T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HASEKİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ KLİNİĞİ ŞEF: DOÇ. DR. MAHMUT ERCAN ÇETİNUS

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HASEKİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ KLİNİĞİ ŞEF: DOÇ. DR. MAHMUT ERCAN ÇETİNUS DİZ EKLEMİ MENİSKÜS PATOLOJİLERİNİN TANISINDA KLİNİK MUAYENE, MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME VE ARTROSKOPİ BULGULARININ KARŞILAŞTIRILMASI (UZMANLIK TEZİ) DR. ERSİN ERÇİN İSTANBUL

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim sürecinde bilgi ve becerilerimi artırma tecrübelerinden yararlanma imkanı veren klinik şefimiz ve tez danışmanım Doç. Dr. Mahmut Ercan ÇETİNUS a, klinik şef yardımcımız ve aynı zamanda hastanemiz başhekimi Op. Dr. Ahmet Haldun ERTÜRK e, saygı ve teşekkürlerimi sunarım. Eğitimim esnasında bilgi ve tecrübelerini esirgemeyen, her konuda destek olan sevgili ağabeylerim Op. Dr. Mustafa Fehmi AKYILDIZ a, Op. Dr. Ahmet Kamil ERTÜRK e, Op. Dr. Cemal KURAL a, Op. Dr. Mustafa Onur ALKAŞ a, Op. Dr. Murat YILMAZ a, Op. Dr. Ali Akın UĞRAŞ a, saygı ve teşekkürlerimi sunarım. Tez çalışmamı yapmamda bana yardımcı olan Op. Dr. İbrahim Kaya, Op. Dr. İbrahim SUNGUR ve Dr. Rıza Emrah Demirbaş a teşekürleri borç bilirim. Kliniklerinde rotasyonlarımı yaptığım 2. Genel Cerrahi Kliniği Şefi Doç. Dr. Sefa TÜZÜN e, 2. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Şefi Uzm. Dr. Ejder ÖZENÇ e, İstanbul Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. Klinik şefi Doç. Dr. Kadriye Önen e saygı ve teşekkürlerimi sunarım. Serviste ve ameliyathanede birlikte çalıştığım tüm asistan arkadaşlarıma hemşire ve personele teşekkür ederim. Tüm bunların yanında en sıkıntılı günlerimde bile desteği ve anlayışı ile bana güç veren çok sevgili eşim Dr. Seçil Erçin e, mutluluk kaynağım oğlum Ege Poyraz a, tüm yaşamım boyunca yardımlarını esirgemeyen aileme sonsuz teşekkürler 2

3 İÇİNDEKİLER 1.Giriş ve Amaç. 4 2.Tarihçe Genel Bilgiler Diz eklemi anatomisi Kemik yapılar Kemik dışı yapılar Diz ekleminin kanlanması Diz ekleminin innervasyonu Menisküs yırtıkları Menisküs yırtıklarının sınıflaması Görüntüleme yöntemleri Menisküs yırtığında tedavi yöntemleri Artroskopi Artroskopide giriş delikleri Artroskopide kullanılan aletler Dizin artroskopik muayenesi Hastalar ve Yöntem Sonuçlar Tartışma ve Sonuç Olgulardan Örnekler Özet İngilizce Özet Kaynaklar Ekler

4 1.GİRİŞ VE AMAÇ Diz eklemi vücudun en büyük ve yapı olarak en karmaşık eklemidir. Yaralanmaya açık olan diz ekleminin en sık zarar gören yapılarının başında menisküsler gelir. Geçmişte bacak kaslarının fonksiyonel olmayan kalıntıları olarak tanımlanan menisküslerin günümüzde çok önemli fonksiyonları bulunan korunması gereken yapılar olduğu gösterilmiştir. Spor yaralanmaları, trafik kazaları gibi direk travmalarla menisküs yaralanmaları oluşabildiği gibi yaşla birlikte menisküs elastikiyetinin kaybı ve dejenerasyon sonucu günlük aktivitelerlede yırtıklar olabilir, diz eklemi üzerine sürekli yüklenme ile yapılan mesleklerde bu önemlidir. İşgücü kaybı yaratan menisküs sorunlarının başında menisküs yırtıkları gelmektedir. Son yıllarda menisküs problemlerini ortaya koyabilmek için teknolojinin gelişmesiyle yeni yöntemlerden yararlanılmaktadır. Bunlar içerisinde doğruluk yüzdesi diğerlerinden daha fazla olan manyetik rezonans görüntüleme (MRG) günümüzde tercih edilmektedir. Non-invaziv olması iyonize radyasyon maruziyeti olmaması, çok planlı görüntüler elde edilebilmesi, ek yaralanmaları da tanımlayabilmesi, bu yöntemin önemli avantajlarıdır. Diz eklemi en sık MRG tetkiki istenen eklemdir. Bazı yayınlarda MRG nin klinik muayeneye göre yüksek tanı değerleri olduğu belirtilsede (48,55) diğer bazı çalışmalarda MRG nin klinik muayeneye göre bir üstünlüğü olmadığını belirtmektedir (49, 77). Ancak MRG pahalı bir yöntemdir ve her problemde uygulanması güçtür. Halen deneyimli ellerde gerçekleştirilen muayenelerdeki gözlemlerin güvenirliliği kabul görmektedir. Menisküs yırtıkları tanısında birçok klinik test tarif edilmiştir. Çeşitli yayınlarda bu tetlerin doğruluk oranları %0 ile %95 arasında değişmektedir (38, 105). Menisküs yırtıkları nedeniyle yapılan artroskopiler birçok klinikte en sık yapılan cerrahilerdendir. Önceleri tanı amaçlı başlayan artroskopik işlemler, son yıllarda teknolojik yeniliklerin getirdiği kolaylıklarla birçok eklemde başarıyla uygulanan bir tedavi yöntemi olmuştur. Dizde artroskopi işlemi sonrası hasta hemen ayağa kalkabilir, günlük işlerine erkenden dönebilir. İnsizyonlar ufaktır ve rehabilitasyon hızlıdır, bazen hastalar hiç hastaneye yatmadan bu işlemler yapılabilmektedir. Artroskopiile klinik muayenenin, laboratuvar testlerin, radyografilerin, manyetik rezonans görüntülemenin ve diğer tanı yöntemlerinin etkinliği araştırılabilir. 4

5 Çalışmamızın amacı yapılan klinik muayene ve manyetik rezonans görüntüleme sonuçlarını, artroskopi bulguları ile karşılaştırarak tanı koymadaki etkinliklerini araştırmak, menisküs fizik muayene testlerinin tanı koymadaki yerlerini değerlendirmek, uygulayıcılar arasındaki farklılıkları ortaya koymaktır. 2.TARİHÇE Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yumuşak doku kontrast çözümleme gücü en yüksek olak radyolojik görüntüleme yöntemidir. MRG, ilk kez 1946 yılında Bloch ve Purcell tarafından tanımlanmıştır. Fizik prensipleri BT den önce geliştirilmiş olmakla birlikte görüntüleme yöntemi olarak kullanılması için uzun bir zaman dilimi geçmiş ilk defa 1973 yılında Lauterbur tarafından kullanılmıştır.1980 yılında Hawkens, MRG nin multiplanar görüntüleme özelliğini ortaya çıkarmış ve bu yöntemi kullanarak ilk lezyonu saptamıştır. Manyetik rezonans görüntülemenin (MRG) 1980 lerin ikinci yarısında yaygın olarak klinik uygulamaya geçmesiyle, merkezi sinir sisteminden sonra ikinci sıklıkta kullanım alanı kas iskelet sistemi, özellikle de diz eklemi olmuştur. Menisküs yırtıklarında sinyal değişiklikleri 1987 de Crues ve arkadaşları tarafından, 1988 de ise Mink ve arkadaşları tarafından tariflenmiştir. Fu ve arkadaşları bu özelliği kullanarak MRI da menisküs yırtık sınıflaması geliştirilmiştir.(35, 36, 37, 38) Artroskopi terimi Nordentoft tarafından 1912 yılında Berlin de German Society of Surgeons kongresinde yaptığı sunumda kullanılmıştır. Artroskopi ilk olarak 1918 yılında Japon Kenji Takagi tarafından dizin içinin incelenmesi için sistoskop kullanılarak yapılmıstır (3, 45) yılında Eugen Bircher Jacob-laparaskopu ile önce kadavra daha sonra canlı dizleri endoskopik olarak muayene etmis ve yaptıgı 18 artroskopiden 13'ünün dogrulugunu artrotomiler ile ispat etmistir. New York Eklem Hastalıkları Hastanesinde 1931 yılında Michael Burman kadavra eklemlerinde yaptığı çalışmalarda açık cerrahi yerine artroskopinin tanı amacı ile kullanılmasının daha uygun olduğu yönünde bir yayın yapmıştır (45 ). İlk artroskopik ameliyat Mart 1955 de Watanabe tarafından dizden benign bir tümörü çıkarırken gerçekleştirilmiştir. İlk artroskopik parsiyel menisektomi ise Mayıs 1962 de yine Watanabe tarfından yapılmıştır.(45) 1803 yılında, William Hey internal derangment of the knee diye adlandırdığı bir durumdan bahsetmiştir. Bu açıklayıcı bir tanımlama olmasa da kilitlenmeden bahsedilmektedir. 5

