FLEKSİBL URS OLGU TARTIŞMALARI

Transkript

1 FLEKSİBL URS OLGU TARTIŞMALARI Moderatör: Prof. Dr. Ahmet Yaser MÜSLÜMANOĞLU Yorumcular: Dr. Burak TURNA Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji ABD Dr. Haluk AKPINAR T.C. İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji ABD

2 Gelişim ve tarihçe 1841 Colladon ışığın belli bir ortam içerisinde yönlendirilebildiğini gösterdi 1912 Hugh Hamptom Young ilk üreteroskopiyi yaptı Baird ve Hansell fiberoptik konusunda ilk patentleri aldılar 1957 Hirshowitz ilk flexibl endoskopu geliştirdi 1964 Marshall ilk kez fleksibl üreteroskop kulandı 1971 Goodman ilk kez rijit üreteroskop kullandı 1983 Bagley fleksibl uçlu üreteroskop kullandı 1988 Ritchey pediatrik hastada pulsed-dye laser üreterolitotripsi uyguladı 1989 Semirigit üreteroskop gelistirildi 1993 İlk holmium lazer litotripsi uygulandı

3 RIRS- endikasyonlar Tanısal: Hematüri araştırılması Sitoloji (+), Radyoloji (-) olgular Radyolojik dolum defekti ya da obstrüksiyonun araştırılması Üst sistem tümörünün konservatif tedavisinden sonra takip amaçlı

4 RIRS- endikasyonlar Tedavi Taş Hastalığı Başarısız SWL (<1.5 cm taşlar) Radyolusen taşlar (<1.5 cm taşlar) Böbrek taşlarına eşlik eden üreter taşı (böbrek taşı <1 cm) Nefrokalsinozis ile beraber taş Anatomik obstrüksiyona eşlik eden taş Supravezikal diversiyona eşlik eden taş Ektopik- pelvik - atnalı böbrek Skolyoz, kifoz vb. vücut deformiteleri

5 RIRS- endikasyonlar Tedavi Üst sistem tümörleri Böbrek yetersizliği riski olanlar Soliter böbrekli hastalar Senkron veya metakron bilateral hastalığı olanlar Balkan nefropatisi, analjezik kullanımı,mesleki Düşük grade/ evreli/düşük hacimli (<2 cm) tm ler Diğerleri Kanayan damarların fulgurasyonu Retrograd perkütan böbrek girişi

6 RIRS - ekipman Fleksibl üreteroskop Aktif defleksiyon yapabilmeli 7-9Fr dış çap 3.6Fr çalışma kanalı 270 derece defleksiyon İkinci bir planda 70 derece defleksiyon

7 Mevcut fiberoptik fleksibl URS ler

8 Fiberoptik URS (Storz Flex-X2) 7,5 Fr kalınlıkta Görüntü fiberoptik teknoloji ile iletiliyor Fiber sayısı arttıkça görüntü kalitesi artıyor fakat fleksibilite azalıp, kalınlık artıyor Ekstra ışık kaynağı gerekli 1150 gr Görüntü kalitesi daha düşük Manevra kabiliyeti (+/- 270) İkinci defleksiyon özelliği var Dijital URS (ACMI DUR-D) 8,7 Fr kalınlıkta Ucunda 6 mm lik kamera Görüntü 9 kablo aracılığı ile merkez kontrol paneline aktarılıyor Ekstra ışık kaynağı yok (LED aydınlatma) Hafif (550 gr) Görüntü %150 büyütülebiliyor Manevra kabiliyeti daha kısıtlı (+/- 250) İkinci defleksiyon özelliği yok

9 Fleksibl URS de Çalışma Elemanları Sensor Hidrofil uçlu Nitinol guidewire

10 Fleksibl URS de Çalışma Elemanları Tricep

11 Fleksibl URS de Çalışma Elemanları Nitinol (ZeroTip ) - mukozaya en az zarar - bükülmeye dayanıklı - tekrar açılabilir (hafıza)

12 Fleksibl URS de Çalışma Elemanları NGage Nitinol Stone Extractor

13 Fleksibl URS de Çalışma Elemanları Piranha 3 Fr biopsi forsepsi

14 Fleksibl URS de Çalışma Elemanları Uromax Dilatator

15 Tuohy-Borst Adaptörü

16 Enerji kaynakları Literatürde hemen tüm serilerde etkinliği ve güvenliği kanıtlanmış olan Holmiyum: YAG lazer kullanılmaktadır. Tercih edilen enerji: 1 J, 10 Hz Fleksibl aletler için uygun prob çapları: , 365 mikron 200 mikron çaplı Holmium:YAG lazer probu %7-16 URS hareketini kısıtlar. Kuo et al,1998

