pecya Şizofrenide Sosyodemografik ve Klinik Özellikler Açıs ından Cinsiyet Farkl ılıklar ı

Transkript

1 Şizofrenide Sosyodemografik ve Klinik Özellikler Açıs ından Cinsiyet Farkl ılıklar ı Nesrin KARAMUSTAFALIOĞLU*, Hakan ATALAY**, Figen ATALAY***, Nihat ALPAY ÖZET Şizofreni, erken ya şta başlayan, yaşam boyu süren, ki şiyi toplumdan ve gerçeklerden uzakla ştıran, çeşitli patolojilerin rol aldığı heterojen bir hastalıkt ır. Bu çalışman ın amacı, hastalığın çeşitli boyutlarında ortaya çıktığı öne sürülen cinsiyet farkl ılıklarını araştırarak, bunların şizofreninin etyopatogenezini, klini ğini ve seyrini anlamada yardımc ı olabileceğini göstermektedir. Çalışmaya Bak ırköy Ruh ve Sinir Hastal ıkları Hastanesi'nde yatmakta olan ve DSM-IV şizofreni tan ı ölçütlerini karşılayan yaş arasındaki 40 k&l ın, 40 erkek hasta alı - narak; bu hastalara hastanın kendisi ve hastalığıyla ilgili bilgiler içeren soru formu, SANS, SAPS ve BPRS uygulanm ıştır. Bu çalışmada kadınların daha çok evli, işlevsellik düzeylerinin daha iyi, aile öykülerinin daha büyük oranda pozitif ve intihar giri şimi oranlarının daha yüksek olduğu bulundu. lerde hastalık daha erken başlıyordu, tedaviye kadar geçen süre daha kısaydı ve ilk tedavi ya şları daha erkendi. Yine erkeklerde SANS, SAPS ve BPRS toplam de ğerleri daha yüksek olarak saptandı. Hastaneye yatış sayıları daha fazla, anlamlı oranda olmasa da toplam yatış süreleri daha uzundu, adli sorunları ve psikoaktif madde kullan ım ı daha fazlayd ı. Şizofreni alt tiplerinde kadınların paranoid, erkeklerin dezorganize alt tipte yoğunlaştıkları görüldü. Anahtar kelimeler: Şizofreni, cinsiyet farkl ılıkları, semptomatoloji Düşünen Adam; 2000, 13 (1): 4-11 SUMMARY ' Schizophrenia is a heterogeneous disease with a life time course, that usually begins in the early period of life and withdraws the patient from the society and the reality. In this study it was aimed to investigate influence of gender dillerences on clinical features and the course of schizophrenia. 40 male and 40 female inpatients who were admitted to Bak ırköy Neuropsychiatric Hospital met the DSM-IV diagnostic criteria for schizophrenia included in this study and SANS, SAPS, BPRS and a questionnaire which gathers information about the patient's past history, family history and sociodemographic features were administered to these subjects. The female patients were more frequently married, had a higher level of functioning and had more positive family history than the male patients in terms of schizophrenia spectrum disorders. The suicide attempts were also more frequent in the female group. In contrast, men had an earlier age of onset. The time past from the onset of disease to first admission to treatment were shorter in males. Men were more hospitalized, though not significant, the overall hospitalization periods of men were long-lasting than women. Moreover, males had more frequent forensic and psychoactive substance use problems. Paranoid subtype for women and disorganized subtype for men were the leading subtype of schizophrenia. Key words: Schizophrenia, gender dillerences, symptomatology GIRIŞ Kraepelin'in "dementia praecox'u "genç erkeklerde görülen yozla ştırıc ı bir hastalık" olarak tan ımlamasından bu yana şizofrenide cinsiyet farkhl ıklarma ilgi duyulmuş, ancak bu konudaki yakla şımlar bi- *Bakırköy Ruh ve Sinir Hastal ıktan Hastanesi, Uz. Dr. **Beyo ğlu Devlet Hastanesi, Uz. Dr. ***Haydarpa şa Numune Hastanesi, Uz. Dr. 4

2 Şizofrenide Sosyodemografik ve Klinik. Özellikler Aç ısından Cinsiyet Farklılıkları limsel ve sistematik olmam ıştır. Psikoanalitik literatürde "kad ınlarda daha zay ıf olan süperego organizasyonunun, impulslann nötralize edilmesini engellediği" savunulmaktad ır (1). Ancak psikoanalitik kuram ın bütünsel yap ısı; başlangıç, semptomatoloji ve sonlanıştaki cinsiyet farkhl ıklannı aç ıklamadan bırakmaktad ır. Psikopatolojinin aç ığa ç ıkmasına yol açan, hastan ın dışındaki aileyi ya da kültürel etkenler üzerinde duran "çevresel kuramlar" da bu farklılıkları aç ıklamada benzer güçlükleri içermektedir. Bugün şizofrenide cinsiyet farkl ılıklannı