GROUPAMA SİGORTA GRUP SAĞLIK SİGORTASI RİSK KABUL KRİTERLERİ

Transkript

1 1- GRUP SAĞLIK SİGORTALARI 1.1. TEMEL ESASLAR 1.2. YENİ GİRİŞ, YENİLEME VE GEÇİŞ ESASLARI Teklif Verilirken Dikkat Edilecek Genel Hususlar Yeni Girişlerde Gerekli Belgeler ve Kabul Edilen Teklifin Teknik Değerlendirmesi Yenilemelerde Dikkat Edilecek Hususlar ve Teklifin Değerlendirilmesi Başka Şirketten Geçişlerde Teklifin Değerlendirilmesi ve Kabulü İçin Gerekli Belgeler Groupama Sigorta A.Ş. deki Ferdi Sağlık Sigortasından, Groupama Sigorta A.Ş. deki Grup Sağlık Sigortasına Geçişlerde Uygulanacak Esaslar 1.3. PRİMLER, İNDİRİM VE SÜRPRİM ORANLARI 1.4. ÖDEME KOŞULLARI 1.5. ACENTE KOMİSYONU 1.6. SİGORTALI GİRİŞİ, SİGORTALI ÇIKIŞI, SİGORTANIN İPTALİ 1.7. TAZMİNAT ÖDEMELERİ 2- YENİLEME GÜVENCESİ Groupama - Şirket içi kullanıma yönelik gizli bilgidir. 1/14

2 1- GRUP SAĞLIK SİGORTALARI 1.1. TEMEL ESASLAR Grup Sağlık Sigortası ile bir tüzel kişilik çatısı altında bulunan kişilerin (istenmesi halinde eş ve çocuklarının), yapacakları sağlık harcamaları seçilen plan/alternatif kapsamında teminat altına alınmaktadır. Grup Sağlık Sigortalarında teminatlar, limitler ve uygulama esasları, primler Groupama Sigorta A.Ş. tarafından grubun isteğine göre değerlendirilecek ve belirlenecektir. Grup Sağlık Sigortası 'Mecburi', ve 'Kısmi Mecburi olarak düzenlenebilir. Mecburi Grup : Bir tüzel kişilik çatısı altında bulunan çalışanların (istenirse eş ve çocuklar dahil edilebilir) en az 25 kişiden (eş ve çocuklar hariç) oluşmak üzere veya tüzel kişilik bünyesinde çalışan belirli bir sınıf (üst düzey yönetici veya işçiler vb.) çalışanın tümünün, primlerinin tamamının şirket tarafından karşılanarak sigorta kapsamına alınmasıdır. Mecburi grup olabilmesi için ; Çalışanın maaşından kesinti yapılmaksızın prim ödemelerinin tüzel kişilik tarafından yapılması gerekmektedir. Yenileme dönemleri dahil grup giriş ve çıkışları sigortalının işe giriş ve işten çıkışına bağlıdır. Kısmi Mecburi Grup : Bir tüzel kişilik çatısı altında bulunan çalışanların (istenirse eş ve çocuklar dahil edilebilir) en az 25 kişiden (eş ve/veya çocuklar hariç) oluşmak üzere tamamının veya tüzel kişilik bünyesinde çalışan belirli bir sınıf (üst düzey yönetici veya işçiler vb.) çalışanın tümünün sigorta kapsamına alınmasıdır. Prim ödemeleri aşağıdaki gibi olabilir : Çalışan priminin tamamı şirket tarafından, eş ve çocuk primleri çalışanlar tarafından, Çalışan priminin belli bir oranı şirket tarafından, eş ve çocuk primleri çalışanlar tarafından, Çalışan, eş ve çocuk primlerinin belli bir oranı şirket tarafından, kalanı çalışanlar tarafından karşılanır. Yenileme dönemleri dahil çalışanların giriş ve çıkışları sigortalının işe giriş ve işten çıkışına bağlıdır. Bağımlılar, her poliçe dönemi başında sigortaya giriş veya sigortadan çıkış kararı alabilir. Mecburi ve Kısmi Mecburi uygulamada tüzel kişilik adına seçilen teminatlara bağlı olarak poliçe oluşturulup, sigorta ettirene Groupama Sigorta A.Ş. tarafından gruba ait teminat ve limitlerini gösteren özel şartlar, sertifika,bilgilendirme formu (ve varsa ek protokol) verilerek imzalattırılır. Groupama - Şirket içi kullanıma yönelik gizli bilgidir. 2/14