6 Hey bu durumun menisküslerden kaynaklanabileceğini belirtmiştir. Hastalarını sadece manipülasyonla tedavi etmiş, tanının doğruluğunun direk olarak onaylanması mümkün olmamıştır. Bu tarihten sonraki yüz yılda tanı koymada neredeyse hiç gelişme olmamıştır. Daha sonra hızla gelişmeler başlamış ve bu konuda birçok isim çalışma yapmıştır.(107) Başta Sir Robert Jones ve daha sonra D Arcy Power, Martin ve Morison birçok menisektomi operasyonu sonuçlarını açıklamışlardır yılında Bristow bir ortopedi toplantısında bu konuyu gündeme getirmiştir. Bundan sonra Bristow, Platt, McMurray ve diğerleri bulgularını dikkatli şekilde analiz ettikleri diz yaralanması bulunun birçok hasta serisinin sonuçlarını açıklamışlardır.(107) A.Graham Apley 1907 yılında yayınladığı çalışmada her klinik testte olması gereken özellikleri: (1) Kolay uygulanabilir olması (2) lezyonun olduğu her durum için pozitif olması ve (3) diğer durmlarda negatif olması olarak belirtmiştir (25, 26, 107) yılında Mc Murray yayınladığı makalede kendi adını taşıyan testi tanımladıktan sonra bu test yıllar içinde birçok modifikasyona uğramış ve en sık kullanılan muayene metotlardan biri olmuştur (24, 38). 3.GENEL BİLGİLER 3.1-Diz eklemi anatomisi Diz eklemi insan vücudundaki en büyük ve en karmaşık olan eklemdir (1). Hem menteşe (ginglimus) hem de trokoid (pivot) eklem özelliklerini taşır (2).Temel olarak fleksiyon ve ekstansiyon hareketine olanak verir, tam ekstansiyonda olduğu zaman rotasyon olmazken, fleksiyonda bir miktar rotasyon ile birlikte abduksiyon ve adduksiyon yapabilir (3, 4). Diz eklemi, vücutta sagital planda hareket açıklığı en fazla olan eklemlerden biridir ve uygun fonksiyonu ile stabilitesi ligament bütünlüğü ile sağlanır bu yüzden yaralanmalara çok açıktır (1) Kemik yapılar, kapsül, menisküs ve bağlar diz ekleminde statik stabiliteyi sağlarken, kas ve tendonlarda dinamik stabiliteden sorumludur. 6

7 3.1.1 Kemik yapılar Diz eklemi 3 kemik yapıdan oluşur, femur, tibia ve patella. 1)Femur Femur kondillerinin yüzleri önde oval, arkada ise daireseldir. Bu sayede ekstansiyonda stabilite, fleksiyonda ise haraket açıklığının artırılması ve rotasyon haraketlerinin yapılabilmesini sağlar. Medial femoral kondil daha büyük ve eğriliği daha simetriktir. Lateral femoral kondilin eğriliği arkada daha keskin artar uzun aksı medial kondile göre daha uzun olup vertikal planda yerleşmiştir. Sagital planda kondillerin düzensiz yerleşmesi sonucu mil desteği denilen mekanizma ile ekstansiyonda kollateral bağların gerginliği artarken fleksiyonda da azalmaktadır. İki kondil arasında patellanın kaydığı bir oluk vardır. Bu oluğa patellofemoral oluk ya da troklea denir. Bu yapı yukarıdan aşağıya doğru uzanan bir oluk olup eklem yüzeyini ikiye ayırır. Dış taraftaki eklem yüzeyi daha geniş olup patella ile daha geniş eklem yüzeyi ilişkisi sağlar (5, 6, 15). Kondillerin arasında distalde arkada interkondiller çentik vardır. Ön ve arka çarpraz bağlar buraya yapışır. Buranın boyutları önemlidir, dar olması ön çapraz bağ yırtıkları ile ilişkilendirilmiştir. 2)Tibia Tibial eklem yüzeyi, medial ve lateral tibia platosu ile bunları birbirinden ayıran eminensiya interkondillaristen oluşur. İç plato, esas yük taşıyan kısım olup, dışa göre daha büyük, iç bükey veya düze yakındır. Dış plato ise hafif dış bükeydir. Tibia platoları arkaya doğru yaklaşık 10 eğimlidir. Eminensia interkondilarisin anteriorundaki fossada, anteroposterior planda sırası ile medial menisküs ön boynuzu, ön çarpraz bağ ve lateral menisküsün ön boynuzunun yapışma yeri bulunur. Posteriordaki fossada ise sırası ile lateral menisküs arka boynuzu, medial meniküs arka boynuzu ve arka çarpraz bağın yapışma yeri bulunur (5, 7). 3)Patella En büyük sesamoid kemiktir. Tepesi distalde asimetrik oval bir şekli vardır. Patella ve femoral trokleaya oturur ve patellofemoral kompartmanı oluşturur. Eklem yüzü ortadan bir krista ile medial ve lateral fasetlere ayrılmıştır. Bu iç ve dış eklem yüzeylerinin her biri 3 parçaya ayrılmıştır. Lateral faset daha geniştir. Medial fasetin medial köşesinde vertikal bir krista ile ayrılmış odd faset bulunur (Şekil 1). Dizin ekstansör mekanizması içerisinde kuadriceps ve patellar tendon arasında yer alan patellanın esas görevi kuadriseps kasının 7

8 kaldıraç kolunu uzatarak ekstansör mekanizmayı güçlendirmektir. İlk derece fleksiyonda patellanın distal polu troklea ile temas eder. 45 derece fleksiyonda en geniş temas meydana gelir. 90 derece fleksiyonda ise temas yüzeyi patellanın proksimaline kayar. Odd faset sadece ileri derece fleksiyonda femura temas eder. Fleksiyon derecesi arttıkça ekleme binen yük artar ancak temas yüzeyi de arttığı için yük geniş alana yayılır. Ancak dirence karşı ekstansiyon yapıldığında temas alanı az iken yük artırıldığı için patellofemoral ağrıyı artırır (1, 3, 8, 15). Şekil 1:Patella eklem yüzeyi (Rockwood & Green's Fractures in Adults, 6th Edition p1976)(10) Kemik dışı yapılar: 1)Menisküsler Menisküsler tibial plato eklem yüzeyininin üçte ikisini kaplayan fibrokartilajenöz yapılardır. Meniskal hücreler yüzeyde uzun iken derinde oval şekillidir. Hücreler arası matriksin çoğu sudur. Matriksin kuru ağırlığının ise %55-60'ını tip 1 kollojen oluşturur. Kollojen fibrillerin dairesel ve radial düzeni menisküsün fonksiyonunda önemlidir. Glikozaminoglikanlar matriksin kuru ağırlığın %1-2'sini oluşturur. Proteoglikanlara bağlı bir şekilde bulunan glikozaminoglikanlar su moleküllerini bağlayarak dokunun kompresif özelliğini sağlarlar. Menisküslerin kesitleri üçgen şeklindedir. Üst yüzeyleri femur kondillerine uyacak şekilde konkav ve alt yüzeyleri ise düzdür. Yan yüzeyleri eklem kapsülü ile ilişkilidir. Transvers intermeniskiel bağ isimli fibröz bir bant ile menisküslerin ön boynuzları bağlantılıdır (8, 9). Medial menisküsün C-şeklindeki çapı, lateral menisküsten geniştir. Periferik kenarları medial kapsüle yapışmıştır, koroner bağlar aracılığı ile tibia üst yüzeyine sıkıca tutunmuştur arka boynuzu ön boynuzundan daha geniştir. Lateral menisküs dairesel yapıda olup eklem yüzünün önemli bir kısmını örtmektedir. Ön boynuz, eminensia interkondilarisin hemen önüne, arka 8

