Multipl Sklerozda Görsel Uyandırılmış Potansiyel İncelemesinin Klinik ve Prognostik Önemi

Transkript

1 ORIGINAL ARTICLE Multipl Sklerozda Görsel Uyandırılmış Potansiyel İncelemesinin Klinik ve Prognostik Önemi The Benefits of Visual Evoked Potential Examination in the Diagnosis and Prognosis Of Multiple Sclerosis M. Terzi 1, S. Sen 1, S. Canbaz 2, M. K. Onar 1 Received: 28 April 2015 / Accepted: 31 October 2015 / Published online: 15 December 2015 Copyright 2015 by AKONDER Özet Giriş: Görsel uyarılmış potansiyeller (VEP), multıpl skleroz (MS) tanısında kullanılmaktadır. Ancak, McDonald revive kriterlerine göre tanı aracı değildir. Amaç: Bu çalışmada VEP anormalikleri ile multıple skleroz klinik tipleri ve prognozu arasındaki ilişki araştırılmıştır. Hastalar ve yöntem: MS tanısı olan 354 hastanın VEP inceleme sonuçları değerlendirildi. Hastaların VEP anormallikleri ile ilk atak şekilleri, progresyon durumları, IgG index, oligoklonal bant (OKB) sonucu, bazal, birinci, beşinci ve onuncu yıl EDSS leri ve klinik izole sendromdan (KİS), relapsing remitting multıpl skleroz (RRMS) durumuna geçiş süreleri arasındaki ilişki bakıldı. İlk atak şekillerine göre hastalar optik nörit, supratentorial tutulum, beyin sapı-serebellum tutulumu ve spinal tutulum olarak gruplandırıldı. Hastaların VEP sonuçları tek göz tutulumu, çift göz tutulumu ve tutulum yok olarak gruplandırıldı. Bulgular: Hastalık başlangıç şekli optik nörit olan hastalarda VEP anormalliği daha sıktı. Spinal kord tutulumu ile başlangıç yapan hastalarda VEP anormalliği daha az olarak saptandı. Normal VEP potansiyeli olan grup ile çift göz patolojisi olan gruplar karşılaştırıldığında bazal, birinci, beşinci ve onuncu yıl EDSS değerlerinde anlamlı ilişki saptanmıştır. VEP sunucuna göre KİS dan RRMS ye geçiş arasındaki ilişki saptanmadı. Sonuç: VEP incelemesi tanıdan çok hastaların engellilik durumunu önceden gösterebilecek bir belirteç olarak kullanılabilir. Anahtar Kelimeler: Multıpl skleroz, görsel uyandırılmış potansiyeller, prognoz Abstract Background: Visual evoked potentials (VEPs) have been used in the diagnosis of multiple sclerosis (MS). But, in the revised form of McDonald criteria it was not included. Objective: We wanted to investigate the relation between the VEPs and the clinical types and the prognosis of MS. Patients and Methods: In 354 MS patients VEPs were evaluated. The relation between VEP results and neurologic findings at onset of the disease, IgG index, oligoclonal band positivity, EDSS scores at onset, 1st year, 5th year, 10th year and transition from clinical isolated syndrome to MS was determined. The patients were grouped according to their initial neurological findings such as optic neuritis, supratentorial involvement, brain-stem cerebellar involvement and spinal involvement. The VEP findings were classified as monoocular, bilateral pathology and no pathology. Results: VEP abnormalities were more frequent in patients in optic neuritis group as expected. VEP abnormalities were less in the spinal group. In patients with bilateral VEP abnormality EDSS scores at onset, 1st, 5th and 10th years were higher than the patients with monocular abnormality and no abnormality. No relation was found between the VEP abnormalities and the clinical types of the disease and transition from clinical isolated syndrome to MS. Conclusions: We suggest that VEP examination can predict the evolution of disability in MS patients. Keywords: Multiple sclerosis, visual evoked potentials, prognosis. 1 Ondokuz Mayıs University, Medical Faculty, Department of Neurology, Samsun 2 Ondokuz Mayıs University, Medical Faculty, Department of Public Health, Samsun sedatsen83@hotmail.com 167

