Sağl k Hizmetlerinde Kalite: Temel Kavramlar, Sorunlar ve Çözüm Yollar

Transkript

1 Sağl k Hizmetlerinde Kalite: Temel Kavramlar, Sorunlar ve Çözüm Yollar H. Erdal AKALIN Medikal Dan şman, Pfizer İlaçlar Ltd. Şti., İSTANBUL (Hacettepe Üniversitesi Emekli Öğretim Üyesi) Sağl k hizmetlerinde kalitenin iyileştirilmesi gelişmiş ülkelerin gündemlerinin en ön s ras n alm şt r. Bunun en büyük nedenleri aras nda t bbi bak mda farkl l klar n (varyasyonlar n) ve t bbi hatalar n çok s k olmas gelmektedir. Özellikle t bbi hata görülme s kl ğ n n sağl k endüstrisinde diğer sektörlerden çok daha fazla oluşu konunun önemini daha da artt rmaktad r. Sağl k hizmetlerinde kalite iyileştirme konusuna değinilince konunun tan m, önemli nedenleri, değişim, ulusal kalite hareketi gibi kavramlar tart şmak gerekir. İngiltere de National Health Service sağl k hizmetinde kalite için şu tan m kullanmaktad r: doing the right things to the right people at the right time, and doing things right-first time..doğru işleri doğru kişilere doğru zamanda uygulamak ve ilk defas nda doğru yapmak (1). Amerika Birleşik Devletleri (ABD) nde ise, Institute of Medicine t bbi bak mda kaliteyi şu şekilde tan mlamaktad r: The degree to which health services for individiuals or populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current knowledge bugünkü bilgilere uygun olarak, kişilerin veya toplumun sağl k hizmetleri düzeyini arzu edilen sağl k sonuçlar na ulaşt rmak (2). Bu tan m içinde kalite Quality in Health Care Service: Fundamentals, Problems and Solutions Anahtar Kelimeler: Kalite, temel kavramlar, sorunlar, zm yollar Key Words: Quality, fundamentals, problems, solutions kavram n n; ölçülebilir, tüm sağl k hizmetlerini içine alan, kişilere ve topluma uygulanabilen, belli bir amaca yönelik, verilen hizmetin yarar n n sonuçlar n ölçülebilmesi ile sağlanabilen, işlemlerle sonuçlar birbirine bağlayan, hastalar n ve toplumun değerlerine önem veren, teknik, mekanik ve bilimsel bilgi ile s n rl ve sürekli değişikliğe uğrayan bir yap içinde olmas gerekmektedir. Sağl k hizmetlerinde kalite üç temel direk üzerinde oturur. Donabedian n 1980 y l nda tan mlad ğ bu direkler şunlard r (Şekil 1) (3): 1. Sağl k kuruluşunun yap s (structure): Sağl k kuruluşunun fiziksel, teknolojik ve mekanik yap s, çal şanlar n n bilgi, yetenek, profesyonel karakterleri, yönetim felsefesi ve hizmet verdiği toplumun demografik özellikleri yap n n kalitesini etkiler. 2. Sağl k kuruluşunda olagelen süreçler/işlemler (processes): Tan ve tedavide izlenilen yolun, karar verme işlevinin o gün için geçerli olan bilimsel ve teknolojik doğrulara uygunluğu, bu teknik ögelerin uygulanmas nda hasta ile olan iletişim ve etkileşmeler hizmetin kalitesini etkileyen diğer önemli faktörlerdir. 3. Sağl k hizmetinden elde edilen sonuçlar (outcomes): Al nan sonuçlar n klinik, ekonomik ve hümanistik aç dan değerlendirilmesi ve iyileştirilmesi hizmet sonucu elde edilen kalitenin ölçülmesi ile mümkün olabilir. Sağl k hizmetlerinde kalitenin farkl olmas na veya düşmesine neden olan başl ca faktörler aras nda, verilen sağl k hizmetlerindeki farkl l klar yer almaktad r. Kalite ve maliyeti en fazla etkileyen faktör belli 5

