Bu filmle, memede gelişen kanseri, kadının kendisi veya deneyimli bir hekim tarafından fark

Transkript

1 MAMOGRAFİ NEDİR? KİMLERE YAPILMALIDIR? Prof. Dr. Figen Başaran Demirkazık METAM Meme Tarama ve Tanı Merkezi Mamografi nedir? Mamografi, memenin röntgen filmi olup; meme kanserini saptamanın en temel yöntemidir. Bu filmle, memede gelişen kanseri, kadının kendisi veya deneyimli bir hekim tarafından fark edilecek kadar büyümeden göstermek mümkündür. Mamografi, sadece bu amaçla kullanılan özel bir röntgen cihazı ile çekilir (Resim 1). Önceden veya çekim sırasında ilaç kullanılmaz. Cilt temizliği dışında ön hazırlık gerekmez. Cihazın iki plakası vardır. Altta olan metal plakada film kaseti koymak için yer bulunur. Çekim sırasında çıplak meme bu plaka üzerine yerleştirilir. Plastik olan diğer plaka ile memeye üstten bası yapılır (Resim 2). Bası meme dokularını dağıtır ve meme kalınlığının her alanda eşit hale gelmesini sağlar; dokunun berrak olarak görünmesi için zorunlu olup sadece bir kaç saniye sürer. Bu sırada teknisyen kumanda masasına giderek çekim için düğmeye basar. Bir memeye iki farklı yönden film çekilir (Resim 3). Aynı işlem diğer memeye de tekrarlanır. Mamografi görüntüleri menstruasyon dönemlerinden etkilenmez. Ancak, memeye baskı yapılacağı için iyi bir çekimin yapılabilmesi için memenin hassas olmadığı bir dönemde mamografi çekilmelidir. Dijital mamografi nedir? Dijital mamografide, X-ışını dijital sistemler tarafından elektriksel sinyale dönüştürüldükten sonra bilgisayar proğramları tarafından görüntü oluşturulur. Çekimden çok kısa bir süre sonra görüntüleri görmek mümkündür. Yüksek çözünürlüklü (5 MP) ekranlar üzerinden parlaklık ve kontrast ayarlarını değiştirerek, gerekirse büyütme yapılarak değerlendirme yapılır.

2 Dijital mamografinin özellikle 50 yaşın altındaki kadınlarda ve yoğun memesi olanlarda filme çekilen mamografiden daha doğru sonuç verdiği kanıtlanmıştır. Film üzerine çekim yapılmadığı ve film banyosu olmadığı için kalite kontrolü klasik mamografiden daha kolay yapılabilir. Ayrıca, dijital görüntülerin arşivlenmesi ve başka merkezlere gönderilmesi daha kolaydır. Mamografi kimlere, ne zaman yapılmalıdır? Mamografi, tanı amaçlı ve tarama amaçlı olmak üzere iki ana nedenle yapılır. Tanı amaçlı mamografi memede kitle, akıntı veya çekinti yakınmaları ile hekime başvuran 30 yaşın üzerindeki kadınlara meme muayenesinden sonra çekilir. Hastanın yakınması tek taraflı olsa bile, birbiriyle karşılaştırmak için her iki memeye de film çekilmelidir. Tarama amaçlı mamografi ise, meme kanserini büyümeden, koltuk altına ve vücuda yayılmadan, erken dönemde saptamak amacıyla yapılır. Erken tanı ile kanserin kesin tedavi mümkün olmakta ve kadının hayatı kurtulmaktadır. Aynı zamanda, kanserin küçük iken yakalanması uygulanan ameliyatın ve tedavinin sınırlı, kolay olmasını sağlamaktadır. Yurtdışında yapılan çeşitli çalışmalarla, tarama amaçlı mamografi ile meme kanserinden ölümlerin ortalama %30 oranında azaltıldığı gösterilmiştir. Tarama amaçlı mamografinin başlama yaşı ve sıklığı tartışmalı bir konu olmakla birlikte, 40 yaşından başlayarak yılda bir kez yapılması uygun olacaktır. Aile öyküsü nedeniyle (örneğin anne, teyze veya kardeşte meme kanseri) veya hormon tedavisi nedeni ile meme kanseri riski artan kadınlarda taramaya daha erken yaşta başlanmalıdır. Ayrıca kanser nedeniyle bir memesi ameliyatla alınan kadınlara da diğer memesinde gelişmesi muhtemel kanseri erken yakalamak için yılda bir mamografi çekilmelidir. Memesi alınmayıp, meme koruyucu ameliyat yapılan kadınlar da mamografi ile takip edilmelidir. Mamografi sadece meme kanseri riski yüksek olan kadınlara mı yapılmalıdır?

