına bir patoloji uzmanı olacak şekilde patoloji uzmanları istihd d. Her 3.000/yıllık patoloji örneği başına bir patoloji teknisyeni olacak şekilde teknisyen istihdam ed e. Patoloji raporu verir. f. Histokimyasal teknikler uygulanır g. İmmunohistokimyasal tekniker uygulanır. h. İmmünfloresan teknikler uygulanır. i. Bazı merkezlerde moleküler teknikler veya elektron mikroskopi veya kas enzim histokimyası gib 10 / 37

11 29 hizmet alanı içinde en büyük nüfuslu merkez ilde ileri düzey patoloji bölümü oluşturulması yanında; AI genel, AI dal, üniversite hastaneleri ve onkoloji hastanelerinde ileri düzey patoloji bölümleri, onkoloji hizmet birimleri, AII genel, AII dal ve ilinde A grubu hastane bulunmayan B grubu hastanelerde kapsamlı patoloji bölümleri, diğer hastanelerde ise patoloji sınırlı hizmet birimleri kurulmalıdır Patoloji Hizmet Birimlerinin Şartları Patoloji uzmanlarının çalışma prensipleri dikkate alındığında performans ve iş gücü kaybının en aza indirilmesi açısından kurulacak patoloji bölümlerinin genel personel ve fiziki şartları aşağıdaki gibi olmalıdır. Sınıfı Yönetici/Sorumlu Patoloji Uzmanı (Türü, İstihdam Biçimi) Uzman Dışı Patoloji Personel Gereksinimi (Türü, İstihdam Biçimi) Laboratuvar Tasarımında Fiziki Şartlar İçin Asgari Ölçütler Patoloji Sınırlı Hizmet Birimi 11 / 37

12 Patoloji uzmanı istihdamına gerek yoktur. 1 (bir) sertifikalı patoloji teknisyeni En az 15 m 2 alan, aşağıda önerilen standartlar Kapsamlı Patoloji Bölümü Her 4000 patoloji örneği için en az 1 (bir) Tıbbi Patoloji uzmanı Her 3000 patoloji örneği için en az 1 (bir) sertifikalı Patoloji teknisyeni, ayrıca 1 (bir) Tıbbi sekreter ve En az 50 m 2 alan, aşağıda önerilen standartlar İleri Düzey Patoloji Bölümü Her 4000 patoloji örneği için en az 1 (bir) Tıbbi Patoloji uzmanı, eğitim verilen bölümlerde her 2000 pa Kapsamlı Hizmet Kurumu için tanımlanan personele ek olarak, her 30/gün immünohistokimyasal ve im Kapsamlı Hizmet Kurumu için tanımlanan fiziki şartlara ek olarak, ileri incelemeler (immunohistokimya 12 / 37

13 İleri düzey patoloji bölümleri için aşağıdaki standartlar uygundur: Fiziki Şartlar 1. Bölümün adını ve künyesini belirten levha, personel panosu ile uygulanan tetkikler ve raporlama süresine ait duyurular, patoloji materyalleri ile ilgili hasta hakları kolay görülebilir bir yerde asılı olmalıdır. 2. Tüm odaların kapısında, yer adının yazılı olduğu tabela bulunmalıdır. 3. Laboratuvar zemini seramik, mermer veya kimyasallara dirençli PVC ile kaplı olmalıdır. Tezgahlar da benzer şekilde ısıya, kesiye ve kimyasallara dirençli malzeme ile kaplı olmalıdır. 4. Yeterli su, elektrik, ışık, alttan havalandırma (çeker ocak veya aspirator) ve kanalizasyon sistemi bulunmalıdır. 5. Materyal kabul ve rapor teslim bölümü, laboratuvardan ayrı ve laboratuvarın görülmediği bir odada veya bölümde olmalıdır. 6. Ayrı makroskopi odası 7. Ayrı doku takip ve gömme alanı 13 / 37

