Dispepsi. Ersan ÖZASLAN
|
|
- Aygül Izzet
- 8 yıl önce
- İzleme sayısı:
Transkript
1 Türkiye Tıp Dergisi 2004; 11(4): Dispepsi Ersan ÖZASLAN Ankara Numune Eğitim ve Araşt rma Hastanesi, Gastroenteroloji Kliniği, ANKARA I. TANIMLAR ve GİRİŞ Dispepsi, kar n üst bölgesinde veya epigastriumda lokalize ağr veya rahats zl k hissi duyulmas d r. Sağ veya sol hipokondriumdaki ağr lar dispepsi tan m na girmezler. Dispepsinin Türkçe karş l ğ olan haz ms zl k t bbi anlamda yetersiz kalmaktad r. Dispepsi epigastrik bölgede rahats zl k hissi, yemekle ilgili veya ilgisiz ağr, haz ms zl k, dolgunluk, şişkinlik, erken doyma, kaz nma, yanma, bulant, geğirme gibi şikayetleri içeren bir semptomlar kompleksidir (Şekil 1). Hastalar bu terimi bilmediklerinden çoğu kere haz ms zl k, gaz, ağr, rahats zl k hissi gibi yak nmalar n vurgularlar ve çoğunlukla detayl al nmam ş bir öykü ve fizik incelemeye dayan larak gastrit ve/veya ülser başlang c gibi tan lar al rlar. İleride detayl olarak anlat ld ğ gibi ülser veya gastritin başlang c diye bir kavram yoktur; ülser ve/veya gastrit ya vard r ya da yoktur. Peptik ülser (duodenal ve gastrik) tan s endoskopi veya baryumlu grafi ile konulur; açl kla artan ağr gibi tipik kabul edilen ülser semptomlar na sahip hasta grubunun bile ancak dörtte birinde gerçekte ülser saptanmaktad r; geri kalan çoğunluk fonksiyonel dispepsili hastalard r. Dyspepsia Anahtar Kelimeler: Dispepsi, organik, fonksiyonel, yaklam Key Words: Dyspepsia, organic, functional, management Analjezik ve alkol gibi akut eroziv gastritin s k nedenlerini bir yana b rak rsak, ülkemizde Helicobacter pylori ye bağl kronik gastrit %70-80 civar ndad r; yani erişkinlerin çoğunda kronik H. pylori gastriti mevcuttur. ANCAK dispeptik semptomlar, olas (?) küçük bir grup hasta d ş nda gastrite bağl değil; fonksiyonel dispepsi, peptik ülser, gastroözefageal reflü hastal ğ (GÖRH) gibi nedenlere bağl d r. Bu yaz da konu bütünlüğünün sağlanmas aç s ndan s k görülen organik dispepsi nedenleri spesifik tedavisi de eklenerek anlat lacak; fonksiyonel dispepsi ayr bir başl k olarak ele al nd ktan sonra, güncel bilgiler ş ğ nda dispepsiye yaklaş m algoritmas sunulacakt r. Dispepsinin toplumdaki prevalans %20-30 aras ndad r. Dispeptik yak nmalar olanlar n dörtte birinden daha az hekime başvurmakta, buna rağmen kronik ve rekürren dispeptik şikayetler ciddi bir maliyet ve iş gücü kayb na yol açmaktad r. Dispepsinin en s k nedenleri fonksiyonel dispepsi (%60) ve organik hastal klardan peptik ülser, GÖRH, ilaç kullan m ve diyetsel nedenlerdir (Tablo 1). Tablodaki hepatobiliyer, sistemik, kardiyak gibi diğer nedenleri, eşlik eden semptomlar ve hastan n klinik özellikleri nedeniyle ekarte etmek çoğunlukla mümkün olur. Endoskopi dahil yap lan incelemelerle organik neden saptanamad ğ zaman fonksiyonel dispepsi (= nonülser dispepsi = nonkanser dispepsi = idiyopatik dispepsi) ad verilir. Fonksiyonel dispepsi kriterleri 1999 y - l nda yap lan Roma II toplant s nda Tablo 2 de belirtilen şekilde yeniden tan mlanm şt r. Fonksiyonel 217
2 Özaslan E Dispepsi Epigastrik ağr /rahats zl k hissi, erken doyma/şişkinlik, bulant /kusma Araşt r lmam ş Araşt r lm ş Organik Fonksiyonel Peptik ülser GÖRH Kanser Hepatobiliyer Kardiyak... Dispepsi alt gruplar : Ülser benzeri (epigastrik ağr bask n) Dismotilite benzeri (şişkinlik, s k nt hissi bask n) Diğer (bask n semptom yok) Şekil 1. Dispepsi s n fland rmas. dispepsi önceleri reflü benzeri, ülser benzeri, motilite bozukluğu benzeri ve s n fland r lamayan dispepsi şeklinde alt gruplara ayr lmaktayken; reflü benzeri dispepsi tan m kalkm ş ve bu olgular n GÖRH hastalar olduklar kabul edilmiştir. Diğer s n flar halen korunmaktaysa da bunun tan ve tedaviye yönelik pratik değeri yoktur, çoğu hastay net olarak bir gruba s n rlamak mümkün olmaz, ayr ca ayn gruba ait semptomlar bile benzer patofizyoloji ile aç klanamaz. Dispepsi kavram n n anlaş lmas için araşt r lm ş dispepsi, araşt r lmam ş dispepsi ve dispepside alarm semptom ve bulgular n da tan mlamak gerekir. Araşt r lm ş dispepsi daha önce endoskopi dahil