Marmara Depremzedelerinde Travma Sonras Stres Bozukluğuna Eşlik Eden Başka Bir Ruhsal Hastal k Gelişiminin Yorday c lar

Transkript

1 Türk Psikiyatri Dergisi 2001; 12(3): Marmara Depremzedelerinde Travma Sonras Stres Bozukluğuna Eşlik Eden Başka Bir Ruhsal Hastal k Gelişiminin Yorday c lar Dr. Ümit TURAL *, Dr. Hikmet Gaye AYBAR TOLUN **, Dr. Iş k KARAKAYA ***, Yük. Hem. Ayla EROL ****, Dr. Mustafa YILDIZ *****, Dr. Sarper ERDOĞAN ****** ÖZET Amaç: Travma Sonras Stres Bozukluğu na (TSSB) eşlik eden ruhsal hastal k gelişmesi yetiyitimini artt rmakta ve tedavi ilkelerini değiştirebilmektedir. Bu nedenlerden dolay önemi olan eşlik eden ruhsal hastal klar n, özellikle majör depresif bozukluğun, yorday c lar n saptayabilmek bu çal şman n amac d r. Yöntem: 1999 Marmara Depremi sonras nda Kocaeli merkezinde kurulan Mehmetçik Çad r kentinde Toplum Ruh Sağl ğ Merkezinde yürütülen psikiyatri polikliniği s ras nda başvuran hastalardan DSM-IV Eksen-I Bozukluklar İçin Yap land r lm ş Klinik Görüşme (SCID-I) ile kronik TSSB tan s alanlar üzerinde yürütülmüştür. TSSB şiddeti Klinisyen Taraf ndan Uygulanan Travma Sonras Stres Bozukluğu Ölçeği (TSSB-Ö) ile değerlendirilmiştir. Bulgular: 76 kronik TSSB olan hasta üzerinde yürütülen bu çal şmada, değerlendirme an nda hastalar n %38.2 sinde eşlik eden başka bir psikiyatrik tan olduğu görüldü. Eşlik eden hastal klar n %75,9 u majör depresif bozukluk idi. Deprem s ras nda çok şiddetli ölüm korkusu yaşanmas, kad n olma, ağ r bedensel zarara uğrama, birinci derece yak n kayb n n olmas TSSB ile beraber herhangi bir eşlik eden ruhsal hastal k gelişiminin yorday c lar olarak bulundu. Eşlik eden majör depresif bozukluk da ağ r bedensel zarara uğrama, birinci derece yak n kayb ve kad n cinsinden olma ile yordanabilirken deprem s ras nda kişinin alg lad ğ ölüm korkusunun şiddeti ile yordanamam şt r. TSSB şiddeti ise deprem s ras nda çok şiddetli ölüm korkusu hissedenlerde ve değerlendirme s ras nda eşlik eden ruhsal hastal ğ olanlarda fazla idi. Bölgede yerleşiklik süresi ile TSSB şiddeti anlaml ters bağ nt gösteriyordu. Sonuç: TSSB ile eş zamanl gelişen majör depresif bozukluk tan s n ağ r bedensel yaralanma, birinci derece yak n kayb ve kad n olma yordamaktad r. Bu yorday c lar uygun psikoterapötik ve farmakolojik tedavi seçeneklerini saptamada önemli olabilir. Birinci derece yak n kayb n n yorday c lar aras nda yer almas Travmatik Yas tan s n n önemi olabileceğini düşündürmektedir. Deprem s ras nda hissedilen korkunun çok şiddetli olduğu ve değerlendirme s ras nda eşlik eden ruhsal hastal klar n olduğu grupta TSSB şiddeti daha yüksektir. Anahtar Sözcükler: Travma sonras stres bozukluğu, eştan, yorday c lar, bedensel zarar, depresyon *Yrd. Doç., **Araş. Gör., ***Uzm., Kocaeli Ü. T p Fak., Çocuk Psikiyatrisi AD., İzmit. ****Yük. Hem., *****Doç., Kocaeli Ü. T p Fak., Psikiyatri AD., İzmit. ******Yrd. Doç., Kocaeli Ü. T p Fak., Halk Sağl ğ AD., İzmit. SUMMARY: Predictors of Current Comorbid Psychiatric Disorders With Posttraumatic Stress Disorder in Earthquake Survivors Objective: The occurence of a comorbid condition in Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) can increase the level of disability and change the treatment principles. The aim of is study is to determine the predictors of current psychiatric disorders, particularly major depressive disorder and PTSD. Methods: The subjects in this study were patients who were diagnosed with chronic PTSD according to DSM-IV and who sought treatment at the outpatient clinic in the Mehmetcik Tent City which was established in Kocaeli after the Marmara Earthquake, which took place in All diagnoses were made with SCID-I (Structured Clinical Interview for DSM-IV, Clinical Version). The severity of PTSD was measured with CAPS (Clinician-Administered Posttraumatic Stress Disorder Scale). Results: %38.2 of all PTSD (N= 76) patients had one or more comorbid psychiatric disorders. Among the comorbid conditions, the most common psychiatric disorder was major depressive disorder (75.9%). Feeling extreme fear of death during the earthquake, being a woman, having suffered serious physical injury and the death of first degree relatives in the earthquake are the predictors of the concurrence of any psychiatric disorder and PTSD. Major depressive disorder and PTSD comorbidity is also predicted by gender, serious physical injury, and the death of first-degree relatives in the earthquake but not the severity of the self-perceived fear of death during an earthquake. PTSD severity is higher in those who feel extreme fear of death during the earthquake and who have a comorbid psychiatric disorder. A significant negative correlation was shown between the severity of PTSD and duration of residence in the earthquake region. Conclusion: Serious physical injury, death of first degree relatives due to the earthquake and being a woman may predict comorbid major depressive disorder with PTSD. These predictors may be important for establishing appropirate psychotherapeutic and pharmacological treatment. Involvement of the death of first degree relatives as a predictor of the current major depressive disorder suggests that Traumatic Grief should be considered. PTSD severity is higher in the patients who have any comorbid psychiatric disorder and who feel extreme fear of death during the earthquake. Key Words: Posttraumatic stress disorder, comorbidity, predictors, body damage, depression. 175

