SAĞLIK PROVİZYON AKTİVASYON SİSTEMİ (SPAS) İSTANBUL DA UYGULANMAYA BAŞLADI

Transkript

1 SAĞLIK PROVİZYON AKTİVASYON SİSTEMİ (SPAS) İSTANBUL DA UYGULANMAYA BAŞLADI Ersin UMDU ** I. GİRİŞ tarihinden itibaren zorunlu Genel Sağlık Sigortası (GSS) uygulaması başladıbu uygulamadan yaklaşık 1 yıl öncesine kadar önce pilot illerde daha sonra büyük iller kapsayacak şekilde Sağlık Provizyon Aktivasyon Sistemi (SPAS) denilen sağlık yardımı hak sahipliğini belirleyen sistemi uygulamaya koymuştu. Nihayet SPAS İstanbul da da 25 Ocak ta devreye girdi. SPAS uygulamasının ne olduğunu makalemizde izah etmeye çalışacağım. II. SPAS NEDİR? 5502 sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu ile üç ayrı sosyal güvenlik kuruluşunun Sosyal Güvenlik Kurumu çatısı altında birleştirilmesinden sonra 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun yürürlüğe girdiği tarihten bu güne kadar sağlık alanında, devredilen kurumların geliştirdikleri farklı programlar üzerinden sağlık yardımı hak sahipliği oluşturularak sağlık hizmetleri verilmiş olmakla birlikte, bu konuda yaşanan zorluklar dikkate alınarak Sağlık Provizyon Aktivasyon Sistemi (SPAS) programı hazırlanmıştır. Sağlık Provizyon Aktivasyon Sistemi (SPAS); tescil kayıtları, tahsis tabloları, ödeme kayıtları, hizmet döküm cetvelleri ve nüfus kayıt tablolarını kullanarak sigortalının kendi bilgileri ile eş, çocuk, anne ve baba yakınlık ilişkilerini tespit ederek 5510 sayılı Kanunun 60 ıncı maddesinde belirlenmiş genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kimselerin genel sağlık sigortası hak sahipliklerinin oluşturulması esasına dayanmakta ve sistemde T.C. kimlik numarası ve provizyon tarihi ile sorgulama * SGK İstanbul İl Müdür Yrd. - SGK Müfettişi 259

2 yapıldığı anda sorgulanan kişinin genel sağlık sigortası kapsamındaki müstahaklık durumu belirlenmektedir. III. SPAS NASIL ÇALIŞIR? T.C. kimlik numarası ile provizyon sorgulaması yapıldığında öncelikle nüfus kayıt kütüğüne gidilerek kişinin ölüm tarihi, evlenme tarihi v.b. tüm nüfus bilgileri kontrol edilmektedir. Ölüm halinde provizyon otomatik sonlandırılmakta; evlenme ve boşanma halinde provizyon durumu sigortalının son durumuna uygun olarak mevzuata göre sistemce güncellenmektedir. Yeni doğan çocukların provizyonları ise nüfus kütüğüne kayıt tarihinde sistemce otomatik açılmaktadır. SPAS, tüm tescil kayıt tablolarını otomatik kontrol ederek sigortalının provizyon tarihinde genel sağlık sigortası bakımından aktif olması gereken statüyü tespit etmektedir. Ayrıca, sigortalının tabi olduğu sigortalılık kapsamına ve 5510 sayılı Kanunun 67 nci maddesinde belirtilen şartlara göre prim gün sayısı ve borç kontrolü de yapılmaktadır. Sigortalının sağlık yardımına hak kazanma koşulu olan 30 gün şartının yerine gelmesi bakımından son bir yıl içinde farklı statülerde geçen prim ödeme gün sayılarının tespitini ve birleştirmesini de dikkate almaktadır. Ancak işe giriş bildirgesi verildiği halde prim hizmet belgesi onaylanmayan sigortalıların aktivasyonu hala yapılamamaktadır. Tescil tablolarında sigortalının işten çıkış kaydı kontrol edilerek son bir yılda 90 gün prim ödeme gün sayısı bulunması halinde gün; 90 gün bulunmaması halinde ise sadece 10 gün provizyon verilerek sağlık hizmetlerinden faydalandırılmaları sağlanmaktadır. Provizyon tarihinde sigortalının öncelikle kendi üzerinden aktif genel sağlık sigortası kapsamında olup olmadığının kontrolü yapılmakta şayet kendi sigortalılığı üzerinden hak sahipliği bulunmuyor, işten çıkış kurallarına göre de sağlık hak sahipliği yok ise bakmakla yükümlü olunan kişi sıfatıyla, eş ve çocukları üzerinden provizyon alıp alamayacağının kontrolü yapılmaktadır. Sigortalı ve hak sahiplerinin birden fazla statüden sağlık hizmetlerinden yararlanma hakkının bulunması halinde SPAS tarafından Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliğinin 11 inci maddesinde belirtilen üstünlük kuralları doğrultusunda hazırlanan üstünlük tablosuna (Ek- 4) göre provizyon verilmektedir. 260

