NOKARDİA ILAŞILAN ILAN SORUNLAR

Transkript

1 NOKARDİA İNFEKSİYONUNUN TEDAVİSİ VE KARŞILA ILAŞILAN ILAN SORUNLAR Uz.Dr.Alpay Arı İzmir Eğitim E ve Araştırma rma Hastanesi İnfeksiyon Hastalıklar kları ve Klinik Mikrobiyoloji Birimi

2 Tedavi kararı.1 Tanı a) Gecikme b) Güçlükler

3 Tedavi kararı.2 Gecikme a) Değişken karakterli; akut, subakut, kronik b) Temel tutulum yerleri dışıd ışında çok çeşitli bölgesel tutulum (katarakt, endokardit, artrit v.b) c) Tanı doğrulanana kadar geçen en süre s haftaları ve ayları bulabilir * d) Tüberkülozla ve diğer hastalıklarla klinik benzerlikler *J Clin Pathol 2004;57:

4 A case of mixed infection by Nocardia asteroides and Mycobacterium tuberculosis Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi Aug;40(8):703 ;40(8):703-7 Nocardial brain abscesses in a HIV positive patient misinterpreted as tubercular brain abscesses Nepal Med Coll J Jun;7(1):74 ;7(1):74-6. Disseminated Nocardiosis masquerading as abdominal tuberculosis S Afr J Surg Feb;42(1):17 ;42(1):17-9 Pulmonary nocardiosis in human immunodeficiency virus infection: : a tuberculosis mimic. J Postgrad Med Jan-Mar;47(1):30 Mar;47(1):30-2

5 Tedavi kararı.3 Güçlükler a) Göreceli olarak geç üreme b) Besiyeri,, ortam c) Doğrulamada zorluklar

6 Tedaviyi etkileyebilecek olası faktörler Nokardiya alt türüt İnfeksiyonun tutulum yeri Bağışı ğışık k durum Antibiyotik Cerrahi Süre

7 Alt tür Antibiyotik İnfeksiyon bölgesi TEDAVİ Cerrahi Bağışıklık sistemi Süre

8 Nokardiya alt türüt N.farcinea antibiyotiklere diğer türlerden t daha dirençli N.brasiliensis kutanöz ve lenfokutanöz forma daha sık s k yol açıyora N.astreoides pulmoner tutulumda en sık s rastlanan alt türt

9 İnfeksiyonun yeri.1 19 hasta. TMP-SMX İmmün durum? Süre? Tutulum yeri Deri ve yumuşak doku Pulmoner tutulum Dissemine infeksiyon MSS tutulumu Tedavi başar arısızlığı % 0 %10 %37 %50 Smego RA, Moeller MB, Gallis HA, Arch Int MEd 1983

10 İnfeksiyonun yeri izolat incelenmiş.. 93 ü ünde ulaşı şılabilir klinik veri var. 74 ü klinik olarak anlamlı 39 hastada deri infeksiyonu var. %0 mortalite 35 hastada pulmoner ve sistemik infeksiyon var Primer pulmoner tulumu olanlarda %32 mortalite Sistemik tutulumu (%80 MSS) olanlarda % 60 mortalite Med J Australia (1992) Vol:156 May 18:692-7

11 Pulmoner nokardiyozu % 56 iyileşme 36 hastalık k seri Resp Med Vol.97 (2003) % 70 iyileşme 10 hastalık k seri Eur Respir J 1997; 10:

12 MSS nokardiyozu % 66 iyileşme 6 hastalık k seri 4 hastada regresyon 4 hasta infeksiyon dışı nedenlerle ex?? Infection No. 6 % iyileşme 11 hastalık k seri Neurosurg Vol 51. No 3. Sep 2002

13 Bağışı ğışık k sistemin durumu.1 Australia izolat,, 74 hastada klinik oluşturan infeksiyon.. Deri ve yumuşak doku infeksiyonu olan 39 hastanın 2 sinde immüns nsüpresyon var. Pulmoner ve sistemik tutulum olan 35 hastanın n 29 unda altta yatan neden var. Med J Australia (1992) Vol:156 May 18:692-7