14 8. Ayrı boyama alanı 9. Ayrı kapama alanı 10. Ayrı mikroskopi odası 11. Ayrı teknisyen odası 12. Ayrı materyal (doku) depo alanı 13. Blok ve preparat arşiv odası 14. Ayrı kimyasal depo alanı 15. Ayrı yanıcı tehlikeli madde depo alanı 16. Ayrı evrak arşiv alanı 17. Sekreterya odası (materyal kabul alanı ile aynı yer olabilir) 18. Frozen cihazı alanı 14 / 37

15 19. Doku takibi, boyama, kapama cihazları odası 20. İmmünohistokimya alanı 21. Çok başlı mikroskop ve/veya kapalı devre televizyonlu eğitim ve konsey odası 22. Sitoloji hazırlama alanı 23. Dinlenme odası 24. Otopsi salonu (Duş, Organ sergileme odası, Soğuk hava odası) 25. Doktor çalışma odası Laboratuvar Donanımı 1. Havalandırmalı kesit alanı 2. Güvenlik kabini 3. Materyal depolama dolapları 15 / 37

16 4. Yıkama muslukları 5. Demirbaş alet ve gereçler (Bıçak, penset, bistüri sapı, bistüri ucu, diseksiyon bıçağı, makas, kıl testere, v.b., çeşitli ebatlarda cam veya sert plastik ve kapaklı kavanozlar, petri kutusu, şale, beher, balon joje, pipetler, mezürler, cetvel, terazi, v.b.) 6. Sarf malzemeleri (lam, lamel, kaset, fırça, lam yazıcı kalem, alkol, ksilol, formalin, parafin, boyama solüsyonları, kapama reçinesi, kurutma kağıdı, atık kutuları, v.b.) 7. Yeterli boş alanlar 8. Doku takip cihazı (veya ekipmanı) 9. Mikrotom (lar) C etüv 11. Su banyosu 12. Doku gömme cihazı (veya ekipmanı) 13. Santrifüj cihazı 14. Buzdolabı 16 / 37

17 15. Derin dondurucu 16. phmetre 17. Alkolometre 18. Solüsyon hazırlama aletleri 19. Toksik atık kutusu (veya sistemi) 20. Makroskopik materyal atma sistemi 21. Mikroskop 22. Sekreteryal yazım sistemi 23. Doku, parafin blok, lam, rapor arşivleme dolapları ve sistemi 24. Yangın söndürme cihazı 25. Kimyasal dezenfektan 17 / 37

18 26. Koruyucu giysiler 27. İlk yardım dolabı 28. Sırt yaslamalı, yükseklik ayarlı koltuklar 29. Frozen cihazı 30. Karıştırıcı (vortex) 31. Sitosantrifüj 32. Fotoğraflama ünitesi 33. Mikrodalga fırın 34. Otoklav Cihaz ve Alanlar 18 / 37

19 1. İmmünfloresan mikroskop 2. Boyama cihazı (veya ekipmanı) 3. Kapama cihazı (veya ekipmanı) 4. İmmünohistokimya cihazı 5. Kurutma etüvü 6. Sıvı nitrojen tankı 7. Moleküler ve sitogenetik cihazları 8. Elektron mikroskopi odası Kapsamlı patoloji bölümleri için aşağıdaki standartlar uygundur: Fiziki Şartlar 19 / 37