laboratuvar ve görüntüleme yöntemleri ile tetkik edilmiş olgular ; araşt r lmam ş dispepsi semptomlar yeni veya kronik olmas na rağmen tetkik edilmemiş olgular tan mlar. Alarm semptom ve bulgular ise organik hastal k ç kma ihtimali yüksek, dolay - s yla mutlaka endoskopi ve diğer tan yöntemleri ile araşt r lmas gereken olgular n semptom ve bulgular n tan mlar (Şekil 1). K rkbeş yaş ndan büyük olma, anemi, rektal kanama, melena, dirençli kusmalar, kilo kayb, ilerleyici disfaji, odinofaji, kar nda kitle, lenfadenopati, peptik ülser öyküsü, gastrik cerrahi veya kanser öyküsü ve ailede üst gastrointestinal sistem kanseri öyküsünden bir veya birkaç n n olmas alarm semptom ve bulgular olarak değerlendirilmelidir. II. ETYOLOJİ 1. H. PYLORI ve İLİŞKİLİ HASTALIKLAR H. pylori duodenal ve gastrik ülsere, nadiren de gastrik malignitelere neden olarak dispepsiye neden olur. H. pylori infeksiyonu çoğunlukla asemptomatik olup, ülser-kanser yapmadan fonksiyonel dispepsiye neden olup olmad ğ konusu halen tart şmal d r. Genel görüş fonksiyonel dispepsili çok küçük bir hasta grubunda etkili olduğu yönündedir. H. pylori gram-negatif, spiral, hareketli, flajelleri olan, mikroaerofilik bir bakteridir. Sadece gastrik tip epitelde kolonize olur (mide, duodenumdaki gastrik metaplazi alanlar, ektopik gastrik epitel). En önemlisi üreaz enzimi olmak üzere birçok virülans faktörü mevcuttur. Tedavi edilmediği takdirde ömür boyu süren kronik mukozal bir infeksiyona neden olur. 218
3 Türkiye Tıp Dergisi 2004; 11(4): Tablo 1. Dispepsi nedenleri. GASTROİNTESTİNAL TRAKTÜSTEN KAYNAKLANAN NEDENLER Organik nedenler: Peptik ülser* (%8-25) Gastroözefageal reflü hastalığı* (%20) Mide ve özefagus tümörleri* (%2) Gastroparezi (diyabet, postvagotomi, skleroderma, kronik intestinal psödo-obstrüksiyon) Midenin infiltratif hastalıkları (menetrier, amiloidoz, Crohn, eozinofilik gastroenterit, sarkoidoz) Malabsorbsiyon sendromları (gluten enteropatisi, laktoz intoleransı) Gastrik infeksiyonlar (CMV, fungus, tüberküloz, sifiliz) Parazitler (Giardia lamblia) Kronik gastrik volvulus Kronik intestinal iskemi Gıda intoleransı Organik olmayan nedenler: Fonksiyonel dispepsi* (%60) Gıda intoleransı İrritabl bağırsak sendromu (İBS) SAFRA KESESİ ve SAFRA YOLLARI HASTALIKLARI Semptomatik kolelitiyazis Akut kolesistit Koledokolitiyazis Oddi sfinkter disfonksiyonu PANKREAS HASTALIKLARI Kronik pankreatit Pankreas kanseri İLAÇLAR Aspirin ve diğer NSAİİ ler Alkol Kortikosteroidler Antibiyotikler (makrolidler, sülfonamid, metronidazol) Teofilin Digital Demir KCl Niasin, gemfibrozil Narkotikler Kolşisin Kinidin Östrojen Levodopa Nitratlar Loop diüretikleri ACE inhibitörleri SİSTEMİK HASTALIKLAR Diabetes mellitus Tiroid hastalıkları Hiperparatiroidi Kollajen doku hastalıkları Kronik böbrek yetmezliği Gebelik Koroner arter hastalığı İntraabdominal tümörler Ailevi Akdeniz ateşi (FMF) Akut intermittant porfiri * En sık dispepsi nedenlerini belirtmektedir. CMV: Sitomegalovirüs, NSAİİ: Nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar, ACE: Anjiyotensin dönüştürücü enzim. Tablo 2. Fonksiyonel dispepsinin tan kriterleri (Roma II). Geçen 12 ay boyunca üç ay süreyle (birbirini izleyen üç ay olması gerekmez): 1. Sürekli veya tekrarlayan dispepsi (batın üst-orta kısmında ağrı veya rahatsızlık hissi) 2. Semptomları açıklayabilecek organik hastalığın bulunmaması (üst GİS endoskopisi dahil) 3. Dispepsinin defekasyon ile geçmemesi, defekasyon sıklığında artma veya dışkı şeklinde değişiklik ile ilişkisinin olmaması (sorunun İBS olmadığının gösterilmesi). GİS: Gastrointestinal sistem, İBS: İrritabl bağırsak sendromu. Bakteriye, konakç ya, çevresel ve genetik faktörlere bağl olarak bir dizi hastal k oluşur (Şekil 2). H. pylori nin prevalans gelişmiş olan ülkelerde %10-50 olup, gelişmekte olan ülkelerde %80 lere kadar yükselmektedir. Genel olarak dünyada her 100 kişiden 70 inin H. pylori ile infekte olduğu kabul edilmektedir. H. pylori ile infekte olanlar n %100 ünde gastrit gelişirken, yaşam boyu peptik ülser olma riski %15-20, mide kanseri olma riski ise %1-3 tür. H. pylori nin prevalans, duodenum ülserinde %80-90, mide ülserinde %60-70 civar ndad r. H. pylori infeksiyonu için en önemli risk faktörü sosyoekonomik durumu düşük ailenin çocuğu olmakt r. Fakir ülkede doğmak, kalabal k aile ve ortam, sağl ks z koşullarda yaşamak, su ve yiyeceklerin temiz ol- 219