14 Bağışı ğışık k sistemin durumu.2 Pulmoner nokardiyoz % 56 iyileşme 36 hastalık k seri %94 altta yatan hastalık Resp Med Vol.97 (2003) % 70 iyileşme 10 hastalık k seri %80 altta yatan hastalık Eur Respir J 1997; 10:

15 Bağışı ğışık k sistemin durumu.3 MSS nokardiyoz % 66 iyileşme 6 hastalık k seri 4 hastada regresyon 4 hasta infeksiyon dışı nedenlerle ex?? Hepsinde immüns nsüpresyon mevcut Infection No. 6 % iyileşme 11 hastalık k seri 3 hastada immüns nsüpresyon var Neurosurg Vol 51. No 3. Sep 2002

16

17

18 Antibiyotik.1 Antibiyotik.1 Antibiyotik duyarl Antibiyotik duyarlılıklar kları Linezolid Linezolid Klaritromisin Klaritromisin Eritromisin Eritromisin Moksifloksasin Moksifloksasin R Siprofloksasin Siprofloksasin S Minosiklin Minosiklin Doksisiklin Doksisiklin S Amikasin Amikasin R İmipenem mipenem Seftriakson Seftriakson R AMC AMC Ampisilin Ampisilin V TMP TMP-SMX SMX V Sulfametoksazol Sulfametoksazol Notitidiscaviarum Notitidiscaviarum N. N.transvalensis transvalensis N. N.brasiliensis brasiliensis N.nova N.nova N. N.farcinica farcinica N. N.astreoides astreoides Antibiyotik Antibiyotik

19 Antibiyotik.2 Antibiyotik.2 Antibiyotik duyarl Antibiyotik duyarlılıklar kları Amoksisilin Amoksisilin /klavulanat klavulanat Siprofloksasin Siprofloksasin Seftriakson Seftriakson X Minosiklin Minosiklin Amikasin Amikasin İmipenem mipenem TMP/SMX TMP/SMX N. N.brasiliensis brasiliensis N.nova N.nova N. N.farcinica farcinica N. N.astreoides astreoides Antibiyotik Antibiyotik American J Transplant. 2004;4 (10):47-50

20 Antibiyotik.3 Trimethoprim-sulfamethoksazol a) N.farcinica dışında duyarlılığı ığı en iyi antibiyotiklerden biri b) Dokulara, özellikle MSS ye ulaşı şımı iyi c) 5-10mg / kg TMP dozunda (oral ya da IV) öneriliyor. MSS İnfeksiyonlarındanda doz 15 mg / kg TMP dozunda öneriliyor d) Kemik iliği süpresyonu ve deri reaksiyonları en önemli yan etkileri e) Sulfadizine ve sulfisoksazole ü ün yüksek dozları TMP-SMX ile benzer etkinliğe e sahip N.astreoides N.farcinica N.nova N.brasiliensis N.transvalensis Notitidiscaviarum 0 88 V

21 Antibiyotik.4 Amikasin a) Etkinliği i yükseky b) Diğer antibiyotiklerle sinerji AAC Nov c) Renal toksisite ve ototoksisite en önemli yan etkiler N.astreoides N.farcinica N.nova N.brasiliensis N.transvalensis Notitidiscaviarum 82 S 85-

22

23 Antibiyotik.5 Karbapenemler a) En çok antibiyotik duyarlılık çalışması yapılan İmipenem.. AK ile sinerjik etki c) Diğer karbapenemlere ait yeterli veri yok b) N.astreoides astreoides de imipenem duyarlılığı ığı meropenemden fazla. N.nova karabapenemlere en duyarlı.n. N.farcinica da meropenem daha duyarlı. J Antimicrobial Chemotherapy (1992) 29,, N.astreoides N.farcinica N.nova N.brasiliensis N.transvalensi s Notitidiscaviarum R

