Temel Üroloji. Dördüncü Bask ED TÖRLER. Prof. Dr. Kadri Anafarta Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal

Transkript

1

2 Temel Üroloji Dördüncü Bask ED TÖRLER Prof. Dr. Kadri Anafarta Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Nihat Ar kan Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Yaflar Bedük Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal GÜNEfi TIP K TABEVLER

3 TEMEL ÜROLOJ / GÜNEfi TIP K TABEVLER Copyright 2011 Bu Kitab n her türlü yay n hakk Günefl T p Kitabevleri Ltd. fiti. ne aittir. Yaz l olarak izin al nmadan ve kaynak gösterilmeden k smen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, bask ve di er yollarla ço alt lamaz. ISBN: Yay nc ve Genel Yay n Yönetmeni: Murat Y lmaz Genel Yay n Yönetmeni Yard mc s : Polat Y lmaz Yay n Dan flman : Ali Aktafl Yay n Koordinatörü: Nuran Karacan Kurumsal letiflim Sorumlusu: Ayflegül fiahin Dizgi - Düzenleme: hsan A n Kapak Tasar m : hsan A n Bask : Ayr nt Bas mevi - vedik Organize Sanayi Bölgesi 28. Cad. 770 Sok. No: 105-A Ostim/ANKARA Telefon: (0312) Faks: (0312) UYARI Medikal bilgiler sürekli de iflmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamalar dikkate al nmal, yeni araflt rmalar ve klinik tecrübeler fl nda tedavilerde ve ilaç uygulamalar ndaki de iflikliklerin gerekli olabilece i bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakk nda üretici firma taraf ndan sa lanan ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama flekillerini ve kontrendikasyonlar kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi fleklini ve en do ru ilaçlar ve dozlar n belirlemek uygulamay yapan hekimin sorumlulu undad r. Yay nc ve editörler bu yay ndan dolay meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu de ildir. GENEL DA ITIM GÜNEfi TIP K TABEVLER ANKARA M. Rauf nan Sokak No: S hhiye/ankara Tel: (0312) Faks: (0312) STANBUL Gazeteciler Sitesi Sa lam Fikir Sokak No: 7/2 Esentepe/ stanbul Tel: (0212) Faks: (0212) info@guneskitabevi.com KOfiUYOLU fiube Kofluyolu Caddesi No: 51/1 Kofluyolu-Kad köy/ stanbul Tel&Faks: (0216)

4 ÖNSÖZ De erli Meslektafllar m z; Onbefl y l aflk n bir sürede güncellenmifl, 4. bask s yap lm fl olan Temel Üroloji kitab n n art k bir klasik eser olmas n n mutlulu unu yafl yoruz. Sürekli artan bilgi birikimine koflut olarak kitab n içeri inde de art fllar olmufl ve önceki yazarlara ek kat l mlar sa lanm flt r. leriki bask larda konusunda öne ç kan yeni isimlerin kat laca ndan da kuflkumuz yoktur. Dördüncü bask da 30 adet giriflimsel konuyu içeren videolar bir DVD olarak kitaba eklenmifltir. Kitab n oluflumunda yazar ve editörler kadar çaba gösteren baflta Murat YILMAZ ve Nuran KARACAN olmak üzere tüm Günefl T p Kitabevleri çal flanlar na teflekkürü borç biliriz. Yararl olmas dile iyle. Ocak 2011 Prof. Dr. Kadri ANAFARTA Prof. Dr. Nihat ARIKAN Prof. Dr. Yaflar BEDÜK v

5 YAZARLAR Yrd. Doç. Dr. Cenk Acar Pamukkale Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Doç. Dr. Öztu Adsan Sa l k Bakanl Ankara Numune E itim ve Araflt rma Hastanesi Üroloji Klini i Prof. Dr. At f Akdafl Marmara Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Ögr. Gör. Dr. Bülent Akdo an Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Doç. Dr. Faz l Tuncay Aki Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Emre Akkufl stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Serdar Akyar Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Radiodiagnostik Anabilim Dal Prof. Dr. Turgut Alkibay Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Kadri Anafarta Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. A. Haluk Ander stanbul Üniversitesi stanbul T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Gülseren Aras Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Nükleer T p Anabilim Dal Doç. Dr.. Atilla Ar do an Çukurova Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Nihat Ar kan Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Mehmet Arslan Selçuk Üniversitesi Meram T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Yrd. Doç. Dr. Murat Atar Dicle Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Süleyman Ataus stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Doç. Dr. Fatih Atu stanbul Bilim Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Kaan Aydos Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Yrd. Doç. Dr. O. Sena Aydos Ankara Üniversitesi T p Fakültesi T bbi Biyoloji Anabilim Dal Doç. Dr. Cem Aygün Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Suat Kemal Aytaç Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Radiodiagnostik Anabilim Dal Prof. Dr. Mehmet Bakkalo lu Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Sümer Baltac Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Opr. Dr. Erem Kaan Baflok Sa l k Bakanl Göztepe E itim ve Araflt rma Hastanesi Üroloji Klini i Prof. Dr. Ertan Batislam K r kkale Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Dr. Ali Furkan Batur Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Y ld r m Bayaz t Çukurova Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Yaflar Can Baydinç Mustafa Kemal Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Mehmet Baykara Akdeniz Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Tülin Bedük Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Hemflirelik Yüksek Okulu Prof. Dr. Yaflar Bedük Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Yrd. Doç. Dr. Ali Beytur nönü Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Sad k Bilgiç Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Radiodiagnostik Anabilim Dal vii

6 viii Yazarlar Prof. Dr. Kamuran Bircan stanbul Özel Do an Hastanesi Üroloji Klini i Yrd. Dr. Yakup Bostanc Ondokuz May s Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. brahim Bozk rl Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Murat Bozlu Mersin Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Uzm. Dr. Berk Burgu Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Doç. Dr. Cavit Can Osmangazi Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. brahim Cüreklibat r Ege Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Uzm. Dr. Fatih Çanakl Ac badem Eskiflehir Hastanesi Üroloji Klini i Prof. Dr. lhan Çelebi Dokuz Eylül Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Doç. Dr. Mesut Çetinkaya Sa l k Bakanl Ankara Numune E itim ve Araflt rma Hastanesi Üroloji Klini i Prof. Dr. brahim Çevik Ürot p Üroloji Tan Merkezi Doç. Dr. Ersin Çimentepe Fatih Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Ahmet Dan flman Akdeniz Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Murat Dayanç Gülhane Askeri T p Akademisi Üroloji Anabilim Dal Uzm. Dr. Ömer Demir Dokuz Eylül Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Ahmet Demirkaz k Ankara Üniversitesi T p Fakültesi T bbi Onkoloji Anabilim Dal Op. Dr. Serkan Demiryo uran Özel T naztepe Hastanesi Üroloji Bölümü Doç. Dr. Hasan Serkan Do an Uluda Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. fiaban Doran Çukurova Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Uzm. Dr. Ebru Düflünceli Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Radiodiagnostik Anabilim Dal Prof. Dr. Y. Murat Elçin Ankara Üniversitesi Kök Hücre Enstitüsü ve Fen Fakültesi Prof. Dr. lhan Erden Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Radiodiagnostik Anabilim Dal Prof. Dr. Do an Erduran Gülhane Askeri T p Akademisi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Ali Ergen Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. lhan Erkan Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Doç. Dr. Demokan Erol Sa l k Bakanl Ankara E itim ve Araflt rma Hastanesi Üroloji Klini i Prof. Dr. Ahmet Erözenci stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Op. Dr. Erim Ersoy Sa l k Bakanl Ankara E itim ve Araflt rma Hastanesi Üroloji Klini i Prof. Dr. A. Adil Esen Dokuz Eylül Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Suat Fitöz Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Radiodiagnostik Anabilim Dal Yrd. Doç. Dr. Abdullah Gedik Dicle Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Doç. Dr. Cankon Germiyano lu Sa l k Bakanl Ankara E itim ve Araflt rma Hastanesi Üroloji Klini i Prof. Dr. Ça atay Gö üfl Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Orhan Gö üfl Ufuk Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Ali Gökalp Kocaeli Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Dr. lker Gökçe Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Yrd. Doç. Dr. Murat Gönen Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Yrd. Doç. Dr. Ömer Gülp nar Ufuk Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Yener Gültekin Cumhuriyet Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Yrd. Doç. Dr. L. Mert Günay Yak n Do u Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal

7 Yazarlar ix Prof. Dr. Erol Güntekin Akdeniz Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Yrd. Doç. Dr. Serhat Gürocak Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Yrd. Doç. Dr. Ahmet Hakan Halilo lu Ufuk Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Dr. Ece Hattat Hattat Hastanesi, stanbul Prof. Dr. Halim Hattat Hattat Hastanesi, stanbul Opr. Dr. Burak fller Güven Hastanesi Üroloji Bölümü/Ankara Prof. Dr. Atefl Kad o lu stanbul Üniversitesi stanbul T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Metin Kale Osmangazi Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Dr. Önder Kara Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Doç. Dr. Ayhan Karabulut Sa l k Bakanl Ankara E itim ve Araflt rma Hastanesi Üroloji Klini i Prof. Dr. Üstünol Karao lan Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Yrd. Doç. Dr. Yusuf Kibar Gülhane Askeri T p Akademisi Üroloji Anabilim Dal Doç. Dr. Sahir K l ç Güven Hastanesi Üroloji Bölümü/Ankara Dr. Mustafa K raç Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Yrd. Doç. Dr. Esat Kor al Cumhuriyet Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Alim Koflar Süleyman Demirel Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Türker Köksal Akdeniz Üniversitesi T p Fakültesi, Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Erdal Kukul Akdeniz Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Ali R za Kural Florence Nightingale Hastaneleri ve stanbul Bilim Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Bora Küpeli Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Sadettin Küpeli Ufuk Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Naz m Mutlu Kocaeli Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Yusuf Ziya Müftüo lu* Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Uzm. Dr. Tayfun Oktar stanbul Üniversitesi stanbul T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Arma an Öner stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Emekli Ö retim Üyesi Dr. Fikret Fatih Önol Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Üroloji Klini i Yrd. Dr. Ender Özden Ondokuz May s Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Haluk Özen Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Doç. Dr. M. Gökhan Özer TOBB ETÜ Hastanesi Üroloji Bölümü Prof. Dr. Erol Özdiler Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Yaflar Özgök Gülhane Askeri T p Akademisi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Güner Kemal Özgür Karadeniz Teknik Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Hakan Özkardefl Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Uzm. Dr. Esra Özkavukçu Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Radiodiagnostik Anabilim Dal Prof. Dr. Reha Özkeçeli Çukurova Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Rasin Özyavuz Karadeniz Teknik Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Doç. Dr. Gökhan Özyi it Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dal Prof. Dr. Remzi Sa lam Ankara Özel 100. Y l Hastanesi Üroloji Klini i Prof. Dr. Mustafa Salih Ba ms z/ankara Prof. Dr. Umman Sanl dilek Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Radiodiagnostik Anabilim Dal Prof. Dr. fiaban Sar kaya Ondokuz May s Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal *Vefat etmifltir.

8 x Yazarlar Prof. Dr. Nihat Satar Çukurova Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Doç. Dr. lker Seçkiner Gaziantep Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Metin Sevük Akdeniz Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Zafer S n k Pamukkale Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Tarkan Soygür Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Doç. Dr. Sinan Sözen Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Mut fiafak Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Hayrettin fiahin Mu la Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Doç. Dr. lker fien Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Doç. Dr. M. Ferda fienel Dr. Sami Ulus Çocuk Sa l ve Hastal klar E itim ve Araflt rma Hastanesi Üroloji Bölümü Doç. Dr. Filiz Çay fienler Ankara Üniversitesi T p Fakültesi T bbi Onkoloji Anabilim Dal Prof. Dr. Ferruh fiimflek Marmara Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Doç. Dr. M. Özgür Tan Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Tufan Tarcan Marmara Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Emin Tekeli Ufuk Üniversitesi T p Fakültesi Enfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal Prof. Dr. Serdar Tekgül Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Dr. Onur Telli Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Dr. lker Tinay Marmara Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Doç. Dr. Zafer Tokatl Özel Yüzüncüy l Hastanesi Üroloji Bölümü Yrd. Doç. Dr. Hüsnü Tokgöz Karaelmas Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Doç. Dr. Reflit Tokuç Sa l k Bakanl Göztepe E itim ve Araflt rma Hastanesi Üroloji Klini i Yrd. Doç Dr. Polat Türker Nam k Kemal Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Levent Türkeri Marmara Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Kadir Türkölmez Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Doç. Dr. Mustafa Faruk Usta Akdeniz Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Opr. Dr. Sibel Sürmen Usta Antalya Devlet Hastanesi Kad n Hastal klar ve Do um Klini i Prof. Dr. M. Cemil Uygur Yak n Do u Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Yrd. Doç. Dr. Hayriye Ünlü Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Hemflirelik Yüksek Okulu Prof. Dr. Ayfle Wilke Kocaeli Üniversitesi T p Fakültesi Klinik Bakteriyoloji ve nfeksiyon Anabilim Dal Prof. Dr. Cemil Ya c Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Radiodiagnostik Anabilim Dal Prof. Dr. Faruk Ya c Gaziantep Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Önder Yaman Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Yrd. Doç. Dr. Cenk Yaz c Nam k Kemal Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Doç. Dr. Ayd n Yenilmez Osmangazi Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Ali Faik Y lmaz Ondokuz May s Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Erdal Y lmaz K r kkale Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Fügen Yörük Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Enfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal Prof. Dr. Sinan Zeren Çukurova Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. Orhan Ziylan stanbul Üniversitesi stanbul T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Doç. Dr. Ferruh Zorlu Sa l k Bakanl Tepecik E itim ve Araflt rma Hastanesi Üroloji Klini i Yrd. Doç. Dr. Ali Ersin Zümrütbafl Pamukkale Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal

9 Ç NDEK LER Bölüm 1 Ürogenital Organlar n Anatomik ve Histolojik Yap s Böbrek Dr. Kadri Anafarta Üreter Dr. Kadri Anafarta Mesane Dr. Mehmet Baykara Üreterovezikal Bileflke Dr. Mehmet Baykara Mesane Boynu Dr. Mehmet Baykara stemli D fl Sfinkter Dr. Mehmet Baykara Üretra Dr. Mehmet Baykara Prostat Dr. Yaflar Can Baydinç, Dr. Ali Beytur Seminal Veziküller Dr. Yaflar Can Baydinç, Dr. Ali Beytur Bulboüretral Bezler (Cowper Bezleri) Dr. Yaflar Can Baydinç, Dr. Ali Beytur Skrotum Dr. Kadri Anafarta Testis Dr. Kadri Anafarta Epididimis Dr. Kadri Anafarta Duktus Deferens Dr. Kadri Anafarta Funikulus Spermatikus (Spermatik Kordon) Dr. Kadri Anafarta Penis Anatomisi Dr. Kadri Anafarta Bölüm 2 Ürogenital Sistemin Embriyolojisi Dr. Güner Kemal Özgür, Dr. Rasin Özyavuz Bölüm 3 Ürogenital Sistemin Fizyolojisi Böbrek Fizyolojisi Dr. Yusuf Ziya Müftüo lu, Dr. Kadri Anafarta Pelvis Renalis ve Üreter Fizyolojisi Dr. Üstünol Karao lan Alt Üriner Sistem Fizyolojisi Dr. Hakan Özkardefl Bölüm 4 Ürogenital Sistem Hastal klar nda Semptomatoloji ve Klinik Muayene A r Dr. Metin Sevük, Dr. Ahmet Dan flman drar n Normal Yap s ve Bozukluklar Dr. Abdullah Gedik, Dr. Kamuran Bircan Miksiyon ve drar Yap m Bozukluklar Dr. Hayrettin fiahin Üretral Ak nt ncelenmesi Dr. Hayrettin fiahin Prostat Sekresyonun ncelenmesi Dr. Hayrettin fiahin Bölüm 5 Ürogenital Sistemin Görüntüleme Yöntemleri ve Enstrumantal Muayenesi Üroradyografi Dr. Serdar Akyar, Dr. Cemil Ya c Ultrasonografi Dr. Suat Kemal Aytaç, Dr. Esra Özkavukçu xi

10 xii çindekiler Çocukluk Ça nda Üriner Sistem Ultrasonografisi Dr. Suat Fitöz Fetal Üriner Sistem Patolojileri Dr. Mustafa Salih Penil Renkli Doppler Dr. Mustafa Salih Anjiografi Dr. Umman Sanl dilek Bilgisayarl Tomografi Dr. Serdar Akyar, Dr. Cemil Ya c Üriner Sistemin Manyetik Rezonans Görüntülemesi (MRG) Dr. lhan Erden, Dr. Ebru Düflünceli Ürogenital Sistemin Radyonüklid Yöntemlerle De erlendirilmesi Dr. Gülseren Aras Ürogenital Sistemin Enstrümantal Muayenesi Dr. Erol Güntekin, Dr. Erdal Kukul Bölüm 6 Endoüroloji ve Giriflimsel Üroradyoloji Üst Üriner Sisteme Perkütan Giriflimler Dr. Mut fiafak, Dr. Zafer Tokatl, Dr. Ahmet Hakan Halilo lu Üreterorenoskopi Dr. Ça atay Gö üfl Ürolojik Laparoskopik Cerrahinin Temel Prensipleri Dr. Cenk Acar, Dr. Ali Furkan Batur, Dr. Sinan Sözen Ürolojide Laser Kullan m Dr. Sahir K l ç, Dr. Burak fller Giriflimsel Radyoloji Dr. Sad k Bilgiç Transuretral Rezeksiyon ve Di er Transuretral Yöntemler Dr. Erol Özdiler ESWL Dr. Remzi Sa lam, Dr. Ersin Çimentepe Bölüm 7 Üriner Obstrüksiyonlar Dr. Sadettin Küpeli, Dr. Bora Küpeli Bölüm 8 Çocuk Ürolojisi Böbrek, Kalis, Pelvis Renalis ve Üreter Anomalileri Dr. Tarkan Soygür Çocuklarda Üreteropelvik Bileflke Obstrüksiyonlar Dr. Ferruh fiimflek, Dr. lker Tinay Mega Üreterler Dr. Orhan Ziylan, Dr. Tayfun Oktar Üreter Anomalileri Dr. M. Özgür Tan, Dr. Mustafa K raç Vezikoüreteral Reflü Dr. A. Haluk Ander, Dr. Tayfun Oktar Posterior Üretral Valver ve Di er Üretral Anomaliler Dr. Tarkan Soygür Ekstrofi-Epispadias Kompleksi ve Tedavisi Dr. Murat Dayanç, Dr. Yusuf Kibar Mesane Divertikülü, Urakus ve Di er Mesane Anomalileri Dr. Hüsnü Tokgöz Antenatal Hidronefroz Dr. Serdar Tekgül, Dr. Fatih Çanakl Ürogenital Sinüs ve Kloaka Anomalileri Dr. Murat Gönen, Dr. Cem Aygün Hipospadiyas Dr. Demokan Erol, Dr. Ayhan Karabulut Penis Anomalileri Dr. Cankon Germiyano lu, Dr. Erim Ersoy Kriptorflidizm Dr. Reflit Tokuç, Dr. Erem Kaan Baflok Çocuklarda Miksiyon Bozukluklar Dr. Tarkan Soygür Çocuklarda Alt Üriner Sistem Rekonstrüksiyonu Dr. Tarkan Soygür Seksüel Geliflim Bozukluklar Dr. Hasan Serkan Do an, Dr. Serdar Tekgül Çocuklarda Üriner Sistem Tafl Hastal Dr. Berk Burgu, Dr. Onur Telli Çocukluk Ça Genitoüriner Sistem Tümörleri Dr. Ender Özden, Dr. fiaban Sar kaya Bölüm 9 Böbre in Kistik Hastal klar Multikistik Displazik, Polikistik ve Medüller Sünger Böbrek Dr. Öztu Adsan Basit Böbrek Kistleri, Nadir Görülen Kistler ve Kistik Hidatik Dr. Metin Kale, Dr. Ayd n Yenilmez

