Kafa travmalı hastalarda hastane öncesi yaklaşım ve acil serviste yönetim
|
|
- Duygu Şeker
- 8 yıl önce
- İzleme sayısı:
Transkript
1 Kafa travmalı hastalarda hastane öncesi yaklaşım ve acil serviste yönetim Özgür Söğüt 1, Behçet Al 2 1 Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Şanlıurfa 2 Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Gaziantep Amaç: Kafa travması gelişmiş ülkelerde 45 yaş üstü mortalite ve morbiditenin en önemli nedenlerinden birisidir. Trafik kazalarına bağlı ölümlerin % 75 inde ve tüm multitravmalı hastaların % 80 inde kafa travması izlenir. Bu yazıda olay mahallinde ve acil servislerde görev yapan acil hekimlerinin kafa travmalı hastalarda izlemesi gereken en uygun acil yaklaşım bilgileri özetlenmiştir. Ana Bulgular: Kafa travmalı bir hastada ilk müdahale travmanın olduğu yerde başlamalıdır, çünkü hipoksi, hipotansiyon ve ek yaralanmalar kafa travmasında morbidite ve mortaliteyi artırır. Acil servislerin kafa travmalı hastalardaki görevi travma mahallinde başlayan resusitasyonu devam ettirmek, sistemik ve serebral yaralanmaya bağlı oluşabilecek komplikasyonları önleyerek bu hastalarda tablonun daha da kötüleşmesini engellemektir. Sonuç: Ağır kafa travmalı hastaların % 50 si, ilk travma anında, transport esnasında veya posttravmatik erken dönemde acil serviste kaybedilir. Buna en çok hipotansiyon ve ikinci sıklıkta hipoksi gibi sekonder yaralanmaların ölüme sebep olduğu düşünülürse, bunların erken tanı ve tedavisinin ne kadar önemli olduğu anlaşılır. Anahtar kelimeler: Kafa travması, hastane öncesi yaklaşım, acil serviste yönetim Pre-hospital approach in patients with head trauma and management ın emergency department Objective: Traumatic brain injury is one of the most important causes of morbidity and mortality in developed countries. Head trauma can be observed in 75% of the traffic accidental deaths and in 80% of all multitrauma patients. In this article we summarize the most appropriate treatment strategies followed by the emergency doctors in trauma place and in emergency departments (EDs). Main findings: The pre-hospital approach in a head trauma patient should be made where the trauma happened; because hypoxia, arterial hypotension and the additive injuries increase morbidity and mortality in head trauma. The duties of EDs are maintaining the resusitation began in trauma place, preventing the table become worse up to systemic and cerebral injury complications. Conclusion: 50% of the severe head trauma patients mortal as soon as trauma happen, transportation duration or post-traumatic early period in EDs. We can understand that how urgent it is to early diagnose and treat in head trauma patients when we consider the effects of secondary injuries of mortality firstly caused hypotension, secondly hypoxia. Key words: Head trauma, pre-hospital approach, management in emergency department : Hastanelerin acil servislerine başvuran hastaların yaklaşık % 20 sini kafa travmaları oluşturur. Kafa travması gelişmiş ülkelerde ölümün en önemli nedenlerinden birisidir (1). Amerika Birleşik Yazışma adresi: Yrd.Doç.Dr. Özgür Söğüt, Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Şanlıurfa e-posta: drosogut@harran.edu.tr Devletlerinde her yıl travma nedeniyle ölen her kişinin % 50 den fazlası kafa travması nedeniyle yaşamını yitirmektedir. ABD de kafa travmalı hastaların tedavi maliyeti yılda 48 milyar Amerikan dolarının üzerindedir ve bu miktar tüm sağlık harcamalarının % 20 sini oluşturmaktadır (2). Kafa travmalarında mortalite % 28-52, morbidite ise % arasında değişmektedir. Trafik kazalarına bağlı ölümlerin % 75 inde ve tüm multitravmalı 85
2 hastaların da % 80 inde kafa travması izlenir. Yine ciddi travmatik beyin yaralanması gelişmiş ülkelerde 45 yaş üstü mortalite ve morbiditenin en önemli nedenlerinden birisidir (1,3,4). Ciddi kafa travmalı hastaların yarısı, hemen kaza yerinde ve ilk dakikalarda veya saatlerde ölmektedirler. Kafa travmalarında hipoksi, hipotansiyon ve her ek travma mortalitede artışa yol açar (5). Hastane öncesi dönemde yaklaşım Kafa travmalı hastaların travma merkezine taşınması esnasında dikkat edilmesi gereken en öncelikli konu, diğer travmalarda da olduğu gibi hava yolunun açık tutulması ve solunumun sağlanmasıdır. Hava yolunun açık tutulması ile oksijenasyon sağlanarak beyin kan akımı korunmaya çalışılır. Beyin kanlanmasının otoregülasyonu kandaki karbondioksit konsantrasyonuna bağlıdır. Karbondioksit düzeyinin artması durumunda beyin damarlarında vazodilatasyon, azalması durumunda ise vazokonstriksiyon gelişir. Arteriyel karbondioksit basıncının mm Hg düzeyinde tutulması beyin ödeminin tedavisi açısından ideal vazokonstrüksiyon düzeyini sağlar. Basıncın daha fazla düşmesi ileri dereceli vazokonstrüksiyona bağlı olarak beyin iskemisi gelişimine neden olur. Kafa travmalı hastalarda ventilasyon sırasında hiperkapniden ve hipoksiden kaçınılmalıdır, çünkü bunlar kafa içi basıncını artırabilir. Hava yolu açıklığının temini öncelikle üst hava yolunun temizliği ile başlar (kan, kusmuk, yabancı cisim vb). Hasta normal soluyor gibi gözükse de atelektazi, aspirasyon veya pulmoner kontüzyon gibi nedenlerle havadaki oksijen hastaya tam olarak verilemeyebilir. Bazen basit bir airway bu engeli aşarken bazen de entübasyon gerekebilir (6,7). Şuuru kapalı hastalarda orotrakeal ya da nazotrakeal yolla entübasyon gerçekleştirilir. Buna karşın multiple yüz ya da mandibula kırıkları ile ileri derecede yumuşak doku travması izlenen hastalarda hava yolu krikotiroidotomi ya da trakeostomi ile sağlanır. Hastada hava yolu sağlandıktan sonra yeterli solunum eforu görülmez ise AMBU maske veya mekanik ventilatör cihazıyla ventilasyon desteği verilmelidir. Hastanın solunumunun ventilatörle uyumsuz olduğu veya aşırı efor gerektirdiği durumlarda kısa etkili sedasyon yapılabilir. Uzun süreli sedasyondan, hastanın transport edildiği yerdeki klinik değerlendirilmesi etkilenebileceğinden kaçınılmalıdır. Solunum sağlandıktan sonra aspirasyonun önlenmesi amacıyla mideye nazogastrik tüp yerleştirilir. Kribriform plak kırığı olasılığı bulunan ileri dereceli yüz travmalarında tüp, burun yerine ağız yoluyla yerleştirilmelidir. Burada amaç tüpün yanlışlıkla beyin içine ulaşmasını önlemektir. Havayolu ve ventilasyonu sağlanan hastada üçüncü önemli aşama damaryolu açılarak hastanın dolaşımının düzenlenmesi, kayıplarının yerine konulmasıdır. Bu amaçla izotonik NaCl ve ringer laktat gibi kristalloid mayiler veya Hidroksi etil starch gibi kolloidler verilebilir. Bacakların elavasyonu, kanayan yerlerin tamponlanması ve kırıkların stabilizasyonu kan basıncını yükseltmek amacıyla faydalıdır (7,8). İleri dereceli kafa travmalarının % 2-8 ine servikal vertebra yaralanmaları eşlik eder. Bu nedenle hastanın boynunun sağ1am olduğu kanıtlanana kadar servikal immobilizasyon sağlanmalıdır. Özellikle hipotansiyon, bradikardi, priapizm, anal sfinkter tonusu kaybı