MULT PL S STEM ATROF : 5 OLGU MULTIPLE SYSTEM ATROPHY: 5 CASES OLGU SUNUMU CASE REPORT ABSTRACT. Turkish Journal of Geriatrics 2013; 16 (1)

Transkript

1 Turkish Journal of Geriatrics 2013; 16 (1) OLGU SUNUMU MULT PL S STEM ATROF : 5 OLGU Hayat GÜVEN Asl Ece Ç LL LER Arzu ALDEM R fiennur DEL BAfi ATI Selim Selçuk ÇOMO LU ÖZ ultipl sistem atrofi (MSA); otonomik disfonksiyon, parkinsonizm, serebellar ataksi ve pirami- bulgular n de iflken bileflimleriyle karakterize; nadir görülen eriflkin bafllang çl, sporadik, Mdal ilerleyici bir nörodejeneratif sendromdur. Bask n bulgular n parkinsonizm veya serebellar ataksi olmas na göre MSA-P ve MSA-C olarak iki alt gruba ayr l r. Bu bildiride klinik bulgular parkinsonizmden serebellar bozuklu a uzanan ve MSA düflündüren özgün klinik belirtilere sahip befl hasta sunulmufltur. Disartri, hiperrefleksi ve üriner disotonomi bulgular tüm hastalarda saptan rken, MSA tan s n destekleyen di er klinik ve radyolojik bulgular farkl kombinasyonlarda bulunmaktayd. Parkinsonizm bulgular nedeniyle dopamin agonisti ve L-dopa tedavisi uygulanan hastalarda tedaviye yan t yetersizdi ve tüm hastalarda klinik seyir ilerleyici özellikteydi. H zl ilerleyici parkinsonizm ve/veya serebellar bulgular olan, otonomik belirtilerin efllik etti i, Parkinson hastal tedavisine yetersiz yan t veren hastalar n ay r c tan s nda bu nadir görülen sendromun düflünülmesi önemlidir. Anahtar Sözcükler: Multipl Sistem Atrofisi; Parkinsonizm; Cerebellar Ataksi. CASE REPORT MULTIPLE SYSTEM ATROPHY: 5 CASES ABSTRACT ultiple system atrophy (MSA) is a rare, sporadic and progressive neurodegenerative Msyndrome characterized by various combinations of parkinsonian, cerebellar, autonomic or pyramidal signs with an onset in adulthood. It has been classified as MSA-P or MSA-C depending on the type of dominant symptoms, either parkinsonism or cerebellar ataxia, respectively. In this report, we have presented five patients diagnosed as MSA based on the clinical signs varying from parkinsonian symptoms to cerebellar ataxia. While dysarthria, hyperreflexia and urinary dysautonomia were the common findings in all of these patients, other clinical and radiological signs supporting MSA were observed in different combinations. Patients under levodopa or dopamine agonist therapy due to parkinsonian symptoms responded poorly and a progressive clinical course was observed in all five patients. It is important to consider this rare syndrome in the differential diagnosis of the patients displaying rapidly progressive parkinsonism and/or cerebellar symptoms accompanied by autonomic signs and responding poorly to Parkinson disease therapy. ey Words: Multiple System Atrophy; Parkinsonian Disorders; Cerebellar Ataxia. letiflim (Correspondance) Hayat GÜVEN S.B. D flkap Y ld r m Beyaz t E itim ve Araflt rma Hastanesi 2. Nöroloji lini i ANARA Tlf: e-posta: hayatguven@gmail.com Gelifl Tarihi: 25/07/2011 (Received) abul Tarihi: 01/02/2012 (Accepted) S.B. D flkap Y ld r m Beyaz t E itim ve Araflt rma Hastanesi 2. Nöroloji lini i ANARA 95