9 boynuz ise posterior interkondiler alana yapışır. Lateral menisküsün arka boynuzundan medial femoral kondil ve interkondiler bölgeye uzanan ve arka çapraz bağ ile olan ilişkilerine göre adlandırılan iki ligamentöz yapı bulunmaktadır. Ön çapraz bağ önünde yer alana ligamentum meniskofemorale anterior (Humphry) ligamanı, arkasında yer alana ise ligamentum meniskofemorale posterior (Wrisberg) ligamanı denir (Şekil 2). Lateral menisküs dış yan bağ ile bağlantı göstermemesi ve popliteus tendonu ile kapsül ilişkisinin kesintiye uğraması sebebiyle medial menisküse göre daha hareketlidir ve daha az yaralanır. Her iki menisküs tam ekstansiyonda hafifçe öne ilerler, fleksiyon ilerledikçe geriye hareket eder (8, 15). Şekil 2: Tibial platonun yukarıdan görünümü (Insall &Scott.:Surgery of the knee.4ed,churchill Lİvingstone, p22) (8). Menisküsün ana fonksiyonları; yük paylaşımı ile yükün tibiofemoral eklemden geçirilmesi, şok absorbsiyonu, eklem sıvısının dağıtılmasını kolaylaştırarak kıkırdağın beslenmesine yardımcı olmak, eklem hareketi sırasında yumuşak doku impingementini engellemek, eklem stabilitesi ve eklem temas yüzey alanını artırarak eklem uyumuna katkıda bulunmak olarak sayılabilir (3, 15). Menisküslerin kanlanması lateral ve medial genikulate arterlerin inferior ve superior dalları ile olmaktadır. Bu arterlerden çıkan dallar diz eklem kapsülü ve sinovyal dokuda dağılarak menisküslerin etrafında bir pleksus oluşturur (Şekil 3). Bu pleksusu oluşturan damarlar daha sonra menisküsün çevresinden gövdesine doğru ilerler. Daha santralda bulunan bölgeler avaskülerdir ve sinovyal sıvıdan difüzyon yolu ile beslenir. Lateral menisküste popliteal hiatusun önündeki bölge de avaskülerdir (11).. 9

10 Şekil 3: Menisküslerin damarlanması (Practical Orthopaedic Sports Medicine & Arthroscopy, Johnson, Donald H.; Pedowitz, Robert A. 1st Edition 2007 Lippincott Williams & Wilkins.p566) (14). 2)Ön Çapraz Bağ Ön çapraz bağ (ÖÇB) ortalama uzunluğu 38 mm (25-41mm) ortalama genişliği 10 mm (7-12mm) olan kollajen bir bağdır. Lateral femoral kondilin medial yüzünün posteriomedial köşesine yapışır. Tibial yapışma yeri ise, tibia ön kenarının 15 mm arkasında; 30 mm uzunluğunda çukur bir alandır. Diz 90 derece fleksiyona getirildiğinde ÖÇB ın yapışma alanın orta noktası, arka çapraz bağın yapışma yerinin 7 mm. önündedir. Bazı lifleri tibiada transvers intermeniskal bağın altından geçerek lateral menisküsün ön boynuzuna kadar uzanır. ÖÇB tibial platoya yapışma yerine göre anteromedial (AM) ve posterolateral (PL) bant olmak üzere iki adet fonksiyonel banttan oluşur (Şekil 4). Posterolateral bant daha kalın ve daha kuvvetlidir. Diz ekstansiyona geldiğinde PL bant gergin, AM bant gevşektir. Diz fleksiyona geldikçe ÖÇB ın femura yapışma bölgesi daha horizontal hale gelirken AM bant gerilir ve PL bant gevşer. ÖÇB kanlanması temel olarak orta genikuler arterin ligamentöz dallarından gelir, ayrıca inferior geniküler arterin terminal dalları bu damarlanmaya katılır (8). 10

11 Şekil 4 : ÖÇB femoral yapışma bölgesi, Anteriomedial ve Posteriolateral demetlerin ekstansiyon ve fleksiyonda görünümü (Practical Orthopaedic Sports Medicine & Arthroscopy, Johnson, Donald H.; Pedowitz, Robert A. 1st Edition 2007 Lippincott Williams & Wilkins.p565) (14). 3)Arka Çapraz Bağ Femur medial kondilinin lateral yüzünden başlar, tibianın interkondiler aralığının posterioruna yapışır. Ön çapraz bağa göre daha kuvvetlidir. Anterolateral bant AÇB kütlesinin %65 i, posteromedial bant ise %35ini oluşturur. (Şekil 5) Anterolateral bant fleksiyonda, posteromedial bant ekstansiyonda gerilir. Tibianın posterior translasyonunu engelleyen en önemli yapıdır. Kanlanması temel olarak orta genikuler arterdendir.(8, 15) Şekil 5: Arka çapraz bağ femoral yapışma yeri, Anteriolateral ve posteriomedial demetlerin görünümü(k10-p564) Practical Orthopaedic Sports Medicine & Arthroscopy, Johnson, Donald H.; Pedowitz, Robert A. 1st Edition 2007 Lippincott Williams & Wilkins.p564 (14). 11

12 4)Sinovya Diz eklemi vücuttaki en büyük sinovyal boşluktur. Bu boşluk suprapatellar bursa, patellafemoral eklem ve tibiofemoral eklemi örten sinovyal dokudan oluşmaktadır. Önde patella kenarına yapışıp alt kısmında aşağı doğru uzanarak infrapatellar yağ yastıkçığını örter, eklem kapsülünün iç kısmını döşer, interkondiler çentikte ÖÇB ve AÇB ı örterek onları sinovya dışında bırakır. Sinovyal membran, femural kondilleri iki yandan örterek medial ve lateral sinovyal recesus ları oluşturur..populasyonun %50 sinde medial sinovyal kavite ile gastroknemius medial başı altındaki bursa arasında bir ilişki bulunmaktadır. Sinovyal plikalar birçok dizde bulunabilen sinovyal bir doku artığıdır. Bu plikaların çeşitli nedenlerle kalınlaşması klinik belirtilerin ortaya çıkmasına yol açar. Diz ekleminde başlıca dört tip plika bulunabilir infrapatellar (lig.mokozum), suprapatellar, medial patellar ve lateral patellar plika.özellikle medial patellar plika semptomatik hale gelip plika sendromu na yol açabilir (8, 15) 5)Bursalar Bursalar eklem çevresinde kapsül ve tendon yapılarının rahat çalışmasını sağlayan yapılardır. Diz ekleminde birçok bursa bulanmakla birlikte klinik önemi olan prepatellar, infrapatellar ve pes anserinus bursasıdır (Şekil 6) (1, 15,16). Şekil 6: Diz eklemi çevresindeki bursalar (Rakel: Textbook of Family Medicine, 7th ed, Saunders, Elsevier 2007 Chapter 42)(16) 12