ve ekstremitelerde uyarılara karşı refleks kaybı izlenen olgularda omurilik travmasının varlığından şüphenilmelidir (9). Acil serviste yönetim Acil servislerin kafa travmalı hastalardaki görevi travma mahallinde başlayan resusitasyonu devam ettirmek, hayatı tehdit eden sistemik hasarların ilk tedavisini ve tanı için gerekli laboratuar ve görüntüleme yöntemlerini süratle yapmaktır. Öte yandan yaralının uzun dönemde tedavisinin sürdürüleceği ilgili bölümler arası koordinasyonu sağlanarak en kısa sürede en stabil halde yaralı yatacağı bölüme ulaştırılmalı ya da ameliyata hazırlanmalıdır. Kafa travmalarında acildeki tedavinin amacı sistemik ve serebral yaralanmaya bağlı sekonder hasar ve travmanın komplikasyonlarının oluşmasına engel olmaktır. Öncelikle solunum ve dolaşım sağlanıp hastanın hayati fonksiyonları stabilleştirilirken bir taraftan da kabaca bir nörolojik muayenesi yapılmalı, ilgili travma cerrahisi bölümüne konsülte edilirken nörolojik durumu ile ilgili bilgiler detaylı bir şekilde verilmelidir (8,10). Kafa travmalı hastaların nörolojik muayenesinde bir çok yöntem önerilmiş olmakla birlikte, gerek prognozun belirlenmesi gerekse hastaların izlenmesi açısından en sık kullanılan yöntem Glasgow Koma 86
3 Skorudur (GKS). GKS gözlerin açıklığı, sözlü uyarılara ve motor uyarılara yanıtların değerlendirildiği 3 bölümden oluşur (Tablo). Her bölümde izlenen nörolojik bulguya karşı gelen skorlar toplanarak en kötü 3 ve en iyi 15 arasında değişen toplam GKS elde edilir. GKS hem ilk muayenede hem de hastanın izlenmesi sırasında ölçülerek prognoz değerlendirilir. Bu sistemde skorun 8 ya da altında olması koma durumu olarak tanımlanır. Koma durumundaki hastalarda komanın derinliğinin saptanmasında en tutarlı bölüm motor yanıtın belirlenmesidir. Motor skorun 1 (en kötü) olması, yani hastanın ağrılı uyarılara yanıt vermemesi, hasarın beyin sapında, pons ve medulla bileşkesinde olduğunu gösterir. Benzer şekilde motor yanıtın 2 (ekstansiyon, deserebre yanıt) olması hasarın orta beyin ve üst pons bölümlerinde, 3 (fleksiyon, dekortike yanıt) olması ise orta beyin ile beyin korteksi arasında olduğunu gösterir. 4 ve 5 olması durumunda hasar daha yukarı bölümlerde yerleşimlidir ve prognoz daha iyidir. GKS den kafa travmalarının derecelendirilmesinde de yararlanılır. GKS arasındaysa kafa travması hafif dereceli, 9-12 arasındaysa orta dereceli ve 8 ise ileri dereceli (koma durumu) olarak tanımlanır. Hafif dereceli travmalarla kıyaslanacak olursa, ölüm riski orta dereceli travmalarda 17 kat, ileri dereceli travmalarda ise 100 kat daha fazladır. Hafif ve orta dereceli kafa travmalı hastaların büyük çoğunluğu nörolojik bir sekel gelişmeden iyileşirler (11,12). GKS nin hızla belirlenmesinden sonra göz pupillaları muayene edilir. Burada pupillaların büyüklüğü, ışık refleksi ve kornea refleksi gözden geçirilerek ikinci, üçüncü ve beşinci kafa sinirlerinin muayenesi sağlanır. Pupillerin ışığa reaksiyonu, büyüklüğü; üst beyin sapının durumu ve herniasyon tablosu açısından önemlidir. Pupil çapları arasında 1 mm den fazla fark olması anizokori olarak adlandırılır ve herniasyon tablosu açısından önemli bir bulgudur. Tek taraflı fiks dilate pupil, aynı tarafta olası kanama veya üçüncü sinir basısı sonucu unkal herniasyonu gösterir. Bilateral miyotik pupiller pontin lezyonlara işaret eder (8). Pupillaların bilateral dilate ve fikse (ışığa yanıtsız) olması durumunda mortalite % 99 dur. Ancak bu durum yetersiz beyin perfüzyonu nedeniyle de ortaya çıkabilir. Nörolojik muayeneden sonra motor fonksiyonlar gözden geçirilir. Burada her bir ekstremitedeki motor tonus (kas gücü) Tablo. Glasgow Koma Skalası (GKS) Göz Açma Verbal Yanıt Motor Yanıt >4 yaş, erişkin <4 yaş çocuk İnfant 4 Kendiliğinden Kendiliğinden Kendiliğinden 3 Sözle Sözle Sözle 2Ağrıyla Ağrıyla Ağrıyla 1Yanıtsız Yanıtsız Yanıtsız 5Uyanık ve oryante 4 Dezoryante konuşma Oryante, sosyal, konuşur Konfüze, dezoryante, avutulabilir, ilgili Sesler çıkarır İrrite ağlama 3Anlamsız konuşma Anlamsız kelimeler, avutulamaz, ilgisiz Ağrılı uyaranla ağlar 2Anlamsız sesler Anlaşılmaz, ajite, rahatsız, ilgisiz Ağrıyla homurdanır 1Yanıtsız Yanıtsız Yanıtsız 6 Emirlere uyar Normal spontan hareketler Normal spontan hareketler 5Ağrıyı lokalize eder Ağrıyı lokalize eder Dokunmayla çeker 4Ağrıyla çeker Ağrıyla çeker Ağrıyla çeker 3 Dekortike fleksiyon Dekortike fleksiyon Dekortike fleksiyon 2 Deserebre ekstansiyon Deserebre ekstansiyon Deserebre ekstansiyon 1Yanıtsız Yanıtsız Yanıtsız incelenerek 0-5 arasında değişen skorlar ile değerlendirilir. Normal kas gücü 5, orta dereceli zayıflık 4, ileri dereceli ancak yerçekimini yenebilen zayıflık 3, yerçekimine karşı koyamayan zayıflık 2, çok az hareket bulunması 1 ve hiçbir hareket izlenmemesi de 0 puan olarak değerlendirilir (8,13). Fizik muayenede nörolojik değerlendirmeden sonra kafa derisi laserasyonları ve orbita, zigoma, burun, mandibula ve deprese kafatası kırıkları varlığı araştırılır. Dış kulak kanalı ve kulak zarı muayene edilerek kanama veya serebrospinal sıvı akıntısı (otore) bulunup bulunmadığı ve burun, nazofarinks ve orafarinks muayenesi ile de kanama, yabancı cisim ve serebrospinal sıvı akıntısı (rinore) varlığı gözden geçirilir. Burun ya da kulaktan sıvı sızıntısı görülen hastalarda sıvı örneğinin kimyasal analizi yapılır. Glukoz değerinin kan düzeyinin yarısı kadar olması serebrospinal sıvı (rinore, otore) tanısını koydurur. Benzer şekilde sıvının bir pansuman bezi üzerine damlatılması durumunda ortada kan ve 87
4 çevresinde seröz renkli bir halka görülmesi de (halka testi) serebrospinal sıvı akıntısını düşündürür (8). Kafa haricen kaide kırıkları açısından değerlendirilmeli; örneğin mastoid tepede ekimoz (battle s sign), periorbital ekimoz (racon eyes) gibi bulgular araştırılmalıdır. Açık yaralanma ile gelen her hastada tetanoz profilaksisinin unutulmaması gerekir. Skalp kesileri ne kadar geniş ve kanamalı olursa olsun ilk anda yapılacak kompresyonla kontrol altına alınabilir (6,8). Özellikle çocuk hastaların skalp kanamasına bağlı hipovolemiye ve şoka girebilecekleri unutulmamalıdır (14). Kafa travmalarının tanısında kullanılan ideal yöntem bilgisayarlı tomografidir (BT). Burada 8-10 mm lik kesitlerle kontrast madde kullanılmadan gerçekleştirilen ve hastanın hareketleriyle oluşacak artifaktları önlemek amacıyla 2 saniyeden kısa sürelerle imajlar elde edilen hızlı BT yöntemi kullanılır. Opaksız iyi çekilmiş bir bilgisayarlı beyin tomografisi (BBT) fasial kırıkları, bazal kırıkları, pnömosefaliyi ve kafa içinde yer işgal eden lezyonları (hematom, yabancı cisim vb.) tanımak için yeterlidir (6). Vucudun diğer bölümlerinin BT si de gereken hastalarda önce BBT çekilmelidir. Bu sırada hasta monitörize edilir ve boyunluk yardımıyla boynun immobilizasyonu sürdürülür. Hastanın yan servikal grafisinin normal olduğu görülmeden diğer tetkikler için mobilize edilmesi sakıncalıdır. Direkt kafa grafilerinde kırığı