3 Harp malûlleri ile 12/4/1991 tarihli ve 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanunu, 3/11/1980 tarihli ve 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanuna göre vazife malullüğü aylığı bağlanmış malûllerden, Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentleri kapsamında sigortalı olarak çalışmaya başlayanların aylıkları kesilmeyeceğinden sağlık hizmetlerinden faydalandırılmaları aylık aldıkları kanunlar kapsamda devam ettirilmektedir. Sorgulanan kişi 18 yaşından küçük ise sırasıyla önce babadan, babadan yoksa anneden provizyon sorgulaması yapılmakta; her ikisinden de provizyon alamaz ise çocuğa 18 yaş altı kapsamında provizyon verilmektedir. Sorgulanan kişi 18 yaşından büyük ise; T.C. kimlik numarası ile öğrencilik tablosuna gidilerek provizyon tarihinde geçerli bir öğrencilik belgesi veya bilgisi olup olmadığı kontrol edilmekte, geçerli bir öğrencilik belgesi veya bilgisi varsa öncelikle baba, babadan yoksa anne üzerinden provizyon verilmektedir. Öğrencilik durumu yoksa maluliyet bildirimi olup olmadığının da kontrolü yapılmakta, bildirim varsa maluliyet raporuna göre sırasıyla baba veya anne üzerinden provizyon verilmektedir. Çocukları üzerinden sağlık yardımı alacak anne ve baba için hak sahiplik beyanı olup olmadığının kontrolü yapılmakta; beyanname varsa beyan verilmiş olunan çocuğu üzerinden durum değişikliği oluncaya kadar provizyon verilmektedir. Durum değişikliğinden sonra anne ve babanın provizyonları için yeniden sosyal güvenlik il müdürlükleri/sosyal güvenlik merkezlerine müracaatları ve yeni beyanları gerekmektedir. Sorgulanan kişinin durumu yukarıda sıralanan kategorilerden hiçbirine uymuyorsa doğrudan veya bakmakla yükümlü olunan kişi sıfatı ile genel sağlık sigortası kapsamında olmadığı varsayılarak ait olduğu kapsamdan provizyon verilemeyeceğinden Kanunun 60/(g) bendi kapsamında tescil işleminin yapılması gerekir. Gelir ve aylık alanlar ile bunların bakmakla yükümlü oldukları kimselerin sağlık hizmet sunucuları tarafından muayene edilmeleri ve ilaç kullanmaları halinde kesilmesi gereken katkı paylarının Kanunun 68 ve 69 uncu maddelerinde belirtilen hükümlere göre sistem tarafından aldıkları gelir ve aylıktan kesilmesi sağlanmaktadır. 261