13 6)Kapsül ve bağlar Eklem kapsülü tüm eklemi çevreler, kıkırdağın kemiğe yapıştığı yerde kemiğe tutunarak periost olarak devam eden fibröz bir yapıdır. Bazı tendon ve bağların yapısına katılmaları nedeniyle her tarafı aynı kalınlıkta ve sağlamlıkta değildir. Kapsüloligamentöz yapılar 5 bölümde incelenebilir. a)anterior kompleks Kuadriseps tendonu, patellar tendon, infrapatellar yağ yastıkçığı, medial ve lateral retinakulumlardan oluşur. Kuadriseps tendonu rektus femoris, vastus medialis, vastus lateralis ve vastus intermediusun birleşerek oluşturduğu yapıdır. Patellar tendon patella alt kenarından tuberositas tibiaya uzanan yaklaşık 5cm uzunluğunda düz güçlü bir yapıdır. Femurda inklinasyon olduğu için kuadriseps kası patellar tendon ile aynı doğrultuda değildir. Bu kuadriseps açısı Q açısı erkeklerde 14 kadınlarda 17 derece valgustadır. Bu patellayı laterale doğru getirmeye çalışan kuvvete femoral trokleanın laterali, Vastus medialis oblikus kasının horizantal lifleri ve medial patellar retinakulum karşı koyar. Patellar tendonun arka yüzü, eklemin sinovyal membranından infrapatellar yağ yastıkçığı ile tibiadan ise prepatellar bursa ile ayrılır. Yağ yastıkçığından genikulate arterlerden ayrılmış birçok damar geçer. Medial ve lateral longitudinal retinakulumlar, Vastus medialis ve Vastus lateralisten köken alan fibröz traktuslardır (15). b)medial kompleks Warren ve Marshall a göre diz eklemini medialden destekliyen yapılar üç kısımda incelenebilir. 1.tabaka: Ciltaltında bulunan fasial plandır. Sartoryal fasya bu planda bulunur. Posteriora doğru gastroknemiusun iki başı ve poplitel fossadaki yapıları örter. Gracilis ve Semitendinöz tendonlar 1. ve 2. tabaka arasında yer alan yapılardır. 2.tabaka: Yüzeyel iç yan bağın oluşturduğu tabakadır. Bu bağ medial femoral epikondilden eklem çizgisinin distaline paralel uzanan ön lifler pes anserius un yapışma yerinin arkasından tibiaya yapışır. Arka oblik lifler medial femoral epikondilden eklem posterioruna kapsül ve menisküse yapışır. Bu tabakayı oluşturan diğer yapı posterior oblik ligamenttir. Bu yapı tepesi iç yan bağın femoral yapışma yerinde bir üçgen oluşturacak şekilde postero-medial tibia ve kapsüle 13

14 yapışır. 3.tabaka: Bu tabakayı derin iç yan bağ ve eklem kapsülü oluşturmaktadır. Dizin posteromedial köşesinde ikinci tabaka, semi-membranosus tendon kılıfı ile üçüncü tabakayla birleşir, oluşan yapı posteriora uzanarak femur medial kondilini saran posteromedial kapsülü oluşturur (15)(Şekil 7). Şekil 7: Dizin medialindeki yapılar.( Rakel: Textbook of Family Medicine, 7th ed, Saunders, Elsevier 2007 Chapter 42)(16) c)lateral kompleks Buradaki yapılar yüzeyelde lateral retinakulum ve iliotibial bant ortada dış yan bağ, arkuat ligament, fabello-fibuler ligament, derinde eklem kapsülüdür (Şekil 8). Lateral retinakulum patellanın kenarından başlayıp patellanın lateral kenarından uzanarak patellar tendona yapışır. Dış yan bağ femur lateral epikondilinden başlar fibula başına yapışır. Biseps femoris tendonu ile bağlantı kurar. Arkuat ligament fibula başından başlayıp popliteus tendonuna ve lateral femoral kondile doğru uzanır. Fabellofibuler ligament, arkuat ve dış yan bağ arasında fabella ve fibula başı arasında uzanır. Dış yan bağ, posterolateral kapsül, popliteus tendonu ve arkuat ligament eklemin posterolateral köşesinde güçlü bir yapı oluştururlar. Bu yapıya arkuat kompleks adı verilir (15). 14

15 Şekil 8: Dizin lateralindeki yapılar. (Rakel: Textbook of Family Medicine, 7th ed, Saunders, Elsevier 2007 Chapter 42)(16) d)posterior kompleks Posterior kapsül, M. Semimembranosus, M. Popliteus, M. Gastroknemius, M. biseps femoristen oluşur. Popliteal fossa lateralde biseps femoris, medialde semimembranosus kası ve pes anserinus tendonları distalde gastroknemius kasının iki başı tarafından sınrlandırılır. Tavanını derin fasya, tabanını ise femurun popliteal yüzeyi, diz ekleminin posterior kapsülü ve popliteus kası oluşturur (15) (Şekil 9). Şekil 9: Popliteal fossanın görünümü (Physical Medicine & Rehabilitation Principles and Practice, 4th Ed p.32) (17). 15

16 e)santral kompleks Santral kompleksi ön çapraz bağ, arka çapraz bağ, anterior meniskofemoral ligament (Humphry), posterior meniskofemoral ligament (Wrisberg), medial ve lateral menisküsler oluşturur (15). 7)Kas ve tendonlar: a)antero süperior grup: M. kuadriseps, uyluğun tüm ön kompartmanını doldurmaktadır. Ekstansör mekanizmanın en önemli elemanıdır.siniri n.femoralistir.. Rectus femoris: İki başı vardır, derin olan yansıyan başı asetabulum kenarından yüzeyel olan başı spina iliaca anterior superiordan başlar, uyluk ön yüzündeki yüzeyel tabakayı oluşturur. Vastus medialis ve lateralis: Vastus lateralis, trokanter major, linea aspera ve lateral intermuskuler septumdan başlar. Distalde kuadriseps tendonunu oluştururken lateral retinaküler ligamana uzantılar verir. Vastus medialis, trokanterik çizginin alt kısmından başlar ve linea asperanın medial kısmına yapışır. Vastus lateralis gibi vastus medialiste medial intermüsküler septuma yapışır. Medial retinaküler ligamana uzantılar verir. Vastus intermedius: M. kuadriseps in en derin yerleşimli kısmıdır. Femurun ön yüzünü örter. Kuadriseps tendonuna katılırken vastus lateralis ile çok yakın ilişki içindeyken, vastus medialisten tümüyle bağımsızdır. b)postero lateral grup: Tensor fascia lata ve M. biceps femoris oluşturur. Bu iki kas hem kalça hem de diz eklemini kat eder. Tensor fascia lata: Fusiform şekildeki bu kas, krista iliaka ön kısmına ve spina iliaka anterior süperiorun dış yüzüne yapışır. Distalde iliotibial banta karışır. Uyluğun fleksiyon, abduksiyon ve zayıf olarak da iç rotasyon hareketine yardımcı olur. İliotibial bant ve lateral intermuskuler septum vasıtasıyla dizin hareket ve stabilitesine de doğrudan etkisi vardır. Siniri N. gluteus süperiordur M. biceps femoris: Uyluğun postero lateral yüzünde yer alır. Uzun başı iskial tüberkülden, kısa başı ise linea asperanın lateral dudağı, lateral suprakondiler çizgi ve lateral intermüsküler septumdan köken alır. İki başı, diz ekleminin hemen üzerinde birleşerek ortak bir tendon ile fibula başına yapışır. Yapışma yerinde dış yan bağ ile yakın komşuluğu ve anatomik ilişkisi vardır. Diz ekleminin fleksiyon hareketi ve tibianın dış rotasyonunu sağlar. Bu kası n. iskhiadikus 16