olan ya da ağır kafa travması olan (pratik olarak GKS 8) tüm hastalara BBT çekilmelidir. Ancak son zamanlarda GKS 14 ve altında olan hastalarda da BBT çekilmesi gerektiği konusunda bir fikir birliği oluşmuştur. Herniasyondan şüphelenilen hastalara BBT çekilmeden önce yüksek doz mannitol (1-2,5 gr/kg iv yükleme dozu, dakika infüzyon) verilerek sonrasında BBT çekilmelidir (6,8,13). İleri beyin hasarları lokal ve genel asidoza neden olur. Asidoz ise beyin hücre membranlarında yapısal ve işlevsel bozukluklara, kan-beyin bariyerinin yıkılmasına ve yaygın beyin hasarı gelişmesine yol açar ve ilk travma sırasında ortaya çıkan hasarı daha da kötüleştirir. Posttravmatik hipergliseminin laktik asidozu derinleştirmesi ve beyin ödemini artırması nedeniyle kafa travması sonrası erken dönemde dekstroz içeren sıvıların kullanılmasından kaçınılmalıdır. Benzer şekilde serum sodyum düzeyinin 130 meq/lt nin altına düşmemesi de sağlanarak hiponatremiye bağlı beyin ödemi ve konvülsiyonların ortaya çıkması önlenmeye çalışılmalıdır. Hematokrit düzeyi % 30 un üstünde tutularak yeterli beyin oksijenlenmesi sağlanmalıdır (5,14,15). Acil serviste yapılacak arteryel kan gazı tayini, solunum yeterliliği ve ventilasyon ayarlanması için şarttır. Ağır kafa travmalı hastalarda spontan hiperventilasyona rağmen % 30 hastada hipoksi vardır. Hava yolu ve solunumun hızla sağlanmasını izleyerek hastanın hemodinamik durumu gözden geçirilir. Hipotansiyon varsa düzeltilir ve beyine yeterli miktarda kan ulaşması sağlanır. Amaç beyin perfüzyon basıncının (CPP) 40 torr un üstünde tutulmasıdır. CPP nin normal değeri torr dur ve nabız basıncından (mean arterial pressure-map) intrakranial basıncın (intracranial pressure-icp) çıkartılmasıyla hesaplanır. Normal intrakranial basınç 0-10 torr dur. ICP nin 10 torr un üstüne çıkması kesinlikle önlenmelidir. Bu amaçla koma durumundaki hastalarda (GKS=9 un altında) sürekli ICP monitörizasyondan yararlanılabilir (16). ICP kateteri teknik olarak yan ventrikül yada subaraknoid boşluğa yerleştirilen bir katater yardımıyla acil serviste ölçülebilir. Basıncın torr un üstüne çıkması durumunda eğer o ana kadar yapılmamışsa hastanın başı derece yükseltilir, kontrollü hiperventilasyon uygulanarak pco 2 nun mmhg düzeyinde tutulması sağlanır ve intravenöz sedasyon gerçekleştirilir. Basıncın yükseldiği durumlarda ICP kateteri yardımıyla serebrospinal sıvı drenajı da sağlanabilir. Bu uygulamalara kısa sürede yanıt alınamaması durumunda intravenöz mannitol verilir(8,16). Kafa travmaları, baş hacimleri yetişkinlere göre daha büyük olan çocuklarda görülen intrakranial kanamalar ile terminal olgular dışında hipotansiyona neden olmazlar. Hipotansiyon durumunda dış kanamalar ve diğer organ yaralanmaları varlığı araştırılır. Bu amaçla stabil olmavan hastalarda diagnostik periton lavajı (DPL), hemodinamik durumu düzeltilmiş hastalarda ise batın tomografisinden yararlanılır (17). Travmatik beyin hasarı olmayan hastalar 70 mmhg kadar düşük sistolik kan basıncına tahammül edebilirken serebral travmalı hastalar hafif tansiyon değişikliklerine ve hipoksiye hassastırlar. Benzer 88
5 şekilde sistolik kan basıncının 170 mmhg nin üstüne çıkması da intrakranial basıncın yükselmesine neden o1acağından, hipotansiyon gibi hipertansiyon da önlenmeye çalışılmalıdır. Kafa travmalı hastalarda kan basıncı sık ölçülmeli ve serebral perfüzyonu sağlamak için normal sınırlarda tutulmalıdır (18,19). Kafa travmalı hastaların sıvı resüsitasyonu izotonik ve hipertonik kristalloid solüsyonlarla ve gerekliyse kolloidal solüsyonlarla veya kan transfüzyonları ile gerçekleştirilmelidir. Bu tür solüsyonlar hem dolaşan kan volümünü arttırır hem de ozmotik etkiyle beyin ödeminin azaltılmasına yardımcı olur. Kafa travmalarında sıvı kısıtlaması uygulaması günümüzde terkedilmiştir (18). Kafa travmalı hastaların % 49 unda sistemik ek yaralanmalar eşlik eder. En sık ekstremite kırığı (% 30), göğüs travması (% 29), sonra sırası ile abdominal ve spinal yaralanmalar görülür (1). Kafa travmalı hastaların cerrahi tedavileri sıklıkla acil servis aşamasından sonra gerçekleşip postoperatif dönemde hastaların durumlarına göre ya nöroşirurji servislerine ya da yoğun bakım ünitelerine yatırılarak tıbbi tedavilerine devam edilir (8). Önemli noktalar Acil servislerde görev yapan acil hekimlerinin kafa travmalı hastalardaki algoritması aşağıda maddeler halinde özetlenmiştir. 1. Hastaya ilk başvuru anında maske ile oksijen(4-5lt/dakika) başlayın. Hipoksi (PaO 2 <60 mmhg), travmatik beyin hasarında (TBH) mortaliteyi artırır. Kardiyak monitörizasyon ve 2 damar yolu (iv) açıklığını sağlayın. Ciddi TBH ı olan hastalarda hava yolu güvenliğinin sağlanması ve hipoksinin önlenmesi için endotrakeal entübasyon girişimi (servikal immobilizasyon sağlandıktan sonra) en öncelikli işlemdir (6,8). 2. Hipotansiyon serebral perfüzyon basıncını azaltarak serebral kan akımını azaltacağından yeterli sistemik kan basıncının sağlanması önemlidir. Ortalama arter basıncının (OAB) 90 mmhg veya sistolik kan basıncının 120 mmhg olması yeterli serebral perfüzyon basıncını sağlar. Bu amaçla hastalara izotonik/hipertonik kirastalloid veya kolloidal solusyonlar verilmelidir. Hipotonik veya dekstrozlu solüsyonların verilmesi ek olarak beyin ödemini artıracağından kaçınılmalıdır (7,18). 3. Kafa travmalı hastalarda aneminin gelişmesi mortaliteyi artırır. Bu yüzden bu hastalarda iç ve dış kanamalar süratle kontrol altına alınmalı ve hematokrit 30 un üzerinde tutulmalıdır. Bu amaçla gerekirse kan transfüzyonu yapılmalıdır. Özellikle küçük çocuklarda skalp yaralanmasına bağlı hemorajik şok gelişebileceği unutulmamalıdır (5,14). 4. Artmış intrakranial basınç (IKB) bulguları gösteren tüm hastalarda yatak başı 30 derece yükseltilir. Mannitol osmotik diürez yaparak IKB ı düşürür ( g/kg, dakika infüzyon). Hiperventilasyon serebral iskemi yaratma riski nedeniyle artık IKB ın düşürülmesinde önerilmemektedir. Hiperventilasyon bu amaçla son tercih olarak saklanmalıdır (5,10). 5. Ciddi kafa travmalı hastalarda posttravmatik nöbetler diazepam ( mg/kg iv) veya midazolam (0.1 mg/kg iv) ve devamında Fenitoin (18 mg/kg iv, <50 mg/dak) ile tedavi edilmelidir. Rapor edilmiş kafa travması sonrası konvülsiyon riski % 2-5 arasında değişmekte olup bu oran alkoliklerde, intrakranial hematomlarda ve çocuklarda % 30 a kadar çıkabilmektedir (10,14). Erken dönem profilaktik antiepileptik kullanımı posttravmatik konvülsiyon insidansını azaltır ancak geç dönem konvülsiyonlarda ölüm ve nörolojik sekellerin azaltılmasında etkili oldukları gösterilememiştir. Proflaktik antiepileptik kullanımı şu an için literatürce desteklenmemektedir (7,20,21). 6. İlk başvuru sırasında ve izlemde GKS u 15 olan hafif kafa travmalı, seri yapılan nörolojik muayeneleri normal olan hastalar taburcu edilebilir. GKS u 9-12 olan orta kafa travmalı hastalar, acil serviste en az 6 saat yakın gözlem altında tutulmalı eğer nörolojik durumları progresif olarak düzelirse taburcu edilebilirler. Şayet nörolojik durum düzelmiyorsa hatta kötüleşiyorsa BBT taraması ve nöroşirurji konsültasyonu gerekli olabilir. GKS u 8 ve daha düşük olan ileri dereceli kafa travmalı hastalar entübe edilmeli ve hemodinamik stabilizasyon sağlandıktan sonra BBT çekilmelidir. Bu hastalar acil cerrahi açıdan ve/veya uzun dönem medikal tedavisinin ve takibinin yoğun bakım ünitesinde yapılması amacıyla nöroşirurji ile konsülte edilmelidir (11,12). 89