4 IV. BAŞVURUYA DAYALI İŞLEMLER 5510 sayılı Kanunun ilgili maddeleri ile (3, 5, 60, Ek-5, Ek-6, 105) belirlenmiş genel sağlık sigortalılarının bakmakla yükümlü olduğu yabancı uyruklu eş, çocuk, anne ve babalarına ait oturma izin sürelerinin, ölüm veya evlenme tarihlerinin giriş ve güncelleme işlemleri yine müracaata bağlı olarak yapılacaktır. Elektronik ortamda, otomatik sağlık aktivasyonları oluşturulanların dışındaki bakmakla yükümlü olunan kimseler için sigortalı ve hak sahipleri tarafından; 2011/50 sayılı Genelge ekindeki Sağlık Yardımı Talep ve Taahhüt Formunun usulüne uygun olarak doldurulması ve imzalanması, Yabancı uyruklu bakmakla yükümlü olunan kişilerden; İkamet teskeresi ve yabancılar kimlik numarası, Vatandaşı olduğu ülkede sosyal güvencesi olmadığına dair beyan ve taahhüt belgesi, 5901 sayılı Türk Vatandaşlığı Kanununun 28 inci maddesi uyarınca Türk vatandaşlığından çıkarılanlardan ikamet etme şartı aranmayacaktır. 18 yaşından büyük çocuklar için; Milli Eğitim Bakanlığı veya Yükseköğretim Kurumu kayıtlarından öğrencilik bilgileri tespit edilemeyenlerden öğrenci belgesi, Yabancı ülkelerde öğrenim gören öğrencilerden onaylı ve Türkçeye tercüme edilmiş öğrenim belgesi veya bulunduğu ülkenin Türk Konsolosluğundan alacağı belge ile birlikte Yükseköğretim Kurumu veya Milli Eğitim Bakanlığından alınacak denklik belgesi, Malul çocuklar için Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurullarınca düzenlenen ve Kurum Sağlık Kurulunca onaylanan sağlık kurulu raporu, İstenilerek hak sahipliği oluşturulacaktır. Sigortalı ve bakmakla yükümlü olduğu kimselerin internette yer alan e-devlet Kapısı üzerinden e-devlet şifresi ile T.C. kimlik numarası yazılmak suretiyle genel sağlık sigortası kapsamında sağlık hizmetlerinden yararlanmaya müstahak olup olmadıkları ile kimin üzerinden müstahak olduklarının sorgulandığı ekrandır. Kamu kurum ve kuruluşlarının Kurumumuz ile yapacakları protokollere göre verilecek şifreler ile anılan ekrandan kurumlarında çalışan perso- 262

5 nellerinin ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kimselerinin, staj yapan öğrencilerinin, eğitim ve kurs gören kursiyerlerinin, staja tabi olan avukatlar ile yabancı uyruklu öğrencilerinin sağlık yardımlarına sigortalı veya bakmakla yükümlü olunan kişi olarak müstahak olup olmadıklarını T.C. kimlik numarası ile görme imkânları bulunmaktadır sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamında bulunan sigortalıların işe girişleri ve işten çıkışları Hizmet Döküm Cetvellerinde yer almasına rağmen tescil programında söz konusu işlemleri yapılmayanlar sağlık provizyonu alamadıklarından söz konusu kimseler iş yerinin bağlı bulunduğu sosyal güvenlik merkezi bünyesindeki Sigortalı Tescil Servisine yönlendirilerek, sigortalılıklarının sona erdirilmesi ve işten çıkışlarının Sigortalı Tescil ekranında görülmesi ve provizyon alması sağlanacaktır. Ayrıca sigortalılar ve bunların bakmakla yükümlü oldukları kimselerin doğum, ölüm, evlenme, boşanma v.b. bilgileri ile bu olaylara ait gerçekleşme tarihlerinin kimlik paylaşım sisteminin yer aldığı nüfus kayıtlarında görülmemesi, eksik veya hatalı görülmesi halinde provizyon verilemediğinden söz konusu kimselerin ilçe nüfus müdürlüklerine yönlendirilerek anılan kayıtların düzeltilmesi halinde sağlık provizyonları sağlanabilecektir. Diğer taraftan gerek 2925 sayılı Kanuna göre gerekse 5510 sayılı Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (b), (d), (g) bentleri ve yedinci fıkrası ile Ek-5 ve Ek- 6 ncı maddelerine tabi sigortalıların borçlu olmadıklarını ifade etmelerine rağmen SPAS sisteminde borçlu uyarısı verilmesi nedeniyle provizyon alamaması durumunda sigortalıların iş yerlerinin/sigortalı dosyalarının bağlı bulunduğu sosyal güvenlik merkezi bünyesindeki işveren, tarım, isteğe bağlı ve icra takip servislerine yönlendirilerek borç kayıtlarının kontrol edilmesi ve düzeltilmesi yapılarak provizyon almaları sağlanacaktır. 263

6 V. SONUÇ SPAS ile beraber genel anlamda sağlık aktivasyon sistemi otomasyona tabi olmuş oldu. Bundan böyle işe giren, çocuğu olan vs. ilgili SGM lere gitmeden kuyruklarda beklemeden yukarıda belirtilen ve söz konusu belgeleri ile başvuru gerektiren uygulamalar haricinde sağlık aktivasyonunu sistem otomatik olarak yapacaktır. Bu sistem nihayet İstanbul da da devreye girdi. İstanbul un nüfus yapısı göz önüne alındığında bu gecikmenin İstanbul için normal olacağı düşünülebilir. KAYNAKÇA T.C. Yasalar ( ) sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu. Ankara : Resmi Gazete (26200 sayılı) 264