T.C. BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü Hizmet İçi Eğitim Programı

Transkript

1 T.C. BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü Hizmet İçi Eğitim Programı Uzm.Songül DEMİROK 2015

2 Kardiyopulmoner Resusitasyon ve Tarihcesi İnsanlar tarih boyunca ölüme çare bulmaya çalışmışlardır. Modern tıbbın başlangıcına kadar ata binerek koşturma, ısıtma, rektum yada ağızdan sıcak hava üfleme, varil üzerinde yuvarlama, ayaklarından asıp sallandırma ya da soğutma gibi bir çok yöntem kullanılmıştır.

3

4 Resüsitasyon konularında uluslararası konsensüs sağlamak ve ortak kararlara dayalı tedavi yöntemleri oluşturmak üzere 1992 yılında ILCOR (Uluslararası Resüsitasyon İşbirliği Komitesi ) kurulmuştur.

5 1992 ILCOR (ILCOR: International Liaison Committee on Resuscitation)KPR de yapılması gereken işlemlerin belli bir biçinde yapılması için öneri niteliğinde kararlar yayımladı ILCOR Evrensel İYD algoritması 2000 ILCOR İYD önerileri 2003 ILCOR terapötik hipotermi önerileri 2005 ILCOR İYD önerileri 2010 ABC yerine CAB 2015

6 Kardiyo-Pulmoner Resusitasyon Temel Yaşam Desteği İleri Yaşam Desteği Resüsitasyon sonrası bakım

7 Kardiyo-Pulmoner Arrest Nedenleri Çoğu olguda sorun; Havayolu Solunum Dolaşım ile ilgilidir

8 Hava Yolu Sorunları Obstrüksiyona yol açan SSS depresyonu Kan Kusmuk Yabancı cisim Travma Enfeksiyon İnflamasyon Laringospazm Bronkospazm Solunum Sorunları Azalmış solunum dürtüsü SSS depresyonu Azalmış solunum eforu Kas güçsüzlüğü Sinir hasarı Restriktif göğüs defekti Kırık kostalara bağlı ağrı Akciğer hastalıkları Pnömotoraks Hemotoraks Enfeksiyon KOAH da akut atak Astım Pulmoner emboli ARDS Dolaşım Sorunları Primer Sekonder Akut koroner sendromlar Asfiksi Disritmiler Hipoksemi Hipertansif kalp hastalığı Kan kaybı Kalp kapak hastalığı Hipotermi İlaçlar Septik şok Kalıtsal kalp hastalıkları Elektrolit / asid-baz denge bozuklukları Elektrik çarpması

9 Acil Tıbbi Ekibi Çağırma Kriterleri Akut Değişiklik Fizyoloji Hava yolu Tehdit altında Solunum Dolaşım Nörolojik durum Diğer Tüm solunum arrestleri Solunum sayısı < 5 dk -1 Solunum sayısı > 40 dk -1 Tüm kardiyak arrestler Nabız hızı < 40 atım dk Nabız hızı > 140 dk Sistolik KB < 90 mmhg Bilinç düzeyinde ani azalma GKS da > 2 puan düşme Tekrarlayan/uzun süren nöbetler Yukarıda sayılan kriterlere uymadığı halde şüphe uyandıran hastalar Hillman K, Resuscitation 2001

10 2 aylık çalışma dönemi/877 olgu (Danimarka, Üniversite Hastanesi) Günde 1 kez randomize olarak SS, SpO2, KAH, Sistolik KB Her 5 hastadan birinde vital bulgularda bozulma saptanmış Bu olgularda 30 günlük mortalitede 3 kat artış saptanmış Servis hemşireleri anormal vital bulgusu olan olguların yaklaşık %50 sinin farkında değilmiş

11 Avustralya da 23 devlet hastanesi olgu (12 ay) ATE ve KAE karşılaştırması istenmeyen olay / 3700 ATE çağrısı Acil Tıbbi Ekip çağırıları arttıkça kardiyak arrest ve beklenmedik ölümler azalmıştır. Bu sonuç serviste durumu kötüleşen hastaların erken dönemde Acil Tıbbi Ekip tarafından değerlendirilmesine bağlı olabilir.