6 Kaynaklar 1. William P, Kelly S, Robert JB. Rates and external causes of blunt head trauma in Ontarino; analysis and review of Ontarino trauma registry datasets. Chronic Disease Canada. 2004;25: Jager TE, Weiss HB. Traumatic brain injuries evaluated in U.S.A emergency departments. Acad Emerg Med 2000;7: Jennet B. Epidemiology of head injury. J. Neurosurg 1996;60: Savaia A, Moore FA, Moore E, Moser KS, Brennar R, Read RA, et al. Epidemiology of trauma deaths: A reassessment. J.Trauma. 1995;38: Luk S, Jacobs L, Ciraluo D, Cortes V, Sable A, Dowel V. Outcome assessment of physiologic and clinical predictors of survival in patients after traumatic injury with a trauma score less than 5. J Trauma. 1999;46: Mayer SA, Rowland LP. Textbook of head injury. 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; Danne P, Brazener G. The major trauma manegement study: An analysis of the efficacy of current trauma care. ANZ J Surg 1998;68: Kirsch DT, Lipinski CA. Emergency medicine. In: Tinthinalli JE, editor. Head injury. New York: The McGraw-Hill; p Avolio AE, Ramsey FL, Neuwelt EA. Evaluation of a program to prevent head and spinal cord injuries. Neurosurgery 1992;31: Celli P, Fruin A, Cervoni L. Severe head trauma. Review of the factors influencing the prognosis. Minerva Chir 1997;52: Gabble BJ, Cameron PA, Finch CF. The status of the Glasgow Coma Scale. Emerg Med (Fremantle) 2003;15(4): Chesnut RM. Glasgow Coma Score versus severity systems in head trauma. Crit Care Med 1998;26: Andrews BT. Neurological surgery. In: Batjer HH, editor. Cranial and cerebral trauma. Philadelphia: Elsevier Saunders; p Aydın İH, Kadıoğlu HH, Kayaoğlu ÇR. Çocuklarda ağır kafa travmalarının prognozu. Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Bülteni 1988;20: Feustel PJ, Kimelberg HK. Neurosurgery. In: Wilkins R, Rengachary SS, editor. Pathophysiology of traumatic brain injury. 2nd ed. The McGraw-Hill; p Marmarou A, Anderson RL, Ward JD. Impact of ICP instability and hypotension on outcome in patients with severe head trauma. J Neurosurg 1991;75: Chesnut RM, Marshall SB, Piek J. Early and late systemic hypotension as a freguent and fundamental source of cerbral ischemia following severe brain injury in the traumatic coma data bank. Acta Neurochir Suppl 1993;59: Bentsen G, Brevik H, Lundar T, Stubhaug A. Predictable reduction of intracranial hypertension with hypertonic saline and hydroksiethyl starch: A prospective clinical trial in critically ill patients with subarachnoid haemorrhage. Acta Anaesthesiologica 2004;9: Chesnut RM, Marshall LF, Klauber MR. The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury. J Trauma 1993;34: Hernandez TD. Preventing post-traumatic epilepsy after brain injury: weighing the costs and benefits of anticonvulsant prophylaksi. Trends Pharmacol Sci. 1997;2: Thuman DJ, Jeppsen L, Burnett CL. Surveillance of traumatic brain injuries in Utah. West J Med 1996;
Kafa Travmalarında Yönetim
Kafa Travmalarında Yönetim Dr. Uğur YAZAR Karadeniz Teknik Üniversitesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı Genel Bilgiler Kafa travması basit bir baş ağrısından ölüme kadar değişik sonuçlara yol açan
Detaylıİlk Değerlendirme İşlemleri
Doç. Dr. Onur POLAT İlk Değerlendirme İşlemleri Mutlak yaşamı (ya da ekstremiteyi) kurtaracak tüm terapötik prosedürlerin oluşturduğu travma resüsitasyonu ile birlikte yapılmalıdır. 2 Uygun Travma Bakım
DetaylıTravmatik Beyin Yaralanması Doç Dr Özlem GÜNEYSEL Dr Lütfi Kırdar Kartal EAH Acil Tıp Kliniği
Travmatik Beyin Yaralanması Doç Dr Özlem GÜNEYSEL Dr Lütfi Kırdar Kartal EAH Acil Tıp Kliniği 2 3 4 5 6 7 8 9 Tanım Mekanik güçler sonucu beyin fonksiyonlarında bozulma. Geçici / Kalıcı Klinik Sersemlik
DetaylıNöromonitorizasyon ve Serebral Koruma
Nöromonitorizasyon ve Serebral Koruma Dr.Mustafa Berker Ph.D. HÜTF. Nöroşirürji AD 6. Ulusal Dahili v e Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Kongresi 23 Ekim 2009 Konya Đlk dönem mortalitesi Hipoksi Hipotansiyon
DetaylıGLASKOW KOMA SKALASI HAZIRLAYAN: NURTEN ŞİŞMAN
GLASKOW KOMA SKALASI HAZIRLAYAN: NURTEN ŞİŞMAN TANIM Glaskow koma skalası genel olarak kişinin nörolojik değerlendirmesini yapmak için geliştirilmiş bir kriterdir. Hastanın şuur seviyesinin derecesi belirlenir
DetaylıÇoklu Travma Hastasına Yaklaşım. Travma Merkezleri. Travma Merkezleri. Travma Merkezleri. Travma Merkezleri. Dr.Erkan Göksu Acil Tıp A.D. I.
Çoklu Travma Hastasına Yaklaşım Dr.Erkan Göksu Acil Tıp A.D. Çoklu Travma sonrası mortalite üç dönemde Hastane öncesi Major kafa yada vasküler yaralanma Halk sağlığı önlemleri Travmadan dakikalar,saatler
DetaylıKafa Travmalı Hastaya Yaklaşım. Dr. İ. Özkan Akıncı İTF Anesteziyoloji A.D.
Kafa Travmalı Hastaya Yaklaşım Dr. İ. Özkan Akıncı İTF Anesteziyoloji A.D. KAPALI KAFA TRAVMASI Delici ve ateşli silahlara bağlı olmayan, künt travma sonucu meydana gelen beyin hasarına denilir. KAFA TRAVMASI
DetaylıTRAVMALI HASTAYA YAKLAŞIM
Dr. Hakan Canbaz Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD. TRAVMALI HASTAYA YAKLAŞIM TRAVMAYA YAKLAŞIM Travma bakımı: arazide başlar multidisipliner ekip çalışması hızlı ve isabetli müdahalede
DetaylıTravma. Ülkemizde travma nedeniyle ölümlerde trafik kazaları birinci sırada yer alırken; iş kazaları 2. sırada yer almaktadır.
Doç. Dr. Onur POLAT Travma Ülkemizde travma nedeniyle ölümlerde trafik kazaları birinci sırada yer alırken; iş kazaları 2. sırada yer almaktadır. 2 Altın Saat Ölümlerin yaklaşık %30 u ilk birkaç saat içinde
DetaylıİNFANT VE ÇOCUKLARDA MODİFİYE GLASKOW KOMA SKALASI
NÖROLOJİK SİSTEM İNFANT VE ÇOCUKLARDA MODİFİYE GLASKOW KOMA SKALASI > 1 YAŞ < 1 YAŞ SKOR Göz açma Spontan Spontan 4 Verbal uyarı ile açma Yüksek sesle seslenildiğinde açma 3 Ağri ile açma Ağrı ile açma
DetaylıTRAFİK KAZALARI, DÜŞMELER, DARP OLGULARI ve İŞ KAZALARINDA ADLİ SÜREÇ ÖRNEK OLGU DEĞERLENDİRMESİ
TRAFİK KAZALARI, DÜŞMELER, DARP OLGULARI ve İŞ KAZALARINDA ADLİ SÜREÇ ÖRNEK OLGU DEĞERLENDİRMESİ İbrahim TEMİZ Acıbadem Atakent Üniversitesi Hastanesi Acil servis sorumlusu Hazırlanma Tarihi: 01/09/2015
DetaylıKAFA TRAVMASI 1. EPİDEMİYOLOJİ. Doç Dr Cahfer GÜLOĞLU. Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD, DİYARBAKIR 2. ANATOMİ VE FİZYOLOJİ
1. EPİDEMİYOLOJİ KAFA TRAVMASI Doç Dr Cahfer GÜLOĞLU Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD, DİYARBAKIR ABD de kafa travması insidansının her 100.000 kişiden yaklaşık 200 kişi olduğu tahmin edilmektedir.