24 Antibiyotik.6 Seftriakson a) Özellikle MSS tutulumu olduğunda unda diğer ilaçlara lara alternatif b) N.farcinica farcinica, N.transvalensis ve N.otitidiscaviarum da duyarlılık k az c) Düşük k yan etki profili avantajı N.astreoides N.farcinica N.nova N.brasiliensis N.transvalensis Notitidiscaviarum

25 Antibiyotik.7 Minosiklin a) Diğer ilaçlarla larla birlikte kullanılabiliyor labiliyor b) TMP-SMX alternatifi c) -600 mg/gün d) MSS infeksiyonlarında nda BOS a geçişi olduğundan undan akla gelmeli e) Hamile ve çocuklarda kontrendike f) Türkiye de yok iyi N.astreoides N.farcinica N.nova N.brasiliensis N.transvalensis Notitidiscaviarum S 95- X

26 Antibiyotik.8 Doksisiklin a) Genellikle diğer ilaçlarla larla birlikte b) Genel antibiyotik duyarlılıklar c) Dokulara penetrasyonu minosiklin kları kötü de iyi değil d) Tek başı şına kullanımı güvenli değil e) 2 x mg d) Gebe ve çocuklarda kontrendike kullanılıyor değil kadar N.astreoides N.farcinica N.nova N.brasiliensis N.transvalensis Notitidiscaviarum

27 Antibiyotik.9 Linezolid a) Tüm izolatların en duyarlı olduğu u antibiyotik b) BOS a ve diğer dokulara geçişi i iyi c) 2 x 600 mg / gün g n (oral, IV) d) Aplastik anemi, nöropati önemli yan etkileri e) 6 hastalık k seri, 5 hastada tedavi başar arısı,, tüm t izolatlar linezolid duyarlı f) Birinci seçenek enek?? CID 2003:36 (1 February): N.astreoides N.farcinica N.nova N.brasiliensis N.transvalensis Notitidiscaviarum

28 Antibiyotik.10 Makrolid, kinolon ve ampisilin grubu a) Yeterli klinik veri yok b) Amoksisilin/klavulanat klavulanat diğer tedavilere ek olarak ve idame tedavide kullanılm lmış c) Kinolonların duyarlılık k oranları iyi d) Moksifloksasin ile MSS absesi tedavi edilmiş J Infection 2005 Sep 20 e) Sparfloksasin ile pulmoner nokardiyoz tedavisi Kansenshogaku Zasshi Mar;76(3):212-5 N.astreoides N.farcinica N.nova N.brasiliensis N.transvalensis Notitidiscaviarum CİP R AMC N.astreoides N.farcinica N.nova 3-6 N.brasiliensis N.transvalensis 30 Notitidiscaviarum R

29 Antibiyotik.11 American J Transplantation 2004;4 (suppl( suppl.10):47-50 Klinik Pulmoner stabil Pulmoner kritik Serebral Dissemine Öncelikli TMP-SMX 15 mg/kg 2-42 bölünmüş doz IV PO İmipenem-500 mg 4x + AK mg/kg veya TMP-SMX İmipenem- meropenem + AK veya TMP-SMX İmipenem + AK veya TMP-SMX Alternatif İmipenem +AK veya minosiklin veya linezolid Linezolid 600 mg x 2 Linezolid veya seftriakson 2 x 2 g veya sefotaksim 3 x 2g veya minosiklin 2 x 200 mg Linezolid veya minosiklin Seftriakson, sefotaksim

30 Cerrahi.1 Hastalığı ığın n tutulum yeri ve tutulumun genişli liği cerrahi girişimin imin gerekliliğini ini belirliyor Cerrahi girişim im hastalığı ığın n tüm t m formlarında gerekli olabilir. Deri tutulumu olan 39 hastanın n 22 sinde cerrahi debridman uygulanmış ış.. (102 hastalık seri) Med J Australia (1992) Vol:156 May 18:692-7 Özellikle MSS infeksiyonlarında nda cerrahi girişimin imin mortaliteyi azalttığı ığına dair bulgular var. Kraniyotomi uygulanan hastalarda mortalite %24, aspirasyon ve drenaj uygulananlarda %50 Neurosurgery :