20 1. Bölümün adını ve künyesini belirten levha, personel panosu ile uygulanan tetkikler ve raporlama süresine ait duyurular kolay görülebilir bir yerde asılı olmalıdır. 2. Tüm odaların kapısında, yer adının yazılı olduğu tabela bulunmalıdır. 3. Laboratuvar zemini seramik, mermer veya kimyasallara dirençli PVC ile kaplı olmalıdır. Tezgahlar da benzer şekilde ısıya, kesiye ve kimyasallara dirençli malzeme ile kaplı olmalıdır. 4. Yeterli su, elektrik, ışık, alttan havalandırma (çeker ocak veya aspirator) ve kanalizasyon sistemi bulunmalıdır. 5. Materyal kabul ve rapor teslim bölümü, laboratuvardan ayrı ve laboratuvarın görülmediği bir odada veya bölümde olmalıdır. 6. Laboratuvar alanı içerisinde; i. Ayrı boyama alanı, ii. Ayrı kapama alanı, iii. Ayrı doku takip ve gömme alanı, iv. Ayrı sitoloji hazırlama alanı, v. Yeterli havalandırma ve aspirasyon sistemi bulunan ayrı makroskopi odası, bulunmalıdır. 7. Ayrı mikroskopi odası bulunmalıdır. Bu alan, materyal kabul ve rapor teslim alanı ile aynı odada bulunmamalıdır. 8. Ayrı materyal (doku) depo alanı, blok ve preparat arşiv odası bulunmalıdır. Arşiv odası tüm mevsimlerde sıcak ve/veya rutubetli olmamalıdır. 9. Ayrı kimyasal depo alanı, ayrı yanıcı tehlikeli madde depo alanı, ayrı evrak arşiv alanı, sekreterya odası (Materyal kabul alanı ile aynı yer olabilir) bulunmalıdır. 20 / 37

21 10. Laboratuvar atıklarının toplandığı ayrı bir oda olmalıdır (doku depo alanı ile aynı mekanda bulunabilir). 11. Aşağıdakiler, laboratuvarda varsa (kullanılıyorsa) olması gereken fiziki özelliklerdir: i. Frozen cihazı alanı, ii. Doku takibi, boyama, kapama cihazlarının konduğu oda, iii. İmmünohistokimya alanı, iv. Çok başlı mikroskop alanı Laboratuvar Donanımı 1. Materyal depolama dolapları 2. Yıkama musluğu 3. Demirbaş alet ve gereçler (Bıçak, penset, bistüri sapı, bistüri ucu, diseksiyon bıçağı, makas, kıl testere, v.b., çeşitli ebatlarda cam veya sert plastik ve kapaklı kavanozlar, petri kutusu, şale, beher, balon joje, pipetler, mezürler, cetvel, terazi, v.b.) 4. Sarf malzemeleri (lam, lamel, kaset, fırça, lam yazıcı kalem, alkol, ksilol, formalin, parafin, boyama solüsyonları, kapama reçinesi, kurutma kağıdı, atık kutuları, v.b.) 5. Yeterli boş alanlar 6. Doku takip cihazı (veya ekipmanı) 21 / 37

22 7. Mikrotom C etüv 9. Su banyosu 10. Doku gömme cihazı (veya ekipmanı) 11. Boyama cihazı (veya ekipmanı) 12. Kapama cihazı (veya ekipmanı) 13. Santrifüj cihazı 14. Buzdolabı 15. Derin dondurucu 16. phmetre 17. Alkolometre 18. Solüsyon hazırlama aletleri 22 / 37

23 19. Toksik atık kutusu (veya sistemi) 20. Makroskopik materyal atma sistemi 21. Mikroskop 22. Sekreteryal kayıt ve yazım defterleri ve sistemi 23. Doku, parafin blok, lam, rapor arşivleme dolapları ve sistemi 24. Yangın söndürme cihazı 25. Kimyasal dezenfektan 26. Koruyucu giysiler 27. Sırt yaslamalı, yükseklik ayarlı koltuklar 28. Kimyasal atık, tıbbi atık, doku atıkları ve evsel atıkların ayrı ayrı toplanması ve yönetmeliklere uygun olarak imhasına yönelik koşulların yerine getirilmesi 29. Aşağıdakiler, ihtiyaca göre olması gereken cihazlardır: i. Frozen cihazı, ii. İmmünohistokimya cihazı veya boyama sistemi, 23 / 37

