T.C. Sağlık Bakanlığı. Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi. Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniği. Şef: Prof.Dr.

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniği Şef: Prof.Dr.Adnan UZUNİSMAİL SUPERİOR PARSİYEL SANTRAL PEDİKÜL DESTEKLİ VERTİKAL SKAR REDÜKSİYON MAMOPLASTİ TEKNİĞİ İLE UYGULAMA SONUÇLARI Klinik Çalışma (Uzmanlık Tezi) Dr. Cabbar Malkoç İstanbul

2 ÖNSÖZ Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi eğitimimde bilgi, tecrübe ve yardımlarıyla bana yol gösteren, örnek aldığım, değerli hocam Prof.Dr. Adnan Uzunismail`e teşekkürlerimi sunmayı bir borç bilirim. İhtisas süresi boyunca çalışma şansına eriştiğim uzman hekimlerimize ve şu anda çalışmakta olduğum asistan arkadaşlarıma en içten teşekkürlerimi sunarım. Dr. Cabbar Malkoç İstanbul

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ ve AMAÇ.1 GENEL BİLGİLER Memenin anatomik yapısı...4 b) Formu, lokalizasyonu ve yapısı...4 B) Memenin arteryel ve venöz dolaşımı...8 c) Memenin lenfatik dolaşımı...11 D) Memenin innervasyonu Meme küçültme ameliyatları ve Vertikal skar redüksiyon mammoplasti nin tarihçesi Vertikal skar redüksiyon mamoplastide pedikül tipleri ve tarihçesi GEREÇ VE YÖNTEM ) Hastalar ) Cerrahi yöntem...25 vii. Hastaların çizimi...25 viii. Ameliyat tekniği...27 BULGULAR. 30 SONUÇ ÖZET...41 SUMMARY KAYNAKLAR

4 GİRİŞ VE AMAÇ Tarih boyunca büyük memeler kadında dişiliğin ve doğurganlığın sembolü olarak görülmüştür. Günümüzde ise büyük memeler bir deformite olarak değerlendirilmektedir. Meme boyutlarında küçültme için yapılan ameliyatlar rutin işlemler haline gelmiştir. Meme küçültme ameliyatları, plastik cerrahinin rekonstrüksiyon ve estetik arasında bir çizgide yer alan girişimlerinden birisidir. Memenin hacim ve ağırlık olarak küçülmesi kadar estetik görüntüsü de önemlidir. Yeni geliştirilen ameliyat teknikleri sayesinde en iyi estetik sonuçlara ulaşılması hedeflenlenirken, memenin duyusu ve fizyolojik fonksiyonları da gözönünde tutulmaktadır. Meme küçültme ameliyatlarında, ideal olan estetik açıdan bakıldığında güzel bir memenin yanı sıra oluşan yara izinin minimal olmasıdır. Kadınların, küçük boyutlarda meme istemelerinin fizyolojik ve psikolojik sebepleri vardır. Ağır ve sarkmış bir meme birçok fiziksel rahatsızlığa yol açar. Bu rahatsızlıklardan bazıları; meme ağrısı, boyun ağrısı, sırt ağrısı, omuzda irritasyon ve ağrı oluşturan sütyen askısı izleri, inframamamaryal kıvrım da maserasyon ve cilt döküntüleridir. Psikolojik açıdan bakıldığında orta yaşlı bir kadında meme ileri yaşlarda rahatsız edici bir durum olarak ortaya çıkar. Tek taraflı hipertrofi veya asimetri bu rahatsızlığı daha da artırır. Meme küçültme ameliyatları prensip olarak meme gelişimini tamamlamadan önce yapılmaz. Fakat bunun bazı istisnaları vardır. ( örn : Psikolojik sorunları ön plana çıkmış meme gelişimini henüz tamamlamamış genç bir kızdaki jüvenil 4

5 hipertrofi gibi ). Onaltı veya onyedi yaşına gelmiş bir genç kızda, memenin doğum öncesi son şeklini aldığı kabul edilerek yapılan küçültme ameliyatı, bu genç kızı hayatı boyu sürecek bir sorundan kurtarır. Bunun yanında demineralize iskelet sistemine getireceği yan etkilerden korumuş olur. Meme küçültme ameliyatları için pekçok teknik geliştirilmiştir. Vertikal skar redüksiyon mammoplasti de bu tekniklerden birisidir. Vertikal skar mamoplasti de post-operatif meme şeklini oluşturmak için inferior santral vertikal glandüler eksizyon yapılır. Bu teknik ile memenin projeksiyonu artırılırken, genişliği daraltılmış olur. Cilt skara daha az yük binmesi için tek yönde eksize edilir. Vertikal mamoplasti Wise- Pattern tekniğinine göre birçok avantaja sahiptir. Bu avantajlar ; daha az skar, daha iyi projeksiyon ve üst polde dolgunluktur. Vertikal mamoplasti öğrenme eğrisi olan bir tekniktir. Teknikte, derinin oluşturduğu kılıf memenin son şeklini belirlemez. Memenin şekli rezeksiyonları doğal sonucu olarak oluşur ve inframmaryal kıvrım yukarı doğru yer değiştirir. Birçok otör, temelde aynı detaylarda farklı olan vertikal tekniği kullanmışlardır. Bu farklılıklar; liposuction kullanımı, pedikül planlaması, alt polün şekli, parankimin pektoralis major kasına asılması konularında olmuştur. Bizim çalışmamızda amaç, vertikal redüksiyon mamoplastide yeni bir pedikül kullanarak memebaşı kompleksini taşıyan pedikülün güvenilirliğini artırmak olmuştur. Daha önce kullanılmış pedikül tiplerine göre dolaşım açısından avantajları olan parsiyel santral destekli superior bazlı flep ile yapılan vertikal redüksiyon mamoplasti ameliyatlarında, dolaşım, estetik görünüm, duyu gibi birçok kriter açısından sonuçların değerlendirilmesi amaçlanmıştır. 5

6 GENEL BİLGİLER Memenin anatomik yapısı A) Formu, lokalizasyonu ve yapısı Kız çocukları ve erkek çocuklarında, meme dokusu sadece memebaşı ve areola bölgesinde bulunur. Puberteye ulaşan genç kızlarda, meme dokusu bu lokalizasyonda sert bir disk formunu alır. Genç kızda meme koni veya yarımküre şeklini almaya başlar. Olgun kadında meme bu ideal koni formunu korumayıp sarkık veya obez meme formuna dönüşebilir. Meme olgunlaşınca üst lateral kısmı kalınlaşıp aksiller kuyruk şeklinde yönlenirken, üst polü ve mediali düzleşir. Memebaşı, glanddan alt lateral pole doğru uzanarak hafifçe yukarı yönlenir [1]. Meme fonksiyonlarını yerine getiriyorsa genellikle normal olarak kabul edilir. Fakat estetik açıdan bakıldığında dünyanın farklı yerlerinde ırksal özellikler nedeniyle ve kişinin yaşına göre çeşitlilik gösterir. Son zamanlarda Milo nun Venüs heykelinde olduğu gibi, Amerika da ve Avrupa da orta büyüklükte ve yukarı yönelmiş memeler ideal olarak değerlendirilmektedir. Daha da ileri giderek, Cooper bu heykelin ölçülerini referans alarak bazı değerler elde etmiştir. Penn [2] ve Lalardrie ve Jouglard [3], tarafından çeşitli parametreler esas alınarak plastik cerrahlar için yararlı bazı ölçümler elde etmişlerdir. Tüm meme, vertikal olarak 2. veya 3. kostalardan, 6.ve 8. kostalar arasında uzanır. Transvers olarak parasternal bölgeden anterior aksiller çizgiye uzanır. 6