2 GİRİŞ Kişinin gerçek bir ölüm, ölüm tehdidi veya ağ r bir yaralanma ile karş laşmas, kendisinin ya da bir başkas n n fizik bütünlüğüne tehdit olay n yaşamas, böyle bir olaya tan k olmas ya da ailesinden birinin ya da bir yak n n n beklenmedik ölümünü ya da şiddete maruz kald ğ n öğrenmesi gibi durumlar karş s nda yoğun korku, çaresizlik ve dehşet duygular n yaşamas Travma Sonras Stres Bozukluğu nun (TSSB) temel özelliğidir. Böyle bir travmatik stresin ard ndan özgül baz belirtilerin gelişmesi (tekrar yaşant lama, duygusal uyuşma-kaç nma, aş r uyar lma) durumuna Travma Sonras Stres Bozukluğu ad verilmektedir. Buna benzer deneyimlere örnek olarak silahl çat şmalar, sald r, tecavüz ve doğal felaketler olarak verilebilir (Amerikan Psikiyatri Birliği 1994). 17 Ağustos 1999 tarihinde saat 3.02 de, Kuzey Anadolu Fay Hatt n n Adapazar, Kocaeli, Gölcük parças üzerinde, Richter ölçeğine göre Ms= 7.4 büyüklüğünde ve yaklaş k saniye süren bir deprem meydana gelmiştir. İstanbul un Avc lar, Küçükçekmece, Tuzla ilçeleri ile İzmit, Adapazar, Gölcük, Yalova, Düzce ve Bolu şehirlerinde dolay nda insan n ölümüne ve maddi hasara neden olmuştur (İstanbul Teknik Üniversitesi 1999). Bu travmatik olay oldukça geniş bir bölgeyi etkileyerek travmaya maruz kalanlar n temel güven duygusunu sarsm ş ve yaşamsal gereksinimlerin karş lanmas nda zorluklar ortaya ç karm şt r (Coşkun ve Coşkun 2000). Bölgede yaşan lan zorluklar travman n etkilerinin uzamas na neden olduğu gibi travmatik yaşant sonras nda yard ms z kal nd ğ bilişsel şemas n n geliştirilmesi TSSB oran n yükseltmektedir (Armenian ve ark. 2000, Dunmore ve ark. 1999). Bu şema sürgenleşme için de anlaml bir etkendir (Dunmore ve ark. 1999). Deprem sonras TSSB gelişme s kl ğ değişik oranlarda bildirilmektedir. Ermenistan depremi sonras nda travmaya uğrayan populasyonda %67 (Goenjian ve ark. 1994), Çin depreminden sonra %24 TSSB oran bildirilmiştir (Wang ve ark. 2000). Ülkemizde Erzincan depremini yaşayanlarda yaşamayanlara göre daha fazla ruhsal sorun saptanm şt r (Karanc ve Rüstemli 1995). Marmara Depremi nde 1150 kişi ile yap lan bir çal şmada TSSB oran %42 bulunmuştur (Başoğlu ve Şalc oğlu 2001). TSSB s kl ğ, tecavüz ve cinsel sald r içeren tipte travmaya maruz kalanlarda onbir hafta sonra %47 olarak bildirilmiştir (Rothbaum ve ark. 1992). Felaket ve sald r doğas ndaki stres etkenleri sonras nda TSSB veya diğer bir ruhsal hastal k gelişme riskinin yüksek olduğu konusunda ortak bir genel kabul vard r (Geyran 1996). TSSB ye s kl kla diğer psikiyatrik bozukluklar eşlik etmektedir (Brady ve ark. 2000). Epidemiyolojik çal şmalar bu hastalar n büyük bir k sm n n en az ndan bir diğer psikiyatrik bozukluk ölçütlerini karş lad ğ n, önemsiz say lamayacak bir bölümünün de üç ya da daha fazla psikiyatrik bozukluğun ölçütlerini karş lad ğ n göstermektedir (Brady ve ark. 2000). TSSB ile diğer psikiyatrik bozukluklar n eştan oranlar n n yüksekliği değişik hipotezlerle aç klanmaya çal ş lm şt r. Örneğin alkol kötüye kullan m ile s k görülmesi kendi kendini tedavi hipotezi ile aç klanmaya çal ş lmaktad r. TSSB ve majör depresif bozukluk belirtileri aras nda benzerlik olduğu gibi eştan oranlar nda da yükseklik vard r (Brady ve ark. 2000). Anksiyete bozukluklar ile TSSB nin s kl kla eştan l olmas, TSSB nin anksiyete bozukluklar aras nda s n fland r lmas n n doğru olduğunu düşündürmektedir. Ancak depresyonla yüksek oranda eştan görülmesi ise iki tan n n paylaş lm ş patofizyolojik yollar olabileceğini ya da belirtilerde bir örtüşme olabileceğini düşündürmektedir. Breslau ve arkadaşlar n n (2000) yapt - ğ bir çal şmada travmatik olaylar n depresyon oluşturucu etkilerinin TSSB oluşturan yollardan bağ ms z olduğu varsay m n destekleyen görüşler elde edilememiştir. Kültürel özellikler TSSB s kl ğ n ve eşlik eden ruhsal hastal klar etkileyebilmektedir. Sierles ve arkadaşlar (1983) TSSB li ayaktan ve yatan hastalar n %84 ünde eşlik eden başka bir ruhsal hastal k olduğunu, bunun da s kl kla alkolizm ya da antisosyal kişilik bozukluğu olduğunu bildirmişlerdir. TSSB li İsrail savaş gazilerinde ise eştan l madde kötüye kullan m ve antisosyal kişilik bozukluğu gözlenmemiştir (McNally 1992). Bu hasta grubunda panik bozukluğu ve distimi s k gözlenmiştir. Almanya da 3021 hastan n dahil edildiği bir çal şmada erkeklerin %26, kad nlar n %17.7 sinin travmatik bir olay bildirmesine rağmen TSSB görülme s kl ğ n n s ras yla %1 ve %2.2 olduğu bildirilmiştir. Araşt rmac lar, risk faktörleri ve eşlik eden ruhsal hastal klar n dağ - l m n n daha önceki çal şmalarda bildirilenlere benzemekle beraber Alman örneklem grubunda 176