2 MULTIPLE SYSTEM ATROPHY: 5 CASES G R fi SA; otonomik disfonksiyon, levodopaya zay f yan tl par- serebellar ataksi ve piramidal bulgular n de- Mkinsonizm, iflik oranlarda birlikteli iyle karakterize nörodejeneratif bir sendromdur (1-4). Bask n bulgular n parkinsonizm veya serebellar ataksi olmas na göre iki alt gruba ayr lm flt r: MSA-P ve MSA-C. MSA n n y ll k insidans 0,6/ d r. Elli yafl üstündeki populasyonda 3/100000/y l a yükselmektedir. Prevalans ise 1,9-4,9/ olarak bildirilmifltir (1). MSA- P nin idiopatik Parkinson hastal ndan ay r m özellikle hastal n bafllang ç döneminde güç olabilir. MSA-P Parkinson hastal na göre daha h zl ilerler, otonomik semptomlar daha erken dönemde ortaya ç kar (1,2,5-7). Simetrik bafllang ç daha s k, istirahat tremoru ise daha seyrektir (3,8,9). Levodopa ve dopamin agonistlerine yan t yetersizdir ve bu tedaviler MSA l hastalarda daha s kl kla ortostatik hipotansiyona neden olabilir veya var olan ortostatik hipotansiyonu art rabilir. Yine tedaviye ba l olarak MSA l hastalarda Parkinson hastalar na göre daha s k diskinezi geliflirken, kognitif yan etkiler daha nadir olarak ortaya ç kar (2,4,10). MSA n n etyopatogenezi henüz tam olarak anlafl lamam fl olsa da, di er sporadik nörodejeneratif hastal klarda oldu u gibi genetik ve çevresel mekanizmalar n karmafl k etkileflimlerinin rol oynamas olas görünmektedir. MSA n n nöropatolojisi; α-sinüklein proteinlerinin oluflturdu u çok say da glial sitoplazmik inklüzyonlar n efllik etti i, striatonigral ve olivopontoserebellar yap lar n dejenerasyonunu içerir. Hastal k, Parkinson hastal ve Lewy cisimcikli demansa benzer flekilde α-sinüklein bozuklu una ba l olarak geliflen bir α-sinükleinopati olarak kabul edilmektedir (1-3). Bu yaz da nörolojik bulgular parkinsonizmden serebellar sendroma kadar uzanan ve MSA düflündüren özgün klinik belirtilere sahip 5 hasta sunulmufltur. OLGULAR Olgu 1 ki y l önce sa kol ve bacak hareketlerinde yavafllama bafllayan 59 yafl ndaki erkek hastan n bu yak nmalar na, 4 ay sonra sol taraf nda da yavafllama ve konuflma bozuklu u eklenmifl. Yine ayn dönemde urge inkontinans ve empotans geliflmifl. 2 y l içerisinde yak nmalar, özellikle de konuflma bozuklu u h zla ilerlemifl ve konuflmas zor anlafl l r hale gelmifl. Ortostatik hipotansiyonu olmayan hastan n, nörolojik muayenesinde hafif asimetri gösteren rigidite, bradikinezi saptand, istirahat tremoru yoktu. Hastal n bafllang c nda uygulanan dopamin agonisti tedavisine yan t vermeyen hastaya, levodopa bafllan p, 1 gr/gün dozuna kadar yükseltildi, ancak klinik bulgular nda bir de ifliklik saptanmad. Hastaya yüksek olas l kl MSA-P tan s konuldu. Olgu 2 ki y l önce sol taraf n n hareketlerinde yavafllama ve yürüme güçlü ü bafllayan 46 yafl ndaki kad n hastan n bu yak nmalar giderek ilerlemifl. Bafllang çtan 1 y l sonra urge inkontinans flikayeti geliflmifl. an bas nc (B) yatarken mmhg, ayakta 3. dakikada mmhg olarak ölçülen hastan n nörolojik muayenesinde hafif asimetri gösteren rigidite, bradikinezi ve postural instabilite saptand, istirahat tremoru gözlenmedi. Dopamin agonisti ile tedaviye bafllan lm fl olan hastan n yak nmalar nda de ifliklik olmad ve hipotansiyon nedeniyle tedavinin kesildi i ö renildi. Daha sonra bafllanan ve 600 mg/gün e kadar ç kar lan levodopa tedavisine de yan t al namad. Hastaya yüksek olas l kl MSA-P tan s konuldu. Olgu 3 Befl y l önce sol taraf n n hareketlerinde yavafllama ve dengesiz yürüme yak nmalar bafllayan 49 yafl ndaki kad n hastan n, bu flikayetlerine 6 ay sonra konuflmas nda bozulma ve idrar inkontinans eklenmifl. 