12 Riskli hastalarda ABCDE yaklaşımı A B C D E airway breathing circulation disability exposure Havayolu Solunum Dolaşım Nörolojik durum Hastanın değerlendirilmesi

13 A BCDE yaklaşımı Havayolu Havayolu obstrüksiyonunda tanı Konuşabilme Solunum zorluğu, solunum sıkıntısı, boğulma Yeterli soluk alamama Gürültülü solunum stridor, wheezing, gurgling Tahterevalli bulgusu, yardımcı solunum kaslarının kullanımı

14 ABCDE yaklaşımı Havayolu Havayolu obstrüksiyonunda tedavi Havayolu açıklığı - örn. baş ekstansiyonda, çenenin itilmesi, jaw thrust Basit ek uygulamalar İleri teknikler Oksijen - örn. LMA, trakeal tüp

15 ABCDE yaklaşımı Solunum Solunum sorunlarının tanınması Bak Solunum sayısı, solunum şekli, yardımcı solunum kaslarının kullanımı, siyanoz, göğüs deformitesi, bilinç durumu varsa SpO2 Dinle Gürültülü solunum, solunum sesleri (ral, ronküs, tek taraflı solunum sesleri) Hisset Ekspansiyon, perküsyon, trakeanın pozisyonu, krepitasyon

16 ABCDE yaklaşımı Dolaşım Dolaşım sorunlarında tanı Nabız KAH Kan basıncı Kapiller dolum zamanı (KDZ) Kalbin oskültasyonu Göğüs ağrısı, dispne, bilinç değişikliği Oligüri Monitörizasyon (ritm) EKG (iskemi) Kanama, volüm kaybı?

17 ABCDE yaklaşımı Disability nörolojik durum Tanı Nörolojik değerlendirme (USAY = AVPU veya Glasgow Koma Skalası) Pupil reaksiyonu Kas tonusu ve hareket Postür U - Uyanık S - Sesli uyarıya yanıt A - Ağrılı uyarıya yanıt Y - Yanıt yok A alert V responds to voice P responds to pain U unresponsive

18 ABCDE yaklaşımı Exposure Tüm vücudun incelenmesi Tam değerlendirme için giysilerini çıkarın - örn. yaralanmalar, kanama, döküntüler Isı kaybını önleyin Mahremiyeti koruyun

19 Özet Havayolu, solunum veya dolaşım problemleri kardiyopulmoner arreste neden olabilir Çoğu hastada kardiyopulmoner arrest öncesi uyarıcı bulgu ve semptomlar vardır Risk altındaki hastaların erken tanınması ile kardiyopulmoner arrest önlenebilir Kardiyopulmoner arrest riski olan hastaların tanı ve tedavisinde ABCDE yaklaşımı uygulanmalıdır

20 Hastane içinde gelişen kardiyak arrest sonrası temel yaşam desteği ve ileri yaşam desteği ilk dakikalar içinde yapılan müdaheleler zinciri olup, arasındaki bölünme gereksizdir.

21 KPR e başlanmaz ise! 0 4 dk. Beyin hasarı yok 4 10 dk. Beyin hasarı başlar >10 Geridönüşümsüz hasar

22 Temel Yaşam Desteği Basit hava yolu araçları dışında hiçbir araç gereç kullanmaksızın, hava yolu açıklığının devam ettirilmesi ve solunum ile dolaşımın desteklenmesini ifade eder.

23

24

25

26 İleri Kardiyak Yaşam Desteği Kalıcı ve güvenilir hava yolu açıklığının sağlanmasını, pozitif basınçlı etkin yapay solunumun yapılmasını, oksijen desteğini, damar içi ilaç ve sıvı uygulamalarını, gerektiğinde defibrilasyon uygulamasını ve resusitasyon esnasında değişebilecek klinik ve ritim durumlarına göre uygun tedavilerin verilmesini içerir.

27 Kardiyak arrets sırasında birinci derecede önemli olan uygulamalar, temel kardiyopulmoner resusitasyon (KPR) ve defibrilasyondur.

