RENAL TRANSPLANT ALICILARINDA İNFEKSİYON

Transkript

1 7 RENAL TRANSPLANT ALICILARINDA İNFEKSİYON *Doç. Dr. Sevgi Şahin, **Prof. Dr. Alp Gürkan *Özel Gaziosmanpaşa Hastanesi Böbrek Nakli Merkezi, İstanbul **İstanbul Bilim Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul Renal transplantasyonun başarısının yıllar içerisinde artması; geliştirilen yeni ve güçlü immünosupresif ajanlar ile birlikte, immünosupresyon hasta bazında kişiselleştirilmesi ile ilişkilidir. Buna karşın infeksiyonlar, hala transplantasyon sonrası önemli problem olmaya devam etmektedir. Transplantasyon pratiğinde kullanmakta olduğumuz immünosupresif ajanların gücü arttıkça transplant organ rejeksiyonu sıklığı azalmakta, fakat buna karşılık hastaların fırsatçı infeksiyonlara ve kanser gelişmesine eğilimi artmaktadır. Aynı zamanda transplantasyon sonrasında görülen fırsatçı infeksiyonların şekli, CMV ve Pnömosistis için verilen rutin antimikrobiyal profilaksiye bağlı olarak değişmekte, bunların yerini BK virüs gibi yeni klinik sendromlar ve antimikrobiyal direnci gelişen mikroorganizmaların neden olduğu infeksiyonlar almaktadır. Transplantlı hastalar infekte oldukları halde almakta oldukları immünosupresif tedavi nedeni ile çok gürültülü bir klinik tablo göstermeyebilirler. Diğer yandan ateş yüksekliği olan transplantlı hastada infeksiyon- akut rejeksiyon ayırımının yapılması ayrı bir önem taşır. İnfeksiyonlar post-transplant erken dönem morbidite ve mortalitesinden sorumlu olup hastaların %80 i post-transplant birinci yılda en az bir infeksiyon atağı geçirirler. Kullanılan immunosupressif ilacın cinsinden çok, hastanın aldığı indüksiyon ve idame tedavisi ile birlikte akut rejeksiyon ataklarının tedavisi, posttransplant dönemdeki infeksiyonların gelişmesinde majör risk faktörüdür. İnfeksiyon riskini etkileyen diğer faktörler arasında: - infeksiyon ajanına çevresel faktörler nedeni ile maruz kalma, daha önceden var olan latent infeksiyonun tekrar aktif hale geçmesi veya nadiren aktif infeksiyonun allograft ile nakledilmesi - anatomik anomaliler ve ameliyat tekniği ile ilgili problemler (üreter kaçağı, perinefritik sıvı birikimi, infarkta yol açan damar tıkanmaları, kateter infeksiyonları gibi) - metabolik faktörler (beslenme durumu, üremi ve kontrolsüz hiperglisemi gibi) - CMV, EBV, HBV, HCV ve HIV gibi immunomodülatör virüsler ile infeksiyon - Transplantasyon öncesinde uygulanan diyaliz yöntemi (hemodiyaliz ile karşılaştırıldığında cerrahi sonrası infeksiyon riski periton diyalizinde bariz olarak fazladır) sayılabilir. İNFEKSİYON EPİDEMİYOLOJİSİ Posttransplant dönemde infeksiyonların kaynağı 4 ana başlık altında incelenebilir. 1- Donörden kaynak alan infeksiyonlar 2- Alıcıdan kaynaklanan infeksiyonlar 3- Nozokomiyal infeksiyonlar 4- Toplum kaynaklı infeksiyonlar Donörden kaynak alan infeksiyonlar Sıklıkla sitomegalovirüs infeksiyonu ve tüberküloz, nakledilen dokuda latent olarak bulunabilir. İnfeksiyon geçişi organ alımı sırasında var olduğu halde, saptanamamış (bakteriyemi, viremi gibi aktif donör infeksiyonu) olabilir. Ayrıca organ donörleri rutin cerrahi antimikrobiyal profilaksiye yanıt vermeyen nozokomiyal organizmalar ile infekte olabilirler ve bu mikroorganizmaları alıcıya geçirmiş olabilirler. 75