7 Aksiller kuyruğu aksiler bölgenin içindedir. Nipple erkeklerde ve genç kızlarda midklaviküler çizginin 1 veya 2 cm lateralinde yer alır, yüksekliği değişkendir. Meme gelişimi devam ettikçe aşağıya iner. Genellikle simetrik olan memebaşı kompleksi bazen bir interkostal aralık kadar farklı olabilir. Meme glandını oluşturan disk, sternal ve klaviküler sınırda düzensiz yapı oluştururken adeta kendisi üzerine katlanarak son bulur. Bir kısım glandüler doku memenin görülen sınırlarının ötesine ulaşır. Hicken [4] kontrast madde verilerek tarafından duktal sisteme meme dokusunun sınırları belirlenmeye çalışılmıştır. Aksiler duktal sistemin brakial sinir ve damarlara ve hatta latismus dorsi kasının üst sınırına ulaştığı tespit edilmiştir. Bazı duktuslar aşağıya epigastriuma kadar ulaşabilmektedir. Meme dokusu büyük oranda pektoralis major kasının üzerine yerleşirken, alt kısımlarının m.obliqus externusun aponörozuna, aksiler parçasınının m.serratus anterior ve m.latissimus dorsi kasının üst sınırına uzandığı görülmüştür. Memenin yaygın stroması superfisyel fasyanın ayrıntılı bağ dokusundan oluşmaktadır. Cooper [1], memenin süperfisyal fasyanın anterior ve posterior lamellası arasında yer aldığını belirtmiştir. Arkada meme, pektoralis major kasından pektoral kas kılıfı ile ayrılır ve retromammaryal boşluk oluşur. Bu boşluk gevşek bağ dokusundan oluşmuş posterior lamelladır. Memenin sınırlı hareketine izin verir. Kadın memesi 15 ila 25 arası birbirinden bağımsız glandüler dokudan oluşur. Her birinin ayrı salgı yapan asinüsleri ve duktal sistemi vardır. Terminal laktifer kanallar ( duktuslar ) birbirleri ile birleşmeden memebaşına ayrı ayrı açılırlar ( Resim 1). Salgı yapan alveol kuboid ve aşağı kolumnar hücrelerden oluşur. Çevrelerini gevşek basket - potası benzeri dallanan myoepitelyal hücreler sarar. 7

8 Duktusların içi stratifiye skuamöz epitel ile döşeli etrafı duktus boyunca uzanan düz kaslar ile sarılıdır. Memebaşına gelindiğinde bu kaslar sirküler hale dönüşür. Areola altında duktuslar genişleyerek laktifer sinüsleri ( 2-4,5 mm ) oluşturup memebaşının tabanında tekrak daralırlar. Memebaşı tabanını geçince tekrar genişleyerek ampulla denilen kısmı oluşturup memebaşı ucunda daralarak sonlanırlar. Areola gebelikte ve olgunlaştıkça melanin pigmenti yönünden artış gösterir. Yüzeyinde yapı olarak ter bezleri ve meme glandı arasında bir yapı olan Montgomery Glandları bulunur. Memebaşı yağ dokusu içermez. Bunun yerine fibröz ve elastik bir doku mevcuttur. Memebaşı tabanını onu sirküler olarak saran düz kaslar oluşturur. Bu kaslar memebaşının uyarı halinde ereksiyonundan sorumludur. Olası bir diğer fonksiyonları süt kanallarına sfinkter rolü oynamalarıdır. Resim 1. Memenin glandüler yapısı ve laktifer duktuslar 8

9 B) Memenin arteryel ve venöz dolaşımı Memenin arteryel dolaşımı 3 ana kaynaktan olur. Bunlar sırasıyla ; a. thoracica interna ( %60), a. axillaris, a intercostalistir. İlk iki kaynaktan köken alan medial ve lateral mamaryal arterler ana dolaşımı oluşturur ( Resim 2 ). Bu damarlar memenin derialtı dokusundan ön yüzüne doğru uzanırlar. Memenin alt yarısında lateralde interkostal arterler, medialde internal torasik arter bu iki kaynağa destek olurlar. İnternal torasik arter perforan dallar verir. Bu dallar interkostal boşluklardan sternumun yakın komşuluğunda uzanırlar. 2. ve 3. interkostal aralıklardan gelenler genelde en büyük olanlardır. Lateral meme arteri genelde lateral torasik arterin devamı olan tek bir damar olarak gösterilir. Pektoralis major kasının etrafını dolaşıp memenin alt kısmın ön tarafından içeri girer. Lateral torasik arterin olmadığı durumlarda meme ve pektoralis major kası torakoakromial arter veya subskapular arter tarafından beslenir. Lateral meme arteri tek başına aksiller arterden çıkabileceği gibi aksiler arterden gelen dallardan da doğabilir. Medial ve lateral mamaryal arterler memenin merkezinde anastomozlar yaparlar. Yüzeyel anastomozlar meme cildini ve memebaşı kompleksini beslerken derin anastomozlar meme dokusunu besler. Bazen memebaşı kompleksine anastomoz yapmadan doğrudan ulaştığı da olur [5]. Memenin alt iç kadranı karın duvarından gelen bazı dallar alır. Bu dallar daha çok süperior epigastrik arter kaynaklıdır. 9

10 Resim 2. Lateral ve Medial mamaryal arterler. Memebaşı başlıca lateral ve medial mammaryal arterlerin subkutan dallarının oluşturduğu sirkumareolar halkadan beslenir. Bu sirkumareolar halka olmadığı zaman memebaşı radial uzanan dallar ile beslenmesini sağlar. Lolardie ve Jouglard [3] tarafından yapılan kadavra çalışmalarında duktuslara paralel giden, memebaşının altında subdermal pleksusa katılan 3. bir kaynaktan bahsedilmektedir. Cooper da [1], bu retrograd uzanan dallardan bahsetmiştir. Bunlar laktifer duktuslar ile birlikte yol alan kapiller bir ağdır. Bu ağ memebaşı çevresinde subdermal bir pleksus oluşturur ve memebaşı kompleksinin beslenmesinde önemli bir kaynaktır. Duret [6], Marcus [5], Salmon [7] un çalışmaları bu fikri desteklemektedir. Bu artere interkostal 10

11 arterden köken alan papiller arter adı verilmiş, Marcus un çizimleride yer verilmiş ve tartışmalı olarak değerlendirilmiştir (Resim 3). Resim 3. Papiller arter. Memenin en büyük venleri, göğsün deri pleksusunun bir parçası olan venlerdir. Medialdekiler internal torasik vene, lateraldekiler ise aksiler vene dökülürler. Bunun yanında boyundaki ve abdominal bölgedeki venlerlede bağlantıları vardır. Küçük venler medial, lateral ve posterior arterlere eşlik ederler. 11

12 C ) Memenin lenfatik dolaşımı Meme derisinde yaygın ve zengin bir lenfatik pleksus bulunmaktadır. Yakın zamanda yapılmış bir çalışmada ana lenfatik çıkışın derinde glandüler yapı içerisinde bulunduğu gösterilmiştir [8]. Meme dokusu içerisinde 4 adet lenfatik yol bilinmektedir. Bunlar ; internal torasik, posterior interkostal, aksiler, kutanöz lenfatiklerdir (Resim 4). Normal koşullarda aksiler ve internal torasik, ana lenfatik yolları oluşturmaktadır. İzotopik teknikler ile yapılan çalışmalar lenfatik akımın % 75 inin aksiller bölgeye, geri kalanın internal torasik lenf nodlarına döküldüğünü göstermiştir. Her lenfatik bölge belli bir kadranı drene etmek yerine her lenfatik bölge, dört meme kadranının da lenf drenajına katkıda bulunur. Resim 4. Memenin ana lenfatik yolları. 12