2 Akalın HE Yap Süreçler Sonuçlar Hekim özellikleri Yaş Eğitim Deneyim Kurum özellikleri Lokalizasyon İş yükü Kaynaklara ulaş m Donan m Destek Kamu/özel Sağl k hizmeti sunumunda olan süreçlerin tümü Klinik sonuçlar ve indikatörler Hasta/hasta yak n değerlendirmeleri Ekonomik sonuçlar Şekil 1. Yap, süreçler ve sonuçlar aras ilişki. t bbi uygulamalardaki farkl l klard r (varyasyonlar). Bu farkl l klar n yerel uygulamalar, kaynaklar, hasta tercihi veya klinik yaklaş m farkl l klar ile aç klanmas doğru ve uygun değildir. En güzel örnekler aras nda ayn tan konan belirli bir hasta grubunda hastanede yat ş süresinin farkl olmas, sezaryenle doğum oranlar ndaki farkl l klar (%0-40 aras nda) ve diyabet bak m ndaki farkl l klar say labilir (4). Bütün bunlar sağl k hizmetlerinin sunumunda belirli ölçümlerin yap lmas ve k yaslanmas gerçeğini aç kça ortaya koymaktad r. Kalite ölçümü diye tan mlanan da budur. Bu ölçümler yap ld ktan sonra, verilen hizmetin gerçek kalitesinin ne olduğu ortaya ç kacakt r. Kalite ölçümü yap lmadan kalite iyileştirme programlar n n yap lmas imkans zd r (5). Ulusal Yaklaş m Sağl k hizmeti veren tüm kuruluşlar n belli bir kalite standard nda hizmet verdiklerinin belirlenmesi, tüm toplumun yarar na olacak bir uygulamad r. Bu tip bir uygulama ancak ulusal bir strateji ve programla sağlanabilir. Bu konuda haz rlanacak programlarda aşağ daki ana konular n yer almas gereklidir (6). a. Sağl k kurumlar n n tümü taraf ndan izlenmesi ve kamuya rapor edilmesi gerekli standart temel kalite ölçüm setlerinin haz rlanmas, b. Kalite ölçüm ve raporlama alt yap s n n haz rlanmas, c. Verilen hizmetin kalitesinin, iyileştirici programlarla desteklenmesi, d. Kalite ölçümü ve raporlanmas konusunda araşt rma ve geliştirme yap lmas n destekleyen bir ortam n haz rlanmas, e. K yaslamalarda kullan lacak raporlanan kalite ölçüm bilgilerinin doğru, ayr nt l, tekrarlanabilen bir sistem ile geliştirilmiş ve topluma aç k olmas n n sağlanmas. Sağl k Hizmetlerinde Sürekli Kalite İyileştirme Belirtilen konular sağl k hizmetinde kalite kavram - n n oldukça karmaş k olduğunu ve kolay elde edilebilecek birşey olmad ğ n ortaya koymaktad r. Ayr - ca, sağl k hizmetlerinde kalite olan bir şeydir. Bu nedenle kalite veya toplam kalite yönetimi yerine sağl k hizmetlerinde sürekli kalite iyileştirme programlar ndan bahsetmek daha doğru olacakt r (7). Birşeyin iyileştirilebilmesi için bugün nerede olduğunun bilinmesi gereklidir. Sürekli kalite iyileştirme programlar, bundan dolay kan ya değil, kan ta-veriye dayal programlard r. Sürekli kalite iyileştirme programlar n n birbirleri ile olan ilişkileri Şekil 2 de sunulmuştur. RAND kurumu kaliteyi teknik terimlerle Doğru yapt k m? ve Yap lan, yap lmas gereken doğru işlem mi idi? tan mlamaktad r. Örneğin; cerrahi bir serviste mortalite ve postoperatif komplikasyonlar n (hastane infeksiyonlar gibi) değerlendirilmesi ve bunlar n iyileştirilmesi bir kalite iyileştirme program olarak tan mlanabilir (8). Sağl k hizmetlerinde iyileştirilmesi gereken ana konulara odaklan l p kalite iyileştirme programlar n n bunlar etraf nda geliştirilmesinde yarar vard r. Bu ana konular sunulan hizmetin istenilen kalitede olmas n önemli derecede etkileyebilmektedir. 6