3 Tüzel kişilik, mecburi ve kısmi mecburi uygulamada sigorta ettiren olarak poliçe genel, özel ve varsa ek şartlarında belirtilen yükümlülüklerini (prim ödeme, tazminat taleplerinin sigorta şirketine ulaştırma, oluşan tazminat ödemelerini toplu halde alma vb.) yerine getirir YENİ GİRİŞ, YENİLEME VE GEÇİŞ ESASLARI TEKLİF VERİLİRKEN DİKKAT EDİLECEK GENEL HUSUSLAR Teklif vermek için grubun isteklerinin ve grup bilgilerinin tespit edilmesi, fiyatlandırmanın sağlıklı bir şekilde yapılabilmesi için gereklidir. Teklif aşamasında, ürün özel şartları gruba bilgi için verilir ve buna ek olarak Grup Sağlık Sigortası Teklif İsteme Formu eksiksiz bir şekilde doldurtulur. Dağıtım kanalına teklif verilebilmesi için dağıtım kanalının teklif getirmeye yetkili olduğuna dair grup yetkililerince imzalı yetki yazısı vermesi gerekmektedir. Grup Sağlık Sigortası Teklif İsteme Formu ve yetki belgesi ile teklif isteyen dağıtım kanalına formdaki bilgilere istinaden fiyat çalışması yapılarak teklif sunulur. Aynı grup birden fazla dağıtım kanalına yetki yazısı vermişse istenilen teminatlara göre teklif hazırlanarak her bir dağıtım kanalına verilir. Aynı teminat ve şartlarla istenmesi halinde teklifler aynı olacaktır. Sigorta ettirenin yazılı talebine istinaden poliçe ilgili dağıtım kanalının portföyünden üretilir. Yenileme döneminde ilgili grup için mevcut dağıtım kanalı dışında başka bir dağıtım kanalının da teklif almak istemesi durumunda, grup yetkililerinden tek yetkili olduğuna dair yazı alması gerekmektedir. Grup poliçesinden herhangi bir nedenle ayrılan sigortalının ferdi poliçe talep etmesi ve mevcut dağıtım kanalı dışında bir diğer bir dağıtım kanalından bilgilerinin istenmesi halinde, Acente Değişiklik Formu istenerek yeni dağıtım kanalına gerekli bilgiler verilebilecektir Sigortaya Giriş Yaşı a) Adayın yaşı, cari yıldan sigortalı adayının doğum yılının çıkarılmasıyla bulunur. Sigortaya giriş yaşı yaş aralığındadır. Grup sigortası kapsamına ilk defa girecek sigortalılarda 60 yaş üzeri sigorta girişi yapılmayacaktır. Ancak yenileme ve geçişlerde 60 yaş ve üzeri olan grup üyesi için, Groupama Sigorta nın belirleyeceği oranda ekprim alınacaktır. 18 yaşından küçükler ancak bağımlı statüsünde poliçe kapsamına alınabilir. 25 yaşından küçük (25 yaş dahil) evlenmemiş çocuklar, 25 yaşından küçük (25 yaş dahil) evlenmemiş üvey çocuklar ve 25 yaşından küçük (25 yaş dahil) evlatlıklar grup içerisinde çocuk statüsünde sigortalanabilecektir. Ancak, grubun yenileme dönemlerinde çocuğun yaşının 25 i aşması halinde sigorta kapsamına alınmayacaktır. Groupama - Şirket içi kullanıma yönelik gizli bilgidir. 3/14

4 Sigorta Süresi Sigorta süresi 1 yıldır Poliçe Alternatifi Seçimi a) Sigortaya ailelerin de katılması halinde ailenin tüm fertleri aynı poliçe alternatifini seçecektir. b) Sigorta yılı içinde hasar alınmamış ise poliçe tanzim tarihinden itibaren 30 gün içerisinde bir alt plana geçiş yapılabilir, bir üst plana geçiş yapılamaz (Konuyla ilgili ek protokolde yazılı özel bir madde bulunmuyorsa ). Hasar alınmış ise plan değişikliği yapılmayacaktır Yeni Doğan Çocukların Poliçeye Dahil Edilmesi Doğum masrafları Groupama Sigorta A.Ş. tarafından karşılanmaya hak kazanmış sigortalıların bebekleri, ilk 14 gün içerisinde poliçe yaptırılması şartıyla, risk değerlendirme yapılarak sigorta döneminin sonuna kadar doğduğu günden itibaren gün esaslı prim karşılığı sigortalanır. Poliçeye giriş için risk değerlendirmesi yapılmasını teminen başvuru formu ve doğum belgesinin tarafımıza iletilmesi gerekmektedir. Groupama Sigorta da poliçesi mevcut olup doğum teminatına hak kazanmayan sigortalıların bebekleri sağlıklı olması şartı ile en erken 14. günden itibaren sigorta döneminin sonuna kadar gün esaslı prim karşılığı sigorta kapsamına alınabilir. Ebeveynleri ile ilk defa sigorta kapsamına alınacak bebekler en erken 14.günden itibaren poliçe kapsamına alınabilir. Üç aydan küçük bebekler için başvuru formu yanında doğum belgesi ve epikriz raporunun gönderilmesi gerekmektedir. Doğum tarihi itibariyle 14. günden sonra yapılan başvuruların risk değerlendirmesi yapılması koşulu ile poliçeye giriş tarihi başvuru tarihi olacaktır. Bu girişlerin 2 ay içinde bildirilmesi gerekmektedir. Doğum teminatına hak kazanmayan sigortalıların bebekleri için; Prematüre bebekler için (37.haftadan erken doğan veya gr altında doğum ağırlığına sahip bebekler) sağlıklı olduklarına dair alınacak doktor raporu ile sigorta kapsamına alınabileceklerdir. Sağlıklı olmayan prematüre bebekler için 6 ay sonra alınacak doktor raporu ile sigortaya giriş için yeniden değerlendirme yapılacaktır. Groupama - Şirket içi kullanıma yönelik gizli bilgidir. 4/14