13 Turner-Warwick [8] yaptığı çalışmalarda % 2 oranında posterior interkostal nodüllere drenaj olduğunu göstermiştir. Ancak 2 ana lenf dreanajı bölgesinde aksama olursa posterior interkostal ve kutanöz nodların major drenaj bölgesi olabileceklerini belirtmiştir. 4 ana lenf drenaj bölgesi ayrıntılı olarak incelenecek olursa; Memenin ana drenaj bölgesi olan aksiler lenf nodları aksiler ven boyunca uzanır ve subklavyen lenf nodlarına açılırlar. Memenin lenf akımı, aksiller bölgeye ulaşmadan da subklavien lenf nodlarına dökülebilir [9]. Aksiller bölgedeki lenf nodları, santral aksiller, anterior aksiller veya pektoral, posterior aksiller veya subskapular ve deltopektoral olarak gruplara ayrılır. Haagensen [10] çalışmalarında, lenf akımının % 90 ının santral aksiller lenf nodlarından geçtiğini belirtilmiştir. İnternal torasik nodüller, kostal kartilajların ve interkostal boşlukların ön kısmının arkasında internal torasik damarlar boyunca uzanır. Bu yol boyunca interkostal boşlukları penetre eden damarlar ve sinirler ile yol alırlar. Aynı zamanda parietal plevranın lenf drenajını sağlarlar. Trakeobronşial ve anterior mediastinel lenf nodlarının açıldığı trunkusa açılırlar. Posterior interkostal nodüller, toraksta kostalar ve vertebraların bileşkelerinde yer alırlar. İnterkostal perforan lenfatikler aracılığıyla memenin lenf drenajını sağlarlar fakat çok düzenli değillerdir. Memenin kutanöz lenfatikleri nadiren memenin derialtı dokusundaki lenf nodlarına dökülürken, temelde kutanöz lenfatikler memenin venöz drenajına paralel olarak subklavyen, posterior servikal ve karşı taraf meme yada epigastriumdaki lenf nodlarına dökülürler (Resim 5). 13

14 Resim 5. Memenin kutanöz lenfatikleri. D ) Memenin innervasyonu Meme derisinin duyusal innervasyonu diğer deri bölgelerden farklı değildir. Memebaşı bölgesinin duyusal innervasyonu cinsel uyarılma ve süt verme açısından önem taşır. Memebaşı ve meme bezinin damarlarına ve düz kaslarına ulaşan sempatik lifler duyu sinirleri içerisinde yol alır. Memede yapılacak bir lokal eksizyon için supraklaviküler blok ile 2 ila 7. interkostal sinirlerin bloke edilmesi yeterlidir. Supraklaviküler sinirler sadece meme derisini innerve eder, meme parankimini innerve etmezler. Meme derisinin innervasyonu karşı taraftan da sağlanmaz. Pektoral kaslara ulaşan sinirler meme dokusunu ve cildini innerve etmezler. Memenin innervasyonu temel olarak interkostal sinirler aracılığıyla olur [1]. İnterkostal sinirler, torasik spinal sinirlerin ventral ramusundan köken alırlar. Mid- 14

15 aksiller çizgide verdiği lateral kutanöz dallar serratus anterior kasını penetre ettikten sonra anterior ve posterior dallarına ayrılırlar. Craig ve Sykes [11], yaptığı çalışmalarda, memebaşı kompleksinin her zaman memenin derininden innerve olduklarını, hiçbir zaman memenin superfisyalinden geçen sinirler ile innerve olmadıklarını göstermişlerdir. Memebaşının 3.,4.,5. anterior kutanöz sinirler ve 4.,5. lateral kutanöz sinirler ile kısmende olsa 3. lateral kutanöz sinir tarafından düzenli olarak innerve edildiği tespit edilmiştir ( Resim 6). Resim 6. İnterkostal sinirin lateral ve anterior kutanöz dalları. 15

16 Meme küçültme ameliyatları ve Vertikal Redüksiyon Mammoplasti operasyonunun tarihçesi İlk meme küçültme ameliyatı olarak kabul edilen ameliyat 1669 yılında William Durstan tarafından İngiltere de yapılmıştır. Yeni teknikler geliştikçe memebaşı kompleksinin canlılığı önem kazanmaya başlamıştır. Meme ucu, Thorek [12] tarafından eksize edilerek ilk kez greft olarak kullanılmış ancak ilk zamanlar ilgi görmemiştir. Fakat bugün gigantomasti ameliyatlarında kullanılabilen bir teknik haline gelmiştir. Schwartzmann 1930 yılında memebaşının subdermal beslenme şeklini ortaya koymuştur. Bunun sonucunda Strömbeck [13], Skoog [14], McKissock [15], Wise [16] tarafından desteklenen dezepitelize dermal pedikül fikri doğmuştur. Ayrıca bu fikir, Aufricht ve Penn in [ 2 ] ameliyat öncesi çizim düşüncelerine ışık tutmuştur. Ters-T şeklinde kapama bugün birçok teknikte kullanılmaktadır. Bu tekniğin istisnaları ise Dufourmental ve Mouly nin [17] 1971 de ortaya attığı lateral rezeksiyon tekniği ve Regnault un [18] B-tekniğidir. Memenin santral ve inferiorunda rezeksiyon ile vertikal ve inferior pedikülde memenin büyük bir kısmını toparlama fikri Aries-Pitanguy [19] ile son şeklini almıştır. Strömbeck [13], 1960 da memebaşı kompleksini taşıyan dermal ve subkutan pedikülü süperiora transpoze etmiştir. Skoog [14], dönüştürmüş retrakte memebaşı kompleksi, bipedikülden monopediküle kutu şeklindeki görünümden uzaklaştırmıştır. McKissock [15], bipediküllü dermoglandular flep ile memebaşı 16

17 kompleksini vertikal yönde taşımış ve bugüne değin kullanılan en sık tekniklerden biri haline gelmiştir. Ribiero [20], inferior pediküllü dermoglandular flap ile nippleareola yı taşıma yöntemini uygulamış ve bu method, Courtiss ve Goldwyn [21], Georgiade [22] tarafından modifiye edilerek geliştirilmiş memebaşı duyusunun korunması öncelik kazanmaya başlamıştır. Erken dönemde geliştirilen teknikler çoğunlukla memebaşı ve deri flebinin güvenliği ve canlılığına odaklanmıştır. Küçültülen memenin estetik görüntüsü ve orantılı olması daha sonraları önem kazanmaya başlamıştır. Yakın zamanlarda memebaşı duyusu ve emzirme açısından fonksiyonelliğine dikkat çekilirken, ameliyat sonunda oluşan izin en aza indirilmesine çalışılmaktadır. Son yıllarda en iyi bilinen ve popularize olan kısa skar tekniği, Le Jour [23], tarafından geliştirilen, süperior bazlı inframamaryal kıvrımda skar bırakmayan Vertikal redüksiyon mamoplasti tekniğidir. Vertikal redüksiyon mamoplasti nin tarihçesine bakıldığında, ilk olarak Dartiques tarafından 1924 yılında vertikal mastopeksi tanımlanmış, 1957 de Arie [24] tarafından kullanılmıştır. Lassus [25], vertikal redüksiyon mamoplastiyi 1970 yılında kendi stili ile yeniden tanımlamıştır. Bu teknik, inferiolateral cildin, yağ ve glandüler doku ile bir bütün olarak rezeksiyonunu içerir. Memebaşı bölgesi süperior bazlı dermoglandüler flep ile transpoze edilir. Lateral dermoglandüler flepler ile pedikül santralde meme meridyeni üzerinde vertikal skar oluşturacak şekilde biraraya getirilir. Lateral flepler eleve edilmez. Yazar, kendi orijinal anlatımında belittiği gibi postoperatif skarın büyük memelerde abdominal bölgeye kadar uzanmasından dolayı bu komplikasyonu önleyecek kısa horizontal bir skar eklemiş ve tekniğinde değişiklik yapmıştır. Yazar 17