31 Cerrahi.2.MSS nocardisis % 66 iyileşme 4 hastada regresyon 4 hasta infeksiyon dışı nedenlerle ex?? 4 hastada cerrahi Infection No. 6 % iyileşme 11 hastalık k seri Tümüne cerrahi müdahele uygulanmış Neurosurg Vol 51. No 3. Sep 2002

32

33

34 Süre.1 Klinik yanıt antibiyoterapinin günlerinde g başlıyor Primer tedavide başar arısızlık k yaşan anırsa; ilaç direnci, ilacın infeksiyon bölgesine yetersiz penetrasyonu, abse gibi cerrahi gerektiren odağı ğın n varlığı veya sekonder infeksiyonlar akla gelmeli İnfeksiyon bulgularının n ağıa ğır r olduğu u hastalarda, öncelikle parenteral tedavi tercih edilmeli, parenteral uygulamadan oral uygulamaya geçiş için in hafta beklenmeli Pulmoner,, MSS infeksiyonu, dissemine infeksiyon ve ağır r deri tutulumu olan (mycetoma( mycetoma) ) hastalarda kombinasyonlar düşünülmelid

35 Süre.2 Deri tutulumu olan hastalarda aylık k tedavi yeterli Pulmoner, dissemine ve MSS tutulumu olan hastalarda süre 6 ay, immüns nsüpresyon durumunda 12 ay (klinik duruma göre g daha da uzun olabilir) Özellikle immüns nsüprese hastalarda herşeye eye rağmen tedavi sonrası relaps gözlenebilir Hastalar tedavi sonrası ~1 yıl y l ve bağışı ğışık k sistemi bozuk olanlarda ~ 3 yıl y l izlenmeli Tedavinin erken başlanmas lanması ve tedavi süresinin s yeterli uzunlukta olması yanıt t oranlarını etkiler Tedavi süresindeki s yetersizliğin in en çok nedeni ilaç yan etkileri

36 Süre izolatlık seri a) Deri ve yumuşak doku infeksiyonlarında nda (37 hasta) izlenebilen 22 hastada ortalama 4,2 hafta (5 gün-6 g 6 ay). En çok TMP-SMX kullanılm lmış (18 hasta) b) Pulmoner ve dissemine infeksiyonlarda ortalama 5,5 ay. TMP-SMX en çok kullanılan lan antibiyotik (26 hasta). 15 hastada tek başı şına, 11 hastada diğer antibiyotiklerle kombine

37 Süre.4. re.4.pulmoner nokardiyoz % 56 iyileşme 36 hastalık k seri %94 altta yatan hastalık Resp Med Vol.97 (2003) % 70 iyileşme 10 hastalık k seri %80 altta yatan hastalık Eur Respir J 1997; 10:

38

39 Süre.5.MSS nokardiyoz % 66 iyileşme 4 hastada regresyon 4 hasta infeksiyon dışı nedenlerle ex?? 4 hastada cerrahi Infection No. 6 % iyileşme 11 hastalık k seri Tümüne cerrahi müdahele uygulanmış Hastaların n tümüne t başlang langıçta hafta parenteral tedavi verilmiş ve ardından tedavi ay oral devam edilmiş Neurosurg Vol 51. No 3. Sep 2002

40

41 Sonuç Hastalığı ığın n tanısı güçtür. Özellikle immüns nsüprese hastalarda şüpheci olmak ve mikrobiyoloğu uyarmak gerekebilir Etkene ait mikrobiyolojik özellikler özellikle antibiyogram bilinmelidir Tutulum yeri tedavi ve izlemi etkileyecektir. Bağışı ğışık k sistemdeki bozukluklar tanıda, hastalığı ığın n tutulum yerinde ve tedavi süresinde s önemlidir. Antibiyoterapi de TMP-SMX, imipenem-ak, linezolid ampirik tedavi seçenekleridir. enekleridir. Cerrahi uygulamalar tedavinin parças asıdır. Süre konusunda dikkatli olunmalı ve ciddi hastalık formlarında mümkm mkün n olan en uzun tedavi tercih edilmelidir.

42 Hastalık k yoktur hasta vardır!