5 Teknik Değerlendirme Mecburi gruplarda ; Başka bir sigorta şirketinde sigortalı olup, yıl içerisinde gruba yapılan sigortalı girişlerinde mevcut kanser, kalp, MS, böbrek, kronik organ yetmezliği, kalıcı felç, ağır diabet hastaları rahatsızlıkları hariç olmak üzere, risk değerlendirme yapılmayacak olup, diğer şirketteki ilk sigortalanma tarihinden sonra ortaya çıkan ve diğer şirket tarafından ödenen rahatsızlıklar ve annelik teminatı Groupama Sigorta A.Ş de teminat kapsamına alınacaktır. Ferdi poliçeden grup poliçesine geçişlerde risk değerlendirmesi yapılacaktır. Kısmi Mecburi gruplarda ; Başka bir sigorta şirketinde sigortalı olup, yıl içerisinde gruba yapılan sigortalı girişlerinde, gruba girişi mecburi olmayan kişiler için risk değerlendirmesi yapılarak gerektiğinde ek şart, ekprim veya teminat limiti uygulanabilecektir. Gruba girişi mecburi olan kişiler için ise mecburi grup şartları geçerli olacaktır. Grup kapsamına alınacak personelin mecburi veya kısmi mecburi olarak gruba katıldığına dair sigorta ettirenden/dağıtım kanalından yazılı bilgi alınmalıdır. Mecburi veya kısmi mecburi grup olup, gruba ilk defa giriş yapacak sigortalılarda ise risk değerlendirme yapılarak ek şart, ekprim veya teminat limiti uygulanabilecektir. Grup ile yapılan sözleşme doğrultusunda yenilemelerde daha geniş kapsamlı bir plan ile sigortalanmak istenmesi durumunda gruptaki kişilerden başvuruformu alınarak risk değerlendirmesi yapılacaktır. Değerlendirme sonucunda uygun görülmesi halinde bir üst alternatife geçişe onay verilebilecektir. Poliçe tanzim tarihi itibariyle 15 gün içinde BaşvuruFormu nun doldurulması gerekmektedir. Sigortanın başlamasından sonra Groupama Sigorta A.Ş. tarafından tespit edilen, beyan edilmemiş olan rahatsızlıklar için poliçe dönemi içinde ek şart konulabilir, hastalık limiti veya ekprim belirlenebilir, kişinin poliçesi iptal edilebilir YENİ GİRİŞLERDE GEREKLİ BELGELER VE BAŞVURUFORMUNUN TEKNİK DEĞERLENDİRMESİ a) Tüzel kişilik altındaki kişilerin ve/ veya çocuklarının tümü için Başvuru Formları imzalı ve tarihli olarak doldurulur. Şayet sağlık başvuru formunda herhangi bir rahatsızlık beyan edilmişse bununla ilgili varsa tetkik ve/veya tedavi sonuçlarını gösterir raporlar ile birlikte imza tarihinden itibaren en geç 15 gün içerisinde Groupama Sigorta A.Ş. ye ulaştırılması gerekmektedir. İlgili belgelerin gönderilmemesi halinde kişiler muafiyet uygulanarak sigorta kapsamına alınabileceği gibi risk in niteliğine göre sigorta kapsamına alınmama kararı verilebilir. Groupama - Şirket içi kullanıma yönelik gizli bilgidir. 5/14

6 b) Tüzel kişilik altındaki kişilerin ve/veya eş ve çocukların grup sağlık sigortasına katılması halinde ilgili tüzel kişilik bünyesindeki sigortalı adaylarının tüzel kişilik tarafından onaylı listesi alınacaktır (Adı, soyadı, ünvanı, medeni durumu, doğum tarihi, meslek, işe giriş tarihi, ilk sigortalanma tarihi, T.C. kimlik numarası, yabancı uyruklular için yabancı kimlik numarası ) c) 11 Ekim 2006 tarihli, Suç Gelirlerinin Aklanmasının Önlenmesi hakkındaki kanun ve bu kanun uyarınca 9 Ocak 2008 tarihinde yayınlanarak, 1 Nisan 2008 den itibaren yürürlüğe giren Suç Gelirlerinin Aklanmasının ve Terörün Finansmanının Önlenmesine Dair Tedbirler Hakkında Yönetmelik gereğince, sigorta şirketleri ve aracı kurumlarının kimlik tespit yükümlülüğü oluşmuştur. Sigortacılık işlemlerinde, işlem tutarı veya aynı poliçeye ilişkin birbiriyle bağlantılı birden fazla işlemin toplam tutarı TL veya üzeri olduğunda aşağıda belirtilen evrakların sigortacıya ibrazı sigortta ettirenin yükümlülüğündedir. Bu kapsamda istenecek belgeler; - Tüzel kişinin ünvanı - Ticaret Sicil Numarası - Faaliyet Konusu - Açık Adresi - Vergi Kimlik Numarası - Telefon numarası,varsa fax numarası ve elektronik posta adresi - Tüzel Kişiliği temsile yetkili kişi veya kişilerin nüfus cüzdanı fotokopisive imzası YENİLEMELERDE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR VE BAŞVURU FORMUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ a) Yenileme aşamasında grup ile ilgili gerekli tüm bilgiler temin edilerek fiyat çalışması yapılmak üzere Grup Sağlık Sigortası Teklif İsteme Formu doldurulur.. b) Yeni poliçe daha evvelce olmayan teminat türlerini içeriyorsa, yeni teminatlar için özel şartlarda belirtilen bekleme süreleri ve muafiyetler yenileme tarihi itibariyle geçerli olacaktır. c) Yenileme talebinin, poliçe bitiş tarihinden itibaren 30 gün içerisinde yapılması gerekmektedir. Bu durumda poliçe kazanılmış haklar ile yenilenecektir. Ancak; Yenileme tarihinin üzerinden 30 gün veya daha fazla süre geçmişse; sigortalı için yeni sigortalı gibi yeniden başvuru formu düzenlenecek ve yeni bir sigortalı gibi sigortaya katılacaktır. Kazanılmış hakları geçerli olmayacak, varolan ve hasar alınmış hastalıklar tamamen teminat dışı bırakılacak ve poliçenin ek şartlarında belirtilecektir.başvuru formlarının dağıtım kanalı tarafından, başvuru tarihini takip eden bir hafta içinde Groupama Sigorta ya ulaştırılması gerekmektedir. Groupama - Şirket içi kullanıma yönelik gizli bilgidir. 6/14