18 daha sonra tekrar vertikal skar tekniğine geri dönerek memenin alt kısmındaki rezeksiyonu sınırlamış ve deriyi toparlamıştır lı yılların erken dönemlerinde, Le Jour [23], kendi vertikal mamoplasti tekniğini tanımlamıştır. Lejour un tekniğinde belirgin işaretlemeler, liposuction ve lateral ve inferior cilt elevasyonu mevcuttur. Lassus tan farklı olarak pedikülü en üst seviyeye kadar diseke edip pektoral kasa asmıştır. Liposuction kullanılması, daha az dokunun rezeksiyonuna, dolayısıyla sinir ve damarların daha az hasarlanmasına neden olur. Memenin erken dönemde abartılmış projeksiyona sahip olması ve memenin son şeklini alması için 6 ay gibi süreye ihtiyaç olması bu tekniğin dezavantajlarıdır yılında Hammond [26], tarafından kısa skarlı periareolar inferior pediküllü vertikal redüksiyon mammoplasti tekniği ortaya atılmıştır. Bu teknikte amaç inferior pedikülün güveliğini sağlarken vertikal redüksiyon mamoplastide skarı sınırlamak olmuştur. Bu teknikte hilal şeklinde bir doku süperior, medial ve lateralden eksize edilerek inferior bazlı flep yeni yerine adapte edilmektedir. Tekniğin dezavantajları arasında peri-areolar sütürde purse-string sütür kullanılmasının periareolar skarı genişletmesi, inframamaryal kıvrımı yeterince yukarı taşıyamayıp inferior polde dolgunluk yaratması % 28 oranında duyu kaybına yol açması sayılabilir. Meme küçültme ameliyatlarından sonra bottoming-out ve horizontal skarı yok etme arayışı E. Hall-Findlay in [27] Lejour un vertikal redüksiyon tekniğinde bazı modifikasyonlar yaparak büyük memeler içinde uygulamasına neden olmuştur. Bu değişiklikler, süperomedial, süperolateral dermoglandüler pedikül oluşturmak şeklinde tanımlanabilir. Daha sonraları tamamen süperomedial vertikal redüksiyon mamoplasti tekniğine dönen Hall-Findlay in [27] tekniğinde, medial bazlı 18

19 dermoglandüler bir pedikül, göğüs duvarına kadar vertikal olarak insize edilir. Pedikül kısadır, nipple ve cildinin altında diseksiyon yapılmaz. Bu sayede memebaşı duyusu korunmaya çalışılır. Flep pektoral fasyaya asılmaz ve vertikal şekilde sütüre edilerek kapatılır. Memenin ameliyat sonrası şeklini alması zaman alır. Vertikal redüksiyon mamoplastideki en son yapılan modifikasyon, Spear [28] tarafından yapılmıştır. Spear, Hammond unkine benzer deri insizyon paterni ve HallFindlay in süperiomedial glandüler pedikül şeklini kullanarak bu tekniği geliştirmiştir. Vertikal redüksiyon mamoplastide pedikül tipleri ve tarihçesi. Yüzyılın ilk yarısında, memebaşı kompleksini taşımak ve fazlalığını ortadan kaldırmak için birçok teknik geliştirilmiştir. Canlılığın sağlanması için genelde iki aşamalı teknikler kullanılmıştır. Zaman içerisinde birçok pedikül avantajları ve dezavantajları ile birlikte değerlendirilmiştir. Bir yandan güzel bir görüntü sağlanırken öte yanda dolaşım korunmaya çalışılmıştır. Yüzyılın ikinci yarısında pedikül konusunda iki noktada anlaşmaya varılmıştır: 1- Dermoglandüler veya santral pedikülün nipple-areola dolaşımı, laktasyonu ve duyusu açısından daha uygun olduğu. 2- İleri derecede deri diseksiyonunun deri nekrozu açısından riskli olduğu. Rezeksiyon tekniğinden bağımsız olarak memebaşı kompleksi belli bir pozisyona taşınmaya çalışılmıştır. Memebaşının greft olarak taşınması büyük hacimli memeler için denenmiştir. Lexer-Kraske [29], [30], 19 ameliyatlarında süperior

20 pedikül kullanılarak meme dokusu aşağıya doğru alınmıştır. Beisenberger [31], tekniğinde areola dolaşımının medialden sağlandığı tek aşamalı bir yöntem yüzyılın başlarında büyük ilgi görmüştür. Schwartzmann, dermal pedikülü areolanın dolaşımı konseptini ileri sürmüştür. Birçok pedikül tipi Ters-T tekniğine adapte edilmiştir. Avrupa ve Güney Amerika da çeşitli pedikülleri, kısa skar tekniğine adapte etmişlerdir. Arie [24] ve Pitanguy [19], süperior pedikülü vertikal skar için kullandılar fakat büyük redüksiyonlarda Ters-T tekniğine geçmek zorunda kalmışlardır. Mouly [17], wedge rezeksiyon ile lateralde tek bir skar oluşmasına olanak tanıyan, süperiomedial pedikülü kullanmıştır. Marchac [32], Lassus [25], Lejour [23], Piexoto [33] ve Ribiero [20], hemen hepsi tek bir vertikal skar bırakan ve süperior pedikülü kullanan birçok teknik geliştirmişlerdir. 20

21 Vertikal redüksiyon mammaplastide, birçok pedikül tipi kullanılmıştır, bunlardan bazıları; lateral, medial,süperior,inferior pedikül tipleridir ( Resim 7 ). Resim 7. Vertikal redüksiyon mamoplastide kullanılan 4 pedikül tipi. Lateral pedikül, vertikal redüksiyonda pedikülde dolaşım ve duyu açısından endişe edildiğinde kullanılmaktadır. Strömbeck [13], lateral ve medial pedikül kombinasyonundan bahsetmiş fakat bunları dermal olarak planlamıştır. Lassus [25], süperior pedikül çok uzun olduğu durumlarda ( > 9 cm ) lateral pedikülü önermiş ve kullanmıştır. E.H.Findlay [34], lateral pedikülün redüksiyonda memedeki lateral dolgunluğu ortadan kaldırmaya engel olduğunu, lateral pedikülün sadece mastopeksi hastaları için tercih edilmesi gerektiğini belirtmiştir. 21

22 Medial pedikül, ilk olarak Asplund ve Davies [35], tarafından kullanılmıştır. Fakat onların kullandığı pedikül dermoglandüler değil dermal pedikül şeklindedir. Medial pedikül meme redüksiyonlarda memenin sıkı ve fibröz yapıdakı üst dış kadranının rezeksiyonuna izin verir bu sayede lateral dolgunluğun giderilmesine yardımcı olur. E.H.Findlay [34], medial pediküllü vertikal redüksiyon mamoplasti % 85 oranında duyunun korunduğunu ve diğer pedikül tipleri ile kıyaslandığında duyu açısından fark olmadığını belirtmiştir. Medial pedikülün, lateral rezeksiyon sonrası bu bölgede ölü boşluk yarattığı ve bu boşluğun sıvı ile dolarak istenmeyen estetik sonuçlar doğurduğu buna ek olarak vertikal pilarlar sütüre edildikten sonra areolayı aşağı çekerek gözyaşı benzeri bir şekle neden olduğu belirtilerek eleştirilmiştir. Vertikal mammaplastide süperior pedikül, özellikle Lassus [25], tarafından uzun yıllar kullanılmıştır.lassus, referans olarak Marcus un 1936 yılında tanımladığı memenin 3 ana dolaşım tipini gösterdiği anatomik kompleksini esas almıştır (Resim 8). Süperior pedikülün bu 3 ana dolaşım tipinede zarar vermediğini ileri sürmüştür. Lassus [25], pedikül boyunun çok uzun olduğu zaman memebaşı kompleksini taşıyan pedikülün üzerine katlanacağını ve venöz problemler sonucu nekroz yaşanacağını belirtmiştir hastalık redüksiyon serisinde Lassus [25], memebaşı kompleksinde nekroz olgusuna rastlamadığını belirtmiştir. Süperior pedikülü kendine özgü değişiklikler yaparak kullanan bir diğer kişi Lejour dur [23]. Lassus tan farklı olarak daha iri memelerde daha iri süperior pedikül kullanarak memebaşı kompleksinin duyusunu ve dolaşımını korumayı amaçlamıştır. 192 hastayı içeren mastopeksi ve redüksiyon serisinde, memebaşı duyusu ile ilgili problem yaşanmadığı belirtilmiştir. % 1 oranında ise parsiyel nekroz yaşanmıştır. Süperior pedikül ile yapılan 22