3 Ailesinde meme kanseri olan, doğum yapmamış veya rahim, yumurtalık kanseri olan kadınlarda meme kanseri riski artmaktadır. Ancak kanser tespit vakaların dörtte birinde hiçbir risk faktörü yoktur. Her 8 kadından biri yaşamı sırasında meme kanserine yakalanma riski altındadır. Her kadından 1 i de meme kanserinden ölebilir. Meme kanseri olma riski yaş arttıkça artmaktadır. Dolayısıyla mamografi ile tarama yakınması olsun veya olmasın, 40 yaşın üzerindeki her kadına yapılmalıdır. Mamografi tarama yöntemi olarak iyi bir yöntem midir? Kaliteli bir mamografi meme kanserini saptamada kullanılan testlerin en duyarlı ve en doğru sonuç verenidir. Başka hiçbir testin meme kanserinin erken teşhisinde anlamlı bir yararı gösterilememiştir. Mamografi aynı zamanda basit ve ucuz bir görüntüleme yöntemidir. Memeye ultrasonografi yapılabilir mi? Meme ultrasonografisi (US), bazı durumlarda meme değerlendirilmesinde mamografiye ek olarak kullanılan, ses dalgalarına dayanan, zararsız bir görüntüleme yöntemidir. Ultrasonografi çoğunlukla tanı amaçlı, mamografide saptanan keskin sınırlı bir kitlenin iç yapısının değerlendirilmesinde kullanılır. US ile çoğunlukla bir kitlenin kist mi, katı mı olduğuna karar verebiliriz. US de basit kist olduğuna karar verilen kitlelerde kanser riski yoktur. Bu nedenle hiç bir müdahale gerekmez. US de katı olan, ele gelmeyen kitlelere ise US ve mamografi bulgularına yaklaşım gerekir. Hekim muayenesinde ele gelen bazı meme kitleleri mamografide görülmeyebilir. Bu nedenle, ele gelen kitle şüphesi varsa ve mamografide görülmüyorsa US yapılmalıdır. Ancak, bazı kanserler ele geldiği halde mamografi ve US nin ikisinde de görülmeyebilir. Bu durumda, muayene bulgularında kanser şüphesi varsa biyopsi yapılmalıdır. US genellikle mamografiden sonra yapılmakla birlikte, bazı özel durumlarda önce US yapılır: 30 yaşın altındaki kadınlarda, gebelerde, emziren kadınlarda muayenede kitle bulgusu varsa veya

4 klinik olarak apseden şüpheleniliyorsa ilk olarak ultrasonografi yapılır. Bu hastalarda US bulguları tanı için yeterli olabilir. Ancak, US bulgularının tanı için yeterli olmadığı ve kanser şüphesi olan durumlarda mamografi çekilmelidir. Kanser taraması için mamografi yerine ultrasonografi kullanılabilir mi? US nin meme kanseri taramasında yeri yoktur. US ile özellikle kanserin erken döneminde görülebilen çok küçük kalsifikasyonlar (kalsiyum birikimleri) saptanamaz. Mamografi çekilmeden ultrasonografi yapılması aldatıcı sonuçlar verebilir; tanıyı geciktirerek hastaya zararlı olabilir. Tarama amaçlı bir görüntüleme yöntemi uygulanacaksa önce mutlaka mamografi çekilmelidir. Tanı amaçlı tetkik yapılacaksa 30 yaşın üzerinde önce mamografi çekilmelidir. Mamografi bulgularına göre gerekirse US yapılabilir. 30 yaşın altında kitle yakınması olan hastalara önce US yapılmalıdır. Mamografi zararlı mıdır? Modern mamografi cihazları ile mamografi ile alınan radyasyon miktarı çok düşüktür. Günlük yaşamda maruz kalınan radyasyon yıllık mamografi ile alınan radyasyondan daha fazladır. Tarama amaçlı bir mamografinin zararı 3 adet sigara içmekten daha fazla değildir. Bugüne kadar mamografi nedeniyle kanser olan hiçbir kadın yoktur. Bu nedenlerle yararları dikkate alındığında radyasyon nedeniyle mamografiden kaçınılması anlamlı değildir. Mamografi çekilirken meme ağrısı oluyor mu? Çekim sırasında memeye yeterince baskı yapılması, filmin görüntü kalitesinin ve tanı değerinin yüksek olması için zorunludur. Bu nedenle çekim sırasında baskıya bağlı olarak memede ağrı olabilir. Ancak sadece birkaç saniye sürmektedir ve dayanılmayacak bir ağrı değildir. Memesinde ağrı, hassasiyet yakınması olan kadınlarda meme duyarlılığının fazla olmadığı dönemlerde, genellikle adet başlangıcından 7-10 gün sonra çekim yapılabilir. Mamografi kim tarafından çekilmekte ve değerlendirilmektedir?