DetaylıToraks Travmalarında Hasar Kontrol Cerrahisi Teknikleri
Doç. Dr. Onur POLAT Toraks Travmalarında Temel kuralın tanı ve tedavinin aynı anda başlaması olduğu gerçeği hiçbir zaman unutulmamalıdır. Havayolu erken entübasyon ile sağlanmalı, eğer entübasyonda zorluk
DetaylıYoğun Bakımda Nörolojik Resüsitasyon
Yoğun Bakımda Nörolojik Resüsitasyon Dr.Canan Aykut Bingöl Yeditepe Üniversite Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Kardiak Arrest 200 000-375 000 kardiak arrest/yıl (ABD) %20 spontan dolaşım sağlanıyor
DetaylıGenel Bilgiler. Dünyada Ölümler. 1.Koroner Arter Hastalıkları 2.Travma (1-44 yaş arası 1. sırada) 3.İnme sendromları
Doç. Dr. Onur POLAT Genel Bilgiler Dünyada Ölümler 1.Koroner Arter Hastalıkları 2.Travma (1-44 yaş arası 1. sırada) 3.İnme sendromları 2 Mortalite - Morbidite %50'si ilk bir kaç dakikada... ciddi damar,
DetaylıÖlümcül Santral Sinir Sistemi Hastalıkları I epidural, subdural, intraparankimal kanamalar
Ölümcül Santral Sinir Sistemi Hastalıkları I epidural, subdural, intraparankimal kanamalar Uzm. Dr. Yusuf Ali Altuncı Ege Ünv. Acil Tıp Anabilim Dalı Olgu 1 25 yaşında inşaat işçisi Yüksekten düşme E2M3V2
DetaylıAkut İskemik İnme. İskemik İnme (%85) Hemorajik inme (%15)
1 Akut İskemik İnme STROKE ( inme ):Beyinin bir bölgesine kan akımının kesilmesi sonucu oluşan nörolojik hasardır. İskemik İnme (%85) Hemorajik inme (%15) 2 Akut İskemik İnme Arrest olan iskemik inme vakalarının
DetaylıKAFA TRAVMASI. Sunum Planı. Epidemiyoloji. Patofizyoloji. Normal Fizyoloji
Sunum Planı KAFA TRAVMASI Dr. Özgür Karadeniz 8 Haziran 2010 Epidomiyoloji Hücre ölümünün patofizyolojisi ABC Klinik ve tedavi Çocuklarda kafa travması Spesifik yaralanmalar Komplikasyonlar Epidemiyoloji
DetaylıKANAMALI HASTANIN TRANSFERİ. Doç.Dr Can Aktaş Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp A.D
KANAMALI HASTANIN TRANSFERİ Doç.Dr Can Aktaş Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp A.D Kritik Hasta Kim? Hastalık veya travma sonucu hayati fonksiyonları ileri derecede bozulmuş veya her an bozulma riski
DetaylıKAN VE SIVI RESÜSİTASYO N -1 AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ACİL TIP ANABİLİM DALI Dr.İlker GÜNDÜZ
KAN VE SIVI RESÜSİTASYO N -1 AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ACİL TIP ANABİLİM DALI Dr.İlker GÜNDÜZ 03-11-2009 Doku hipoperfüzyonu ve organ hasarı oluşturan, intravasküler volüm kaybının ilk tedavisi
DetaylıMEKANİK VENTİLASYON - 2
MEKANİK VENTİLASYON - 2 DR. M. ŞÜKRÜ PAKSU ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ Endotrakeal entübasyon endikasyonları Tüp seçimi Başlangıç ayarları Mod seçimi Özele durumlarda mekanik
DetaylıHasar Kontrol Cerrahisi yılında Rotonda ve Schwab hasar kontrol kavramını 3 aşamalı bir yaklaşım olarak tanımlamışlardır.
Doç. Dr. Onur POLAT Hasar Kontrol Cerrahisi 1992 yılında Rotonda ve Schwab hasar kontrol kavramını 3 aşamalı bir yaklaşım olarak tanımlamışlardır. Hasar Kontrol Cerrahisi İlk aşama; Kanama ve kirlenmenin
DetaylıYrd.Doç.Dr. Ali EKŞİ Ege Üniversitesi
Yrd.Doç.Dr. Ali EKŞİ a_eksi@yahoo.com Ege Üniversitesi SPINAL KORD (1) Spinal kord 33 vertebradan oluşur ve piyamater ile çevrilidir. Vertebraların ortasındaki foramen magnumdan aşağıya doğru uzanır. Belirli
DetaylıTRİAJ UYGULAMA TALİMATI
1. AMAÇ: Bu talimatın amacı; ciddi yaşamsal tehlikesi olan hastanın zaman geçirmeden değerlendirilmesini ve müdahalesini sağlamak için hastanın ilk değerlendirmesini yaparak hasta akışını sürdürmek, birim
DetaylıKafa Travmalı Hastaya Yaklaşım Doç. Dr. İ. Özkan AKINCI
AMAÇ Kafa Travmalı Hastaya Yaklaşım Doç. Dr. İ. Özkan AKINCI Künt kafa travmasının sınıflandırılması ve tedavide ilk yaklaşım ile ilgili bilgilerin verilmesi. ÖĞRENİM HEDEFLERİ Bu dersin sonunda öğrenciler:
DetaylıPediatrik Ekstremite Travmaları. Doç Dr. Onur POLAT Acil Tıp Anabilim Dalı
Pediatrik Ekstremite Travmaları Doç Dr. Onur POLAT Acil Tıp Anabilim Dalı Konu Başlıkları Travma önemi Ekstremite travmaları ve muayene Açık kırıklar Kompartman sendromu Epifiz kırıkları Torus kırıkları
DetaylıÇocuk Yoğun Bakımda Kafa Travmasına Yaklaşım. Prof.Dr Agop ÇITAK Acıbadem Üniversitesi Çocuk Yoğun Bakım BD
Çocuk Yoğun Bakımda Kafa Travmasına Yaklaşım Prof.Dr Agop ÇITAK Acıbadem Üniversitesi Çocuk Yoğun Bakım BD Kafa Travması İntrakraniyal Beyin Hasarı Primer Beyin Hasarı 1. İntrakraniyal kanama 2. Diffüz
DetaylıKVC YOĞUN BAKIMDA HİPOTANSİF VE KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM HEM. ASLI AKBULUT KVC YOĞUN BAKIM
KVC YOĞUN BAKIMDA HİPOTANSİF VE KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM HEM. ASLI AKBULUT KVC YOĞUN BAKIM YOĞUN BAKIMA HASTANIN KABULÜ Açık kalp ameliyatı yapılan hastaların ameliyathaneden yoğun bakıma transferi entübe
DetaylıATEŞLİ SİLAH YARALANMALI HASTANIN YÖNETİMİ. Dr. M.Nuri BOZDEMİR AEAH Acil Tıp Kliniği
ATEŞLİ SİLAH YARALANMALI HASTANIN YÖNETİMİ Dr. M.Nuri BOZDEMİR AEAH Acil Tıp Kliniği 1 Sunu Planı Genel bilgiler Baş boyun yaralanmaları Torakoabdominal yaralanmalar Ekstremite yaralanmaları 2 Genel Bilgiler
DetaylıSunu planı. Solunum yetmezliği NON-İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON NIMV
Sunu planı NON-İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON DOÇ. DR. HAKAN TOPAÇOĞLU İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Neden Endikasyonlar Kontrendikasyonlar Hasta seçilmesi Komplikasyonlar Solunum yetmezliği IMV
DetaylıÇocuklarda Kardiyopulmoner Arrestin Engellenmesi
Doç. Dr. Onur POLAT Bu Ünitede; Pediatrik İleri Yaşam Desteğine Giriş Çocuklarda Kardiyopulmoner Arrestin Engellenmesi; Damar Yolu Erişimi Sıvılar ve ilaçlar Defibrilatörler Öğrenim Hedefleri; Pediatrik
DetaylıTravmada Güncel Literatür. Prof. Dr. Ahmet Baydın OMÜ Tıp Fakültesi Acil Tıp AD/Samsun
Travmada Güncel Literatür Prof. Dr. Ahmet Baydın OMÜ Tıp Fakültesi Acil Tıp AD/Samsun Bu sunumun amacı 2017 yılında travma konusu üzerinde öne çıkan ve okunması gerektiğini düşündüğüm çalışmaları sunmaktır.