3 y l sonra konuflmas anlafl lmaz ve destekle yürüyebilir hale gelmifl. B yatarken mmhg, ayakta 1. dakikada mmhg ölçülen hastan n, nörolojik muayenesinde hafif asimetri gösteren rigidite, bradikinezi ve postural instabilitenin yan s ra bilateral dismetri, disdiadakokinezi ve ataksik yürüyüfl saptand. Hastaya levodopa tedavisi bafllan p 500 mg/gün dozuna ç k ld. Ortostatik hipotansiyon semptomlar nda art fl olmas üzerine doz azalt - larak tedaviye devam edildi. Tedavinin bafllang c nda k smen yan t al n rken, daha sonra levodopa etkisiz hale geldi. Bu bulgularla hastada yüksek olas l kl MSA-P C tan s düflünüldü. Olgu 4 rksekiz yafl nda kad n hastan n 5 y l önce dengesizlik ve idrar inkontinans yak nmalar bafllam fl. Yak nmalar n n bafllang c ndan 2 y l sonra konuflma bozuklu u geliflmifl ve yürüme güçlü ü artm fl, 5 y l içinde hastan n konuflmas anlafl lmaz, ayakta zorlukla durabilir ve yürüyemez hale gelmifl. Hastan n B yatarken mmhg, ayakta 2. dakikada mmhg ölçüldü. Nörolojik muayenesinde, hafif asimetri gösteren rigidite, bradikinezi ve postural instabilite, metrik ve diadakokinetik testlerde hafif beceriksizlik, ataksi 96 TURISH JOURNAL OF GERIATRICS 2013; 16(1)

3 MULT PL S STEM ATROF : 5 OLGU saptand. Levodopa 600 mg/gün kullanan ve tedavinin yararl etkisi gözlenmeyen hastaya yüksek olas l kl MSA-P C tan s konuldu. Olgu 5 ki y l önce bafllayan konuflma bozuklu u, dengesiz yürüme yak nmalar na, 1 y l sonra idrar inkontinans eklenen 39 yafl ndaki kad n hastan n bu flikayetleri giderek ilerlemifl. Ortostatik hipotansiyonu olmayan hastan n nörolojik muayenesinde bilateral dismetri, disdiadakokinezi ve ataksik yürüyüfl saptand. Herhangi bir tedavi kullanmayan hastaya yüksek olas l kl MSA-C tan s konuldu. Hastalar n klinik özellikleri, nörolojik muayene ve görüntüleme bulgular Tablo 1 de belirtilmifltir. TARTIfiMA ultipl sistem atrofi (MSA); otonomik disfonksiyon, par- serebellar ataksi ve piramidal bulgular n de- Mkinsonizm, iflken bileflimleriyle karakterize, eriflkin bafllang çl, sporadik, ilerleyici bir nörodejeneratif sendromdur (1-4). Graham ve Oppenheimer 1969 y l nda striatonigral dejenerasyon, olivopontoserebellar ataksi ve Shy-Drager sendromunu birlefltirerek MSA terimini kullanm fllard r (1,2). MSA n n klinik tan kriterleri ilk kez 1998 y l nda tan mlanm fl ve hastal k bask n bulgular n parkinsonizm veya serebellar ataksi olufluna göre MSA-P ve MSA-C olarak iki grupta toplanm flt r (8). Daha sonra tan kriterleri Unified MSA Rating Scale (UM- SARS) in gelifltirilmesiyle desteklenmifltir (11). linik tan alan ndaki geliflmeler 2008 de tan sal kriterlerin gözden geçirilmesine neden olmufl ve ilk kez nörogörüntüleme bulgular - n da kapsam flt r (3). European MSA Study Group (EMSA-SG) hastalar n %58 inde parkinsonizm bulgular n n, %42 sinde ise serebellar ataksinin bask n oldu unu bildirmifltir (5). North American MSA Study Group (NAMSA-SG) da benzer olarak hastalar n %60 nda MSA-P, %13 ünde MSA-C alt tipinin, geri kalan %27 lik