2 Kadavra vericide bulunan lenfositik koriomenenjit virüs infeksiyonu, infeksiyöz ensefalit ve kuduz, donördeki akut nörolojik olaylar tarafından maskelenebileceğinden tanı konulamayabilir. Normal konakçıda bu infeksiyonlar konağın immun yanıtı ile sınırlanabilir. Buna karşın transplant alıcısında söz konusu infeksiyonlar hızla ilerleyebilir, kalıcı nörolojik hasar bırakabilir ve immun yanıtın yetersizliği sonucu ölüm sık görülebilir. Bilinç değişikliği veya karaciğer fonksiyon testlerinde anormal değişiklikler olması klinisyeni donör kaynaklı infeksiyonların araştırılmasına yöneltmelidir. Kadavradan transplantasyon donörlerinin infeksiyon açısından değerlendirilmesi, sürenin ve uygun tekniklerin sınırlı olması nedeni ile yetersizdir. Donörlerin infeksiyon açısından rutin incelemesi sık rastlanan virüslere ait serolojik tetkiklerden ibarettir. (Tablo 1) Tablo1. Transplantasyon donör adayı için infeksiyon taraması Serolojik testler Mikrobiyolojik testler Radyolojik tetkikler Özel serolojik testler, nükleik asit ölçümleri, epidemiyolojik faktörlere göre antijen tayini Bilinen infeksiyon varlığında Muhtemel infeksiyonlar VDRL, HIV, CMV, HCV, HBV, EBV, HSV, VZV Kan ve idrar PA-Akciğer grafisi Toksoplazma, HCV, HIV Uygun antibiyoterapi Ensefalit, sepsis vb Transplant alıcısından kaynak alan infeksiyonlar- İmmunosupresyon infeksiyon durumunu alevlendireceği için, transplant alıcısında aktif infeksiyon varlığı transplantasyondan önce eradike edilmelidir. En sık rastlanan alıcı kaynaklı infeksiyonlar; M. tuberculosis, bazı parazitler, virüsler (CMV, HSV, EBV, HCV, HBV), bazı mantar infeksiyonlarıdır. Epidemiyolojik öykünün bireyselleştirilmesi, koruyucu stratejiler geliştirilmesine olanak sağlayacaktır. Tüberkülozun görülme sıklığının yüksek olduğu ülkelerde tüberküloz profilaksisinin rutin verilmesi, coğrafi bölgeye bağlı olarak endemik görülen mikozlarda antifungal profilaksi planlanması örnek olarak gösterilebilir. Nozokomiyal infeksiyonlar- Ciddi antimikrobiyal direncin gelişmesi nedeni ile nozokomiyal infeksiyonlar, giderek önem kazanmaktadır. Vankomisin dirençli enterokoklar, metisilin dirençli stafilokoklar, flukonazol dirençli kandida türleri bu grup infeksiyonlara örnek olarak gösterilebilir. Hastane personelinden hastalara el aracılığı ile söz konusu dirençli infeksiyonların taşındığı gösterilmiştir. Her nozokomiyal infeksiyonda kaynağın kesin olarak saptanması, koruyucu stratejiler üretilmesine katkıda bulunacaktır. Bununla birlikte el yıkama alışkanlığının geliştirilmesi nozokomiyal infeksiyonların önlenmesine katkıda bulunacaktır. Toplumdan köken alan infeksiyonlar- Toplumda infeksiyon ajanına maruz kalma; kontamine yiyecek ve içeceklerin tüketimi, infekte çocuklar veya çalışanlar ile karşılaşma, seyahat veya iş ortamında infeksiyon etkeni ile karşılaşma yolu ile olur. İnfluenza, respiratuvar sinsisyal virüs ve adenovirüs gibi ajanlara bağlı solunum sisteminin viral infeksiyonları, viral pnömoni riski taşıdığı gibi, bakteriyel süperinfeksiyon riskini de arttırırlar. Yeni kullanılan immünosupresif ajanların zamansal özelliği değiştirip değiştirmediği iyi bilinmemekle birlikte, bazı infeksiyonlar posttransplant dönemde genel bir temporal patern takip ederler. Bu nedenle transplantasyon sonrası dönemde infeksiyonun görülme zamanına göre ayırıcı tanı yapılması pratik ve mantıklı bir yaklaşımdır. 76