2 Amaç Multipl skleroz (MS) santral sinir sisteminin demiyelinizan hastalığıdır. MS tanısı için son olarak 2010 revize Mc Donald tanı kriterleri belirlenmiştir (1) ve 2005 Mc Donald tanı kriterleri içerisinde görsel uyandırılmış potansiyeller (visual evoked potentials;vep) yer almaktayken, 2010 tanı kriterlerinden VEP çıkarılmıştır (2,3). Hastalığın ayırıcı tanı ve takip aşamalarında uyandırılmış potansiyeller kullanılabilmektedir. Bu çalışmanın amacı VEP in MS tanısı ve hasta takibindeki yerini göstermektir. Hastalar ve Yöntem Hastanemiz MS polikliniğinde takipli 736 MS hastasının bilgilerine Imed veri tabanından ulaşıldı. Uyandırılmış potansiyeli yapılan hastalar incelendi. Bu hastalardan VEP yapılan ve verileri tam olan 344 hasta çalışmaya alındı. Veriler SPSS 15.0 aracılığı ile değerlendirildi. Veriler ortalama ± standart sapma, ortanca (minimummaksimum) ve sayı (%) olarak verilmiştir. Verilerin değerlendirilmesinde ki-kare testi, kruskal-wallis testi ve bonferroni düzeltmeli mann whitney u testi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyi bonferroni düzeltmeli mann whitney u testinde P=0,05/3=0,017, diğerlerinde P<0,05 olarak alınmıştır. Hastaların VEP anormallikleri ile ilk atak şekilleri, progresyon durumları, IgG index, oligoklonal bant (OKB) sonucu, bazal, birinci, beşinci ve onuncu yıl EDSS leri ve klinik izole sendromdan (KİS), relapsing remitting multıpl skleroz (RRMS) durumuna geçiş süreleri arasındaki ilişki bakıldı. İlk atak şekillerine göre hastalar optik nörit, supratentorial tutulum, beyin sapıserebellum tutulumu ve spinal tutulum olarak S. Sen et al. gruplandırıldı. Çoklu sistem tutulumu olan hastalar dominant tutulum olan gruba dâhil edildi. Hastaların VEP sonuçları tek göz tutulumu, çift göz tutulumu ve tutulum yok olarak gruplandırıldı. VEP incelemesinde P 100 latans değeri için üst sınır 110 milisaniye ve üzeri kabul edildi. İki göz arasında P 100 latansın da % 10 ve üzerindeki farklılıklar ve amplitüt değeri 5 μv ve 5 in altı patolojik kabul edildi. OKB değerlendirmesi için izoelektirik fokuslama yöntemi ile çalışılan hastalar değerlendirildi. Bulgular Değerlendirmeye alınan 344 hastanın 231 i (%67) kadın, 113 ü (%33) erkek hastalardan oluşmaktaydı. Kadın ve erkek hastaların yaş ortalamaları benzer olmakla birlikte ortalama yaş 40,4 olarak bulundu. İlk atak şekli en sık supratentorial başlangıç şeklinde (n=167, %49) idi. Bunu %28 ile optik nörit, %20 ile beyin sapıserebellum ve %3 ile spinal kord atağı şeklinde başlangıçlar izlemekteydi. Hastaların genel özellikleri Tablo 1 de verilmiştir. İlk atağını optik nörit olarak geçiren hastalar diğer gruplar ile karşılaştırıldığında VEP anormalliği daha fazla (%78) bulundu ancak istatistiksel olarak anlamlı değildi (P=0,083). Supratentorial ve beyin sapı atağı şeklinde başlangıç veren gruplar diğerleri ile karşılaştırıldığında anlamlı fark görülmedi (P=0,467, P=0,080). İlk atak şekli spinal olan hastalarda (n=11) VEP anormalliği oranı düşük bulundu (P=0,046). Değerlendirmeye alınan hastaların 28 i (%8,1) primer progresif multipl skleroz (PPMS) hastalarından oluşmaktaydı. VEP sonuçlarındaki farklılıklar açısından PPMS hastaları ile diğer hastalar karşılaştırıldığında sonuçlar farklılık göstermedi (P=0,242). 168