23 ameliyatlarda, ameliyatta hasarlanan 4.interkostal sinirin ameliyat sonrası dönemde interkostal sinirin ön kısmındaki perforatörlerden zamanla geri döndüğünü belirtmiştir. İnferior pedikül ile vertikal redüksiyon mamoplasti Hammond [26], tarafından kullanılmıştır. Otör, inferior pedikülü oluşturduktan sonra hiç diseksiyon yapmamış ve pedikülün dermoglandüler dokusunu, pektoral fasyadan ayırmamış, pedikülü süperiorda sütüre etmiş ve memenin estetik görüntüsünü sağlamada çok etkili olduğunu belirmiştir. 167 redüksiyon mamoplasti serisinde % 7 oranında memebaşı duyusunda kayıp, % 4 oranında parsiyel memebaşı nekrozu yaşadığını belirtmiştir. Öte yandan inferior pedikülün yerçekimi etkisine maruz kaldığı bu açıdan sadece daha önce inferior pedikül ile redüksiyon yapılmış hastalarda re-redüksiyon amaçlı kullanılması gerektiği belirtilerek bazı otörler tarafından eleştirilmiştir. Bu pedikül tipleri dışında vertikal redüksiyonda süperiolateral ve süperiomedial pedikül tipleri de kullanılmaktadır 23

24 Resim.8. Marcus a göre memenin 3 ana dolaşım tipi. 24

25 GEREÇ VE YÖNTEM Hastalar Kliniğimizde yılları arasında 22 hastada toplam 44 memeye Süperior parsiyel santral pedikül destekli vertikal skar redüksiyon mamoplasti tekniği ile redüksiyon mamoplasti uygulandı. Cerrahi Teknik a) Hastaların çizimi Hastalar ayakta eller yanlarda serbest konumda, memenin postoperatif duruşu planlanarak çizimleri yapıldı ( Resim 9 ). Orta hat sternal çentik ve umblikus esas alınarak işaretlendi. İnframamaryal kıvrımın çizimi yapıldıktan sonra her iki memenin vertikal ekseni midklaviküler hattan itibaren süperiorda orta hattan 8 cm, inferiorda foldun altında orta hattan 10 cm mesafede belirlendi. Bu çizgiler aynı zamanda vertikal rezeksiyon için referans noktası oldu. Lateral vertikal rezeksiyon sınırları meme medial ve süperior yöne çekilerek çizildi. Aynı şekilde medial vertikal rezeksiyon sınırları, meme lateral ve süperior yöne çekilerek çizildi. İnframamaryal folda çizilen çizgiden 4 cm süperiorda 25

26 memenin vertikal ekseni üzerinde yeni kıvrım olmak üzere işaretlendi. Lateral ve medial rezeksiyon sınırları yeni inframamaryal kıvrımda birleştirildi. Yeni memebaşı noktasını belirlemek amacıyla mid-klaviküler hattan ve suprasternal çentikten aşağı doğru eşit mesafede olacak şekilde meme ekseni üzerinde cm mesafede işaretlendi ve 2 cm üzeri areolanın dış kenarı olmak üzere belirlendi. Lateral ve medial rezeksiyon sınırları için çizilen çizgiler, yeni memebaşı noktasının dış kenarı olarak belirlenen yerden geçecek şekilde ve periareolar çevre 16 cm olacak şekilde önceden kliniğimizde hazırlanan tel patern yardımıyla çizildi ve birbirleri ile birleştirildi. Periareolar çevre olarak çizilen konveks çizgi memenin boyutuna göre daha yatay veya daha dikey olabiliyordu. En son olarak pedikül memebaşının 2 cm altından geçecek şekilde çizildi. Böylece pedikül, dezepitelizasyon ve rezeksiyon bölgeleri ortaya kondu. 26

27 Resim 9. Hastanın ameliyat öncesi çizimi. b) Ameliyat tekniği Ameliyatlar, genel anestezi altında hasta sırtüstü vaziyette kollar iki yana açık olarak gerçekleştirildi. 2 hastada liposuction, lateral dolgunluğu gidermek için kullanıldı. Supresternal çentik-nipple mesafesi cm olarak planlanarak redüksiyonlar yapıldı. Pedikül ameliyat öncesi çizildi ve ameliyat esnasında gözden geçirildi. Memebaşı kompleksi 42 mm lik areola marker ile işaretlendikten sonra yine kliniğimizde hazırlanan ve heriki yüzeyi yapışkan olan bir çeşit mammostat yardımı ile önceden belirlenen alanlar dezepitelize edildi. Lateral ve medial sınırlardan tam kat olarak insizyonlar yapıldı, insizyonlarda pektoral fasyaya kadar 27

28 ulaşıldı. lateral ve medial insizyonlar aşağıda yeni inframamaryal kıvrım olarak belirlediğimiz noktaya kadar uzatılarak birleştirildi. İnferior santral dermaglanduler rezeksiyon yapıldı, meme glandının 1\2 süperior bölümü, göğüs duvarından ayrılmadı. Geride kalan lateral ve medial deri ve meme dokusu diseke edilmedi. Memebaşı kompleksi taşıyan süperior parsiyel santral destekli demoglandüler pedikül, pektoral fasyaya kadar kesilerek pektoral fasyadan ayrılmadan oluşturuldu ( Resim 10 ). Pedikül, yeni memebaşı yerine tespit edildi. Lateral ve medial derinin 7 cm altından itiberen derialtında 1 cm yağ dokusu kalacak şekilde inceltilerek boşaltıldı. Aynı şekilde yeni inframamaryal kıvrımdan eski kıvrıma kadar derialtı yağ dokusu 1 cm kalacak şekilde inceltildi. Lateral ve medial glandüler doku orta hatta iki kat halinde sütüre edildi. Önce 2/0 emilebilen sütürler ile gland dikildi. Bu sayede memenin konik şekli ortaya çıkarıldı. Daha sonra 3/0 emilebilen sütürler ile derialtı sütürü ve deri için 4/0 absorbe olmayan sütür kullanıldı. Meme glandı pektoral fasyaya asılmadı. Eski inframamaryal kıvrımda kalan deri sadece 3/0 emilemeyen dikiş ile subkütiküler tarzda yeni folda doğru büzüştürülerek sütüre edildi. Memebaşı kompleksi önce deri altı 4/0 sütür ile daha sonra cilt için 5/0 absorbe olmayan sütür materyali ile dikildi. Ameliyatın sonunda tekniğin sonucu olarak memenin üst polü dolgundu ve nipple-areola projeksiyonu yukarı doğru idi. Her iki memeye hemovak drenler konuldu. Pansumanlar sıkı olarak Elastoplast flaster ile yapıldı. İnframamaryal fold pansumanda özellikle desteklendi. Drenler en geç 3. gün çekildi. İlk pansumanlar 4.günde yapıldı. Hastalar 2 hafta süreyle gece ve gündüz olmak üzere sporcu sütyeni kullandılar. Sütürler 2. hafta sonunda alınarak hastaların 3 ay süreyle sportif aktiviteleri kısıtlandı. 28