3 Transplantasyon sonrası infeksiyon zamanlamasının değişimi İNFEKSİYON PROFİLAKSİSİ Antimikrobiyal profilaksi posttransplant infeksiyonların sıklığını ve ciddiyetini anlamlı oranda değiştirmiştir. Aşılama, üniversal korunma ve preemptif tedavi olmak üzere 3 genel koruyucu yaklaşım vardır. Her yıl influenza aşısı, 3-5 yıl ara ile pnömokok aşısı önerilmektedir. Canlı aşılardan kaçınılmalı, diğer aşılar özellikle seyahat edilecek bölgelerdeki endemik ajanlara karşı uygulanmalıdır. Bunun dışında hastaların yaşam tarzını hijyenik doğrultuda düzenlemek (yiyecek-içeceklerin seçimi, el yıkama prosedürü, pastörize olmayan gıdalardan kaçınılması şeklinde), bazı patojenlere maruz kalmayı engelleyebilir. - Yara infeksiyonundan korunmak amacı ile perioperatif cerrahi antibiyotik profilaksisi (transplantasyon yapılan organa ve lokal epidemiyolojik faktörlere göre) tercih edilir. - Üriner infeksiyon, sepsis, Pnömosistis pnömonisinden korunmak amacı ile en az 3 ay süre ile olmak üzere genellikle 6-12 ay Trimetoprim-sulfametoksazol kullanımı önerilmektedir. Trimetoprim-sulfametoksazol alerjisi olan hastalarda kinolonlar (siprofloksasin veya norfloksasin) oral yoldan kullanılabilir. - CMV profilaksisi bazı klinik koşullarda elzemdir. Burada amaç CMV + donörden organ alan CMV alıcıda primer infeksiyon gelişmesini, özellikle OKT3 ile antirejeksiyon tedavisi alanlar başta olmak üzere CMV + alıcılarda ise infeksiyonun reaktivasyonunu önlemektir. Bununla birlikte posttransplant ilk 1 yıl ayda bir CMV kantitatif viral yük tayini önerilmektedir. Profilaksi süresinin uzun olması (100 gün), hastaların %3-18 inin geç dönemde CMV hastalığı geçirmesi ve antiviral tedaviye direnç oranının yüksek olması, CMV profilaksisi ile ilgili aşılması gerekli problemlerdir. - Genellikle invaziv fungal infeksiyonlar; non-albikans candida ve aspergillus türleri ile gelişir. Bu nedenle anti-fungal profilaksi risk ve epidemiyolojik faktörler bazında değerlendirilmelidir. POSTTRANSPLANT ERKEN DÖNEM İmmünosupresyonun etkisi tam olarak oluşmadığından posttransplant ilk ayda genellikle fırsatçı infeksiyonlar görülmez. Viremi ve kandidemi saptanırsa bu durumun donör kaynaklı olduğu düşünülmelidir Bu dönemde görülen infeksiyonlar sık rastlanan genel cerrahi infeksiyonlardır (kateter infeksiyonu, yara infeksiyonu gibi). POSTTRANSPLANT ORTA DÖNEM Transplantasyondan sonraki 1. ay ile 6. ay arasındaki dönemdir. Bu dönemde karşılaşılan febril ataklardan viral patojenler ve allogreft rejeksiyonu sorumlu tutulur. Bu dönemde genellikle trimetoprim-sulfametoksazol profilaksisi üriner infeksiyon ve pnömosistis infeksiyonlarından korur. Antiviral profilaksi nedeni ile herpesvirüs infeksiyonları nadir olarak görülmekle birlikte, polyomavirüs infeksiyonları ve adenovirüs infeksiyonları önemlidir. POSTTRANSPLANT GEÇ DÖNEM Transplantasyonu izleyen ilk 6 ay sonrası, posttransplant geç dönem olarak kabul edilir. Bu dönemde hastaların hemen hepsinin böbrek fonksiyonu stabil ve immünosupresif tedavi dozları minimal düzeydedir. Hastaların çoğunda gelişen infeksiyonlar genel populasyona benzer olma özelliğindedir (influenza, pnömokok, idrar yolu infeksiyonları, vb.). Bu dönemde üriner sistem 77