3 TABLO 1. Deneklerin Sosyodemografik Özellikleri. Cinsiyet Kad n Erkek n= 52 n= 24 Medeni Durum Evli Bekar 7 4 Dul/Boşanm ş 7 1 Yaş Grubu aras aras aras 9 2 Enkazda Kalan Evet Hay r 35 7 Bedensel Yaralanma 34 7 Hafif Ağ r 4 3 Depremde Yaşanan Ölüm Korkusunun Derecesi Hiç 11 2 Biraz 8 3 Oldukça 4 3 Şiddetli Derece Yak n Kayb Var Eski Ruhsal Hastal k Öyküsü Var Derece Yak n nda Ruhsal Hastal k Var Herhangi Bir Eştan Var Depresyon Eştan s Var TSSB prevalans n n düşük ç kt ğ n ve kültürel özelliklerin önem taş yabileceğini belirtmektedirler (Perkonigg ve ark. 2000). Spivak ve arkadaşlar (2000) kronik TSSB li İsrail savaş gazilerinin %31,25 inde yaşam boyu eşlik eden ruhsal hastal k saptam şlard r. Kendi örneklemlerinde TSSB ye eştan l yüksek oranda alkol ve özellikle ilaç kötüye kullan m n n beklenenden düşük ç kmas nedeni ile yüksek eştan oranlar n n sadece Vietnam çat şma gazilerine özgül bir belirti olabileceği düşüncesini desteklemişlerdir. H rvatistan da yaşayan Bosnal göçmenlerde savaş ve işkenceye bağl gelişen TSSB ve eşlik eden ruhsal hastal klar n yetiyitimi üzerine etkisinin araşt r ld ğ bir çal şmada lojistik regresyon analizi ile sadece TSSB olan olgularda yetiyitimi gelişmediği, TSSB ye majör depresif bozukluğun eşlik ettiği olgularda ise yetiyitiminin anlaml derecede yükseldiği bildirilmiştir. Yine bu çal şmada 140 TSSB olgusunun 110 unda (%78,6) eşlik eden majör depresif bozukluk saptanm şt r (Mollica ve ark. 1999). Bu nedenle yetiyitiminin azalt labilmesi için TSSB na eşlik eden ruhsal hastal k gelişiminde yüksek risk taş yan gruplar n önceden kestirilebilmesi önemlidir. Eştan gelişiminin önceden tahmin edilebilmesinin önemini artt ran bir diğer neden de TSSB na eştan l durumlarda farmakolojik, psikolojik tedavileri ve hastal ğ n genel olarak ele al n ş n n değişebilmesidir (Davidson ve Connor 1999, Foa ve ark. 1999). Uzmanlar karar birliği raporlar nda, hafif ve orta şiddetteki TSSB olgular n n tedavisinde öncelikle psikoterapi önerilirken, ayn hastalarda başka bir ruhsal hastal ğ n da tabloya eklenmesi durumunda, eklenen hastal ğ n tipine bağl olarak, hemen farmakoterapi ve psikoterapinin beraberce kullan m önerilmektedir (Foa ve ark. 1999). Bu çal şman n birincil amac TSSB ile beraber ortaya ç kan eşlik eden ruhsal hastal klar n dağ - l mlar n n ve eştan l ruhsal hastal klar n, özellikle majör depresif bozukluğun travma öncesine ve travma içine ait yorday c lar n n belirlenebilmesidir. TSSB şiddetinin, alg lanan travma miktar ile enkaz alt nda kalma ve bedensel zarara uğrama gibi fiziksel travma miktar ile ilişkilerini görmek çal şman n ikincil amac d r. YÖNTEM Çal şma, Deprem Bölgesi Koordinatör Valiliği, Türk Silahl Kuvvetleri ve Kocaeli Üniversitesi Rektörlüğü nün işbirliği ile oluşturduğu İzmit merkezinde yer alan yaklaş k 5000 kişinin yaşad ğ Mehmetçik Çad rkenti içerisinde yer alan Toplum Ruh Sağl ğ Merkezi nde Şubat 2000 ve May s 2000 tarihleri aras nda yürütülmüştür. Örneklem Her çarşamba günü Mehmetçik Çad rkenti- nde sunulan psikiyatri polikliniği hizmetine kendiliklerinden başvurarak yard m isteyen hastalardan oluşmaktad r. Poliklinikte görevli psikiyatri uzmanl k öğrencileri taraf ndan ilk değerlendirme s ras nda TSSB ön tan s düşünülen bütün hastalar, çal şmada yer alan psikiyatri uzmanlar na (araşt rman n birinci-üt ve beşinci-my isimlerine) yönlendirilmiştir. Bu psikiyatri uzmanlar 177

4 TABLO 2. TSSB İle Eş Zamanl Ortaya Ç kan Ruhsal Hastal klar. GAB 1 OKB 2 Majör Depresif Bozukluk 3 Panik Bozukluğu Somatizasyon Bozukluğu Konversiyon Bozukluğu Kad n Erkek Toplam 2 3 5(%17,2) 1 1(%3,4) (%75,9) 1 1(%3,4) 1 1(%3,4) 1 1(%3,4) Baz hastalarda birden fazla eksen 1 eştan s olduğundan yüzdelerin toplam yüzden büyüktür. 1 Genelleşmiş Anksiyete Bozukluğu 2 Obsesif Kompülsif Bozukluk 3 4 kad n 2 erkek olgu yas olarak başlam ş ve majör depresif bozukluğa dönmüştür. taraf ndan, çal şmaya yönlendirilen hastalarla DSM-IV için yap land r lm ş klinik görüşmesi- SCID-I (Çorapç oğlu ve ark. 1999) uygulanmas sonucunda, DSM-IV ölçütlerine göre kronik TSSB tan s alan yaş aras bireyler dahil edilmiştir. Hasta kabulü, Mehmetçik Çad rkenti nde sunulan psikiyatri polikliniği hizmetinin sonlanmas ile bitirilmiştir. Ölçüm Araçlar TSSB şiddeti CAPS (Clinican Administered Posttraumatic Stress Disorder Scale) ile ölçülmüştür. Bu ölçeğin Türkçe ye uyarlanmas, geçerlik ve güvenirliği Aker ve arkadaşlar (1999) taraf ndan yap lm şt r. Genel anksiyete düzeyleri Hamilton Anksiyete Derecelendirme Ölçeği (HAM-A) ile ölçülmüştür (Yaz c ve ark. 1998). Bilgi toplama formunda