başarılı bir şekilde aç ıklayan "biyolojik modeller" ba şlıca nöroloji ve nöroendokrinoloji alanlar ında yoğunlaşmaktadır (1). Konuyla ilgili literatür gözden geçirildiğinde -hepsinde ayn ı düzeyde olmamakla birliktehastalığın başlama yaşı, tedaviden önce geçen süre, premorbid i şlevsellik, semptomatoloji, tedaviye yanıt, hastaneye yat ış sayısı, hastanede kal ış süresi, sonlanış ve beyinde yap ısal anormallikler aç ı- lanndan erkekler ve kad ınlar aras ında farkl ılıklar bulunduğuna dair bir anlay ış birliği vardır. Çalışmaların büyük bir bölümünde erkeklerin daha erken ya şta hastaland ığı (1-17), hastaneye ba şvurula- (2,8,11), nn daha erken gerçekle ştiği premorbid işlevselliklerinin dü şük olduğu (1,15,17,19,20,21) ağırlıklı olarak negatif belirtiler sergiledikleri (22,23), tedaviye daha yüksek dozlarda yan ıt verdikleri (6,24), daha s ık hastaneye yatıp daha uzun süre kald ıkları (25,26,27) beyin görüntüleme yöntemlerinde daha fazla morfolojik değişikliklere rastlandığı (28,29,30) ve sonlan ışlannın daha kötü oldu ğu (3,15,21,25,27, 31,32) belirtilmektedir. Ayr ıca kad ın şizofren hastaların akrabalarmda şizofreni ve şizofreni spektrumu bozuklukların daha s ık gözlendi ği ve aile öyküsünde şizofreni olanlarda ba şlang ıç yaşı aç ıs ından cinsiyet farkl ılığı bulunmadığı öne sürülmektedir (6,12). Bu çalışmada psikiyatri kliniklerinde yatmakta olan ayn ı say ıda erkek ve kad ın şizofren hastada, hastalığın başlang ıç yaşı, başlangıçtan tedavi ba ş- vurusuna kadar geçen süre, hastaneye toplam yat ış sayısı ve süreleri, premorbid ve toplumsal i şlevselliğin (eğitim, medeni durum, çal ışma durumu gibi) kimi yönleri, semptomlar ın dağılım ı ve şiddeti, intihar giri şimi, psikoaktif madde kullan ım ı, adli so- nın, aile öyküsü konular ında cinsiyet farkl ılıklarının araştırılmas ı amaçlannuştır. GEREÇ ve YÖNTEM Bu çalışmaya Bakırköy Ruh ve Sinir Hastal ıkları Hastanesi'nde yatmakta olan hastalar aras ından DSM-IV tanı ölçütlerine göre şizofreni tan ısı almış olan ve rastgele seçilen 40 erkek (ya ş ortalamas ı 34.42, SD: 8.47), 40 kad ın (yaş ortalamas ı 37.25, SD: 10.86) hasta al ınmıştır. Hastalar ın çalışmaya dahil edilmesi için ya ş aras ında olup DSM-IV şizofreni tan ı ölçütlerini kar şılamalan yeterli bulunmu ştur. Ancak mental retardasyonu bulunanlar, alkol ya da ba şka herhangi bir psikoaktif madde kullanımının hastalığın ortaya ç ıkmas ıyla ilişkili olabileceği düşünülenler, kendisi ya da yak ınlarıyla yeterli ileti şim kurulamamas ı ya da eski tıbbi kay ıtlarının yetersizli ğinden dolay ı hastal ık öyküsü hakkında tatminkar bilgi al ınamayanlar çal ışma dışı bırakılmıştır. Hastaların tümüyle yüzyüze görü şülmü ş, çal ışmada kullanılan soru formu ve ölçekler de yüzyüze görüşme yoluyla de ğerlendirilmi ştir. Olu şturulan soru formunda, hastaya ait demografik özellikler, hastal ık öyküsü, klinik durum, uygulanan tedaviler ve soygeçmişi ile ilgili sorular mevcuttur. Ayr ıca her hastaya SANS (Negatif Belirtileri De ğerlendirme Ölçeği) (33'34), SAPS (Pozitif Belirtileri De ğerlendirme Ölçeği) (35 '36), BPRS (Kısa Psikiyatrik Derecelendirme Ölçeği) (37 '38) ölçekleri uygulanmıştır. Çalışma sonuçlarının istatistiksel olarak de ğerlendirilmesinde hasta da ğılımı gözönünde bulundun ılarak gerektiği yerlerde Student's t testi, Mann-Whitney U ve Pearson ya da Fisher's Ki-kare testleri kullan ılmıştır (39'40). BULGULAR Çalışmadaki 40 kad ın, 40 erkek toplam 80 hastan ın yaş dağılım ı Tablo l'de gösterilmi ştir. Kadın ve erkek hastalar ın medeni ve eğitim durumlar ı Tablo 2'de verilmi ştir. Hastalar evli, bo şanmış ve dul olanlar -en az bir kere evlenmi ş olduklarından- ayn ı grupta topland ıldannda; kad ınların erkeklerden anlamlı oranda daha fazla evli olduklar ı görülmü ştür (p:0.002). 5