7 BAŞKA ŞİRKETTEN GEÇİŞLERDE BAŞVURUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ VE KABULÜ İÇİN GEREKLİ BELGELER a) Teklifte belirtilen yaş limitinin dışındaki sigortalıların sigorta kapsamına alınıp alınmayacağına ve alınması halinde uygulanacak esaslara Groupama Sigorta A.Ş. karar verecektir. b) Grup, bir önceki yıl veya yıllarda bir başka sigorta şirketinden sigortalı ise sigortacının isteyeceği ; I. önceki sigortalılık dönemine ait sağlık sigortası teminat ve limitlerini gösteren poliçe sureti, II. önceki sigorta şirketinden yazılı olarak alacağı kişi bazında ödenen prim, ödenen hasar bilgisinin III. önceki sigorta poliçesine ait bekleme süreleri, istisnalar, özel şartlar ve ek şartlarını gösterir poliçe ekleri, sigortalı adayı tarafından Groupama Sigorta A.Ş. ye ulaştırılması halinde bekleme süreleri, istisnalar, ek şartlar, indirim ve ekprim oranları bu bilgiler dahilinde değerlendirilir ve uygulanır. Grupta yeni işe başlayan kişilerden de yukarıdaki belgeler (devam eden sigortaları varsa) istenir. Önceki sigorta yılında başka bir sigorta şirketinden sigortalanmış ve o şirkette yenileme güvencesi haketmiş sigortalı adaylarının bu haklarının devamına yönelik değerlendirme yapılabilmesi için yenileme güvencesi belgelerinin veya talepte bulunduğu tarihten itibaren son 3 yıla ait kişi bazında ödenen prim, ödenen hasar bilgilerinin de yer aldığı hasar / prim oranı listelerinin sigorta başlangıç tarihinden itibaren 30 gün içinde şirketimize ulaştırılması gerekmektedir. Diğer Sigorta Şirketlerinden geçiş yapan sigortalıların Yenileme Güvencesi değerlendirmeleri; talep edilen tarihten itibaren geriye dönük 3 yıla bakılarak yapılacak olup önceki sigortalılık dönemleri değerlendirmeye alınmayacaktır. Önceki yıllarda başka bir sigorta şirketinde ferdi sigortası bulunan grup mensupları bu poliçelerine ait kazanılmış haklarının devam etmesini talep etmeleri halinde yukarıdaki belgeleri temin etmekle mükelleftirler. c) Başka bir sigorta şirketinden geçiş yapmak isteyen adayların, en geç poliçe bitiş tarihinden itibaren 30 gün içerisinde Groupama Sigorta A.Ş. ye, I. Başvuru formu (mecburi ve kısmi mecburi gruplar için başvuruformu alınmaksızın poliçeleştirme yapılabilecektir.) II. istenen diğer belgelerle (b maddesinin I, II, III kalemleri) Groupama - Şirket içi kullanıma yönelik gizli bilgidir. 7/14