hastalar n sosyodemografik bilgilerine ek olarak deprem s ras nda alg - lad klar ölüm korkusunun şiddetini dörtlü likerti tipte (hiç, biraz, oldukça, çok şiddetli) belirtmeleri istenmiştir. Bu soruda kişinin deprem an nda hissettiği bedeninin yok olabileceği, ağ r fiziksel zarara uğrayacağ korkusunun değerlendirilmesi hedeflenmiştir. Ayr ca hastalar n bina enkaz alt nda kal p kalmad klar, bedensel yaralanmalar, birinci derece yak n kay plar, birinci derece yak nlar ndaki ruhsal hastal k öyküleri al nm şt r. Bedensel yaralanma yok, hafif (cilt lezyonlar, travmalar, küçük cerrahi müdahaleler, yumuşak doku lezyonlar ) ve ağ r (k r k-ç k k, uzuv kayb, uzun süreli hospitalizasyon, kronikleşen durumlar örn: böbrek yetmezliği ve dializ gerekliliği) olarak grupland r lm şt r. Parametrik verilerin değerlendirilmesinde t testi, non-parametrik değerlendirmelerde Chi kare, Mann-Whitney U testi ve Kruskal-Wallis H testleri kullan lm şt r. Travma öncesi demografik verilerin ve travmaya an na ait etmenlerin, TSSB na eşlik eden ruhsal hastal klar n yordanmas binary lojistik regresyon modeli ile değerlendirilmiştir. İstatistiksel anlaml l k 0.05 düzeyi olarak seçilmiştir. Tüm analizler SPSS for Windows 9.0 program ile yap lm şt r. BULGULAR Kronik TSSB tan s alan 52 kad n (%68.4), 24 erkek (%31.6) olmak üzere toplam 76 hasta ile çal şma tamamlanm şt r. Hastalar n yaş ortalamas 41.58±11.24 tür. 34(%44.7) hastan n enkaz alt ndan ç kar ld ğ, 28(%36.8) hastan n hafif, 7(%9.2) hastan n ağ r bedensel yaralanmaya sahip olduğu, 18 inin (%23.7) birinci derece yak - n n kaybettiği, 39 unun (%51.3) eski bir psikiyatrik hastal k öyküsüne sahip olduğu, 17 sinin (%22.4) birinci derece akrabas nda ruhsal hastal k öyküsü olduğu saptanm şt r (Tablo 1). Travma Sonras Stres Bozukluğu ve Eştan l Durumlar Travma sonras oluşan TSSB ile birlikte ortaya ç kan psikiyatrik hastal klar Tablo 2 de görülmektedir. Hastalar n 29 unda (%38.2) TSSB ile birlikte ortaya ç kan herhangi bir başka psikiyatrik bozukluk görülmüştür. Eştan s olan hastalar n 22 sinde (%28.9) TSSB ye eşlik eden ruhsal hastal ğ n travma sonras gelişen majör depresif bozukluk olduğu saptanm şt r. Buna göre TSSB ile birlikte ortaya ç kan klinik tan lar n %75.9 u majör depresif bozukluk olmaktad r (Ancak 6 olguda normal yas n majör depresif bozukluğa geçişi vard r). Diğer eşlik eden ruhsal hastal klar genelleşmiş anksiyete bozukluğu (N=5, %17,24), obsesif kompülsif bozukluk (N=1, %3,45), panik bozukluğu (N=1, %3,45), konversiyon bozukluğu (N=1, %3,45), somatizasyon bozukluğu (N=1, %3,45) olarak bulunmuştur (Tablo 2). Birden fazla eşlik eden ruhsal hastal k 21 eştan l kad n 178

5 TABLO 3. TSSB ye Eşlik Eden Herhangi Bir Ruhsal Hastal k Gelişiminde Demografik Özelliklerin Multivariate Logistic Regression İle Modelizasyonu ve Yorday c lar M. Herhangi Bir Eştan Yorday c lar Toplam Say Herhangi Bir Eştan s Olan Hasta Say s (%) Adjusted Odds Ratio Değeri (%95 Güvenlik Aral ğ ) P Değeri Cinsiyet Erkek Kad n Bedensel Zarar Hafif Ağ r Depremde Yaşanan Ölüm Korkusu Hiç Biraz Oldukça Çok Şiddetli Birinci Dereceden Yak n Kayb Var Geçirilmiş Ruhsal Hastal k Öyküsü Var (33.3) 21(40.4) 13 (31.7) 12 (42.9) 4 (57.1) 3 (23.1) 1 (9.1) 2(28.6) 23(51.1) 16(31.7) 13(72.2) 21(56.8) 8(20.5) 13,162(1,809-95,744) 0,240(0,060-0,962) 14,045(2,330-84,659) 0,529(0,061-4,616) 4,546(0,506-40,890) 8,622 (2,050-36,266) 30,008(3, ,661) 0,215(0,012-0,443) 0,011* 0,015* 0,044* 0,004* 0,008* 0,564 0,177 0,003* 0,001* <0,001* M Multivariate binary logistic regression analysis (Forward LR metodu ve deviance) *p 0,05 hastan n 2 sinde (%9.52) görülürken erkeklerde birden fazla eştan l duruma rastlanmam şt r. Buna göre TSSB olan yaklaş k üç hastan n birinde bir ya da daha fazla eş zamanl ruhsal hastal k gelişmektedir. DSM-IV de klinik ilgi odağ olabilecek durumlar olarak kodlanan eşle ilişki sorunu 3 kad n, 2 erkek hastada görülmüştür (Tabloda gösterilmemiştir). TSSB na muayene an nda eşlik eden ruhsal hastal k dağ l m oranlar cinsiyet (x df 1 p= 0.556), medeni durum (x df 2 p=0.271) ve yaş gruplar (x2 2,222 df 2 p=0.329) aç s ndan anlaml farkl l k göstermiyordu. Eştan l olmay belirleyen yorday c lar ve eşitlik, Multivariate Binary Logistic Regression analizi ile belirlenmiştir (Tablo 3, Multivariate Binary Logistic Regression, forward metodu). Depremde birinci derece yak n n kaybedenlerde, ağ r bedensel zarara uğrayanlarda, kad nlarda ve deprem s ras nda şidetli ölüm korkusu hissedenlerde TSSB ile eş zamanl başka bir psikiyatrik hastal k gelişimi anlaml olarak artmaktad r (s ras ile odds ratiolar 30,008, 14,045, 13,162 ve 8,622). Bunun tersine, geçmiş ruhsal hastal k öyküsünün varl ğ ve depremde hafif bedensel yaralanma, TSSB ile eş zamanl başka bir ruhsal hastal k gelişme olas l ğ n istatistiksel olarak anlaml seviyede azaltan yorday c l ğa sahiptir (s ras yla odds ratio 0,215 ve 0,240). Majör depresif bozukluğun TSSB ile eş zamanl ruhsal hastal k olarak gelişiminin yorday - c lar ise Tablo 4 te görülmektedir. Buna göre TSSB ye eşlik eden majör depresif bozukluk gelişiminin en güçlü yorday c s (odds ratio 141,104) depremde ağ r bedensel zarara uğram ş olmakt r. Bunu takiben s ras yla birinci dereceden yak n kayb n n olmas (odds ratio 106,661) ve kad n olma (odds ratio 22,381) TSSB ye eşlik eden majör depresif bozukluk gelişiminin istatistiksel olarak anlaml yorday c lar d r. Travma Sonras Stres Bozukluğunun Şiddeti 76 kronik TSSB hastas üzerinde yürütülen bu çal şmada, TSSB-Ö toplam puan ile değerlendirilen toplam TSSB şiddetinde, cinsiyet, yaş grubu, enkazda kalanlar ile kalmayanlar aras nda, 179