17 innerve eder. c)postero medial grup: Bu grupta her iki eklemi kat eden dört kas bulunmaktadır. Bunlar M. Semimembranosus ve pes anserinusu oluşturan üç kastır. M. semimembranosus: Proksimalde iskial tüberkülden başlar, distalde ise medial tibial kondilin hemen altında ve posterolateral köşesinde sonlanır. Diz ekleminine fleksiyon ve tibiaya iç rotasyon hareketi yaptırır. N. iskhiadikus innerve eder. M. semitendinosus: İskial tüberkülden köken alır. Uyluğun iç kenarında ve M. semimembranosus üzerinde distale uzanır. Pes anserinus u oluşturarak tibianın antero-medialine yapışır. Yüzeyel iç yan bağ ile tendonu arasında bursa bulunmaktadır. N. iskhiadikus innerve eder. M. sartorius: Spina iliaca anterior süperiordan köken alır ve uyluğun anterior kompartmanında, femoral aponörozun altında, lateralden mediale ve distale ilerler. Kısa ve geniş bir tendon ile pes anserinusun yapısına katılır. Siniri n.femoralistir. M. gracilis: Pubisten orjin alır. Uyluğun medial kompartmanında ve medial yüzü boyunca distale ilerler. Uyluğun 1/3 distal kısmında tendonlaşarak eklemin anteromedial yüzünde pes anserinus yapısına katılır. N. obturatorius tarafından innerve edilir. d)postero inferior grup: M. gastroknemius: M. gastrocnemius iki başı femoral kondillerin süpero-posterior kısımlarından köken alır. Popliteal fossayı örterek distalde soleus kasıyla birleşip triseps surae kasını oluştururlar. N.tibialis ten innerve olur. M. plantaris: M. gastroknemius lateral başının yapışma yerinin hemen üstünden ve posterior oblik ligamentten köken alır. Distale doğru popliteal kas üzerinden ilerler. Uzun tendinöz kısmı aşil tendonun medialinden ilerleyerek kalkaneusa yapışır. N. tibialis tarafından innerve edilir Diz ekleminin kanlanması A.femoralis adduktor (Hunter) kanaldan çıktıktan sonra A. poplitealis adını alır. Popliteal fossada ilerledikten sonra M. popliteus un alt kenarında ikiye ayrılır, A. tibialis anterior ve posterior olarak devam eder. Popliteal fossada A. poplitealis çok sayıda müsküler dal ve beş tane artiküler dal verir. Bunlar A. superior medialis genus, A. superior lateralis genus, A. inferior medialis genus, A. 17

18 inferior lateralis genus ve A. media genus tur (Şekil 10). Orta genikuler arter popliteal arterin önünden çıkar posterior oblik ligamanı delerek eklem içi yapıları ve çapraz bağları besler. Patella genikulate arterlerin yapmış oldukları pleksustan beslenir. Besleyici arterler patellaya önden ve alt kenardan girerler. Alt ekstremitenin derin venlerinden tibialis anterior ve posterior venleri birleşerek popliteal veni oluşturur. Popliteal fossada safen ven popliteal venin yapısına katılır. Popliteal ven popliteal fossadan sonra femoral ven olarak devam eder Diz ekleminin innervasyonu N. tibialis siyatik sinirden ayrıldıktan sonra popliteal fossaya girer. Burada gastroknemius, soleus, plantaris ve popliteus kaslarına motor dal verir. Kütanöz dalı sural sinir gastroknemius yüzeyine aşağıya doğru ilerler. Peroneal sinir ise siyatik sinirden ayrıldıktan sonra popliteal mesafede biseps femoris kasına yakın komşulukta ilerler. Fibula başının posteriorunden dolanarak distale uzanır. Femoral sinirden köken alan safen sinir distalde dizin medialinde sartorius ve grasilis kaslarının arasından yüzeyelleşir. Safen sinirin infrapatellar dalı femurun distalinde diz medialinde sartorius ve grasilis kasları arasından derin fasyayı deler ve yüzeyelleşir. İnfrapatellar dalı anteromedial kapsül, patellar tendon ve anteromedial cilt duyusunu alır. Patellar pleksus patella ve patellar tendonun önünde yer alır. Uyluğun lateral, intermedia ve medial femoral kutanöz siniriyle, safen sinirin infrapatellar dalları arasındaki sayısız anastomoz ile oluşur (Şekil 10). 18

19 Şekil 10 : Diz ekleminin kanlanması ve sinirleri (Practical Orthopaedic Sports Medicine & Arthroscopy, Johnson, Donald H.; Pedowitz, Robert A. 1st Edition 2007 Lippincott Williams & Wilkins.p568) (14) 3.2 Menisküs yırtıkları Menisküsler dizin sık yaralanan yapılarındandır. Akut menisküs yırtıklarının insidansı de dir. Erkeklerde daha sık görülür. İç menisküs yırtıkları dış menisküs yırtıklarından 3 kat daha fazladır. Dış menisküsün daha haraketli olması yaralanma riskini azaltır. Buna karşın akut ön çapraz bağ yırtığı olan hastalarda genellikle lateral menisküsün arka boynuzunda uzunlamasına ya da oblik yırtıklar meydana gelir. 30 yaşın altındaki hastalarda travmaya bağlı yırtıklar sık iken, 30 yaşın üzerindeki hastalarda dejeneratif kompleks yırtıklar artış gösterir. Genç hastalar üzerinde yapılan prospektif bir çalışmada akut ön çapraz bağ yırtığı olan hastalarda lateral menisküs yırtığı insidansı %57 bulunmuşken medial menisküs yırtığı insidansı %36dır (18). Menisküs yırtığı oluşmasında aşın rotasyon ile fleksiyon-ekstansiyon hareketlerinin kombinasyonu ön plandadır. Özellikle dejeneratif menisküslerin yırtıklarında belirgin bir travma öyküsü olmayabilir. Bu hastalarda merdiven çıkarken, bir yerden doğrulurken, günlük aktiveteler içinde olabilecek tökezleme, takılma gibi diz eklemini zorlayıcı haraketler sonrasında yırtıklar olabilir. Menisküs yırtıklarının etyolojisinde ön planda gelen, sportif travmalardır. Menisküs lezyonu oluşturma riski en fazla olan futbol'dur, bunu atletizm, Amerikan futbolu ve kayak izler (19, 20, 21). Yaralanma mekanizması, semptomların süresi, semptomları artıran aktiviteler, hasta yaşı, aktivite seviyesi, dizde veya aynı taraf ekstremitede önceden bir 19