8 birlikte başvurması gerekmektedir. 30 gün içerisinde, istenen belgelerle birlikte başvuran adayların poliçeleri, bir önceki yıl Groupama Sigorta da sigortalıymış gibi kazanılmış haklarıyla birlikte oluşturulur. Ancak rahatsızlıkları ile ilgili risk değerlendirilmesi yapılarak gerekirse ek şart, ekprim ve katılım payı uygulanabilir. Kazanılmış haklarla, özel şartlardaki bekleme sürelerinin kaldırılması ve önceki poliçesinde sahip olduğu hakları kastedilmektedir. Sigortalının, önceki poliçesinin özel şartlarında/teminatlarında yer alan ama yeni sigorta dönemi için geçerli olan özel şartlarda/teminatlarda olmayan haklar kazanılmış hak olarak değerlendirilmeyecektir. Ancak, yeni dönem için geçerli özel şartlarda mevcut olan ama bir önceki dönem özel şartlarda yer almayan haklar sigortalı için de geçerli olacaktır. Sigortalı, Groupama Sigorta A.Ş.'ye veya önceki sigorta şirket(ler)ine verdiği sağlık beyanında ihbar yükümlülüğüne uymadığı takdirde kazanılmış hakkından söz edilemez. Kazanılmış hakların verilebilmesi için, sigortalının bir önceki poliçesinde en az 1 yıl sigorta kapsamında olması ve sigorta bitiş tarihinden itibaren Risk Kabul Politikasında belirtilen sürelerden daha fazla süre geçmemiş olması gerekmektedir. Sigorta süresi 1 yıldan kısa olan sigortalılar için bekleme süreleri bir önceki şirketin sigorta başlangıç tarihinden itibaren hesaplanır. Kişinin diğer sigorta şirketi/şirketlerindeki ilk sigortalanma tarihinden de önceye dayandığı tespit edilen rahatsızlıkları önceki sigorta şirketinde ödenmiş olsa dahi kazanılmış hak kapsamına girmez. Bu rahatsızlıklar teminat haricidir. İlk sigorta tarihinden sonra ortaya çıkan ve süregelen rahatsızlıklar için Groupama Sigorta A.Ş. ekprim uygulama ve/veya teminat limiti belirleme hakkına sahiptir. Bu hak gruba verilen teklifte de belirtilebilir. Kişinin kazanılmış hakları ile geçiş işlemlerinde son sigorta şirketinden gelen bilgiler baz alınarak işlem yapılır. d) Başvuru formu mutlaka sigortalıya imzalatılmalıdır. İmzalatılmamış ve üzerinde tarih bulunmayan formların poliçeleştirme işlemleri tüm tazminat işlemlerine kapalı olarak yapılır. İlgili eksiklik tamamlandıktan sonra kişilere ait poliçeler tüm tazminat işlemlerine açılır. d) e) Kazanılmış hak verilerek geçiş alınan grup poliçelerinde poliçe başlangıç tarihi, bir önceki sigorta şirketindeki poliçe bitiş tarihi olur Bir önceki sigorta şirketindeki poliçe bitiş tarihinin üzerinden 30 günden daha fazla süre geçmişse; sigortalı için yeni sigortalı gibi işlem yapılarak kazanılmış hakları verilmeyecektir. f) Diğer sigorta şirketinden Groupama Sigorta ya geçişlerde bir önceki şirkette sigortalı olduğu teminatları ile Groupama Sigorta da almak istediği teminatları bağdaşmalıdır. Diğer şirkette yalnızca yatarak tedavi teminatlarıyla sigortalı ise Groupama - Şirket içi kullanıma yönelik gizli bilgidir. 8/14

9 ve Groupama Sigorta da ayakta tedavi teminatları da verilecekse kişilerden tekrar başvuru formu istenebilecektir. g) Sigortaya giriş işlemleri için doldurulan BaşvuruFormlarının en geç 15 gün içerisinde Groupama Sigorta ya ulaştırılması gerekmektedir. h) Kazanılmış hakların verilmesi için yapılan değerlendirmelerde önceki sigorta şirketindeki bilgiler esas alınır. Daha önce bağlı bulunan kurumlar, yardım sandıkları değerlendirmeye alınmaz. a) Diğer sigorta şirketi tarafından konulan ek şartlar şirketimizde de aynen uygulanacaktır. Bu ek şartların yeniden değerlendirilebilmesi için birinci yılın tamamlanması gerekmektedir. Konulan ek şartlar Groupama Sigorta tarafından; sigortalının kendi isteğiyle yaptırdığı tetkiklerin olumlu sonuç vermesi sonucunda kaldırılabilir. Sigortalının kendi isteği ile yaptırdığı tetkiklerin ücreti inceleme sonucu ne olursa olsun (ek şartın kaldırılması veya kaldırılmaması) sigortalı tarafından ödenir GROUPAMA SİGORTA A.Ş. DEKİ FERDİ SAĞLIK SİGORTASINDAN, GROUPAMA SİGORTA A.Ş. DEKİ GRUP SAĞLIK SİGORTASINA GEÇİŞLERDE UYGULANACAK ESASLAR a) Sigortalının özel ferdi poliçesinin bitim tarihini takip eden 30 gün içerisinde grup sigortasına geçiş talebinde bulunması halinde ferdi poliçedeki kazanılmış hakları grup poliçesinde de devam edecektir. 30 günü aşan taleplerde sigortalı için yeniden başvuru formu düzenlenecek ve yeni bir sigortalı gibi sigortaya katılacaktır. Kazanılmış hakları geçerli olmayacak, varolan ve hasar alınmış hastalıklar teminat dışı bırakılacak ve poliçenin ek şartlarında belirtilecektir. b) Groupama Sigorta A.Ş. deki Ferdi Sağlık Sigortasından Grup Sağlık Sigortasına geçişlerde ferdi sağlık poliçesi kapsamında yenileme güvencesi koşullarını sağlayarak hakeden kişilerin bu hakları grup poliçesinde de devam edecektir. c) Geçişlerdeki teknik değerlendirmeler için maddeleri geçerlidir PRİMLER, İNDİRİM VE SÜRPRİM ORANLARI Grup sigortalarında Grup Sağlık Sigortası Teklif İsteme Formu ndaki bilgilere istenen teminatlara, önceki dönem H/P oranına, gruptaki kişilerin kazanılmış hak kapsamındaki rahatsızlıklarına, talep edilen özel şart değişikliklerine, ödeme şekline vb. taleplere göre her gruba özel teklif çalışması yapılmaktadır. Grup için hesaplanan prim üzerinden aşağıdaki indirim ve ekprimler uygulanabilir: a) Gruptaki kişilerin mevcut rahatsızlıkları için risk değerlendirmesi yapılarak indirim veya ekprim uygulanabilir. Groupama - Şirket içi kullanıma yönelik gizli bilgidir. 9/14