24 iii. Kurutma etüvü, iv. Karıştırıcı (vortex), v. Sıvı nitrojen tankı, vi. Sitosantrifüj, vii. Fotoğraflama ünitesi Sınırlı Hizmet Patoloji Birimleri için aşağıdaki standartlar uygundur Fiziki Şartlar 1. Birimin adını ve künyesini belirten levha, birimde verilen hizmetlere, patoloji örneklerinin hangi merkeze ulaştırılacağına, raporlama sürelerine ve patoloji materyalleri ile ilgili hasta haklarına dair bilgiler kolay görünür bir yerde asılı olmalıdır. 2. Birim zemini seramik, mermer veya kimyasallara dirençli PVC ile kaplı olmalıdır. Tezgahlar da benzer şekilde ısıya, kesiye ve kimyasallara dirençli malzeme ile kaplı olmalıdır. 3. Yeterli su, elektrik, ışık, havalandırma (çeker ocak veya aspirator) ve kanalizasyon sistemi bulunmalıdır. 4. Materyal kabul ve rapor teslim bölümü, birimden ayrı ve birimin görülmediği bir odada veya bölümde olmalıdır. 5. Birim alanı en az 15 m2 olmalıdır. Bu alan içerisinde; i. Örneklerin transportlarından önce uygun şekilde saklanacağı alan ii. Uygun tespit solüsyonlarının bulunduğu alan iii. İncelenmesi tamamlanan örneklere ait raporların ve kopyalarının uygun şekilde saklandığı alan bulunmalıdır. 24 / 37

25 Laboratuvar Donanımı 1. Materyal depolama dolapları 2. Yıkama musluğu 3. Demirbaş alet ve gereçler (Bıçak, penset, bistüri sapı, bistüri ucu, 4. Sarf malzemeleri (alkol, formalin, v.b.) 5. Yeterli boş alanlar 6. Toksik atık kutusu (veya sistemi) 7. Sekreteryal kayıt ve yazım defterleri ve sistemi 8. Yangın söndürme cihazı 9. Kimyasal dezenfektan 10. Koruyucu giysiler 25 / 37

26 11. Sırt yaslamalı, yükseklik ayarlı koltuklar 12. Kimyasal atık, tıbbi atık, doku atıkları ve evsel atıkların ayrı ayrı toplanması ve yönetmeliklere uygun olarak imhasına yönelik koşulların yerine getirilmesi İleri İncelemeler ve Yöntemlerin Kurulması Yönünden Standardizasyon İmmünohistokimyasal incelemelerin kapsamlı patoloji bölümlerinden başlanarak kurulacak bütün patoloji bölümlerinde yapılması uygundur Moleküler teknikler ve elektron mikroskopi yöntemlerinin sadece AI grubu bakanlık hastaneleri ve üniversite hastanelerinde yapılması uygundur Kas biyopsileri için özellikli ve donanımlı birimlerde hizmet verilmeli ve diğer bölgelerden buraya aktarım sağlanmalıdır Bu yöntemlerin yapılacağı birimlerin kurulmasının takibi, patoloji bölümlerindeki yeni gelişmelerin Bakanlıkça kontrolü ve denetimi için bakanlık bünyesinde, deneyimli patoloji uzmanlarından oluşan Patoloji Çalışma Komisyonu nun, hastane rollerine/patoloji örnek sayıları ve çeşitliliğine göre yeni alınacak cihazlar ve genişletilecek ileri patolojik tetkikler için görüş vermesinin uygun olacağı kanaatindeyiz. Bu konuda standart belirleme çalışmasının yapılması komisyonun gündemindedir İhtiyaç olduğu durumlarda hastaların tanı ve tedavilerinin mümkün olduğu kadar, 26 / 37