11 çindekiler xiii Bölüm 10 Üriner Sistemin Nörojenik Disfonksiyonlar ve Erkek nkontinans Alt Üriner Sistem fllevi: Yeni Terminoloji Dr. Tufan Tarcan, Dr. Fikret Fatih Önol Ürodinamik ncelemeler Dr. Nihat Ar kan Nörojenik Mesane Hastal klar Dr. Nihat Ar kan Erkeklerde drar Kaç rma Dr. Nihat Ar kan Bölüm 11 Jinekolojik Üroloji Afl r Aktif Mesane Dr. Nihat Ar kan, Dr. Ali Ergen Kad nlarda Strese Ba l drar Kaç rma (SUI) Dr. Nihat Ar kan Üriner Fistüller, Kad n Uretra Divertikülü, Sistosel, Uretral Sendrom, Üretral Prolapsus, Senil Uretrit Dr. Mehmet Arslan nterstisyel Sistit (Mesane A r Sendromu) Dr. Nihat Ar kan Bölüm 12 Ürogenital Sistemin Nonspesifik nfeksiyonlar Genel Bilgi ve Etyopatogenez Dr. Naz m Mutlu, Dr. Ali Gökalp Böbre in Nonspesifik Enfeksiyonlar Dr. Bora Küpeli Ksantogranülomatöz Pyelonefrit, nterstisyel Nefrit, Renal Papiller Nekroz, Renal Apse, Perinefrik Apse, Pyonefroz Dr. lhan Erkan, Dr. M. Ferda fienel Mesanenin Nonspesifik Enfeksiyonlar Dr. Arma an Öner Prostat ve Vezikula Seminalis nfeksiyonlar Dr. Yakup Bostanc, Dr. Ali Faik Y lmaz Üretra nfeksiyonlar Dr. Esat Kor al, Dr. Yener Gültekin Testis ve Epididimin Nonspesifik nfeksiyonlar Dr. brahim Bozk rl, Dr. Zafer S n k, Dr. lker fien Bakteriyemi ve Septik fiok Dr. Cavit Can Ürogenital nfeksiyonlarda Antimikrobiyal Tedavi Dr. Ayfle Wilke, Dr. Fügen Yörük AIDS Dr. Emin Tekeli Bölüm 13 Ürogenital Sistemin Spesifik nfeksiyonlar Tüberküloz Dr. Orhan Gö üfl, Dr. Ahmet Hakan Halilo lu Filariasis, Aktinomikosis, Bilharziosis, Ekinokokkosis (Bak n z böbrek kistleri) Dr. Kadri Anafarta, Dr. Önder Yaman Bölüm 14 Üriner Sistem Tafl Hastal Genel Bilgiler ve Etyopatogenez Dr. Reha Özkeçeli, Dr. Nihat Satar Böbrek Tafllar Dr.. Atilla Ar do an, Dr. Y ld r m Bayaz t, Dr. fiaban Doran, Dr. Sinan Zeren Üreter, Mesane, Üretra, Prostat, Veziküla Seminalis ve Prespusyum Tafllar Dr. Mesut Çetinkaya Bölüm 15 Ürogenital Travmalar Böbrek ve Üreter Travmalar Dr. Ertan Batislam, Dr. Erdal Y lmaz Mesane ve Prostat Yaralanmalar Dr. Mehmet Arslan Üretra Travmalar Dr. lker Seçkiner Skrotum ve Testis Yaralanmalar Dr. Alim Koflar Bölüm 16 Ürogenital Tümörler Ürogenital Tümörlerde Biyoloji ve Karsinogenez Dr. Cenk Yaz c, Dr. Polat Türker, Dr. Levent Türkeri Tümör mmünolojisi ve Tümör Belirleyiciler Dr. Turgut Alkibay, Dr. Serhat Gürocak Renal Parankim Tümörleri Dr. M. Cemil Uygur, Dr. L. Mert Günay

12 xiv çindekiler Pelvis Renalis ve Üreter Tümörleri Dr. Ahmet Erözenci, Dr. Süleyman Ataus Mesane Tümörleri Dr. Yaflar Bedük Prostat Kanseri Dr. Sümer Baltac, Dr. lker Gökçe Testis Tümörleri Dr. Bülent Akdo an, Dr. Önder Kara, Dr. Haluk Özen Seyrek Görülen Tümörler Dr. Sümer Baltac, Dr. Kadir Türkölmez Kanser Kemoterapisinin Prensipleri Dr. Ahmet Demirkaz k, Dr. Filiz Çay fienler Ürolojik Kanserlerde Radyoterapi Dr. Gökhan Özyi it Üroonkolojide Yaflam Kalitesi Dr. Ferruh Zorlu Ürogenital Tümörlerde Hemflirelik Bak m Dr. Tülin Bedük, Dr. Hayriye Ünlü Benign Prostat Hiperplazisi Dr. At f Akdafl, Dr. brahim Çevik Renovasküler Hipertansiyon Dr. brahim Cüreklibat r, Dr. Serkan Demiryo uran Postrenal Böbrek Yetmezli i Dr. Faruk Ya c Bölüm 17 Bölüm 18 Bölüm 19 Bölüm 20 Böbrek Nakli Dr. Faz l Tuncay Aki, Dr. lhan Erkan, Dr. Mehmet Bakkalo lu Bölüm 21 Ogmentasyon, Substitusyon Diversiyon ve Andiversiyon Ürolojide Barsak Segmentlerinin Kullan m Dr. Kadir Türkölmez, Dr. Hüsnü Tokgöz Ortotopik Üriner Diversiyonlar Dr. M. Gökhan Özer Kontinan Üriner Diversiyonlar Dr. Yaflar Özgök Kontinan Olmayan Diversiyonlar Dr. Do an Erduran, Dr. Murat Dayanç Üriner Andiversiyon Dr. Murat Dayanç, Dr. Yusuf Kibar Bölüm 22 Skrotum ve Kapsam Hastal klar Dr. Murat Atar, Dr. Türker Köksal, Dr. Atefl Kad o lu Bölüm 23 Ürogenital Sistemin Acil Yaklafl m Gerektiren Hastal klar Dr. Ömer Demir, Dr. lhan Çelebi, Dr. A. Adil Esen Bölüm 24 Erkek nfertilitesi Dr. Kaan Aydos Bölüm 25 Genetik/Erkek nfertilitesi Dr. O. Sena Aydos Bölüm 26 Erkek Cinsel fllev Bozukluklar Fizyoloji Dr. Kadri Anafarta, Dr. Ömer Gülp nar Epidemiyoloji, Fizyopatoloji ve Tan Dr. Emre Akkufl Tedavi Dr. Halim Hattat, Dr. Ece Hattat Peyronie Hastal Dr. Ali Ersin Zümrütbafl, Dr. Önder Yaman Penil Flebotromboz ve Lenfatik Oklüzyon Dr. Kadri Anafarta Bölüm 27 Kad n Cinsel Fonksiyon Bozukluklar Dr. Mustafa Faruk Usta, Dr. Sibel Sürmen Usta Bölüm 28 Ürolojide Doku Mühendisli i ve Gen Tedavisi Dr. Y. Murat Elçin

13 çindekiler xv Ürolojide Robotik Cerrahi Dr. Ali R za Kural, Dr. Fatih Atu Bölüm 29 Bölüm 30 Sürrenal Hastal klar Dr. Murat Bozlu Bölüm 31 Ürogenital Sistem Bozukluklar yla Birlikte Görülen Sendromlar Dr. Kadri Anafarta ndeks

14 BÖLÜM 1 Ürogenital Organlar n Anatomik ve Histolojik Yap s Böbrek Dr. Kadri Anafarta Böbrek, insan organizmas nda topografik olarak en iyi korunmufl organlardand r. Arkas nda kal n s rt kaslar, üstte ve yanda 11. ve 12. kostalar, önde ve yanda kar n duvar kaslar yla çevrelenmifltir. Arkada, 1. ve 2. lomber vertebra, prosessus transversuslar ndan bafllay p 11. ve 12. kostalara yelpaze gibi da lan fibröz Henle ligamenti, bu d fl koruma tabakas na katk da bulunur (Resim 1.1). Bu kas tabakas n n alt nda pararenal ya dokusu yer al r. Kal n pararenal ya dokusu alt nda renal fasia (Gerota) bulunur. Bu fasia arkada biraz daha kal n olup önde peritona yap fl kt r. Gerota fasias - n n ön ve arka yapraklar, medialde, büyük damarlar düzeyinde füze olurlar. Böylece bir taraftan böbre i desteklerken di er taraftan, bir taraf retroperitoneal infeksiyonlar n n di er tarafa geçmesini önlerler. Buna karfl n Gerota fasias n n alt yüzü aç kt r. Gerota fasias içinde bulunan perirenal ya dokusu böbre e fibröz uzant lar verir. Lomber bölgede kar n duvar kompleks bir yap gösterir ve 3 tabaka seçilebilir; Resim 1.1 Henle ligamenti. 1. D fl Tabaka: M. Oblikus eksternus abdominis ve m. latissimus dorsi den oluflur. Bu kaslar n çaprazlaflma noktalar aras nda, alt kenar n krista iliakan n oluflturdu u trigonum lumbale (Petit üçgeni) bulunur (Resim 1.2A). Buras kar n yan duvar n n zay f noktalar ndan biridir. 2. Orta Tabaka: M. Oblikus internus abdominis ve m.serratus posterior inferiordan oluflur. Bu tabakada m.serratus posterior inferior, m.sakrospinalis, m.oblikus internus ve 12. kosta aras nda tetragonum lumbale (Grynfeltt aral ) yer al r ve lomber herniler genellikle buradan geliflir (Resim 1.2B). 3. ç Tabaka: M.transversus abdominis ve transvers fasyadan oluflur. Bu üç kas tabakas aras nda n.iliohipogastrikus, n.ilioinguinalis ve n.genitofemoralis seyreder. Böbrekler retroperitonyumun en büyük organlar olup 12.torakal ve 3.lomber vertebralar aras nda yer al r. Sa böbrek daha fazla olmak üzere solunumla hareketlidirler. Bu mobilite, zay f kiflilerde daha belirgindir. Yenido anda böbrekler tüm göv- 1