4 Özaslan E Duodenum ülseri HİPERASİDİTE Antral ağ rl kl gastrit MALT lenfoma Akut H. pylori infeksiyonu Kronik H. pylori infeksiyonu Nonatrofik pangastrit Asemptomatik H. pylori infeksiyonu Korpus ağ rl kl gastrit HİPOASİDİTE Mide ülseri Atrofi İntestinal metaplazi Displazi Mide kanseri Çocukluk çağ Erişkin yaş Şekil 2. H. pylori infeksiyonunun klinik seyri. mamas, ailede başka çocuklar n olmas, anne-baban n bu bakteri ile infekte olmas, infekte hastalarda kullan lan endoskoplar n yeterli temizlik yap lmadan kullan lmas diğer risk faktörleridir. Bakterinin fekal-oral, oral-oral ve gastro-oral yollarla geçtiği kabul edilmektedir. Muhtemelen bu bakteri kirli, sağl ks z yiyecek ve içecekler ile çevreden insana geçmekte ve insandan insana bulaş da gerçekleşmektedir. Genellikle çocukluk çağ nda infeksiyon al nmakta ve akut H. pylori gastriti gelişmektedir. Ancak epigastrik ağr, bulant, kusma gibi semptomlar bu yaşlarda s k olduğu için (gastroenterit, viral infeksiyon vb.) çoğunlukla H. pylori düşünülmeden nonspesifik tedaviler verilmektedir. Kendini s n rlay c H. pylori semptomlar düzelmekte, fakat infeksiyon kronik gastrit olarak ömür boyu devam etmektedir. Bu bakteri ile infekte olanlar n yak nmas olsun olmas n hepsinde (%100) histopatolojik olarak gastrit vard r. H. pylori ile infekte olan topluluk bir buz dağ na benzetilirse bu buzdağ n n %20 si okyanusun üstünde, %80 i denizin içindedir. Denizin üstünde olan %20 sinde klinik olarak hastal k vard r (peptik ülser, semptomatik gastrit, mide kanseri, mide lenfomas ). Okyanusun içinde olan %80 lik k s m ise asemptomatiktir. H. pylori ile infekte kişilerin çoğunluğunda kronik aktif, nonatrofik (yüzeyel = süperfisiyel) gastrit vard r (Şekil 2). Gastritin bu tipi s kl kla asemptomatik olup, peptik ülser gelişebilir. İnfeksiyonun daha az görülen sonuçlar ise kronik atrofik gastrit, gastrik adenokanser ve gastrik lenfomad r. H. pylori-peptik ülser ilişkisi: H. pylori nin duodenal ülser ve gastrik ülser patogenezindeki rolü detayl olarak peptik ülser hastal ğ bölümünde anlat lm şt r. H. pylori-gastrik kanser ilişkisi: H. pylori Dünya Sağl k Örgütü taraf ndan s n f 1 karsinojen olarak kabul edilmiştir. Prospektif çal şmalar n baz lar nda H. pylori ile infekte kişilerde gastrik kanser riskinin kontrollere göre üç-sekiz kata varan oranda artt ğ bildirilmiş, yeni meta-analizlerde ise iki kat artt ğ gösterilmiştir. Kronik H. pylori infeksiyonu %1 oran nda gastrik adenokanser gelişimine neden olmaktad r. Gastrik kanser gelişme sürecinde H. pylori nin başlat c faktörlerden biri olduğu; kronik aktif gastrit, atrofik gastrit, intestinal metaplazi ve displazi aşamalar n n ard ndan kanser geliştiği kabul edilir. H. pylori-maltoma ilişkisi: Non-Hodgkin lenfomalar, adenokanserden sonra en s k görülen mide 220
5 Türkiye Tıp Dergisi 2004; 11(4): tümörleridir. H. pylori özellikle düşük dereceli MALToma (non-hodgkin lenfoman n bir alt grubu) gelişiminde önemlidir. Normal mide mukozas nda organize bir lenfoid doku bulunmaz. Kronik H. pylori infeksiyonu B ve T-lenfositlerin gastrik mukozaya birikmesine ve Mucosa Asssociated Lymhoid Tissue (MALT) oluşumuna yol açar. H. pylori özgül T- hücreleri anormal B-lenfosit klonunun prolifere olmas na ve diğer faktörlerin yard m yla MALToma gelişmesine neden olur. Tan Yöntemleri H. pylori tan s nda kullan lan yöntemler endoskopi gerektirip gerektirmediklerine göre ikiye ayr l r: 1. İnvaziv yöntemler (endoskopi gerektirirler): Üreaz testi, patoloji, kültür, polimeraz zincir reaksiyonu (PCR), 2. Noninvaziv yöntemler (endoskopi gerektirmezler): Seroloji, üre-nefes testi, gaita antijen testi (Tablo 3). 