3 Şizofrenide Sosyodemografik ve Klinik Özellikler Aç ısından Cinsiyet Farklılıkları Tablo 1. Çal ışmaya al ınan kad ın ve erkek olgular ın yaş ortalamalar ı ve standart sapmalar] (p=0.198 oldu ğundan kad ın ve erkek olgular aras ında anlamlı yaş fark ı yoktu). Ortalama SD Ortalama SD Yaş (15-60) (21-60) Tablo 4. ve erkek olgular ın başlama yaşı (psikotik belirtilerin ilk başladığı yaş), hastal ığın başlangıc ından ilk tedaviye kadar geçen süre (ay olarak) ve tedaviye ilk kez ba ş- lanan yaş açflar ından karşılaştırılmaları. Ortalama SD Ortalama SD Başlama yaşı p Tablo 2. Hastalar ın medeni ve eğitim durumlarının kad ın ve erkekler aras ında dağılımlar ı ve yüzdeleri. Tedavi öncesi süre İlk tedavi yaşı Olgu % sayısı Olgu sayısı Medeni Bekar Durum Evli Boşannus Dul Eğitim Yok Durumu ilkokul Ortaokul Lise Yüksekokul Premorbid uyum ve hastal ığın işlevsellik üzerine etkilerini değerlendirmek için hastalar ın çalışma yaşantılarma bakıldığında ve işlevselliğin global değerlendirilmesi ölçeği uygulandığında ortaya ç ıkan sonuçlar kad ınların daha az çal ışma yaşam ına sahip olduğunu, ancak bu farkl ılığın kadınların daha çok ev kadını olarak i şlev görmelerine bağlı olabileceğini göstermektedir (Tablo 3). Nitekim kad ın hastalar i şlevselliğin global değerlendirilmesinde, erkeklerden daha yüksek skorlar alm ıştır. Ayrıca çalışmama nedenleri ara ştınldığında, erkeklerde ne- % denlerin daha çok hastalilda ilgili oldu ğu görülmektedir. Kadın ve erkek hastalar aras ında hastalığın başlangıç yaşı, başlangıçtan tedavi başvurusuna kadar geçen süre ve ilk tedavi ya şı aç ısından anlaml ı farkl ılıklar bulunduğu saptanmıştır (Tablo 4). Ancak aile öyküsünün pozitif ya da negatif olu şu, her iki cinste de başlangıç yaşı aç ısından anlaml ı bir fark olu ş- turmamaktad ır. Tablodan da anla şılacağı gibi, hastalarda psikotik belirtilerin ilk ba şladığı yaş erkeklerde ortalama iken, kad ınlarda 24.67'dir (p<0.05). Aynı şekilde psikotik belirtilerin ilk kez ortaya ç ıktıldarı yaş ile tedaviye kadar geçen süre kadınlarda anlaml ı oranda daha yüksektir (p<0.001). Bu farkl ılık kadınların daha geç yaşlarda tedaviye başvurduklarını gösteren sonuçlarda da anlaml ı oranda gözlenmektedir (p<0.001). Kadın ve erkek hastalar ın ailelerinde affektif bozukluk, alkolizm, şizofreni, belirlenmemi ş psikotik bozukluk da araştırılmıştır. Sonuçlar Tablo 5'de ve- Tablo 3. ve erkek hastalar ın çal ışma yaşanhları ve işlevsellik düzeyleri. Olgu Olgu Çalışma Var Yaşant ıs ı Yok Çal ışmama Hastal ıkla ilgili Nedeni Diğer (Ev han ım ı. emekli. v.b.) İşlevselliğin İyi (40-31) Global Orta (30-21) Değerlend. Kötü (20-11)

4 Şizofrenide Sosyodemografik ve Klinik Özellikler Aç ısından Cinsiyet Farklılıkları Tablo 5. ve erkek hastalar ın ailelerinde affektif bozukluk, alkolizm, belirlenmemi ş psikotik bozukluk öykülerinin dağılım ı. ak' Affektif bozukluk for Alkolizm ırw Şizofreni luar Belirlenmi ş psikoz ıw. Diğer Tablo 6. ve erkek olgular ın ailede hastal ık öyküleri aç ı- sından kars ılastırılması (Pearson ki-kare testinde anlaml ılık lar ile erkekler aras ında istatistiksel olarak anlaml ı bir fark bulunmak. Ailede hastal ık öyküsü Ailede şizofreni spektrurn hast. yok Olgu sayıs ı % Olgu sayısı % derece akrabada var derece akrabada var rilmiştir. Aile öyküleri sadece şizofreni ve belirlenmemiş psikotik bozukluk aç ısından karşılaştırıldığında kad ın hastaların ailelerinde bu bozukluklar ın daha fazla bulundu ğu görühnekle birlikte, farkl ılık istatistiksel olarak anlaml ı değildir (Tablo 6). Kadın ve erkekler aras ında klinik görünüm bak ı- mından herhangi bir farkl ılık bulunup bulunmadığını araştırmak için her hastaya SANS, SAPS ve BPRS ölçekleri verilmiştir. ve erkek hastalar ba ş- lang ıç yaşlan açısından anlamlı bir fark göstermelerine rağmen, hastal ık süreleri aras ında bir fark ın olmaması, semptomatolojilerinin de ğerlendirilmesinde hastalığın kronisiteyle ilgili olabilecek etmenin önlenmesinde yararl ı olmuştur. Hastalann hastal ık süreleriyle SANS, SAPS ve BPRS toplam skorlan Tablo 7'de gösterilmiştir. SANS' ın dikkat alt ölçeği dışındaki diğer tüm alt ölçeklerinde kadınlarla erkekler arasmda anlaml ı fark bulunurken, SAPS' ın pozitif formal dü şünce bozukluğu alt ölçeği dışında hiçbir alt ölçe ğinde anlamlı fark görülmemi ştir (Tablo 8). Tablo 7. ve erkek hastalar ın hastal ık süresi, SANS, SAPS ve BPRS toplam de ğerlerinin karşılaşırılması. lerde SANS, SAPS ve BPRS toplam ı istatistiksel olarak anlaml ı oranda daha yüksek bulundu. Kadın Ort. SD Ort. SD