DetaylıACİL HEMŞİRELER DERNEĞİ
ACİL HEMŞİRELER DERNEĞİ İÇERİK Acil nedir? Acil Hasta nedir? Acil hemşireliği nedir? Riskli hasta nedir? Acil serviste riskli hastalar hangileridir? Neler risk düşündürmeli? Ne yapılmalı? ACİL NEDİR? Acil
DetaylıPenetran Göz Yaralanmaları
Penetran Göz Yaralanmaları Pelin Özyol Oküler yaralanmalar özellikle düşük sosyoekonomik düzeydeki bireylerde ve az gelişmiş ülkelerde olmak üzere genel olarak tüm dünyada önemli morbidite nedenidir. Yaralanmaların
DetaylıPELVİK TRAVMALARDA GÖZDEN KAÇMAMASI GEREKENLER
MULTİPL TRAVMALI HASTALARDA PELVİK TRAVMALARDA GÖZDEN KAÇMAMASI GEREKENLER Uz. Dr. Hüseyin UZUNOSMANOĞLU KEÇİÖREN EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ GİRİŞ Multipl travma, birden çok büyük organ sistemini yada
Detaylıİzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi Eğitim Öğretim Yılı Dönem 5. Beyin ve Sinir Cerrahisi STAJ TANITIM REHBERİ
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi 2018-2019 Eğitim Öğretim Yılı Dönem 5 Beyin ve Sinir Cerrahisi STAJ TANITIM REHBERİ Hazırlayan Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı 1 BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ
DetaylıAnestezi Uygulama II Bahar / Ders:9. Anestezi ve Emboliler
Anestezi Uygulama II 2017-2018 Bahar / Ders:9 Anestezi ve Emboliler Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI Emboli Nedir? Damarlarda dolaşan kan içerisine hava ya da yabancı cisim girişine bağlı olarak, dolaşımı engelleyen
DetaylıSTE. Dr. Ali Uzan. Acil Tıp Anabilim Dalı
ACĐL L SERVĐSTE STE TRĐAJ Dr. Ali Uzan Acil Tıp Anabilim Dalı Triaj Fransızca Seçmek Sınıflamak Türlerine göre ayırmak manasına gelir Đlk kez II. Dünya Şavaşında yaralı askerlere gereksinimleri doğrultusunda
DetaylıBu Ünitede; Kritik Hastanın Erken Tanınması Hastane İçinde Resüsitasyon Erişkin İleri Yaşam Desteği Algoritması
Doç. Dr. Onur POLAT Bu Ünitede; Kritik Hastanın Erken Tanınması Hastane İçinde Resüsitasyon Erişkin İleri Yaşam Desteği Algoritması Öğrenim Hedefleri; Genel durumu bozulan ve resüsitasyon gereksinimi duyacak
DetaylıHazırlayan Oya SAĞIR Bahçelievler Aile Hastanesi Eğitim Gelişim Hemşiresi 2014
Hazırlayan Oya SAĞIR Bahçelievler Aile Hastanesi Eğitim Gelişim Hemşiresi 2014 Sedasyon Uygulamaları Günübirlik Anestezi Sonrası Derlenme Safhaları Modifiye Aldrete Skoru Nedir ve Nerede Kullanılır? Modifiye
DetaylıNECMETTİN ERBAKAN ÜNİVERSİTESİ MERAM TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ ÇOCUK ENFEKSİYON YOĞUN BAKIM İŞLEYİŞ PROSEDÜRÜ
Sayfa No 1 / 5 1.AMAÇ: Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk Enfeksiyon yoğun bakım ünitesinde yatmakta olan her hastanın vital organ fonksiyonlarının desteklenmesi; organ
DetaylıHEMODİYALİZDE SIK KARŞILAŞILAN KOMPLİKASYONLAR ve YÖNETİMİ. Dr. Lale Sever
HEMODİYALİZDE SIK KARŞILAŞILAN KOMPLİKASYONLAR ve YÖNETİMİ Dr. Lale Sever Intradiyalitik Komplikasyonlar Sık Kalıcı morbidite Mortalite Hemodiyaliz Komplike bir işlem! Venöz basınç monitörü Hava detektörü
DetaylıİNME. Yayın Yönetmeni. TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü. Prof. Dr. Rana Karabudak
İNME Yayın Yönetmeni Prof. Dr. Rana Karabudak TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü Türk Nöroloji Derneği (TND) 2014 Beyin Yılı Aktiviteleri çerçevesinde hazırlanmıştır. Tüm hakları TND ye aittir. Kaynak
DetaylıHemostatik Resüsitasyon. Uzm. Dr. Burçak Kantekin Şanlıurfa Eğitim Araştırma Hastanesi
Hemostatik Resüsitasyon Uzm. Dr. Burçak Kantekin Şanlıurfa Eğitim Araştırma Hastanesi Sunum Planı Hemorajik şok nedir? Hemostatik resüsitasyon ve tarihçesi Hemostatik- hipotansif ve hasar kontrol edici
DetaylıKesici Delici Alet Yaralanmaları ve Takibi
Kesici Delici Alet Yaralanmaları ve Takibi Dr. Şükran KÖSE Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Sunum Planı Kesici-delici alet yaralanmalarında
DetaylıKritik Hasta Transportu. Yrd.Doç.Dr. Latif DURAN Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD. SAMSUN
Kritik Hasta Transportu Yrd.Doç.Dr. Latif DURAN Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD. SAMSUN Kaynaklar Warren J,Fromm RE Jr, et al. Guidelines for the inter and intrahospital transport
DetaylıACİL TIP ANABİLİM DALI TIPTA UZMANLIK ÖĞRENCİSİ EĞİTİM PROGRAMI
HAFTA 4 2 Ekim 2012 HAFTA 3 25 Eylül 2012 HAFTA 2 18 Eylül 2012 HAFTA 1 11 Eylül 2012 GİRİŞ 4 Eylül 2012 ACİL TIP ANABİLİM DALI 2012-2013 TIPTA UZMANLIK ÖĞRENCİSİ EĞİTİM PROGRAMI Hafta Tarih Sorumlu Öğretim
DetaylıÇANAKKALE ONSEKİZ MART ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
Dönem VI Ön Hekimlik Acil Tıp Hekimliği Uygulama Dilimi (Zorunlu) Eğitim Programı Eğitim Başkoordinatörü: Dönem Koordinatörü: Koordinatör Yardımcısı: Doç. Dr. Erkan Melih ŞAHİN Yrd. Doç. Dr. Ahmet UYSAL
DetaylıGERİATRİK TRAVMA. Dr. Burak Katipoğlu
GERİATRİK TRAVMA Dr. Burak Katipoğlu Geriatrik Travma - Sorular Yaşlı kimdir? Yaş fark eder mi? Hangi yaş? Yaşlanmanın fizyolojisi Yaşlı travma hastalarının triyajı Yaralanma paternleri ve fizyolojik yanıtlar
DetaylıKAFA TRAVMALI HASTALARDA GÖRÜNTÜLEMENİN TANI, TEDAVİ VE PROGNOZA KATKISI. Dr. Fatma Özlen İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi AD
KAFA TRAVMALI HASTALARDA GÖRÜNTÜLEMENİN TANI, TEDAVİ VE PROGNOZA KATKISI Dr. Fatma Özlen İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi AD KAFA TRAVMASI VE RADYOLOJİ Hangi hastalara görüntüleme
DetaylıPediatrik hasta tanımı 0 ile 18 yaş arası tüm hasta popülasyonunu kapsamaktadır. Ancak bu kadar geniş bir yelpazeyi kapsayacak tek bir yaklaşım da
Doç. Dr. Onur POLAT Bu Ünitede; Pediatrik Temel Yaşam Desteğine Giriş Yaş Tanımı Pediatrik Temel Yaşam Desteği Algoritması Recovery Pozisyonu Çocuklarda Otomatik Eksternal Defibrilatör Kullanımı anlatılacaktır.
DetaylıDoç.Dr.Onur POLAT. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Doç.Dr.Onur POLAT Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı İçerik: Yaşlılarda Travma Klinik Özellikler Tanı Ayırıcı Tanı Kafa Travması Servikal Omurga Yaralanmaları Göğüs Travması Abdominal
DetaylıNabızsız Arrest. TYD Algoritması: Yardım çağır KPR başla O2 ver Monitöre veya defibrilatöre bağla. Ritim kontrolü
İKYD Kardiyak Arrest Algoritmi Tüm nabızsız kardiyak arrest vakalarında ritim (Şoklanabilir ve Şoklanamaz): Ventriküler fibrilasyon/nabızsız Ventriküler Taşikardi (Şoklanabilir) Nabızsız Elektriksel Aktivite
DetaylıHİZMET KAPSAMI. 3. SIKLIKLA TEDAVİ EDİLEN HASTALIKLAR, UYGULANAN PROSEDÜRLER VE HİZMETLER 3.1 Hastalıklar ve Prosedürler
Rev. No : 03 Rev.Tarihi : 28 Şubat 2012 1 / 6 1. Nöroşirürji Anabilim Dalı tüm yaş grubundan ayaktan ve yatan hastalara tanı ve tedavi hizmetleri sunmaktadır. Bu hizmet haftada 7 gün ve 24 saat sunulur.