27 hastaların farklı merkezlere, şehirlere gönderilmeden hastanın olduğu yerde yapılabilmesi amacıyla, patolojik incelemeler arasında bulunan ancak o merkezde çeşitli nedenlerle (cihaz, eleman, malzeme veya tecrübe eksikliği gibi) yapılamayan tetkiklerin biyokimya ve mikrobiyoloji deki dış tetkik örneğinde olduğu gibi bu tetkiklerin uygulandığı merkezlere patolog tarafından gönderilebilmesi ve sonucun aynı merkeze geri bildirimi ve tanı sürecinin hastanın ilk başvurduğu merkezde sonuçlanması sağlanmalıdır. Bu konuda SGK nezdinde girişim yapılmalıdır Perinatal mortalite istatistiklerinin oluşturulması için perinatal otopsi yapacak deneyimli merkezlerin oluşturulmasına ihtiyaç vardır Örnek, Rapor ve Materyallerin Arşivlenmesi Yönünden Standardizasyon Materyaller patoloji raporu çıktıktan sonra bir ay, bloklar 20 yıl, lamlar 20 yıl (olanağı olan yerlerde süresiz), raporlar ve elektronik kayıtlar yedekleme ile birlikte süresiz olarak saklanmalıdır. Arşiv materyallerin saklanması, imha ve atık konusunda mevzuat çalışmasına ihtiyaç vardır. Öneriler 4.1. Konsültasyonlar patolojinin çalışma prensipleri içerisinde çok önemli, vazgeçilmez ve sık başvurulan bir unsurdur. Bu nedenle SUT da ve performans puanlama sisteminde bir üst merkeze konsültasyon uygulaması mutlaka yer almalı ve bunun puan ve ücreti en yüksek düzey patoloji puan ve fiyatlandırma birimine sahip olmalıdır. Ayrıca konsültasyon merkezinde yeniden yapılan histokimyasal, immünhistokimyasal vb. tetkikler ücretlendirilebilmelidir Patoloji materyallerinin kurumlar arası dolanımını gerektiren uygulamanın olabilmesi için, Patoloji Bölümü ne diğer kliniklerde olduğu gibi inceleme isteği yapabilme ve sevk kabul etme 27 / 37

28 yetkisi verilmelidir Adli otopsi eğitimi patoloji uzmanlık eğitimi programı içinde yer almadığından, adli otopsi yetkinliği adli tıp uzmanlarına aittir. Patoloji uzmanları adli tıp uzmanlarına otopsi materyallerinin histopatolojik incelenmesi konusunda destek hizmeti verebilirler Patolojik incelemelerin ücretlendirilmesi konusunda düzenlemelerin yapılması gerekmektedir. Makroskopi incelemelerin de iş yükü hesaplamaları ile birlikte ücretlendirmede göz önünde tutulması önerilmektedir Patolojik incelemelerin performans puanları konusunda var olan belirgin şekilde sorunlu tablonun acilen düzeltilmesine ihtiyaç vardır Önümüzdeki dönemlerde, patoloji rapor sonuçlarının, Sağlık Bakanlığı ve SGK tarafından cerrahi işlemlerin kalite kontrol basamağı olarak kullanılması düşünülmelidir. Bu değerlendirmenin, doğru ve etkin tıbbi uygulamalar oranını artıracağı ve sağlık giderlerini düşüreceği kanısındayız Yeni tanımlanan patoloji teknikerliği ve sitoteknikerlik yanında makroskopi teknikerliğinin ve moleküler patoloji teknisyenliğinin sağlık mevzuatında tanımlanması, istihdam alanlarının belirlenmesi gerekmektedir Patoloji bölümlerinin iş yükünü belirleyen ana unsur nüfus, hastane yatak sayısı ve hastanede çalışan cerrah sayısından çok patoloji örnek sayısıdır. Bu nedenle stratejik plan tamamen patoloji örnek sayısı temel alınarak yapılmıştır. Patoloji için var olan Personel Dağılım Cetveli (PDC) sistemi bu nedenle gerçekçi olmadığından, patoloji örnek sayıları temel alınarak PDC teklif edilecektir. 28 / 37