Hastalık süresi (y ıl) (n=40) (n=40) SANS toplam ı (n=40) (n=40) SAPS toplamı (n=40) (n=40) BPRS toplamı (n=40) (n=40) Tablo 8. ve erkek hastalar ın semptomatolojilerinin SANS ve SAPS ölçekleri arac ılığıyla karsdast ırılması (BPRS skorlarında her iki cins aras ında anlamlı bir fark bulunmadığından tabloya al ınmam ıştır). (A.D.: Anlaml ı Değil). p S Duygulanım düzle şmesi A Alogi N Avolüsyon-Apati S Anhedoni-Asosyallik Dikkat A.D. S Varsan ı A.D. A Hezeyan A.D. P Garip davran ış A.D. S Pozitif formal dü ş. boz Şizofreni alt tipleri kar şılaştırıldığında kad ın ve erkekler aras ında anlamlı bir fark bulunmu ştur (Pearson Ki-kare: 0.04). Bu farkl ılığın kadınlarda paranoid alt tipin erkeklere göre daha s ık (21'e karşılık 14), dezorganize alt tipin ise erkeklerde kad ınlara göre daha sık (13'e kar şılık 4) görülmesine bağlı olabileceği düşünülmektedir. intihar giri şimlerinin kadın hastalarda erkek hastalardan anlaml ı oranda daha s ık görüldüğü saptanm ıştır (Tablo 9). lerde adli sorunlara daha sık rastlanmas ına rağmen, bu fark istatistiksel olarak anlaml ı değildir (6 erkek hastaya kar şılık 2 kad ın hastada adli soruna rastlanm ıştır). Alkol ya da ba şka herhangi bir psikoaktif madde kullan ımının erkeklerde belirgin şekilde yüksek oldu ğu saptanm ıştır. 11 erkek hastada (hastal ığın başlamasından sonra ya da hastalığın başlamas ıyla ilişkili olmayan bir şekilde) alkol ya da başka herhangi bir psikoaktif madde kullanımı varken, kad ın hastalar ın hiçbirinde alkol ya p 7

5 Şizofrenide Sosyodemografik ve Klinik Özellikler Aç ısından C insiyet Farklılıkları Tablo 9. ve erkek hastalarda intihar giri şiminin karşılaştırılması (p<0.05). larda erkeklere göre intihar girişimi istatistiksel olarak anlaml ı oranda daha yüksek bulundu. Olgu % Olgu % Daha önce intihar giri şimi İndeks epizodda intihar giri şimi Toplam 10. Toplam yat ış süresi, indeks epizottaki yat ış süresi ve toplam yat ış say ılar ının her iki cins aras ındaki dağıl ım ı. şılaştırman ın güvenirliğini artt ırmaktad ır. Gözden geçirilen çal ışmalarda eğitim durumu, medeni durum, çal ışma yaşantısı, ikamet etme şekli premorbid uyum ve i şlevsellik ölçütleri olarak kullanılmıştır ve bunlar ın hemen hepsinde sonuçlar kadınlarda daha iyi i şlevsellik olduğunu göstermi ştir. Kadınların premorbid evlilik oranları yüksek, çalışma yaşantılan daha iyi bulunmu ştur (135 ' 17). Daha iyi eğitimli oldukları, daha yüksek oranda evlendikleri, çal ıştıkları, bağımsız yaşadıkları bildirilmiştir (9). Toplam yatış sayısı (ind. ep. dahil) Toplam yatış süresi (gün) İndeks epizotta yatış süresi (gün Ortal. SD Ortal. SD da başka bir psikoaktif madde kullan ımı mevcut değildi (p<0.001). Hastalığın seyrinin kad ın ve erkekler aras ında nas ıl bir farkl ılık gösterdiğini araştırmak için yat ış sayılan, indeks epizoddaki yatış süreleri ve toplam yatış sürelerin bakılmış ve erkeklerin daha s ık hastaneye yattıklan, hastanede daha uzun süre kaldıkları tesbit edilmi ştir (Tablo 10). TARTIŞMA Literatürde şizofrenik erkek ve kad ın hastalar ın karşılaştırıldığı çalışmaların büyük bir çoğunluğunda erkek hastaların ağırlıklı olarak bulunduğu, olguların kronik hastalardan seçildi ği, örneklemin yeterli sayıda olgu içemıediği ve tan ı ölçütlerinin belirsiz olduğu görülmektedir. Bu çalışmada e şit sayıda (40'ar) kad ın ve erkek hastanın akut psikoz servislerinden ve DSM-IV tan ı ölçütlerine göre tan ı konmuş hastalardan seçilmesi sözü edilen yetersizlikleri büyük oranda gidermektedir. Ayrıca kad ın ve erkek hasta gruplar ı aras ında anlaml ı bir yaş fark ının bulunmamas ı da kar- Chaves'in çal ışmas ında da, erkeklerin daha az oranda evli olduklar ı saptanmıştır (20). Test ve ark. kadınların daha çok e şleriyle ya şadıklarmı belirtmi ştir (41) Çalışmam ızda da kadınların anlamlı oranda daha fazla evli olduklar ı görülmüş, ancak eğitim durumu ve gelir düzeyinde anlaml ı bir fark bulunmamıştır. Literatüre uygun olmayan bu sonuç, her iki grupta da eğitim düzeyinin genel olarak dü şük olmas ına bağlı olabilir. 