28 C-A-B İKYD de asıl olan kalp masajıdır. Tanıklı veya tanıksız arrest ile karşılaşıldığında öncelikle kalp masajı ile başlanmalı ve dakikada kez göğüs kafesini 5 cm(6cm geçmemeli) çöktürecek kadar kompresyon uygulanmalı. Kompresyon Fraksiyonu %60

29 KARDİYAK MASAJ TEKNİĞİ

30 BASI NOKTASI

31 KALP MASAJI 30/2

32 Toraks Kompresyonları 5-6 cm

33 Kompresyon Şekli Sternumu çöktürme derinliği Bebek 2 parmak cm Çocuk (1-8 yaş) tek el 2.5 cm Çocuk (8 yaş ) 2 El 5cm (6 cm geçmemeli)

34 Yaş gruplarına göre toraks kompresyon yöntemleri

35 Sürekli göğüs kompresyonları sırasında akciğerler 10 dk hızında ventile edilmelidir. Spontan dolaşım dönünceye kadar balon-maske ile ventilasyona devam edilebilir.

36 BALON-MASKE İLE VENTİLASYON

37 Havayolu açıklığının sağlanması için, en sık kullanılan ve en güvenilir yöntem endotrakeal entübasyondur. Endotrakeal entübasyon mide içeriğinin akciğerlere kaçmasını engellediği gibi etkin oksijenlenmeyi de sağlar.

38 Entübasyon malzemeleri Entübasyon tüpü Larengeskop seti Steteskop Ambu Tüp sabitleyici yada sargı bezi Kaf enjektörü Gayd Aspiratör ve aspirasyon sondası Aırway

39

40 İlaç ve sıvı uygulaması için damar yolu açılıp hasta monitörize edilir. Kap ritmi ve hızı izlenir duruma göre hastaya ilaç yapılır.

41 Erişkin İYD Algoritması Yanıt yok? Solumuyor veya arasıra gürültülü solunum KPR 30:2 Defibrilatör/monitörü bağlayınız Kesintileri en aza indiriniz Resüsitasyon Ekibini çağırınız Şok Uygulanır (VF/Nabızsız VT) Ritmi değerlendiriniz Şok Uygulanmaz (NEA/Asistoli) 1 Şok Spontan dolaşımın geri dönmesi Derhal 2 dk KPR uygula Kesintileri en aza indiriniz KPR sırasında: Yüksek kalitede KPR sağlayınız: hız, derinlik, yanıt KPR ye ara vermeden diğer yapılacakları planlayınız Oksijen veriniz İleri havayolu ve kapnografı düşününüz İleri havayolu sağlandığında devamlı göğüs kompresyonları Damaryolu erişimi (intravenöz, intraosseöz) Her 3-5 dkikakda bir adrenalin uygulayınız KARDİYAK ARREST SONRASINDA ACİL TEDAVİ ABCDE yaklaşımını kullanınız Kontrollü oksijenasyon ve ventilasyon 12-kanallı EKG Presipite eden nedenleri tedavi ediniz Isı kontrolü (terapötik hipotermi) Derhal 2dk KPR uygulayınız Kesintileri en aza indiriniz GERİ DÖNDÜRÜLEBİLİR NEDENLER Hipoksi Hipovolemi Hipo-/hiperkalemi)metabolik Hipotermi Trombozis Tamponat kardiyak Toksinler Tansiyon pnömotoraks

42 Şok Uygulanan ve Şok Uygulanmayan Ritmler BAŞLANGIÇ ARA KPR Ritmi değerlendirin Şok uygulanan (VF/Nabızsız VT) Şok uygulanmayan (NEA/Asistoli) GÖĞÜS KOMPRESYONLARINDA KESİNTİYİ EN AZA İNDİRİNİZ

43 Bunlardan; ŞOKLANABİLİR RİTİM VF VT (nabızsız) ŞOKLANAMAZ RİTİM NEA ASİSTOL

44 Şok uygulanan (VF) Garip - düzensiz dalga Tanımlanabilir QRS kompleksi yok Frekans ve amplitüdü değişken DDüzensiz elektriksel aktivite Kaba/ince Artefaktı dışlayınızüzensiz elektriksel aktivaba/ince Artefaktı dışlayınız

45 Şok uygulanan (VT) Monomorfik VT Geniş kompleksli ritm Hızlı Sabit QRS morfolojisi Polimorfik VT Torsade de pointes