5 Mamografi deneyimli radyoloji teknisyeni tarafından iki yönde çekilir, çıkan filmler bu konuda uzmanlaşmış bir radyolog tarafından görüldükten sonra gerekirse ek filmler alınır. Mamografi bulgularına göre gerekirse ultrasonografi yapılır. US incelemesinin sağlıklı olabilmesi için mümkünse mamografiyi değerlendiren radyolog tarafından yapılmalıdır. Sonuçta bütün veriler birleştirilerek, radyolog tarafından rapor edilir. Mamografi memenin bütün kanserlerini gösterebilir mi? Mamografi %83-95 oranında meme kanserini gösterir. Ancak, mamografi bulgusu vermeyen, meme biyopsisinde tesadüfen yakalanan çok küçük kanser odakları olabilir. Bazen, ele gelecek kadar büyük olsa da kanser mamografide görüntü vermeyebilir. Bu nedenle her zaman mamografi bulguları muayene bulgularıyla birlikte değerlendirilmeli, ele gelen kitle var ama mamografide görülmüyorsa mutlaka US yapılmalıdır. Elle muayenede bir kitlenin kanser olma ihtimali yüksek, ancak mamografide ve US de görüntü vermiyorsa biyopsi yapılmalıdır. Mamografide neler görülebilir? Mamografide keskin sınırlı yuvarlak, oval kitleler, sınırları belirsiz, düzensiz, lobüle kitleler, çevreye doğru ışınsal uzantıları olan lezyonlar, kalsifikasyonlar, deride kalınlaşma ve çekintiler görülür (Resim 4, 5). Bu bulguları tek başına veya bir arada görebiliriz. Mamografiler rapor edilirken bulgular sınıflanıyor mu? Mamografide saptanan bir lezyon varsa raporda bunun tarifinin yapılması ve niteliğinin açık ve net bir şekilde belirtilmesi gerekmektedir. Bu amaçla Amerikan Radyoloji Koleji tarafından geliştirilen bir raporlama sistemi 1992 yılından itibaren ABD lerinde uygulamaya konmuştur. Meme görüntüleme, raporlama ve bilgi sistemi (Breast Imaging Reporting and System- BI-RADS) olarak adlandırılan bu sistemde sonuçta bulgular sınıflandırılmakta ve biyopsi gerekip gerekmediği konusunda klinisyene net bir fikir verilmektedir. BI-RADS 0, ek tetkik gerektiren durumlardır. BI-RADS 1, mamografi tamamen normal olup şüpheli bulgu yoktur anlamına gelmektedir. BI-RADS 2, kesin olarak selim olduğuna karar