20 yaralanma olup olmadığı hastaya sorulması gereken önemli sorulardır. Tanıya götüren başlıca bulgular şunlardır: Ağrı: Yeni oluşan yırtıklarda ağrı çok kuvvetlidir. Medial veya lateral eklem çizgisinde hassasiyet önemli bir bulgudur. Menisküsleri innerve eden sinir olmadığından hassasiyet ve ağrı kapsüler ve sinovyal yapılara komşu sinovitle ilgilidir. Effüzyon: Menisküs lezyonlarında dizde şişlik gelişimi genelde bir kaç gün içerisinde olur ve bu menisküsün yırtılmasına değil sinovial ve ligamentöz yapışma yerlerindeki kopmalara bağlıdır. Yaralanma sırasında kısa sürede ortaya çıkan effüzyon genellikle hemartrozun belirtisidir, kapsül ve bağ yapısının devamlılığını bozan durumlarda ortaya çıkabilir. Menisküsün periferindeki vasküler yapıların yaralanmasına bağlı hemartroz olabilir. Effüzyonun olmaması menisküs yırtığı olmadığı anlamına gelmez. Kilitlenme: Teşhis açısından önemli bir bulgudur. Dizin değişik fleksiyon derecelerinde ani olarak takılıp, hiç hareket etmemesi şeklinde tanımlanabilir. Kilitlenme kova sapı yırtıklarında serbest menisküs parçasının eklem içine sıkışması ile olur. Kilitlenme menisküs yırtıkları için patognomik değildir; eklem içi serbest cisimler, tümörler gibi nedenlerle de kilitlenme olabilir. Ayrıca yalancı kilitlenmelerden de ayırmak gerekir, kapsülün posteriorunda yaralanma sonrası oluşan kanamalarda, kollateral bağların ve hamstring kaslarının spazmına bağlı yalancı kilitlenme olabilir. Kilitlenme aralıklı veya persistan olabilir. Boşalma hissi: Menisküs arka boynuz yırtıklarında hasta hareket sırasında ekleminde bir kayma duygusu olduğunu belirtebilir. Öncelikle ön çapraz ve yan bağın rüptürleri ilk olarak akla gelmelidir. Kuadriseps atrofisi, effüzyon varlığı, eklem faresi, patellar kondromalazi gibi diğer rahatsızlıklarda da olabilir (20, 21, 22). Kuadriseps atrofisi menisküs yırtığına özgün değildir. Daha çok dizdeki kronik bir bozukluğu gösterir. Menisküs yırtıklarının ayırıcı tanısında; çapraz bağ yaralanmaları, kollateral bağ yaralanmaları, kıkırdak lezyonları, fibrotik medial plika, yağ yastıkcığı posttravmatik inflamasyonu, retinakulum yırtıkları ve serbest cisimler sayılabilir. Klinik muayene tüm alt ekstremiteye yönelik olmalıdır. Nörovasküler muayene, alt ekstremite diziliminin incelenmesi yapılmalıdır. İnspeksiyonda; ekimoz bölgeleri, geniş effüzyonlar kaydedilir. Uyluk kasları ve özellikle kuadriseps kasının yapısı gözlenir. Haraketsiz bir dizde atrofi 2 3 haftada belirginleşir. Eklem içinde sıvı birikimi "Patellar Şok" muayenesi ile anlaşılabilir. Kollateral bağların femoral yapışmaları, patellofemoral bölge, medial ve lateral 20

21 eklem aralığı palpe edilmelidir. Bundan sonra diz ekleminin hareket açıklığına bakılır ve aktifpasif hareketler izlenilir, diz eklem aralığı boyunca hassasiyet araştırılır. Çapraz bağların ve kollateral bağların muayenesi yapılmalıdır. Menisküs yırtıklarının tanısında pek çok test tarif edilmiş olmasına rağmen halen en sık kullanılan testler Mc Murray ve Apley testleridir Menisküs yırtıklarının sınıflaması Menisküs yırtıkları etyolojisine, yırtık tipine, damarlanmasına ve lokalizasyonana göre sınıflandıralabilir. Etyolojiye göre normal menisküsün travmaya uğraması sonucu oluşan akut yırtıklar ya da anormal menisküse normal yüklenmeler sonrasında oluşan dejeneratif yırtıklar olarak ayrılabilir. Yırtık tipine göre; longutudinal, horizantal, oblik, radyal, flep tarzı, kova sapı, kompleks olarak tanımlanabilir. Cooper tarafından yapılan sınıflamada menisküsler arka, orta ve ön olarak 3 kısıma ayrılır. Medial menisküsün arka bölümünden başlayarak saat yönünde A dan F ye kadar isimlendirilir. Meniskokapsüler bileşkedende merkeze doğru üç bölgeye ayrılır (13) (Şekil 11). Şekil 11: Cooper tarafından tanımlanan zonlar. (Newman AP, Daniels AU, Burks RT: Principles and decision making in meniscal surgery, Arthroscopy 9:33, 1993) (31). Longutudinal yırtıklar genelde menisküs posteriorunda görülürler. Yırtık, menisküs kenarına paralel bir uzanım göstermektedir. Genelde 1 cm. den büyük ve tam kat olan yırtıklar ekleme deplase olup mekanik semptomlara neden olur. Tam kat ve instabil olan tipi genelde kova sapı yırtık olarak isimlendirilir, bu tip yırtıklar sıklıkla medial menisküste olur.(1) Horizantal yırtıklar tibial platoya paralel olup menisküsü alt ve üst olarak iki kısma ayırır. İleri yaşlarda menisküs kalitesinde bozulmalar olduğunda daha sık görülür. (1) 21

22 Radyal veya oblik yırtıklar hem medial hem lateralde görülebilir, oblik yırtıklar menisküsün iç kısmından dış kısmına doğru uzanan tam kat yırtıklardır. Radyal yırtıklar izole ya da diğer yırtık tipleriyle birlikte görülebilir. Flep tarzı yırtıklar oblik yırtıklara benzerlik gösterir. Sadece dikey planda değil aynı zamanda yatay planda da olurlar. Kompleks yırtıklar çok planlı yırtıklardır sıklıkla horizantal komponent içerirler. Genelde menisküs posteriorunda görülürler dejeneratif zeminde olabilirler (Şekil 12). Şekil 12: Menisküs yırtığı şekilleri: I: Longitidunal, II: horizantal, III: oblik, IV: radyal (Shahriaree H: O Connor s textbook of arthroscopic surgery, Philedelphia, 1984, JB Lippincott.) (32). Damarlanma özelliklerine göre menisküs yırtıklerı 3 bölgede incelenebilir (Şekil 13). 1.Kırmızı-kırımızı bölge: Yırtığın her iki tarafınında damarlı olduğu, iyileşmede sorun beklenmeyen meniskokapsüler birleşkeden 3mmye kadar olan kısım. 2.Kırmızı-beyaz bölge: Yırtığın bir tarafının damarlı olduğu iyileşme oranın daha düşük olduğu bölgedir. Meniskokapsüler birleşkeye 3-5mm arası mesafede bulunan kısım. 3.Beyaz-beyaz bölge: Yırtığın her iki tarafınında damarsız olduğu iyileşme şansının düşük olduğu bölgedir. Meniskokapsüler birleşkeye 5mm den fazla uzaklıktadır 22

23 Şekil 13: Arcnozcky ve Warren tarafından tanımlanan üç bölge.(arnoczky SP, Warren RF. Microvasculature of the human meniscus. Am J Sports Med. 1982;10:90 95)(12) (Cooper DE, Arnoczky SP, Warren RF. Arthroscopic meniscal repair. Clin Sports Med. 1990;9: )(13) Görüntüleme yöntemleri Direkt grafiler: Menisküs yaralanması şüphesi olan hastalarda rutin istenmelidir. Dejeneratif eklem hastlalıkları, kırıklar, serbest cisimler gibi patolojileri ayırmada kullanılabilir. Artrografi: Menisküs tamirinin iyileşmesini değerlendirmede kullanılabilir. Bilgisayarlı Tomografi: Menisküs yırtıklarını değerlendirmede kullanışlı değildir. Patellofemoral eklemi değerlendirmede kullanılır. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): Günümüzde menisküs yırtıklarının teşhisinde sık kullanılan bir görüntüleme yöntemidir. Non-invaziv olması iyonize radyasyon maruziyeti olmaması, çok planlı görüntüler elde edilebilmesi, ek yaralanmaları da tanımlayabilmesi, bu yöntemin önemli avantajlarıdır. Normal menisküsler tüm sekanslarda homojen, düşük sinyal intensitesinde görülür. Dejenerasyon ve yırtıklarda su moleküllerinin serbestleşme derecesine bağlı olarak lokal sinyal intensite artışları oluşur. MR görüntülerine göre menisküs yırtık sınıflaması geliştirilmiştir. Buna göre 1. derecede noktasal sinyal değişiklikleri artiküler yüze ulaşmazlar. 2. derecede lineer sinyal değişiklikleri artiküler yüze ulaşmazlar 3. derece sinyal değişikliği ise eklem yüzüne ulaşır (35, 36, 37, 38). Grade 3 yırtıklar gerçek menisküs yırtığını gösterir ve %90dan fazla duyarlılığı vardır (39). Bazı normal intraartiküler yapılar yanlışlıkla yırtık olarak değerlendirilebilir. Bunlar Humphrey ve Wrisberg meniskofemoral ligamanları, 23