15 2 Temel Üroloji Resim 1.2 Lomber bölgenin müsküler anatomisi ve zay f noktalar. de a rl n n 1/80 ini, eriflkinde 1/240 n oluflturur. A rl yaklafl k olarak erkeklerde 150 gm kad nlarda 135 gm.d r. Boyutlar 12x6x3 cm olup sol böbrek biraz daha ince ve uzundur. Komfluluklar Sa böbrek üstte sürrenal, önde karaci er ve hilum yak nlar nda duodenum, vena kava inferior, altta kolonla komfluluk eder (Resim 1.3). Sol böbrek üstte sürrenal, üst d flta dalak, hilum dolay nda pankreas kuyru u, ön üstte mide, altta jejunum ve kolonla komfludur (Resim 1.3). Her iki böbrek arkada diafram, m.guadratus lumborum ve m.psoasa bitifliktir. ç Yap s Renal pelvis 5-7 ml. kapasiteli konik bir yap d r. Pelvis, 2-3 ana majör kalise, bunlar da papillalarda sonlanan birçok kalisese ayr l r (Resim 1.4). Kalises boyunlar infundibulum olarak adland r l r. Pelvis kimi kez tümüyle böbrek sinüsünün içindedir (intrarenal) kimi kez de kalislerin uzun olmas sonucu tümüyle böbrek d fl ndad r (ekstrarenal) Böbre e giren ana yap lar n yerald bölüm, sinüs olarak adland r l r ve burada arkadan öne do ru pelvis, arter ve ven bulunur. Böbre in d fl n örten fibröz kapsül sinüs içine dönerek papillaya kadar uzan r ve apse, hematom gibi böbrek içi olaylar n n d fla ya da d fltaki olaylar n içe yay lmas n önlemek üzere bariyer oluflturur. Böbrek parankimi, korteks ve medulla olmak üzere iki bölümdür. Medulla 8-18 adet, çizgili görünümlü piramidden oluflur. Piramidlerin taban kortekse bakar. Tepeleri papilla ad n al r ve minör kalislere aç l r. Papilla yüzeyine 7 ana kollektör kanal aç l r (Bellini kanallar ) ve bu görünüm nedeniyle area kribrosa ad verilir. Piramidler tabanlar ndan korteks içine do ru çizgiler uzat r (Stria Resim 1.3 Böbrek ön yüz komfluluklar.

16 BÖLÜM 2 Ürogenital Sistemin Embriyolojisi Dr. Güner Kemal Özgür, Dr. Rasin Özyavuz Üriner sistem ve genital sistem farkl ifllevlere sahip olsalar da embriyolojik geliflimleri iç içe sürmüfl organ sistemleridir. Kar n bofllu unun arkas nda yer alan bir mezodermal fliflkinlikten ( intermediate mezoderm) köken al rlar. Bafllang çta ortak bir aç l m yerine (kloaka) sahip olan bu iki sistem erkekte birbirine daha yak n kal rken, kad nlarda biraz daha farkl bir aç l m göstermektedir. ÜR NER S STEM EMBRiYOLOJ S Üst Üriner Sistem Embriyolojisi nsanda pronefroz, mezonefroz ve metanefroz diye adland r lan üç böbrek sisteminin birbiri ard na ortaya ç k fl ile böbrek sistemi geliflimini tamamlar. Bu evrelerin her birinin uygun geliflimi, sonuçta böbre in normal geliflimi için gereklidir. Nefrotom oluflumu, lümenlerin geliflmesi, aortadan ayr lan dallar n bu yap lar n içlerine girmesiyle internal ve eksternal glomerüllerin oluflumu bu sistemin gelifliminde gözlemlenen basamaklardand r (Resim 2-1). Pronefroz En erken böbrek sistemi olan pronefroz bir çift kanal sistemi olup servikal bölgeden afla ya uzan p kloakaya aç l r. Dördüncü haftan n sonunda bu sistem tümüyle yok olur (Resim 2.1). Mezonefroz Pronefrik sistemin yok olmaya bafllad dönemde mezonefrik sistem geliflmeye bafllar ve dördüncü ile sekizinci haftalar aras nda boflalt m sistemi olarak görev yapar. Mezonefrik tübüllerin uçunda Resim 2.1 Nefrik sistemin geliflmesi. Bowman kapsülü geliflir. Mezonefrik sistem geliflmeye devam eder ve sekizinci haftan n sonuna do ru en büyük boyutlar na ulafl r (Resim 2.2). Metanefroz Metanefroz böbrek sisteminin son ve kal c evresidir. Beflinci haftada görülmeye bafllayan metanefrik yap lar dokuzuncu hafta dolayinda fonksiyon görmeye bafllar. Mezonefrik kanal n kloakaya yak n yerinde bir ç k nt fleklinde bulunan üreter tomurcu undan toplay c sistem geliflirken bu sistemin metanefrik mezodermle buluflmas ile bu büyüme daha da h zlan r ve diferansiyasyon ilerler. Sonuçta toplay c sistemin renal pelvis, majör kaliksler, minör kaliksler, toplay c tübüller gibi ele- 21

17 22 Temel Üroloji Resim 2.2 Nefrik sistemin geliflmesi. manlar geliflmifl olur. Di er yanda geliflimi süren glomerül ise otuzalt nc hafta dolay nda diferansiyasyonunu tamamlar. Bu geliflmelere böbre in yukar ç k fl ve rotasyonu da efllik etmektedir. Do- umda böbrekler birinci lumbal vertebra düzeyinde yer al rlar ve konveks yüzleri de arkaya de il yana bakacak flekilde dönüfllerini tamamlam fl durumdad rlar. idrar oluflumu ise fetal yaflam boyunca olmakta, oluflan idrar amniyotik s v ya kat lmakta, fetüs taraf ndan içilip barsaklarca emilmekte ve at klar plasenta yoluyla anneye iletilmektedir. Do umda böbrekler lobüle bir görünüme sahip olsalar da bu lobüle görünüm süt çocuklu u döneminde kaybolmaktad r. nterstisyel doku art - fl ve proksimal tübül ve Henle lupundaki uzama ile do um sonras dönemde gözlemlenen böbrek boyut art fl ortaya ç kmaktad r. Bir di er önemli nokta da do umda böbre in oluflumunun tamamlanm fl olmas na karfl n fonksiyonel olgunluk kazanmas n n do umdan sonra olufludur (Resim 2.3). Resim 2.3 Nefrik sistemin geliflmesi. l r. Yedinci haftada mezonefrik kanal ve üreter tomurcu u ayr aç kl klar durumundad r. Mezonefrik kanal n aç kl afla ya ve mediale do ru kayarken üreter tomurcu unun aç kl ise yukar ve laterale do ru kayar. Ürogenital sinüste ventral (mesane), pelvik bölüm ve fallik (üretral) bölümler bulunur. Pelvik bölümden mesane geliflir, ayr ca erkek ve kad nlarda ayr oranlarda olsa da üretra Alt Üriner Sistem Embriyolojisi Kloakan n Bölünmesi Kloaka dördüncü ile yedinci haftalar aras nda ürorektal septum taraf ndan anorektal kanal ve ürogenital sinüs diye adland r lan iki ayr bofllu a bölünür. Kloakal membran da ayn flekilde ürogenital membran ve anal membran diye ikiye bölünür. (Resim 2.4) Ürogenital Sinüs Kloakan n ayr lmas ile mezonefrik kanal ürogenital sinüs taraf nda kal r ve ürogenital sinüse kat - Resim 2.4 Erkek ve difli embriolarda ürogenital sinüs ve Müller kanallar n farkl laflmas.