29 Resim 10. Memenin ameliyatta pedikül şekli. 29

30 BULGULAR Toplam 22 hastada 44 meme süperior parsiyel santral destekli pedikül ile vertikal redüksiyon mamoplasti ameliyatı uygulandı ( Tablo 1). Ortalama 950 ml/ meme ( ) rezeksiyon yapıldı. Nipple-areola kompleksi ortalama 15 cm yukarı yer değiştirdi. Hastaların yaş ortalaması 35 idi ( ). 1 yıl süre ile hastalar takip edildi. Majör ve minör komplikasyonlar tablo 2 de gösterildi. Hastalar Yaş Suprasternal çentik - nipple mesafesi Rezeksiyon miktarı ( ml ) ( cm ) Sağ Sol Sağ sol 1. Hasta Hasta Hasta Hasta Hasta Hasta Hasta Hasta Hasta Hasta Hasta Hasta Hasta Hasta Hasta Hasta Hasta

31 18.Hasta Hasta Hasta Hasta Hasta Tablo 1. Hastalar. Komplikasyonlar Yara iyileşmesinde gecikme Meme sayısı 1 Yüzdesi % 5 Yağ nekrozu 0 0 Sütür ayrışması 1 5 Parsiyel areolar nekroz 0 0 Drenaj gerektiren seroma 2 10 Areolar genişleme 1 5 Hematom 0 0 İnfeksiyon 0 0 Memebaşı kaybı 0 0 Tablo 2.Komplikasyonlar. Hastalarımızda preoperatif rastladığımız en sık şikayetler, omuz ağrısı, sırt ağrısı, boyun ağrısı, sütyen izi, meme altında aşırı terleme ve cilt döküntüleri ve meme ağrısı gibi şikayetlerdi. Postoperatif seroma oluşumu özellikle ilk haftalarda karşılaştığımız en sık sorunlar arasındayken yüzeyel yara iyileşme problemleri ikinci sırayı teşkil ediyordu. Hematom, areolar nekroz hiç görülmedi. Memenin çok iri olması nedeniyle, pedikülü çok uzun olarak planlanan 1 hastamızda memebaşında geçici venöz yetmezliğe bağlı konjesyon oluşmasına rağmen bir hafta içerisinde dolaşım normale döndü. 1 hastamızda meme ileri derecede deforme olduğu için 31

32 (Sternal çentik- memebaşı mesafesi sağ 37 cm sol 39 cm ) 6 ay ara ile 2 seanslı küçültme uygulandı. Takiplerinde hiçbir problem yaşanmadı. İnframamaryal kıvrımda tekniğin sonucu olarak oluşan deri fazlalığı için 3 hastamızda revizyon yapma ihtiyacına neden oldu, fakat bu bir komplikasyon olarak değil ameliyatın 2.seansı olarak değerlendirdi. Memebaşı duyusu subjektif olarak değerlendirmelerimizde % 80 ( 18 hasta ) hastamızda preoperatif seviyelerde idi. Bunun dışında kalan hastalarda memebaşı duyusu kısmen azalmıştı. Duyuda azalma görülen hastalarımızda preoperatif muayenelerdede duyu azalması tespit ettiğimiz çok iri memeleri olan hastalardı. Bu hastalar duyu açısından takibe alındı, takiplerde duyuda geri dönüşün olduğu gözlendi. Yara yeri ayrışması daha obez hastalarda gözlediğimiz daha sonra pansumanla düzelen hastalarımızdı. Estetik sonuçlar gerek hastaların beğenisi gerekse görüntü itibariyle oldukça tatminkardı (Resim 11). Üst poldeki dolgunluk 3-6 ay içerisinde kayboldu. Memeler aşağıya doğru indi. Hastaların özelellikle omuz ve sırt ağrıları ortadan kalkarken diğer rahatsızlıklarında da gerileme gözlendi. 32

33 33

34 Resim 11. Üstteki resimler; memenin preoperatif görünümü ( sağ; önden görünüm, sol; memenin çizimi). Ortadaki resimler; memenin preoperatif lateral görünümü ( sağ; sağ lateral, sol; sol lateral ). Alttaki resimler; memenin görünüm postoperatif 6.ay görünümü (sol; sağ lateral sağ; önden görünüm ). 34

35 TARTIŞMA Meme küçültme ameliyatlarında kullanılan teknikler dört ana unsurdan oluşur: ( 1 ) Memeyi küçültmek için parankima ve yağın alınması. ( 2 ) Memebaşı kompleksin dolaşımının korurken dokuyu rezeke etmek ve memebaşı kompleksini kolayca yukarı yer değiştirmek. ( 3 ) Kalıcı estetik sonuçlara ulaşmak. ( 4 ) Yara izinin lokalizasyon ve kalite olarak kabul edilebilir olması. Vertikal mamoplasti tekniği, skarın az olması, geniş memeleri daraltması projeksiyonu çok iyi sağlaması ve uzun dönemde oluşan kalıcı estetik sonuçları ile oldukça cazip bir tekniktir. Bu teknik alt poldeki doku fazlalığı, erken dönemdeki görüntüsü ve memebaşının malpozisyonu gibi bazı açılardan eleştirilmiştir. Fakat hastaların uygun seçilmesi rezeke edilecek dokunun belirlenmesi ile bu sorunlar çözülebilir. Vertikal teknik, sirkümareolar skar oluşumu, alt polde deformitelerin oluşumu ( memede çentik oluşumu, kutu görünümü, infraareolar depresyon ve düzleşme) gibi konularda da eleştirilmiştir. Tekniğin doğru uygulanması ile bu sorunların ortadan kalkabileceği varsayılmaktadır. Ters-T tekniği vertikal ve horizontal planda rezeksiyona izin verdiği için vertikal tekniğe göre daha fazla rezeksiyon imkanı tanır. Vertikal tekniğin 800 gr dan daha az redüksiyonlar için daha uygun olduğu belirtilmiştir. Daha büyük memeler için ptozun ileri derecede olmadığı vakalarda kullanılabileceği belirtilmiştir [ 36 ]. Cerrahın tecrübesi arttıkça bu sorunun daha da azalacağı ve daha büyük memelerde zamanla uygulanabileceği 35

36 düşünülmektedir. Öte yandan Ters-T tekniğinin aşırı büyük ve ileri derecede ptotik ( > grade III ptoz ) hastalarda uygulanabilir olduğu kabul edilmektedir. Vertikal redüksiyon mamoplastide de süperior pedikül uzun yıllardır kullanılagelmiştir. Lassus [25], ve Lejour [23], başta olmak üzere pekçok otör tarafından kullanılmıştır. Lassus un [25], kullandığı süperior pedikül süperior bazlı pektoral fasyadan ayrılıp yeni memebaşı noktasına kadar diseke edilerek ayrılan bir pedikül idi. Lassus [25], süperior pedikülün, Marcus un tanımladığı memenin 3 ana dolaşım tipinede zarar vermediğini belirtmiştir. Kendi serilerinde pedikül 9 cm den fazla olmadığı zaman hiçbir areolada nekroz olgusu ile karşılaşmadığını fakat 9 cm in üzerinde areolada tam ve parsiyel nekrozlarla karşılaştığını belirtmiştir. Lejour un [23], vertikal redüksiyonlarda kullandığı pedikülde süperior bazlı pediküldür. Bu pedikül ise meme dokusu süperiorda tamamen pektoral fasyadan ayrılana kadar diseke edilen ve pedikülde 2 cm yağ dokusu kalana kadar inceltilebilen bir pediküldür. Lejour serilerinde %1 oranında parsiyel areolar nekroz yaşamıştır. Santral pedikül fikri ise ilk olarak Kaplan ın [37], nipple-areolanın parankimal pedikül ile yaşayabilirliğini göstermesi ile ortaya çıkmıştır. Daha sonra santral mound teknik ve başka varyasyonlarla santral pedikül başarıyla kullanılmıştır. Kliniğimizde uzun yıllardır Lejour un [23], tanımladığı süperior teknik ile redüksiyon mamoplastiyi kullanılmakta idik. Ancak oluşturduğumuz pedikül ün memebaşının dolaşım açısından daha güvenli olması gerektiği kaygısı bizi pedikülde modifikasyonlar yapmaya yöneltti. Bizim oluşturduğumuz pedikül, bu iki paterni 36