1. İnvaziv yöntemler: Endoskopi s ras nda al nan biyopsi örneklerinde üreaz aktivitesinin (h zl üreaz testi), bakterinin (patoloji, kültür, PCR) veya bakterinin yaratt ğ kronik aktif inflamasyonun (patoloji) gösterilmesi esas na dayan r. Örnekler al n rken endoskopun ve biyopsi forsepsinin steril olmas, al nan biyopsi materyalinin uygun koşullarda ve vasatlarda taş nmas, H. pylori ye etkili bir ilaç alm yor olmas gerekmektedir [son bir ay içinde antibiyotik, bir-iki hafta içinde proton pompa inhibitörü (PPİ) alm yor olmal ]. Bakteri en yoğun olarak antrumda bulunduğu için, biyopsi örnekleri prepilorik antrumdan (ilk 2 cm lik alan tercih edilir) al nmal d r. Özellikle ilaç kullanm ş veya eradikasyon alm şsa, H. pylori nin proksimal mideye göçü nedeniyle korpus ve fundustan örneklerin de al nmas duyarl l ğ artt r r. Ayr - ca, atrofik gastrit ve intestinal metaplazi alanlar nda H. pylori yoğunluğu düşük/yok olduğu için bu bölgelerden H. pylori tan s için biyopsi almamaya dikkat edilmelidir. İnvaziv testlerin duyarl l k ve özgüllükleri % civar ndad r, kültürün duyarl l ğ diğerlerine göre biraz düşük, özgüllüğü ise yüksektir. Endoskopi arac l ğ ile yap lan testlerin avantajlar ; Tedavi öncesi ve sonras H. pylori tayini için kullan labilmeleri, Sensitivite (duyarl l k) ve spesifisite (özgüllük) lerinin yüksek olmas, Endoskopi s ras nda H. pylori ye bağl patolojilerin de tan nmas, Antibiyotik duyarl l ğ n n belirlenebilmesidir (kültür için geçerli). Endoskopik testlerin dezavantajlar ise; İnvaziv ve pahal olmalar, Uygulama için klinik veya hastaneye ihtiyaç duyulmas, Örnekleme hatas na, ilaç ve antibiyotik kullan m na bağl olarak duyarl l klar n n düşebilmesidir. Endoskopik görünümün H. pylori tan s ndaki yeri: Birçok endoskopist gastrik mukozan n görünümüne göre H. pylori yorumu yapmaktad r, buna dair çok say da yay nda endoskopik farkl görünümlerin H. pylori tan s nda duyarl l ğ ve özgüllüğü yetersiz bulunmuştur. Sadece antral nodülaritenin, çocuklarda daha anlaml olmak üzere pozitif prediktif değeri %90, fakat duyarl l ğ %32 dir (yani olgular n ancak 1/3 ünde ortaya ç kmaktad r). H. pylori varl ğ için en iyi endoskopik gösterge ülser olmas - Tablo 3. H. pylori tan s nda kullan lan testler. Duyarlılık (%) Özgüllük (%) Notlar İnvaziv testler Üreaz testi En yaygın ve en erken sonuç veren invaziv testtir Patoloji Altın standart kabul edilir Kültür En özgül testtir Tanı için rutin önerilmez PCR Yaygın değil, pahalı Noninvaziv testler Seroloji Eradikasyon kontrolünde kullanımı önerilmez Aktif infeksiyonu göstermez Üre-nefes testi İdeal testtir, fakat ülkemizde yaygın değil Gaita antijen testi Yaygınlaşması beklenmektedir PCR: Polimeraz zincir reaksiyonu. 221
6 Özaslan E d r, fakat ülserinde farkl nedenleri olabileceğinden, bu durumda bile H. pylori testlerinden birini yapmak en iyisidir. 2. Noninvaziv yöntemler: H. pylori nin üreaz aktivitesini (üre-nefes testi), bakteriye karş oluşan antikorlar (seroloji) ve bakteri antijenlerini (gaita, idrar ve tükürükte antijen testleri) tan ma esas na dayal testlerdir. Endoskopi gerektirmemeleri, duyarl l k ve özgüllüklerinin endoskopik testler kadar yüksek olmas avantajlar ; H. pylori ye bağl gastroduodenal hastal klar n gösterilememesi, antibiyotik direncinin saptanamamas dezavantajlar d r. Diğerleri tedavi öncesi ve sonras kullan l rken, serolojik yöntem tedavi sonras eradikasyon kontrolünde işe yaramaz, çünkü antikor düzeyleri eradikasyon tam olsa bile 6-12 ay içinde azalmaktad r, ayr ca aktif infeksiyonu göstermez. Genel olarak duyarl l k ve özgüllükleri % civar ndad r. Tedavi H. pylori tedavisinde tek baş na antibiyotik veya asit azalt c ilaçlar n etkisi yeterli değildir. Bu nedenle tedavi asit azalt c + antibiyotik kombinasyonu şeklinde yap l r. H. pylori tedavi endikasyonlar Tablo 4 te verilmiştir (Maastricht toplant s na dayanarak). Şikayeti veya H. pylori ye bağl gastroduodenal hastal ğ olmayan kişilerde (H. pylori infekte popülasyonun büyük çoğunluğu) eradikasyon tedavisi önerilmez. H. pylori eradikasyon tedavisi: H. pylori eradikasyonu için birinci aşama tedaviler (first line therapy) PPİ veya ranitidin bizmut sitrat ile antibiyotiklerin kombine edilmesi ile