ANTİMÜLLERİAN HORMONUN IVF SİKLUSLARINDA OVER REZERVİNİ BELİRLEMEDEKİ ROLÜ

Transkript

1 1 T.C. Sağlık Bakanlığı Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Klinik Şefi: Doç. Dr. Cem Fıçıcıoğlu ANTİMÜLLERİAN HORMONUN IVF SİKLUSLARINDA OVER REZERVİNİ BELİRLEMEDEKİ ROLÜ (Uzmanlık Tezi) Dr. Zeyneb BAYRAMOĞLU BAKACAK İstanbul-2005

2 2 ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim ve tez çalışmalarım süresince, bilgi ve deneyimlerinden geniş ölçüde yaralandığım klinik şefim Sayın Doç. Dr. Cem Fıçıcıoğlu na, eğitimimde katkıları bulunan, başhekimimiz, Sayın Op. Dr. Sadiye EREN e, klinik şeflerimiz Sayın Op. Dr. Vedat DAYICIOĞLU na, Sayın Doç. Dr. Özay Oral a, Sayın Doç. Dr. Ateş KARATEKE ye ve Sayın Op. Dr. Mehmet Uludoğan a, tezin her aşamasında hoşgörülü yaklaşım göstererek desteğini esirgemeyen tez danışmanım Sayın Op. Dr. Tayfun Kutlu ya, tezimin laboratuar çalışmaları esnasında desteğini gördüğüm HNH Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Bakteriyoloji Klinik Şefi Sayın Doç. Dr. Paşa Göktaş a, tüm şef muavinleri, başasistan ve uzmanlarıma, aynı çalışma ortamını paylaştığım tüm doktor arkadaşlarıma; Tezimin yazılması, derlenmesi ve düzenlenmesinde büyük pay sahibi olan değerli eşim Dr. S. Murat BAKACAK a teşekkürlerimi sunarım. Dr. Zeyneb BAKACAK

3 3 İÇİNDEKİLER Giriş ve Amaç...1 Genel Bilgiler...3 Materyal ve Metod...24 Bulgular...27 Tartışma ve Sonuç...35 Kaynaklar...41

4 4 GİRİŞ İnfertilite fertil dönemdeki toplumun %10-15 ini ilgilendiren bir sorundur(1). Günümüzde infertil hastaların tedavisinde önemli gelişmeler elde edilmiştir. Özellikle yardımcı üreme tekniklerinin gelişmesiyle infetilite tedavisindeki başarı oranları artmış ve daha çok infertil çiftin sağlıklı bir bebeğe sahip olabilmesi sağlanmıştır. Böylece infertil çiftlerin tedaviye yönelik umutları artmış ve bu nedenle hastaneye başvuru sayısında önemli artışlar olmuştur. Evlilik yaşının ilerlemesinin, geç anne olma isteğinin, toplumda kadınların rolünün değişmesinin ve yetersiz sosyokültürel koşullarının da infertil çiftlerin artışına katkısı olabilir. Halen yardımcı üreme tekniklerinin başarısını arttırmak için çalışmalar sürmektedir. Tedavinin başarısı, hastaların uygun olarak değerlendirilmesine, uygun tedavinin planlanmasına, uygun tekniklerin kullanılmasına ve hasta uyumuna bağlıdır. Tüm bu aşamalarda hastaların bazal olarak doğru değerlendirilmesi, semen kalitesi ve over rezervinin saptanması çok önemlidir. Çünkü yardımcı üreme teknikleri tedavisi infertil çiftler için pahalı, düzenli zaman gerektiren, aynı zamanda stresli bir tedavidir ve tedavinin başlagıcında hastalarla başarı oranları tartışılarak klinisyenle ortak karar vermeleri sağlanmalıdır. Over rezervi oosit sayısı ve kalitesiyle ilgilidir ve kadının reprodüktif potansiyelini gösterir. Over rezervinin gösterilmesi klinisyenin başarı şansı konusunda hastayı realistik olarak bilgilendirilmesini sağlar. Böylece over rezervinin kötü olduğu hastaların başarısız bir tedavi siklusu yaşamasından kaynaklanan emosyonel stres, maddi kaynaklarının boşa harcanması ve zaman kaybı önlenmiş olur. Bunun yanısıra tedaviden fayda görebilecek hastaların da tedavi programında tutulması sağlanır. Günümüze kadar gelen yayınlarda belirtilen ve over rezervini değerlendirmede kullanılan geleneksel parametreler yaş, bazal FSH ve E2 düzeyleri, vücut kitle indeksidir. Bunların yanısıra

5 5 over volümü, antral folikül sayısı, ovarian ve uterin arterlerin vasküler rezistansı üzerinde de çalışılmıştır. Fakat tüm endokrin sistemlerde örneğin Cushing sendromunda olduğu gibi normal bazal hormon düzeyleri normal fonksiyonu göstermeyebilir. Bu nedenle bazı provakatif ve dinamik testler geliştirilmiştir.scoott ve Hofmann, GnRH agonist testi ile ilk kez Navot ve arkadaşlarının tanımladığı klomifen sitrat testi üzerinde çalışmışlardır (2). Halen tüm dünyada over rezervini belilemede kesin bir standartizasyon yapılmamıştır.en güvenilir parametrenin ne olduğu konusunda tartışmalar ve karşıt çalışmalar mevcuttur. Bu nedenle araştırmalar sürmektedir.

6 6 GENEL BİLGİLER İnfertilite bir yıl süreyle korunmaksızın cinsel ilişkide bulunmasına rağmen gebelik olmaması olarak tanımlanır. Üreme çağındaki çiftlerin %10-15 infertildir. İnfetilite tedavisindeki bilimsel ve teknolojik gelişmeler başarı oranlarının artmasını sağlamıştır. Böylece infertil çiftlerin beklentileri ve bu konudaki yardım arayışları artmıştır. Bu nedenle giderek daha fazla çift infetilite nedeniyle hastanelere başvurmaktadır. Yardımcı üreme teknikleri IUI ( Intrauterin Insemination), IVF ( In Vitro Fertilization ), ICSI (Intracytopllasmic Sperm Injection ), GIFT ( Gamete Intrafallopian Transfer ), ZIFT ( Zygote Intrafallopian Transfer), PZD (Partial Zona Dissection), SUZI ( Subzonal Insemination), TET ( Tubal Embriyo Transfer) ve POST ( Periyoneal Oocyte and Sperm Transfer ) u içerir. Günümüzde kadar tüm dünyada yaklaşık çocuk yardımcı üreme teknikleri kullanılarak dünyaya gelmiştir (3). Yardımcı üreme tekniklerinin tarihsel gelişimini inceleyecek olursak; İlk embriyo transferi çalışmaları 1890 larda yapılan tavşan deneyleriyle başlamıştır dan itibaren çiftlik hayvanlarında embriyo transferi çalışmaları yapılmış, böylece hayvanların genetik potansiyellerini arttırmak amaçlanmıştır. Bugün bu amaçla in vitro fertilizasyon dünyada yaygın olarak kullanılmıştır. Spermatozoanın fertilizasyon önce dişi genital organlarında kapasitasyon geçirmesi gerektiği anlaşıldıktan sonraki ilk vitro fertilizasyon, tavşanlarda yapılmıştır.1969 ların sonlarında Edwars ve arkadaşları, insan oositleriyle ilk başarılı in vitro fertilizasyonu gerçeleştirdiklerini açıklamışlardır. İlk IVF gebeliği 1976 yılında Edwars ve Steptoe tarafından gerçekleştirilen ektopik gebeliktir ve nihayet yaklaşık 20yıl önce, 1978 yılında Edwars ve Steptoe tarafından gerçekleştirilen in vitro fertilizasyon ilk tüp bebek, Camridge de Laoise Brown adında sağlıklı bir bebek olarak

7 7 dünyaya gelmiştir. Zamanla IVF tedavisinin GIFT, ZIFT, TET, ICSI gibi çeşitli modifikasyonları ortaya çıkmış, bunlarda uygun hastalarda kullanıma girmiştir de Trounson ve arkadaşları tarafından ilk kez donör oosit ve dondorulmuş embriyo kullanılarak gebelik ve doğum elde edilmiş, 1984 de ilk GIFT bebeği (Asch ve arkadaşları) ve 1986 da ilk ZIFT bebeği (Devroey ve arkadaşları) dünyaya gelmiştir. SUZI tedavisiyle ilk doğum 1988 Ng ve arkadaşları tarafından, ilk ICSI gebeliği 1992 de Palermo ve arkadaşları tarafından gerçekleştirilmiştir (3). Geçen 15 yılda IVF kadınların mekanik kaynaklı infertilite nedenlerinin tedavisi için sunulmuş, fakat daha sonra açıklanamayan infertilite, erkek kaynaklı infertilite, immünolojik infertilite, endometriosis, servikal faktör kaynaklaı infertilite, hatta over yetmezliği nedenli infertilitede de uygulama alanı bulmuştur. Yardımcı üreme teknolojisinde halen istenildiği kadar yüksek oranda başarı elde edilememesine rağmen araştırmalar sürmekte, başarıyı artırmanın yolları denenmektedir. IVF tedavisi dünyanın birçok yerinde birçok merkezde rutin olarak uygulanmaktadır. Stimülasyon ve monitorizasyon protokolleride artık daha az komplikasyon içermektedir. Normal folikülogenezin anlaşılmasındaki ilerlemeler, moleküler düzeyde yapılan araştırmalar ve teknik gelişmelerle daha iyi kaliteli oosit elde edilmesi ve gebelik oranlarının artırılması mümkün olmuştur.yardımcı üreme teknikleriyle başarılı sonuçların alınması hastanın iyi değerlendirilmesi, uygun tedavinin verilmesi ve doğru teknik özelliklerin uygulanması ile sağlanabilir. Bu nedenle tedaviye başlangıç aşamasında over rezervinin araştırılması ve değerlendirilmesi önemlidir. İnfertil çiftlerde spontan gebelik olasılığa da vardır. Bir yıllık infertilitesi olan çiftlerin yaklaşık yarısında takip eden bir yıl içinde spontan gebelik oluşur (1). İnfertilite problemi olmayan bir çiftin ovulatuar siklus başına hamile kalabilme şansı (fekundabilite) % 25 tir. Kontrasepsiyon kullanılmayan normal çiftlerin %57 si ilk 3 ayda, %72 si 6 ay içinde, % 85 i 1 yılda, %93 ü ise 2 yılın sonunda gebe kalmaktadır. Yaklaşık %7-15 vakada ise açıklanamayan nedenlerle gebe kalma süresi daha uzun zaman almakta veya gebelik gerçekleşmemektedir (1).

8 8 Tedavide amaç öncelikle infertilitenin sebebini bulmak ve bunu düzeltmek olmalıdır. Ayrıca amaç sadece gebelik etmek değil, gebeliğin elde edilmesine kadar geçen zamanı kısaltmaktadır. Tedavi süresince infertil çiftlere emosyenel destek sağlanmalı, gerek çocuk sahibi olamamaktan, gerekse tedaviden kaynaklanan anksiyeteleri giderilmelidir. Her aşamada çiftin bilgilendirilmesi sağlanmalı, tedavinin ne zaman kesileceği de anlatılmadılır. Over rezervinin belirlenmesi bu bilgilerin sağlanması için önemlidir. İNFERTİLİTE NEDENLERİ İnfertilite nedenleri şu şekilde sırayabiliriz: %35 erkek infertilitesi, %35 tubal ve pelvik patolijiler, %15 ovulasyon bozukluğu, %10 nedeni açıklamayan infertilite, %:5 anatomik, enfeksiyöz ve diğer endokrin patolojiler. Kadın infertilitesi nedenleri ise %40 ovulaslasyon bozukluğu, %40 tubal ve pelvik patoloji, %10 nedeni açıklanmayan infertilite, %10 diğer nedenler ( anatomik, enfeksizyöz, endokrin, çevresel faktörlere) bağlı oluştururlur (1). Öncelikle erkek faktörü incelemenin başında araştırmalı, semen analizi sonucuna göre daha ileri tetkik ve tedavi planı yapılmalıdır. Gerekiyorsa erkekte genetik araştırma ve testis biyopsisine kadar giden tetkikler yapılabilir. ERKEK İNFERTİLİTESİ Toplumda infertil çiftlerin 1/3 inde etyoloji erkek faktörü kaynaklıdır, bir diğer 1/3 inde erkek ve kadın faktörü birlikte etkili olmaktadır. Bir başka deyişle infertil çiftlerin yaklaşık yarısında erkek faktörü sorun olmaktadır. Erkek infertilitesini araştırırken anamnezde, infertilite öyküsü, seksüel

9 9 öykü, çocukluk ve gelişim, medikal öykü, cerrahi öykü, geçirilmiş enfeksiyonlar ve travmalar, gonadotoksinler, aile öyküsü ve sistemlerin incelenmesi dikkatle yapılmalıdır. Fizik ve ürogenital muayene sonrası noninvazif yöntemlerden başlanarak laboratuar incelemeler semen analizi ile başlar. 2-5 günlük cinsel abstinans süresi sonunda elde edilen semen 2 saat içinde incelenmelidir (4). Günümüzde konsantrasyon ve motilite WHO veya Kruger kriterlerine göre değerlendirilmektedir. WHO kriterlerine göre standart semen analizi bulguları: Ejakülat volümü : >2 ml Ph : Total sperm sayısı : > 40 milyon Sperm konsantrasyonu : > 20 milyon/ml hızlı hareketli Motilite : > %50 ileri hareketli veya > 25 ileri Morfoloji : >%30 normal form Vitalite : % 75 canlı Lökosit : < 1 milyon / ml sperm İmmünobead test : % 20, pariküllere yapışık sperm Spermmar test : % 10, partiküllere yapışık

10 10 Kruger e göre normal morfoloji %4 den az, %4-14 ve % 14 den fazla olarak sınıflandırılmaktadır. Normal morfoloji %4 den az olduğuna IVF ile her oosit başına fertilizasyon oranı %7.6 iken, % 14 den büyük olanlarda oran %63.9 a yükselmetktedir (5). Bunların yanısıra diğer infertilite nedenlerinin anlaşılması için kadına yönelik testlerde yapılır, tüm sonuçlar toplanarak uygun tedavi şekli belirlenir. KADIN İNFERTİLİTESİ Kadın infetilitesinin sebebini belirlemede yapılan testler hormon profili, postkoital test (servikal mukusun değerlendirilmesi), bazal vücut ısısı takibi-endometrial biyopsi-luteal faz progesteron ölçümü ( ovulasyonun değerlendirilmesi ), USG, histerosalpingografi-histeroskopi ve laparaskopidir ( uterus, tuba, over anatomisinin değerlendirilmesi) (1). Laboratuvar analizleri: Hormonal testler Serolojik testler ( HbsAg, Anti- HCV, Anti- HIV, RubellaIgG, Toxo-IgG) Hemotolojik testler ( Kan grubu, tam kan sayımı) hematolojik, gerekiyorsa hormanal testler, karyotip analizi ve genetik araştırmalar. Erkek için semen analizi, serolojik, Ayrıca USG ile yapılan değerlendirmede ; over varlığı Over boyutları, yeri, şekli, yapısı, polikistik

11 11 Endometrial kalınlık, görünüm Myom varlığı Konjenital anomali, diğer anormalliklerin varlığı Hidrosalpenks, pelvik sıvı birikimi araştırılır. Hormon profili normal sonuçları: E2 < 80 pg/ml FSH<12 LH<5 IU / I Progesteron < 1 ng/ml Tedavinin başarısında overlerdeki foliküllerin sayısı, fonksiyonu ve kalitesi çok önemlidir. Bu nedenle folikül ve ovum gelişimi özetlemek uygun olur. FOLİKÜL VE OVUM GELİŞİMİ: Foliküler gelişim yaklaşık 3 aylık dönemi kapsar.ovulasyondan 3 ay öncesinde overlerde yaklaşık 300 civarında folikül büyümeye ve gelişmeye başlar. Bu aşamada gelişim gonadotropik hormonlardan bağımsızdır. Bu 300 folikülün %90 kadarı dejenere olurken kalan 30 kadarı siklusun başlangıcında antral folikül aşamasında FSH etkisine hazır olur. Bunlardan da bir tanesi dominant folikül olacak, diğerleri atreziye uğrayacaktır. Böylece yeni folikül 60 günde 1 mm lik, takip edilen

12 12 siklustan bir önceki luteal fazda 4-6 mm lik ve foliküler fazın sonunda da 20 mm lik boyuta ulaşır. Primer oosit ovulasyon tetikleninceye kadar mayoz bölünmenin profazında diploten aşamasında bekler. FSH etkisi altındaki folikül gelişimini sürdürdükçe artan E2 düzeyi LH salgısını tetikler. LH uyarısı ile 1. mayoz bölünme tamamlanır ve ovulasyon gerçekleşir. Sekonder oosit artık 2. mayozun metafaz aşamasında beklemektedir. Folikül içeriği 1-45 dakikada tamamen boşalır. Ovulasyondan 2-3 dakika sonra ovumun tubaya geçtiği gösterilmiştir. Yaklaşık 30 saat içinde ampullaya ulaşmakta, 30 saat kadar da burada kalmaktadır. Fertilizasyon gerçekleşirse oosit 2. mayoz bölünmesini de tamamlar. Fertilizasyonu takiben yaklaşık 3. günde gelişen embriyo tubadan uterus içine girer. Uterin kavitede 72 saat kadar kalan embriyo zona pellusidasından kurtularak endometriuma implante olur (4). Normal sikluslarda gelişen foliküller ilk olarak 5-7. günlerde ultrasonografi ile görülmeye başlanır, dominant folikül günlerde belirlenir. Preovulatuar folikülün çapı mm, ortalama mm dir. Siklusların %5-11 inde 2 dominant folikül gelişir. Dominant olmayan foliküller 14 mm den fazla büyüklükte çapa ulaşamazlar.ovulasyondan önceki son 5 günde folikül çapında günlük 2-3 mm lik artış olur (1). OVULASYON İNDÜKSİYONU Ovulasyon indüksiyonunda amaç uni-bi foliküler gelişimin sağlanmasıdır. Yardımcı üreme tekniklerinde uygulanan kontrollü ovaryan hiperstimülasyonda ise overlerden mümkün olduğunca çok sayıda ve iyi kalitede oosit elde edilmesi amaçlanır. Her olgu için en yüksek başarının elde edilebileceği, bireysel özellikler, endokrinolojik tablo ve yaş gibi kritik faktörler gözönüne alınarak uygun kontrollü ovaryan hiperstimülasyon protokolü seçilmelidir. Önceki ovulasyon indüksiyonu veya ovaryan hiperstımülasyona verilen over cevabı da değerlendirilmelidir. Tedaviye başlangıçta ilaç dozu geleneksel olarak yaş, bazal FSH, BMI, antral folikül sayısına göre ayarlanmaktadır. Örneğin antral folikül sayısı >10, polikistik overli, BMI <27,

13 13 HCG günü E2 düzeyi >4500 pg/ml olan, hikayesinde hiperstimülasyon sendromu olan hastalarda hiperstimülasyon riski yüksektir. Başlangıç dozlarının belirlenmesinde: Kadının yaşı USG ile belirlenen over rezervi Bazal FSH, E2 Vücut kitle indeksi Geçirilmiş over cerrahisi Overlerde kist veya kitle varlığı Daha önceki tedavilere verdiği yanıt gözden geçirilmelidir. Over yetmezliğinin gelişeceği hastalarda FSH seviyeleri yükselmiş, ancak östradiol seviyesinde değişiklik olmamıştır. Siklüsün 3. gününde FSH seviyelerinin 15IU/l den düşük olması istenir (1). Tüm bulgular değerlendirildikten sonra tedaviye başlanır. Yeterli ve kaliteli folikül oluşumunu sağlamak amacıyla tedavi bireyselleştirilmelidir OVULASYON İNDÜKSİYONUNDA KULLANILACAK İLAÇLAR: *Klomifen sitrat : Oral kullanılan nonsteroidal bir ilaçtır. Kimyasal adı 2-(p-(2-kloro-1,2-difenilvinil) fenoksi) trietilamin dihidrojen sitrattır. 50 mg lık tabletleri bulunmaktadır. Kimyasal olarak östrojenle yapısal benzerliği vardır, zayıf östrojenik aktivite gösterir. Östrojen reseptörlerine bağlanarak etki gösterir, farklı olarak reseptörlere çok uzun süre bağlı kalır. Reseptörler tutulur, hipotalamus ve hipofiz dolaşımdaki östrojene yanıt veremez, östrojenin negatif feed-backi bozulur. GnRH salgılanması aktive olur. GnRH frekansı ve amplitüdü artar. FSH ve LH sekresyonu artar. Hayvan çalışmalarında klomifenin hipofizde GnRH dan bağımsız olarak gonadotropin sekresyonunu artıtırdığı da gözlenmiştir. Uterus, serviks ve vaginada ise antiöstrojenik etki gösterir. Bu antiöstrojenik etkinin infertilite tedavisinde anlamlı olumsuz etkisi olmadığı gösterilmiştir. Klomifenin uzun yarılanma ömrü teorik olarak önemlidir. Oral alınan dozun %51 i 5 gün içinde

14 14 atılır, 50 mg lık tek dozdan bir ay sonra bile plazma bulunması olumsuz etkili olabilir. İn vitro koşullarda luteal granüloza hücrelerinden progesteron salgılanmasını inhibe etmektedir, bu etkisini antiöstrojenik etkisiyle LH reseptörlerini azaltarak gösterir. Hayvan çalışmalarında teratojenik olabileceği gösterildiğinden gebelik şüphesi varsa kullanılmamalıdır. Basit, ucuz ve nisbeten güvenilir bir tedavi yöntemidir. Klomifen tedavisinin en uygun olduğu hastalar hipofiz-over aksı intakt olan anovulatuar ve/veya luteal faz yetmezliği olan kadınlardır. Özellikle luteal faz yetmezliğin nedeni foliküler fazda FSH eksikliğine bağlı ise sonuçlar başarılıdır. Bu hastalarda klomifenin luteal fazı uzatmaması ve hastanın gebelikle ilgili anksiyetesine engel olması progesterona olan üstünlüğüdür. Hipogonadotropik, hipoöstrojenik hastalarda klomifen uygun olmamasına rağmen beklenmeyen yanıtlar oluşabilmektedir. Bu nedenle galaktore ve hiperprolaktinemi dışında tüm anovulatuar hastalarda, ayrıca nedeni açıklanmayan infertilite hastalarında klomifen denebilir. Tedavi siklüsün 5. günü başlanır, 5 gün kullanılır, ovulasyon son klomifen dozundan 5-10 gün sonra olur. Hastalarda son klomifen dozundan 5 gün sonra başlayarak bir hafta süreyle günaşırı ilişkiye girmeleri önerilir. Son klomifen dozundan 7 gün sonra, sonografi ile folikül boyutları da takip edilerek (18-20 mm ye ulaştığında) IU HCG uygulanabilir. HCG uygulanan gün ve sonraki iki gece koitus önerilir veya saat sonra intratuterin inseminasyon yapılır. E2 düzeyi 2000 pg/ml nin üzerinde, 14 mm den büyük 3-5 folikül veya 5 mm den büyük 10 dan fazla folikül varlığında ovarian hiperstimülasyon sendromu riski nedeniyle HCG yapılmamalıdır. Dominant folikülün seçildiği 5-9. günlerde klomifen kullanılır. Daha erken başlanırsa daha çok folikül uyarılarak çoğul gebeliğe neden olabilir. Ovulasyon sağlanamayan her siklüste doz 50 mg artıtabilir maksimum 250 mg lık doz kullanılabilir. Yeterli dozda 3-4 ay kullanıktan sonra ovuslasyon olmasına rağmen fertilizasyon sağlamıyorsa veya 6 ay süreyle ovulasyona rağmen gebelikte elde edilemiyorsa tedavi değiştirilmelidir. Uygun seçilmiş vakalarda ovulasyon oranı %80, gebelik oranı %40 tır. Çoğul gebelik oranı %5 tir ve tamamına yakını ikiz bebektir. Abortus oranları normal gebeliklerde aynıdır. Yan etkiler vasomotor reaksiyon (%10), abdominal gerginlik (%5), göğüslerde gerginlik (%2), bulantı kusma (%2), görme bozukları (%1,5), başağrısı (%1), saçlarda kuruma ve dökülme (%0.3) dir. Bu semptonlar ilacın kesilmesinden sonra en fazla 1-2 haftada kaybolur (1).

15 15 *Gonadotropinler: HMG(Menotropin): Postmenapozal kadınların idrarından elde edilir, 75 IU FSH ve 75 IU LH içeren ampulleri vardır. Oral yolla inaktiftir, IM kullanılır. Tedavi siklüsün 2. günü genellikle IU lik dozla başlar. 7. gün hasta tekrar değerlendirilerek doz ayarlaması yapılır. En iyi sonuçlar tedavi ~10 gün sürdüğünde alınır.yeterli folikül olgunlaşması sağlandığında HCG enjeksiyonu ile ovulasyon sağlanır. Hiperstimülasyon riski E2 düzeyi 2000 pg/ml nin üzerine çıktığında yükselir. Klomifen kullanılan siklüslerde folikül çapı mm, HMG siklüslerinde ise mm ye ulaştığında HCG uygulaması ile başarılı sonuçlar elde edilmiştir. HCG uygulamasından ~36 saat sonra ovulasyon olur. Kural olarak hiperstimülasyon folikül sayısının artması ile ilişkilidir. Uyarının minimum hedefi 17 mm çapında bir folikül ve 14 mm veya daha büyük çaplı en az 3-4 folikül başına 200 pg/ml östradiol seviyesidir. Matür folikül başına 400 pg/ml düzeylerinde daha yüksek östradiol değerleri bulunduğunda, iki veya daha çok folikül >16 mm, dörtten fazla folikül >14mm veya birçok orta (9-16mm) veya küçük (<9mm lik) folikül varsa HCG uygulanmamalıdır. HCG nin 2 komponenti vardır. İlkinin yarı ömrü 6 saat, ikincinin 24 saattir IU lik HCG dozu yapıldığında gebelik oluşuncaya kadar korpus luteumun devamını sağlar. 14 gün sonra kan HCG düzeyi IU altında olmalıdır. Sadece HCG kullanımına ait herhangi bir yan etki yoktur. Fakat ovulasyon indüksiyonu yapılan hastalarda HCG uygulanmasından sonra oluşan hipertimülasyon sendromundan kaçınılmalıdır. HCG günü endometrium kalınlığının 6-8 mm veya daha fazla olması prognozu olumlu etkiler. 6 aylık tedavinin sonra kümülatif gebelik oranı %40 tır, çoğul gebelik oranı iyi monitorizasyonla %10, abortus oranı %25 tir. HMG nin yan etkileri çoğul gebelik, artmış obartus ve erken doğum olasığı, göğüslerde hassiyet, enjeksiyon bölgesinde hiperemi ve ödem, depresif değişikler, hiperstimülasyon sendromudur (1). 6 HMG siklüsünde başarısız olunmuşsa yardımcı üreme tekniklerine geçilmelidir (1). Saf FSH (u-fsh): Ürofollitrofin olarakta bilinir. 75 IU FSH ve 1IU den daha az LH içerir. LH dozunun sınırlanması ovarian cevabın andronejik komponentinin stimülasyonunun azaltılmasını

16 16 sağlar. Polikistik over sendromlu hastalarda, saf FSH kullanımının HMG kullanımına göre koruyucu olmadığı gözlenmiştir. Önemli olan uygun dozların dikkatli kullanımıdır. Ayrıca bu hastalarda luteal faz HCG yerine progesteronla desteklenmelidir. Yan etkiler çoğul gebelik, artmış abortus ve erken doğum olasılığı, göğüslerde hassasiyet, enjeksiyon bölgesinde hiperemi ve ödem, depresif değişikler, hipertimülasyon sendromudur (1). İleri derecede saflaştırılmış FSH (u-fsh HP) : Postmenapozal idrarın diğer tüm kontaminant proteinlerden arındırılmış halidir. Yalnızca 75 IU FSH aktivesine sahiptir. < 0,001 IU LH içerir (1). Rekombinant FSH (r-fsh) : Çin hamsterinin over hücrelerinden rekombinant DNA teknolojisiyle elde edilir. Hiçbir yabancı protein içermediğinden SC uygulanabilmektedir. LH aktivitesi yoktur (1). * GnRH analog : Endojen reprodüktif hormonlar baskılanarak, normogonadotropik anovulatuar kadınlarda hipogonadizm oluşturulması amacıyla kullanılır. GnRH analoğunun midluteal fazda başlandığı uzun protokolde senkron uniform tarzda folikül gelişimi sağlanırken, LH nın erken ve kontrolsüz yükselmesi de önlenmektedir. Ayrıca GnRH analoğunun kullanım süresinin uzatılabilmesi tedavinin istenildiği şekilde programlanmasını sağlar. Böylece östrojen, androjen ve gonadotropinleri yüksek kadınlarda bu hormanların folikül gelişimine ve ovulasyona olumsuz etkisi önlenmiş olur. Prematür LH etkisi, lokal androjen fazlalığı ortadan kaldırılır. Ayrıca polikistik over sendromlu hastalarda prematür LH salınımının ovaryan hiperstimülasyon yapıcı etkisi azaltılır ve abortus oranlarında azalma görülür. Uzun protokollerin dezavantajı endojen gonadotropinlerin baskılanması nedeniyle folikül gelişiminin sağlanması amacıyla kullanılan gonadotropin dozunun artmasıdır. Günümüzde minidoz şemasıyla yeterli down-regülasyon sağlandığından standart dozlar kullanılmamaktadır. Over rezervi suboptimal düzeyde olan hastalarda over üzerindeki baskılayıcı

17 17 etkinin azaltılması amacıyla minidoz veya ultrominidoz şemaları kullanılabilir. Leuprolide asetet, buserelin, nafarelin kullanılabilir. Leuprolide asetet günde bir kez 0.5 mg dozunda SC uygulanır. 14 gün süre ile kullanıldıktan sonra oluşan adet kanamasının 2. günü gonadotropinlere geçilir. GnRH analoğu kullanımından sonra E2 düzeyinin 50 pg/ml den düşük bulunması, USG de ölçülen endometrium kalınlığının 5 mm den büyük olmaması yeterli down-regülasyonu gösterir. Menstüel kanamanın başlaması da down-regülasyonu teyid eder. HMG tedavisi boyunca analog kullanımına aynı dozda devam edilir. İlaç ilk verilmeye başlandığında oluşabilecek olan alevlenme etkisini azaltmak için tedaviye midluteal fazda başlamak uygundur. Foliküler fazda bu reaksiyonun şiddeti fazladır. Bu nedenle folikül kistleri görülmesi ve E2 nin baskılanmaması riski yüksektir. 14 günlük kullanıma rağmen baskılanmanın sağlanamadığı durumlarda analog tedavisine devam edilerek bir hafta aralarla E2 düzeyi izlenir veya doz artırılabilir. GnRH analoğu uygulanan siklüslerde ovulasyonlardan sonra luteal faz desteği gerekir. Bu amaçla ovulasyondan sonraki 3 ve 6. günlerdeki 2 kez 2000 IU HCG veya intravaginal suppozituar olarak 2 kez 25 mg ya da IM olarak günde 50 mg progestron uygulanmaya başlanır ve gebeliğin 12. Haftasına kadar devam edilir. GnRH analogların yan etkileri sıcak basmaları, uykusuzluk, duygulanım değişiklikleri, vaginal kuruluk, göğüslerin küçülmesi, kemik kaybı, disparonidir. * Kombine Tedaviler: Ovulasyon indüksiyonunda tedavinin başarısını artırmak amacıyla ek olarak bazı ilaçlar kullanılabilir. Deksametazen : Hiperandrojenemik olgularda kullanılabilir. Dozu 0,5 mg/gündür. Bromokriptin: Hiperprolaktinemili olgularda 2,5-5 mg/gün dozunda tedavinin ilk haftasında başlanıp ovulasyon veya gebelik sonucu elde edilene kadar devam edebilir. Yan etkileri bulantı, kusma, nasal konjeksiyon, başağrısı, azalmış kan basıncıdır. Metformin: Polikistik over sendromlu hastalarda 2x mg dozunda kullanılabilir. KONTROLLÜ OVARİAN HİPERSTİMÜLASYONUN MONİTORİZASYONU:

18 18 Ovulasyon indüksiyonu için verilecek ilaç dozu over rezervi değerlendirilerek ayarlanır. Burada ilk olarak yaş ve daha önceki tedavilerden alınan cevap önemlidir. Monitörizasyon kan E2, FSH, LH, progesteron düzeylerinin ölçülmesiyle ve overlerin ultrasonografik olarak incelenmesiyle yapılır. İlk olarak indüksiyonun 8. gününde USG ve kan E2 düzeyleri ile değerlendirme yapılarak buna göre gonadotropin dozu ayarlanır. Bundan sonra günlük veya iki günde bir yapılan kontrollerle HCG uygulama kriterleri sağlanıncaya kadar tedaviye devam edilir. Foliküllerin günlük 1-2 mm büyümesi beklenir. Matür fölikül ölçümü için mm lik büyüklük kabul edilir. Eğer >17 mm lik 3 folikül oluşmuş ise IU HCG uygulaması ve 36 saat sonra datransvaginal USG yardımıyla folikül aspirasyonu yapılır. Takipte önemli olan E2 ve USG dir. Fakat bunun yanısıra polikistik overli, bazal LH düzeyi veya LH/FSH oranı yüksek olan hastalarda veya LH pikinin, dolayısıyla ovulasyon zamanının saptanmasında LH düzeyi takibi de yapılabilir (1). Eksojen gonadotropin stimülasyonuna yetersiz cevap 4 veya daha az folikül oluşması ile veya östrodiol seviyelerinin < 500 pg/ml ile belirlenir. Tedavi öncesi değerlendirme 3. gün FSH düzeyi 15 IU/I den az olanlarda IVF ile gebelik oranı %24, IU/I olanlarda %13.6, 25 IU/I veya daha yüksek olduğunda %10 dur. Son grupta devam edebilen gebelik oranı sadece %3.6 dır. Yüksek bulunan bazal östradiol seviyeleri de düşük gebelik oranları ile ilişkilidir. Bazal hormon düzeyleri değerlendirilirken varolan folikül ile ilişkili yüksek östradiol FSH yı baskılayabilir, bu nedenle yalnız FSH bakılması klinisyeni yanlış yönlendirebilir. Stimülasyonlu siklüslerle elde edilen başarılı gebelik oranı 3 doğal siklüstekine eşdeğerdir, doğum oranı ise 2 kat artar (1) Başarı oranını arttırmak için şu değişiklikler yapılabilir: 1. Gonadotropin dozunun veya FSH-LH oranının değiştirilmesi 2. Kısa protokolün kullanılması 3. Gonadotropinlere başlandığında GnRH analoğunun kesilmesi 4. Daha düşük doz GnRH analoğu kullanılması veya kullanılmaması

19 19 5. Kombine tedavi yapılması FOLİKÜL ASPİRASYONU HCG enjeksiyonundan saat sonra vaginal USG transdüseri üzerine yerleştirilmiş numaralı cm lik iğne ile genel veya lokal anestezi altında folikül aspirasyonu yapılır.genellikle her overe tek bir ponksiyon yeterli olur. Fentanil ve midazolam ile yapılan anestezi ile hafif veya orta şiddette ağrı duyulabilir. Nadiren intraabdominal ve ovarian kanama veya pelvik enfeksiyon komplikasyonu olabilir. İşleme başlamadan önce aspirasyon pompasının basıncı kontrol edilmeli, sistemden flush mediumu geçirilerek test yapılmalıdır.işlem sırasında ısı, osmolarite, ph değişimleri en aza indirilmeli, standart koşullar sağlanmalıdır.aspirasyonla alınan folikül sıvısı laminar flow kabini içerisindeki petri kabına dökülür, stereomikroskop altında oositler aranır. Bulunan oositler 145 mm boyunda 0,5 mm kalınlığında pastuer pipet ile önceden hazırlanmış olan kültür mediumu içinde 37 C de %5 lik CO2 ortamında beklemeye alınır.1-6 saat aonra IVF için matür oositler tek tek kültür droplitine alınır, her oosit başına sperm/ml mikropipetöre oositlerin yanına bırakılır. ICSI için ise farklı olarak korona, kumulus hücrelerinin temizlenmesi amacıyla hyalüronidaz kullanılır. Mikroenjeksiyon işlemi 400 büyük büyütmelik mikroskop altında yapılır (5). OOSİT KÜLTÜRÜ Oositler çevre ısısı ve oda havasına en az maruz kalmalıdır. Kültür ortamında oosit elde edilmesinden 4-6 saat sonra sperm eklenmesi fertilizasyon şansını arttırır. Hatta oositler immatürse

20 saat inkübasyon yapılabilir. Embriyo kültürü için kullanılan medium maternal serum veya fetal kord serumu kaynaklı proteinle zenginleştirilir (5). EMRİYO TRANSFERİ Pronükleer fazdan blastokist aşamasına kadar olan dönemlerde transfer yapılabilmesine rağmen en yaygın olarak 4-10 hücreli morula safhasında yapılmaktadır. Bu da oosit elde edilmesinden sonraki saate rastlamaktadır. Transfer edilecek embriyo sayısı genellikle çoğul gebelikten kaçınmak amacıyla en çok 3-4 ile sınırlı tutulur.diğer embriyolar dondurulabilir veya donör inseminasyonunda kullanılabilir veya blastokist aşamasına kadar kültür ortamında bırakılabilir. Blastokist aşamasında da (5-6. gün) transfer yapılabilmektedir. Transfer steril kullanımlık transfer kateteri ile yapılır. ½-2 saat istirahat önerilir. Standart IVF siklüslerinde doğum oranı ortalama %22,3, ektopik gebelik oranı %3, heterotopik gebelik oranı ise % 1 dir. Klinik gebeliklerin %20 si abortusla sonuçlanır. Çoğul gebelik oranı %35 dir. Bu oranlar merkezlere göre değişiklik göstermektedir (1). OVER REZERVİ İnfertilite tedavisi yapılacak hastalarda tedavi şeklinin belirlenmesi ve elde edilecek başarı şansının tahmini için over ve testislerin değerlendirilmesi gereklidir. Bu bilgi erkeklerde spermiogramla sağlanır. Kadınlarda ise over rezervi araştırılır. Over rezervinin tayini gebelik olasılığı hakkında bilgi verir, tedavinin gecikmemesi, doğru planlanması ve gerekiyorsa iptal edilerek maddi ve manevi zararların önlenmesini sağlar. Ayrıca ovulasyon indüksiyonu ve kontrollü ovarian hiperstimülasyon uygulamalarında amaçlanan sayıda folikül gelişiminin sağlanması ve ovaryan

21 21 hiperstimülasyon sendromu gelişmesinin önlenmesi için uygun tedavi şeklinin, ilaç dozunun belirlenmesinde kullanılır. Oosit fonksiyonunun regülasyonu parakrin ve endokrin faktörlerin kontrolü ile sağlanır. Oosit gelişimini sağlayan temel endokrin hormonlar FSH ve LH dır. Bunlar, sitokinler (interkölin A), inhibin, aktivin, büyüme faktörleri, steroidler, oosit matürasyon inhibitörü gibi lokal faktörlerin oluşumunu da içeren çeşitli mekanizmalarla etki gösterirler. Oositler üzerinde gonadotropin reseptörü olduğu gösterilememiştir, oositler üzerine olan etki daha büyük olasılıkla granüloza ve teka hücrelerinden kaynaklanan mediatörler ile sağlanmaktadır. EGF, VEGF, IGF2 bu mediatörler arasında sayılabilir. Over fonksiyonları steroidojenik ortamdanda ileri derecede etkilenir. İntrafoliküler androjen ve östrojen oranı özellikle önemlidir. Örneğin androjen/östrojen oranı düşük olduğundan germinal vesikül yıkımı olur, oran yüksek ise de folikül dejenerasyonu meydana gelir. Suprafizyolojik E2 düzeyleri oosit gelişimini, fertilizasyon ve gebelik oluşumunu olumsuz etkilemektedir, ayrıca endometriumun hızlı gelişimini sağlayarak implantasyon penceresinin kaçırılmasına neden olmaktadır. LH hipersekresyonu, artmış androjen üertimini, mayozun erken tamamlanması gibi patolojik durumlarda oosit fonksiyonları negatif yönde etkilenecektir (6). Over rezervi bilindiği gibi doğumdan itibaren yaşla azalmakta, 35 yaşından sonra oosit kalitesi de bozulmaktadır. İleri yaşlarda yardımcı üreme teknikleri ile elde edilen oositlerde tipik morfolojik değişiklikler görülmektedir. Bu da genişlemiş perivitellin aralık, debri ince zona pellusidadır. Rezerv azalmasının mekanizması tam bilinmemektedir. Fakat çevresel faktörlerin etkisiyle oksidatif hasar ve hormonal dengesizlik folikülü atreziye götürmektedir. Zarar gören yaşlı oositin hücre siklüsü bozulur, mayotik ayrılmama, anöploid oositler, mozaisizm, gebelik kayıpları meydana gelmektedir. Preimplatasyon genetiği çalışmalarında yaş arasında embriyolarda %40 oranında kromozomal anomili izlenmiş, bunların %76 sında anöploidi bulunmuştur (4). Prematür over yetmezliği etyolojisinde birçok teori öne sürülmüştür. Granüloza hücrelerine karşı oluşan otoantikorlar, bozulmuş anjıogenesis, patolojik apoptotik aktivite, otokrin ve parakrin faktörlerin etkisi bunlardan bazılarıdır. Ayrıca ailesel yatkınlık önemlidir ve genetik temeli de

22 22 olabilir. Gerçektende prematür over yetmezliği olanlarda sayısal ve yapısal kromozomlar anomalisi görülme sıklığı artmış olarak bulunur (4). Özet olarak over rezervini etkileyen başlıca parametreler şunlardır: 1-Yaş 2-Geçirilmiş over cerrahisi 3-Şiddetli endometriosis 4-Obesite 5-Sigara içimi 6-Anatomik bozukluklar (adezyon gibi) 7-Latent veya prematür over yetmezliği 8-Daha önce yardımcı üreme tekniklerine kötü yanıt Over rezervinin prognostik olarak değerlendirilmesi için yaş, klomifen sitrat testi, bazal FSH, FSH/LH oranı, bazal E2, over volümü gibi over fonksiyonların indirekt olarak gösteren çeşitli parametrelerle birçok çalışma yapılmıştır. *Over rezervinin değerlendirilmesi: Yaş Bazal FSH, LH, E2, inhibin B Klomifen sitrat testi GnrH analoğu stimülasyon testi Gonadotropin stimülasyona cevap Ulturasonografik olarak saptanan over volümü ve antral folikül sayısı Önceki tedavilere verilen yanıt *Yaş:

23 23 Over rezervi yaşla direkt ilişkili olmasına rağmen çeşitli varyasyonlar olabilmektedir. Çalışmalar göstermiştir ki < 25 yaşta gebe kalamayan hastaların oranı %6 iken yaşında bu oran %43 e çıkmaktadır. 40 lı yaşlara yaklaşıldığında 12 inseminasyon siklusu ile gebe kalabilme şansı %50 dir. Yaş ile reprodüktif potansiyel azalmasına rağmen sınırlı bir prediktif değeri vardır (1). *FSH: FSH, over foliküllerinin gelişimini uyaran gonadotropik bir hormondur. Over rezervinin azalması sonucu foliküler gelişim bozulur ve buna yanıt olarak kan FSH düzeyi yükselir. İlk kez 13 yıl önce fertilitenin değerlendirilmesinde kullanılmış, daha sonra da IVF sikuslarında yaştan daha önemli bir belirleyici olduğu ortaya çıkmıştır (7). Toner ve ark IVF siklusunda yaptıkları çalışmada gebelik ve siklus iptal oranlarını belirlemede bazal FSH değerlerinin yaştan daha değerli bir prediktör olduğunu bulmuşlardır (8). Siklüsün 2 veya 3. günü bakılan FSH değeri 12 miu/ ml ve üzerinde ise overin ovulasyon indüksiyonu veya kontrollü ovaryan hipertimülasyona cavabı zayıf olacaktır. Bu üst sınır merkezlere göre değişebilmekle beraber en yüksek değer 25 miu/ml kabul edilebilir. FSH değeri sikluslar arasında dalgalanmaktadır, bununla beraber en az bir kez yüksek bulunması zayıf over rezervi yönünden anlamlıdır ve sikluslar arası farklarla over cevabında değişiklik olmamaktadır (9). Tedavi öncesi değerlendirmede 3. gün FSH düzeyi 15 IU/I den az olanlarda %13.6, 25 IU/I veya daha yüksek olduğunda %10 dur. Son grupta devam eden gebelik oranı sadece %3.6 dır (1). *E2: Siklusun 2 veya 3. günü bakılan E2 değerlerinin <20 pg/ml nin üzerinde olması siklus iptali riskinin yüksek olduğunu gösterir (8). E2 düzeyi FSH ile birlikte değerlendirildiğinde anlamlıdır. <45 pg/ml değeri idealdir. Sadece bazal E2 düzeyi ile tedavi sonuçları arasında anlamlı korelasyon yoktur. Yüksek E2, FSH üzerinde negatif feedback etkili olduğundan FSH ın yanlış olarak düşük saptanmasına neden olur. Önceki siklustan kalan persiste kistik oluşum E2 nin yüksek ölçülmesine neden olabilir. Kontrollü ovaryan hipertimülasyonda HCG günü E2 değerinin 500 pg/ml nin altında olaması zayıf cevap olarak değerlendirilir (1).

24 24 *Klomifen sitrat testi : Bu test için siklusun 3. günü FSH ve E2 ölçümü yapılır. 5-9 günlerde 100 mg/gün klomifen sitrat uygulanır, 10. günde bakılan FSH değerinin bazal değerlere göre artmış olması, E2 değerlerinde ise anlamlı bir yükselme olmaması over rezervlerinin kötü olduğu gösterir gün FSH değeri 26 IU/I ise gebelik oranı %0 olmaktadır (1). Tanbo ve arkadaşları anormal test sonuçlarının over cevabını değerlendirmede bazal FSH düzeyinden daha iyi korelasyon gösterdiğini belirtmişlerdir (10). *Gonadotropin stimülasyonuna cevap testi (EFORT) : Siklusun 3. günü 300 IU FSH IM uygulanır. Önce ve 24 saat sonra E2, FSH değerlerine bakılır. İyi cevap olarak değerlendirmek için artış oranları sırasıyla > pg/ml, <9 IU/I olmalıdır (3). *GnRH analoğu stimülasyon testi (GAST) : GnRH analoğu uygulanması ilk 4-6. günü içinde FSH, LH ve bunlara bağlı olarak E2 arıtışı olur. Siklusun 2. günü 1 mg leuprolide asetat SC uygulanarak 3. gün E2 düzeyine bakılır (12). Buna flare etki denir. Uygulama zorluğu ve pahalı bir test olması nedeniyle pratik olarak kullanılmamaktadır. Dört farklı E2 paterni izlenebilir. Hızlı E2 yükselmesi ve 4. günü azalma, gecikmiş E2 yükselmesi ve 6. gün azalma, devamlı E2 yükselmesi, E2 yükselmesinin olmaması (4). * Over volümü ve antral folikül sayısı : Halen over rezervinin belirlenmesinde güvenirliği yüksek testler bulunmaya çalışılmaktadır. Bu konu araştırılırken overlerin ultrasonografik görünümü ile indüksiyona verdikleri cevap arasında bağlantı olduğu görülmüştür. Over hacmi ve antral folikül sayısı artıkça over rezervinin de arttığı öne sürülmektedir. Antral folikül sayısı <6 olan hastalarda cevap kötüdür (4 ). Lass ve arkadaşlarının 140 IVF hastasında yaptıkları çalışmada ortalama over hacmi <3 ml olan hastalarda, 3 ml olanlara göre yaş, bazal FSH düzeyleri siklus toplam oranı, kullanılan ilaç dozu anlamlı olarak artmış, toplanan oosit sayısı ise azlmış olarak bulunmuştur. İki grup arasında fertilizasyon ve

25 25 gebelik oranları açısından fark bulunmamaktadır (13). Chang ve arkadaşları 130 hastayla 149 tedavi siklusunda yaptıkları çalışmada antral folikül sayısına göre ( 3, 4-10,ve 11) hastaları 3 gruba ayırmışlar ve çalışmanın sonucunda antral folikül sayısının yaş, 3. gün FSH düzeyi, kullanılan gonadotropin dozu serum E2 konsantrasyonu, toplanan oosit sayısı ve transfer edilen embriyo sayısı ile önemli ölçüde korelasyon gösterdiğini belirmişlerdir (14). ANTİMÜLLERİAN HORMON (MİF) Antimüllerian Hormon (Müllerian İnhibing Faktör), dimerik bir glikoproteindir. 72 kda ağırlığında, disülfit bağlarıyla bağlanmış iki monomerden oluşur (37). AMH, inhibin, aktivin glikoprpteinlerinin dahil olduğu Transforming Growth Faktör-B ailesindendir (38). Bu hormonlar dimerik glikoprotein yapısındadır, doku büyümesi ve farklılaşmasında etkilidirler (39). AMH erkekte testiste Sertoli hücrelerinde, kadında overde granuloza hücrelerinde yapılır. Erkek fetusun gelişiminde Müllerian kanalların gerilemesini ve normal erkek üreme sisteminin gelişmesini sağlar (40). Sertoli hücrelerinde embriyogenezisle başlayan AMH sekresyonu yaşam boyu devam eder (38). Kadında serum AMH düzeyleri erkeğe göre daha düşüktür. Puberta sonrası. menstrüel siklüs başladığında. sirkülasyondaki AMH düzeyi giderek azalır ve menopozda tesbit edilemez (38). Temel çalışmalar AMH nun foliküler hormon yapımında etkili olduğunu göstermiştir. Hayvanlardaki çalışmalar AMH nun aromataz aktivitesini, granuloza hücrelerinde FSH ın stimüle ettiği LH reseptör sayısını azalttığı görülmüş. Teka hücrelerinde testesteron yapımını azaltır. AMH nun büyüme sırasında, preantral ve erken antral foliküllerden salındığı gösterilmiştir. Ovaryen aktivite üzerine düzenleyici etkisi vardır (25). AMH, over rezervinin değerlendirilmesinde, granuloza hücreli tümörlerin saptanması ve takibinde, puberta prekoks ve gecikmiş pubertanın tanınmasında, kriptoorşit ve anorşit tanısında, her yaşta erkek gonad fonksiyonunun değerlendirilmesinde klınık çalışmalarda kullanılmaktadır (38, 41).

26 26 MATERYAL-METOD Çalışmamıza Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tüp Bebek Merkezine Ocak 2003-Aralık 2004 tarihleri arasında başvuran ve IVF/ICSI programına alınan, yaşları arasındaki 44 olgu dahil edilmiştir. Çalışmamızda hastalarla ön görüşme yapılarak anamnezlerine ve önceki tedavilerine ait bilgiler öğrenildi. Hastaların genel fizik ve jinekolojik muayeneleri yapıldıktan sonra, bazal değerlendirme için gerekli olan tetkikleri istendi. Bu tetkikler; spermiogram, menstrüasyonun 3. günü yapılan USG ve hormonal değerlendirme, histerosalpingografi (son bir içinde yapılmamışsa tekrarlandı), serolojik testler (HbsAg, anti-hbc, anti-hiv, Rubella-IgG, Toxo-IgG), servikovajinal smear, servikal kültür, kan grubu ve tam kan sayımından oluşuyordu. Bazal hormonal değerlendirme amacıyla menstrüel siklüsün 3. günü immunoenzimatik yöntemle kan FSH, E2, LH düzeyleri ölçüldü. Aynı gün yapılan ultrasonografik değerlendirme sırasında over boyutları ve antral folikül sayısı ölçümü yapıldı (General Electrik Alfa Logic 200 marka 5 mhz ultrason probu). Menstrüel siklüsün supresyonu amacıyla uzun protokol şeklinde GnRH analoğu uygulandı. Siklüsün 21. günü 0.5 mg. Leuprolide asetat sc. olarak başlandı. Menstrüasyonun 2. günü ölçülen serum E2 düzeyinin <50 pg/ml olması ve USG de ölçülen endometrium kalınlığının <4 mm.olması down-regülasyon olarak kabul edildi. Bundan sonra gonadotropin tedavisine geçildi. Tedavide kullanılacak gonadotropin dozu, hastanın yaşı, bazal FSH değeri, vücut kitle indeksi dikkate alınarak bireysel olarak belirlendi. Bu amaçla IU/gün arasında değişen dozlarda r-fsh ile tedaviye başlandı. 5. gün USG ile yapılan değerlendirmede 9 mm.lik folikül sayısı 3 ten az ve serum E2 düzeyi <100 pg/ml olan hastalarda ilaç dozu artırıldı (step-up protokol). Bundan sonraki USG

27 27 kontrollerine göre step-up veya step-down şeklinde tedaviye devam edildi. Gelişen folikül sayısı<2 veya serum E2 düzeyi<300 pg/ml olarak bulunduğunda tedavi siklüsü iptal edildi. >3 adet >18 mm.lik folikül oluşumu sağlandıktan sonra IU. HCG im. uygulandı. Bundan 36 saat sonra genel anestezi altında steril şartlarda litotomi pozisyonunda, üzerine çift lümenli 17 mm. ve 30 cm. boyutlarında oosit aspirasyon iğnesi yerleştirilmiş transvajinal USG probu vaginaya uygulanarak folikül aspirasyonu gerçekleştirildi. Folikül aspirasyonunda 125 mmhg lik negatif basınç uygulandı. Elde edilen folikül sıvısından matür ve immatür oositler tespit edilip matür oositler ayrıştırılarak IVF-G1 ve G2 kültür mediumuna alındı. Çalışmamızda amacımız over rezervini belirlemek açısından bazal belirteçlerle Antimüllerian Hormonu (MIF) karşılaştırmaktı. Gebeliğin elde edilmesi sonucu over rezervinin yanısıra erkek faktörü, endometrium yapısı gibi diğer birçok faktörden etkilendiğinden, literatüre uygun olarak tedavinin başarısını toplanan oosit sayısına göre değerlendirdik. Tedavi sonunda toplanan oosit sayısının >5 olduğu 33 hastanın tedaviye yanıtı iyi, <5 olan 11 hastanın cevabı kötü olarak değerlendirildi. Bu amaçla hastalardan menstrüasyonun 3. günü 5 ml. tam kan alınarak 3500 devir hızında 10 dakika santrifüj yapıldı. Elde edilen serumlar 1.5 ml.lik polipropilen tüplerde 80 C sıcaklığındaki buzdolabında saklandı. Ocak 2005 te saklanan tüm serumlar, ELİSA yöntemiyle Diagnostik Systems Laboratories (Texas, USA) firmasına ait, ACTİVE MIS/AMH ELİSA DSL adlı kit kullanılarak çalışıldı ve MIF düzeylerinin ölçümü yapıldı. Bulguların istatistiksel değerlendirmesi SPSS 11.5 programı ile gerçekleştirildi.tanımlayıcı istatistikler yanında student t testi, Pearson ki-kare testi ve Fisher exact test uygulandı, korelasyon analizi ve ROC eğrileri oluşturularak araştırılan paremetrelerin prediktif değerleri karşılaştırıldı. p değeri < 0.05 istatistiksel anlamlı kabul edildi.