Detaylı04.10.2011. Konvulzyon 1
46 slayt Yaklaşık 18 dk Dr ERKMAN SANRI KEAH ACİL TIP KLİNİĞİ Travmanın önemi Travmada skorlama sistemlerinin kullanılmasının önemi Travma skorlama sistemleri Sonuçlarıyla önemli... ÖLÜM: 0-40 yaşlarda
DetaylıTYD Temel Yaşam Desteği
TYD Temel Yaşam Desteği 1 TYD Temel Yaşam Desteği (TYD,) her hangi bir başka ekipman kullanılmaksızın havayolu açıklığının, solunum ve dolaşımın devamlılığının sağlanmasıdır. 2 Kardiyopulmoner Resüsitasyon
DetaylıHASTA DÜŞME RİSKİ VE BAKIM PLANI FORMU HEMŞİRELİK BAKIMLARI
Sayfa No 1 / 5 ERİŞKİN PEDİATRİK TARİH: ADI SOYADI : HEMŞİRELİK BAKIMLARI El- yüz bakımı VARDİYA 08-16 16-24 24-08 Ağız bakımı Ο2 li SPO 2 / Ο2 siz SPO 2 Aile eğitimi Sıcak uygulama Dudak bakımı ( thiocilline
DetaylıİKYD 2010 Önerileri. Kardiyoserebral resüsitasyon TYD KPR Sürekli End-tidal CO2 monitorizasyonu Kaliteli masaj
İKYD 2010 Önerileri Dr. Erkan GÖKSU Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp A.D. Sürekli End-tidal CO2 monitorizasyonu Kaliteli masaj Uygun hız ve derinlikte Göğüs kafesinin i genişlemesine i izin
DetaylıEndotrakeal Entübasyon
Endotrakeal Entübasyon Hazırlayan Doç. Dr. Erkan GÖKSU Yönetiminin amacı Primer amaçlar: bütünlüğünü korumak Oksijenizasyonu sağlamak Ventilasyonu sağlamak Aspirasyonu engellemek Sekonder Resüsitasyon
Detaylı27/04/16. Sunu Planı YANIKLI NON-SEPTİK HASTADA VOLÜM REPLASMANI. Patofizyoloji. Patofizyoloji. Yanık tipleri Patofizyoloji Volüm Replasmanı
Sunu Planı YANIKLI NON-SEPTİK HASTADA VOLÜM REPLASMANI Selim TURHANOĞLU Mustafa Kemal Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yanık tipleri Volüm Replasmanı Hesaplanması Uygulanması Takibi
DetaylıŞOKTAKİ HASTAYA YAKLAŞIM. Kamil YILMAZ Şişli Etfal Eğitim Ve Araştırma Hastanesi
ŞOKTAKİ HASTAYA YAKLAŞIM Kamil YILMAZ Şişli Etfal Eğitim Ve Araştırma Hastanesi ŞOKTAKİ HASTAYA ETKİN BAKIM VEREBİLMEK İÇİN ACİL SERVİS HEMŞİRESİ ŞOKA NEDEN OLAN DURUMLARI HANGİ HANGİ HASTALARIN ŞOKA YATKIN
DetaylıGeriatrik Travmalı Hastada Acil Yaklaşım. Dr. Öğr. Üy. Murat DAŞ Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Acil Tıp AD.
Geriatrik Travmalı Hastada Acil Yaklaşım Dr. Öğr. Üy. Murat DAŞ Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Acil Tıp AD. 1 Sunu Planı Yaşlı Nüfusu Yaşlılarda Fizyoloji Travma Epidemiyolojisi ve Mekanizmaları Yaşlı
DetaylıTemel Cerrahi Aciller: Akut batın Travma
ABDOMİNAL TRAVMALAR Temel Cerrahi Aciller: Akut batın Travma AKUT BATIN Nedenleri > Kanama > Perforasyon > İnflamasyon > Obstrüksiyon > Diğer (karın dışı) Belirtiler Ağrı Bulantı / Kusma İştah durumu Kabızlık
DetaylıŞok hastasına yaklaşım, kan ve sıvı resüsitasyonu. Dr. Murat ORAK Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Şok hastasına yaklaşım, kan ve sıvı resüsitasyonu Dr. Murat ORAK Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Şok; kan dolaşımı ve doku perfüzyonunun azalması sonucu, Oksijen ve diğer hayati
DetaylıDers Yılı Dönem-V Beyin ve Sinir Cerrahisi Staj Programı
2018 2019 Ders Yılı Dönem-V Beyin ve Sinir Cerrahisi Staj Programı DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DÖNEM 5 BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ STAJI EĞİTİM PROGRAMI Stajın adı Stajın süresi Öğretim yeri Anabilim
DetaylıMULTİTRAVMALI HASTAYA YAKLAŞIM
GİRİŞ TRİYAJIN ÖNEMİ -HASTANIN DOĞRU DEĞERLENDİRİLEBİLMESİ -HASTANIN SORUNUNU SAPTAMAK VE ACİL BAKIM VERMEK MULTİTRAVMALI HASTAYA YAKLAŞIM Erken tanı ve erken müdahaleye odaklanılmalıdır. Multitravmalı
DetaylıANAFLAKSİ. Uzm. Dr. Alpay TUNCAR KIZILTEPE DEVLET HASTANESİ
ANAFLAKSİ Uzm. Dr. Alpay TUNCAR KIZILTEPE DEVLET HASTANESİ Hayatı tehdit eden birçok hastalığın ilk tanı ve tedavisi Acil Servis te yapılıyor Anafilaksi gibi, bu hastalıkları içeren kılavuzlar diğer kliniklerce
DetaylıÇANAKKALE ONSEKİZ MART ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
Dönem VI Ön Hekimlik Acil Tıp Hekimliği Uygulama Dilimi (Seçmeli) Eğitim Programı Eğitim Başkoordinatörü: Dönem Koordinatörü: Koordinatör Yardımcısı: Doç. Dr. Erkan Melih ŞAHİN Doç. Dr. Okhan AKDUR Doç.
DetaylıRejyonel Anestezi Sonrası Düşük Ayak
Rejyonel Anestezi Sonrası Düşük Ayak Zeliha Korkmaz Dişli 1, Necla Tokgöz 2, Fatma Ceyda Akın Öçalan 3, Mehmet Fa>h Korkmaz 4, Ramazan Bıyıklıoğlu 2 1 Anesteziyoloji Bölümü, Malatya Devlet Hastanesi 2
DetaylıCPR. Uzm.Songül DEMİROK Hemşire H.i.E. 2013
CPR Uzm.Songül DEMİROK Hemşire H.i.E. 2013 Kardiyopulmoner Resusitasyon ve Tarihcesi İnsanlar tarih boyunca ölüme çare bulmaya çalışmışlardır. Modern tıbbın başlangıcına kadar ata binerek koşturma,ısıtma,rektum
DetaylıUzm. Dr. Haldun Akoğlu
Uzm. Dr. Haldun Akoğlu KPR esnasında oksijenizasyon Arrest olmuş dolaşım için hem ventilasyon hem de gaz değişimi gerekli olup bu sırada perfüzyon sağlayan bir ritim oluşturulmaya çalışılır Dolayısıyla
DetaylıZamanla yarış Hızlı, seri, sistematik ve doğru müdahale
Temel ilke Zamanla yarış Hızlı, seri, sistematik ve doğru müdahale EĞİTİM 1. Hazırlık 2. Tiraj 3. Birincil bakı (ABC) 4. Resusitasyon 5. ikincil bakı (tepeden tırnağa) 6. Resusitasyon sonrası devamlı takip
DetaylıPULMONER HİPERTANSİYONUN. Prof Dr Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı
PULMONER HİPERTANSİYONUN YBÜ de TEDAVİSİ Prof Dr Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı YBÜ-pulmoner hipertansiyon PULMONER VENÖZ HİPERTANSİYON
DetaylıGöğüs Cerrahisi Alkın Yazıcıoğlu. Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi
Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi Künt Toraks Travmaları Ülkemizde künt toraks travmaları trafik kazalarına ve yüksekten düşmelere bağlı daha sıklıkla ortaya çıkmaktadır. Travmaya
DetaylıKRİTİK HASTANIN HASTANELER ARASI TRANSPORTU PRM. MUSTAFA YILDIZ İSTANBUL 112 ASH
KRİTİK HASTANIN HASTANELER ARASI TRANSPORTU PRM. MUSTAFA YILDIZ İSTANBUL 112 ASH İhtiyaç Kaynakların maksimum verimlilikle kullanılabilmesi Sağlık hizmetleri sunumunda özelleşmiş merkezlerin bölgesel olarak
DetaylıPediatrik Havayolu Yönetimi
Plan Giriş Pediatrik Havayolu Yönetimi Anatomik farklılıklar Anormal pediatrik havayolu Pediatrik havayolunun değerlendirilmesi Havayolu ekipmanları Akdeniz Üni. Tıp Fak. Acil Tıp A.B.D. Dr. Murat BERBEROĞLU
Detaylı14)Aşağıdakilerden hangisi ilkyardımın temel uygulamaları arasında yer almaz? A) Koruma. B) Bildirme. C) Kurtarma. D) İyileştirme.
ÇALIŞMA SORULARI 1) Aşağıdakilerden hangisi ilkyardımın tanımıdır? A) Acil tedavi ünitelerinde yapılan ilk tedavidir. B) Hayatın kurtarılması ya da durumun kötüye gitmesi amacıyla, olay yerinde tıbbı araç
DetaylıDoç.Dr.Onur POLAT. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Doç.Dr.Onur POLAT Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Dersin planı ve süresi Giriş Omurga travmalı hastaya yaklaşım ve fizik muayene Görüntüleme Spinal travmalar Servikal omurga travması
DetaylıÇocuklarda Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu (ARDS) ve Tedavisi. Tolga F. Köroğlu Dokuz Eylül Üniversitesi
Çocuklarda Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu (ARDS) ve Tedavisi Tolga F. Köroğlu Dokuz Eylül Üniversitesi 1967: 18.07.2013 2 Tarihçe 1967 Acute Respiratory Distress in Adults 1971 Adult Respiratory Distress
DetaylıAnestezide Sıvı Tedavisi, Hesaplamalar ve Temel İlkeler
Anestezide Sıvı Tedavisi, Hesaplamalar ve Temel İlkeler Anestezi yönetiminde hemodinamik anlamda stabilizasyonun en iyi şekilde sağlanmasının yolu, doğru sıvı tedavisinin uygulanmasından geçer. Hangi aşamada
DetaylıMYOLOGIA CRUSH SENDROMU. Dr. Nüket Göçmen Mas
MYOLOGIA CRUSH SENDROMU Dr. Nüket Göçmen Mas Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi AD Kas hücresi ve kas dokusu Kısalma özelliğini taşıyan hücreye kas hücresi denir. Bunların oluşturduğu dokuya
DetaylıHastanın Değerlendirilmesi
Hastanın Değerlendirilmesi Semptom Hasta tarafından dile getirilen şikayettir Belirti Paramediğin gözleyebildiği birşeydir Nabız, Solunum, Kan basıncı, Vücut ısısı Vital Bulgular Nabız Kalbin kasılması
DetaylıAmerika Birleşik Devletleri nde her yıl yaklaşık yeni spinal kord yaralanması (SKY) meydana gelmektedir.
DR. MEHTAP DURAK ARKA PLAN Amerika Birleşik Devletleri nde her yıl yaklaşık 12.500 yeni spinal kord yaralanması (SKY) meydana gelmektedir. Yaralanma nedenleri arasında motorlu taşıt kazaları ilk sırayı
DetaylıAÇIK ve LAPORASKOPİK CERRAHİDE HEMŞİRELİK BAKIMI HEMŞİRE SEHER KUTLUOĞLU ANTALYA ATATÜRK DEVLET HASTANESİ
AÇIK ve LAPORASKOPİK CERRAHİDE HEMŞİRELİK BAKIMI HEMŞİRE SEHER KUTLUOĞLU ANTALYA ATATÜRK DEVLET HASTANESİ SUNU PLANI Açık ve kapalı cerrahide hemşirelik bakım amacı Açık ve kapalı cerrahide hemşirelik
DetaylıKARDİYOJENİK ŞOK ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI
KARDİYOJENİK ŞOK ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI KARDİYOJENİK ŞOK-TANIM Ø Kardiyojenik şok (KŞ), kardiyak yetersizliğe bağlı uç-organ hipoperfüzyonudur. Ø KŞ taki hemodinamik
DetaylıDR.YUSUF CAN YURT HİPONATREMİ 2014 REHBERİ
DR.YUSUF CAN YURT HİPONATREMİ 2014 REHBERİ HIPONATREMI NEDIR? Kan Na konsantrasyonunun
DetaylıKarın yaralanmaları ister penetran ister künt mekanizmaya bağlı olsun ciddi morbidite ve mortalite ile seyrederler.
KARIN TRAVMALARI Karın yaralanmaları ister penetran ister künt mekanizmaya bağlı olsun ciddi morbidite ve mortalite ile seyrederler. Amaçlar Karnın anatomik sınırlarını, Penetran ve künt travmalar arasındaki
DetaylıAKUT SOLUNUM SIKINTISI SENDROMU YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015
AKUT SOLUNUM SIKINTISI SENDROMU YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015 Nonkardiyojenik Akciğer Ödemi Şok Akciğeri Travmatik Yaş Akciğer Beyaz Akciğer Sendromu
DetaylıYENİDOĞANDA MEKANİK VENTİLASYON KURSU OLGU SUNUMU-1
YENİDOĞANDA MEKANİK VENTİLASYON KURSU OLGU SUNUMU-1 BAŞVURU ÖZELLİKLERİ 28 yaşındaki gebe suyunun gelmesi nedeniyle acil servise başvurdu. İlk gebelik, gebelik takipleri yok Gebelik yaşı 39 hafta Amniyon
DetaylıYaralanma ve kanamalarda ilk yardım ve acil kan transfüzyonu. 2 Kanamalı hastaya ilk yardım prensiplerini öğretmek.
1. Komite: Enfeksiyon Hastalıkları ve Hemopoetik Sistem Komitesi- Dönem 3, Türkçe Hastane öncesi bakım 1 Hastane öncesi hastaya prensiplerini öğrenmek Yaralanma ve kanamalarda ilk yardım ve acil kan transfüzyonu
DetaylıMESLEK ESASLARI VE TEKNİĞİ KONU : OKSİJEN TEDAVİSİ
DERS : MESLEK ESASLARI VE TEKNİĞİ KONU : OKSİJEN TEDAVİSİ 1.) Aşağıdaki cümlelerin başında boş bırakılan parantezlere, cümlelerde verilen bilgiler ) Oksijenin kimyasal simgesi O2 dir. ) Oksijen, canlıların
DetaylıPERİTON DİYALİZ HASTALARINDA SIVI KONTROLÜ
PERİTON DİYALİZ HASTALARINDA SIVI KONTROLÜ LALE AKKAYA Periton Diyaliz Hemşiresi CUMHURİYET ÜNİVERSİTESİ ARAŞTIRMA VE UYGULAMA HASTANESİ 25. ULUSAL BÖBREK HASTALIKLARI DİYALİZ VE TRANSPLANTASYON HEMŞİRELİĞİ
DetaylıPlan. Penetran Böğür ve Kalça Yaralanmaları. Giriş. Tanım. Klinik. Giriş. Klinik Laboratuvar Görüntüleme Tedavi
Plan Penetran Böğür ve Kalça Yaralanmaları Dr. Ali Vefa SAYRAÇ Akdeniz Üniversitesi Acil Tıp Ana Bilim Dalı /06/00 Giriş Tanım Klinik Laboratuvar Giriş Çok sık görülmez. Hasta yönetimi zordur. Retroperitoneal,
DetaylıTürk Yoğun Bakım Derneği Mekanik Ventilasyon Kursu Şubat 2010, İstanbul.
Türk Yoğun Bakım Derneği Mekanik Ventilasyon Kursu 26-27 Şubat 2010, İstanbul Weaning MV desteğinin kademeli olarak azaltılıp, hastanın ventilasyonu üstlenmesi sürecidir. Weaning MV süresinin % 40 ı Nozokomiyal
DetaylıTravmada tüm vücut BT. kadar gerekli? ÇKBT ve Travma Yüksek hızla giden bir aracın takla atması ile başvuran olgu
11.06.2010 Travmada tüm vücut BT ne kadar gerekli? Sunum Hedefi Travmada tüm vücut BT Terminoloji ve teknik Dr. Erhan AKPINAR, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, Acil Radyoloji
DetaylıDOLAŞIM SİSTEMİ TERİMLERİ. Müge BULAKBAŞI Yüksek Hemşire
DOLAŞIM SİSTEMİ TERİMLERİ Müge BULAKBAŞI Yüksek Hemşire Dokuların oksijen ve besin ihtiyacını karşılayan, kanın vücutta dolaşmasını temin eden, kalp ve kan damarlarının meydana getirdiği sisteme dolaşım
DetaylıGİRİŞ. Serebral Oksimetre (NIRS) kardiyak cerrahide beyin oksijen sunumunun monitörizasyonunda sıklıkla kullanılmaktadır
Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara Ayşegül Özgök, Ümit Karadeniz, Dilek Öztürk, Dilan Akyurt, Hija Yazıcıoğlu GİRİŞ Serebral Oksimetre (NIRS) kardiyak cerrahide beyin oksijen
DetaylıT.C. MARMARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK HİZMETLERİ MESLEK YÜKSEKOKULU ANESTEZİ PROGRAMI DÖNEM İÇİ UYGULAMA DEĞERLENDİRME FORMU
T.C. MARMARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK HİZMETLERİ MESLEK YÜKSEKOKULU ANESTEZİ PROGRAMI DÖNEM İÇİ UYGULAMA DEĞERLENDİRME FORMU ÖĞRENCİNİN ADI SOYADI : OKUL NUMARASI :. STAJ DÖNEMİ :. STAJ YAPTIĞI KURUM :. ÖĞRENCİNİN
DetaylıNoninvazif Mekanik Ventilasyon Kime? Ne zaman?
Noninvazif Mekanik Ventilasyon Kime? Ne zaman? Dr.Y.Kemal GÜNAYDIN Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği Sunum Planı Tanım Tarihçe Kullanım yerleri Hasta seçimi Uygulama NIMV tipleri Kontrendikasyonlar
Detaylı