3 Multiple Sclerosis Ajans 2015; 3(4): Tablo 1. Hastaların genel özellikleri Cinsiyet Kadın Erkek Eğitim Kolej İlkokul Lise Üniversite Diğer Meslek İşçi Ev Hanımı Emekli Öğrenci İşsiz Diğer Yaş Ortanca Aralık Klinik Form RRMS PPMS SPMS Sayı (n) Yüzde (%) , %67 %33 %13,4 %62,2 %7,8 %15,4 %1,2 %29,4 %47,4 %5,8 %11,3 %4,1 %2,0 PPMS hastalarında VEP de patoloji saptanması oranı %82 iken diğer klinik formların genelinde bu oran %69 idi. OKB değerlendirilmesi yapılan (n=166) hastaların 124 ünde (%74,7) pozitif, 42 sinde (%25,3) negatif sonuç elde edilmişti. Sonuçları pozitif ve negatif olan hastaların VEP anormallikleri karşılaştırıldığında farklılık bulunmadı (P=0,793). BOS IgG indeksi bakılan (n=136) hastaların 82 sinde (60,3) indeks pozitif, 54 ünde (%39,7) negatif bulundu. Sonucu pozitif ve negatif olan hastaların VEP değerleri karşılaştırıldığında anlamlı farklılık saptanmadı (P=0,701). Uyandırılmış potansiyel sonuçlarına göre hastaların bazal (n=344), birinci (n=252), beşinci (n=152) ve onuncu (n=34) yıl EDSS değerleri karşılaştırıldı. Normal VEP potansiyeli olan grup ile tek göz patolojisi olan grup arasında bazal EDDS değerleri anlamlı farklılık gösterirken (P=0,012) birinci, beşinci ve onuncu yıl EDDS değerleri arasında farklılık saptanmadı. Normal VEP potansiyeli olan grup ile çift göz patolojisi olan ve çift göz patolojisi olan ile tek göz patolojisi olan gruplar karşılaştırıldığında bazal, birinci, beşinci ve onuncu yıl EDSS değerlerinde anlamlı farklılık saptandı (P=0.017). (Şekil1.) Şekil 1. VEP patolojisi ile zamanla ortaya çıkan EDSS değişiklikleri arasındaki ilişki EDSS 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 VEP patolojisine göre EDSS karşılaştırılması Bazal n= yıl n= yıl n= yıl n=104 Normal Tek Göz Çift Göz Hastaların VEP değerlendirmesine göre KİS dan RRMS ye geçiş arasındaki ilişki araştırıldı. VEP sunucu normal olan, tek göz tutulumu olan ve çift göz tutulumu olan grupların geçiş süreleri açısından aralarında anlamlı farklılık saptanmadı (P=0. 283). Tartışma Demiyelinizan hastalıkların tanı, ayırıcı tanı, tedavi ve takipleri oldukça zordur. MS in tanı kriterleri her geçen gün güncellenmektedir. MS in tanı ve takibinde VEP oldukça önemli bir yer tutmaktadır ve 2005 Mc Donald kriterleri içerisinde VEP ve OKB yer almaktadır revize Mc Donald kriterlerinden VEP çıkarılmış ancak OKB PPMS tanı kriterleri içerisinde yer almaya devam etmektedir (3). Tanı aşamasındaki yerleri dışında bu incelemeler ayırıcı tanı ve prognoz açısından bilgi verebilir. MS tüm otoimmün hastalıklarda olduğu gibi kadın cinsiyetini daha fazla etkileyen bir hastalıktır. Hastalığın ilk tarif edildiği yıllarda K/E oranı 1/1 olarak değerlendirilmekteydi (4) li yıllarda bu oran kadınlar lehinde artarak 2/1 olarak karşımıza çıkmaya başlamıştır (5). MS hastalığını günümüzde kadınlarda daha sık görmekteyiz. Son çalışmalar K/E oranını 3/1 olarak göstermektedir (6). Bizim çalışmamız bütün MS çalışmalarında olduğu gibi kadın 169

4 Çalışmamız hastaların 10 yıllık takip sonuçlarına göre VEP ile EDSS arasındaki ilişki değerlendirmesi yönünden önemlidir. Takip süresi arttıkça hasta sayıları azalma gösterse dahi VEP anormalliği ile EDSS artışı arasındaki ilişki belirgin olarak görülmektedir. Bu veri literatürdeki diğer çalışmalar ile benzerlik göstermektedir (7). OKB ve Ig G index incelemesi MS hastalarında ayırıcı tanıda oldukça önemlidir. OKB uygun yöntemler ile bakıldığında MS için sensitivitesi (duyarlılığı) %95 in üzerindedir (8,9). Bu değer çalışma tekniğine ve bölgesel faktörlere göre değişebilir. Bizim hastalarımızda sensitivite %74,7 dir. OKB hastalığın dizabilitesi ve KİS dan RRMS ye geçiş hakkında bilgi verebilir. OKB pozitif olan hastaların KIS dan RRMS ye geçiş sürelerin daha kısa olduğunu gösteren çalışmalar vardır (10,11). Biz OKB pozitifliği ile 2. Atak gelişim süresi arasında anlamlı bir ilişki bulamadık. Hastalığın