28 28 BULGULAR Çalışmamıza invitro fertilizasyon programına alınan 50 olgu dahil edildi. Çalışma sırasında 2 hasta sosyal sebeplerle tedaviye devam edemedi. 4 hastanın serumunda Antimüllerian Hormon teknik nedenlerle değerlendirilemedi. Olgularımızda infertilite nedenlerini incelediğimizde 44 hastadan 25 inde erkek faktör, 7 sinde tubal faktörün infertiliteye neden olduğu saptandı. 12 hasta açıklanamayan infertilite grubuna giriyordu. Çalışma grubundaki 44 hastanın karakteristik özelliklerini oluşturan yaş, infertilite süresi ve vücut kitle indeksinin ortalamaları, standart sapmaları, minimum ve maksimum değerleri Tablo-1 de görülmektedir Tablo-1: Çalışma grubu karakteristik özellikleri Özellikler Ort +- SD Minimum Maksimum Yaş 31, ,02 24,0 39,0 İnfertilite süresi (yıl) 9,0 +- 3,94 2,0 18,0 BMI 24, ,55 17,31 32,69

29 29 Over rezervini menstrüel siklusun 3. günü ölçtüğümüz bazal hormon düzeyleri, HCG günü bu düzeylerde oluşan değişiklikler, USG de ölçülen antral folikül sayısı ile değerlendirdik. Bu parametreler Tablo-2 de gösterilmiştir. Tablo-2: Çalışma grubunda over rezervi değerlendirmesi Özellikler Ort +- SD Minimum Maksimum 3. gün FSH (miu/ml) 7, ,56 0,15 13,9 3. gün E2 (pg/ml) 33, ,98 5,8 92,0 3. gün LH (miu/ml) 6, ,98 0,1 31,5 3. gün MIF (pg/ml) 0, ,42 0,06 1,9 HCG günü E2 (pg/ml) 2251, , Antral folikül sayısı 9, ,08 3,0 20,0 Tedaviye verilen cevabı değerlendirmede tedavi sonucunda oluşan folikül sayısı, toplanan oosit ve matür oosit sayısı değerlendirildi. (Tablo-3) Tablo-3: Tedavi sonucu over cevabı Özellikler Ort +- SS Minimum Maksimum Folikül sayısı 10, ,75 2,0 18,0 Toplanan oosit sayısı 8, ,37 2,0 20,0 Matür oosit sayısı 7, ,33 1,0 19,0

30 30 Tedavi sonucunda 15 olguda gebelik elde edildi. Bunlardan ikisi ikiz, sekiz tanesi tek gebelik olmak üzere onunun gebeliği devam etmektedir. Üç gebelik abortusla sonuçlanırken, iki olguda biyokimyasal gebelik oluştu. Çalışmamızda toplanan oosit sayısının >5 olması başarılı sonuç olarak kabul edildiğinden olgular toplanan oosit sayısına göre iki gruba ayrılmış ve ölçülen parametrelerin ortalamaları bu iki grup için karşılaştırılmıştır. Tablo-4 te görüldüğü gibi her iki grup arasında yaş, infertilite süresi, vücut kitle indeksi, serum bazal FSH, E2 düzeyleri ortalamaları açısından anlamlı fark görülmemiştir. Bu iki grupta serum MIF düzeyleri, HCG günü E2 düzeyleri, antral folikül sayısı, HCG günü folikül sayısı ve matür oosit sayısı ortalamaları istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermektedir. Özellikle MIF düzeyi, HCG günü folikül sayısı, HCG günü E2 düzeyleri ve matür oosit sayısının anlamlılık derecesi yüksektir.

31 31 Tablo-4: Çalışma grubunun over cevabına göre karşılaştırmalı değerlendirmesi AD= p>0.05 Özellikler Over cevabı<=5 (n=11) Over cevabı>5 (n=33) P Yaş 32, ,58 30, ,10 AD BMİ 24, ,14 24, ,94 AD İnfertilite süresi (yıl) 12,0 +- 4,17 8,0 +- 3,37 AD 3.gün FSH (miu/ml) 7, ,49 7, ,23 AD 3.gün E2 (pg/ml) 36, ,86 33, ,83 AD 3.gün MIF (pg/ml) 0, ,11 0, ,41 <0,001 Antral folikül sayısı 6, ,41 10, ,89 <0,01 HCG günü E2 (pg/ml) 1252, , , ,02 <0,001 HCG günü Folikül sayısı 6, ,42 11, ,01 <0,001 Matür oosit sayısı 2,6 +- 1,2 9, ,68 <0,001 Toplanan oosit sayısı ile ölçtüğümüz parametrelerin korelasyonuna bakıldığında sadece bazal MIF düzeyleri, antral folikül sayısı ve elde edilen matür oosit sayısı arasında anlamlı ilişki bulunmuştur. Toplanan oosit sayısı ile yaş, bazal FSH, E2 düzeylerinin korelasyonu anlamlı değildir (Tablo-5). Tablo-5: Toplanan oosit sayısı ile diğer parametreler arasındaki korelasyon AD= P>0.05

32 32 Toplanan oosit r p Yaş - 0,203 AD 3. gün FSH - 0,022 AD 3. gün E2-0,080 AD 3. gün MIF - 0,564 < 0,001 Antral folikül sayısı - 0,304 < 0,05 Matür oosit sayısı - 0,954 < 0,001 Yaş ile 3. gün FSH, E2, MIF düzeyleri, antral folikül sayısı, toplanan oosit sayısı ve matür oosit sayısı arasında anlamlı korelasyon bulunamadı. 3. gün FSH değerleri ile de sadece 3. gün E2 değerleri arasında anlamlı korelasyon (r=0:31, p<0.05) vardı. 3. gün MIF düzeyi ile antral folikül sayısı (r=0.47, p<0.01), toplanan oosit sayısı (r=0.56, p<0.001) ve matür oosit sayısı (r=0.53, p<0.001) arasında anlamlı korelasyon bulundu. ROC Curve kullanılarak, yaş, 3. gün MIF, FSH, E2 düzeyleri ve antral folikül sayısı için toplanan oosit sayısının <=5 veya >5 olmasına göre sensitivite ve spesifite hesabı yapılarak. grafik çizildi. MİF için cut off değeri 0,25 pg/ml alındığı zaman sensitivitesi % 90,9, spesifitesi % 90,9 olarak saptandı. Pozitif prediktif değer % 96,8, negatif prediktif değer % 76,9 olarak belirlendi. 3. gün MIF düzeyi en yüksek sensitivite ve spesifiteye sahip bulundu. ROC eğrisinde en üste MIF in yer aldığını, bunu antral folikül sayısı ve yaşın izlediğini gördük (Şekil-1).

33 33 1,0,9,8,7,6,5 Ref erans Antral follikül,4 MIF Sensitivite,3,2,1 0,0 0,0,3,5,8 1,0 E2 FSH Yas 1 - Spesifisite Şekil-1 Yaş, FSH, E2, MIF ve Antral folikül ROC eğrileri MIF>0.25 pg/ml olan hastalarda alınan over cevabı %96 iyi iken, MIF<0.25 pg/ml olanlarda ise bu oran ancak %23 olarak tesbit edildi, bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.001) (Tablo- 6).

34 34 Tablo-6: MIF düzeyi ile over cevabının değerlendirilmesi Over Cevabı <= 5 Over Cevabı >5 Total MİF<0.25 pg/ml MİF>0.25 pg/ml Total Çalışmaya katılan hastalarda oluşan gebelik sayısı ile over cevabı arasındaki ilişki Tablo-7 de gösterilmiştir. Tablo-7. Over cevabı ve gebelik sayısının değerlendirilmesi Gebelik negatif pozitif total over cevabı <= over cevabı > total MIF için cutoff değeri 0,25 pg/ml alınarak oluşan gebelikler Tablo-8 de gösterilmiştir. Tablo-8: MIF düzeyi ve gebelik sayısının değerlendirilmesi

35 35 Gebelik negatif pozitif total MIF < 0,25 pg/ml MIF > 0,25 pg/ml total Çalışmaya katılan hastalarda over cevabı iyi olan grupta 14(%42), diğer grupta 1(%9); MIF>0.25pg/ml olan grupta 13(%41), diğer grupta ise 2(%15) gebelik izlendi. Bu farklar sınırda olsa da istatistiksel anlam taşımıyordu (p>0.05). 3. gün MIF düzeyi, tedavi sonrasında over cevabı hakkında bize bilgi vermasine rağmen gebelik sonuçlarını etkilememektedir. Gebelik için oosit kalitesinin yanısıra, erkek faktör, tubal faktör gibi etkenlerin rol oynadığını belirtmek gerekir.