29 4.9. Patoloji uzmanlık öğrencilerinin kurumlardaki sayı ve dağılımı, patoloji örnek sayısı, eğitmen sayısı, örnek çeşitliliği gözönüne alınarak Tıpta Uzmanlık Kurulunda Patoloji Bilimsel komisyonundan görüş alınarak belirlenmelidir Patoloji laboratuarlığının insan dokusu ve kimyasal atıkları mevcuttur. Bunların imhasında ve yeniden kazanılmasında etik ve çevresel değerler çerçevesinde genel tibbi atıklar kapsamında yönetmeliklerinin oluşturulması ve denetlenmesi gereklidir. Eylem Planı 5.1. Kısa vade (0-1 yıl) Patoloji ile ilgili Personel Dağılım Cetveli (PDC) ve hastane rollerine uygun Patoloji Bölümleri nin en geç 2 ay içerisinde yeniden düzenlenmesi En geç bir ay içerisinde tüm il ve ilçelerdeki patoloji bölümlerinin 1 Ocak Haziran 2010 tarihleri arasındaki biyopsi ve sitoloji sayılarının (ayrı ayrı olacak şekilde) bağlı bundukları hastane başhekimlikleri aracılığı ile toplanması Yukarıda tanımlanan güncelleme ile oluşturulan patoloji örnek sayıları temel alınarak patolojiye ait PDC nin ve Patoloji Bölümlerinin yeniden düzenlenmesi Patoloji bölümlerinin işleyişinin dinamik bir süreç olduğu göz önüne alınarak, 6 ayda bir kez olmak üzere PDC nin patoloji örnek sayılarına göre düzenlenmesi Patoloji ile ilgili SUT ve performans konularını içeren en geç 3 ay içinde Komisyon un rapor hazırlaması ve ilgili makamlara sunması 29 / 37

30 Patolojide yardımcı sağlık çalışanlarına yönelik sertifikasyon programlarına en geç 6 ay içerisinde başlanılması Makroskopi teknisyeni sertifika programının düzenlenmesi Sitoteknikerlik sertifika programının düzenlenmesi Moleküler patoloji sertifika programının düzenlenmesi Patoloji ile ilgili sağlık hizmet sunumu hakkında yasal mevzuatın, Komisyon tarafından bir taslak halinde en geç 12 ay içerisinde Sağlık Bakanlığı na sunulması Patoloji de Sağlık Hizmeti Sunumu başlıklı bir çalıştay düzenlenmesi Her ilde Sağlık İl Müdürü veya yardımcısı ve o ilde çalışan bir patoloji uzmanından oluşacak bir komisyon kurulması ve bu komisyonları bilgilendirme amacıyla en geç 6 ay içerisinde Patoloji Çalışma Grubu nca düzenlenen bir çalıştay yapılması Patolojide alt dallarla ilgili çalışma programı belirlenip, bu konuda hazırlanacak raporun 1 yıl içinde Sağlık Bakanlığı na sunulması 5.2. Orta ( ) ve uzun ( ) Patolojide insan gücü, iş yükü ve kalite konularında makro planın hazırlanması 30 / 37

31 31 / 37

32 KAYNAKLAR 1. Royal College of Pathologists. Pathology: the science behind the cure. Guidelines on staffing and workload for histopathology and cytopathology departments (2th edition) June Buesa RJ. Staffing benchmarks for histology laboratories. Ann Diagn Pathol. 2010; 14(3): / 37

33 Standards for Laboratory Accreditation, College of American Pathologists, Guidance on the role of the pathology quality manager. IBMS guidance, Royal College of Pathologists. 6. Zarbo RJ, Rickert RR. Quality control, assurance, and improvement in anatomic pathology. In: Silverberg SG (Ed) Principles and Practice of Surgical Pathology and Cytopathology. Churchill Livingstone, New York, 3rd ed., 1997, pp Sheehan DC, Hrapchak BB (Eds). Quality Control. Theory and Practice of Histotechnology. Mosby, St. Louis, 2nd ed., 1980, pp Rosai J (ed). Appendix B. Quality control and quality assurance in surgical pathology. Rosai and Ackerman's Surgical Pathology. Mosby, Edinburgh, 9th ed., 2004, pp / 37

