Gözden Geçirme/Reviews F. N. nal-emiroglu, S. Miral. Çocukluk ve Ergenlik Dönemi Bipolar Bozuklu unun Psikofarmakolojik Tedavisinde Güncel Geliflmeler

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Gözden Geçirme/Reviews F. N. nal-emiroglu, S. Miral. Çocukluk ve Ergenlik Dönemi Bipolar Bozuklu unun Psikofarmakolojik Tedavisinde Güncel Geliflmeler"

Transkript

1 Gözden Geçirme/Reviews F. N. nal-emiroglu, S. Miral Çocukluk ve Ergenlik Dönemi Bipolar Bozuklu unun Psikofarmakolojik Tedavisinde Güncel Geliflmeler F. Neslihan nal-emiroglu 1, Süha Miral 2 ÖZET: Çocukluk ve ergenlik dönemi bipolar bozuklu unun psikofarmakolojik tedavisinde güncel geliflmeler Çocukluk ve ergenlik ça bipolar bozukluk (BB) nadir de ildir, fakat ayn bozukluklu eriflkinlerle karfl laflt r ld nda ortaya ç kan atipik görünümü nedeni ile tan konulmas güçtür. BB lu eriflkinlerin tedavisine benzer olarak, farmakoterapi pediatrik BB un ilk basamak tedavisi olarak görülmektedir ve genellikle lityum, valproat, karbamazepin gibi duygudurum düzenleyici ajanlar ve risperidon olanzapin ve ketiapin gibi antipsikotiklerin kullan m n içermektedir. BB un farmakoterapisi ile ilgili yeterince bilgi sa lanamam flt r ve bugüne kadar olan çal flmalar n ço u standart de erlendirme protokolleri ve plasebo kontrol gruplar na sahip de ildir. Bu makalede biz tüm kontrollü, aç k ve özel tasarlanm fl çal flmalar gözden geçirmek ve onlar n bulgular n bildirmeyi amaçlad k. Bu mevcut çal flmalar n bulgular na göre: 1- Birkaç iyi tasarlanm fl klinik deneme vard r. leriye dönük kay t tutma ile sistematik tedavi yöntemsel aç dan yaflamsald r, 2- Klinik denemelerin sonunda lityum ve valproat karfl laflt r labilir etkinli e sahip gibi görünmektedir, 3- Ketiapinin etkinli i ve güvenilirli ine yönelik baz kontrollü bilgiler sa lanm flt r, 4- Uyar c lar dikkatli kullan lmal d r ancak kontrendike de ildir. Anahtar sözcükler: Bipolar bozukluk, psikofarmakolojik tedavi, çocuklar, ergenler ABSTRACT: Current developments in the psychopharmacological treatment of childhood and adolescent bipolar disorder Bipolar disorder (BD) of childhood and adolescence is not rare but difficult to diagnose because of its atypical presentation compared with that of adults. Similar to treatment for adults with BD, pharmacotherapy is considered as the first-line treatment for pediatric BD and usually involve the use of mood stabilizing agents such as lithium, carbamazepine, and valproate and antipsychotic agents, such as risperidone, olanzapine, and quetiapine. Sufficient data was not obtained about pharmacotherapy of BD and most of the studies to date do not have standard assessment protocols and placebo control groups. In this article we aimed to review all controlled, open, and special designed studies and to inform about their findings. According to results from published studies: 1- There are few well-designed clinical trials and systematic treatment with prospective follow-up is essential for methodology, 2- lithium and divalproex sodium appear to have comparable efficacy at the end of the trials, 3- some controlled data were obtained for safety and efficacy of quetiapine, 4- stimulants should be used cautiously but are not contraindicated. Key words: Bipolar disorder, psychopharmacological treatment, children, adolescents Bulletin of Clinical Psychopharmacology 2008;18: Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2008;18: Yard. Doç. Dr., 2 Prof. Dr., Dokuz Eylül Üniversitesi T p Fakültesi, Çocuk ve Ergen Ruh Sa l ve Hastal klar AD, zmir-turkey Yaz flma Adresi / Address reprint requests to: Yard. Doç Dr. F Neslihan nal-emiroglu Dokuz Eylül Üniversitesi T p Fakültesi Çocuk ve Ergen Ruh Sa l ve Hastal klar AD Narl dere, zmir-turkey Telefon / Phone: Faks / Fax: Elektronik posta adresi / address: Kabul tarihi / Date of acceptance: 15 fiubat 2008 / February 15, 2008 G R fi Erken bafllang çl bipolar bozukluk (BB) eriflkinlerden farkl klinik özelliklere sahip olan kronik gidifl gösteren bir hastal kt r. Bu yafllarda stresle bafla ç kabilme yetenekleri henüz geliflmedi i için olas aile sorunlar ile bafl edemeyen ergenlerde ciddi ifllev kayb olma olas l ve sonras nda intihar giriflimleri oldukça yüksektir. BB, Ergenlik döneminde daha s k psikotik özellikli, ergenlik öncesi çocukluk döneminde ise daha kronik gidiflli ve k sa iyileflme dönemleri sonras s k tekrarlayan bir bozukluk olarak tan mlanm flt r. Bununla birlikte, çocukluk ve ergenlik dönemlerinde bulunan yüksek efl tan l l k, özellikle Dikkat Eksikli i Hiperaktivite Bozuklu u (DEHB), Anksiyete bozukluklar ve Yayg n Geliflimsel Bozukluklar (YGB) ile yayg n birliktelikten söz edilmektedir (1). Bütün bu özellikler, klinisyenlerin çocuk ve ergenlere BB tan s koyma güçlüklerini art rabilir. BB da tedavi seçimi; bozuklu un fliddeti, alt tipi, atak türü, kronik olup olmamas,baflka bir efl tan n n varl, yafl, aile ve olgunun özellikleri ile beklentileri, ailesel ve çevresel durum, ailede psi- Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 18, Say : 4, 2008 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 18, N.: 4,

2 Çocukluk ve ergenlik dönemi bipolar bozuklu unun psikofarmakolojik tedavisinde güncel geliflmeler kiyatrik bozukluk öyküsü gibi etkenlere ba l d r (2). Çocuk ve ergenlerde BB da önerilen tedavi ak fl flemalar nda herhangi bir psikotik belirti olmaks z n ilk basamak tedavileri olarak lityum, valproat, karbamazepin gibi duygudurum düzenleyiciler ya da olanzapin, ketiapin ve risperidon gibi atipik antipsikotiklerin tek bafl - na tedavide kullan lmas önerilmektedir. Ancak bozuklu a psikotik belirtilerde eklenmifl ise lityum ya da valproat ya da karbamazepin ve atipik bir antipsikotik eklenerek oluflturulan ikili kombinasyon tedavileri tercih edilmektedir (3). ABD de y llar aras nda çocuklar ve ergenlerdeki psikotrop kullan m oranlar n yerel kay tlardan bildiren araflt rmac lar Hunkeler ve arkadafllar na (2005) göre; antikonvulzan kullan m çocuk ve ergenlerde 1995 den 2003 e de in h zla artm flt r ten 2003 e kadar çocuk ve ergenlerde lityum ve duygudurum düzenleyici kullan mlar n n nedenleri aras nda BB tan s daha yayg n bir hale gelmifltir (4). Çocuk ve ergenlerle ilgili kay tlarda BB tan s na daha s k rastlanmas bu alanda daha fazla çal fl lmas gereklili ini de beraberinde getirmifltir. Bu ilaçlar n çocuk ve ergenlerde etkinli i ve güvenilirli i ile ilgili daha çok bilgiye ihtiyaç vard r. Çocuk ve ergenlerdeki BB un tan ve gidifli ile ilgili yo un tart flmalar devam etmektedir. Bununla birlikte bozuklu un erken evrede tan nmas ve gerekli tedavinin bir an önce bafllanmas bozuklu un neden olabilece i pek çok kötü gidifl özelliklerini azaltacak ya da ortaya ç kmas n önleyecektir (2). Bu nedenlerle klinisyenlerin hastal daha iyi tedavi edebilme ihtiyaçlar için çocuk ve ergenlerde tedavi rehberleri düzenlenmifltir (3). BB un tedavisi akut, sürdürüm ve idame tedavileri olarak grupland r labilir. Akut tedavi bozuklu- un akut belirtilerini iyilefltirmek içindir. Sürdürüm tedavisinde akut tedavideki yan t pekifltirmek ve relapslar önlemek, idame tedavisinde ise hastal n tekrar etmesini önleme amaçlanmaktad r. Bu yaz çocuk ve ergenlerdeki BB tedavisi ile ilgili mevcut çal flmalar gözden geçirerek, tedavi seçeneklerinin etkinlik ve güvenilirli ini belirlemeye yönelik bilgileri derlemeyi amaçlam flt r. Bu nedenlerle bilimsel yaz nda çocuk ve ergenlerdeki BB da yap lm fl psikofarmakolojik tedavi araflt rmalar ndan gelen kan ta dayal veriler sistematik olarak gözden geçirilmifltir. Yaz n n ana hatlar : antipsikotikler ve duygudurum düzenleyicilerle yap lan randomize-kontrollü klinik denemeler, aç k etiketli ve sürdürümü kesme klinik çal flmalar, yan etki ve güvenilirlik verilerinden oluflmaktad r. Ayr ca DEHB ile olan s k birlikteli in yol açt uyar c kullan m ve depresif dönem için antidepresan kullan m gibi çoklu ilaç kullan m na yönelik bilgilere de yer verilmifltir. Randomize-kontrollü çal flmalar Kontrollü çal flmalar duygudurum düzenleyiciler (lityum ve antikonvulzanlar) ve atipik antipsikotiklerle yap lan akut dönem çal flmalar içermektedir. Var olan birkaç çal flmaya karfl n iyi tasarlanm fl ve genifl örneklemli klinik çal flmalar n say s çok fazla de ildir. Bu alanda yap lm fl ilk önemli çal flma Geller ve arkadafllar n n (5) BB ve madde ba ml olan ergenlerde çiftkör, plasebo kontrollü, randomize lityumun etkinli ini araflt ran çal flmas d r. Bu çal flma da lityumun ifllevsellik üzerine olumlu etkinli ini baz sosyal bozulmalar (aile kayb, toplumsal düzey ve meslek kayb, hapis cezas vs) bafllamadan göstermek amaçlanm flt r. Çal flmay tamamlayan olgulardan lityum kullananlar n idrar örneklerinde saptanan madde oranlar n n analizi plasebo grubuna göre anlaml oranda düflük bulunmufltur. Ayr ca çocuk ve ergenlerde ifllevselli i ölçmeye yönelik olarak kullan lan Çocuklar çin Genel De erlendirme Ölçe ine (ÇGDÖ) ait lityum ve plasebo gruplar n n bafllang ç puanlar ile sonlan m puanlar anlaml düzeyde farkl d r (5). Bu çal flma da lityumun BB olan ergenlerde madde kullan m s kl n akut dönemde azaltt ve ifllevselli i olumlu etkiledi i ortaya konmufl, idame dönemini de erlendiren çal flmalara gereksinim oldu u bildirilmifltir (5). DelBello ve arkadafllar (6) manik dönemde duygudurum düzenleyici ve atipik antipsikotik kombinasyonu kullan m ile tek bafl na duygudurum düzenleyici kullan m n n etkinli ini karfl laflt rm fllard r. Valproatla birlikte ketiapin kullanan grup valproatla birlikte plasebo kullanan grupla karfl laflt r ld nda, Young mani de- erlendirme ölçe i (YMDÖ) ile de erlendirilen mani puanlar nda çal flma sonunda istatistiksel anlaml düflüfl saptanm flt r. Hastalar ve bak m verenlerden al nan bilgilere ve laboratuar testlerine göre, metabolik durum ve yan etkilerle ilgili gruplar aras nda istatistiksel anlaml l k oluflturacak bir farkl l k bulunmam flt r (6). Bu 314 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 18, Say : 4, 2008 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 18, N.: 4,