6 TABLO 4. TSSB ye Eşlik Eden Majör Depresif Bozukluk Gelişiminin Yorday c lar M Depresyon Eştan s Yorday c lar Toplam Say Depresyon Eştan l Hasta Say s (%) Adjusted Odds Ratio Değeri (%95 Güvenlik Aral ğ ) P Değeri Cinsiyet Erkek Kad n Bedensel Zarar Hafif Ağ r Birinci Dereceden Yak n Kayb Var (20,8) 17(32,7) 9(21,9) 9(32,1) 4(57,1) 16(27,6) 13(72,2) 22,381(1, ,144) 0,060(0,008-0,455) 141,104(6, ,161) 106,661(6, ,946) 0,015* 0,008* 0,007* 0,002* 0,002* M Multivariate binary logistic regression analysis (Forward LR metodu ve deviance) *İstatistiksel anlaml l k (p 0,05). bedensel yaralanmas olanlar ve olmayanlar aras nda, birinci derece yak n n kaybedenlerle kaybetmeyenler aras nda, geçirilmiş ruhsal hastal k öyküsü olanlar ve olmayanlar aras nda, birinci derece yak nlar nda ruhsal hastal k öyküsü olanlar ve olmayanlar aras nda istatistiksel olarak anlaml farkl l k bulunmam şt r (Tablo 5). TSSB-Ö toplam puan sadece TSSB ye eş zamanl eşlik eden ruhsal hastal ğ n varl ğ na ve deprem s ras nda hissedilen ölüm korkusunun şiddetine göre anlaml farkl l klar göstermektedir. Eş zamanl eştan s olan TSSB olgular n n TSSB-Ö puanlar (77,03±20,55) olmayanlara (62,85±19,77) göre anlaml olarak yüksektir (t= df 74 p=0,004). Deprem s ras nda hissedilen ölüm korkusunu hiç hissetmeyen grubun TSSB-Ö puanlar (56.46±18.58) çok şiddetli hisseden ( ±11.00) gruptan anlaml olarak düşüktür (Mann- Whitney U 20.5 Z= p= 0.003). TSSB-Ö ölçeği ve kişinin bölgede depremden önceki yerleşiklik süresi aras ndaki ilişki değerlendirildiğinde, anlaml düzeyde ters bağ nt görülmüştür (parsiyel korelasyon yaş aç s ndan kontrollü, r= -0,291 p= 0,031). Buradan, bölgenin yerlilerinde veya uzun süredir bölgede yaşayanlarda gelişen TSSB belirtilerinin şiddetinin yeni yerleşen kişilere göre düşük olacağ ileriye sürülebilir. SONUÇ TSSB ile beraber başka bir ruhsal hastal k gelişimi %38.2 olarak bulunmuştur. Gelişen eştan l ruhsal hastal klar n %75.9 u majör depresif bozukluktur. Eşlik eden ruhsal hastal k gelişiminde sosyodemografik etkenlerin belirleyici olabileceği çal şmam zda görülmüştür. Birinci dereceden yak n kayb n n olmas, ağ r bedensel yaralanma olmas ve deprem s ras nda çok şiddetli ölüm korkusu yaşant lanmas, kad n cinsinden olma TSSB ye eşlik eden ruhsal hastal k gelişimini artt r c yönde, hafif bedensel yaralanma olmas ve geçirilmiş ruhsal hastal k olmas eşlik eden ruhsal hastal k gelişimini azalt c yorday c lar olarak bulunmuştur. Bu sonuç geçmişlerinde ruhsal hastal k öyküsü olanlar n travmatik olaya, eşlik eden başka ruhsal hastal ğ n olmad ğ daha saf TSSB yan t verdikleri şeklinde yorumlanabilir. Geçirilmiş ruhsal hastal k öyküsünün varl ğ TSSB gelişimi için bir risk faktörü olduğu bilinmekle beraber TSSB na eşlik eden ruhsal hastal k gelişimine geçirilmiş ruhsal hastal ğ n risk faktörü olup olmad ğ yönünde bir bilgi yoktur. Çal şmam zda geçirilmiş ruhsal hastal ğ n TSSB na eş zamanl eştan gelişiminde negatif belirleyici güce sahip olmas n n nedeni hastalar n deprem öncesinde ya da s ras nda ald klar psikofarmakolojik ve/veya psikoterapötik yard mlar n koruyucu gücü olduğu ileri sürülebilir. Ancak konuyla ilgili elimizde değerlendireceğimiz veri olmad ğ ndan bu sonucun yorumunda dikkatli olmak uygundur. Majör depresif bozukluğun TSSB ile eş zamanl olarak gelişiminin yorday c lar ağ r bedensel zarara uğrama, birinci dereceden yak n kayb ve kad n cinsiyetine sahip olmakt r. Benzer 180