başlangıç semptomu ile progresyon gelişimi ilişkili olabilir. Duyusal ve optik nörit şeklinde başlangıçların diğer başlangıç şekillerine göre daha iyi prognoza sahip oldukları bilinmektedir. Motor ve pramidal sistem tutulumu ile başlangıç kötü prognoz ile ilişkili bulunmuştur (12,13,14). Bizim hastalarımızda en sık başlangıç semptomu piramidal tutulum idi. Bunu optik nörit takip ediyordu. Hastaların başlangıç semptomuna göre VEP anormallikleri karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmaması VEP in bu açıdan prognostik belirleyici olarak kullanılamayacağını göstermektedir. Sonuç MS tanı ve takibinde VEP in oldukça önemli yeri S. Sen et al. hastalarda optik sinir hasarı daha az olmaktadır. PPMS de VEP anormalliği diğer MS tiplerine göre daha fazla değildir. Oligoklonal bant ve IgG index pozitifliğinin optik sinir tutulumu ile ilişkisi yoktur. Uyandırılmış potansiyeller hastaların klinik takibinde disabilite ile yakından ilişkilidir. Bu ilişki EDSS değerleri ile ortaya konulmuştur. Bu sonuçlar VEP incelemesinin, tanıdan çok hastaların prognostik seyrini önceden gösterebilecek bir belirteç olarak kullanılabileceğini düşündürmektedir. Kaynaklar 1. Polman CH, Reingold SC, Banwell B, et al. Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: 2010 Revisions to the McDonald Criteria. Ann NeurolL 2011;69: McDonald WI, Compston A, Edan G, et al. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis. Ann Neurol 2001;50: Polman CH, Reingold SC, Edan G, et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revisions to the McDonald Criteria. Ann Neurol 2005;58: Buckley OE, The status of multiple sclerosis, Ann. N. Y. Acad. Sci. 58 (1954) Confavreux C, Aimard G, Devic M. Course and prognosis of multiple sclerosis assessed by the computerized data processing of 349 patients, Brain 103 (1980) Grytten N, Glad SB, Aarseth JH, Nyland H, Midgard R, Myhr KM. A 50-year follow-up of the incidence of multiple sclerosis in Hordaland County, Norway, Neurology 66 (2006) Invernizzi P, Bertolasi L, Bianchi MR. Prognostic value of multimodal evoked potentials in multiple sclerosis: the EP score. J Neurol (2011) 258: Ohman S, Ernerudh J, Forsberg P, et al. Comparison of seven formulae and isoelectrofocusing for 170

5 Multiple Sclerosis Ajans 2015; 3(4): determination of intrathecally produced IgG in neurological diseases. Ann Clin Biochem 1992;29(Pt 4): McLean BN, Luxton RW, Thompson EJ. A study of immunoglobulin G in the cerebrospinal fluid of 1007 patients with suspected neurological disease using isoelectric focusing and the Log IgG-Index. A comparison and diagnostic applications. Brain 1990;113(Pt 5): Ruth D, Sreeram R, Angharad D, et al. Cerebrospinal fluid oligoclonal bands in multiple sclerosis and clinically isolated syndromes: a metaanalysis of prevalence, prognosis and effect of latitude. J Neurol Neurosurg Psychiatry published online February 21, doi: /jnnp Sastre-Garriga J, Tintore M, Rovira A, et al. Conversion to multiple sclerosis after a clinically isolated syndrome of the brainstem: cranial magnetic resonance imaging, cerebrospinal fluid and neurophysiological findings. Mult Scler 2003;9: Riise T, Grarnning M,F e rn an d e z O, et al. Early prognostic factors for disability in multiple sclerosis, a European multicenter study. Acta Neurol Scand 1992; Simone IL, Carrara D, Tortorella C, et al. Course and prognosis in early-onset MS: comparison with adult-onset forms. Neurology 2002; Kantarci O, Siva A, Eraksoy M, et al. Turkish Multiple Sclerosis Study Group (TUMSSG), Survival and predictors of disability in Turkish MS patients. Neurology1998;