grupta da kar fl k motor sendromun bulundu- unu belirtmifltir (6). Ancak Japon populasyonunda MSA-C tipi daha fazla bulunmufltur (%83,8) (12). MSA, genellikle orta yaflta bafllar (ortalama bafllang ç yafl 53), erkeklerde kad nlardan biraz daha fazla görülür (1,3:1) ve ortalama yaflam süresi 6-9 y ld r (4). MSA-P genellikle Parkinson hastal na göre daha h zl ilerler (1,6). Hastal k s kl kla mesane disfonksiyonu ile bafllar, erkeklerde erektil disfonksiyon genellikle bu flikayete öncülük eder (2,5). Bafllang ç motor bozukluk en s k bradikinezi, rijidite, yürüyüfl instabilitesi ve bazen tremoru içerir; serebellar ataksi bafllang çta daha az s kl kta görülür. EMSA-SG üriner disfonksiyonun (%83) ortostatik disregülasyondan (%75); parkinsonizmin (%87) de serebellar ataksiden (%64) daha s k oldu unu belirtmifltir (13). Bizim sundu umuz ilk iki hastada parkinsonizm bulgular klinik tabloyu oluflturuyorken, 3. ve 4. hastalarda parkinsonizm ve serebellar ataksi bulgular birlikteydi. Sonuncu hastada ise sadece serebellar bulgular bulunmaktayd. lk üç hastada rijidite ve bradikinezi tek tarafta bafllay p, k sa sürede karfl tarafa da geçmiflti. Parkinsonizm bulgular olan tüm hastalarda rijidite ve bradikinezi iki tarafl yd, ancak hafif asimetri gösteriyordu. Asimetrik bafllang c n idiopatik Parkinson hastal n düflündürür bir bulgu olmas na ve parkinsonizm bulgular n n MSA da s kl kla simetrik olarak bulundu unun kabul edilmesine karfl n, MSA l hastalar n yaklafl k %50 sinde semptomlar n tek tarafl olarak bafllayabilece i veya hastal n seyri boyunca asimetri gösterebilece i bildirilmifltir (9,10,14). Hastalar m zda istirahat tremoru parkinsonizm tablosuna efllik etmezken, üç hastada el parmaklar nda s çray c postural tremor gözlendi. MSA l hastalarda tremor genellikle düzensiz, postural / aksiyonel özelliktedir ve s kl kla miyoklonusu içerir. lasik para sayar flekilde istirahat tremoru nadirdir ve hastalar n %8 inda bulundu u bildirilmifltir (3,8,9). Hastalar m z n hepsinde üriner disotonomi bulgular varken; üç hastada ortostatik hipotansiyon saptand. drar inkontinans sadece 4. hastada bafllang ç semptomu olarak dengesizlikle birlikte ortaya ç km flt. Di er hastalarda öncü bir semptom de ildi, ancak di er yak nmalardan k sa bir süre sonra tabloya eklenmiflti. Bir çal flmada MSA-P li hastalar n tümünde ilk 2 y l içinde ürogenital disfonksiyon geliflti i ve parkinsonizmin erken evrelerinde ürogenital semptomlar n varl n n Parkinson hastal ndan çok MSA-P yi düflündürmesi gerekti i bildirilmifltir (7). Belirgin disartri ve global hiperrefleksi bütün hastalar m zda bulunmaktayd. Disartrinin, MSA için tan sal bir de er tafl d - ; hipokinetik, ataksik ve spastik bileflenleri içerdi i bildirilmifltir (15). Piramidal bulgular ise hastalar n %50 sinde görülmüfltür (8). Sadece bir hastam zda hafif kognitif y k m varken, di er hastalarda kognitif etkilenme saptanmad. Demans MSA l hastalarda s k de ildir ve MSA tan s n desteklemeyen bir bulgu olarak kabul edilmifltir (2,10). Ancak MSA-C li hastalara göre MSA-P li hastalarda; görsel-uzamsal, yap land r c, yürütücü fonksiyonlar ve sözel ak c l kapsayan daha yayg n ve daha fliddetli kognitif disfonksiyon olabilece i bildirilmifltir (16). Parkinsonizm ve serebellar sendrom bulgular n n birlikte bulundu u 3. ve 4. hastalar m zda nörolojik tablo daha a rd ve UMSARS puanlar daha yüksek olarak saptand. Bu durumun hastalar n daha uzun hastal k süresine sahip olmala- TÜR GER ATR DERG S 2013; 16(1) 97