3 Kalite Risk ayarlamas Toplam kalite yönetimi Sonuçlar n değerlendirilmesi Klinik uygulama rehberleri Hasta memnuniyeti Performans ölçümü Hekim-hasta ilişkileri Şekil 2. Sağl k hizmetlerinde sürekli kalite iyileştirme. Sorunlar Sağl k hizmeti sunumunda/uygulamas nda farkl - l klar n olmas : T bbi bak m s ras nda uygulanan işlemlerdeki farkl l klar sürekli ve ayn kaliteli hizmetin verilebilmesini etkileyen en önemli faktörlerden birisidir. Farkl l klar uzmanlar aras nda, cerrahi girişim seçimlerinde veya kullan lan tekniklerde gözlenmektedir. Örneğin; invaziv kardiyologlar n fazla olduğu bölgelerde uygun olmayan kardiyak kateterizasyon oranlar n n çok yüksek olduğu dikkati çekmektedir. Bir diğer örnek olarak mamografi önerilmesi ve yap lmas s kl ğ ndaki farkl l k verilebilir. Ayn farkl l klar yetişkin bağ ş kl k programlar n n uygulanmas nda, akut miyokard infarktüsü sonras aspirin, beta-bloker ve ACE inhibitörü kullan m s kl ğ nda da gözlenmektedir. Bölgeler, hastaneler ve hekimler aras ndaki farkl l klar n en çarp c örnekleri aras nda sezaryen oran ve koroner by-pass cerrahi mortalitesi verilmektedir. Bu farkl l klar verilen hizmetin kalitesini etkilediği gibi, sağl k harcamalar n da olumsuz yönde etkilemektedir. T bbi hatalar: Eğer bugün sunulan hizmet belli bir kalitede olsa idi, t bbi hatalar bu oranda görülür müydü? (8). IOM y lda hastan n t bbi hatalar nedeni ile öldüğünü tahmin etmektedir (9). Özellikle önlenebilir hatalar n fazlal l ğ sistemin sorgulanmas n ön plana ç karmaktad r. Bunlar n görülmesinin en önemli nedeni kan ta dayal t p uygulamalar ndan sapmalard r. T bbi hatalar n önlenebilmesi ancak bunlar n sistemin bir parças olduğunun kabul edilmesi ve buna yönelik sistem ve süreçleri sorgulayan ve iyileştirmeyi sağlayan programlar n geliştirilmesi ile mümkün olacakt r. Hasta mutsuzluğu: Sağl k hizmeti sunumda ortaya ç kan kalite sorunlar hasta mutsuzluğunu da beraberinde getirmektedir. ABD de yap lan bir ankette, toplumun %79 unun sağl k hizmetlerinde ciddi sorunlar n olduğuna inand ğ saptanm şt r (10). IOM nin kalite tan m nda yer alan sağl k hizmetleri düzeyini, toplumun arzu ettiği sonuçlara ulaşt rmak kavram - na yaklaş lamad ğ sürece hasta ve hasta yak nlar n n mutluluğu gerçekleştirilemeyecektir. Hekimlerin mutsuzluğu: Diğer yandan hekimler hastalar n n tedaviye uyumsuzluğundan dolay bir mutsuzluk yaşamaktad rlar. Özellikle hipertansiyon, hiperkolesterolemi gibi kronik hastal klar n tedavisindeki uyumsuzluklar büyük boyutlara ulaşm ş bulunmaktad r. Bunun sonuçlar da daha invaziv işlemler ve tedavi yöntemleri olmaktad r. Hasta uyumsuzluğu, hekim mutsuzluğunun yan s ra, iyi olmayan klinik sonuçlara, artan sağl k harcamalar na yol açmakta ve genel olarak sağl k hizmeti kalitesini etkilemektedir. Unutulmamal d r ki düşük kaliteli sağl k hizmeti daima sağl k harcamalar nda art şa neden olmaktad r (8). Kalite yaklaş m na şüpheci bak ş: Eldeki tüm verilere rağmen sağl k çal şanlar n n büyük çoğunluğu kalite hareketine şüphe ile yaklaşmaktad r. Baz lar na göre bu programlar hasta bak m ve klinik sonuçlar iyileştirmeye yeterli değildir. Baz lar na göre, kalite iyileştirme programlar süreçlerin iyileştirilmesini de beraberinde getirmektedir, bu da sağl k çal şanlar n n şimdiye kadar al şt klar uygulamalardan vazgeçmelerine ve yenilerini öğrenmelerine neden olacakt r. Baz lar bu süreç değişikliklerinin hasta bak m nda ve 7