7 TABLO 5. TSSB-Ö Puanlar nda Gruplar Aras Farkl l klar. Gruplar Cinsiyet Kad n (52) x erkek (24) Yaş Grubu# 18-34(18) x (47) x (11) yaşlar Enkazda$ kalan (34) x kalmayan (42 ) 1. Derece Yak n Kayb olan (18) x olmayan (58) Bedensel Yaralanma# olmayan (41) x hafif (28) x ağ r (7) olan Depremde Yaşanan Ölüm Korkusu# Hiç (13) x biraz (11) x oldukça (7) x aş r (45) Geçirilmiş Ruhsal Hastal k Öyküsü$ olan (39) x olmayan (37) 1. Derece Yak n nda Ruhsal Hastal k Öyküsü olan (17) x olmayan (59) Eşlik Eden Ruhsal Hastal k olan (29) x olmayan (47) r= -0,291 Bölgede Yerleşiklik Süresi (Y l) $ Bağ ms z örneklemi t testi. Partial korelasyon analizi (yas kontrollü). #Kruskal-Wallis H Test Mann-Whitney U Test *Anlaml farkl l k p 0.05 TSSB-Ö Toplam Puanlar Aras ndaki Fark n Anlaml l ğ p= 0,104 p= 0,605 p= 0,672 p= 0,413 p= 0,210 p= 0,042* p= 0,523 p= 0,618 p= 0,004* p= 0,031* şekilde Maes ve arkadaşlar n n (2000) çal şmas nda da TSSB na eşlik eden majör depresyon gelişimi için en iyi belirleyicinin fiziksel yaralanma olduğu bildirilmiştir. Diğer çal şmalarda olduğu gibi bu çal şmada da yüksek oranda majör depresif bozukluk eştan s n n görülmesi tan sal değerlendirme ve belirtilerin üst üste binmesi ile ilgili sorular tekrar akla getirmektedir. Çal şmam zda 6 olgu yas olarak başlam ş ve değerlendirme s ras nda zaman ölçütünü aşt klar ndan dolay majör depresif bozukluk olarak değerlendirilmiştir. Bu noktada Prigerson ve arkadaşlar n n (2000) ileri sürdükleri Travmatik Yas tan s n n daha uygun olmas söz konusu olabilir. Bu tan da kişinin kendisi için anlam taş yan birisinin kayb ile gelişen intrusif, uyar lma ve kaç nma kümeleri belirtileri ile depresif küme belirtilerinin baz lar - n n en az iki ay sürmesi gerekmektedir. Çal şma sonuçlar bu durumda olan bireylerin belirtilerinin birkaç y l sürebileceğini göstermektedir. Çal şmam zda deprem s ras nda yaşanan ölüm korkusunun derecesi, TSSB ile beraber gelişen majör depresif bozukluğun yorday c s olarak saptanm şt r. Ancak şiddetli korku yaşayan kişilerde, TSSB şiddeti yüksek olmakta ve majör depresif bozukluk d ş nda eşlik eden ruhsal hastal k gelişmektedir. Alg lanan korku miktar n n anksiyete belirtileri ile, bedensel zarar n ise depresif belirtilerle ilişkili olduğu ileri sürülebilir. Cinsiyet farkl l klar n n eşlik eden ruhsal hastal klar n dağ l m n etkileyebildiği başka çal şmalarda da bildirilmektedir. TSSB li olgular n geçmiş yaşant lar nda ya da şu andaki durumda %46-98 oran nda eştan ald klar n n bildirildiği çal şmalarda (McNally 1992, Fairbank ve ark. 2000), erkeklerde yaşam boyu en s k eştan l durumlar n alkol kötüye kullan m (yaşam boyu %75, muayenede %20), majör depresyon (yaşam boyu %20, muayenede %16) ve genelleşmiş anksiyete bozukluğu (GAB-yaşam boyu %44, muayenede %20); kad nlarda en s k eştan l durumlar n ise majör depresyon (yaşam boyu %42, muayenede %23), GAB (yaşam boyu %38, muayenede %20), distimik bozukluk (yaşam boyu %33) ve panik bozukluğu olduğu bildirilmiştir (Fairbank ve ark. 2000). Başka bir çal şmada erkeklerde yaşam boyu eştan dağ l m n n alkol kötüye kullan m /bağ ml l ğ (%51,9), majör depresif epizot (%47,9), davran m bozukluğu (%43,3), ilaç kötüye kullan m /bağ ml l ğ (%34,5), kad nlarda majör depresif epizod (%48,5), basit fobi (29,0), sosyal fobi (%28,4), alkol kötüye kullan - m /bağ ml l ğ (%27,9) bulunmuştur (Kessler ve ark. 1995). Bu verilere göre majör depresif bozukluk, alkol kötüye kullan m /bağ ml l ğ ve genelleşmiş anksiyete bozukluğu TSSB na en s k eşlik eden bozukluklard r. Çal şmam zda majör depresif bozukluk ve GAB, TSSB na eşlik eden en s k ruhsal hastal klar olarak bulunurken alkol ve/veya madde kötüye kullan m saptanmam şt r. Alkol ve madde bağ ml l ğ ve/veya kötüye kullan m na hiç rastlamam ş olmam z da kültürel özelliklerin rolü olabileceğini düşündürmekle birlikte, bizim çal şma grubumuzun hastal ğ n henüz birinci y l içerisinde olmas n n alkol ve madde kötüye kullan m n n gelişmesi için erken olduğu da ileri sürülebilir. Ancak diğer araşt rmalarda değerlendirilmeyen ve Klinik İlgi Odağ Olabilen Durumlar bölümünde kodlanan eşle ilişki sorunlar da eşlik eden bir durumdur (3 kad n 2 erkek). Travma kişiyi sosyal çevresi ve ilişkileri içerisinde etkilemektedir. Ailelerin deprem sonras nda 181

8 yaşamlar n çad rlarda sürdürmeye başlamas eşler aras mahremiyeti ve özelliği ortadan kald rarak aile kurumunun işlemesinde sorunlar oluşturmuştur. Benzer şekilde deprem sonras çocuklar n ve annelerinin depremden uzak ve güvenli olduğu düşünülen bölgelere gönderilmesi nedeni ile aile yap s ndaki bölünmeler eşle ilişki sorunlar n n oluşmas na katk da bulunmuş olabilir. Varolan ortam n, ilişkilerin ve çevrenin değişmesine karş ortaya ç kan k zg nl k-öfke tepkilerine uygun müdahaleler ve çözüm önerileri bireylerin yaşam kalitesinin yükselmesine katk da bulunabilir. Sosyal yaşant y aniden değiştiren travmalarda klinik ilgi odağ olabilecek durumlar göz ard edilmemelidir. Çal şmam zda ortaya ç kan önemli bir bulgu da TSSB-Ö toplam puan ile ölçülen TSSB şiddetinde cinsiyet, yaş, medeni durum, enkaz alt nda kalma, bedensel yaralanma, birinci dereceden yak n kayb, geçirilmiş ruhsal hastal k, birinci derece yak n nda ruhsal hastal k gruplar na göre istatistiksel olarak anlaml farkl l k saptanmamas d r. Enkazda kalma ve bedensel zarara uğrama travman n ölçülebilir nesnel miktar olarak, deprem s ras nda hissedilen ölüm korkusu ise travman n öznel miktar olarak düşünülebilir. Olas olarak TSSB şiddeti, travman n öznel yani alg lanan miktar yla ilişkilidir. Nesnel travma miktar ise, yani bedensel zarara uğrama, TSSB ile birlikte