4 MULTIPLE SYSTEM ATROPHY: 5 CASES Tablo 1 Hastalar n linik Özellikleri, Nörolojik Muayene ve Görüntüleme Bulgular Olgu 1 Olgu 2 Olgu 3 Olgu 4 Olgu 5 Yafl/bafllang ç yafl 59/ 57 46/ 44 49/ 44 48/ 43 39/37 Cinsiyet E Aile öyküsü Özgeçmifl oroner arter hastal 8 y l önce sa frontal bölgede AVM operasyonu Hipertansiyon Diabetes mellitus Parkinsonizm Hafif asimetrik sa >sol rijidite, bradikinezi Hafif asimetrik sol>sa rijidite, bradikinezi, postural instabilite Serebellar sendrom Ataksi, serebellar testlerde bozukluk Parkinsonizm ve serebellar sendrom Hafif asimetrik sol>sa rijidite, bradikinezi, postural instabilite, ataksi, serebellar testlerde bozukluk Hafif asimetrik sol>sa rijidite, bradikinezi postural instabilite, ataksi Üriner inkontinans Ortostatik hipotansiyon (yatarken, ayakta) (100-60, mmhg) (160-95, mmhg) (100-60, mmhg) onstipasyon L-dopaya yetersiz yan t Hiperrefleksi Bilateral Hoffman iflareti Bilateral Babinski iflareti Disartri Disfoni Disfaji Antekollis amptokormi Pisa sendromu Okulomotor bulgular Her iki gözün d fla bak fl nda hafif k s tl l k, bilateral horizontal nistagmus S çray c tremor El ve ayaklarda so ukluk Reynaud fenomeni 98 TURISH JOURNAL OF GERIATRICS 2013; 16(1)

5 MULT PL S STEM ATROF : 5 OLGU Huzursuz bacaklar sendromu Bacaklarda gece kramp Gün içi uykululuk Horlama Uygunsuz gülme-a lama Halüsinasyon Depresyon Mini mental test puan Beyin MRG Beyin 18 F-FDG-PET UMSARS toplam puan ullanmakta oldu u tedavi Tan 27 Yayg n serebral kortikal ve serebellar atrofi, subkortikal beyaz cevherde çok say da küçük iskemik lezyon 34 Levodopa 1000 mg/gün Yüksek olas l kl MSA-P (görsel) 29 Serebellar atrofi, sa frontal kraniektomi ve komflulu unda ensefalomalazik alan 41 Levodopa 600 mg/gün Yüksek olas l kl MSA-P 23 Serebellar atrofi Serebellar hemisferler ve ponsta hipometabolizma, bilateral bazal ganglia metabolizmas nda hafif azalma 71 Levodopa 150 mg/gün Yüksek olas l kl MSA-PC 28 Serebellum ve ponsta daha belirgin olmak üzere beyin sap nda ve putamende atrofi, ponsta hot cross bun iflareti 78 Levodopa 600 mg/gün Yüksek olas l kl MSA-PC 27 Serebellar atrofi 42 Yüksek olas l kl MSA-C TÜR GER ATR DERG S 2013; 16(1) 99

6 MULTIPLE SYSTEM ATROPHY: 5 CASES r ile iliflkili olabilece i düflünüldü. Ço u olguda hastal n klinik tablosunun bafllang çtan 5 y l içerisinde tam olarak geliflti i ve bu nedenle tan n n hastalar n izlemi s ras nda konulabilmesinin mümkün olabilece i belirtilmifltir (10). Hastalar m za; üriner disotonominin yan s ra tedaviye yetersiz yan t veren ilerleyici parkinsonizm ve / veya serebellar sendrom bulgular n n olmas nedeniyle 2008 konsensusunda revize edilen kriterlere göre yüksek olas l kl MSA tan s konuldu. Bu kriterlere göre kesin MSA tan s için nöropatolojik de erlendirme ile tan n n desteklenmesi gerekmektedir. Hastalar m zda saptanan antekollis, kamptokormi, Pisa sendromu, so uk el ve ayak, uygunsuz gülme ve a lama, s çray c postural