4 Akalın HE klinik sonuçlarda iyileşmelere yol açamayacağ na inanmaktad r. Son olarak da, kalite iyileştirme programlar n sadece sağl k harcamalar n azalt c bir yöntem olarak görenler bulunmaktad r. Bütün bunlar kalite iyileştirme programlar n n h zl gelişmesini, bu programlarda liderliğin hekimler taraf ndan yap lmas n ve tak m oyunu gereksinmelerinin tam karş lanmas n önlemekte ve geciktirmektedir. Çözüm Önerileri Sürekli kalite iyileştirme programlar : Kalite iyileştirme bir felsefe olarak kabul edilmeli ve her sağl k kuruluşu kalite iyileştirme programlar n n uygulanmas için hem kendini hem de diğer kurumlar zorlamal d r. Ulusal kalite yaklaş m (yukar ya bak n z) sürekli kalite yaklaş m programlar n n yol göstericisi olabilir, ancak ulusal programlar geliştirilinceye kadar her kurumun bu konuda çal şmalara başlamas şartt r. Kalite iyileştirme programlar n n belli bir yarar sağlayabilmesi için informasyon alt yap s n n elden geçirilmesi ve bu programlara destek olabilecek hale getirilmesi gereklidir. Kalite programlar n n uygulamaya konulmas için informasyon teknolojisinin güncelleştirilmesini beklemeye gerek yoktur. T bbi uygulamalar n standardizasyonu: T bbi hizmetlerde farkl l klar en aza indirebilmek ve kalite farkl l klar n azaltabilmek için t bbi uygulamalar standardize edilmelidir. Klinik uygulama rehberleri bunun en iyi yoludur. Kan ta dayal rehberler bugün gelişmiş ülkelerde yayg n olarak kullan lmakta ve klinik sonuçlarda belirgin iyileşmelere neden olmaktad rlar. Eğer yeterli ulusal rehberler yoksa, kurallara uygun geliştirilmiş uluslararas rehberler kurum/bölge/ülke özelliklerine göre modifiye edilerek kullan labilir. Hesap verebilirlilik: Tüm sağl k çal şanlar n n ve sağl k kuruluşlar n n hesap verebilir olmas gereklidir. Bunun gerçekleşebilmesi için klinik ve ekonomik bak mdan memnuniyet ile ilgili sonuçlar n (outcomes measures/research) şeffaf bir şekilde topluma sunulmas şartt r. American College of Physicians- American Society of Internal Medicine ve American Board of Internal Medicine Vak flar ile European Federation of Internal Medicine birlikte yay nlad klar Yeni milenyumda t bbi profesyonellik bildirisinde, hesap verebilirlilik ve t bbi bak mda kalite iyileştirme konular na da profesyonel davran şlar aras nda yer vermiştir (11). Hasta odakl l k ve hasta ile sorumluluk paylaş - m : Hastalara karar verme, tedaviyi uygulama ve benzeri konularda sorumluluklar olduğu ve hekim ile birlikte bu sorumluluğu paylaşmalar gerektiği kavram geliştirilmelidir. Bu kavram kalite iyileştirmede önemli rol oynayacakt r. Topluma sağl kl olma ve sağl kl kalma bilincinin aş lanmas da ancak gücü paylaş mla mümkün olacakt r. Sağl k bilgilerine ulaş m: Tüm sağl k kurumlar ve çal şanlar n n sağl k ile ilgili bilgilere h zl ve kolay ulaşmalar n sağlayacak sistemler geliştirilmelidir. Bu sistemler