3 F. N. nal-emiroglu, S. Miral Tablo 1: Bipolar bozuklu u olan çocuk ve ergenlerde yap lm fl kontrollü tedavi çal flmalar. Çal flma Hasta Yafl Çal flma laç ve Doz Aral Hastal k Dönemi Çal flma Temel Sonuç say s aral Yöntemi Süresi Geller ve ark Çift-kör, plasebo Lityum( mg) DSM-III-R Madde 6 hafta Lityum anlaml etkin 1998 (5) kontrollü & plasebo kötüye kullan m & Bipolar bozukluk DelBello ve ark Çift-kör, plasebo Ketiapin(450 mg/g)+ Manik dönem 6 hafta Ketiapinin+valproat 2002 (6) -kontrollü valproat (20 mg/kg/g) kombinasyonu anlaml &valproat(20 mg/kg/g) etkin DelBello ve ark Çift-kör, plasebo Topiramat ( mg/g) Manik dönem 4 hafta statistiksel anlaml fark yok (9) -kontrollü DelBello ve ark Çift-kör, randomize Ketiapin( mg/g)& Manik ve karma 4 hafta statistiksel anlaml fark yok (7) valproat(20 mg/g) manik dönem Ketiapin grubunda daha h zl iyileflme. DelBello ve ark Çift-kör plasebo Ketiapin ( mg/g) Manik dönem 3 hafta Ketiapin istatistiksel olarak 2007 (8) &placebo üstün. Wagner ve ark Çift kör randomize, Okskarbazepin ( ) Mani, kar fl k mani 9 hafta Okskarbazepin etkin de il (10) plasebo kontrollü çal flma hem tek bafl na valproata, göre valproat ile ketiapin kombinasyonun daha üstün etkinli e sahip oldu unu göstermifl, hem de ketiapinin, valproatla birlikte güvenli biçimde kullan labilece ini ortaya koymufltur. DelBello ve arkadafllar n n (7) yapt ketiapin ve valproat n karfl laflt r ld bir di er çal flmada YMDÖ ile ölçülen mani puanlar nda çal flma sonucunda gruplar aras nda istatistiksel anlaml fark bulunamam flt r. Ancak ketiapin grubundaki puanlardaki düflüfl rakamsal olarak daha fazlad r. Yine baflka bir çal flmada ketiapinin etkinli i akut manide plasebo ile karfl laflt r ld nda YMDÖ e göre çal flma sonucunda mani puanlar nda istatistiksel anlaml fark saptanm flt r. Bu çal flmada güvenilirlik bulgular n n önceki çal flmalara benzer oldu u bildirilmifltir (8). Bu çal flmalardan elde edilen bulgulara göre atipik bir antipsikotik olan ketiapin çocuk ve ergenlik dönemi BB da hem tek bafl na hem de duygudurum düzenleyici ile birlikte kullan m nda etkin ve güvenilir bir ilaç olarak görünmektedir. DellBello ve arkadafllar n n (9) yapt çal flmada akut manisi olan çocuk ve ergenlerde topiramat n plasebo ile karfl laflt r larak etkinli i ve güvenilirli i araflt - r lm flt r. Ancak çal flmadan ayr lan olgular nedeniyle araflt rmac lara göre, eriflkinlerdeki topiramat çal flmalar nda ilac n etkin olmad bir zamanda çal flmay erken sonland rmak zorunda kalm fllard r. Mani puanland rmalar nda plasebo grubuna göre topiramat grubunda iki kat daha fazla düflüfl olmas na karfl n, çal flman n sonunda topiramat ve plasebo grubu aras nda istatistiksel anlaml bir fark bulunamam flt r. Araflt rmac lar böyle bir sonuç al nmas nda tedavinin erken sonland - r lmas n n önemli bir etken olabilece ini belirtmifllerdir (9). Bu nedenlerle yeterince güçlü, randomize ve kontrollü çal flmalarla topiramat n etkinlik ve güvenilirli inin araflt r lmas gerekmektedir. Okskarbazepin in çocukluk ve ergenlik ça BB da etkinlik ve güvenilirli i ile ilgili çok merkezli, genifl örneklemli, randomize, plasebo-kontrollü bir klinik çal flma mevcuttur (10). Olgular manik ya da karma atakta çal flmaya dahil edilmifllerdir. Çal flma 3 ile 14 gün aras bafllang ç aflamas ndan ve 7 haftal k çift-kör çal flma döneminden oluflmaktad r. Çal flman n sonunda her iki grubun ani puanlar nda düflüfl saptanm fl, ancak herhangi bir zaman aral için gruplar aras istatistiksel olarak anlaml bir fark bulunamam flt r. Bu çal flmada çift görme, bulant ve bafl dönmesi okskarbazepinin en s k görülen yan etkileri olarak kaydedilmifltir. Bu yan etkiler genel olarak epileptik hastalarda görülenlere benzemektedir. Bununla birlikte, psikiyatrik yan etkiler (sald rgan patlay c davran fl özk y m giriflimi, özk y m davran fl ) bu çal flmaya al nm fl olan her iki grupta da epileptik hastalardan fazla bulunmufltur (10). BB lu çocuk ve ergenlerde yap lm fl kontrollü tedavi çal flmalar ile ilgili ayr nt lar Tablo 1 de sunulmufltur. Aç k etiketli, ve sürdürümü kesme fleklindeki klinik çal flmalar Aç k etiketli tedaviyi sonland rma çal flmalar özellikle idame tedavisi ile ilgili bilgi toplama amac tafl - Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 18, Say : 4, 2008 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 18, N.: 4,

4 Çocukluk ve ergenlik dönemi bipolar bozuklu unun psikofarmakolojik tedavisinde güncel geliflmeler maktad rlar. Genifl bir akut manik, tip I BB lu ergen grubunda yap lan aç k uçlu lityum çal flmas nda (11); bafllang çtaki psikotik özellikler, önde gelen depresif bulgular, efl tan lar n varl, erken bafllang çl duygu durum bozuklu u, bafllang çtaki maninin fliddeti, ve hastaneye yat fl yönünden yan t oranlar incelenmeye çal fl lm flt r. Genifl bir etki büyüklü ü oldu u (d=1.48) saptanan bu çal flmada, hastalar n üçte birinden fazlas nda YMRS mani puanlar n n %50 den daha yüksek oranda azald belirlenmifltir. Hastaneye yat fl gerektirecek denli a r manik dönem geçiren hastalar n bafllang çta belirgin olarak yüksek mani puanlar oldu u saptanm flsa da, tedaviyle bu fark h zla yok olmufltur. Hastaneye yat fl, tedaviye yan t herhangi bir aflamada belirgin düzeyde etkilememifltir. Beklenenin aksine DEHB efl tan s, belirgin depresif belirtiler ve madde kullan m bozuklu unun bulunmas n n ilaca kötü yan t öngörmedi i saptanm flt r (12). Psikotik belirtileri olan ergenler, tedavilerine eklenen antipsikotik ilaçlar n etkisi ile çal flma sonucunda psikotik belirtisi olmayan hastalara benzer bir yan t oran göstermifllerdir. Yazarlar, bu aflamada eklenen antipsikotik tedavisinin süresinin çok kesin olmad n, bu süreyi netlefltirmek için çal flmalara gereksinim oldu unu ifade etmifllerdir. Kowatch ve arkadafllar n n yapt bir çal flmada (3) akut dönemdeki tip I ve II BB lu çocuk ve ergenlerden oluflan bir örneklem grubunda lityum, valproat ve karbamazepinin in etkinli i karfl laflt r lm flt r (3). ki haftal k bir haz rl k döneminde olgular n ilaçlar azalt larak denenecek ilaca yavaflça geçilmifl daha sonra çal flma aç k uçlu olarak sürdürülmüfltür. Bu çal flmada yan t verme ölçütü olarak, bafllang ca göre mani puanlar nda en az %50 iyileflme gösterilmifltir. Lityumla tedavi edilen olgular 8.haftaya kadar yan t vermeye devam etmifl ancak valproat ve karbamazepin gruplar nda 6.haftadan sonra yeni yan t veren olguya rastlanmam flt r (14). Bu çal flman n verileri eriflkin çal flmalar na benzer olarak her üç duygu durum düzenleyicinin de etkin oldu unu ve iyi tolere edildi ini göstermifltir. Valproat n manik, hipomanik ve karma döngüde etkinli ini araflt ran bir çal flma aç k uçlu ve onu izleyen bir çift-kör plasebo kontrollü evreyi içerecek flekilde tasarlanm fl, ancak yaln zca 3 olgu çift-kör evreyi tamamlayabildi i için, 8 haftal k aç k uçlu evrenin sonuçlar bildirilmifltir (15). BB lu olgular n mani de erlendirme ölçe ine (MDÖ) göre %61 i mani puanlar nda %50 den fazla iyileflme göstermifllerdir. Bulgular Kowatch n valproat, lityum ve karbamazepini karfl laflt rd aç k uçlu çal flmas ile benzerlik göstermektedir (14). Akut manisi olan ergenlerde lityumun etkinli i, k - sa bir plasebo kontrollü sonland rma çal flmas ile s - nanm flt r (16). Dört haftal k aç k uçlu dönemden sonra yan t verenlerin plasebo kontrollü döneme geçtiklerinde yineleme oranlar na bak larak lityumun etkinli i ölçülmüfltür. Dört haftal k aç k uçlu lityum tedavisinden sonra yan t verme ölçütlerini karfl layan olgular randomizasyona al nm flt r. Randomizasyon sonras lityum ya da plasebo gruplar 2 haftal k çift-kör evreye geçmifllerdir. Çift-kör evrede plasebo ve lityum gruplar aras nda yineleme aç s ndan istatistiksel olarak anlaml bir fark saptanamam flt r. Bu çal flman n sonucuna göre lityumun BB lu çocuk ve ergenlerde akut dönemde etkinli i kan tlanamam flt r (16). Uzun dönem idame tedavisi ile ilgili bilgi azl na karfl n çok az çal flma vard r (15). Alt ayl k, tek merkezli aç k uçlu bir ayaktan hasta izlemi çal flmas nda valproat n çocukluk ve ergenlik BB unun karma dönemlerindeki etkinli i ve güvenilirli ine iliflkin ilginç sonuçlar elde edilmifltir. Valproat mg/g, uyum gösterilen doza kadar art r lm fl, µ/ml serum aral nda kullan lm flt r. Birlikte kullan m olarak en fazla yedi gün risperidon kullan m na, ve efllik eden DEHB için uyar c kullan m na izin verilmifltir. Bafllang çla sonuç aras nda YMRS mani puan ve Çocuklar çin Depresyon De erlendirme Ölçe ine (ÇDDÖ) göre de depresyon puanlar nda istatistiksel anlaml farklar saptanm flt r. Bu çal flmada depresif belirtiler ilk 2 ayda, manik belirtiler ise ilk 3 ayda iyileflmifllerdir. Depresif belirtiler manik belirtilerden önce iyileflmifl, bafllang çtaki bu h zl iyileflme 6 ay boyunca devam etmifltir. Yan t verme oran %73.5 ve iyileflme oran %52.9 olarak bildirilmifltir. Bu çal flma sonucunda 6 ay boyunca valproat kullan m n n etkin ve güvenli olabilece i sonucuna var lm flt r (17). Çocuk ve ergenlerin BB da idame tedavisinde valproat n lityuma üstün olup olmad n saptamaya çal - flan iki evreli bir di er çal flmaya (18) ayaktan manik, hipomanik ve depressif bipolar hastalar dahil edilmifltir. Yirmi hafta süren birinci evrede olgular n lityum ve valproat kombinasyonu ile dengelenmesi amaçlanm fl, olgular n bu evreden ikinci evreye geçebilmesi için bu evre boyunca, lityumu serum düzeyi olarak minimum 316 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 18, Say : 4, 2008 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 18, N.: 4,