tremor, belirgin disartri ve disfoni, yeni bafllayan horlama belirti ve bulgular ; yine ayn konsensusta oluflturulan k rm z bayraklar özelli inde MSA tan s n destekleyici bulgulardand (3,17). MSA da beyin manyetik rezonans görüntüleme (MRG) de; beyin sap ve serebellumda atrofi, T2 a rl kl görüntülerde pons bazalinde ve orta serebellar pedinkülde sinyal art fl, pontin nöronlar n ve transvers pontoserebellar liflerin dejenerasyonunu yans tan hot cross bun iflareti, putamenin dorsolateralinde azalm fl sinyal ve / veya putamenin lateral kenar nda sinyal art fl, putamen atrofisine ba l olarak geliflen putamen ve eksternal kapsül aras ndaki mesafenin genifllemesi, özellikle frontal ve parietal loblarda olmak üzere serebral hemisferlerde atrofi saptanabilir. Tüm MRG bulgular bütün MSA alt tiplerinde görülebilir (2,4). Bizim hastalar m z n hepsinde MRG de serebellar atrofi saptand. Dördüncü hastam zda ayr ca ponsta daha belirgin olmak üzere beyin sap ve putamende de atrofi vard ve hot cross bun iflareti bulunmaktayd (Resim 1). oroner arter hastal olan birinci hastam zda ise serebellar atrofiye ek olarak, serebral kortikal atrofi ve subkortikal beyaz cevherde çok say da iskemik lezyon belirlendi. Bir çal flmada beyaz cevher hiperintensite de erlendirme skoru MSA l hastalarda daha yüksek bulunmufl ve supin sistolik kan bas nc ile iliflkili oldu u bildirilmifltir (18). Üçüncü hastam z n 18 F-FDG-PET incelemesinde, MSA ile uyumlu olabilecek serebellar hemisferler ve ponsta hipometabolizman n yan s ra bazal ganglionlar n metabolizmas nda minimal azalma saptand. Günümüzde MSA nin tedavisi sadece semptomatiktir ve parkinsonizm ve disotonomi bulgular na yöneliktir (1,2). Levodopa ilk antiparkinsoniyen tedavi seçene idir. MSA l hastalar n dopaminerjik tedaviye yan t vermedi i ya da yan t n yetersiz oldu u kabul edilse de, olgular n ilk y llarda %40 a varan oranlarda levodopadan yarar görebildikleri, fakat bu etkinin genellikle birkaç y lda kayboldu u bildirilmifltir (2). Dopamin agonistleri ve amantadin di er tedavi seçenekleridir, ancak levodopadan daha etkin de ildirler ve s kl kla daha Resim 1 Aksiyel T2- a rl kl MRG kesitinde ponsda hot cross bun iflareti ve serebellar atrofi. kötü tolere edilirler (2). MSA l hastalarda s kl kla dopaminerjik tedaviye ba l ortostatik hipotansiyon geliflir ve bu durum ilaç dozlar n n art r lmas n k s tlar (2,4). MSA l hastalar n %50 sinde levodopa, orofasial ve boyun kaslar n etkileyen diskinezilere neden olur (2,4). Levodopaya ba l deliryum ve halusinasyonlar MSA da Parkinson hastal na göre daha seyrek ortaya ç kar (10). Bizim üç hastam zda dopamin agonistleri ve levodopa ile tedavi etkisiz olurken, bir hastam zda levodopa bafllang çta k smen yarar gösterdi, ancak daha sonra etkisiz hale geldi. Hastalar m z n ikisinde ise tedaviye ba l olarak ortostatik hipotansiyonda art fl geliflti. H zl ilerleyici parkinsonizm ve /veya serebellar bulgular olan, otonomik belirtilerin efllik etti i, parkinson hastal tedavisine yetersiz yan t veren hastalarda MSA tan s n n akla gelmesi ve hastalar n tan y destekleyici di er özellikler aç - s ndan de erlendirilerek klinik izleme al nmas önemlidir. Bulgular n asimetrik bafllad, istirahat tremorunun efllik etti i ve levodopaya iyi yan t veren olgularda, özellikle hastal - n bafllang ç döneminde, Parkinson hastal ndan ay r m n n zor olabilece i ak lda tutulmal d r. 100 TURISH JOURNAL OF GERIATRICS 2013; 16(1)