25 kad ın ve 24 erkek e ğitimsizdi ya da ilkokul düzeyinde e ğitim görmü ştü. Nitekim baz ı çalışmalarda da e ğitim düzeyleri aras ında fark bulunmad ığı belirtilmektedir (21). Bu çalışmada kad ınlar daha az oranda i ş sahibi olmakla birlikte, ev kadın ı olarak çalışmaları iş yaşam ına dahil olarak kabul edildiğinde, bu farkl ılık da ortadan kalkmaktad ır. Ayrıca erkeklerin çal ışmama nedenleri kad ınlara göre anlaml ı oranda hastal ıkla ilişkili nedenlere bağlı görünmektedir. Thara ve Rajkumar da erkeklerin daha fazla i ş sahibi olmalar ını kadınların ya ev kadını ya da ekonomik olarak ailelerine bağımlı olmalarına bağlamıştır (32). Kadınlarda premorbid uyum yan ında işlevselliğin de daha iyi bir düzeyde olduğunu gösteren çalışma sonuçlan da bu çal ışmada doğrulanmıştır. Örneğin, yalnız ya da e ş ve çocuklarla ya şama literatürde olduğu gibi (19) iyi bir i şlevsellik göstergesi olarak al ı- nırsa, kad ınların erkeklere göre daha iyi bir i ş- levsellik gösterdikleri söylenebilir. ların İGD (İşlevselliğin Global Değerlendirilmesi) ölçe ğinde erkeklerden anlaml ı oranda daha yüksek skor almaları da bunu göstermektedir. Literatürün hemen tümü hastal ığın erkeklerde daha erken başladığın ı belirtrnektedir (1-18). Kadınlarla er- 8

6 Şizofrenide Sosyodemografik ve Klinik Özellikler Aç ısından Cinsiyet Farklılıkları kekler aras ında başlangıç yaşı aç ısından ortalama fark 4-5 y ıldır (3). Başlang ıç yaşının hastalığın belirtilerinin ilk kez başladığı yaş mı, yoksa ilk tedavi yaşı mı olduğu tartışılmakla birlikte, her ikisinin de hastalığın başlangıcının güvenilir kan ıtları olduğu tesbit edilmi ştir (42). Çalışmaların çoğunda erkeklerin daha erken hastaneye yatt ıkları görülmektedir (2,8,11) Çalışmam ızda da ilk psikotik belirtilerin ba şladığı yaş, ilk belirtilerden tedaviye kadar geçen süre ve ilk tedavi yaşı araştırılmış ve her üçünde de anlaml ı bir fark bulunmu ştur. Şöyle ki, belirtiler kad ınlarda daha geç ortaya ç ıkmakta, tedaviye ba şvuru daha geç olmakta ve ilk tedavi daha geç ya şlarda başlamaktadır. Faraone ve ark. psikotik belirtilerin ba ş- lamas ı ile hastaneye ba şvuru aras ında geçen süre aç ısından iki cins aras ında anlaml ı bir fark bulamarın ştır (5). Angermeyer de gözden geçirmesinde, hastal ığın başlang ıc ı ile ilk tedavi ba şvurusuna kadar geçen sürenin erkeklerde -toplumsal roller vb.- nedenlerle daha kısa olduğunu düşünmüş, ancak bu varsay ım ın doğrulanmadığını görmüştür (3). Bu çalışmada erkek hastaların hem ilk tedavi ya şları (erkeklerde yakla şık 23 yaşa karşılık kadınlarda 29 yaş), hem de tedaviye kadar geçen süreleri (erkeklerde 16 aya kar şılık kadınlarda 49 ay), kad ınlardan anlaml ı oranda daha k ı- sadır. Bu durum, toplumumuzda erkeklere yüklenen aileyi, mesleki ve toplumsal roller gere ği hastalığın işlevsellikte olu şturduğu kayıpların aile ve sosyal çevre tarafından daha çabuk farkedilmesine ve hastal ık öncesi konumlarını yeniden kazand ırabilme çabalar ına bağlanabilir. Hem kadın, hem de erkek olgular ın şizofreni ve spektrum bozukluklar aç ısından aile öyküsü pozitif olanlarda ba şlangıç yaşının daha erken olduğu yönündeki literatür bulgusu (2,11,18) bu çalışmada do ğrulanmamıştır. Gorwood, pozitif aile öyküsü olanlarda başlangıç yaşı açısından cinsiyet fark ı bulunmadığını belirtirken, negatif aile öyküsü olan grupta kad ınlarda hastalığın geç başladığı eklenmi ştir (6). Leboyer ve ark. da pozitif aile öyküsü olanlarda ba şlangıç yaşı aç ıs ından anlaml ı bir ark bulamamışlardır (12). Bizim çalışmam ızda, aile öyküsünün pozitif veya negatif oluşunun her iki cinste de ba şlangıç yaşı aç ı- sından anlaml ı bir fark olu şturmadığı gözlenmi ştir. Ayrıca literatüre uygun olarak (26,43,44) kad ınlarda aile öyküsünde şizofreni ve belirlenmemi ş psikotik bozukluk daha fazlaysa da, fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmam ıştır. Bu sonuç Goldstein'in psikotik bozukluk spektrumu geni şletildiğinde (yani şizofreni, şizofreniform bozukluk ve şizoaffektif bozukluğa, paranoid bozukluk, atipik psikoz ve şizotipal kişilik bozukluğu da eklendi ğinde) aile öyküsü açısından cinsiyetler aras ı farkın azaldığı sonucuna uymaktad ır (26). Her iki grubun hastal ık süreleri aras ında anlaml ı bir fark bulunmamas ı, semptomatolojinin kar şılaştırılmas ında güvenilirliği artırmaktadır. Çal ışmamızda negatif ve pozitif belirtileri ölçen SANS'da ve SAPS'da her iki cins aras ında anlamlı farklar bulunmuştur. Hastal ık şiddeti hakkında bilgi veren BPRS ölçeği toplam puan ında da anlaml ı fark bulunmas ına rağmen, alt itemlerde dü şünce dağınıklığı ve abartılmış benlik saygısı itemlerinin erkeklerde daha yüksek skor almas ı dışında anlamlı fark yoktu. Literatürün büyük bölümü erkeklerde SANS skorlarının daha yüksek oldu ğu şeklindedir. Örneğin, Shtasel ve ark. belirtilerin toplam şiddeti aç ısından erkeklerle kad ınlar aras ında bir fark olmad ığım, ancak erkeklerde SANS skorlanmn yüksek oldu ğunu belirtmektedirler (23). Andia ve ark. ile Perry de BPRS kullanarak belirtilerin şiddeti aç ısından her iki cins aras ında bir fark bulamam ışlardır (19'45). Chaves ve ark. ortalama pozitif ve negatif puanlarda cinsiyet fark ı olmadığını göstermişler (20), Dworkin de kadın ve erkek hastalarda pozitif ve negatif belirtiler aras ında fark olmadığını bulmuştur (46). Buna rağmen Ring'in çal ışmas ında erkeklerde negatif belirtiler kadınlardan iki kat s ıktır (22). Nitekim çalışmam ızda da SANS' ın dikkat alt ölçe ği dışında bütün alt ölçeklerde ve toplamda erkekler kadınlardan anlaml ı oranda daha yüksek skorlar almışlardır. SAPS ölçeğinde SANS ölçeğindeki kadar yüksek olmamakla birlikte gözlenen fark ın pozitif formal düşünce bozulduğu skorlanmn erkeklerde çok yüksek olmasına bağlı olduğu görülmektedir ve bu veriler Perry'nin çal ışmas ında gözlenen, erkeklerin daha fazla dü şünce bozuklukları gösterdiği sonucuyla uyumludur (45).

7 Şizofrenide Sosyodemografik ve Klinik Özellikler Aç ısından Cinsiyet Farkl ılıkları Karamustafahoglu, Atalay, Atalay, Alpay Şizofreni tipleri aç ısından yapılan değerlendirmede, Andia ve ark. kad ınlarda paranoid alt tipin daha fazla görüldüğünü belirtmiştir (19). Buna uygun olarak çal ışmamızda şizofreni tipleri aç ısından her iki cins aras ında anlamlı bir fark bulunmu ş; kadınlarda paranoid, erkeklerde ise dezorganize alt tipin daha fazla görüldü ğü belirlenmi ştir. Şizofrenik kadınlarda intihar giri şiminin erkeklerle eşit ya da daha yüksek oldu ğunu gösteren çal ışmalar (21,47) yan ında, erkeklerde daha s ık olduğunu söyleyen çalışmalar da vard ır (41). Ancak bu son çalışma istatistiksel bir sonuca varmak yerine çal ışılan 122 olgudan 9'unun intihar etti ğini ve bunların 8'inin erkek oldu ğunu belirtmekle yetinmektedir. Çal ışmamızda gösterildiği gibi, kadınlarda intihar giri şiminin daha sık olmas ının ve erkeklerde daha yüksek oranda alkol ya da ba şka bir psikoaktif madde kullanımına rastlanmas ının literatürdeki çal ışmalara uyun olduğu görülmektedir (21 '41). Hastalık seyri bakımından literatür gözden geçirildiğinde erkeklerin daha s ık ve daha uzun süre hastaneye yatt ıklan (27); yeniden yan şların kadınlarda daha az olduğu (48) ; bu farklılığın özellikle hastal ı- ğın erken dönemlerinde belirgin oldu ğu (31); kadınların yatış sürelerinin kısa olup yaş ilerledikçe bu farkın azaldığı (48'49) görülmektedir. Bu durum östrojenin postsinaptik antidopaminerjik etkileri oldu ğu ve kad ınların menopoz dönemine kadar hastal ıktan koruduğu varsay ımın ı desteklemektedir (49). Kadınların daha olumlu bir hastal ık seyri gösterdiklerini belirten çalışmalara uygun olarak bu çal ışmada da erkeklerin daha s ık hastaneye yatt ıldan bulunmuştur, ancak hastanede daha uzun süreler kaldıkları şeklindeki literatür bulgusu do ğrulanmakla birlikte fark istatistiksel olarak anlaml ılık göstermemektedir. Bu sonucun erkeklerin toplumsal rolleri gereği bir an önce topluma geri dönerek i şlevlerini sürdürme zorunlulu ğuyla ilişkili olduğu düşünülmektedir. Aynca çal ışmamızdaki olgular orta ya ş ile s ın ırlandığı için, postmenopozal olgu say ıs ı istatistiksel olarak kar şılaştırma yapacak düzeyde değildir. SONUÇ Günümüzde şizofreni tek bir hastal ık olmaktan çok; çeşitli genetik, biyokimyasal, psikolojik, toplumsal etkenlerle ortaya ç ıkan farkl ı davranışsal/duygusal/ düşünsel belirtilerin ortak tan ısal ölçütlerle/ortak bir klinik tabloyla tan ımlandığı bir sendrom olarak kabul edilmektedir. ve erkeklerde şizofreninin premorbid özellikler, klinik durum, seyir ve sonlan ış gibi parametreler aç ıs ından sergilendiği farkl ı görünümlerinin anlaşılması, hastalığın altında yatan patogenetik, psikolojik, toplumsal etkenlerin anlaşılmasına yardımc ı olacakt ır. Birkaç on y ıl önce bu farkhliklann her iki cinsin zihinsel örgütlenmesindeki farkhl ıklarla aç ıklanmaya çalışılırken; bugün art ık biyokimyasal, nörofizyolojik varsayım öne ç ıkmaktadır. Kadınlarda hastal ık öncesi uyum düzeyinin yüksekliğini, hastalığın geç başlamas ını ve daha olumlu seyretmesini aç ıklayan varsay ımlardan önde gelen ikisi; kad ınlarda östrojenin koruyucu etkisi olduğunu ve erkeklerde doğum travmalann ın fazlal ığı nedeniyle hastal ığa yatkınlığın arttığını öne sürmektedir. Çalışmam ızda da literatürdeki bu bulgular büyük oranda doğrulanmıştır. Şizofrenide kad ın ve erkek hastalar aras ında görülen sosyodemografik, semptomatolojik ve sonlan ışla ilgili farkl ılıkların araştınlmas ında, biyokimyasal, genetik, toplumsal etkenler üzerinde odaklanman ın, şizofreni etyolojisinin, kliniğin ve prognozun anlaşılmas ına katkısı büyük olacakt ır. Bu alandaki geli şmeler halen önemli bir sorun olmaya devam eden şizofreninin tan ı ve tedavisinde de önemli ad ımlar atılmas ını sağlayacaktır. KAYNAKLAR 1. Barderstein KK, McGlashan TH: Gender differences in affective, schizoaffective and schizophrenic disorders: a review. Schizophr Res 3:159:72, Albus M, Scherer J, Hueber S, et al: The impact of familial loading on gender differences in age at onset of schizophrenia. Acta Psychiatr Scand 89:132-34, Angermeyer MC, Kühn L: Gender differences in age at onset of schizophrenia: an overview. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 237:351-64, Carpenter Jr WT, Buchanan RW: Schizophrenia: An introduction and overview. In: Comprehensive Textbook of Psychiatry, 6th ed. Kaplan HI and Sadock BJ (eds). Williams and Wilkins 1:890, Faraone SV, Chen WJ, Goldstein JM, et al: Gender differences in age at oncet of schizophrenia. Br J Psychiatry 164:625-29, Gorwood P, Leboyer M, Jay M, et al: Gender and the age at onset in schizophrenia: Impact of family history. Am J Psychiatry 152:208-12,

8 Şizofrenide Sosyodemografik ve Klinik Özellikler Aç ısından Cinsiyet Farklılıkları 7. Gureje O: Gender and schizophrenia: Age at onset and sociodemographic attributes. Acta Psychiatr Scand 83:402-5, Hafner H, Riecher A, Maurer K, et al: How does influence age at first hospitalization for schizophrenia? Psychol Med 19:903-18, Hambrecth M, Maurer K, Hafner H: Evidence for a gender bias in epidemiological studies of schizophrenia. Schizophr Res 8:223-31, Karno M, Norquist GS: Schizophrenia: Epidemiology. In: Comprehensive Textbook of Psychiatry, 6th ed. Kaplan HI and Sadock BJ (eds). Williams and Wilkins 1:908, Kirov G, Jones PB, Harvey I, et al: Do obstetric complications cause the earlier age at onset in male than female schizophrenics? Schizophr Res 20:117-24, Leboyer M, Filteau MJ, Jay M, et al: No gender effecf on age at onset in familial schizophrenia? Am J Psychiatry 149:1409, Lindamer LA, Lohr JB, Harris MJ, et al: Gender, estrogen and schizophrenia. Psychopharm Bull 2:221-28, Maziade M, Gingras N, Rodrigue C, et al: Long-term stability of diagnosis and symptom dimensions in a systematic sample of patients with onset of schizophrenia in childhood and early adolescence. I: Nosology, sex and age of onset. Br J Psychiatry 169:361-70, Nicole L, Shriqui CL: Gender differences in schizophrenia. In: Contemporary Issues in the Treatment of Schizophrea. Shriqui CL, Nasrallah HA (eds). American Psychiatric Press, Washington DC , Szymanski S, Lieberman JA, Alvir JM, et al: Gender differences in onset of illness, treatment response, course and biologic indexes in fırst-episode schizophrenic patients. Am J Psychiatry 152: , Szymanski S: Sex differences in schizophrenia. In: Psychopharmacology and women-sex, gender and hormones. Jensvold MF, Halbreich U, Hamilton JA (eds). American Psychiatric Press, Washington DC, , Walsh C, Asherson P, Castle P, et al: Familial schizophrenia shows no gender differences in age at onset. Schizophr Res 2-3:127-28, Andia AM, Zisook S, Heaton RK, et al: Gender differences in schizophrenia. J Nerv Ment Dis 183:522-28, Chaves AC, Seeman MV, Man JJ, et al: Schizophrenia: Impact of positive symptoms on gender social role. Schizophr Res 11:41-45, McGlashan TH, Bardenstein KK: Gender differences in affective, schizoaffective and schizophrenic disorders. Schizophr Bull 16:319-29, Ring N, Tantam D, Montague L, et al: Gender differences in the incidence of definite schizophrenia and atypical psychosis: Focus on negative symptoms of schizophrenia. Acta Psychiatr Scand 84:489-96, Shtasel DL, Gur RE, Gallacher F, et al: Gender differences in the clinical expression of schizophrenia. Schizophr Res 7:225-31, Yonkers KA, Kando JC, Cole JO, et al: Gender differences in pharmacokinetics and pharmacodynamics in psychotropic medication. Am J Psychiatry 149:587-95, Angerıneyer MC, Goldstein JM, Kühn L: Gender differences in schizophrenia: Rehospitalization and community survival. Psychol Med 19:365-82, Goldstein JM, Santangelo SL, Simpson JC, et al: The role of gender in identifying subtypes of schizophrenia: A latent class analytic approach. Schizophr Bull 16:263-75, Solokangas RKR: Prognostic implications of the sex of schizophrenic patients. Br J Psychiatry 142:145-51, Cowell PE, Kostianovsky DJ, Gur RC, et al: Sex differences in neuroanatomical and clinical correlations in schizophrenia. Am J Psychiatry 153: , Nasrallah HA, Schwarzkopf SB, Olson SC, et al: Gender differences in schizophrenia on MRI seans. Schizophr Bull 16:205-10, Nopoulos P, Flaum M, Andreasen NC: Sex differences in brain morphology in schizophrenia. Am J Psychiatry 154: , Goldstein JM: Gender differences in the course of schizophrenia. Am J Psychiatry 145:684-89, Thara R, Rajkumar S: Gender differences in schizophrenia: Results of a follow-up study from India. Schizophr Res 7:65-70, Andreasen NC: The scale for assessment of negative symptoms (SANS). Iowa City, University of Iowa, Erkoç Ş, Arkonaç O, Atakl ı C ve ark: Negatif semptomlan değerlendirme ölçeğinin güvenilirliği ve geçerliliği. 26. Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi, İzmir, Andreasen NC: The scale for the assessment of positive symptoms (SAPS). Iowa City, University of lowa, Erkoç Ş, Arkonaç O, Atakl ı C ve ark: Pozitif semptomlar ı değerlendirme ölçeğinin güvenilirliği ve geçerliliği. 26. Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi, Izmir, Bech P, Kastrup M, Rafaelsen 0J: Mini-compendium of rating scales for states anxiety, depression, mania and schizophrenia with corresponding DSM-III syndromes. Acta Psychiatr Scand 73(Suppl 326):32-36, Overall JE, Gorham DE: The Brief Pscyhiatric Rating Scale. Psychol Rep 10: , Hayran M, Özdemir O: Bilgisayar, istatistik ve T ıp. 2. baskı. Hekimler Yay ın Birliği, Ankara, Sümbüloğlu K, Sümbüloğlu V: Biyoistatistik. 6. baskı. Özdemir Yayıncılık. Ankara, Test MA, Burke SS, Wallish LS: Gender differences of young adults with schizophrenic disorders in community care. Schizophr Bull 16:331-44, Beiser M, Erickson D, Fleming J, et al: Establishing the onset of psychotic illness. Am J Psychiatry 150: , Bellodi L, Bussoleni C, Scorza-Smeraldi R, et al: Family study of schizophrenia: Exploratory analysis for relevant factors. Schizophr Bull 12:120-28, Nasrallah HA, Wilcox JA: Gender differences in the etiology and symptoms of schizophrenia. Genetic versus brain injury factors. Ann Clin Psychiatry 1:51-53, Peny W, Moore D, Braff D: Gender differences on thought disturbance measures among schizophrenic patients. Am J Psychiatry 152: , Dworkin RH: Pattems of sex differences in negative symptoms and social functioning consistent with seperate dimensions of schizophrenic psychopathology. Am J Psychiatry 147:347-49, Black DW, Fisher R: Mortality in DSM-III-R schizophrenia. Schizophr Res 7:109-16, Angermeyer MC, Kühn L, Goldstein JM: Gender in the course of schizophrenia: Differences in treated outcomes. Schizophr Bull 16: , Opjordsmoen S: Long-tenn clinical outcome of schizophrenia with special reference to gender differences. Acta Psychiatr Scand 83:307-13,