6 verilen bulgular için kullanılmaktadır. BI-RADS 3, kategori büyük olasılıkla selim özelliklere sahip, ancak çok düşük olasılıkla kanser olma ihtimali olduğu için büyümediğini göstermek için takip gerektiği düşünülen bulgulardır. BI-RADS 4, meme kanseri açısından şüpheli bulgular anlamına gerekmektedir. Bu bulgulara biyopsi önerilir, ancak son kararı hasta ile hekiminin vermesi gerekir. Bu kategori sonraki baskılarda kanser olasılığına göre 4a, 4b ve 4b olarak alt gruplara ayrılmıştır. BI-RADS 5 ise kanser olasılığının çok yüksek olduğu mamografi bulguları için kullanılmaktadır. Bu lezyonlara mutlaka biyopsi gereklidir. Mamografide memede kitle saptandığında izlenen yol nedir? Mamografide kitle tespit edildiğinde izlenen yol kitlenin görüntüsüne göre değişmektedir. Keskin sınırlı kitlelerin iyi huylu olma şansı çok yüksek olup (BI-RADS 3) belli aralıklarla takip edilebilir. Bunların bir kısmının ultrasonografi ile kist olduğu anlaşılabilirse yıllık tarama amaçlı mamografi dışında bir müdahale yapılmaz. Mamografide sınırları keskin olmayan, yıldız gibi çevre dokuya uzanan çıkıntıları bulunan kitlelerde kanser olasılığı yüksek olup (BI-RADS 5) mutlaka kitle tamamen çıkarılarak veya parça alınarak kesin tanı konmalıdır. Ayrıca mamografide meme dokusunda kalsiyum parçacıkları saptanabilir. Çok sık rastladığımız bu kalsifikasyonların çoğunluğu iyi huylu olmakla birlikte, bir kısmı kanserin erken belirtisi olabilir. Bir mm den büyük, yuvarlak, her iki memeye dağılmış olan kalsifikasyonlar genellikle iyi huyludur (BI-RADS 2). Çok küçük, çizgisel, kenarları düzensiz, farklı şekil ve boyutta olup memenin sadece bir bölgesinde toplanmış olan kalsifikasyonların kanser olma ihtimali vardır (BI-RADS 5). Kanser şüphesi olan kalsifikasyonlara da biyopsi ile kesin tanı konulmalıdır. Mamografide saptanan ancak ele gelmeyen şüpheli lezyonlara müdahale edilebilir mi? Memede ele gelen kitlelere cerrah tarafından açık cerrahi biyopsi veya iğne ile biyopsi yapılabilir. Ancak, ele gelmeyen kitlelere ve şüpheli kalsifikasyonlara biyopsi için mamografi veya US kılavuzluğuna ihtiyaç vardır. Mamografide görülen lezyonlara mamografi eşliğinde ince tel yerleştirilerek işaretleme yapılabilir. Bu işlem rutinde kullanılan mamografi cihazına takılan delikli

7 veya pencereli plaka ile kolaylıkla yapılabilir. Bu plaka ile film çekilerek şüpheli lezyonun yeri belirlenir. Mümkün olan en yakın yerden memeye iğne batırılarak iğnenin derinliği ayarlanır. İğne lezyon bölgesine yerleştirildikten sonra içinden ince tel geçirilir. Daha sonra iğne çekilerek tel memede bırakılır. Bu tellerin ucundaki kanca telin memeden çıkmamasını sağlar. Aynı gün cerrah bu telin kılavuzluğundan yararlanarak elle hissetmediği kitleyi veya kalsifikasyonu çıkarmaktadır. İşaretlenen lezyonun çıktığının kesinleşmesi için cerrahi işlem sonrasında çıkarılan dokunun mamografi cihazında filminin çekilmesi gerekmektedir. Ayrıca, bazı uygun durumlarda bilgisayarlı stereotaktik cihaz kullanılarak kitleden ince veya kalın iğne ile örnek alınabilir. US de görülen ancak mamografide görülmeyen şüpheli lezyonlar US eşliğinde tel ile işaretlenebilir veya uygunsa iğne biyopsisi yapılabilir. Kullanılan yöntem ne olursa olsun, mamografide veya US de saptanan şüpheli bir lezyonun biyopsisinden sonra patoloji raporunun radyoloji bulgularıyla birlikte değerlendirilmesi gerekir. Mamografik olarak kanser olasılığı yüksek bir lezyon var ancak patoloji raporunda selim bulgular belirtiliyorsa biyopsinin tekrarlanması gerekebilir. Mamografi çektirmek isteyen bir kadın bize doğrudan başvurabilir mi? Tarama amacıyla mamografi çektirmek isteyen bir kadın hiçbir yakınması olmasa da önce mutlaka klinisyen hekim muayenesinden geçmelidir. Meme muayenesinde kitle, deride çöküntü, akıntı gibi bulguların olması mamografi çekimini yönlendirecek, değerlendirmeyi etkileyecektir. Bazen mamografide görünmeyen ancak ele gelen kanserler olabilir. Mamografi sonucunun değerlendirilmesi, bundan sonra izlenecek yolun belirlenmesinde klinisyen, cerrah ve radyoloğun yakın işbirliği gerekmektedir. Memesinde kitle fark eden kadınların da önce hekim muayenesinden geçmesi gerekir. Kendi kendini muayenede bazen normal meme dokusu kitle olarak algılanabilir. Bu nedenle her zaman