17

18 POST-OP DUSG

19 Maliyet analizi Collins et al, 2004 DUR8, Circon ACMI, Stamford, USA 100 olgu (68 taş, 21 TCC, 5 UPJ darlığı, 6 tanısal) 2 defa (29. ve 88. olgulardan sonra) tamir ihtiyacı Toplam maliyet: Üreteroskop Tamir/Değişim 4200 Ekipman maliyeti Taş hastası başına ekipman maliyeti: 259 TCC hastası başına ekipman maliyeti: 162 Maliyetin büyük kısmını kullanılan disposable malzemeler oluşturuyor Sağlıklı değerlendirme için diğer tedavi yöntemleri ile karşılaştırma yapan prospektif randomize çalışmalar gerekli

20 Eylül 2008 Aralık 2009 Haseki Eğit ve Araşt. Hastanesi Üroloji Kliniği Toplamda 73 vaka taş hastalığı nedeniyle fleksible URS yapıldı 41 (%56) dijital URS 32 (%44) fiberoptik URS Ortalama taş boyutu: 89,8 mm2 48 (%65,8) vakada taş alt kalikste yerleşikti Başarı: Tam taşsızlık + <2 mm parçacık Tam taşsızlık 28 (%38,3) <2 mm parçacık 33 (%45,2) Başarısız 12 (%16,4) %83,5 Başarı

21 Olgu-1 19 y, Erkek Sağ yan ağrısı (+) Özgeçmiş: Op ve ESWL Hikayesi yok Taş düşürme hikayesi yok Biokimya : Kr: 0.71 mg/dlüre:33 mg/dlca: 9 mg/dl Na:138 K:4,34 Cl: 102 TİT: PH=6 mikroskopi: 6-7 rbc, 1-2 wbc Üriner USG : Sağ renal üst pol yerleşimli yaklaşık 1 cm boyutlarında akustik gölgesi bulunan kalkül

22 Olgu-1

23 TEDAVİ SEÇENEKLERİ İZLEM ESWL RIRS PNL AÇIK CERRAHİ

24 ESWL yapıldı (3 seans) BAŞARISIZ DEVAM EDELİM Mİ?

25 TEDAVİ SEÇENEKLERİ İZLEM RIRS PNL AÇIK CERRAHİ

26 Taş lokalizasyonu ve böbrek pelvikalisiyel anatomisi RIRS sonuçlarımızı etkiler mi? Hangi durumlarda etkiler?

27 Olgu-1

28 Olgu-2 H. V. 52 y, Erkek Özgeçmişi: 2 yıl önce sol ESWL >>> başarı? Soygeçmişi: Özellik yok Biokimya : TİT: Kr: 0.82 üre:35 Ca: 9.1 Na:138 K:4,72 Cl: 99 PH=6,2 mikroskopi: 8-10 rbc, 2-3 wbc Üriner USG : Sağ renal üst pol yerleşimli yaklaşık 11 mm boyutlarında solda ise alt polde 12 mm akustik gölgesi bulunan kalkül

29 Olgu-2

30 Hangi tip üreterorenoskopu tercih edersiniz? - Dijital mi? >>> NEDEN? - Fiber optik mi? >>> NEDEN?

31 Böyle bir vakada Ureter Giriş Kılıfı kullanalım mı? Kullanalım >>> NEDEN? Kullanmayalım >>> NEDEN? Cinsiyet seçeceğimiz üreter giriş kılıfının özelliklerini etkiler mi? Üreter giriş kılıfını hangi seviyeye yerleştirmemiz lazım? Üreter giriş kılıfını yerleştirmeden önce herhangi bir dilatasyon işlemi yapmak gerekir mi?

32 Böyle bir taşı kırmak için tercih edeceğiniz enerji kaynağı ve prob kalınlığı nedir? Taşın bulunduğu kaliks prob seçimini etkiler mi? Taşları dışarı almak için ne gibi enstrümanlar kullanırsınız? İnce kalibreli enstrüman kullanmanın avantajları nelerdir?

33 Olgu-2 Bilateral Fleksibl URS sonrası - Digital ACMI DUR-D 8,7 Fr Flx URS -200 µ holmium laser -- Op sırasında balon dilatasyon (+) - 12 F Acces sheat (+) - Bilateral SF - Perop ve post op komplikasyon yok - Postop dj migrasyonu nedeniyle dj kateterleri alındı - Hastanede kalış 1 gün

34 Olgu-3 C. Ö. 38 y, Erkek Sağ yan ağrısı nedeniyle başvurdu Özgeçmişi: Sağ URS ( push back? ) Sağ eswl >>> 5 seans başarısız Soygeçmişi: Kardeşinde ürolitiyazis Biokimya : TİT: Kr: 1.03 üre:39 Ca: 8,9 Na:142 K:4,45 Cl: 110 PH=6,5 mikroskopi: 2-3 rbc 2-3 epitel Üriner USG : Sağ renal orta kaliks yerleşimli yaklaşık 14 mm boyutlarında akustik gölgesi bulunan kalkül

35 Olgu-3 DÜSG İVP BT : 1700 Haunsfield Ünitesi

36 Böyle bir olguda böbrekte hidronefroz derecesi RIRS sonuçlarımızı etkiler mi? - Hangi durumlarda etkiler? Sisteme girdiğimizde hematüri ile karşılaştık. Bundan sonraki stratejiniz ne olur?