yap l r (Şekil 3): Grup 1: PPİ içeren üçlü tedaviler, günümüzde popüler olan rejimlerdir. Genel olarak PPİ + klaritromisin + amoksisilin veya metronidazol içeren kombinasyonlar en s k uygulanan tedavi şemalar olup, eradikasyon başar s %90 n üzerindedir. PPİ + klaritromisin + amoksisilin öncelikle tercih edilir. Tedavi süresi 7-14 gündür (ülkemizde 14 gün önerilmektedir). Grup 2: Ranitidin bizmut sitrat içeren üçlü tedaviler, ranitidin bizmut sitrat + klaritromisin + amoksisilin veya metronidazol şeklindedir. Bu rejimin başar s da PPİ içeren rejimlere benzerdir. Ranitidin bizmut sitrat + klaritromisin + amoksisilin öncelikle tercih edilir. Tedavi süresi 7-14 gündür (ülkemizde 14 gün önerilmektedir). H. pylori tedavisinde başar y etkileyen en önemli faktörler antibiyotik direnci ve hasta uyumudur. Antibiyotik direnci metronidazole karş en fazla (%20-70), klaritromisine karş %5-10, amoksisilin ve tetrasikline karş yok denecek kadar azd r. H. pylori eradikasyonunun kontrolü, tedavi bitiminden dört-alt hafta sonra yap l r ve bunun için en iyi test üre-nefes testidir. Fakat her yerde yoktur ve pahal d r. Gaita antijen testi varsa o kullan l r. Serolojik titreler eradikasyon sağlansa bile 6-12 ayda düştüğü için serolojik testler bu amaçla kullan lmaz. Komplikasyonlu peptik ülser, gastrik ülser, MALToma gibi durumlarda zaten endoskopi kontrolü gerektiği için, bu esnada üreaz testi veya patoloji ile H. pylori kontrolü de yap l r. Refrakter H. pylori infeksiyonunda tedavi: Birinci aşama tedaviler başar s z olursa ikinci aşama tedavilere geçilir (second line therapy). Özetle, PPİ + bizmut + metronidazol + tetrasiklin ile dörtlü tedavi veya ilk kombinasyonda kullan lmayan antibiyotikle (klaritromisin yerine metronidazol gibi) PPİ içeren üçlü tedavilere geçilir. Yine cevap al namazsa antibiyotik duyarl l k testine göre seçenekler denenebilir. Tablo 4. H. pylori eradikasyonunun endikasyonlar (Maastricht-2 ye göre). Peptik ülser (aktif, inaktif, komplikasyonlu veya ülser cerrahisi geçirmiş olanlar dahil) Atrofik gastrit MALT-lenfoma (düşük veya yüksek dereceli) Mide kanseri öyküsü olanlar Ailesinde mide kanseri öyküsü olanlar Uzun süre aspirin/nsaii alacak hastalar Uzun süre PPİ kullanmak zorunda olanlar (GÖRH) Fonksiyonel dispepsi Kişinin tedavi isteği (yan etkileri anlatılarak uygulanır) Birinci basamak hekimlikte < 45 yaş, reflüye veya NSAİİ ye bağlı olmayan persistan dispepside test et-tedavi et seçeneğine uygun olarak (alarm semptomları olmamalı) NSAİİ: Nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar, PPİ: Proton pompa inhibitörleri, GÖRH: Gastroözefageal reflü hastalığı. 222
7 Türkiye Tıp Dergisi 2004; 11(4): PEPTİK ÜLSER HASTALIĞI Peptik ülser organik kökenli dispepsinin en s k nedeni olup, yayg n bir sağl k problemi olmaya devam etmektedir y l nda Avustralyal iki araşt rmac n n (Robin Warren-Barry Marshall) H. pylori-peptik ülser ilişkisini tan mlamas ile yeni bir devir aç lm ş, peptik ülserin büyük oranda infeksiyöz bir hastal k olduğu anlaş lm şt r y l nda Amerika Birleşik Devletleri nde düzenlenen uzlaşma toplant s ile [National Institutes of Health (NIH) Consensus] H. pylori pozitif saptanan peptik ülser olgular nda eradikasyon tedavisi zorunlu k l nm şt r. Başar l H. pylori eradikasyonu yap lan olgularda peptik ülserde kür sağlanmakta, nüks oran %1 in alt na inmektedir. Geçen yüzy l boyunca peptik ülser veya komplikasyonlar için çok yayg n kullan lm ş cerrahi tedaviler, bugün art k dirençli kanama, perforasyon, kronik obstrüksiyon gibi komplikasyonlarla s n rl hale gelmiştir. Epidemiyoloji Birinci aşama tedaviler Proton pompa inhibitörleri (PPİ) + klaritromisin + amoksisilin veya metronidazol veya Ranitidin bizmut sitrat (RBC) + klaritromisin + amoksisilin veya metronidazol Eradikasyon sağlanamazsa İkinci aşama tedaviler PPİ + bizmut + metronidazol + tetrasiklin ile dörtlü tedavi veya PPİ + iki antibiyotik (ilk protokolde kullan lan değiştirerek) Dozlar: PPİ (omeprazol, esomeprazol, lansoprazol 2 x 20 mg, lansoprazol 2 x 30 mg, pantoprazol 2 x 40 mg), RBC: 2 x 400 mg, A: 2 x 