24 intermeniskeal ligaman, popliteus tendonudur. Artroskopi: Diz içi birçok lezyonun tanınmasında ve tedavisinde kullanılan direk görüş sağlayan bir yöntemdir. Menisküs yırtıklarını tanımada altın standart yöntemdir. Diz artroskopisi diz eklemine yönelik yapılan en sık cerrahi girişimdir.(40) Menisküs yırtığında tedavi yöntemleri Menisküs yırtıklarında tedavi, konservatif ve cerrahi olarak ikiye ayrılabilir. Cerrahi tedavi de menisektomi veya tamiri şeklinde olabilir. Konservatif tedavi Bazı stabil izole periferik yırtıklarda iyileşme potansiyeli vardır (41). Periferik vasküler alanlarda oluşan longitudinal yırtıklar konservatif olarak iyileşebilirler. Mekanik semptomlara yol açan instabil yırtıkların konservatif tedaviyle iyileşmesi zordur haftalık istirahat, soğuk uygulama, antienflamatuar tedavi cerrahiye aday olmayan hastalara uygulanabilir. Cerrahi tedavi Kanlanmanın fazla olduğu periferik yırtıklarda tamir endikasyonu vardır. Kanlanmanın olmadığı santral yırtıklarda ise tedavi menisektomidir. Cerrahi endikasyonlar (1) Menisküs yaralanması sonucu devam eden ağrı nedeniyle günlük aktivitelerde kısıtlama olması, mekanik semptomlar, pozitif muayene bulguları; effüzyon, eklem aralığında hassasiyet, haraket kısılılığı, provakatif testlere yanıt vermesi, şikayetlerinin diğer diz problemlerinden kaynaklanmadığının gösterilmesi, görüntüleme yöntemleri ile menisküs yırtığının tamir veya eksizyonunun uygun olduğunun saptanması. Menisektomi üç şekilde olabilir; parsiyel, subtotal ve total (Şekil 14). Parsiyel menisektomi: Amaç mümkün olan en az menisküs dokusu rezeksiyonu ile stabil fonksiyon gören bir menisküs elde edilmesidir. Sadece serbest olan menisküs parçası eksize edilir. Subtotal menisektomi: Menisküsün bir kısım periferik kenarı da eksize edilir. Total menisektomi: Hiçbir şekilde tamiri ve parsiyel eksizyonu mümkün değilse yapılır. Menisküs tamamıyla çıkarılır. 24

25 Şekil 14: Menisküs eksizyonu tipleri. A:Parsiyel menisektomi B:Subtotal menisektomi C:Total menisektomi (Shahriaree H: O Connor s textbook of arthroscopic surgery, Philedelphia, 1984, JB Lippincott.) (32) Menisküs yırtıklarında cerrahi tamir için uygun yırtıklar genç hastalarda görülen, akut, travmatik tam kat, 1 cmden uzun periferik ve longitudinal yırtıklar. Flep tarzı ve kompleks yırtıklarda tamir endikasyonu yoktur. İyileşmeyi etkileyen faktörler: Hastanın yaşı: genelde yaş üst sınır olarak kabul edilir, ancak menisküsün durumu dejenerasyonun olup olmaması daha önemlidir. İleri yaş bir kontrendikasyon olarak sayılmaz. Akut/kronik olması: Genelde akut dönemde yapılan tamirlerin sonuçları kronik dönemde yapılanlara göre daha iyidir. Ancak yırtığın yaşının önemli olmadığını belirten yayınlarda vardır (42, 43). Yırtık yerleşimi: En önemli faktördür. Meniskokapsüler bileşkenin 3mm komşuluğunda kırmızı-kırmızı bölgede olan yırtıklarda başarı şansı yüksektir (44). Dizin stabilitesi: Menisküs tamiri sonuçlarının en iyi olduğu hasta grubu aynı seansta ön çapraz bağı rekonstrükte edilen hastalardır. İkinci sırada ise ön çapraz bağı sağlam olan izole yırtıklı hastalar gelir. Bağları sağlam olmayan instabil dizlerde sonuçlar iyi değildir. Meniskal allogreft transplantasyonu: Menisküs çıkarımı uygulanmış özellikle etkilenen kompartmanda inatçı ağrısı olan semptomatik hastalarda uygulanabilir. Menisektomi sonrası geç değişiklikler: Fairbank menisektomi geçirmiş hastalarda 3 ile 14 yıl arasında ortayaçıkabilen üç değişiklik gözlemlemiştir. Femur kondilinin kenarında distale 25

26 uzanan anterioposterior bir çıkıntı oluşumu, kondilin eklem yüzeyinin periferik yarısının düzleşmesi ve eklem aralığının daralması. 3.3-Artroskopi Artroskopide giriş delikleri (portaller) Artroskopik muayene ve girişimlerin eksiksiz bir şekilde yapılabilmesi için portallerin uygun şekilde açılabilmesi çok önemlidir. Artroskopik giriş için kullanılan standart ve aksesuar portaller tarif edilmiştir. (Şekil 15) a) Standart portaller Anterolateral, anteromedial, posteromedial ve superolateral portallerdir. Anterolateral portal: En sık kullanılan portaldir. Genellikle skopu dize yerleştirmek için kullanılır. Tek bir giriş yeri açılacaksa genelde bu portal tercih edilir. Lateral eklem çizgisinin 1 cm superioru ve patellar tendonun 1 cm lateraline açılır. Bu portal patellanın yaklaşık 1 cm inferiorunda olmalıdır. Anteromedial portal: Bu portal medial eklem hattının 1 cm yukarısında, patellar tendonun 1 cm medialinde ve patellanın 1cm altında açılır. Genellikle çengel ve artroskopik cerrahi aletlerin girişi için kullanılır. Posteromedial portal: Femoral kondil ve tibianın posteromedial kenarının oluşturduğu üçgen şeklindeki yumuşak alanın içinde açılır. Bu portal menisküs arka boynuz yırtıklarının tamiri ya da eksizyonu, posterior loose bodylerin çıkartılması için uygundur. Superolateral portal: Medial plika eksizyonu ve patellofemoral uyumu değerlendirmede çok kullanışlıdır. Kuadriseps tendonunun lateralinden, patellanın superolateral köşesinin 2,5 cm yukarısında açılır. 26

27 Şekil15: Artroskopide kullanılan portallerin görünüşü. AL: Anterolateral portal, AM:Anteromedial portal, PM:Posteriomedial, PL:Posteriolateral, MM:Medial midpatellar portal, ML: Lateral midpatellar, AxM: Aksesuar medial portal, AxL:Aksesuar lateral portal, TP: Transpatellar tendon portalı (Insall &Scott.:Surgery of the Knee.4ed,Churchill Livingstone p138) (8) b) Aksesuar portaller Standart portallerin dışında artroskopide görüntü elde etmek veya enstrüman yerleştirmek için kullanılan aksesuar portaller vardır. Bunlar aksesuar medial ve lateral portaller, santral transpatellar tendon portali, proksimal midpatellar medial ve lateral portaller ve posterolateral portaldir. Aksesuar medial ve lateral portaller aksesuar aletlerin çalışabilmesi amacıyla standart anteromedial ve anterolateral portallerin 2,5 cm medial ya da lateralinden açılır. Santral transpatellar tendon portali patella alt kutbunun 1cm altından ve patellar tendonun ortasından geçilerek açılır. Proksimal midpatellar medial ve lateral portalleri ise patellanın en geniş kısmında, ortada, medial ve lateralde açılır. Posterolateral portal iliotibial bant arka kenarına ve biseps femoris tendonu ön kenarına karşılık gelen posterolateral eklem hattının 2 cm yukarısında açılır Artroskopide kullanılan aletler Son yıllarda artroskopik diz cerrahisinde önemli gelişmeler olmuştur. Artroskop boyutlarının küçülmesi, fiberoptik sistemlerdeki ve yardımcı cerrahi aletlerdeki gelişmelerle beraber artroskopi hem üst hemde alt ekstremitede tanı ve tedavi amaçlı olarak birçok eklemde kullanılır hale gelmiştir. Artroskopi esnasında çeşitli aletler değişik amaçlarla kullanılmaktadır. Bunlar; 27