8 mamografiye ihtiyaç olmayabilir. Mamografinin her zaman muayeneden sonra, hekim tarafından istenmesinde fayda vardır. Mamografiler saklanmalı mıdır? Her kadın memesinin film üzerindeki görüntüsü farklıdır. Bir kadının filmi başka birinin filmi ile karşılaştırılamaz. Memede gelişen kanser başlangıçta çok küçük bulgular verebilir. Bunların fark edilebilmesi için varsa daha önceki yıllarda çekilen mamografilerin büyük yararı vardır. Bu nedenle mamografisi çekilen her kadının filmi saklanmalı, hastanede arşivlenmeli; sonraki değerlendirmelerde önceki filmlerle karşılaştırma yapılmalıdır. Filmler hastaya veriliyorsa hasta tarafından saklanmalı ve sonraki yıllarda mamografi çekimine gidilirken birlikte götürülmelidir. Mamografide kalite önemli midir? Sağlık hizmetinin her alanında kalite zorunludur. Mamografide kalite kontrolü gelişmiş bütün ülkelerde üzerinde önemle durulan bir konudur. Kaliteli bir mamografi elde edebilmek için çok çeşitli testlerin uygulanması gerekmektedir. Çekim yapılan cihaz, film, film banyosunun kontrolü çok önemlidir. Çekimi yapan teknisyenlerin ve filmi değerlendiren radyologların bu alanda deneyimli kişiler olması gerekir. Bu nedenlerle mamografi çektirilecek merkez konusunda seçici davranılması gerekmektedir. Memede manyetik rezonans görüntülemenin (MRG) yeri var mı? MRG, meme değerlendirilmesinde mamografi ve US ye göre daha uzun süren ve daha pahalı bir işlemdir. MRG cihazının meme için geliştirilmiş özel alıcısının bulunması ve hastanın bunun üzerine yüzüstü yatması gerekmektedir. Silikon protez bulunan kadınlarda protezde yırtılma şüphesi varsa MRG isteği yapılabilir. MRG nin protez yırtılmasını mamografi ve US den daha iyi gösterdiği bilinmektedir.

9 Bunun dışında mamografi ve US nin yetersiz kaldığı bazı durumlarda meme MRG sinin yeri vardır. Kanser tanısı almış ancak meme koruyucu ameliyat yapılamak istenen hastalarda mamografide meme yapısı çok yoğun ise memedeki bilinen dışındaki olası kanser odaklarını araştırmak açısından MRG nin yeri vardır. Cerrahi ve radyoterapi sonrasında meme koruyucu tedavi yapılmış hastaların izleminde mamografinin ve US nin çözemediği sorunlar olduğunda da MRG yapılabilir. Aile öyküsü nedeniyle meme kanseri riski artan ancak meme yapısının yoğun olması nedeniyle mamografinin yetersiz kaldığı hastalarda da tarama amacıyla MRG yapılabilir. Ancak, MRG tek başına tarama amaçlı kullanılmamalı, mamografi bulgularına göre istek yapılmalıdır. Sonuç olarak; her kadın meme kanseri riski altında olup yaş arttıkça risk artmaktadır. Kanser olacağım korkusuyla yaşamaması veya kanser olduktan sonra erken tanı için mamografi çektirmediği için pişmanlık duymaması için 40 yaşın üzerindeki her kadın yılda bir mamografi çektirmelidir. Meme ağrısının veya radyasyon riskinin mamografinin faydası düşünüldüğünde hiçbir önemi yoktur.

10 Resim1. Mamografi cihazı Resim 2. Mamografi çekimi