100 mg, K: 2 x 500 mg, M: 2 x 500 mg, T: 2 x 500 mg, Bizmut: 4 x 120 mg. Şekil 3. H. pylori de tedavi algoritmas. Peptik ülsere ömür boyunca yakalanma riski erkeklerde %11-14, kad nlarda ise %8-11 dir. Aktif ülser s kl ğ ise ortalama %1 civar ndad r. Duodenum ülseri mide ülserine göre üç-dört kat daha s kt r. Genel olarak yaş ilerledikçe peptik ülser insidans artmaktad r. Ülkemizde duodenal ülser en s k yaş grubunda, gastrik ülser ise yaş grubunda görülmektedir. Önceki y llarda duodenal ülserde erkek/kad n oran 5/1 iken, son y llarda bu oran 1.3/1 e kadar düşmüştür. Gastrik ülser ise erkek ve kad nlarda eşit oranda görülmektedir. Patogenez Gastroduodenal mukozan n sekresyon, koruyucu ve onar c mekanizmalar, çeşitli nöral, endokrin, parakrin ve otokrin kontrol sistemlerinin koordine çal şmas ile işlevini sürdürür. Genel olarak ülserin mide ve duodenum mukozas için koruyucu olan faktörlerle agresif faktörler aras ndaki dengenin bozulmas ndan kaynakland ğ kabul edilmektedir. Mide ülserinin oluşmas nda koruyucu faktörlerin azalmas, duodenal ülser oluşumunda ise agresif faktörlerin artmas daha önemlidir. H. pylori ve nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) gibi yayg n faktörlerin işlevi, diğer agresif faktörlerin (asit, pepsin ) etkisini artt rmaktan çok, koruyucu ve onar c mekanizmalar bozmak yoluyla olmaktad r. Etyolojik Faktörler Günümüzde peptik ülser patogenezinde ve özellikle ülserin tekrarlamas nda en çok sorumlu tutulan faktör H. pylori ve aspirin/nsaii grubu ilaçlard r. H. pylori: Duodenal ülserlerin %80-90, gastrik ülserlerin ise %60-70 i H. pylori ile ilişkilidir ve bakterinin eradikasyonu ile hem ülser iyileşmekte hem de rekürrens oranlar belirgin olarak azalmaktad r. H. pylori nin oluşturduğu gastrit, antrum veya korpus ağ rl kl olabilir ya da pangastrit şeklinde her iki bölgeyi birden tutabilir. Antral ağ rl kl gastriti olanlarda asit sekresyonu artmakta (hiperasidite); duodenumda gastrik metaplazi, H. pylori nin metaplazik dokuya kolonizasyonu ve duodenit aşamalar n takiben duodenal ülser oluşmaktad r. Korpus ağ rl kl gastriti olanlarda asit sekresyonu azalmakta (hipoasidite); bu sayede H. pylori nin korpusa daha fazla kolonizasyonu ile gastrit şiddeti daha da artmakta, sonras nda atrofi, gastrik ülser veya kanser gelişmektedir. NSAİİ: İlaç kullan m na bağl gastroduodenal peteşi ve erozyon çok s k görülürken, akut veya kronik ülser gelişimi %5-20, ülsere ait komplikasyonlar ise %0.5-4 oran ndad r. NSAİİ lere bağl gastroduodenal hasar için risk faktörleri şunlard r: 1. Gastrointestinal ülser veya kanama öyküsü, 2. Yaş > 60, 3. Yüksek ilaç dozu, 4. Birlikte steroid kullan m, 5. Birlikte antikoagülan kullan m. Olas risk faktörleri ise kalp hastal ğ, eşlik eden ağ r sistemik hastal k, romatoid artrit, aş r alkol, sigara kullan m ve H. pylori infeksiyonudur. 223
8 Özaslan E NSAİİ lerle H. pylori ilişkisi: 1. NSAİİ gastriti ve H. pylori gastriti ayr antitelerdir. 2. Ülserogenezde NSAİİ ve H. pylori bağ ms z iki risk faktörüdür. 3. Ülsere bağl kanama gibi komplikasyonlar n gelişiminde de NSAİİ ve H. pylori bağ ms z olarak rol oynamaktad r. NSAİİ kullan m öncesi H. pylori eradikasyonu uygulamas yüksek riskli hastalara önerilmektedir. NSAİİ ye bağl ülseri olan hastalarda H. pylori saptan rsa eradike edilmelidir. Klinik Bulgular Peptik ülser hastal ğ n n en s k prezantasyonu epigastrik ağr n n ön planda olduğu dispeptik yak nmalard r. Hastalar n az bir k sm (özellikle NSAİİ kullanan grup) ise kanama, perforasyon gibi komplikasyonlara ait bulgularla kliniğe başvururlar. Duodenal ülser ağr s yanma, kaz nma şeklinde, yemek ve antiasitle geçen bir ağr d r. Ağr n n gün boyunca özellikle açken tekrarlad ğ (ritmisite) ve baz hastalarda ilkbahar-sonbaharda tekrarlad ğ (periyodisite) görülür. Epigastrik ağr duodenal ülserlerde yemeklerden iki saat sonra, gastrik ülserlerde daha erken başlar. Duodenal ülserli hastalar n 2/3 ünde, gastrik ülserli hastalar n ise 1/3 ünde gece uykudan uyand ran ağr öyküsü vard r. Gastrik ülserli hastalar n yar s nda iştahs zl k ve kilo kayb da