arac l ğ ile en son bilgilere ulaşabilecekleri gibi kendi uygulamalar n k yaslayacak bir ortam da bulabileceklerdir. Merkezi bir t bbi hata bildirim sistemi, tüm kan ta dayal geliştirilmiş rehberlerin bulunduğu bir site kolayl kla yap labilecek ilk uygulamalar olmal d r. En iyi uygulamalar n mükafatland r lmas : Sağl k çal şanlar, kurumlar ve hastalar kalite iyileştirme programlar na katk lar ndan dolay mutlaka mükafatland r lmal d r. En iyi uygulama (best practice) kişisel, kurumsal ve ulusal bazda değerlendirilmelidir. Bu değerlendirmeleri yaparken sağl k çal - şan ve kurum baz nda, daha önceden belirlenmiş performans kriterleri ve kalite indikatörleri kullan lmal d r. Yeni bilimin öğretilmesi: Eğitim kurumlar n n programlar nda kalite, epidemiyoloji, iletişim teknolojileri ve kullan m, sonuçlar n ölçülmesi için gerekli yöntemler ve uygulamalar gibi konular n yer almas, yeni sağl k çal şanlar n kalite dünyas na daha çabuk uyum sağlayacak hale getirebilir. KAYNAKLAR 1. Quality in Health Care. Moss F, Garside P, Dawson S (eds). BMJ 1998; 7(Suppl): The institute of medicine. Medicare. A strategy for quality assurance. In: Lohr KN (ed). Washington DC: National Academy Press, Donabedian A. Exploration in quality assessment and monitoring. Ann Arbor, MI, Health Administration Press, James BC, Hammond ME. The challenge of variation in medical practice. Arch Pathol Lab Med 2000; 124: Ellwood P. Outcomes management: A technology of patient experience. N Engl J Med 1988; 318: Institute of Medicine: Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21 st Century. Washington DC: National Academy Press, Kuperman G, James B, Jacobsen J, Gardner RM. Continuous quality improvement applied to medical care: Experiences at LDS Hospital. Med Decis Making 1991; 11 (Suppl 4):

5 8. Shipon DM, Nash DB. Quality in health care: What are the problems and what are the solutions? Texas Medicine 2000; 96: The Institute of Medicine and LT Kohn, JM Corrigan and MS Donaldson. The err is human: Building a safer health system. Washington DC: National Academy Press, Nash DB, Manfredi MP, Bozarth B, Howell S. Connecting with the new health care consumer. Defining your strategy. Philadelphia: McGraw Hill, Project of the ABIM Foundation, ACP-ASIM Foundation, and European Federation of Internal Medicine. Medical professionalism in the new millennium: A physician charter. Ann Intern Med 2002; 136: Yazar n bu makalenin haz rlanmas nda yararland - ğ, konu ile ilgili diğer yay nlar aşağ dad r. Akal n HE. Sağl k hizmetlerinde sürekli kalite iyileştirme. ANKEM Dergisi 2000; 14: Akal n HE. T bbi hatalar: Nedir, nas l önlenebilir? ANKEM Dergisi 2001; 15: Akal n HE. Sağl k hizmetlerinde kalite kavram. Yeni Türkiye 2001; 40: Akal n HE. Kalite göstergesi olarak hastane infeksiyonlar. Hastane İnfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: Akal n HE. Yoğun bak m ünitelerinde kalite iyileştirme. Yoğun Bak m Dergisi 2002; 2: Akal n HE. Surgical prophylaxis: The evolution of guidelines in an era of cost containment. J Hospital Infection 2002; 50 (Suppl A): 3-7. YAZIŞMA ADRESİ Prof. Dr. H. Erdal AKALIN Pfizer İlaçlar Ltd. Şti. Ortaköy/İSTANBUL 9