oluşan majör depresif bozukluğun etkili bir yorday c s d r. Eşlik eden ruhsal hastal ğa sahip olan TSSB olgular nda TSSB-Ö ile ölçülen hastal k şiddetinin eştan geliştirmeyen olgulardan anlaml olarak yüksek olmas bu ölçeğin depresyon ve diğer eştan l durumlar n belirtilerini ay rt etmede zorluğu olduğunu düşündürmektedir. Bölgede yerleşiklik süresinin artmas anlaml olarak TSSB şiddetini azaltmaktad r. Bölgedeki yerleşiklik süresi daha uzun olan kişilerde, sosyal ve kişiler aras destek ağ n n da daha güçlü olmas beklenebilir. Bu etken, daha iyi uyum yapmay kolaylaşt rma yolu ile travman n kişiler aras ilişkileri ve işlevselliği bozucu etkisinden korunmay sağl yor olabilir. Literatürde TSSB gelişimine yatk nl k sağlad ğ bildirilen travma öncesi ve travma içi faktörler gözden geçirildiğinde travma öncesi faktörler olarak kad n olma (Breslau ve ark. 1999), bekar, dul veya boşanm ş olma (Lima ve ark. 1989), geçmişte travma öyküsüne sahip olma (Wolfe ve ark. 1999), ruhsal hastal k öyküsüne sahip olma (Cardozo ve ark. 2000), ailede ruhsal hastal k öyküsüne sahip olma (Başoğlu ve ark. 1994), hatta travma şiddetinde olmasa bile travma öncesinde s k nt verici yaşam olaylar olmas (Wagner ve ark. 1998) olarak saptanm şt r. Travmaya ait faktörler aras nda genel olarak travman n şiddetinin yüksek olmas (Schnurr ve ark. 2000, Wolfe ve ark. 1999, Paker ve ark. 1992, Curran ve ark. 1990), alg lanan şiddetin yüksek olmas (Dunmore ve ark. 1999, Ehlers ve ark. 1998, Başoğlu ve ark. 1995, Paker ve ark. 1992), fiziksel yaralanmaya uğrayacağ alg s n n olmas (Dunmore ve ark. 1999) ve maddi kayb n yüksek olmas n n (Bland ve ark. 1997) TSSB gelişimini artt rd ğ ileri sürülmektedir. Travma sonras sosyal desteğin yetersiz olmas da TSSB oran n artt rmaktad r (Armenian ve ark. 2000). Yukar da aktar lan literatür bilgisine z t olarak nesnel travma şiddeti ile TSSB gelişimi aras nda ilişki bulunmad ğ da bildirilmiştir (Dunmore ve ark. 1999). Çal şmam zdan elde edilen veri TSSB şiddetinin nesnel değişkenlerle değil, alg lanan durumla ilişkili olduğudur. Ayr ca, TSSB ile beraber oluşan eşlik eden ruhsal hastal k gelişimi ve TSSB şiddetini belirleyen etkenlerin farkl olabileceği görülmüştür. Yürütülen bu çal şman n k s tl l klar aras nda toplam hasta say s n n azl ğ yan s ra ağ r bedensel yaralanmas olan olgu say s n n yetersizliği, enkazda kalma süresinin değerlendirilmemesi, birinci derece yak nlar ndaki hastal k öyküsünün sadece hastalar n ifadeleri ile değerlendirilmesi ve grubun yaln zca yard m aray ş nda olan olgulardan ibaret olmas say labilir. Tedavi aray ş içerisinde olan savaş sonras TSSB olgular ile tedavi aray ş na yönelmeyen hastalar aras nda yaşam boyu psikiyatrik hastal k s kl ğ n n farkl olduğu bildirilmiştir. Yard m aramayan TSSB hastalar nda depresif bozukluk eştan s %5, alkolizm eştan s %2.25 bulunmuştur. Bu eştan oranlar tedavi aray ş na yönelen TSSB olgular nda anlaml olarak düşüktür. Belki de eşlik eden ruhsal hastal k gelişmesi tedavi aray ş n artt rmaktad r (Spivak ve ark. 2000). Kişilik özellikleri veya bozukluklar TSSB nun ve eştan l durumlar n gelişiminde önemli rol oynayabilir. Bu yönde bir değerlendirmenin yap lmamas da eksiklik olarak değerlendirilebilir. Ayr ca travma sonras etmenlerin (sosyal destek, maddi kay plar gibi) değerlendirmeye al nmam ş olmas da çal şmam z n zay f yönlerindendir. 182

9 KAYNAKLAR Aker AT, Özeren M, Başoğlu M ve ark. (1999) Klinisyen Taraf ndan Uygulanan Travma Sonras Stres Bozukluğu Ölçeği (TSSB-Ö) geçerlik ve güvenirlik çal şmas. Türk Psikiyatri Dergisi, 10: Amerikan Psikiyatri Birliği (1994) Mental Bozukluklar n Tan sal ve Say msal Elkitab, Dördüncü Bask (DSM-IV) (Çev. Ed: E Köroğlu) Hekimler Yay n Birliği, Ankara, Armenian HK, Morikawa M, Melkonian AK ve ark. (2000) Loss as a determinant of PTSD in a cohort of adult survivors of the 1988 earthquake in Armenia: implications for policy. Acta Psychiatr Scand, 102: Başoğlu M, Paker M, Özmen E ve ark. (1994) Factors related to traumatic stress responses in survivors of torture in Turkey. JAMA, 272: Başoğlu M, Paker M (1995) Severity of trauma as predictor of long term psychological status in survivors of torture. Journal of Anxiety Disorders, 9: Başoğlu M, Şalc oğlu E (2001) Traumatic stress responses in survivors of earthquake in Turkey. J Trauma Stress (bask da) Bland S, O Leary ES, Farinaro E ve ark. (1997) Social network disturbances and psychological distress following earthquake evacuation. J Nerv Ment Dis, 186: Brady KT, Killeen TK, Brewerton T ve ark. (2000) Comorbidity of psychiatric disorders and posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry, 61(Suppl 7): Breslau N, Chilcoat HD, Kessler RC ve ark. (1999) Previous exposure to trauma and PTSD effects of subsequent trauma: Results form the Detroit area survey of trauma. Am J Psychiatry, 156: Breslau N, Davis GC, Peterson EL ve ark. (2000) A second look at comorbitidy in victims of trauma: The posttraumatic stress disorder-major depression connection. Biol Psychiatry, 48: Cardozo BL, Vergara A, Agani F ve ark. (2000) Mental health, social functioning and attitudes of Kosovar Albanians following the war in Kosova. JAMA, 284: Coşkun B, Coşkun A (2000) Marmara depremi sonras nda toplum ruh sağl ğ hizmetlerini geliştirme projesi ve değerlendirilmesi. 