46

47 Şok uygulanan (VF/VT) HEMEN KPR ye YENİDEN BAŞLAYINIZ Ritmi değerlendirin iz GÖĞÜS MINIMISE KOMPRESYONLARINDA INTERRUPTIONS CHEST KESİNTİYİ COMPRESSIONS EN AZA İNDİRİNİZ

48 VF/VT devam ediyorsa 2. Şoku veriniz 2 dk KPR 2. ve sonraki şoklar J bifazik 360 J monofazik 3. Şoku veriniz 2 dk KPR KPR sırasında Adrenalin 1 mg IV Amiodaron 300 mg IV KPR sırasında 3. şoktan sonra adrenalin ve amiodaron

49 Şok uygulanmayan durumlar Ritmi değerlendirin iz Şok uygulanan (VF / Nabızsız VT) Şok uygulanmayan (NEA / Asistoli) GÖĞÜS KOMPRESYONLARINDA KESİNTİYİ EN AZA İNDİRİNİZ

50 Asistol / NEA Monitörde şoklanamaz ritim olan asistol/nea tespit edildi ise: 5 döngü KPR uygulanır IV her 3-5 /dk 1 mg adrenalin uygulanır. Beş siklus yani 2dk KPR dan sonra ritim ve nabız kontrolü yapılır. Muhtemel nedenler araştırılmalıdır.

51 Şok uygulanmayan (Asistoli) Ventriküler (QRS) aktivite yok Atriyal aktivite (P dalgaları) bulunabilir Nadiren düz çizgi halindedir Her 3-5 dk da bir Adrenalin 1 mg IV

52 Şok uygulanmayan (Nabızsız Elektriksel Aktivite) Kardiyak arrestin klinik belirtileri Normal olarak kardiyak output olan bir EKG görüntüsü olabilir Her 3-5 dk da bir Adrenalin 1 mg IV

53 KPR a 5 döngü yani 2 dk devam edilmeli kısa duraklama ile ritim kontrolü yapılmalıdır. 1 Döngü: 30 göğüs kompresyonu ve 2 soluk vermedir. Göğüs kompresyonu /dk olmalıdır. Akciğerler 10/dk hızında ventile edilmelidir.

54 Periferik IV ilaç uygulandıktan sonra ilaç ardından 20 cc SF verilmeli ve ekstremite sn yukarıda tutulmalıdır.

55 Kompresyon ilaç uygulamadan daha önemlidir. İlaç uygulamak için KRP ye ara verilmemelidir. KPR ye 2 dk devam edilmeli yeniden nabız kontrolü yapılmalıdır.

56 KPR Sırasında Hız, derinlik, yanıtı kontrol ediniz KPR ye ara vermeyiniz Oksijen veriniz İleri havayolu sağlandığında göğüs kompresyonları sürekli Damaryolu erişimi sağlayınız Her 3-5 dakikada bir adrenalin uygulayınız

57 Geri döndürülebilir nedenler Hipoksi Hipotermi Hiperkalemi Hipovolemi Tamponat Tansiyon Pnömotoraks Trombozis Toksinler

58 Kardiyak Arrest Sonrasında Acil Tedavi ABCDE yaklaşımını kullanınız Kontrollü oksijenasyon ve ventilasyon sağlayınız 12-kanallı EKG çekiniz Presipite eden nedenleri tedavi ediniz Isı kontrolü (terapötik hipotermi) sağlayınız

59 HEMŞİRENİN SORUMLULUKLARI Kriz yönetimini iyi bilmeli Gerekli malzemeleri her an kullanıma hazır tutmalı Bu malzemeleri aktif kullanabilmelidir. Yapılan her işlemi kayıt etmeli.

60

61

62 KPR SONRASI Hastada normal kardiyak ritim ve solunum desteği sağlandı ise yoğun bakım koşullarında tedavi ve bakım devam eder. Normal ritim sağlanamadı ise Dr un hastayı exitus kabul etmesi ile CPR sonlandırılır.

63 The most sophisticated intensive care often becomes unnecessarily expensive terminal care when the pre-icu system fails Safar P. Crit Care Med 1974;2:1-5 Yoğun bakım öncesi sistemde yetersizlik varsa, en gelişmiş yoğun bakım hizmeti bile sıklıkla gereksiz pahalılıkta bir terminal (son) bakıma dönüşür.

64 Lütfen bana ikinci bir şans tanıyın

65 Soru ve katkı?