28 1)Artroskop (Resim 1). Artroskoplar artroskopik sistemin kalbidir. Göz parçası ( oküler ) ışık kaynağının ( fiber optik kablo ) bağlantı noktası, lens sistemlerinden oluşan gövde ( barel ) ışığın eklem içerisine yansıtıldığı ve yansıyan ışıkla görüntünün toplandığı objektif lensinden oluşmuştur. Artroskoplarda 3 çeşit lens sistemi kullanılmaktadır. Klasik ince lens sistemi, çubuk lens sistemi, graded index lens sistemi. Modern artroskoplarda genelde çubuk lens sistemi kullanılmaktadır. Bu tip sistem daha geniş görüş alanı ve net görüntü sağlamaktadır. Artroskopun optiği çeşitli özellikler gösterir. Optikler çap, inklinasyon açısı ve görüş alanı gibi özellikleriyle birbirlerinden ayrılır. Artroskopun aksı ile lensin yüzeyine dik çizilen çizgi arasındaki açı inklinasyon açısı olup derece arasında değişmektedir. Klasik artroskoplar 25 ve 30 derece optiğe sahiptirler. 70 ve 90 derece inklinasyon açısına sahip optikler genelde interkondiller aralıktan geçerek posterior diz bölgelerinde görüntü sağlamak için kullanılır. Görüş alanı lense ait bir özellik olup görüş alanına göre iki grup skop bulunmaktadır. Objektifi düz olan ve görüş açısı öne düz bakan objektifi oblik olan ve görüş alanı öne açısal bakan skoplar. Öne düz görüş alanlarında ( 0 ) çevrilme ile görüş alanında değişme olmaz iken, görüş alanı öne açısal olan (30 ve 70 lik skoplarda ) skoplarda skopun çevrilmesiyle görüş alanı arttırılır.1.9 mm optik 65 derece görüş alanına sahip iken 4,0 mm optik 115 derece görüş alanı sağlar. Görüş alanının fazla olması cerrahın ameliyat sahasına uyumunu attırmaktadır. Artroskop çapını lenslerin kalınlığı, fiberoptik ve metal kılıf belirlemektedir. Farklı eklemlerde kullanılmak amacıyla 1.7 mm den 7 mm kalınlığa kadar çaplarda optikler imal edilmiştir. En sık 4,0 mm çaplı artroskop kullanılmaktadır. Uzun ince skoplar (2.2 veya 2.7 mm ) diz eklemi artroskopisi için uygun değildir (3, 45). Resim 1: Artroskop (Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği Arşivi). 28

29 2)Fiberoptik ışık kaynağı ve kablo Eklemin aydınlatılması ışık kaynağından elde edilen ışığın ışık kablosu aracılığıyla skopa taşınmasıyla sağlanmaktadır. Fiberoptik kablolar koruyucu bir kılıfla çevrili özel cam fibrillerden oluşur. Bir ucu artroskopa diğer ucu ise ışık kaynağına bağlıdır. Cam fibriller kırılgan olduğundan fiberoptik kablo kullanılırken dikkatli olunmalıdır. Fiberlerin kırılması kör noktaların oluşmasına neden olabilir. 3)Kamera Video sistem kamera, kamera kablosu, kamera kontrol ünitesi, artroskop ve monitör bağlantılarından oluşur. Günümüzde kolaylıkla sterilizasyonu yapılabilinen, daha küçük ve daha iyi çözünürlüklü direkt olarak artroskopa bağlanabilen kameralar geliştirilmiştir. 4)Yardımcı aletler Artroskopi sırasında yapılan çeşitli işlemlerde kullanılan yardımcı aletler geliştirilmiştir. Genelde kullanılan yardımcı aletler şunlardır; (3, 45) Çengeller (Resim 2):Artroskopik girişimlerde en sık kullanılan ve en önemli aletlerden biridir. Eklem içi yapıların palpasyonu ve değerlendirilmesinde kullanılır. Uç kısmının hafif yukarı doğru kıvrık olması menisküslerin arka boynuzlarının muayenesini kolaylaştırır. Çengellerin uçları dik açılıdır ve genelde 3 4 mm uzunluğundadır. Eklem içindeki lezyonların büyüklüğünü ölçmek için kullanılabilir. Resim 2: Çengel (Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği Arşivi). Makaslar: Makasların ağızları düz ya da eğimli olabilir. Eğimli makaslar dokuyu kendine doğru çekerek kesici kenarların arasına aldığından dokunun uzağa itilmesi sorunu olmaz. Makaslar sağa sola eğimli ya da açılı olabilir, bunlar ulaşımı zor menisküs parçalarının alınmasında kolaylık sağlar. 29

30 Kesici forsepsler: Standart kesici forsepslerin tabanı boşlukludur. Kesilen parça bu boşluktan aşağı düşer ve her kesme sonrası forsepsin eklemden çıkarılıp temizlenmesine gerek kalmaz. Eklem içine düşen parçalar aspire edilerek uzaklaştırılır. Menisküslerin perifer kısımlarının düzeltilmesinde kullanılır. Ağzı düz ya da derece eğimli olabilir. Bir diğer tipi de aşağıya doğru 15 derece eğimlidir böylece menisküs arka boynuzuna ulaşmayı kolaylaştırır. Yakalayıcı forsepsler: Serbest cisimler ve sinovya gibi materyallarin eklem dışına alınmasında bir dokuyu gerdirerek diğer bir alet yardımıyla alınmasında kullanılırlar. Ağızları yakalanan dokuyu emniyetli bir şekilde tutmak için tasarlanmıştır. Serbest cisimlerin alınmasında kaymayı önlemek için her iki tarafıda yakalayan forsepsler tercih edilmelidir. Küretler: Kıkırdak lezyonlarını ve menisküslerin yırtık yüzeylerini kazımada kullanılan çeşitli tiplerde küretler bulunmaktadır. Bıçaklar: Çengel şeklinde, retrograd, düz ya da eğimli, alt ucu kesen ve birçok değişik tasarımda bıçaklar mevcuttur. Bıçakların ağızları artroskopik görüş alanına girildikten sonra açılmalıdır. Motorlu tıraşlama sistemleri: Dışta içi oyuk bir kılıf ve içinde yine içi oyuk bir kanülden oluşmuş tasarımlardır. İçteki kanülün penceresi etrafındaki kılıfın içerisinde dönerken iki kenardan kesen silindirik bıçak şeklinde çalışır, yapılan aspirasyonla parçalar uzaklaştırılır. Kesici uçlar genellikle mm arasındadır. Kıkırdak tıraşlamak, menisküs kesmek ya da traşlamak, sinovyal rezeksiyon yapmak için kullanılırlar. Aşırı emişi azaltmak, sıvının eklem içine tekrar girişini engellemek için artroskopun dışarıya çıkış olan kısmı da kapatılmalıdır. Kesici daima görüntü alanı içinde tutulmalıdır. Elektrokoterler: Uç kısımları hariç diğer tarafları izole edilerek çevre dokulara zarar vermesi engellenen sıvı ortamda çalışan dokuları kesmek ve damarları koagüle etmek için kullanılırlar. Sağlam menisküs dokusunda hasara yol açabildiği görülmesi üzerine artık menisektomilerde tercih edilmemektedir. Günümüzde artroskopik sinovektomi sırasında hemostazın sağlanması patella dizilim bozukluklarında lateral retinakulum serbestleştirmesinde kullanılmaktadır. Lazer: Son zamanlarda kullanılan bu aletlerde düzgün kesim yapmaları ve yüksek enerjili olmaları yanı sıra son yayınlarda lazer kullanımının kemiğe zarar verdikleri görülmüştür. Güvenilirliği konusundaki tartışmalar halen devam etmektedir. 30