vard r. Bu nedenle benign veya malign gastrik ülser ayr m öykü ile yap lamaz. Ayr ca, ülser ağr s sürekli ve özellikle s rta yay lan bir karakter kazan rsa penetrasyon akla gelmelidir. Bazen kavram kargaşas yaratan bir konu ise epigastrik ağr ve dispepsi ilişkisidir. Tan m olarak dispepsi; epigastrik ağr da dahil, haz ms zl k, şişkinlik, yanma, kaz nma, bulant, erken doyma gibi üst abdomen semptomlar n n bir veya birden fazlas n içeren kronik rahats zl k hissidir. Ülserli hastalarda çoğunlukla epigastrik ağr ve/veya dispepsinin diğer semptomlar izlenir. Buna karş n, daha önce belirtildiği gibi dispepsili hastalar n sadece %20 sinde neden peptik ülserdir, %50 sinden fazlas nda peptik ülser, reflü, kanser gibi organik bir patoloji saptanamaz (fonksiyonel = nonülser dispepsi). Peptik ülserin özgül bir fizik muayene bulgusu yoktur, hafif bir epigastrik hassasiyet olabilir. Komplike olgularda gaitada gizli kan pozitifliği, hematemez/melena gibi kanama bulgular veya perforasyona, obstrüksiyona ait bulgular saptan r. Tan Rutin laboratuvar testleri: Komplikasyonsuz peptik ülserde hemogram, biyokimya, sedimentasyon testleri normaldir. Komplikasyon geliştiğinde veya altta yatan ülser nedenine bağl olarak veya ülser şeklindeki kanser/lenfomalarda, anemi, sedimentasyon art ş, gaitada gizli kan pozitifliği, hiperkalsemi gibi laboratuvar bozukluklar saptanabilir. H. pylori nin tan s : H. pylori infeksiyonunda tan yöntemleri H. pylori ve ilişkili hastal klar bölümünde anlat lm şt r. Peptik ülserin tan s : Peptik ülser tan s nda kontrastl radyolojik incelemeler ucuz, kolay, fakat duyarl l ğ düşük; endoskopi ise pahal, nispeten zor ama daha kesin sonuç vericidir (alt n standart tan yöntemi). Tek kontrastl grafilerin ülser tan s nda duyarl l ğ %60-80, çift kontrastl grafilerin ise %80-90 d r. Ülkemizde çift kontrastl grafiler çok az merkezde yap lmaktad r. Dolay s yla ülser düşünülen hastada ilk seçenek endoskopi olmal, endoskopi imkan yoksa kontrastl grafi çekilmelidir. Kontrastl grafide duodenal ülser saptanan hastalarda, H. pylori varl ğ n üre-nefes testi veya seroloji gibi noninvaziv bir testle saptamak yeterlidir. Duodenal ülser biyopsi gerektirmez çünkü malignite oran çok düşük/yok kabul edilir, nadiren Crohn hastal ğ, lenfoma, AIDS gibi hastal klara bağl ülsere duodenal lezyon olabilir. Bu nedenlerle, tedaviye yan ts z duodenal ülser olursa veya komplikasyonlu duodenal ülserlerde kesin tan ve tedavi plan için endoskopi gerekir. Buna karş n grafide benign peptik ülser diye rapor edilmiş gastrik lezyonlar n %5 inin sonradan maligniteye bağl olduğu ortaya ç kmaktad r. Bu nedenle tüm gastrik ülserlerde (grafi ile tan alm ş olsa bile) biyopsi almak suretiyle malignite ekartasyonu için, endoskopik inceleme yap lmal d r. Tedavi Peptik ülserli hastalarda tedavi planlan rken öncelikle şu gruplardan hangisine girdiği belirlenmelidir: 1. H. pylori pozitif duodenal veya gastrik ülser, 2-NSAİİ ye bağl duodenal veya gastrik ülser, 3. H. pylori ve NSAİİ ye bağl olmayan ülserler (non-h. pylori, non-nsaii ülser) ve dirençli ülserler, 4. İdame tedavisi. Peptik ülser hastal ğ nda tedavinin prensipleri ise şunlard r (ülser tipine göre tedavi yaklaş m Şekil 4 ve Tablo 5 te gösterilmiştir); Genel önlemler, H. pylori infeksiyonu varsa eradike edilmesi, 224
9 Türkiye Tıp Dergisi 2004; 11(4): DUODENAL ÜLSER GASTRİK ÜLSER NSAİİ kes veya değiştir NSAİİ kes veya değiştir H. pylori negatif Asit süpresyonu dört haftaya tamamlan r Asit süpresyonu sekiz haftaya tamamlan r (PPİ veya H 2 RA) (PPİ veya H 2 RA) Komplike ülser değilse endoskopik kontrol gerekmez Tedavi öncesi ve sonras mutlaka endoskopi + biyopsi ile kontrol gerekir H. pylori pozitif 7-14 gün H. pylori eradikasyonu 7-14 gün H. pylori eradikasyonu Asit süpresyonu dört haftaya tamamlan r (PPİ veya H 2 RA) Asit süpresyonu sekiz haftaya tamamlan r (PPİ veya H 2 RA) H. pylori eradikasyonunun kontrolü yap lmal d r Komplike ülser değilse endoskopik kontrol gerekmez H. pylori eradikasyonunun kontrolü yap lmal d r Tedavi öncesi ve sonras mutlaka endoskopi + biyopsi ile