4 infeksiyonları sık fakat selim özelliktedir. Buna karşın hastaların %10-15 inde CMV korioretiniti, EBV ile ilişkili lenfoproliferatif hastalıklar, kronik hepatit gibi kronik viral infeksiyonlar, bu dönemde klinik olarak aşikar hale gelir. Hastaların %5-15 inde, çok sayıda akut rejeksiyon ve yüksek doz immünosupresyon öyküsü mevcuttur. Bu hastalar pnömosistoz, listeryoz ve nokardiyoz gibi morbidite ve mortalitesi yüksek olan fırsatçı infeksiyonlar için yüksek risk taşırlar. POST-TRANSPLANT VİRAL İNFEKSİYONLAR Transplantasyon sonrası gelişen viral infeksiyonlar, görülme sıklıkları, greft yetmezliğine yol açmaları, morbidite ve mortaliteye olumsuz etkileri nedeni ile ayrı bir önem taşır. Ayrıca viral infeksiyonlar, akut ve kronik rejeksiyon sendromlarında kofaktör olarak kabul edilmektedir. Transplantasyon sonrasında sık görülen viral infeksiyonların ortaya çıkma zamanı Şekil 1 de gösterilmektedir. SİTOMEGALOVİRÜS (CMV) İNFEKSİYONU Sitomegalovirüs, çift-sarmallı DNA içeren ß-herpesvirüs ailesine bağlı bir virüstür. Aynı zamanda HHV 5 (human herpes virüs 5) olarak da adlandırılır. CMV transplant alıcılarını en sık infekte eden virüstür. CMV genel popülasyonda yaş ile birlikte görülme sıklığı artar ve renal transplant alıcılarının ve donörlerinin 2/3 ünde anti-cmv IgG antikorları pozitif olarak saptanır. CMV kan transfüzyonu veya transplante böbrek yolu ile donörden alıcıya taşınır. Transplant hastalarında CMV infeksiyonunun üç formu vardır: 1. Primer infeksiyon 2. Sekonder infeksiyon (veya reaktivasyon) 3. Süperinfeksiyon Primer infeksiyon, en ciddi formdur. Seropozitif donörden böbrek transplantasyonu yapılan seronegatif transplant alıcısında görülür. Semptomatik hastalık gelişme riski %50 dir. Reaktivasyon seropozitif alıcıda görülür. Sessiz durumdaki virüsün anti-lenfosit antikor veya diğer immünosupresif kullanımı, sistemik infeksiyonlar veya allogenik reaksiyonlar gibi bazı özel durumlarla indüksiyonu sonucunda gelişir. Sistemik inflamasyon CMV virüsünü reaktive edebilmektedir. Süperinfeksiyon ise hem donör hem de alıcının seropozitif olduğu durumda görülür. Klinik pratikte CMV hastalığının, CMV aktif infeksiyonundan ayırt edilmesi büyük önem taşır. CMV aktif infeksiyonu; antijenemi veya nükleik asit bazlı ölçüm testleri ile virüsün replikasyonunun gösterilmesi anlamına gelirken, CMV hastalığı ise CMV infeksiyonuna ait semptomların varlığı olarak tanımlanır. Klinik bulgular ve komplikasyonlar Tipik CMV hastalığı; ateş, iştahsızlık, halsizlik, kas ağrıları, baş ağrısının eşlik ettiği, anemi, lökopeni, trombositopeni, hafif hepatit ile birlikte ve genellikle transplantasyon sonrası 1-4 ay arasında görülür. Fakat, profilaktik amaçlı gansiklovir veya valgansiklovir alan hastalarda CMV hastalığı daha geç görülebilir. Bazı hastalarda pnömoni, gastrointestinal komplikasyonlar, hepatit, ensefalit veya miyokardit görülebilir. Nadiren primer infeksiyon veya reaktivasyonda hastalar asemptomatik olabilir. Bu hastalar pnömosistis pnömonisi veya invazif aspergilloz gibi diğer fırsatçı infeksiyonlara yatkın hale gelebilirler. 78

5 Güçlü anti-rejeksiyon tedaviler CMV virüsünün replikasyonunu arttırırken, CMV infeksiyonu akut rejeksiyon gelişmesini destekler. CMV infeksiyonu ayrıca, mediyatörlerin, sitokinlerin, kemokinlerin ve büyüme faktörlerinin üretimini arttırmak yolu ile kronik allograft nefropati gelişme riskini arttırır. Bunun dışında onkojenik etkisi ile CMV, lenfoproliferatif hastalık gelişmesinin kolaylaştırır ve EBV infeksiyonu gelişme olasılığını arttırır. Tanı CMV infeksiyonu tanısı virüsün kanda gösterilmesi veya viral yükün sayısal olarak ölçülmesi temeline dayanır. Koruyucu tedbirleri almak ve tedavi stratejilerini belirlemek amacı ile CMV infeksiyonunun erken ve kesin tanısı, CMV antijenemi tayini ve viral genetik materyalin PCR