37 yani santral ve süperior tekniği bir araya getiren süperior parsiyel santral destekli bir pediküldü. Bu yolla memebaşı dolaşımında güvenilirliği artırmayı amaçladık. Blondeel P.N. [38], ve arkadaşları memebaşının güvenliğini artırmak ve duyu problemlerini gidermek amacıyla laterosantral pedikül kullanımını ileri sürmüşlerdir ve santral pedikülün pektoralis majorden gelen perforatörler ile lateral pediküle dolaşım açısından destek olduğunu belirtmişlerdir. Daha önce memenin anatomisinde değindiğimiz gibi, memebaşı kompleksi besleyen bir üçüncü kaynaktan bahsedilmiştir. Cooper [1], bu arterin memeyi retrograd beslediğinden bahsetmiştir. İnterkostal arterden çıkan nipple-areola komplekse posteriodan ulaşan papiller arter ismini verdikleri bu arterin varlığına işaret etmişlerdir. Bu dolaşım paternide pedikülümüzün güvenilirliğini bir kat daha artırmaktadır. Superior pedikül ile vertikal redüksiyon mamoplastide yaşanan bir problemde pedikülün 9 cm den daha uzun olduğu durumlarda memebaşını transpoze ederken pedikülün kendi üzerine katlanarak venöz yetmezliğe sonuç olarak da memebaşında nekroza neden olmasıdır. Parsiyel santral destekli superior pedikül, pektoral fasyadan ayrılmadığı için üzerine katlanma gibi bir problemle karşılaşılmaz. Servisimizde pedikül uzunluğu 9 cm den fazla olan Suprasternal çentik memebaşı mesafesi 46 cm hatta 52 cm olan hastalarımız olmuştur ve hiçbirinde memebaşında nekroz problemleri ile karşılaşılmamıştır. Gözlemlediğimiz bir başka sonuçta memebaşı duyusunun çok iyi korunmuş olduğuydu. Memebaşının duyusunun 3.,4.,5. interkostal sinirin anterior ve lateral dallarından sağlandığı bilinmektedir. Anterior kutanöz dal yüzeyel bir yol izleyerek memeye medialden ulaşırken lateral kutanöz dallar pektoral faysa içerisinde derin bir yol izleyerek memebaşına posteriordan 37

38 ulaşır [39]. Biz pedikülün oluşturulması esnasında pektoral fasyaya kadar inmedik ve onu diseke etmedik, Böylece pedikülün hem santral desteğini sağladık hemde fasyayı zedelemedik. Ameliyat sonrası memebaşının duyusunun korunması buna bağlı olarak kabul edilebilir. Lateral ve medial cilt dokusunu V şeklinde sütüre edilmesi sonucu memebaşı dokusunu önceden planlanan seviyenin daha da üzerine çıkarmaktadır. Bunun sonucu zaten fazla olan projeksiyon daha da artmaktadır. Bu durumdan sakınmak amacıyla redüksiyonlarımızda memebaşını 20 cm e taşıdık. Bu tekniğin uygulamasının kolay olduğu ve operasyon süresini kısalttığı ve memebaşı dolaşımı açısından daha güvenli bir pediküle imkan verdiğini düşünüyoruz. Vertikal skar redüksiyon mamoplasti tekniğinde ters- T tekniğinden farklı olarak santral moundun lateralinden değil santralinden doku eksizyonu yapılır. Bu yüzden santralde ölü boşluk meydana gelir. Bu ölü boşluk hematom, seroma oluşumu ve memenin şeklinde bozulmalara neden olabilmektedir. Dolayısıyla vertikal redüksiyon mamoplastide dren kullanımına ihtiyaç diğer tekniklere oranla daha fazladır. Biz tüm redüksiyon ameliyatlarımızda her iki meme için birer dren kullandık ve komplikasyon oranını en aza indirdik. Vertikal redüksiyon tekniğinde diğer tekniklerde olduğu gibi memenin kutu şekli alması ( boxy-shape ) gibi memenin deforme görünümüne neden olan bir sonuç ile karşılaşılabilmektedir. Bu sonuç genellikle lateralde fazla glandüler doku bırakılması neticesinde gözlenir. Biz tekniğimizi uygularken yeni memebaşı kompleksinin alt polünden itiberen 7 cm altından başlayarak lateral meme dokusunu aksillaya kadar rezeke ederek boşalttık ayrıca memenin kutu görünümünü 38

39 engellemek için ameliyat esnasında memeye şeklini vermek için sıkı bir şekilde alt polde plikasyon yaparak bu sorunu ortadan kaldırdık. Glandular dokunun pektoral kasa sütüre edilmesinin gereksiz olduğu bizzat Lejour [40], tarafından belirtilmiştir. Bu uygulama memenin ameliyatta ve erken postoperatif dönemde distorsiyonuna neden olmaktadır. Kendi deneyimlerimizden de elde ettiğmiz sonuçlara bakarak pektoral fasyaya sütüre etmenin faydalı olmadığı kanaatına varılmıştır. Yaşanan bir diğer problem olan periareolar hipertrofik skar sorununudur. Bu sorunu ortadan kaldırmak amacıyla memebaşı kompleksini sütüre ederken cilt sütüründen önce 4 0 emilebilen sütür ile purse-sütür tarzında sıkı bir cilt altı dikiş kullandık ve sonuçlarının olumlu olduğunu gözlemledik. Vertikal redüksiyon mamoplasti diğer tekniklerden farklı olarak tekniğin öğrenilmesi zaman alır fakat deneyim kazandıkça daha iyi sonuçlara ulaşılır. Memenin şekillendirilmesinde cilt yerine glandüler dokuya şekil verilir. Redüksiyon mamoplastide alt polde yaşanan bazı problemler düz bir kontur oluşumu yada çentik oluşumu gibi problemlerle hiç karşılaşmadık bu problemlerin çizim esnasında yapılacak ayarlamar ile ortadan kaldırdığımızı düşünüyoruz. 39

40 SONUÇ Vertikal skar redüksiyon tekniğinde pedikülde yaptığımız modifikasyonla oluşturduğumuz süperior parsiyel santral destekli pedikül, memebaşının dolaşımında herhangi bir probleme neden olmamıştır. Memebaşında tam yada parsiyel nekroz gibi bir komplikasyonla karşılaşılmamıştır. Süperior parsiyel santral destekli pedikül ile vertikal mamoplasti tekniğinin deneyim arttıkça daha büyük memeler için de kullanılabildiği ortaya çıkmıştır. Sadece memebaşının dolaşımı açısından destek sağlamakla kalmamış, memebaşı kompleksinin duyusunun korunmasında da etkili olduğu izlenmiştir. Estetik açıdanda üst polde dolgunluğu sağlaması, zaman içerisinde oturan şekli ve memenin tipik konik şeklinin postoperatif oluşması oldukça tatmin edicidir. Bu bulgular ışığında, Süperior parsiyel santral destekli pedikül ile vertikal redüksiyon mamoplastinin meme küçültme ameliyatlarında güvenilir bir teknik olduğu inancına varılmıştır. Bu teknikle meme glandının 1/ 2 üst kısmının göğüs duvarından hiç ayrılmadan, meme küçültme işleminin yapılabilmesi, memebaşı innervasyonu ve memenin amaca uygun olarak şekillendirilmesine izin vermesi, vertikal skar redüksiyon mamoplasti tekniklerine bir katkı ve avantaj olarak değerlendirilmiştir. 40