18 BÖLÜM 3 Ürogenital Sistemin Fizyolojisi Böbrek Fizyolojisi Dr. Yusuf Ziya Müftüo lu, Dr. Kadri Anafarta Böbreklerin bafll ca iki büyük görevi vard r: 1. drar oluflturma fonksiyonu 2. Endokrin fonksiyonu Böbrekler idrar oluflturma fonksiyonu ile flu görevleri yerine getirirler: 1. Metabolizma: Özellikle protein metabolizmas sonras oluflan üre, kreatinin, ürik asit, fosfatlar, sülfatlar gibi art klar n ve toksik maddelerin at lmas. 2. Organizmada su ve elektrolit dengesinin düzenlenmesi, 3. Asit-baz dengesinin sa lanmas 4. Organizma için gereksiz yabanc maddelerin (çeflitli ilaçlar, boyal maddeler gibi) at lmas. Böbreklerin bilinen bafll ca endokrin fonksiyonlar flunlard r. 1. Eritropoietin salg lanmas 2. Renin salg lanmas 3. Prostaglandinler 4. Kallikrein-kinin sistemi. Arkuat arter Afferent 10 mm Hg arteriyol Afferent arteriyol 18 mm Hg 13 mm Hg Peritübüller kapillerler 10 mm Hg Venüller 8 mm Hg Arkuat ven 6 mm Hg interstisyel s v Vaza rekta 70 mm Hg Glomerulus Bowman kapsülü Proksimal tübül 18 mm Hg 0 mm Hg Distal tübül Kortikal toplay c tübül Kal n segment Henle k vr m Pelvis Resim 3.1 Fonksiyonel nefron, tubuli, damarlar ve interstisyel s v daki bas nçlar n çeflitli düzeylerdeki de erleri. Böbre in Fizyolojik Anatomisi Böbre in idrar oluflturma fonksiyonu her biri ayr bir ünite olan nefronlar taraf ndan sa lan r. Kendi bafl na idrar yapma yetene ine sahip bu nefronlar her böbrekte l milyon ile l milyon 250 bin aras nda de iflen bir say da bulunur. Her iki böbrekte toplam nefron say s milyon aras ndad r. Böbrek fonksiyonlar n aç klamak için bir nefronun fonksiyonunu incelemek yeterlidir. Nefron; l. S v n n filtre edildi i glomerül, 2. Filtre edilen s v - n n Bowman kapsülünden böbrek papillas na kadar akarken idrar niteli ini kazand tübülüslerden (proksimal tübüli, Henle kulpu distal tubuli, kollektör kanallar) oluflmufltur. Böbreklerdeki nefronlar n büyük ço unlu unda glomerüller böbrek yüzeyine yak n olarak yerleflmifllerdir. Bunlara kortikal nefronlar denir. Bunlarda Henle kulpunun ince segmenti çok incedir. Glomerülleri medullaya yak n nefronlara ise jukstamedullar nefronlar denir. Bunlar n, Henle k vr mlar çok uzundur ve medullan n derinliklerine, hatta böbrek papillalar na kadar uzan r (Resim 3.2). 27

19 28 Temel Üroloji Böbrekler bütün vücut kitlesinin %l inden az - n oluflturmakla birlikte kalp debisinin %20 sini yani beflte birini al rlar. Bu 70 kg a rl ndaki bir insan için 1200 ml/dak. demektir. Böbre e gelen kan n bas nc arteria renaliste 100 mmhg kadard r. Bu bas nç glomerül düzeyinde aorta abdominalisteki bas nc n %60 na kadar düfler. Yani ortalama 120 mmhg olan kan bas nc glomerül düzeyinde 70 mmhg kadard r. (Resim 3.1) Afferent arteriolden glomerülün kapiller yata - na akan kan, efferent arteriolle glomerülü terkederken burada bir dirençle karfl lafl r. Çap afferent arteriole göre daha ince olan efferent arteriolün bu kan ak m na gösterdi i direnç glomerül kapiller a n bir yüksek bas nç yata haline dönüfltürür ve glomerüler f ltrasyonda önemli bir rol oynar. Di er taraftan peritübüler kapiller yata nda bas nç süratle düflerek mmhg ya kadar iner. Bunun sonucu peritübüler kapiller a düflük bas nç yata n oluflturur. (Resim 3.1) Bunun sonucunda; glomerüler ortalama 70 mmhg bas nç alt nda görev yaparak s v n n h zl filtrayonuna neden olmakta, peritübüler kapiller sistem ise düflük bas nç alt nda fonksiyon görerek plazman n yüksek osmotik bas nc nedeniyle s v n n h zla reabsorpsiyonunu sa lamaktad r. Di er taraftan genel anlam yla kan bas nc de- ifliklikleri karfl s nda böbreklerin bir otoregülasyon mekanizmas vard r. Kan bas nc n n mmhg aras nda de iflmesinde bile renal kan ak m ve glomerüler filtrasyon de ifliklikleri %10 un alt nda kal r. Bu olay son derece önemlidir ve tüm organlarda buna benzer bir otoregülasyon mekanizmas bulunmakla birlikte bu olay en etkin flekilde beyin ve böbreklerde görülmektedir. drar n Oluflum Mekanizmas drar n oluflumu böbre in en önemli fonksiyonudur. idrar, glomerüler filtrasyon, tübüler reabsorpsiyon ve tübüler sekresyon sonucu oluflur. Glomerüler Filtrasyon ve Ölçüm Yollar Glomerüler filtrasyonu sa layan ana faktör glomerül kapiller yuma içindeki hidrostatik bas nçt r. Bu bas nç daha önce de belirtildi i gibi 70 mmhg kadard r. Plazmadaki flekilli elemanlar ile molekül a rl in üzerinde bulunan proteinler d - fl nda bütün maddeler bu bas nç etkisiyle Bowman kapsülüne geçmeye çal fl r. Fakat buna karfl duran güçler vard r. Bu da plazmada bulanan proteinlerin onkotik bas nc (25-30 mmhg) ile Bowman kapsülü içindeki hidrostatik bas nç (10-15 mmhg) t r. Aradaki fark olan yaklafl k 30 mmhg l k bas nç efektif filtrasyon bas nc n oluflturur. EFB = HB - (OB + KB) EFB = 70 - ( ) 30 mmhg Korteks kortikal glomerül kapiller a Jukstamedüller glomerül Arkuat arter Arkuat ven Glomerülden Bowman kapsülüne geçen s v içinde proteinler bulunmad ndan bu s v n n onkotik bas nc s f r olarak kabul edilir. Sistemik bas nç 70 mmhg nm alt na inerse efektif filtrasyon Kapiller endotel hücresi Bazal membran Epitel hücresi Medulla kapiller uzant lar PLAZMA F LTRAT Piramidin tepesi Fenestra Yar k-por Resim 3.2 Kortikal ve jukstameduller nefronlar. Resim 3.3 Glomerüler membran n fonksiyonel yap s.

20 BÖLÜM 4 Ürogenital Sistem Hastal klar nda Semptomatoloji ve Klinik Muayene A r Dr. Metin Sevük, Dr. Ahmet Dan flman A r hastan n hekime baflvurmas n sa layan baflta gelen semptomlardan biridir. Sübjektif bir semptom olup fliddeti kifliden kifliye ve olufl flekline göre de ifliklik gösterir. A r n n bafllang ç flekli, lokalizasyonu, yay l m ve fliddeti ile a r ya sebep olan üriner sistem patolojisi aras nda iliflki kurmak ço u kez olas d r. Üriner sistemde a r n n ana nedeni bas nç art fl yla birlikte ortaya ç kan gerilmedir. Bu gerilmenin olufl süreci ve patolojinin lokalizasyonu a r - n n fliddetini etkiler. Üriner sistem a r lar fliddetine göre künt a r ve kolik a r s fleklinde olabilir. Künt a r uzun süreli, parsiyel obstrüksiyonlarda görülen a r fleklidir, hafif ve sürekli tiptedir. Kolik a r s ise ani, komplet obstrüksiyonlar ile oluflur, intermittan ama k vrand r c karakterdedir. Bulant, kusma gibi gastrointestinal sistem semptomlar ve mikroskopik veya makroskopik hematüri ile birlikte seyredebilir. Üriner sistem a r lar lokal a r veya yans yan a r tiplerinde olabilir. Lokal a r patolojinin geliflti i organ n anatomik lokalizasyonuna uyan bölgede hissedilir. Örne in hasta böbre in a r s ayn taraf kostovertebral aç ve bö ürde duyulur. Yans yan a r hasta organa ait a r n n daha uzaktaki bölgelerde duyulmas fleklinde olur. Üreter üst ucu tafl na ba l üreter koli inin ayn taraf testiste duyulmas bu tip a r ya örnektir. Ayr ca ortak duyusal innervasyon nedeniyle üriner sistem organlar n n a r lar, gastrointestinal ve jinekolojik sistem organlar ndan kaynaklanan a r lar taklit edebilir. Böbrek A r s Böbrekler T12- L2 düzeyinden gelen bir grup sinir hücresinin oluflturdu u renal pleksusdan innerve olmaktad r. Bu pleksusa çöliyak ve aortikorenal ganglionlardan ve alt torasik sinirler ile orta ve alt splanknik sinirlerden dallar gelmektedir. Renal pleksusdan gelen otonom sinirler renal arteri izleyip böbrek hilusuna girerek pelvis, kaliksler ve parankime dallar verirler. Böbrek korteksi ve kapsül civar ndan ç kan afferent lifler ise sempatik liflerle Tl l- L2 düzeyine ulafl rken, çok az bir bölümü de Nervus vagus ile ayn yolu izler. Tipik böbrek a r - s künt ve sürekli karakterdedir ve 12. kotun alt, sakrospinal kas n lateralinde, kostovertebral aç da hissedilir. Böbre in otonomik afferent lifleri inguinal ve femoral bölgeden gelen somatik lifler ile ayn yerden spinal korda girdiklerinden, a r s kl kla subkostal bölge ve alt abdomene yay l r. A r renal kapsülün ani gerilimi ile geliflir. Akut piyelonefritde oluflan ödem veya akut üreteral obstrüksiyondaki ani böbrek içi bas nç art fl tipik böbrek a r - s nedenleridir. Polikistik böbrek hastal, basit kistler, üreteropelvik bileflke darl, medüller sünger böbrek, renal ven trombozu, renal karbonkül, perinefrik abse, atnal böbrek gibi patolojilerde a r görülebilir. Ancak ani kapsül gerilmesine yol açmayacak kadar yavafl ilerleyen kanser, kronik piyelonefrit, koraliform tafl, polikistik böbrek ve kronik üreteral obstrüksiyona ba l hidronefrozlarda a r n n çok hafif veya hiç olmayaca da ak lda tutulmal d r. Üreter A r s Üreterin üst bölümü renal ve aortik pleksuslardan, orta bölümü superior hipogastrik pleksusdan, alt bölümü ise inferior hipogastrik pleksustan gelen lifler ve hipogastrik sinirden innerve olur. 55

21 56 Temel Üroloji Üreteral a r bir tafl veya p ht n n meydana getirdi- i akut obstrüksiyon ile bafllar. Renal pelvis ve üreter kas n n spazm ile beraber renal kapsülün gerilmesi a r n n nedenidir. A r kuvvetli ve kolik tarz ndad r, kostovertebral aç dan bafllay p üreter trasesi boyunca alt kar na yay l r. Ortak innervasyon nedeniyle, üst üreterdeki obstrüksiyonlarda a r ayn taraf testiste (T ), orta üreter obstrüksiyonlar nda ise sa da McBurney noktas nda, solda bunun simetri inde hissedilebilir (T 12 -L 1 ). Üreter alt uç tafllar nda ise üreteral orifisin ödem ve enflamasyonuna ba l mesane irrtasyon bulgular ortaya ç karken a r da skrotal/labial ciltte duyulabilir (L 1-2 ). Konjenital Üreter stenozu, gebelik hidronefrozu gibi hafif obstrüksiyonlarda tipik a r n n oluflmayaca unutulmamal d r. Mesane A r s Mesanenin a r, s cakl k ve dokunma duyular sempatik lifler ile T11- L2 düzeyine,gerilme ve dolgunluk duyular ise parasempatik lifler ile inferior hipogastrik pleksus yoluyla S2-4 düzeyine iletilmektedir. Suprapubik bölgede hissedilen a r lar genelde mesane ile ilgilidir ve miksiyon yak nmalar ile birliktedir. Mesane a r s na neden olan en önemli faktör infeksiyondur. Ayr ca mesanenin komplians n bozan ve gerilmeyi artt ran bütün patolojiler suprapubik a r oluflturur. nterstitiel sistit, tüberküloz veya flistozomiazis gibi nadir görülen patolojilerde, akut ve kronik sistitler, mesane tümörü, mesane tafllar, infravezikal obstrüksiyonlara ba l akut üriner retansiyonlarda ve pelvik maligniteler nedeniyle uygulanan radyoterapiler sonras nda da mesane a r s görülür. Prostat A r s Do rudan prostattan kaynaklanan a r lar nadirdir. Özellikle akut enflamatuar hastal klarda a r, perineal ve rektal bölgede dolgunluk ve rahats zl k hissi fleklinde tarif edilir (S2-4). Oluflan ödem nedeniyle a r yla efl zamanl olarak ifleme güçlü ü, s k idrara ç kma, idrar kalibresinde azalma ve hatta akut idrar retansiyonu ortaya ç kabilir. Testis A r s Testisler T 12- L2 düzeyinden köken alan renal pleksus ve intermezenterik sinirlerden otonomik lifler al rlar. Testiküler a r lar infeksiyon, travma veya torsiyona ba l geliflebilir ve lokal tiptedir. Hidrosel, spermatosel ve tümörlerinde a r nadir görülen bir bulgudur. ndirekt inguinal herniler ve üreter üst bölüm tafllar nda testise yans yan a r - lar görülebilir. Epididim A r s Epididimin innervasyonu hipogastrik ve mesane pleksuslar ndan sa lanmaktad r. Bu organ n tek a r l hastal olan akut infeksiyonlar na oldukça s k rastlan r. A r skrotumda bafllar, komfluluk nedeniyle testiste hissedilebilir ve erken dönemde duktus deferensin enflamasyonuna ba l olarak kas k ve alt kar n bölgelerine yay labilir. Üriner Sistem D fl A r lar Yalanc böbrek a r lar (radikülit), kostal sinirlerin akut veya kronik irritasyonu sonucu oluflan ve s kl kla böbrek-üreter kolikleri ile kar flan a r lara verilen isimdir. Bu a r lar tipik olarak pozisyonla fliddetlenip hafifleyebilir ve genellikle sabahlar yataktan kalk nca yoktur. Gün ilerledikçe a r artar ve baz hareketler yap l nca kendini hissettirir. Özellikle ileri yafltaki hastalarda görülen kemik a r lar (vertebralar, sakrum, ekstremiteler) ürogenital sistem tümörlerinin metastazlar na ba l geliflebilirler. Bu nedenle bu tip a r lar araflt r l rken ürogenital maligniteler de ak lda tutulmal d r. KL N K MUAYENE Sistemik Muayene Hekime baflvuran her hastaya yak nmas ne olursa olsun tam bir fizik muayene yap lmal d r. Genel sistemik muayenede ürolojik patolojiler için önemli ipuçlar bulunabilir. Örne in hastan n yüz ifadesinden a r s n n ciddiyeti anlafl labilir. Ciltte solukluk ve sar l k, kilo kayb akla maligniteyi getirmelidir. Kuru, atonik ve kaba cilt, kronik böbrek yetmezli inde görülür. Geliflme gerili i gösteren çocuklarda kronik üriner obstrüksiyon ve üriner infeksiyon akla gelmelidir. Jinekomasti, endokrin patolojiler yan nda adrenal ve testiküler tümörler yönünden uyar c d r. Alt ekstremitelerde ödem, genitoüriner tümörlerin metastazlar na ba l lenfatik obstrüksiyonlarda oluflabilir. Hipertansiyon tesbit edilmesi halinde feokromasitoma ve renovasküler hipertansiyon araflt rmas gerekebilir. Böbrek Muayenesi Anatomik lokalizasyonlar nedeniyle normalde inspeksiyonla fark edilmeyen ve özellikle erkek hastalarda kar n kaslann n direncine ba l olarak palpe edilemeyen böbrekler, ancak tümör veya perinefrik abse gibi yer kaplay c patolojilerde lomber bölge ve kostovertebral aç da dolgunluk ve kitle olarak fark edilirler. Perinefrik abselerde ayr ca deride k - zar kl k ve ödem, konkavitesi patoloji taraf na bakan skolyoz görülebilir.

22 BÖLÜM 5 Ürogenital Sistemin Görüntüleme Yöntemleri ve Enstrumantal Muayenesi Genel Bilgiler Üroradyografi Dr. Serdar Akyar, Dr. Cemil Ya c Son yirmi y l içinde tan sal radyolojideki önemli geliflmeler üroradyolojinin çehresini büyük ölçüde de ifltirmifltir, ultrasonografi, bilgisayarl tomografi ve magnetik rezonans görüntüleme gibi kesit anatomisi sa layan görüntüleme yöntemlerinin üroradyolojide yayg n bir biçimde kullan lmas klasik olarak nitelendirilebilecek bir dizi inceleme yönteminin kullanma s kl n azaltm fl, indikasyonlar n de ifltirmifl ve hatta kimi yöntemlerin bir anlamda ortadan kalkmas na yol açm flt r. Bu arada noniyonik kontrast maddelerin gelifltirilmesi de kullan lagelen iyonik kontrast maddelerin baz arzulanmayan rahats zl k verici etkilerini azaltm fl; kontrast maddelerin daha yüksek güvenilirlikle uygulanma olana n yaratm flt r. Bu bölümde halen kullan m büyük oranda devam eden üroradyografik yöntemlerin üzerinde durulacak; buna karfl l k pratikte uygulama alanlar ortadan kalkan ancak bir anlamda tarihsel de- eri olan kimi yöntemlerden k saca söz edilecektir. Hasta Haz rl Hasta haz rl n n iki cephesi bulunmaktad r: barsak temizli i ve s v al m n n k s tlanmas. Barsak Temizli i Senelerce ürografinin kalitesini artt rmak için barsak temizli i kullan lm flt r. Baz hastalarda yararl olmas na karfl n her hastada mutlak baflar sa lanamamaktad r. Barsak temizli i için müshil kullan m n n bir dizi hastada önemli rahats zl klara yol açt bilinmektedir. Klasik yaklafl mda hastaya akflam yeme inden sonra birfley yeyip içmemesi söylenir. Bir gece önce müshil tavsiye edilmektedir. Sabahleyin yap lacak temizleme lavman n n gaza yol açaca bildirilmektedir. Son yap lan prospektif bir çal flmada barsak temizli i yap lan ve yap lmayan hasta gruplar nda gerekli film say - s, ifllem süresi, üriner sistemin görülebilirli i ve genel kalite bak m ndan anlaml farkl l k kaydedilmemifltir. Baflka çal flmalarda barsak temizli inin görüntü kalitesini artt rd bildirilmektedir. Lineer tomografinin rutin kullan m barsak temizli ine gereksinimi ortadan kald rabilir. Yine de direkt grafide sorun yaratacak miktarda gaz-d flk varl - nda hasta barsak temizli i yapt r larak yeniden incelemeye ça r labilir. S v Al m n n K s tlanmas I.V. ürografi öncesi s v al m n n k s tlanmas konusu tart flmal d r. Normal renal fonksiyonlu hastalarda inceleme öncesi dehidratasyonun yararl olaca söylenebilir. S v al nmama süresi konusunda de iflik görüfller bulunmaktad r. Ancak sabah yap lacak inceleme için gece yar s ndan sonra s v al nmas n n yasaklanmas kafi gelecektir. Dehidrasyonun primer tehlikesi böbrek hastal olanlarda nefrotoksisite riskinin artm fl olmas d r. Hastalar n kendi renal fonksiyonlar n de erlendiremedikleri klinik koflullarda ya da kontrast maddeye ba l renal yetmezlik riski olan hastalarda s - v k s tlamas yap lmamal d r. Normal renal fonksiyonlu hastalarda bir gecelik s v k s tlamas afl r hidrasyona ba l yetersiz bir ürogram elde edilmesini engelleyecektir. Direkt Üriner Sistem Grafîsi Kontrast madde kullan lmadan önce hastaya nefes tutturularak supine pozisyonda bir ön-arka film 71