ile saptanması ile mümkündür. CMV antijenemi; periferik polimorf nüveli lökositlerde CMV pp65 matriks proteininin erken dönemde saptanmasına olanak sağlar. Genellikle 24 saat içinde sonuç verir ve viral yükle genellikle uyum gösterir. Periferik kanda sayılan lökositten kaçında antjjen saptandığı rapor edilir. Preemptif tedavide pp65 pozitif hücre sayısının yanında hastanın risk durumu önem taşır. Yüksek riskli hastada iki hücre pozitifliği dahi tedavi indikasyonu oluştururken, düşük riskli hastada 50 hücre pozitifliği anlam taşır. CMV viral yük ile hastalığın ağırlığı her zaman korelasyon göstermez. Kopya sayısının kopya/ml olması CMV infeksiyonu tanısı koydurur. Bununla birlikte viral yükteki artış hızı CMV hastalığı için risk göstergesidir. Tedavi Geliştirilen koruyucu stratejiler CMV hastalığı görülme sıklığını %5 lere kadar düşürmüştür. CMV korunmasında iki temel yaklaşımdan bahsedilebilir. 1. CMV infeksiyonu için yüksek riskli hastalarda antiviral ajanların kullanımı 2. Aralıklı olarak PCR ile CMV viremi tayini ile infeksiyonun erken tanınması yolu ile erken tedavisi Preemptif veya profilaktik tedavi yaklaşımının birbirine üstünlüğü konusunda çalışmalar devam etmektedir. Transplant alıcısında, CMV için risk belirlemesi ile profilaksi halen en yaygın olarak kullanılan yaklaşımdır. CMV alıcı, CMV donör: sadece herpes virüs infeksiyonu profilaksisi amacı ile Asiklovir tedavisi önerilmektedir. CMV alıcı, CMV + donör: Valgansiklovir 900 mg/gün x100 gün CMV + alıcı, CMV - donör: Valasiklovir 3x1g/gün x100 gün CMV + alıcı, CMV + donör: oral Gansiklovir veya oral Valgansiklovir 900mg/gün x100 gün CMV hastalığının tedavisinde; bazı merkezler tedavi süresinin daha uzun tutulmasını tavsiye etmekle birlikte, minimum 2-4 hafta iv gansiklovir verilmesi önerilmektedir. Gansiklovir dozu 12 saat ara ile 5 mg kg -1 olup, GFR ye göre doz ayarlaması gereklidir. EBV (Epstein-Barr virüs) (HHV-4) EBV infeksiyonu genel toplumda özellikle adolesanlarda mononükleoz sendromuna yol açar. Böbrek transplantlı hastalarda ise EBV viral yükünün saptanması ile tanımlanan asemptomatik EBV infeksiyonu olabileceği gibi, aktif infeksiyonun belirti ve bulguları ile birlikte tanımlanan EBV hastalığı şeklinde görülebilir. EBV nin infeksiyon ajanı olarak etkisi dışında, onkojenik potansiyelinin yüksek olması nedeni ile transplant hastalarında ayrı bir önem taşır. İnfeksiyon sonucu orofarenkste replikasyonu olan virüs, B hücrelerinde transformasyona yol açar. Normal kişilerde transforme olan B hücreleri sitotoksik hücreler tarafından yok edilir. Fakat immünosupresyon altındaki transplant hastalarında bu mekanizma bozulduğundan B hücrelerinin kontrolsüz çoğalması malign lenfoproliferatif hastalıkla sonuçlanabilir. EBV ile ilgili gerek donör gerekse alıcıya ait serolojik durumun transplantasyondan önce bilinmesi önerilmektedir. Özellikle seropozitif vericiden organ alan seronegatif alıcıda indüksiyon tedavisi, immünosupresyon ve antiviral profilaktik stratejinin belirlenmesi, bu bilgi doğrultusunda şekillendirilebilir. Posttransplant viral profilaksi alanlarda lenfoproliferatif hastalık sıklığı daha düşüktür. immunosupressif ajanlar arasında m-tor inhibitörlerinin (sirolimus ve everolimus) EBV ile infekte lenfoma hücrelerinin gelişmesini engellediği gösterilmiştir. Polyoma (BK) virüs infeksiyonu İnsan Polyomavirüs ailesi; JC, BK ve SV40 olmak üzere insanda infeksiyona yol