10 b) Teklifte belirtilen üst yaş limitinden sonra poliçesi devam edecek kişiler için yaşa göre ekprim uygulanabilir. c) Mevcut uygulamalardaki özel şartların dışında ek protokol talep eden gruplar için şartların içeriğine göre indirim ya da ekprim uygulanabilir. d) Prim ödeme şeklinde değişiklik isteyen gruplar için indirim ya da ekprim uygulanabilir ÖDEME KOŞULLARI a) Grup sigortalarında, prim borcu sigorta ettiren tarafından ödenecektir. Her bir sigortalıdan ayrı ayrı prim tahsilatı yapılmayacaktır. Prim borcu nakit, kredi kartı, çek ile ödenebilir. Sigorta ettiren firmanın kredi kartı ile ödemeyi seçmesi durumunda, kredi kartının son ödeme tarihi, kredi kartı numarası,cvc kodu vb. bilgilerinin tam olarak alınması önem taşımaktadır. Grupta yer alan sigortalıların kredi kartlarından tek tek tahsilat yapılmayacak, tek bir kredi kartından grup poliçesinin vadelerine göre tahsilat yapılabilecektir. Çek ile yapılacak ödemelerde maksimum vade tarihinden itibaren 15 günlük çek kabul edilecektir. Poliçe peşinatı ödenmeden poliçe provizyona açık olmayacaktır. Sigortalı giriş ve çıkışlarında, yeni giren sigortalının prim borcu ve iadesi, poliçe bitimine iki ay kalan döneme vade atılmayacak şekilde ana poliçe ödeme planı paralelinde vadelendirilir. Sigortaya zeyil ile yeni giriş olduğunda prim borcu ana poliçenin taksit adeti kadar vadelendirilir. Vadelendirme en fazla poliçe bitiş tarihinden iki ay önceki tarihe kadar yapılabilmektedir. Dolayısıyla bazı durumlarda aynı tarihe denk gelen vadeler olabilir. Poliçe bitiş tarihine iki ay kala yapılacak yeni sigortalı girişlerinde/ çıkışlarında, prim borcu peşin tahsil edilecek veya prim iadesi peşin ödenecektir. b) Kredi kartı ile ödemelerde, ilk peşinatta nakit ödeme veya çek de kabul edilebilir. c) Tüm grup poliçelerinde, poliçenin ilk peşinatı ödenmeden, tazminat ödenmeyecek ve poliçe provizyona açılmayacaktır ACENTE KOMİSYONU Grup sigortalarında acente komisyonu maksimum % 10 dur. Groupama - Şirket içi kullanıma yönelik gizli bilgidir. 10/14

11 1.6. SİGORTALI GİRİŞİ, SİGORTALI ÇIKIŞI, SİGORTANIN İPTALİ a) Sigortalı girişi: Grup sigortalarına tüm giriş işlemlerinde T.C kimlik numarası/yabancı uyruklu kişilerden yabancı kimlik numarası alınması zorunludur. Bu bilgiler olmaksızın poliçenin düzenlenmesi mümkün olmayacaktır. - Sigorta kapsamına sigorta yılı içinde girecek personel, eş ve çocuklar için ödenmesi gereken prim, gün esasına göre hesap edilerek düzenlenecek poliçe ekinde gösterilir. - Personelin mecburi ve kısmi mecburi olduğu gruplarda, sigortaya giriş işlemi, işe girişinden itibaren en fazla 1 ay ( deneme süresi olan gruplarda en fazla 2 ay) içinde yazı ile şirketimize ulaştırılması durumunda, işe giriş tarihi itibari ile yapılacaktır. Başvuru formuna kesinlikle düzenlendiği günün tarihi atılacaktır. - Eş ve çocukların mecburi olduğu gruplarda, personelin işe giriş tarihi ile birlikte aynı anda poliçe kapsamına alınmak istenmesi halinde, sigortaya giriş işlemi personel ile aynı tarih itibari ile yapılacaktır. Başvuru formuna kesinlikle düzenlendiği günün tarihi atılacaktır. Eş ve çocukların daha sonra poliçe kapsamına alınmak istenmesi halinde poliçe başlangıç tarihi Başvuruformundaki tarih olacaktır. Sigorta yılı içinde sigortaya yeni giriş sigortacının kabulü halinde, ancak grubun poliçe başlangıç tarihini takip eden 1 ay içinde yapılabilir. Yıl içinde doğan bebekler, evlilik neticesinde bağımlı statüsü kazanan eşler, bir önceki yıl başka şirkette poliçesi olup poliçe bitim tarihinden sonra poliçeye katılmak isteyen eşler ve işe yeni giren personel ve ailesi bu durumlarını belgeleyerek yıl içinde sigorta kapsamına alınabilecektir. - Eş ve çocukların kısmi mecburi ve ihtiyari olduğu gruplarda, yani şirket çalışanlarının ve aile bireylerinin sigorta kapsamına girmelerinin isteğe bağlı olduğu, aile bireylerinin primlerinin tümünün veya bir kısmının çalışanın maaşından kesildiği gruplarda, sigorta yılı içinde sigortaya yeni giriş sigortacının kabulü halinde, ancak grubun poliçe başlangıç tarihini takip eden 1 ay içinde yapılabilir. Yıl içinde doğan bebekler, evlilik neticesinde bağımlı statüsü kazanan eşler, bir önceki yıl başka şirkette poliçesi olup poliçe bitim tarihinden sonra poliçeye katılmak isteyen eşler ve işe yeni giren personel ve ailesi bu durumlarını belgeleyerek yıl içinde sigorta kapsamına alınabilecektir. Eş sigorta kapsamına alınmadan yeni doğan çocukların sigorta kapsamına alınması istenmesi halinde personel priminin % 80 i çocuk primi olarak alınacaktır. Askere giden personel için sigorta ettirenin askere gitmeden önce sigorta şirketine bildirimde bulunması ve askerlik dönüşü 1 ay içerisinde tezkere + yeni tarihli başvuru formu ile poliçeye giriş için başvuruda bulunması şartıyla askerde bulunduğu dönem için hasarsızlık formu alınarak ve başvuruformu alınıp risk analizi yapılarak kişinin kazanılmış hakları saklı tutulacaktır. Groupama - Şirket içi kullanıma yönelik gizli bilgidir. 11/14