7 MULT PL S STEM ATROF : 5 OLGU AYNALAR 1. Stefanova N, Bücke P, Duerr S, Wenning G. Multiple system atrophy: an update. Lancet Neurol 2009 Dec;8(12): (PMID: ). 2. Wenning G, Stefanova N. Recent developments in multiple system atrophy. J Neurol 2009 Nov;256(11): (PMID: ). 3. Gilman S, Wenning G, Low PA, et al. Second consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy. Neurology 2008 Aug 26;71(9): (PMID: ). 4. Bhidayasiri R, Ling H. Multiple system atrophy. Neurologist 2008 Jul;14(4): (PMID: ). 5. Geser F, Wenning G, Seppi, et al. Progression of multiple system atrophy (MSA): A prospective natural history study by the European MSA Study Group (EMSA-SG). Mov Disord 2006 Feb;21(2): (PMID: ). 6. May S, Gilman S, Sowell BB, et al. Potential outcome measures and trial design issues for multiple system atrophy. Mov Disord 2007 Dec;22(16): (PMID: ). 7. Swaminath PV, Ragothaman M, oshy S, et al. Urogenital symptoms in Parkinson s disease and multiple system atrophy- Parkinsonism: at onset and later. J Assoc Physicians India 2010 Feb;58: (PMID: ). 8. Gilman S, Low P, Quinn N, et al. Consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy. American Autonomic Society and American Academy of Neurology. Clin Auton Res 1998 Dec;8(6): (PMID: ). 9. Wenning G, Tison F, Ben Shlomo Y, et al. Multiple System Atrophy: A review of 203 pathologically proven cases. Mov Disord 1997 Mar;12(2): (PMID: ). 10. Wenning G, Ben Shlomo Y, Hughes A, et al. What clinical features are most useful to distinguish definite multiple system atrophy from Parkinson s disease? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000 Apr;68(4): (PMID: ). 11. Wenning G, Tison F, Seppi, et al. Development and validation of the Unified Multiple System Atrophy Rating Scale (UMSARS). Mov Disord 2004 Dec;19(12): (PMID: ). 12. Yabe I, Soma H, Takei A, Fujiki N, Yanagihara T, Sasaki H. MSA-C is the predominant clinical phenotype of MSA in Japan: analysis of 142 patients with probable MSA. J Neurol Sci 2006 Nov 15;249(2): (PMID: ). 13. Geser F, Seppi, Stampfer-ountchev M, et al. J Neurol Transm 2005 Dec;112(12): (PMID: ). 14. Wüllner U, Schmitz-Hübsch T, Abele M, et al. Features of probable multiple system atrophy patients identified among 4770 patients with parkinsonism enrolled in the multicentre registry of the German Competence Network on Parkinson s disease. J Neural Transm 2007 Sep;114(9): (PMID: ). 15. luin J, Gilman S, Lohman M, Junck L. Characteristics of the dysarthria of multiple system atrophy. Arch Neurol 1996;53(6): (PMID: ). 16. awai Y, Suenaga M, Takeda A, et al.cognitive impairments in multiple system atrophy: MSA-C vs MSA-P. Neurology 2008 Apr 15;70 (16Pt2): (PMID: ). 17. öllensperger M, Geser F, Seppi, et al. Red flags for multiple system atrophy. Mov Disord 2008 Jun 15;23(8): (PMID: ). 18. Lim TS, Lee PH, im HS, Yong SW. White matter hyperintensities in patients with multiple system atrophy. J Neurol 2009 Oct;256 (10): (PMID: ). TÜR GER ATR DERG S 2013; 16(1) 101