34 9. Simpson R, Marichal M, Uccini S. European Society of Pathology statement on minimal requirements for a pathology laboratory. Virchows Arch 436: , Yorukoglu K. Quality assurance in pathology laboratories. Aegean Pathology Journal 2005;2: Usubütün A, Gököz Ö, Fırat P, Sungur A. Patolojide bir kalite geliştirme programı deneyimi. Türk Patoloji Dergisi 2007;23: Yörükoğlu K, Usubütün A, Doğan Ö, Önal B, Aydın Ö. Türkiye de patoloji laboratuvarlarında kalite kontrol. Türk Patoloji Dergisi 2009;25: Furness PN, Lauder I. A questionnaire-based survey of errors in diagnostic histopathology throughout the United Kingdom. J Clin Pathol 1997;50: Patoloji Dernekleri Federasyonu Eğitim Komisyonu Patoloji Uzmanlık Eğitimi Programı 2008: " turkpath.org.tr/files/patoloji_uzmanlik_egitimi_programi_03_08.pdf" 15. College of American Pathologists policy on uses of human tissue in research, education, and quality control. August The retention and storage of pathological records and archives (3rd edition, 2005). Guidance from The Royal College of Pathologists and the Institute of Biomedical Science. " Mohapatra S, Kalogjera L. Who own these slides? Overview of legal issues facing 34 / 37

35 pathologists and laboratories when saving and sending out tissues, slides, and tissue blocks. Pathology Case Rev 2003;8: Rickert R, Maliniak RM. Intralaboratory quality assurance of immunohistochemical procedures. Arch Pathol Lab Med 1989;113: Yörükoğlu K, Usubütün A, Doğan Ö, Önal B, Aydın Ö. Türkiye de patoloji laboratuvarlarının genel profili. Türk Patoloji Dergisi 2009;25: Cowan DF. Quality assurance in anatomic pathology. An information system approach. Arch Pathol Lab Med 1990;114: Howanitz PJ. Quality assurance measurements in departments of pathology and laboratory medicine. Arch Pathol Lab Med 1990;114: Dorsey DB. Evolving concepts of quality in laboratory practice. Arch Pathol Lab Med 1989;113: Zarbo RJ. The oncologic pathology report. Quality by design. Arch Pathol Lab Med 2000;124: Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology. Recommendations on quality control and quality assurance in anatomic pathology. Hum Pathol 1991;22: Guidance on the role of the pathology quality manager. IBMS guidance, ( 26. Yörükoğlu K, Tuna, B, Üropatoloji Çalışma Grubu. Ürolojik Tümörlerin Patolojik 35 / 37

36 Değerlendirme Standartları Demirhan B, Güler G, Irkkan Ç, Dizbaysak S, Süren D. Ankara Patoloji Derneği Meme Çalışma Grubu: Mastektomi Materyaline Makroskopik Yaklaşım, 2008, Furness P. Developing and running an EQA scheme in diagnostic histopathology. Curr Diagn Pathol 2004;10: Rosai J (ed). Appendix A. ADASP position papers. Rosai and Ackerman s Surgical Pathology. Mosby, Edinburgh, 9th ed., 2004, pp Zarbo RJ, Gephardt GN, Howanitz PJ. Intralaboratory timeliness of surgical pathology reports. Results of two college of American Pathologists Q-Probes studies of biopsies and complex specimens. Arch Pathol Lab Med 1996;120: Batsakis JG. Quality assurance. Sisyphean or Sibylline?Arch Pathol Lab Med 1990;114: Ramsay AD, Gallagher PJ. Local audit of surgical pathology. 18 month s experience of peer review-based quality assessment in an English teaching hospital. Am J Surg Pathol 1992;16: / 37

37 36. Kösemehmetoğlu K, Tümer AR, Usubütün A. Autopsy status and pathologists attitude towards autopsy in Turkey. Turk J Med Sci 2007;37: Usubutun A. Dünyada ve Türkiye de bilimsel otopsinin gelişimi ve bugünü; bir durum değerlendirmesi. Hacettepe Tıp Dergisi 2007;38: Yorukoglu K, Sayiner A, Akalin E. Occupational health hazards and safety guidelines in histopathology laboratory. Aegean Pathology Journal 2005;2: /8/1983 tarih ve 2872 Sayılı Çevre Kanunu, Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği. 37 / 37