12 Başvuruformundaki imza tarihinden itibaren en fazla 2 hafta içinde, şirketimize giriş bildirimi yapılması gerekmektedir. Bu durumda giriş işlemi yukarıdaki şartlarda gözönüne alınarak istenen tarih itibari ile yapılacaktır. 2 haftadan daha eski tarihli başvuru formlarıyla başvuru yapılması halinde yeni başvuru formu doldurulması gerekmektedir. b) Sigortalı çıkışı: Sigorta yılı içinde sigortadan ayrılan sigortalıların teminatı otomatik olarak sona erer. Mecburi ve kısmi mecburi gruplarda mecburi katılımlı kişilerin sigortadan ayrılması halinde, sigortadan ayrılan kişinin primi gün esasına göre hesap edilerek sigorta ettirene iade edilir. Çıkış işlemi, sigortalının işten çıkış tarihi itibariyle 2 hafta içinde şirketimize bildirilmesi halinde, ödenmiş olan son tazminat tarihinden önce olmamak kaydıyla çıkış tarihi itibariyle yapılır. 2 haftadan sonra bildirilmesi durumunda ödenmiş olan son tazminat tarihinden önce olmamak kaydıyla çıkış yazısının Groupama Sigorta ya ulaştığı tarih itibarıyla yapılır. Kismi mecburi gruplarda isteğe bağlı katılım ile sigortalı olan kişi işten ayrılmış olması nedeniyle gruptan ayrıldığını belgelediği taktirde gün esaslı prim iadesi yapılır. Personel poliçesinin iptal edilmediği durumlarda eş ve çocuklara ait yıl ortasında poliçe iptali de yapılmayacaktır. Sigortalılardan birinin vefatı durumunda sigortalının çıkışı, grubun bildirmesi halinde vefat ettiği gün itibari ile yapılır (grubun talebi ile bağımlılarının sigortası süre sonuna kadar devam edebilir). Vefat eden kişi için sigortalı çıkış zeyli düzenlenerek gün esaslı prim iadesi yapılır. c) Sigortanın iptali: Sigorta süresi dolmadan sigorta ettiren tarafından grup sağlık poliçelerinin iptal ettirilmesi halinde; alınan son hasar tarihinden önce olmamak kaydıyla gün esasına göre prim tahakkuk ettirilerek iptal işlemi yapılır. 25 yaşından küçük, bakmakla yükümlü olunan ve çocuk bağımlı olarak sigorta kapsamına alınan kişilerin, sigorta süresi içerisinde evlenmeleri halinde evlilik tarihleri itibariyle grup poliçesinden çıkışları yapılacaktır TAZMİNAT ÖDEMELERİ Tüm grup uygulamalarında tazminat ödemeleri için uygulanan prosedür, poliçe özel şartlarında ayrıntılı olarak belirtilmiştir. Groupama - Şirket içi kullanıma yönelik gizli bilgidir. 12/14