3P Dergisi, 8 (Ek 1): Curran PS, Bell P, Murray A ve ark. (1990) Psychological cosequences of the Enniskillen bombing. Br J Psychiatr, 156: Çorapç oğlu A, Aydemir Ö, Y ld z M ve ark. (1999) DSM-IV Eksen I Bozukluklar İçin Yap land r lm ş Klinik Görüşmenin Türkçe ye Uyarlanmas ve Güvenilirlik Çal şmas. İlaç ve Tedavi Dergisi, 12(4): Davidson JRT, Connor KM (1999) Management of posttraumatic stress disorder: diagnostic and therapeutic issues. J Clin Psychiatry, 60(suppl 18): Dunmore E, Clark DM, Ehlers A (1999) Cognitive factors involved in the onset and maintenance of posttraumatic stress disorder after physical or sexual assault. Behav Res Ther, 37: Ehlers A, Mayou RA, Bryant B (1998) Psychological predictors of chronic posttraumatic stress disorder after motor vehicle accidents. J Abnormal Psychol, 107: Fairbank JA, Ebert L, Costello EJ (2000) Epidemiology of traumatic events and post-traumatic stress disorder. Post-Traumatic Stress Disorder: Diagnosis, Management and Treatment. D Nutt, JRT Davidson, J Zohar (Ed.) London, Martin Dunitz Ltd, s Foa EB, Davidson JRT, Frances A (1999) The expert consensus guideline series. Treatment of posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry, 60(suppl 16): Geyran PÇ (1996) Travma sonras stres bozukluğu ile birlikte görülen psikiyatrik bozukluklar. Türk Psikiyatri Dergisi, 7(1): Goenjian AK, Najarian LM, Pynoos RS ve ark. (1994) Posttraumatic stress disorder in elderly and younger adults after the 1988 earthquake in Armenia. Am J Psychiatry, 151(6): İstanbul Teknik Üniversitesi ön değerlendirme raporu web sayfas, Karanc NA, Rüstemli A (1995) Psychological consequences of the 1992 Erzincan (Turkey) earthquake. Disasters, 19:8-18. Kessler RC, Sonnega A, Bromet E ve ark. (1995) Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry, 52(12): Lima BR, Chavez H, Samaniego N ve ark. (1989) Disaster severity and emotional disturbance: implications for primary mental health care developing countries. Acta Psychiatr Scand, 79: Maes M, Mylle J, Delmeire L ve ark. (2000) Psychiatric morbidity and comorbidity following accidental man-made traumatic events: incidence and risk factors. European Archives of Psychiatry and Clinical Neurosciences, 250(3): McNally RJ (1992) Psychopathology of post-traumatic stress disorder: Boundaries of the syndrome. Torture and its consequences. M Başoğlu (ed.) Glasgow, Cambridge University Press, s Mollica RF, McLanes K, Sarajlic N ve ark. (1999) Disability associated with psychiatric comorbidity and health status in Bosnaian refugees living in Croatia. JAMA, 282: Paker M, Paker Ö, Yüksel Ş (1992) Psychological effects of torture: an emprical study of tortured and non-tortured non-political prisoners. Torture and its consequences. M Başoğlu (ed.) Glasgow, Cambridge University Press, s Perkonigg A, Kessler RC, Storz S ve ark. (2000) Traumatic events and post-traumatic stress disorder in the community: Prevalence, risk factors and comorbidity. Acta Psychiatr Scand, 101(1): Prigerson HG, Shear MK, Jacobs SC ve ark. (2000) Grief and its relation of post-traumatic stress disorder. Post-Traumatic Stress Disorder: Diagnosis, Management and Treatment. D Nutt, JRT Davidson, J Zohar (Eds.) London, Martin Dunitz Ltd, s Rothbaum BO, Foa EB, Riggs D ve ark. (1992) A prospective study of posttraumatic stress disorder in rape victims. Journal of Traumatic Stress, 5: Schnurr PP, Ford JD, Freidman MJ ve ark. (2000) Predictors and outcome of posttraumatic stress disorder in World War II veterans exposed to mustard gas. J Consult Clin Psychol, 68: Sierles FS, Chen JJ, McFarland RE ve ark. (1983) Posttraumatic stres disorder and concurrent psychiatric ilness: A preliminary report. Am J Psychiatry, 140: Spivak B, Segal M, Laufer N ve ark. (2000) Lifetime psychiatric comorbidity rate in Israeli non-help-seeking patients with combat-related post-traumatic stress disorder. J Affect Disord, 57(1-3): Wagner D, Heinrichs M, Ehlert U (1998) Prevalence of symptoms of posttraumatic stress disorder in German professional firefighters. Am J Psychiatry, 155 (12): Wolfe J, Ericson DJ, Sharkansky EJ ve ark. (1999) Course and predictors of posttraumatic stress disorder among Gulf War veterans: a prospective analysis. J Consult Clin Psychol, 67: Yaz c MK, Demir B, Tanr verdi N ve ark. (1998) Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği, değerlendiriciler aras güvenirlik ve geçerlik çal şmas. Türk Psikiyatri Dergisi, 9(2):