5 F. N. nal-emiroglu, S. Miral 0.6mmol/L ve valproat 50mg/mL tolere etmeleri, birbirini takip eden dört hafta boyunca tüm duygu durum belirtilerinde semptomatik iyileflme ölçütlerini baflka herhangi bir duygudurum düzenleyici, antipsikotik yada antidepresan almadan karfl lamalar istenmifltir. kinci evrede idame tedavisi bafllanm fl ve hastalar 8 hafta boyunca lityum ya da valproatla tedavi edilmifllerdir. Bu belirtilerde tekrarlama görüldü ünde hastalar lityum ve valproat kombinasyonuna geri dönmüfllerdir. Bu çal flma da YMDÖ ve ÇDDÖ puanlar ndaki de iflime göre lityum ve valproat kombinasyonu ile dengelenmifl hastalar n idame tedavisinde valproat, lityum monoterapisine göre üstün bulunmam flt r. Bu çal flmada araflt rmac lar, eriflkin çal flmalar nda bildirilen valproat n BB un kar fl k ve h zl dönemlerinde daha etkin oldu una dair bulguyu çocuk ve ergen hastalarda teyit edememifllerdir. Bununla birlikte, araflt rmac lar daha kesin sonuçlar için daha çok idame çal flmas na ihtiyaç duyduklar n bildirmifllerdir (18). Bir baflka aç k uçlu çal flmada BB un depresyon faz ndaki ergenlerde lityumun etkinli i araflt r lm flt r. Çal flmay tamamlayabilen 27 olguda, ÇDDÖ puanlar na göre depresyonda belirgin bir azalma saptanm flt r (19). Depresif belirtilere yan t verme oran %48 dir. Yan t verenler ve vermeyenler aras nda belirgin bir demografik yada klinik farkl l k yoktur. Bu çal flmada lityumun bir hafta gibi k sa bir sürede depresif belirtilere yan t verdi i bildirilmifltir. Ancak genifl etki hacmi olmas na karfl n yan t verme oran düflük bulunmufltur. Çocuk ve ergen BB unun depresif döneminde lityumun etkin olabilece i bu çal flma ile gösterilmifltir (19). Atipik antipsikotiklerle yap lan aç k uçlu çal flmalarda (21), ilaçlar n etkinli inin tatmin edici düzeylerde oldu u, bununla beraber yan etkilerin artt saptanm flt r yafl aras BB lu çocuklar ve ergenlerde yap - lan 8 haftal k aç k uçlu ileriye dönük çal flmada olanzapinin monoterapi olarak etkinli i de erlendirilmifltir. Çal flman n sonucunda mani belirtilerinde anlaml iyileflme saptanm fl ve yan t alma oran % 61 olarak bildirilmifltir (20) yafl aras çocuklar ve ergenlerde yap lan 8 haftal k aç k uçlu ileriye dönük çal flmada risperidonun monoterapi olarak etkinli ine bak ld nda ise mani belirtilerinde anlaml düflüfl saptanm flt r. Çal flma sonucunda çal flma ölçütlerine göre yan t alma oran %70 olarak bildirilmifltir (21). Çocukluk ve ergenlik dönemi BB tedavisinde ço- unlukla ikili duygu durum düzenleyici ya da antipsikotik kombinasyonlar na ihtiyaç duyulmaktad r. Akut dönemde denge sa lanmaya çal fl l rken 4 haftal k lityum kullan m sonras ek tedavi olarak verilen antipsikoti in kesilmesinin, hastal n tekrar etmesine yol açt na dair bulgular vard r (22). Bu nedenle antipsikotik duygudurum düzenleyici ilaç kombinasyonun uzun süre sürdürülmesi önerilmektedir (22). Ancak bu sürenin uzunlu u konusunda kesin bir fikir birli i oluflmufl de ildir. Ülkemizden bildirilen bir olgu serisine göre, BB lu ergenlerde duygudurum düzenleyiciye ek olarak verilen olanzapin tedavisinin etkinli i art rd bildirilmifl, ancak olanzapinin kesilmesine karfl n bir süre sonra yinelemelerin oldu u gözlenmifltir (23). Ayaktan 5-18 yafl aras ndaki manik ya da karma dönemdeki çocuk ve ergenler üstünde yürütülen alt ayl k, ileriye dönük aç k uçlu bir çal flmada, valproat ve risperidon ile lityum ve risperidon kombinasyonlar etkinlik ve güvenilirlik yönünden karfl laflt r lm flt r (24). Her iki grupta da çal flma sonunda mani puanlar nda anlaml düflme saptanm fl, ancak gruplar aras nda anlaml bir farkl l k gözlenmemifltir. Bu çal flma sonucunda her iki ilaç kombinasyonunun da eflit oranda etkin ve güvenilir oldu u sonucuna var lm flt r (24). Bu çal flma çok s k kullan lan duygu durum düzenleyici ve atipik antipsikotik kombinasyonlar n n idamesini s nam fl olmas ndan dolay önem tafl maktad r. Ergenlerde BB un depresif döneminde yap lan aç k etiketli bir çal flmada monoterapi ya da ek tedavi olarak lamotrijin kullan lm fl, yan t verme oran n n yüksek oldu u ve depresyonu iyilefltirdi i bildirilmifltir (25). Hastalarda lamotirijin tedavisinde ortaya ç kmas muhtemel önemli bir yan etki olan Steven Johnson sendromu ya da benzeri bir döküntü ve bulguya rastlanmam flt r (25). Çocuk ve ergenlerdeki BB da yap lan aç k uçlu, sonland rma, sürdürüm ilaç çal flmalar ile ilgili ayr nt lar Tablo 2 de sunulmufltur. Yan etki ve güvenilirlikle ilgili veriler Atipik antipsikotik sa alt m nda metabolik de erlerde önemli de iflimler gözlenir. Bunlar aras nda en fazla etkilenen prolaktin düzeyleridir. Ayr ca, kilo al m da s k bildirilen bir di er metabolik yan etkidir. Frazier ve arkadafllar n n (20) mani, karma ya da hipomani dönemindeki BB çocuk ve ergenler üzerinde yürüttü ü 8 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 18, Say : 4, 2008 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 18, N.: 4,

6 Çocukluk ve ergenlik dönemi bipolar bozuklu unun psikofarmakolojik tedavisinde güncel geliflmeler Tablo 2: Çocuk ve ergenlerdeki bipolar bozuklukta yap lan aç k etiket, kesme, sürdürüm ilaç çal flmalar : Yan etki ve güvenilirlikle ilgili veriler Çal flma Hasta Yafl Çal flma laç ve Doz Aral Hastal k Dönemi Çal flma Temel Sonuç say s aral Yöntemi Süresi Kowatch ve ark Aç k etiketli, Lityum (30 mg/kg/g), Tip I ve II manik 6 hafta Her üç duygu durum 2000 (14) randomize karbamazepin (15 mg/kg/g), düzenleyicide etkin valproat(20 mg/kg/g) Kafantaris ve ark Aç k etiket Lityum(1355** mg/g) Akut mani 4 hafta Lityum anlaml etkin 2003 (11) Wagner ve ark Aç k etiket Valproat(813** mg/g) Manik, hipomanik 8 hafta Valproat etkin 2002 (15) ve karma dönem Kafantaris ve ark hafta aç k, kesme Lityum* Akut mani 6 hafta Lityumun etkinli i yok (16) 2 hafta plasebo kontrollü Pavuluri ve ark Aç k etiket Valproat* Karma mani 24 hafta Valproat üstün (17) Findling ve ark Aç k etiket Lityum&Valproat* Depresif, mani, 96 hafta Fark yok (18) dengeleme hipomani Randomize kontrollü Patel ve ark Aç k etiket Lityum* Depresif dönem 6 hafta Lityum etkin (19) Frazier ve ark Aç k etiket Olanzapin(2,5-20 mg/g) Manik, hipomanik ve 8 hafta Olanzapin etkin (20) karma dönem Biederman ve Aç k etiket Risperidon(0.25-2mg/g) Manik, hipomanik ve 8 hafta Risperidon etkin. ark (21) karma dönem Pavuluri ve ark Aç k etiket Risperidon+valproat& Manik, ve karma 24 hafta Her iki kombinasyonda 2004 (24) risperidon+lityum dönem etkin. Risperidon(0,75±0,75* lityum grubunda) Risperidon(0,70±0,67** vaproat grubunda) Valproat(925±325**) Lityum(750±400mg**) haftal k olanzapin monoterapi çal flmas nda; en s k bildirilen yan etkiler ifltah art fl, kilo al m, kar n a r s d r. Yap lan de erlendirmelerde hastalar n tümünün 8 hafta boyunca kilo almaya devam ettikleri saptanm flt r. Çal flman n bafllang c nda hiçbir hasta obezite ölçütünü (beden kitle indeksi >30kg/m2) karfl lamaz iken çal flma sonunda %14 hasta obezite ölçütünü karfl lam flt r. Ayn çal flmada çal flma sonunda Alanin transferaz (ALT) düzeylerinde anlaml yükselmeler ve prolaktin düzeyinde istatiksel olarak anlaml art fl saptanm flt r (20). Biederman ve arkadafllar n n yapt (21) aç k uçlu 8 haftal k risperidon izlem çal flmas nda ise metabolik de iflkenlerde bafllang ç ve sonlan m aras nda anlaml farkl l k bildirilmemesine karfl n, prolaktin düzeylerinde 4 kat art fl saptanm flt r. Ayr ca çal flma boyunca istatistiksel olarak anlaml kilo al m ve orta düzeyde ancak istatistiksel olarak anlaml nab z say s nda art fl olmufltur (21). Ketiapinin valproatla karfl laflt r ld çift kör randomize çal flmada ise, kilo al m ketiapin grubunda ( kg), valproat grubuna( kg) göre say - sal olarak daha fazla olmas na karfl n 28 günlük çal flma sonunda gruplar aras istatistiksel olarak anlaml fark saptanmam flt r (7). Valproat n çal flmalarca kan tlanan etkinli i yan s ra do urgan kad nlarda yol açt hormonal sorunlar n göz ard edilmemesi gerekmektedir yafl aras ndaki kad nlar kapsayan genifl örneklemli bir çal flma sonuçlar na göre; yeni-bafllang çl hiperandrojenizmle birlikte oligoamenore; valproatla birlikte %10.5 oran nda görülürken, di er duygu durum düzenleyicilerle %1.4 oran nda saptanm flt r (26). Polikistik over sendromu (PKOS) oran aç s ndan, valproat kullananlarla kullanmayanlar aras nda istatistiksel olarak anlaml bir fark bulunmamakla birlikte, hiperandrojenizmle beraber oligoamenore gelifltiren valproat kullan c lar nda overlerde PKOS görünümüne daha s k rastlanmaktad r (26). PKOS geliflimini öngören de iflkenlerin neler oldu una iliflkin elde yeterli kan t bulunmamaktad r. Bu çal flman n sonuçla- 318 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 18, Say : 4, 2008 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 18, N.: 4,

7 F. N. nal-emiroglu, S. Miral r na göre artm fl beden a rl, insülin direnci, overlerde PKOS görünümü, erken yaflta valproat kullan m na bafllama, ve çoklu ilaç kullan m PKOS geliflimini h zland rabilir. Klinisyenlerin bu riskleri göz önüne alarak hastalar yak ndan izlemeleri gerekmektedir (26). BB da uyar c kullan m na yönelik veriler Yayg n DEHB efl tan s n n tedavisi için s kça kullan - lan uyar c tedavisine ba l olarak BB un alevlenebilece- ine iliflkin kayg lar son dönemde baz çal flmalardan elde edilen verilerle biraz olsun yat flm flt r (27-29). Carlson ve arkadafllar (27) taraf ndan yap lan geriye dönük bir çal flmada, DSM-II ye göre hiperkinetik sendrom (minimal beyin sendromu) tan s ile izlenen çocuklar n izlem ve tedavi bilgileri de erlendirilmifltir. Tekrar de erlendirme sonras karfl t-olma karfl t-gelme bozuklu u, davran m bozuklu u, anksiyete ve depresyon, tedirginlik, sald rganl k belirtilerini tafl yan çocuklar daha a r seyreden grup, daha l ml seyir gösterenler ise daha hafif seyreden grup olarak grupland r lm flt r. Bu çal flmada BB tan s alma olas l daha yüksek olan daha a r seyreden grupta hastalar n %77 i metilfenidat tedavisine yan t verirken %8 i zay f yan t vermifllerdir (27). Uyar c lar n mani benzeri belirtilere sahip çocuklarda etkilerini s nayan bir di er çal flmada (28), DEHB li olgular bir tak m yap land r lm fl ölçeklerle maniye yak n olanlar ve olmayanlar olarak iki gruba ayr lm fllard r. Bu çal flmada mani gelifltirme olas l yüksek olan çocuklar n di er gruptaki çocuklara benzer oranda uyar c lara yan t verdi i, özellikle dikkat eksikli i, tedirginlik ve sald rganl k belirtilerinin düzeldi i saptanm flt r (28). BB ve DEHB efl tan l olgularla yürütülen bir çal flmada (29) önce 8 haftal k valproat tedavisi uygulanm fl, mani belirtilerinde %50 oran nda düzelme sa land ktan sonra, plasebo kontrollü çift kör 4 haftal k karfl çapraz evreye geçilmifltir. Bu evrede iki grubun biri valproat ve kar fl k amfetamin tuzlar ile tedavi görürken, di er gruba valproat ve plasebo verilmifltir. Bu evreden sonra tüm olgular valproat ve kar fl k amfetamin tuzlar kombinasyonu ile 12 haftal k izlem çal flmas na al nm fllard r. Çal flman n ilk evresinde olgular n %80 i valproata yan t vererek ikinci evreye geçmelerine karfl n bu evrede DEHB belirtilerinde minimal iyileflme saptanm flt r. Çift kör evreye geçildi inde amfetamin tuzlar n n plaseboya oranla DEHB belirtilerini düzeltmede anlaml olarak daha etkin oldu u görülmüfltür. Bu hastalar n amfetaminle birlikte valproata yan t verme oranlar (%89.6), DEHB olmaks z n saptanan oranlarla benzerdir (29). Valproat n amfetamin tedavisine olumsuz bir etkisine rastlanmam flt r. Son 12 haftal k izlem evresinde 23 hastadan yaln zca birinde manik belirtiler alevlenmifltir. Bu çal flma ile, DEHB ve BB un birlikte bulundu u hastalar n valproat ile duygudurumlar düzeltildikten sonra uyar c lardan etkin ve güvenilir olarak yararlanabilecekleri gösterilmifltir (29). Frazier ve arkadafllar n n yapt olanzapin monoterapi çal flmas nda tedaviye yan t verme oran n n uyar - c alanlar ve almayanlar aras nda de iflmedi i bildirilmifltir (20). Findling ve arkadafllar n n idame tedavisinde valproat ve lityum etkinli ini karfl laflt rd klar çal flmalar ndaki sonuçlara göre DEHB efl tan s yada uyar - c kullan m, atak s kl n art rmad gösterilmifltir (18). Bütün bu sonuçlar DEHB efl tan s olan BB olgular nda duygudurum dengesi sa land ktan sonra uyar c lar n manik atak alevlenme riski olmaks z n kullan labilece- ini göstermektedir. BB da depresif dönemde ilaç kullan mlar na yönelik veriler Çocuk ve ergenlerdeki BB da manik dönem kadar depresif dönemlerinde tedavisi tart flmal ve sorunludur. Ayr ca bu alanda daha az çal flma yap lm flt r. Çocuk ve ergendeki BB da antidepresan kullan m na yönelik ileriye dönük çal flmalar yoktur. Yaln zca geriye dönük yap lan bir çal flmada seçici serotonin geri al m inhibitörlerinin (SSG ) bipolar depresyonda iyileflme sa lad saptanm flt r. Bununla birlikte SSGI kullan m - n n duygudurum dengesini bozucu etkileri de olabilece i bildirilmifltir (30). En son yay nlanan uzman görüfllerinin aktar ld bir derlemede antidepresanlar n BB da gidifli olumsuz etkileyen duygudurum dengesini bozucu etkileri nedeni ile, yaln zca duygudurum düzenleyicilerle birlikte kullan m n n uygun olaca bildirilmifltir (3). SONUÇ leriye dönük çal flmalardan elde edilen bulgulara göre lityum, valproat, karbamazepin, risperidon, ketia- Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 18, Say : 4, 2008 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 18, N.: 4,

8 Çocukluk ve ergenlik dönemi bipolar bozuklu unun psikofarmakolojik tedavisinde güncel geliflmeler pin ve olanzapin çocuk ve ergen BB da akut manik ve karma dönemde etkinli i kan tlanm fl güvenilir ilaçlard r. Yukar da sözü edilen çal flmalardan elde etti imiz sonuçlara iliflkin ç kar mlar afla da s ralanmaya çal fl lm flt r. Aç k uçlu izlem çal flmalar nda etkinlik oranlar %40 ila %90 aras nda de iflmektedir. Bu de iflkenli in farkl yap daki hasta gruplar ve farkl tan ölçütler kullan lmas ile iliflkili oldu u düflünülmektedir. dame ve koruyucu tedaviye yönelik en uzun soluklu çal flmada lityum ve valproat n çocuk ve ergen BB tedavisinde etkinlik aç s ndan farkl l k göstermedi i saptanm flt r. Yaz n tarand nda say s az olmakla birlikte iyi tasarlanm fl klinik çal flmalarda bulunmaktad r. Bütün bu çal flmalar n getirdi i bilgilerin fl nda ileriye yönelik kay t tutman n esas oldu u sistematik tedavi çal flmalar na ihtiyaç oldu u anlafl lm flt r. Atipik antipsikotiklerden ketiapinin BB hastalar nda etkin ve güvenilir oldu u belirlenmifltir. Özellikle monoterapiye yan t vermeyen, kötü gidiflli, yat fl gerektiren çocuk ve gençlerde kombinasyon tedavileri gerekmektedir. DEHB efl tan l çocuk ve ergenlerde duygu durum düzenleyici ile durum düzeltildikten sonra uyar c lar güvenli ve etkin biçimde kullan labilirler. Genel anlamda kombinasyon tedavilerine yan t verme oran monoterapilerden daha yüksektir. Duygudurum düzenleyici ve atipik antipsikotik ilaç kombinasyonlar na özellikle psikotik belirtilerin varl nda gerek duyulmaktad r. Bu durumlarda etkinli in iyi oldu u bildirilmesine karfl n tedavi süresi konusunda henüz bir fikir birli i sa lanm fl de ildir. Atipik antipsikotiklerden olanzapin ve risperidon son derece etkin olmakla birlikte kilo art m baflta olmak üzere metabolik yan etkilere yol açmaktad rlar. Valproat kullan m özellikle ergenlik dönemi k zlarda PKOS geliflimi yönünden izlem gerektirmektedir. Uyar c lar n kullan m ise dikkatli olunmas koflulu ile kontrendike de ildir. Elde edilen bütün bu bulgu ve verilere karfl n çocuk ve ergenlik dönemi BB da duygudurum düzenleyicileri, antipsikotik ilaçlar, antidepresan ilaçlar ve bunlar n kombinasyonlar n n akut tedavi, sürdürüm ve idame tedavilerindeki etkinlik ve güvenilirliklerini araflt ran büyük örneklemli yeni çal flmalara gereksinim vard r. Kaynaklar: 1. Emiroglu-Inal FN, Miral S. Çocuk ve ergenlerde duygudurum bozukluklar Temel Psikiyari içinde Köro lu E, Güleç C (editörler) Hekimler Yay n Birli i Ankara 2007: Birmaher B, Axelson D, Pavuluri M. Bipolar Disorders. In Lewis s Child and Adolescent Psychiatry, Martin A, Volkmar FR(editors) Fourth edition Lippincott Williams&Wilkins, 2007: Kowatch RA, Fristad M, Birmaher B, Wagner KD, Findling RL, Hellander M, and The Child Psychiatric Workgroup on Bipolar Disorder. Treatment Guidelines for Children and Adolescents with Bipolar Disorder. J Am Acad Adolesc Psychiatry 2005; 44:3: Hunkeler EM, Fireman B, Lee J, Diamond R, Hamilton J, He CX, Dea R, Nowell WB, Hargreaves WATrends in use of antidpressants, lithium, and anticonvulsants in Kaiser Permanente-insured youths, J Child Adolesc Psychopharmacol 2005; 15(1): Geller B, Cooper TB, Sun K, Zimerman B, Frazier J, Williams M, Heath J Doubleblind and placebo-controlled study of lithium for adolescent bipolar disorders with secondary substance dependency. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37:2: Del Bello MP, Schwiers ML, Rosenberg HL, Strakowski SM, A double-blind, randomized, placebo-controlled study of quetiapine as adjunctive treatment for adolescent mania. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002;41: Del Bello MP, Kowatch RA, Adler CM, Stanford KE, Welge JA, Barzman DH, Nelson E, Strakowski SM) A double-blind, randomised pilot study comparing quetiapine and divalproex for adolescent mania J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45: DelBello MP, Findling RL, Earley WR, Acevedo LD, Strakowski SM.Efficacy of Quetiapine in children and adolescents with bipolar mania:a 3 week, double-blind, randomised, placebo-controlled trial.presented at the 54th Annual Meeting of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. Boston, Massachusetts, USA October 24 29, 2007: DelBello MP, Findling RL, Kushner S, Wang D, Olson WH, Capece JA, Fazzio L, Rosenthal NR. A pilot controlled trial of topiramat for mania in children and adolescents with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005;44: Wagner KD, Kowatch RA, Emslie GJ, Findling RL, Wilens TE, McCague K, D Souza J, Wamil A, Lehman RB, Berv D, Linden DA double-blind randomized, placebo-controlled trial of oxcarbazepine in the treatment of bipolar disorder in children and adolescents. Am J Psychiatry 2006;163: Kafantaris V, Coletti DJ, Dicker R, Padula G, Kane JM. Lithium treatment of acute mania in adolescents:a large open trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42: Strober M, De Antonio M, Schmidt-Lackner S, Freeman R, Lampert C, Diamond J. Early childhood attention deficit hyperactivity disorder predicts poorer response to acute lithium therapy in adolescent mania. J Affect Disord 1998;51: Cohen LS, Statistical Power Analysis for the Behavioral Science. Hillsdale, NJ:Erlbaum, Kowatch RA, Suppes T, Carmody T, Bucci JP, Hume J, Kromelis M, Emslie G, Weinberg WA, Rush AJ Effect size of lithium, divalproex sodium, and carbamazepine in children and adolescents with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 39: Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 18, Say : 4, 2008 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 18, N.: 4,

9 F. N. nal-emiroglu, S. Miral 15. Wagner KD, Weller E, Carlson GA, Sachs G, Biederman J, Frazier JA, Wozniak P, Tracy K, Weller RA, Bowden CAn open-label trial of divalproex in children and adolescents with bipolar disorder J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41: Kafantaris V, Coletti DJ, Dicker R, Padula G, Pleak RR, Alvir JMJ, Kane JM Lithium treatment of acute mania in adolescents:a placebo-controlled discontinuation study J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004; 43: Pavuluri MN, Henry DB, Carbray JA, Naylor MW, Janicak PG. Divalproex sodium for pediatric mixed mania:a 6-month prospective trial. Bipolar Disord 2005; 7: Findling RL, McNamara NK, Youngstrom EA, Stansbrey R, Gracious BL, Reed MD ve ark. Double-blind 18-month trial of lithium versus divalproex maintenance treatment in pediatric bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005; 44: Patel N, DelBello MP, Bryan HS, Adler CM, Kowatch RA, Stanford K, Strakowski SM Open-label lithium for the treatment of adolescents with bipolar depression. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006; 45: Frazier JA, Biederman J, Tohen M, Feldman PD, Jacobs TG, Toma V ve ark. A prospective open-label treatment trial of olanzapine monotherapy in children and adolescents with bipolar disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2001; 11: Biederman J, Mick E, Wozniak J, Aleardi M, Spencer T, Faraone SV An open-label trial of risperidone in children and adolescents with bipolar disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2005; 15: Kafantaris V, Coletti DJ, Dicker R, Padula G Kane JM. Adjunctive antipsychotic treatment of adolescents with bipolar psychosis J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40: Emiroglu FN, Gencer O, Özbek A.Adjunctive olanzapine treatment in bipolar adolescents responding insufficiently to mood stabilizers. Four case reports. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2006;15: Pavuluri MN, Henry DB, Carbray JA, Sampson G, Naylor MW, Janicak PGOpen-label prospective trial of risperidone in combination with lithium or divalproex sodium in pediatric mania. J Affect Disord Oct;82 Suppl 1:S103-S Chang K, Saxena K, Howe M An open-label study of lamotrigine adjunct or monotherapy for the treatment of adolescents with bipolar depression J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006; 45: Joffe H, Cohen LS, Suppes T, McLaughlin WL, Lavori P, Adams JM, Hwang CH, Hall JE, Sachs GS. Valproate is associated with newonset olgoamenorrhea with hyperandrogenism in women with bipolar disorder Biol Psychiatry 2006; 59: Carlson GA Loney J, Sal sbury H, Kramer JR, Arthur C Stimulant Treatment in Young Boys with Symptoms Suggesting Childhood Mania: A Report from a Longitudinal Study. J Child Adolesc Psychopharmacol 2000; 10: Galanter CA, Carlson GA, Jensen PS, Greenhill LL, Davies M, Li W, Chuang SZ, Elliott GR, Arnold LE, March JS, Hechtman L, Pelham WE, Swanson JM. Response to methylphenidate in children with attention deficit hyperactivity disorder and manic symptoms in the multimodal treatment study of children with attention deficit hyperactivity disorder titration trial. J Child Adolesc Psychopharmacol 2003; 13: Scheffer RE, Kowatch RA, Carmody T, Rush JA. Randomized, Placebo-Controlled Trial of Mixed Amphetamine Salts for Symptoms of Comorbid ADHD in Pediatric Bipolar Disorder After Mood Stabilization With Divalproex Sodium. Am J Psychiatry 2005; 162: Biederman J, Mick E, Spencer TJ, Wilens TE, Faraone SV Therapeutic dilemmas in the pharmacotherapy of bipolar depression in the young. J Child Adolesc Psychopharmacol 2000;10: Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 18, Say : 4, 2008 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 18, N.: 4,

Pediatrik Bipolar Bozukluk Tedavisi

Pediatrik Bipolar Bozukluk Tedavisi Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar-Current Approaches in Psychiatry 2014; 6(2):92-106 doi: 10.5455/cap.20130707024051 Pediatrik Bipolar Bozukluk Tedavisi Treatment of Pediatric Bipolar Disorder Ayten Erdoğan,

Detaylı

Bipolar afektif bozukluk nedir?

Bipolar afektif bozukluk nedir? Bipolar afektif bozukluk nedir? Bipolar afektif bozukluğu pek çok kişi farklı şekillerde yaşar. Bazıları şiddetli mutsuzluk ve sadece hafif taşkınlık atakları deneyimlerken, diğerleri son derece şiddetli

Detaylı

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Orta kolayl kta okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri

Detaylı

Ergenlik Döneminde Bafllayan Bipolar Bozuklu u Olan ki Olguda Uzun Süreli Olanzapin Kullan m. görülen bipolar bozukluk (BB), yetiflkinlerden

Ergenlik Döneminde Bafllayan Bipolar Bozuklu u Olan ki Olguda Uzun Süreli Olanzapin Kullan m. görülen bipolar bozukluk (BB), yetiflkinlerden Olgu Sunumlar /Case Reports Araflt rmalar/researches Ergenlik döneminde bafllayan bipolar bozuklu u olan iki olguda uzun süreli olanzapin kullan m Ergenlik Döneminde Bafllayan Bipolar Bozuklu u Olan ki

Detaylı

Selülit ile mücadelede son nokta. Cellulaze. www.ortadoguas.com

Selülit ile mücadelede son nokta. Cellulaze. www.ortadoguas.com Be Selülit ile mücadelede son nokta Cellulaze www.ortadoguas.com Cellulite Laser Workstation Sadece tek bir uygulamadan sonra etkinli i kan tlanm fl, baflar l sonuçlar Cellulaze minimal invaziv bir selülit

Detaylı

hükümet tabibi olarak görev yaptıktan sonra, 1988 yılında Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi nde başladığım

hükümet tabibi olarak görev yaptıktan sonra, 1988 yılında Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi nde başladığım 1961 yılında Malatya da doğdum. İlk-orta ve lise öğrenimimi Malatya da tamamladım.1978 yılında girdiğim Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi'ni 1984 yılında bitirdim. 1984-1987 yılları arasında Çanakkale ve

Detaylı

Açıklama 2012-2013. Araştırmacı: YOK. Danışman: YOK. Konuşmacı: YOK

Açıklama 2012-2013. Araştırmacı: YOK. Danışman: YOK. Konuşmacı: YOK Açıklama 2012-2013 Araştırmacı: YOK Danışman: YOK Konuşmacı: YOK Duygudurum Bozukluklarında Gelecek Sınıflandırma ve Tedaviler Kürşat Altınbaş Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri

Detaylı

Bölüm: 11 Manik Depresyona Özel İlaç Fikri

Bölüm: 11 Manik Depresyona Özel İlaç Fikri Bölüm: 11 Manik Depresyona Özel İlaç Fikri Lityum psikiyatri 1950 1980lerde lityum bazı antikonvülzanlara benzer etki Ayrı ayrı ve yineleyen nöbetler şeklinde ortaya çıkan manik depresyon ve epilepsi Böylece

Detaylı

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit www.printo.it/pediatric-rheumatology/tr/intro Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit 2016 un türevi 1. ROMATİZMAL ATEŞ NEDİR? 1.1 Nedir? Romatizmal ateş, streptokok adı

Detaylı

4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI

4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI 4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI Resul KURT* I. G R fi Ülkemizde 4447 say l Kanunla, emeklilikte köklü reformlar yap lm fl, ancak 4447 say l yasan n emeklilikte kademeli

Detaylı

YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK

YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK GİRİŞ Yaygın anksiyete bozukluğu ( YAB ) birçok konuyla, örneğin parasal, güvenlik, sağlık,

Detaylı

Hepatit B. HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r.

Hepatit B. HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r. Hepatit B HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r. HBV nas l yay l r? Hepatit B, hepatit B li kiflilerin kan veya vücut s v lar yoluyla

Detaylı

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Hasta Rehberi Say 7 GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Genç Yetiflkinlerde Büyüme Hormonu Eksikli i - Say 7 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading

Detaylı

Özel Gruplarda Bipolar Bozukluk Tedavisinde Atipik Antipsikotikler

Özel Gruplarda Bipolar Bozukluk Tedavisinde Atipik Antipsikotikler Araflt rmalar/researches Özel gruplarda bipolar bozukluk tedavisinde atipik antipsikotikler Özel Gruplarda Bipolar Bozukluk Tedavisinde Atipik Antipsikotikler Servet Ebrinç 1, Mesut Çetin 2, Özgür Öner

Detaylı

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac Ders 3: SORUN ANAL Z Sorun analizi nedir? Sorun analizi, toplumda varolan bir sorunu temel sorun olarak ele al r ve bu sorun çevresinde yer alan tüm olumsuzluklar ortaya ç karmaya çal fl r. Temel sorunun

Detaylı

Araştırmalar/Researches H. Mırsal, A. Kalyoncu, Ö. Pektaş, D. Tan, M. Beyazyürek

Araştırmalar/Researches H. Mırsal, A. Kalyoncu, Ö. Pektaş, D. Tan, M. Beyazyürek Araştırmalar/Researches H. Mırsal, A. Kalyoncu, Ö. Pektaş, D. Tan, M. Beyazyürek Tedaviye Dirençli Majör Depresyonu Olan Yaşlı Hastalarda Olanzapin Ekleme Tedavisi: bir Açık Çalışma * Hasan Mırsal 1, Ayhan

Detaylı

OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir.

OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. OYUNCA IN ADI Akl nda Tut YAfi GRUBU 4-6 yafl OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. GENEL KURALLAR Çocuklar n görsel belle inin

Detaylı

B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle

B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle bu ifllemlerin üzerinden al nan dolayl vergiler farkl l k arz etmektedir. 13.07.1956 tarih 6802 say l Gider Vergileri Kanunu

Detaylı

Hasta Rehberi Say 6. KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber

Hasta Rehberi Say 6. KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri Enstitüsü,

Detaylı

Araflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama

Araflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama 21 G R fi Araflt rman n amac na ba l olarak araflt rmac ayr ayr nicel veya nitel yöntemi kullanabilece i gibi her iki yöntemi bir arada kullanarak da araflt rmas n planlar. Her iki yöntemin planlama aflamas

Detaylı

Türkiye Odalar ve Borsalar Birli i. 3. Ödemeler Dengesi

Türkiye Odalar ve Borsalar Birli i. 3. Ödemeler Dengesi Türkiye Odalar ve Borsalar Birli i 3. Ödemeler Dengesi 2003 y l nda 8.037 milyon dolar olan cari ifllemler aç, 2004 y l nda % 91,7 artarak 15.410 milyon dolara yükselmifltir. Cari ifllemler aç ndaki bu

Detaylı

T bbi At k Kontrolü P80-P82. 7. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi - 2011 673

T bbi At k Kontrolü P80-P82. 7. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi - 2011 673 T bbi At k Kontrolü P80-P82 7. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi - 2011 673 P80 Son Dört Y ll k Kontamine Kesici Delici Alet Yaralanmalar Sürveyans Melek Meltem Göksel, Özgül Taflp nar, Fatma

Detaylı

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün Veri Toplama Yöntemleri Prof.Dr.Besti Üstün 1 VERİ (DATA) Belirli amaçlar için toplanan bilgilere veri denir. Araştırmacının belirlediği probleme en uygun çözümü bulabilmesi uygun veri toplama yöntemi

Detaylı

De erli Okurlar m z, Çocukluk döneminde süt ve süt ürünleri tüketmek ergenlikte sa l kl kemik geliflimine katk da bulunabilir

De erli Okurlar m z, Çocukluk döneminde süt ve süt ürünleri tüketmek ergenlikte sa l kl kemik geliflimine katk da bulunabilir Ayl k Pediatri Bülteni Kas m 2008 Say 4 De erli Okurlar m z, Ayl k yay nlanan Pediatrik Yaklafl mlar bültenimizin bu say s nda ülkemizde kifli bafl na düflen günlük süt tüketiminin gere inden çok düflük

Detaylı

ÇOCUKLUK VE ERGENL K ÇA I B POLAR BOZUKLU U TANI VE AYIRICI TANI

ÇOCUKLUK VE ERGENL K ÇA I B POLAR BOZUKLU U TANI VE AYIRICI TANI ÇOCUKLUK VE ERGENL K ÇA I B POLAR BOZUKLU U TANI VE AYIRICI TANI F. Neslihan nal Emiro lu*, Özlem Gencer Bozabal ** ÖZET Amaç: Yak n zamana kadar çocuk ve ergenlerde mani tan s nadiren konulabilmekteydi.

Detaylı

İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ

İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ 120 kinci Bölüm - Ekonomiye Güven ve Beklentiler Anketi 1. ARAfiTIRMANIN AMACI ve YÖNTEM Ekonomiye Güven ve Beklentiler Anketi, tüketici enflasyonu, iflsizlik

Detaylı

Duygudurum bozuklukların tedavisinde amaç, Tedaviye Dirençli Bipolar Hastalarda Lamotrijin Kullanımı

Duygudurum bozuklukların tedavisinde amaç, Tedaviye Dirençli Bipolar Hastalarda Lamotrijin Kullanımı A. S. Gönül, A. O uz,. Yabano lu, E. Eflel Tedaviye Dirençli Bipolar Hastalarda Lamotrijin Kullanımı Dr. Ali Saffet Gönül, Dr. Aslan Oğuz, Dr. İhsan Yabanoğlu, Dr. Ertuğrul Eşel 1 ÖZET: TEDAV YE D RENÇL

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 62

Detaylı

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9. Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9. Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi K lavuz Notlar Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9 Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi 1.0 Girifl 1.1 ndirgenmifl nakit ak fl ( NA)

Detaylı

ERGENL K ve BÜYÜME HORMONU EKS KL

ERGENL K ve BÜYÜME HORMONU EKS KL Hasta Rehberi Say 3 ERGENL K ve BÜYÜME HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Ergenlik ve Büyüme Hormonu Eksikli i - Say 3 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa

Detaylı

PS K YATR DE KULLANILAN KL N K ÖLÇEKLER

PS K YATR DE KULLANILAN KL N K ÖLÇEKLER PS K YATR DE KULLANILAN KL N K ÖLÇEKLER Editörler Prof. Dr. Ömer Aydemir - Prof. Dr. Ertuğrul Köroğlu in De erli Türk Hekimlerine Arma an d r. HYB Bas m Yay n 226 PS KOLOJ VE PS K YATR D Z S 36 PS K YATR

Detaylı

Son 2 yıl içinde ilaç endüstrisiyle kongre sponsorluğu dışında bağlantım olmamıştır.

Son 2 yıl içinde ilaç endüstrisiyle kongre sponsorluğu dışında bağlantım olmamıştır. Son 2 yıl içinde ilaç endüstrisiyle kongre sponsorluğu dışında bağlantım olmamıştır. Lohusalık döneminde ruhsal hastalıklar: risk etkenleri ve klinik gidiş Doç.Dr. Leyla Gülseren 25 Eylül 2013 49. Ulusal

Detaylı

İÇİNDEKİLER. Duygusal ve Davranışsal Bozuklukların Tanımı 2

İÇİNDEKİLER. Duygusal ve Davranışsal Bozuklukların Tanımı 2 İÇİNDEKİLER Bölüm 1 Giriş 1 Duygusal ve Davranışsal Bozuklukların Tanımı 2 Normal Dışı Davramışları Belirlemede Öznellik 2 Gelişimsel Değişimlerin Bir Bireyin Davranışsal ve Duygusal Dengesi Üzerindeki

Detaylı

MESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES

MESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES MESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES Ahmet AKIN / TÜRMOB Yönetim Kurulu Üyesi 387 388 Genel Oturum III - Meslek Mensuplar Aç s ndan Türkiye Denetim Standartlar n

Detaylı

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Otomasyon Sistemleri E itiminde Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Murat Ayaz Kocaeli Üniversitesi Teknik E itim Fakültesi, Elektrik E itimi Koray Erhan Kocaeli Üniversitesi, Teknoloji Fakültesi,

Detaylı

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR GUATR NED R? Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Tiroid bezi Guatr Tiroid

Detaylı

önce çocuklar Türkiye için Önce Çocuklar önemlidir

önce çocuklar Türkiye için Önce Çocuklar önemlidir önce çocuklar Türkiye için Önce Çocuklar önemlidir 2002 May s ay nda yap lan Birleflmifl Milletler Çocuk Özel Oturumu öncesinde tüm dünyada gerçeklefltirilen Çocuklar çin Evet Deyin kampanyas na Türkiye

Detaylı

OTİZM NEDİR? becerilerinin oluşmasını etkileyen gelişim bozukluğudur.

OTİZM NEDİR? becerilerinin oluşmasını etkileyen gelişim bozukluğudur. OTİZM NEDİR? Otizm, sosyal ve iletişim Otizm, sosyal ve iletişim becerilerinin oluşmasını etkileyen gelişim bozukluğudur. GÖRÜLME SIKLIĞI Son verilere göre 110 çocuktan birini etkilediği kabul edilmektedir

Detaylı

BÜYÜME HORMONU EKS KL

BÜYÜME HORMONU EKS KL Hasta Rehberi Say 2 BÜYÜME HORMONU EKS KL Kolay okunabilir rehber Büyüme Hormonu Eksikli i - Say 2 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri Enstitüsü, Reading,

Detaylı

MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z

MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z Nisan 2010 ISBN 978-9944-60-631-8 1. Bask, 1000 Adet Nisan 2010 stanbul stanbul Sanayi Odas Yay nlar No: 2010/5 Araflt rma fiubesi Meflrutiyet

Detaylı

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler Metin TUNÇ Seçici Olun ISI' n editoryal çal flanlar her y l yaklafl k olarak 2,000 dergiyi de erlendirmeye tabi tutmaktad r. Fakat de erlendirilen

Detaylı

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 Attila Hancıoğlu ve İlknur Yüksel Alyanak Sağlık programlarının izlenmesi, değerlendirilmesi ve ileriye yönelik politikaların belirlenmesi açısından neonatal, post-neonatal

Detaylı

AÇIKLAMALAR VE UYGULAMALAR

AÇIKLAMALAR VE UYGULAMALAR SEÇ LM fi TÜRK YE F NANSAL RAPORLAMA STANDARTLARI AÇIKLAMALAR VE UYGULAMALAR Prof. Dr. Cemal B fi (Marmara Üniversitesi) Doç. Dr. Yakup SELV ( stanbul Üniversitesi) Doç. Dr. Fatih YILMAZ ( stanbul Üniversitesi)

Detaylı

ÇOCUK VE ERGEN PSİKİYATRİSİ POLİKLİNİĞİNE BAŞVURAN HASTALARA TEDAVİ UYGULAMALARI

ÇOCUK VE ERGEN PSİKİYATRİSİ POLİKLİNİĞİNE BAŞVURAN HASTALARA TEDAVİ UYGULAMALARI ÇOCUK VE ERGEN PSİKİYATRİSİ POLİKLİNİĞİNE BAŞVURAN HASTALARA TEDAVİ UYGULAMALARI TREATMENT APPROACHES IN A CHILD AND ADOLESCENT PSYCHIATRIC OUTPATIENT CLINIC Dursun KARAMAN, Koray KARA, İbrahim DURUKAN

Detaylı

Hasta Rehberi Say 11. ÇO UL H POF Z HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber

Hasta Rehberi Say 11. ÇO UL H POF Z HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Hasta Rehberi Say 11 ÇO UL H POF Z HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Ço ul Hipofiz Hormonu Eksikli i - Say 11 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri

Detaylı

Hipofiz adenomu; Prolaktin salgılayan hipofiz adenomu;

Hipofiz adenomu; Prolaktin salgılayan hipofiz adenomu; PROLAKTİNOMA Hipofiz adenomu; Prolaktin salgılayan hipofiz adenomu; Prolaktinoma beyinde yer alan hipofiz bezinin prolaktin salgılayan tümörüdür. Kanserleşmez ancak hormonal dengeyi bozar. Prolaktin hormonu

Detaylı

2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme

2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme 2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme Proje bütçesi haz rlarken dikkat edilmesi gereken üç aflama vard r. Bu aflamalar flunlard r: Kaynak belirleme ve bütçe tasla n n haz rlanmas Piyasa araflt

Detaylı

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL 2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL NOT: Düzeltmeler bold (koyu renk) olarak yaz lm flt r. YANLIfi DO RU 1. Ünite 1, Sayfa 3 3. DÜNYA HAYVAN POPULASYONU

Detaylı

Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle HIV/AIDS. Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM)

Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle HIV/AIDS. Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM) Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle /AIDS Dr. Aygen Tümer Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM) Dünyada /AIDS Dünya Sa l k Örgütü (DSÖ)/UNAIDS taraf ndan Aral k 2010 tarihinde

Detaylı

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1 Sağlık Reformunun Sonuçları İtibariyle Değerlendirilmesi 26-03 - 2009 Tuncay TEKSÖZ Dr. Yalçın KAYA Kerem HELVACIOĞLU Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Türkiye 2004 yılından itibaren sağlık

Detaylı

Adet Yokluğu; Adet Kesilmesi; Menstruasyon un Kesilmesi; Adetlerin Durması;

Adet Yokluğu; Adet Kesilmesi; Menstruasyon un Kesilmesi; Adetlerin Durması; AMENORE Adet Yokluğu; Adet Kesilmesi; Menstruasyon un Kesilmesi; Adetlerin Durması; Genç kızlarda menstruasyon 9 ila 18 yaş arasında başlar. 12 yaş averaj yaşıdır ve birçoğu bu yaşta başlar. Adetin olmamasına

Detaylı

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar Hmfl. Özlem SANDIKCI SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi,

Detaylı

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Hmfl. Sevgili GÜREL Emekli, Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi, STANBUL e-posta: sgurkan@asg.com.tr H

Detaylı

BEZMİÂLEM. Horlama ve Uyku. Apne Sendromu VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı.

BEZMİÂLEM. Horlama ve Uyku. Apne Sendromu VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. Horlama ve Uyku Apne Sendromu BEZMİÂLEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku Polikliniği rtibat : 0212 453 17 00 GH-02 V;01/2010 Horlama ve Uyku Apne Sendromu

Detaylı

YIKICI DAVRANIfi BOZUKLUKLARINDA DSM-IV BEL RT LER AÇISINDAN ANNE VE Ö RETMEN VER LER N N UYUMU

YIKICI DAVRANIfi BOZUKLUKLARINDA DSM-IV BEL RT LER AÇISINDAN ANNE VE Ö RETMEN VER LER N N UYUMU YIKICI DAVRANIfi BOZUKLUKLARINDA DSM-IV BEL RT LER AÇISINDAN ANNE VE Ö RETMEN VER LER N N UYUMU Aynur Pekcanlar Akay*, Süha Miral**, Beyaz t Yemez***, Kendal Çakar**** ÖZET Amaç: Bu çal flmada DSM-IV tan

Detaylı

YAPISAL BÜYÜME ve ERGENL K GEC KMES

YAPISAL BÜYÜME ve ERGENL K GEC KMES Hasta Rehberi Say 10 YAPISAL BÜYÜME ve ERGENL K GEC KMES Orta kolayl kta okunabilir rehber Yap sal Büyüme ve Ergenlik Gecikmesi - Say 10 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi,

Detaylı

Doç. Dr. Cemal Niyazi SÖKMEN*

Doç. Dr. Cemal Niyazi SÖKMEN* Yeni Nükleer Reaktörler: Tasar m Kriterleri Doç. Dr. Cemal Niyazi SÖKMEN* Girifl: Nükleer reaktörler halen dünyadaki elektrik üretiminin %16-17 sini sa lamaktad rlar. 50 y l aflk n bir geçmifle sahip nükleer

Detaylı

F inans sektörleri içinde sigortac l k sektörü tüm dünyada h zl bir büyüme

F inans sektörleri içinde sigortac l k sektörü tüm dünyada h zl bir büyüme S GORTA KOM SYON G DER BELGES mali ÇÖZÜM 171 Memifl KÜRK* I-G R fi: F inans sektörleri içinde sigortac l k sektörü tüm dünyada h zl bir büyüme göstermifltir. Geliflmifl ekonomilerde lokomotif rol üstlenen

Detaylı

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uygulama Önerileri 59 Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uluslararas ç Denetim Meslekî Uygulama Standartlar ndan Standart 1110 un Yorumu lgili Standart 1110 Kurum çi Ba

Detaylı

Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN. İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları

Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN. İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları I Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları II Yay n No : 2056 Hukuk Dizisi : 289 1. Bas Kas m 2008 - STANBUL ISBN 978-975 - 295-953 - 8

Detaylı

Çanakkale. Hava Savafllar 1915-1918. Belgeselcinin Gözüyle Çetin mir

Çanakkale. Hava Savafllar 1915-1918. Belgeselcinin Gözüyle Çetin mir Belgeselcinin Gözüyle Çetin mir 1915-1918 Çanakkale Hava Savafllar Bilindi i gibi Osmanl savafla girdi inde birkaç cephesi vard r. Ancak en önemlisi buradaki Çanakkale Cephesidir. Adeta savafl n can damar

Detaylı

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,

Detaylı

Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi. 4. Bas

Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi. 4. Bas 1 Prof. Dr. Yunus Kishal Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi Tekdüzen Hesap Sistemi ve Çözümlü Muhasebe Problemleri 4. Bas Tekdüzen Muhasebe Sistemi Uygulama Tebli leri

Detaylı

ÇOCUKLARDA VE ERGENLERDE OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK (OKB)

ÇOCUKLARDA VE ERGENLERDE OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK (OKB) ÇOCUKLARDA VE ERGENLERDE OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK (OKB) Obsesif kompulsif bozukluk, ruh sağlığı çalışanlarının sık karşılaştığı bir hastalıktır ve kaygı bozuklukları içerisinde sınıflandırılır. OKB çocukluk

Detaylı

1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ

1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ 1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ 1. GİRİŞ Odamızca, 2009 yılında 63 fuara katılan 435 üyemize 423 bin TL yurtiçi fuar teşviki ödenmiştir. Ödenen teşvik rakamı, 2008 yılına

Detaylı

Diyabet te Sağlık Önerileri. Diyabet

Diyabet te Sağlık Önerileri. Diyabet Diyabet te Sağlık Önerileri Diyabet BR.HLİ.041 Diyabette Sağlık Önerileri Her sağlıklı birey gibi diyabetli birey de bireysel bakımını sağlamalı; diyabete bağlı gelişen özellikli durumlarda gereken uygulamaları

Detaylı

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM D YABETLE YAfiAMAK Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Diyabet,

Detaylı

GEKA NİHAİ RAPOR TEKNİK BÖLÜM. 1. Açıklama

GEKA NİHAİ RAPOR TEKNİK BÖLÜM. 1. Açıklama GEKA NİHAİ RAPOR TEKNİK BÖLÜM 1. Açıklama 1.1.Proje Ortaklarının Adları: Uzman Klinik Psikolog Özge Yaren YAVUZ ERDAN, Uzman Klinik Psikolog Elvan DEMİRBAĞ, Uzman Klinik Psikolog Nilay KONDUZ 1.2.Nihai

Detaylı

fiekers Z D YABET (Diyabet nsipit)

fiekers Z D YABET (Diyabet nsipit) Hasta Rehberi Say 12 fiekers Z D YABET (Diyabet nsipit) Kolay okunabilir rehber Diyabet nsipid - Say 12 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri Enstitüsü, Reading,

Detaylı

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog KONYA KARAMAN BÖLGESİ BOŞANMA ANALİZİ 22.07.2014 Tarihsel sürece bakıldığında kalkınma,

Detaylı

stanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye

stanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye 215 ROMANYA LE BULGAR STAN IN AB YE EKONOM K ENTEGRASYONU Yrd. Doç. Dr. Mesut EREN stanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye 1. Girifl Avrupa Birli i nin 5. ve son genifllemesi 2004 y l nda 10 Orta ve Do u

Detaylı

Depresyon 1. Depresyon nedir? 2. Depresyon (çökkünlük) sanıldığı kadar sık mı? 3. Depresif belirtiler ile depresyon farklı mıdır?

Depresyon 1. Depresyon nedir? 2. Depresyon (çökkünlük) sanıldığı kadar sık mı? 3. Depresif belirtiler ile depresyon farklı mıdır? 1. Depresyon nedir? Depresyon ruh halinizi, hislerinizi, davranışlarınızı, ve ruh sağlığınızı etkileyen bir hastalıktır. Depresyonun bir halsizlik kendi kendinize çözebileceğiniz bir sorun olmayıp, biyolojik

Detaylı

H ZMET AKD LE ÇALIfiANLARIN T BAR H ZMET SÜRES NE OLACAK?

H ZMET AKD LE ÇALIfiANLARIN T BAR H ZMET SÜRES NE OLACAK? H ZMET AKD LE ÇALIfiANLARIN T BAR H ZMET SÜRES NE OLACAK? Cevdet CEYLAN* I-G R fi tibari hizmet süresi; a r, riskli ve sa l a zararl ifllerde fiilen çal flan ve bu ifllerin risklerine maruz kalan sigortal

Detaylı

dan flman teslim ald evraklar inceledikten sonra nsan Kaynaklar Müdürlü ü/birimine gönderir.

dan flman teslim ald evraklar inceledikten sonra nsan Kaynaklar Müdürlü ü/birimine gönderir. TÜB TAK BAfiKANLIK, MERKEZ VE ENST TÜLERDE ÇALIfiIRKEN YÜKSEK L SANS VE DOKTORA Ö REN M YAPANLARA UYGULANACAK ESASLAR (*) Amaç ve Kapsam Madde 1- Bu Esaslar n amac ; Türkiye Bilimsel ve Teknolojik Araflt

Detaylı

ELLE SÜT SAĞIM FAALİYETİNİN KADINLARIN HAYATINDAKİ YERİ ARAŞTIRMA SONUÇLARI ANALİZ RAPORU

ELLE SÜT SAĞIM FAALİYETİNİN KADINLARIN HAYATINDAKİ YERİ ARAŞTIRMA SONUÇLARI ANALİZ RAPORU ELLE SÜT SAĞIM FAALİYETİNİN KADINLARIN HAYATINDAKİ YERİ ARAŞTIRMA SONUÇLARI ANALİZ RAPORU Hazırlayan Sosyolog Kenan TURAN Veteriner Hekimi Volkan İSKENDER Ağustos-Eylül 2015 İÇİNDEKİLER Araştırma Konusu

Detaylı

6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN

6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN GEOMETR Geometrik Cisimler Uzunluklar Ölçme 6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN 1. Prizmalar n temel elemanlar n belirler. Tabanlar n n karfl l kl köflelerini birlefltiren ayr tlar tabanlara

Detaylı

DÜNYADAN HABERLER NİSAN

DÜNYADAN HABERLER NİSAN DÜNYADAN HABERLER NİSAN 2012 Türk Eczacıları Birliği tarafından hazırlanmıştır. WillyBrandt Sok. no:9 06690 Çankaya Ankara İçindekiler: İspanya da Artık Emekliler de Katılım Payı Ödeyecek İrlanda da Jenerik

Detaylı

Mehmet TOMBAKO LU* * Hacettepe Üniversitesi, Nükleer Enerji Mühendisli i Bölümü

Mehmet TOMBAKO LU* * Hacettepe Üniversitesi, Nükleer Enerji Mühendisli i Bölümü Nükleer Santrallerde Enerji Üretimi ve Personel E itimi Mehmet TOMBAKO LU* Girifl Sürdürülebilir kalk nman n temel bileflenlerinden en önemlisinin enerji oldu unu söylemek abart l olmaz kan s nday m. Küreselleflen

Detaylı

Tarifname PARKĠNSON HASTALIĞININ SEMPTOMATĠK TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON

Tarifname PARKĠNSON HASTALIĞININ SEMPTOMATĠK TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON 1 Tarifname PARKĠNSON HASTALIĞININ SEMPTOMATĠK TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON Teknik Alan Buluş, parkinson hastalığının semptomatik tedavisine yönelik oluşturulmuş bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin

Detaylı

ki Uçlu Duygudurum Bozuklu u Olan Kad nlarda Premenstrüel Sendromun De erlendirilmesi

ki Uçlu Duygudurum Bozuklu u Olan Kad nlarda Premenstrüel Sendromun De erlendirilmesi Nöropsikiyatri Arflivi, 2004; 41(1-2-3-4): 5-20 ki Uçlu Duygudurum Bozuklu u Olan Kad nlarda Premenstrüel Sendromun De erlendirilmesi Asl han Polat *, Baflak Yücel ** Amaç: Bu çal flmada, iki uçlu duygudurum

Detaylı

Eriflkinlerde Bipolar I Bozukluk ve Dikkat Eksikli i Hiperaktivite Bozuklu u Efltan s : Bir Ön Çal flma

Eriflkinlerde Bipolar I Bozukluk ve Dikkat Eksikli i Hiperaktivite Bozuklu u Efltan s : Bir Ön Çal flma Araflt rmalar / Original Papers Eriflkinlerde Bipolar I Bozukluk ve Dikkat Eksikli i Hiperaktivite Bozuklu u Efltan s : Bir Ön Çal flma Figen Ateflci 1, Halide D. Tüysüzo ullar 2, Osman Özdel 1, Nalan

Detaylı

ÖZGEÇMİŞ 1. ADI SOYADI: NESLİM GÜVENDEĞER DOKSAT 2. DOĞUM TARİHİ: 15.01.1969 3. UNVANI: ÇOCUK PSİKİYATRİSİ UZMANI 4.

ÖZGEÇMİŞ 1. ADI SOYADI: NESLİM GÜVENDEĞER DOKSAT 2. DOĞUM TARİHİ: 15.01.1969 3. UNVANI: ÇOCUK PSİKİYATRİSİ UZMANI 4. ÖZGEÇMİŞ 1. ADI SOYADI: NESLİM GÜVENDEĞER DOKSAT 2. DOĞUM TARİHİ: 15.01.1969 3. UNVANI: ÇOCUK PSİKİYATRİSİ UZMANI 4. ÖĞRENİM DURUMU: Derece Alan Üniversite Yıl Lisans Tıp Fakültesi 9 Eylül Üniversitesi

Detaylı

Araştırma Notu 15/177

Araştırma Notu 15/177 Araştırma Notu 15/177 02 Mart 2015 YOKSUL İLE ZENGİN ARASINDAKİ ENFLASYON FARKI REKOR SEVİYEDE Seyfettin Gürsel *, Ayşenur Acar ** Yönetici özeti Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) tarafından yapılan enflasyon

Detaylı

4. Ünite Ö retmen K lavuz Kitab

4. Ünite Ö retmen K lavuz Kitab . Ünite Ö retmen K lavuz Kitab S n f: 1 : Matematik Ünite Numaras : 1 Ünite Süresi: ders saati / GEOMETR Örüntü ve Süslemeler Örüntü ve Süslemeler EK M EYLÜL Do al Do al 1. Bir örüntüdeki iliflkiyi belirler..

Detaylı

Çocukluk Çağ Bipolar Bozukluk Fenotip Özellikleri Gösteren Bir Olgu Serisi

Çocukluk Çağ Bipolar Bozukluk Fenotip Özellikleri Gösteren Bir Olgu Serisi Türk Psikiyatri Dergisi 2004; 15(2):148-154 Çocukluk Çağ Bipolar Bozukluk Fenotip Özellikleri Gösteren Bir Olgu Serisi Dr. F. Neslihan İNAL EMİROĞLU 1, Dr. Özlem GENCER BOZABALI 2 ÖZET Bipolar bozuklu

Detaylı

G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl

G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl 220 ÇEfi TL ADLARLA ÖDENEN C RO PR MLER N N VERG SEL BOYUTLARI Fatih GÜNDÜZ* I-G R fi G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl Primi,Has lat Primi, Y l Sonu skontosu)

Detaylı

Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma)

Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma) .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Kanama ve Tromboza E ilim Sempozyum Dizisi No: 36 Kas m 2003; s. 185-189 Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil

Detaylı

H. Atilla ÖZGENER* Afla daki ikinci tabloda ise Türkiye elektrik üretiminde yerli kaynakl ve ithal kaynakl üretim yüzdeleri sunulmufltur.

H. Atilla ÖZGENER* Afla daki ikinci tabloda ise Türkiye elektrik üretiminde yerli kaynakl ve ithal kaynakl üretim yüzdeleri sunulmufltur. Mevcut Kaynaklar Kullan lmas na Ra men 2020 li Y llarda Türkiye de Elektrik Enerjisi Aç Olabilir mi? H. Atilla ÖZGENER* I. Türkiye nin Elektrik Enerjisi Durumunun Saptanmas Türkiye nin elektrik enerjisi

Detaylı

Olgu Sunumlar /Case Reports C. Cerit, M. Y ld z, S. Candan

Olgu Sunumlar /Case Reports C. Cerit, M. Y ld z, S. Candan Olgu Sunumlar /Case Reports C. Cerit, M. Y ld z, S. Candan Psikotik Bozuklu u Olan ve Antipsikotik laç Kullanan Hastalarda Obezite S kl ve Bir Y l n Sonunda Kilo De iflimi Cem Cerit 1, Mustafa Y ld z 2,

Detaylı

ORHAN YILMAZ (*) B- 3095 SAYILI YASADA YAPILAN DE fi KL KLER:

ORHAN YILMAZ (*) B- 3095 SAYILI YASADA YAPILAN DE fi KL KLER: YASAL TEMERRÜT FA Z ORHAN YILMAZ (*) A- G R fi: Bilindi i üzere, gerek yasal kapital faizi ve gerekse yasal temerrüt faizi yönünden uygulanmas gereken hükümler, 19.12.1984 gün ve 18610 say l Resmi Gazete

Detaylı

YÖNETMELİK ANKARA ÜNİVERSİTESİ YABANCI DİL EĞİTİM VE ÖĞRETİM YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar

YÖNETMELİK ANKARA ÜNİVERSİTESİ YABANCI DİL EĞİTİM VE ÖĞRETİM YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar 24 Mart 2016 PERŞEMBE Resmî Gazete Sayı : 29663 YÖNETMELİK ANKARA ÜNİVERSİTESİ YABANCI DİL EĞİTİM VE ÖĞRETİM YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1 (1) Bu Yönetmeliğin

Detaylı

TMS 19 ÇALIfiANLARA SA LANAN FAYDALAR. Yrd. Doç. Dr. Volkan DEM R Galatasaray Üniversitesi Muhasebe-Finansman Anabilim Dal Ö retim Üyesi

TMS 19 ÇALIfiANLARA SA LANAN FAYDALAR. Yrd. Doç. Dr. Volkan DEM R Galatasaray Üniversitesi Muhasebe-Finansman Anabilim Dal Ö retim Üyesi 1 2. B Ö L Ü M TMS 19 ÇALIfiANLARA SA LANAN FAYDALAR Yrd. Doç. Dr. Volkan DEM R Galatasaray Üniversitesi Muhasebe-Finansman Anabilim Dal Ö retim Üyesi 199 12. Bölüm, TMS-19 Çal flanlara Sa lanan Faydalar

Detaylı

Antipsikotik ilaçlar duygudurum

Antipsikotik ilaçlar duygudurum Gözden Geçirmeler/Reviews Antipsikotiklerin bipolar bozuklukta kullan m Antipsikotiklerin Bipolar Bozuklukta Kullan m Cengiz Tu lu ÖZET: Antipsikotiklerin bipolar bozuklukta kullan m Antipsikotikler bipolar

Detaylı

30 > 35. nsan Kaynaklar. > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu

30 > 35. nsan Kaynaklar. > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu 30 > 35 nsan Kaynaklar > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu > nsan Kaynaklar Personele Göre fl De il, fle Göre Personel. stanbul Büyükflehir Belediyesi, Personele Göre

Detaylı

BYazan: SEMA ERDO AN. ABD ve Avrupa Standartlar nda Fact-Jacie Akreditasyon Belgesi. Baflkent Üniversitesi nden Bir lk Daha

BYazan: SEMA ERDO AN. ABD ve Avrupa Standartlar nda Fact-Jacie Akreditasyon Belgesi. Baflkent Üniversitesi nden Bir lk Daha Baflkent Üniversitesi nden Bir lk Daha ABD ve Avrupa Standartlar nda Fact-Jacie Akreditasyon Belgesi Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi Adana Eriflkin Kemik li i Nakil ve Hücresel Tedavi Merkezi, Türkiye

Detaylı

KDV BEYAN DÖNEM, TAKV M YILININ ÜÇER AYLIK DÖNEMLER OLAN MÜKELLEFLER

KDV BEYAN DÖNEM, TAKV M YILININ ÜÇER AYLIK DÖNEMLER OLAN MÜKELLEFLER KDV BEYAN DÖNEM, TAKV M YILININ ÜÇER AYLIK DÖNEMLER OLAN MÜKELLEFLER Bülent SEZG N* 1-G R fi Katma de er vergisinde vergilendirme dönemi, 3065 Say l Katma De- er Vergisi Kanununun 39 uncu maddesinin 1

Detaylı

GİRİŞ İki uçlu bozukluk: Manik episod Depresif episod Ötimi (iyilik hali) Kronik gidişli Kesin ilaç tedavisi gerektirir (akut episod ve koruyucu

GİRİŞ İki uçlu bozukluk: Manik episod Depresif episod Ötimi (iyilik hali) Kronik gidişli Kesin ilaç tedavisi gerektirir (akut episod ve koruyucu ÖTİMİK BİPOLAR HASTALARDA ve AİLELERİNDE YAŞAM KALİTESİ: DİYABETİK HASTALAR ve NORMAL KONTROLERLE KAŞILAŞTIRMALI BİR ÇALIŞMA A. Özerdem a, B. Çakaloz a, Ş.Topkaya a, A. Koçyiğit b, M.Yılmaztürk b, B.B.

Detaylı

Üniversitelerde Yabancı Dil Öğretimi

Üniversitelerde Yabancı Dil Öğretimi Üniversitelerde Yabancı Dil Öğretimi özcan DEMİREL 1750 Üniversiteler Yasası nın 2. maddesinde üniversiteler, fakülte, bölüm, kürsü ve benzeri kuruluşlarla hizmet birimlerinden oluşan özerkliğe ve kamu

Detaylı

Anksiyete Bozuklukları

Anksiyete Bozuklukları 10. Bölüm Anksiyete Bozuklukları Nurgül Özpoyraz, Lut Tamam Temel Hedefler Anksiyete bozukluğunun iki uçlu bozukluk ile birlikte bulunması belirtilerin karmaşıklaşmasına, kötü gidişe, sağaltıma yanıtın

Detaylı

Son 10 yıldır ilaç endüstrisi ile bir ilişkim (araştırmacı, danışman ve konuşmacı) yoktur.

Son 10 yıldır ilaç endüstrisi ile bir ilişkim (araştırmacı, danışman ve konuşmacı) yoktur. Son 10 yıldır ilaç endüstrisi ile bir ilişkim (araştırmacı, danışman ve konuşmacı) yoktur. Travma Sonrası Stres Bozukluğu Askerî Harekâtlar Sonrası Ortaya Çıkan Olguların Tedavisi Bir asker, tüfeğini

Detaylı