13 Mecburi ve kısmi mecburi grup uygulamalarında sigorta ettiren, Groupama Sigorta ile karşılıklı tespit edilen hafta içi bir günde o haftaya ait tüm tazminat taleplerini şirkete teslim eder. Teslim alınan tazminat talepleri ertesi hafta aynı gün sonuçlanacak şekilde değerlendirilir. Grubun özelliğine göre tazminat ödeme şeklinde değişiklik yapılabilir. 2- YENİLEME GÜVENCESİ En az 3 yıl Groupama Sigorta yada başka bir sigorta şirketinde kesintisiz sigortalı olan ve son 3 yıla ait ortalama h/p oranı %80 in(annelik, PSA, Mamografi ve Check up teminatından kullanılan hasarlar hariç) altında kalan kişilere medikal değerlendirme sonucunda Yenileme Güvencesi verilip verilmeyeceğine karar verilecektir. Bu değerlendirme neticesinde Yenileme güvencesi kararı verildiği taktirde belirlenmiş şartlar haricinde yenilemelerde bu güvencenin kazanılmasından sonra teşhis edilen ve sigorta kapsamında teşhis/tedavi masrafları ödenen rahatsızlıklarla ilgili risk değerlendirme yapmama, özel olarak sigortalıya yönelik uygulamalarla bu hastalık(lar)/rahatsızlık(lar)ı kapsam dışı bırakmama, hastalık ek primi, hastalık limiti ve/veya hastalık katılım payı uygulamamayı taahhüt eder. 60 yaş ve üzeri kişiler için Yenileme Güvencesi değerlendirmesi yapılmayacaktır. Diğer sigorta şirketinden geçişte kazanılmış hakları verilmiş ise önceki sigortalılık süreleri de yenileme güvencesi kazanmaları için değerlendirmeye alınacaktır. Yenileme Güvencesi verilme aşamasında mevcut bulunan muafiyetler ve hastalık ekprimleri dışında Groupama Sigorta A.Ş. de iken teşhis edilen ve sigorta kapsamında teşhis/tedavi masrafları ödenen rahatsızlıklar için, yenileme güvencesine hak kazanıldığı tarihten sonra muafiyet ve hastalık ekprimi uygulanmayacaktır. Ancak yenileme güvencesi verilmeden önceki sigortalılık döneminde ortaya çıkan mevcut hastalıklar için risk değerlendirmesi yapılarak limit, muafiyet, katılım payı, ekprim vb belirlenebilecektir. Yenileme güvencesi kapsamında yenilenen poliçeler için yenileme tarihinde geçerli olan özel ve genel şartlar uygulanacaktır. Daha önce teşhis ve tedavi masrafları sigorta kapsamında olan rahatsızlıklar ve uygulamalar yeni poliçe döneminde özel şartlara yazılarak kapsam dışı bırakılmış olabilir; bu durumda önceki poliçe döneminde ilgili masraflar ödenmiş olsa dahi ödeme yapılmayacaktır. Groupama Sigorta A.Ş. yenileme primlerinin hesaplanmasında hasarsızlık indirimi veya hasar ekprim uygulama hakkına sahiptir. Diğer bir sigorta şirketinden geçişlerde ; En az üç yıl kesintisiz olarak sigortalı olan, son 3 yıl hasar/prim oranı ortalaması % 80 in altında kalan, 1.derece riskli hastalıkları bulunmayan ve diğer şirkette yenileme güvencesi olan sigortalılara risk değerlendirmesi yapmaksızın Groupama Sigorta yenileme güvencesi verir. Groupama - Şirket içi kullanıma yönelik gizli bilgidir. 13/14

14 Diğer sigorta şirketinde henüz yenileme güvencesi kazanmamış sigortalıların, geçişte kazanılmış hakları verilmiş ise; Groupama Sigorta A.Ş. de geçen 1. Sigortalılık yılı sonunda sigortalı kalınan son 3 yıla ait (Groupama Sigorta A.Ş. de 1 yıl + önceki 2 yıl ) sigortalılık süreleri de yenileme güvencesi kazanmaları için değerlendirmeye alınacaktır. Kişilerin önceki sigorta şirketlerindeki yenileme güvencesi belgelerini veya son 3 yıla ait kişi bazında ödenen prim, ödenen hasar bilgilerinin de yer aldığı hasar / prim oranı listelerini Groupama Sigorta A.Ş. ye en geç iki ay içinde ulaştırmaları gerekmektedir. Geçişlerde Groupama Sigorta A.Ş. risk değerlendirmesi sonucu bazı hastalıklar için ek prim veya muafiyet, hastalık limiti, hastalık katılım payı belirleyerek bu hakkı verebilir. Yenileme Güvencesi ne hak kazanmış olan sigortalıların bir üst plana geçiş talebi olması halinde; Ayakta tedavi teminatı içermeyen planlardan/ayakta tedavi teminatı içeren planlara geçiş talebi olması halinde Groupama Sigorta yeniden risk değerlendirmesi yaparak bu talebin karşılanıp karşılanamayacağına karar verir. Değişiklik talebinin uygun görülmesi halinde police şartları yeniden düzenlenir. Yenileme güvencesi verilen sigortalının bu güvence verilmeden önceki sigortalılık döneminde ortaya çıkan ve sigortalı tarafından bilinen ancak sigortacının bilgisi dahilinde olmayan rahatsızlık / hastalık durumunda, sigortacı durumu öğrendiği tarih itibari ile yenileme güvencesine son verme, ek şart ve/veya hastalık ekprimi uygulayarak devam ettirme hakkına sahiptir. Groupama Sigorta A.Ş. deki grup sağlık sigortasından ayrılma sebebi işten ayrılma olan, bu durumu belgelenen ve grup sağlık sigorta poliçesi kapsamında yenileme güvencesi koşullarını sağlayarak bu hakkı elde eden kişilerin, Yenileme Güvencesi Hakkı, gruptan ayrılma tarihlerini takiben ferdi poliçe satın almaları şartıyla ferdi sigortalı iken de devam edecektir. Grup Sağlık sigortasından ayrılma sebebi işten ayrılma olmayan kişiler için risk değerlendirmesi yapılarak police teminat kapsamı ve koşulları ferdi sağlık poliçesine geçişte yeniden belirlenir. Sigortalının hileli ve kötü niyetli davranışları tespit edildiği taktirde yenileme güvencesi olup olmadığına bakılmaksızın sigorta akdi sigorta şirketi tarafından tek taraflı olarak fesh edilir. Groupama - Şirket içi kullanıma yönelik gizli bilgidir. 14/14