37 Olgu-3 Fleksibl URS sonrası DÜSG

38 Operasyondan sonra rutin stent konulması gerekli midir? Stent endikasyonları nelerdir?

39 Olgu-4 Y. K. 22 y, kadın Sol yan ağrısı nedeniyle başvurdu Özgeçmiş: Sol URS Sol 7 seans ESWL >>> başarısız Biokimya : TİT: Kr: 0,93 üre:41 Ca: 9,2 Na:140 K:4,6 Cl: 104 PH=6 mikroskopi: rbc 5-6 wbc, bol epitel Üriner USG : Sol renal grade 2-3 HN ve alt kaliks gurubunda, en büyüğü 16 mm boyutlarında multipl akustik gölgesi bulunan kalkül

40 Olgu-4 İlk BT İlk DÜSG - Sol UPJ de - Sol Alt Kalikste - İsthmusta kalküller, - Sol grade 3 HN İlk İVP

41 TEDAVİ SEÇENEKLERİ ESWL URS RIRS PNL AÇIK CERRAHİ

42 Atnalı böbrekli hastalarda ESWL tedavisinin başarısı için ne söyleyebilirsiniz? Bu hastalarda fleksibl URS uygun bir tedavi seçeneğimidir?

43 Olgu-4 ESWL öncesi Hastaya önce sol Dj tatbiki yapılıyor, ardından 7 seans ESWL yapılıp Dj kateteri çekiliyor. Ve sonuç: Sol Dj Sonrası

44 Olgu-4 YAKLAŞIMIMIZ NE OLMALI? İZLEM ESWL RIRS PNL AÇIK CERRAHİ

45 Hastaya RIRS uygulandı halen alt kalikste 1x1 cm + istmusta 1x1 cm taş mevcut. Ancak hasta 1 hafta sonra Acil polikliniğe ateş, bulantı, kusma ve sol yan ağrısı şikayetiyle başvurdu. NE DÜŞÜNÜRSÜNÜZ?

46 Olgu-4, Çekilen abdominal BT Alt kaliks taşı İsthmus taşı? BT: 1900 HÜ

47 ŞİMDİ NE YAPALIM? İZLEM DJ KATATER TAKILMASI NEFROSTOMİ TÜPÜ TAKILMASI ÜRİNOMUN PERKÜTAN DRENAJI AÇIK REPERASYON

48 Olgu-4 Hastaya sol Dj kateteri takıldı ŞİMDİ NE YAPMALIYIZ? MEDİKAL TEDAVİ VE İZLEM ESWL RIRS PNL AÇIK CERRAHİ

49 Olgu - 5 R. M. 52 y, Erkek Sağ yan ağrısı nedeniyle başvurdu Özgeçmişi: 1999 sağ nefrolitotomi Nefrolitotomiden 3 ay sonra dj stent çekimi Soygeçmişi: Özellik yok Biokimya : TİT: Kr: 0,83 üre:29 Ca: 9,8 Na:138 K:4,2 Cl: 103 PH=6,3 mikroskopi: 7-8 wbc, bol epitel Üriner USG : Sağ renal grade 2-3 HN, sağ UPB bölgesinde akustik gölgesi olan 32 x 9 mm boyutlarında ve sağ böbrek alt polde 27 x 10 mm boyutlarında akustik gölgesi bulunan hiperekojen kalkül ile uyumlu imajlar.

50 Olgu - 5

51 TEDAVİ SEÇENEKLERİ PNL RİJİT URS + PNL RIRS AÇIK CERRAHİ

52 RIRS SONRASI DÜSG

53 Bilindiği gibi bu aletler ve işlem oldukça yüksek maliyetler gerektiriyor. Kullandığımız cihazların ömrünü uzatmak için ne gibi manuplasyonlar yapabiliriz? Yeni dijital ureterorenoskoplar uzun ömürlülük açısından fiberoptik ureterorenoskoplara üstünlük sağlıyorlar mı?

54 Fleksibl üreterorenoskopi ve RIRS için eğitim gerekli mi? Ne gibi eğitimler mevcut?