41 ÖZET Vertikal mamoplasti de post-operatif meme şeklini oluşturmak için santral vertikal glandüler eksizyon yapılır. ( memenin projeksiyonu artırılırken, memeyi daraltır.). Cilt skara daha az yük binmesi için tek yönde eksize edilir. Vertikal mamoplastide pekçok pedikül kullanılmıştır. Daha önce birçok otör tarafından daha güvenli bir pedikül arayışı olmuş memebaşının güvenilir bir pedikül ile transpoziyonu amaçlanmıştır. Bu amaçla laterosantral pedikül benzeri teknikler kullanılmıştır. Biz süperior parsiyel santral destekli pedikül kullanarak redüksiyon ameliyatlarımızı yaptık. Bu tekniği kullanmamızdaki temel amaç, pedikülün güvenilirliğini artırmak ve memebaşının innervasyonunu korumaktı. Toplam 44 meme 22 hastada süperior parsiyel santral destekli pedikül ile vertikal redüksiyon mamoplasti ameliyatı uygulandı. Ortalama 950cc/ meme rezeksiyon yapıldı. Hastalar 6 ay süreyle gözlendi. Kullandığımız tekniğin sonuçları memebaşının güvenliği açısından son derece mükemmeldi ve anatomik çalışmalar bizi destekler nitelikteydi. Estetik açıdan da oldukça tatminkardı. Tekniğin iri memeler içinde rahatlıkla uygulanması ve pratik uygulanabilirliği avantajlarından biridir. Meme küçültme ameliyatlarında pedikül arayışı şüphesiz devam edecektir. Superior parsiyel destekli santral pedikül ile vertikal redüksiyon mamoplastinin de bu yolda yapılacak araştırmalarda bir kilometre taşı olacağı kanaatindeyiz. 41

42 SUMMARY Features of the vertical reduction mammaplasty include central vertical glandular excision to improve postoperative shape ( by narrowing the breast while maximizing the breast projection ) and excision of skin in one direction only to decrease scar burden.different kinds of pedicles have been used in vertical reduction mammaplasty. Authors used different pedicles in order to gain adequate blood supply to the nipple-areola complex when transposing it. ( Laterosantral pedicle etc.) We used superior partial central pedicle in our vertical reduction mammaplasties. Our aim was to preserve the blood supply and the sensitivity of the nipple-areola complex. 22 patients, 44 breasts were operated by using superior partial central pedicle vertical scar reduction mammaplasty. On avarage 900 ml per breast was removed. Patients were followed up 6 months postoperatively. The results of our technique were excellent and anatomical studies were supporting us. From aesthetic point of view, the results were satisfactory. Advantages of our technique were that it is practical and easy to adapt even in extreme cases. Looking for a better pedicle in reduction mammaplasties will keep on. Superior partial central pedicle vertical reduction mammaplasty would be a milestone in these researches. 42

43 KAYNAKLAR 1- Cooper A. On the Anatomy of the Breast. London : Longmans, Penn J. Breast Reduction, Br.J.Plast. Surg ; 7: Lalardrie J. Jouglard J: Plastics Mammaries pour Hypertrophie et Ptose. Paris : Masson, Hicken, N.F. Mastectomy : A Clinical pathologic study demonstrating why most mastectomies result in incomplete removal of the mammary gland. Ach. Surg ; 40: Marcus, G.H. Untersuchungen über die arterrielle Blutversorgung der mamilla. Arch.Klin.Chir ; 179 : Duret, M.H. Note sommaire sur certaines particularites anatomiques de la glande mammaier. Bull. Soc. Anat.Paris, 1882 ; 57: Salmon, M. Les artéres de la glande mammaire. Ann.Anat. Pathol. Paris, 1939, 16: Turner Warwick, R.T. The lymphatics of the breast. Br..J. Surg. 1959; 46: Rouviére, H. Anatomie des Lymphatiques de l Homme. Paris: Masson, Haagensen, C.D.,Feind, C.R., Herter, F.C., Slanetz, C.A. The lymphatics in Cancer. Philedelphia: Saunders, Craig, R.D.P., Sykes.P.A. Nipple sensitivity following reduction mammaplasty. Br.J.Plast.Surg. 1970, 23:

44 12- Thorek, M. Histological verification of efficacy of free transplantation of the nipple. Med. J. Rec. 1931; 134: Strömbeck,J.O. Mammaplasty: Report of a new tecnique based on the two pedicle procedure. Br.J.Plast.Surg.1960; 13: Skoog, T. A new tecnique of breast reduction. Acta Chir. Scand ; 126 : McKissock,P.K. Reduction mammaplasty with a vertical dermal flap.plast.reconstr.surg.1972; 2: Wise R.J. A Preliminary report on a method of planning the mammaplasty. Plast.Reconstr.Surg. 1956; 17: Mouly,R.Dufourmentel C. Mammaplasty by the Lateral Method. In J.T.Hueston (ed.) Transactions of the fifth International Congress of Plastic and Reconstructive Surgery. Sydney, Australia: Butterworth, 1971; P Regnault, P. Breast Reduction : B tecnique. Plast. Reconstr.Surg. 1980; 65: Pitanguy I. Surgical correction of breast hipertrophy. Br.J. Plast. Surg. 1967;20: Ribiero, l. A new technique for reduction mammaplasty.plast.reconstr.surg. 1975; 19: Courtiss,E., Goldwyn, R.M. Reduction mammaplasty by inferior pedicle technique. Plast.Reconstr.Surg. 1977; 59: Georgiade, N.G., et al. Reduction mammaplasty utilizing an inferior pedicle nipple-areola flap. Ann.Plast.Surg. 1979; 3:

45 23- LeJour,M. Vertical mammaplasty and liposuction of the breast. Plast.Reconstr.Surg.1994;94: Arie G. Una nueva tecnica de mastoplastia. Rev.İber Latino Am. Cir. Plast 1957; 3: Lassus,C. A technique for breast reduction. Int.Surg.1970;53: Hammond,D.C. Short scar periareolar inferior pedicle reduction (SPAİR) mammaplasty. Plast Reconstr.Surg..1999;103: Hall-Findlay, E.J.Asimplified vertical reduction mammaplasty: Shortening the learning curve. Plast Reconstr.Surg.1999;104: Spear L.S. Evoluation of the Vertical Reduction mammaplasty. Plast Reconstr.Surg.2003; 112: Lexer H. Zur operation der mammahypertrophie und der hangeburst. Dtsch Med. Wochenschr 1925; 51: Von Kraske H. Die Operation der atrophizhen und hypertrophichen hangeburst. München Med. Wochensehr 1923; 60: Beisenberger H.Eine neue methode der mammaplastik. Zentrabl Chir. 1928; 55: Marchac D. De Olarte G. Reduction mammaplasty and correction of ptosis with a short inframammary scar. Plast Reconstr.Surg. 1982; 69: Piexoto,G.reduction mammaplasty:a personal technique. Plast Reconstr.Surg. 1980; 65: Hall-Findlay, E.J. Pedicles in vertical breast reduction and mastopexy. Clin.Plastic Surg. 2002; 29: