ÇOCUKLARDA AKUT SKROTUM

Transkript

1 Bölüm 15 ÇOCUKLARDA AKUT SKROTUM Tahsin Turunç 1. GİRİŞ Skrotumda ani gelişen kızarıklık, şişlik ve ağrı ile ortaya çıkan bir grup hastalık akut skrotum patolojilerini oluşturmaktadır. Bu grup içinde yer alan hastalıklar testis torsiyonu, appendiks testis torsiyonu, epididimit/epididimoorşit, herni/hidrosel, intraskrotal tümörler ve travmadan oluşur. Daha az sıklıkla idiyopatik skrotal ödem, kabakulak orşiti, varikosel, skrotal hematom, apandisit ya da sistemik hastalıklara bağlı (Henoch-Schönlein purpurası vb.) görülür. Testis torsiyonu genellikle yenidoğan ya da ergenlik döneminde görülür, appendiks testis torsiyonu ise her yaş grubunda görülebilir. Akut epididimit sıklıkla bir yaşın altında ya da 12 ile 15 yaşları arasında görülür. Akut skrotumlu erkeklerde en sık rastlanılan patoloji (%37-64,6) akut epididimittir. Akut skrotumlu hastalarda alınan öykü, yapılan fizik muayene ve idrar tetkikine göre ek tetkiklerin yapılıp yapılmayacağına karar verilir. Sıklıkla ayırıcı tanıda renkli doppler ultrasonografi yapılır. Tetkik sonuçlarına göre tedavinin cerrahi mi yoksa tıbbi tedavi mi olduğuna karar verilir (Şekil 1). 2. TESTİS TORSİYONU En önemli çocukluk çağı ürolojik acillerinden biridir. Çünkü bu hastalıkta spermatik kord torsiyone olmakta, spermatik damarlar kıvrılarak tıkanmakta ve eğer bu torsiyon uygun bir zaman diliminde detorsiyone edilmezse testis nekroza uğramaktadır. Torsiyon tehlikesi ergenlik döneminde en fazladır. Ameliyat edilmemiş inmemiş testislerde de tehlike oldukça yüksektir. Çocuklarda sıklıkla "çan zili deformitesi" vardır. Testis ile tunica vaginalis arasındaki bağ dokusu yoktur, do- Hikaye, fizik muayene ve idrar analizi Belirti süresinin kısalığı, negatif idrar tetkiki: yüksek torsiyon olasılığı Uzun belirti süresi, pozitif idrar tetkiki: düşük torsiyon olasılığı Cerrahi eksplorasyon Renkli doppler ultrasonografi Testiküler kan akımının azalması ya da olmaması Testiküler kan akımının normal olması Cerrahi eksplorasyon Konservatif tedavi Şekil 1. Akut skrotumda tanı ve tedavi protokolü. 1

2 2 Çocuk Acil Tıp layısıyla spermatik kord, tunica vaginalis içinde dönebilir. Bu görünüm bir çan zili ne benzediği için çan zili deformitesi diye anılmaktadır. Hastalar, genellikle şiddetli skrotal ağrı, bulantı ve kusma şikayeti ile başvururlar. Akut epididimit ve appendiks testis torsiyonuna göre testis torsiyonlu hastalarda belirtilerin çıkış süresi daha kısadır. Bu hastaların %69 u 12 saat içinde başvururlar. Erken dönemde ağrının yerleşiminin belirlenmesi ile tanı erken konulabilir. Fizik muayenede testis hassas ve serttir, ayakta duran bir çocukta testis vertikal yerine horizontal durur. Testisin olağan yerleşimininde olmaması testis torsiyonunda epididimite göre daha sık rastlanır. Normalde skrotum alt kısmında yer alan testisin dönme sonucunda skrotum üst kısmına çıkabilmesi ve yukarı kaldırmakla testisteki ağrının artması torsiyonu destekler. Klinik görünüme tunika vaginalis içerisinde reaktif hidrosel ve skrotumda ödem sıklıkla eşlik eder. Kremaster refleksinin yokluğu testis torsiyonunu gösterir, bu refleksin yokluğu testis torsiyonu için %100 duyarlılığa ve %66 özgüllüğe sahiptir. Renkli doppler ultrasonografi, akut skrotum tanısının konulmasında oldukça faydalı bir tetkiktir. Bu tetkikin duyarlılığı %63,6-100 ve özgüllüğü ise % dür. Doppler ultrasonografinin kullanılması birçok hastada akut skrotum tanısıyla gereksiz cerrahinin yapılmasını engelleyebilir. Ergenlik öncesi dönemdeki hastalarda tanı koymak hiç de kolay değildir. Doppler ultrasonografide testiküler arterdeki kan akımına ve testis ile çevre dokulardaki kanlanma ve ekojeniteye bakılır. Arteriyel akımın olmaması erken fazda testis torsiyonunu ya da kısmi veya intermittent (aralıklı) torsiyonu gösterir, fakat devam ettiği saptanan arteriyel akım testis torsiyonunu dışlatmaz. Testis torsiyonunda testis ekojenitesi saat içinde nekrozu gösteren heterojen ekoya dönüşür. Testis torsiyonunda testiküler kanlanma genellikle yoktur fakat testis torsiyonu olan 208 hastanın değerlendirildiği çok merkezli bir çalışmada hastaların %24 ünde doppler ultrasonografide normal ya da artmış testiküler kanlanma saptanmıştır. Torsiyon tanısı için yüksek rezolüsyonlu ultrasonografi (HRUS) ile daha iyi sonuçlar verilmektedir. Bu tetkikte spermatik kordaki hasar daha iyi görüntülenir, tetkikin duyarlılığı %97,3 ve özgüllüğü %99 dur. Sintigrafi ve son zamanlarda yapılan skrotumun dinamik yüksek kontrastlı magnetik rezonans görüntüleme yöntemleri duyarlılık ve özgüllük açısından ultrasonografi ile karşılaştırılabilir seviyededir. Bu incelemeler öykü ve fizik muayene ile testis torsiyonu tanısı konulamayan hastalarda oldukça yol göstericidir. Tc-99 ile yapılan sintigrafide testiküler kan akımı değerlendirilir. Tetkik, skrotal hiperemide yanlış negatif sonuç verebilir. Torsiyone olan testisin bulunduğu hemiskrotumda foton defisiti olan bir alan görülür ve bu bulgu testis torsiyonu için tanı koydurucudur. Tedavi Testisin elle detorsiyonu anestesiye ihtiyaç duyulmaksızın yapılabilir. Başlangıçta şiddetli ağrı olmadığı sürece testis kaudalden kraniale ve medialden laterale doğru deviye edilmelidir. Eğer testis başarılı bir şekilde detorsiyone edilirse ağrıda birden dramatik bir düzelme olur. İşlem sonrasında testise yapılacak olan doppler ultrasonografi faydalı olabilir. Başarılı testis detorsiyonundan sonra bilateral orşiyopeksi ve fiksasyon yapılması gerekmektedir. Bir çalışmada manuel testis detorsiyonu sonrasında testisler eksplore edildikleri zaman 53 hastanın 17 sinde halen rezidüel torsiyon bulguları olduğu görülmüştür. Bu hastaların sadece 11 inde manuel detorsiyondan sonra ağrı tamamen geçmiştir. Testis torsiyonu acil cerrahi girişim gerektiren bir ürolojik acildir. Cerrahinin başarısını etkileyen iki önemli etmen vardır. Bunlardan birincisi torsiyonun başlamasından cerrahiye kadar olan süre iken diğer etmen korddaki torsiyonun derecesidir. Eğer testis torsiyonu 360 den fazla ise 4 saat geçtikten sonra tesiste ciddi atrofi gelişir. İnkomplet testis torsiyonu olan olgularda (180 den 360 ye kadar), 12 saate kadar testiste atrofi gözlenmemiştir. Buna rağmen 24 saatten daha uzun süre 360 den daha fazla torsiyon gelişen tüm hatalarda ciddi testis atrofisi saptanmıştır. Testislerin cerrahi tedavi ile erken detorsiyonu (13 saatten daha kısa olan torsiyonlarda) fertilite korunabilmektedir. Tüm testis torsiyonu olgularında belirtilerin başlamasından itibaren 24 saat içinde acil cerrahi girişim uygulanması zorunludur. Yirmidört saatten fazla süre testis torsiyonu olan hastalarda bile eksplorasyon yapılmalıdır. Günümüzde halen 24 saatten uzun süreli torsiyonlarda testisin detorsiyone edilmesi ile beraber eğer kanlanma yeterli değilse orşiyektominin yapılıp yapılmaması konusunda ortak bir görüş birliği yoktur. İnsanlarda yapılan bir çalışmada uzun süreli torsiyonlarda orşiyektomi ve orşiyopeksi yapılan gruplar ile normal insanlardaki sperm kalitesine bakılmış ve orşiyektomi yapılan grupta orşiyopeksi yapılan gruba göre sperm kalitesi daha iyi bulunmuştur. Uzun süreli torsiyonlarda testiste hiç kanlanma yoksa orşiyektomi yapılmalı, aynı işlem sırasında diğer testis de incelenmeli ve diğer testise torsiyon tehlikesine karşı fiksasyon uygulanmalıdır. Testisin fiksasyonu ile ilgili yaygın olarak önerilen bir yöntem ya da sütür materyali yoktur, fakat günümüzde birçok merkezde dartos poş orşiyopeksi yöntemi uygulanmaktadır. Eksplorasyon öncesinde testisin dışarıdan soğutulması ve tıbbi tedavi verilmesi iskemi-reperfüzyon hasarını azaltmakta ve torsiyone testis ve karşı taraftaki testisin canlılığını arttırmaktadır. Perinatal testis torsiyonu: Testisin perinatal torsiyonu sıklıkla prenatal ya da erken posnatal dönemde görülür. Perinatal torsiyonlu hastaların %11-21 inde çift taraflı torsiyon görülür. Olguların çoğu, pubertede görülen intravajinal torsiyonun aksine ekstravaji-

3 Çocuklarda Akut Skrotum 3 nal torsiyonlardır. Bu olgularda testisin inişinin tamamlandığı ancak tunika vaginalisin etraf bağ dokusuna fiksasyonunun henüz tamamlanmadığı bir dönemde, testis areolar doku içerisinde torsiyone olur. İntrauterin torsiyon sıklıkla gelişmemiş testiküler kalıntısı olanlarda, küçük ve sert testisi olanlarda ve akut skrotumu olan hastalarda görülür. Genellikle kremaster refleksi hiperaktiftir. Torsiyon, postnatal dönemde yaşamın birinci ayında akut skrotum belirtileri ile kendini belli eder. Bu yaş grubunda da acil cerrahi girişim yapılmalıdır. Doppler ultrasonografi tanıda bize yardımcı olabilir. Ultrasonografinin yenidoğan döneminde testis torsiyonunda duyarlılığı yüksektir, fakat özgüllüğü bilinmemektedir. Doppler ultrasonografi aynı zamanda doğuştan testiküler neoplazmların ayırıcı tanısının yapılmasında da önemli bir tetkiktir. Postnatal torsiyonu olan olgularda yapılan bir çalışmada acil eksplorasyonla testislerin %40 ının kurtarıldığı gösterilmiştir. Cerrahi işlem sırasında karşı taraf skrotum da eksplore edilmelidir, çünkü karşı taraf testiste %33 testis torsiyonu gelişme tehlikesi vardır. 3. APPENDİKS TESTİS TORSİYONU Appendiks testis, testisin ön-üst kutbunda epididim birleşim yerine yakın olan ve testise ince bir sapla bağlanan 3-4 mm.lik bir oluşumdur. Müllerien kanalın bir artığı olan bu yapı ergenlik dönemine yaklaşan çocuklarda artmış olan östrojen hormonları etkisi ile büyür ve pedikülü etrafında kolayca dönebilir. Ergenlik dönemi sonrası nadiren torsiyone olur. Appendiks testisin izole olarak kendi ekseni üzerinde 360 den daha fazla dönmesi, testis torsiyonuna benzer şekilde ağrıya yol açabilir. Testis torsiyonunda hassasiyet testiste yerleşmiş iken appendiks testis torsiyonunda testisin üst kutbunda hassasiyet vardır. Testis torsiyondaki gibi sert değildir, skrotal eritem oluşabilir. Appendiks testis torsiyonunda testisin üst tarafındaki appendiks bölgesine uyan skrotum bölgesinde mavi benekli bir alan görülür (blue dot sign) ve bu alan olguların %10-23 ünde mevcuttur. Appendiks testis torsiyonunda yapılan doppler ultrasonografide testisin üst kutbunda ve çevre dokularda yangısal değişiklikler görülür, bu değişikliklerin yanlışlıkla epididimit lehine yorumlanabileceği unutulmamalıdır. Tedavi Testis torsiyonunun tedavisi cerrahi müdahale iken appendiks testis torsiyonun tedavisi tıbbi tedavidir. Tedavide yatak istirahati ile beraber analjezik ve antienflamatuar tedavinin verilmesi genellikle yeterlidir. Altı haftalık izlemlerde ultrasonografi kontrolü ve klinik izlem yapıldığında hiçbir hastada testis atrofisi görülmemiştir. Cerrahi eksplorasyon, kesin tanı konulamayan ve ağrısı geçmeyen hastalarda uygulanabilir. 4. EPİDİDİMİT/EPİDİDİMOORŞİT Akut epididimit, daha çok erişkin yaşlarda görülmesine rağmen genç ergenlerde de görülebilir. Yapılan bir çalışmada erkek çocuklarda yıllık epididimit sıklığı 1,2/1000 olarak bulunmuştur. Ergenlik öncesi akut epididimit gelişen çocuklarda altta yatan ürogenital anomali sıklığı %25-27,6 dır. Akut epididimit gelişen tüm çocuklarda ayrıntılı ürolojik değerlendirme yapılmasına gerek olup olmadığı halen tartışmalıdır. Akut epididimit tanısı fizik muayene ve klinik incelemeler ile rahatlıkla konabilmektedir. Hastalarda epididim bölgesinde hassasiyet vardır, hassasiyete genellikle yerel ısı artışı ve hemiskrotumda şişlik eşlik eder. Ağrı ve hassasiyet 2-3 gün, skrotal şişlik ise 2 hafta sürebilir. Eğer erken dönemde tedavi edilmezse klinik görünüme sıklıkla orşit eklenebilir. Orşit, epididimite bağlı gelişebileceği gibi kabakulağa bağlı da görülebilir. Testislerin yukarı eleve edilmesi ile skrotal ağrının azalması (Prehn belirtisi) önemli bir bulgudur. Ateş, oldukça sık görülen bir bulgu değildir (%11-19). Pozitif idrar kültürü, epididimitli hastaların sadece bazılarında mevcuttur. Doppler ultrasonografi tetkikinde testis torsiyonunun tam aksine testiküler kan akımı belirgin şekilde artmıştır. Tedavi Ergenlik çağına yaklaşmış çocuklarda epididimit nedeni genellikle açığa kavuşturulamamıştır, sadece %25 hastada altta yatan patoloji bellidir. Erişkinlerin aksine cinsel yolla bulaşan hastalıklar oldukça nadirdir. Tam idrar tetkikinde enfeksiyon bulguları olması ve idrar kültüründe üreme olması durumunda mutlaka antibiyotik tedavisi verilmelidir. Fakat üriner enfeksiyon yoksa birçok olguda antibiyotik tedavisi gerekli değildir. Epidimit, genellikle destek tedavisi ile (fiziksel aktivitenin kısıtlanması ve analjezik tedavisi) kendini sınırlar. Buna rağmen bakteriyel nedenli epididimitin apse ve testiste nekroza yol açabileceği ve cerrahi girişim gerektirebileceği de unutulmamalıdır. Epididimal ve varsa testiküler düzeydeki yangı ve sertlik tedaviden birkaç hafta sonra düzelir. Akut skrotuma en sık neden olan hastalıkların belirtileri Tablo 1 de verilmiştir. 5. HİDROSEL/HERNİ Nadiren skrotal ağrı yapar. Processus vaginalisin tam olmayan tıkanması sonucu oluşur. Yenidoğan döneminde hidrosel sıkça görülür. Bir yaşına kadar processus vaginalisin kendiliğinden kapanması beklenir. Bu yüzden 1 yaşından önce herhangi bir cerrahi girişim önerilmez. Transsümilasyon verir. Beraberinde skrotal herni de bulunabilir. Skrotal herni, processus vaginaliste geniş bir açıklık olması ve buradan batın içeriğinin skrotal alana

4 4 Çocuk Acil Tıp herniye olmasıyla oluşur. Skrotal ağrıya yol açabilir. Boğulmuş fıtık, çocukluk çağındaki inguinal hernilerin en korkulan artsorunudur. Fıtık kesesi içerisine barsağın girmesi ve içeride sıkışarak karna geri dönmemesine bağlı oluşur. Skrotum içerisine giren fıtığın redükte edilememesi durumunda yapılacak olan tedavi cerrahi yolla barsak redüksiyonu ve skrotal herninin onarımıdır. 6. İNTRASKROTAL TÜMÖRLER Ergenlik öncesi dönemde en sık görülen tümörler aşağıda sınıflandırılmışlardır: 1. Germ hücreli tümörler (Yolk sac hücreli tümör, teratom, teratokarsinom, seminom) 2. Gonadal stromal tümörler (Leydig hücreli tümör, sertoli hücreli tümör, granuloza hücreli tümör, mikst tümörler) 3. Gonadoblastom 4. Destek doku tümörleri (Fibrom, leiyomyom, hemanjiom) 5. Lenfoma ve lösemi 6. Tümör benzeri lezyonlar (Epidermoid kist, hiperplastik nodüller) 7. İkincil tümörler Tüm çocukluk çağı tümörlerin %1 ini oluştururlar. Çocukluk çağı testis tümörlerinin çoğu germ hücreli tümörlerdir (%60-75 oranında). İki yaşında yolk sac hücreli tümör, teratom ve leydig hücreli tümörler sıklıkla görülür. Ergenlik dönemi sonrasında ise daha çok seminom ve embriyonel karsinom görülür. Genellikle testiste ağrısız sert bir kitle ile başvururlar. Fakat spermatik kord ve çevre dokulardaki ödem ve yangıya bağlı akut skrotum yakınması ile de başvurabilirler. Değişik oranlarda AFP, HCG ve LDH yüksekliği görülür. Tedavide radikal orşiyektomi ile beraber radyoterapi ve kemoterapi gibi farklı tedavi biçemleri uygulanır. 7. TRAVMA Genellikle trafik kazalarına ve yüksekten düşmelere bağlı künt travmalar görülür. Sıklıkla klinik görünüme skrotal hematom eşlik eder. Olgular skrotumda basit bir ekimozdan testis rüptürüne kadar giden farklı bulgular içerebilir. Fakat genellikle testis tabakalar ve çevre dokular tarafından çok iyi korunduğu için sıklıkla hafif-orta şiddette künt travmalar görülür. Hastalarda işeme belirtileri varsa üretral yaralanma tabloya eşlik edebilir. Tedavide genellikle skrotal elevasyon ve konservatif tedavi yeterlidir. Testis hasarından şüpheleniliyor ise mutlaka cerrahi eksplorasyon yapılmalıdır. KAYNAKLAR 1. Akcora B, Altug ME, Kontas T, Atik E. The protective effect of darbepoetin alfa on experimental testicular torsion and detorsion injury. Int J Urol 2007;14: Aksoy H, Yapanoglu T, Aksoy Y, Ozbey I, Turhan H, et al. Dehydroepiandrosterone treatment attenuates reperfusion injury after testicular torsion and detorsion in rats. J Pediatr Surg 2007;42: Anderson MJ, Dunn JK, Lishultz LI, Coburn M. Semen quality and endocrine parameters after acute testicular torsion. J Urol 1992;147: Arap MA, Vicentini FC, Cocuzza M, Hallak J, Athayde K, et al. Late hormonal levels, semen parameters, and presence of antisperm antibodies in patients treated for testicular torsion. J Androl 2007;28: Baglaj M, Carachi R. Neonatal bilateral testicular torsion: a plea for emergency exploration. J Urol 2007;177: Cavusoglu YH, Karaman A, Karaman I, Erdogan D, Aslan MK, et al. Acute scrotum etiology and management. Indian J Pediatr 2005;72: Ciftci AO, Senocak ME, Cahit Tanyel F, Buyukpamukcu N. Clinical predictors for differential diagnosis of acute scrotum. Eur J Pediatr Surg 2004; 14: Cuervo JL, Grillo A, Vecchiarelli C, Osio C, Prudent L. Perinatal testicular torsion: a unique strategy. J Pediatr Surg 2007;42: Dogra V, Bhatt S. Acute painful scrotum. Radiol Clin North Am 2004; 42: Dokmeci D, Kanter M, Inan M, Aydogdu N, Basaran UN, et al. Protective effects of ibuprofen on testicular torsion/detorsion-induced ischemia/reperfusion injury in rats. Arch Toxicol 2007;81: Garel L, Dubois J, Azzie G, Filiatrault D, Grignon A, et al. Preoperative manual detorsion of the spermatic cord with Doppler ultrasound monitoring in patients with intravaginal acute testicular torsion. Pediatr Radiol 2000;30: Gunther P, Schenk JP, Wunsch R, Holland-Cunz S, Kessler U, et al. Acute testicular torsion in children: the role Tablo 1. Akut skrotuma en sık neden olan hastalıkların belirtileri Hastalık Yaş Ağrı Yerleşim İdrar Prehn Kremaster Tedavi tetkiki belirtisi refleksi Testis torsiyonu Erken ergenlik dönemi Şiddetli Testis Negatif Negatif Negatif Cerrahi Appendiks testis Ergenlik dönemi öncesi Orta Testis üst Negatif Negatif Pozitif Tıbbi torsiyonu şiddette kutbu Epididimit Ergenlik dönemi Orta Epididimal Pozitif Pozitif Pozitif Tıbbi şiddette

5 Çocuklarda Akut Skrotum 5 of sonography in the diagnostic workup. Eur Radiol 2006;16: Haj M, Shasha SM, Loberant N, Farhadian H. Effect of external scrotal cooling on the viability of the testis with torsion in rats. Eur Surg Res 2007;39: Kalfa N, Veyrac C, Baud C, Couture A, Averous M, et al. Ultrasonography of the spermatic cord in children with testicular torsion: impact on the surgical strategy. J Urol 2004;172: Kalfa N, Veyrac C, Lopez M, Lopez C, Maurel A, et al. Multicenter assessment of ultrasound of the spermatic cord in children with acute scrotum. J Urol 2007;177: Karmazyn B, Steinberg R, Kornreich L, Freud E, Grozovski S, et al. Clinical and sonographic criteria of acute scrotum in children: a retrospective study of 172 boys. Pediatr Radiol 2005;35: Karmazyn B, Steinberg R, Livne P, Kornreich L, Grozovski S, et al. Duplex sonographic findings in children with torsion of the testicular appendages: overlap with epididymitis and epididymoorchitis. J Pediatr Surg 2006;41: Lyronis ID, Ploumis N, Vlahakis I, Charissis G. Acute scrotum -etiology, clinical presentation and seasonal variation. Indian J Pediatr. 2009;76: Makela E, Lahdes-Vasama T, Rajakorpi H, Wikstrom S. A 19-year review of paediatric patients with acute scrotum. Scan J Surg 2007;96: Mor Y, Pinthus JH, Nadu A, Raviv G, Golomb J, et al. Testicular fixation following torsion of the spermatic cord- does it guarantee prevention of recurrent torsion events? J Urol 2006;175: Murphy FL, Fletcher L, Pease P. Early scrotal exploration in all cases is the investigation and intervention of choice in the acute paediatric scrotum. Pediatr Surg Int 2006;22: Mushtaq I, Fung M, Glasson MJ. Retrospective review of pediatric patients with acute scrotum. ANZ J Surg 2003;73: Nelson CP, Williams JF, Bloom DA. The cremaster reflex: a useful but imperfect sign in testicular torsion. J Pediatr Surg 2003; 38: Ozkan MH, Vural IM, Moralioglu S, Uma S, Sarioglu Y. Torsion/detorsion of the testis does not modify responses to nitric oxide in rat isolated penile bulb. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2007;101: Sauvat F, Hennequin S, Slimane MAA, Gauthier F. Age for testicular torsion? Arch Pediatr 2002;9: Schalamon J, Ainoedhofer H, Schleef J, Singer G, Haxhija EQ, et al. Management of acute scrotum in children the impact of Doppler ultrasound. J Pediatr Surg 2006;41: Sessions AE, Rabinowitz R, Hulbert WC, Goldstein MM, Mevorach RA. Testicular torsion: direction, degree, duration and disinformation. J Urol 2003;169: Somekh E, Gorenstein A, Serour F. Acute epididymitis in boys: evidence of a post-infectious etiology. J Urol 2004;171: Sorensen MD, Galansky SH, Striegl AM, Mevorach R, Koyle MA. Perinatal extravaginal torsion of the testis in the first month of life is a salvageable event. Urology 2003;62: Sparano A, Acampora C, Scaglione M, Romano L. Using color power Doppler ultrasound imaging to diagnose the acute scrotum. A pictorial essay. Emerg Radiol 2008;15: Terai A, Yoshimura K, Ichioka K, Ueda N, Utsunomiya N, et al. Dynamic contrast-enhanced subtraction magnetic resonance imaging in diagnostics of testicular torsion. Urology 2006;67: Turner TT, Bang HJ, Lysiak JJ. Experimental testicular torsion: reperfusion blood flow and subsequent testicular venous plasma testosterone concentration. Urology 2005;65: Unal D, Karatas OF, Savas M, Yeni E, Keser BS, et al. Protective effects of trimetazidine on testicular ischemia-reperfusion injury in rats. Urol Int 2007;78: van der Sluijs JW, den Hollander JC, Lequin MH, Nijman RM, Robben SG. Prenatal testicular torsion: diagnosis and natural course. An ultrasonographic study. Eur Radiol 2004;14: Visser AJ, Heyns CF. Testicular function after torsion of the spermatic cord. BJU Int 2003;92: Yerkes EB, Robertson FM, Gitlin J, Kaefer M, Cain M, et al. Management of perinatal torsion: today, tomorrow or never? J Urol 2005;174: Yuan Z, Luo Q, Chen L, Zhu J, Zhu R. Clinical study of scrotum scintigraphy in 49 patients with acute scrotal pain: a comparison with ultrasonography. Ann Nucl Med 2001;15:225-9.

6