açan üç ayrı virüs içerir. Bu virüsler büyük oranda oral yoldan ve genellikle çocukluk çağında kazanılır. JC virüs genellikle merkez sinir sisteminde yerleşirken, BK virüs ise idrar yolunda latent bir şekilde bulunur. Transplantasyon sonrası immünosupresyon etkisi ile BK virüs transplante böbrekte reaktive olur ve olguların yaklaşık yarısında interstisyel nefrit ile greft kaybına yol açar. BK virüse bağlı interstisyel nefrit takrolimus ve MMF bazlı rejimlerde ve anti-rejeksiyon tedavisi almış olan hastalarda daha sık görülmektedir. greft fonksiyonunda bozulma dışında hastalığın tanısına yönelik herhangi bir özel belirti ve bulgusu 79

6 yoktur. Genellikle transplantasyonu izleyen 6-12 ay arasında görülür. Üreteral stenoz, hemorajik sistit ve interstisyel nefrit yapar. Tanı; idrar sitolojisi (Decoy hücresi olarak adlandırılan viral inklüzyon cisimcikleri), plazmada viral yük tayini ve greft biyopsisi ile konur. Plazmada PCR ile viral yük tayini aynı zamanda hastalığın klinik seyrinin takibinde de önem taşır. Hastalığın prognozu oldukça kötüdür. Hastaların çoğunda greft kaybına kadar giden, renal fonksiyonlarda tedrici bozulma görülür. Tedavi immünosupresyon azaltılmasından ibarettir, fakat bu durumda da akut rejeksiyona eğilim gelişmesi kaçınılmazdır. İmmünosupresyonun azaltılmasında takrolimus dozunun yarıya düşürülmesi ve MMF kesilmesi, ilave antiviral ajan olarak leflunamid veya leflunamide dirençli olgularda sidofovir kullanımı önerilmektedir. POST-TRANSPLANT FUNGAL İNFEKSİYONLAR Böbrek transplant alıcısını etkileyen fungal infeksiyonlar arasında en sık görüleni kandida infeksiyonlarıdır. Bunun dışında Aspergillus türleri ve Cryptococcal infeksiyonlara da rastlanabilir. Candida türleri öncelikle topikal olarak tedavi edilebilen, derinin mantar infeksiyonlarına yol açar. Ayrıca renal transplantlı hastaların idrarlarında Candida sıklıkla saptanabilir. Diyabet veya mesane problemi olan hastalar üreterovezikal bileşkede assendan pyelonefrit ve kandidemi ile sonuçlanabilecek tıkayıcı mantar topu oluşturma riski taşırlar. Bu nedenle semptomsuz dahi olsalar, söz konusu özel hasta gruplarında kandidüri saptandığında flukonazol ile preemptif tedavi verilmesi önerilmektedir. Cryptococcal infeksiyonlara sık olmamakla beraber zaman zaman rastlanabilir. Bu organizmanın en tipik görüntüsü rutin akciğer grafisinde saptanan semptom vermeyen pulmoner nodüldür. Bunun dışında sellülit ve santral sinir sistemi infeksiyonu şeklinde de görülebilir. Bu durumda tedaviye amfoterisin B ve flusitozin ile başlanması önerilir. İnvaziv Aspergilloz, renal transplantlı hasta grubunda tedavi aciliyeti gösteren bir durumdur. Genellikle ajanın vücuda girişi, akciğerler başta olmak üzere, sinüsler ve deri yolu iledir. Aspergilloz; kanama, infarksiyon ve metastatik yayılım şeklinde üç ana bulgusu olan angioinvaziv bir infeksiyondur. Bu nedenle saptandığında vorikonazol ile preemptif tedavi verilmesi gereklidir. KAYNAKLAR 1. Bakir N, Surachno S, Sluiter WJ, et al. Peritonitis in peritoneal dialysis patients after renal transplantation. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: Bjorang O, Tveitan I, Midvedt K, et al. Treatment of polyomavirus infection with cidofavir in renal transplant recipient. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: Fischer SA, Graham MB, Kuehnert MJ, et al. Transmission of lymphocytic choriomeningitis virus by organ transplantation. N Engl J Med. 2006; 25: Fishman JA, Rubin RH. Infection in organ-transplant recipients. N Engl J Med 1998;338: Fishman JA. Infection in Solid-Organ Transplant Recipients. N Engl J Med 2007; 357: Fox BC, Sollinger HW, Belzer FO, et al. A prospective, randomized, double-blind study of trimethoprim-sulfamethoxazole for prophylaxis of infection in renal transplantation: Clinical efficacy, absorption of trimethoprim-sulfamethoxazole, effects on microflora, and the cost benefit of prophylaxis. Am J Med 1990; 89: Funch DP, Walker AM, Schneider G, et al. Ganciclovir and acyclovir reduce the risk of post-transplant lymphoproliferative disorder in renal transplant recipients. Am J Transplant 2005; 5: Halloran PF. Immunosuppressive drugs for kidney transplantation. N Engl J Med 2004;351: Herbrecht R, Denning DW, Patterson TF, et al. Voriconazole versus amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis. N Engl J Med 2002;347: Hirsch HH. Polyomavirus BK nephropathy: a reemerging complication in renal transplantation. Am J Transplant 2002; 2: Humar A, Michaels M. AST ID Working Group on Infectious Disease Monitoring. American Society of Transplantation recommendations for screening, monitoring and reporting of infectious complications in immunosuppression trials in recipients of organ transplantation. Am J Transplant 2006; 6:

7 12. Jamil B, Nicholls K, Becker GJ, Walker RG. Impact of acute rejection therapy on infections and malignancies in renal transplant recipients. Transplantation 1999; 68: Johnson DW, Isbel NM, Brown AM, et al. The effect of obesity on renal transplant outcomes. Transplantation 2002; 74: Kamath NS, John GT, Neelakantan N, et al. Acute greft pyelonephritis following renal transplantation. Transpl Infect Dis 2006; 8: Majewski M, Korecka M, Joergensen J, et al. Immunosuppressive TOR kinase inhibitor everolimus suppresses growth of cells derived from posttransplant lymphoproliferative disorder at allograft-protecting doses. Transplantation 2003; 75: Passalacqua JA, Wiland AM, Fink JC, et al. Increased incidence of postoperative infections associated with peritoneal dialysis in renal transplant recipients. Transplantation 1999; 68: Paya CV. Indirect effects of CMV in the solid organ transplant patient. Transplant Infect Dis 1999; 1 (Suppl 1):S8-S Paya CV. Prevention of fungal infection in transplantation. Transpl Infect Dis 2002;4: Ramos E, Drachenberg CB, Papadimitriou JC, et al. Clinical course of polyoma virus nephropathy in 67 renal transplant patients. J Am Soc Nephrol 2002; 13: Rubin RH, Wolfson JS, Cosimi AB, et al. Infections in the renal transplant recipient. Am J Med 1981; 70: Rubin, RH. Infectious disease complications of renal transplantation. Kidney Int 1993; 44: Sagedal S, Nordal KP, Hartmann A, et al. The impact of cytomegalovirus infection and disease on rejection episodes in renal allograft recipients. Am J Transplant 2002; 2: Singh N, Yu VL: Severing the Gordian knot of prevention of cytomegalovirus in liver transplant recipients: the principal is the sword. Liver Transplant 2005; 11: Tong CY, Bakaran A, Peiris JS, et al. The association of viral infection and chronic allograft nephropathy with greft dysfunction after renal transplantation. Transplantation 2002; 27: Wilck, M, Fishman, JA. The challenges of infection in transplantation: donor-derived infections. Curr Opin Transpl 2005; 10:301 81