kontrol gerekir ÜLSER İYİLEŞTİ (idame tedavisi*) ÜLSER İYİLEŞMEDİ Şekil 3 e göre yaklaş m * Komplikasyonsuz duodenal veya gastrik ülser için idame tedavisi gerekmez, komplikasyonlu ülserlerde 6-12 ay günde tek doz PPİ veya H 2 RA ile idame yap l r. Şekil 4. Peptik ülserde tedavi algoritmas. Tablo 5. H. pylori ve NSAİİ ye bağl olmayan ülserlerde ve dirençli ülserlerde yaklaş m. Neden H. pylori gerçekten yok mu? NSAİİ kullanıyor mu? Ülser tedavisine uymuş mu? Ülser tedavisini yeterli süre/dozda almış mı? Sigara içiyor mu? Asit hipersekresyonu mu var? Gerçekten peptik ülser mi? Yaklaşım En az iki testle H. pylori durumu kontrol edilir Dikkatle sorgulanmalı Serum salisilat düzeyi bakılabilir Dikkatle sorgulanmalı H 2 RA kullanmışsa, PPİ ye geçilir > 2 cm ülserlerde 12 haftaya kadar tedavi uzatılabilir Hiç değilse tedavi süresince kesilmeli Zollinger-Ellison sendromu, hiperparatiroidi vb. araştırılır Primer veya metastatik kansere bağlı ülser, Crohn, sitomegalovirüs ülseri gibi peptik olmayan ülser nedenleri araştırılır 225
10 Özaslan E NSAİİ kullan m n n mutlaka sorgulanmas (ilac n kesilmesi/daha az toksik ajanla veya COX-2 selektif ilaçla değiştirilmesi), Asit azalt c ve/veya mukoza koruyucu ilaçlar n kullan lmas, İdame tedavisine gerek olup olmad ğ n n belirlenmesi, Nadir ülserlerde spesifik tedavi (Zollinger-Ellison sendromu gibi). Genel önlemler: Ülser tedavisinde diyetin etkisi gösterilememiştir. Geleneksel s k diyet önerilerinin günümüzde yeri yoktur. Sadece, dismotilite semptomlar (gaz, şişkinlik gibi) belirgin olanlarda rahats z edici g dalar n al nmamas ; reflü semptomlar olanlarda ise ac, ekşi, turunçgiller, soğan, alkol, kahve gibi g dalar n kesilmesi önerilir. Süt, içerdiği peptidler ve kalsiyum nedeniyle asit salg s n artt rd ğ için, süt içimi azalt lmal d r. Asit sekresyonunu uyard ğ için uzun süre aç kal nmamas, s k s k yemek yenmemesi, gece yatmadan birşeyler at şt r lmamas ; özetle düzenli üç öğün yemek yemesi önerilebilir. Sigara, ülserin oluşmas nda, devam etmesinde ve nüksünde bir risk faktörüdür. Sigaran n b rak lmas mutlaka her hastaya srarla önerilmelidir. H. pylori eradikasyon tedavisi: H. pylori eradikasyon tedavisi H. pylori ve ilişkili hastal klar bölümünde anlat lm şt r. H. pylori eradikasyonunun kontrolü, tedavi bitiminden dört-alt hafta sonra yap l r ve bunun için en iyi test üre-nefes testidir. Fakat her yerde yoktur ve pahal d r. Serolojik titreler eradikasyon sağlansa bile 6-12 ayda düştüğü için bu amaçla kullan lmaz. Komplikasyonsuz duodenal ülserlerde rutin endoskopik kontrol önerilmez, bu hastalarda üre-nefes testi imkan yoksa, gaita antijen testi kullan labilir. Gaita antijen testinin yak n zamanda rutine girmesi beklenmektedir. Komplikasyonlu peptik ülser ve gastrik ülserde zaten endoskopi kontrolü gerektiği için, bu esnada üreaz testi veya patoloji ile H. pylori kontrolü de yap l r. Asit azalt c ilaçlar: Histamin-2 reseptör antagonistleri (H 2 RA): H 2 RA pariyetal hücrelerdeki H 2 reseptörlerini bloke ederek asit sal n m n azalt rlar. H 2 RA ile iyileşme oran, duodenal ülserlerde dört-alt haftada %80; gastrik ülserlerde dört-alt haftada %60, sekiz haftada %80 dir. PPİ: Bu ilaçlar benzimidazol türevleri olup; omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol ve esomeprazol olmak üzere beş formu vard r. Pariyetal hücrelerdeki proton pompalar na (H-K-ATPase) kovalent bağlanarak, irreversibl olarak inhibe ederler. En güçlü asit inhibitörleridir, hemen kahvalt dan önce al nd klar nda etkinlikleri en fazlad r. PPİ ile iyileşme oran, duodenal ülserlerde dört-sekiz haftada %80-100; gastrik ülserlerde dört-sekiz haftada %70-85 tir. Mukoza koruyucu ilaçlar: Antiasitler: Antiasitlerin ülser tedavi edici dozlar (günde yedi kez yemeklerden bir-üç saat sonra ve gece yatmadan, iki-üç ay) hasta uyumunu belirgin azalt r ve s k olarak komplikasyonlara yol açar. Bu nedenle günümüzde primer tedavi amac yla değil, etkileri hemen başlad ğ için semptomatik amaçla kullan l rlar. Antiasitler ucuz ve rahat ulaş lan ilaçlar olduğu için hastalar taraf ndan yayg n olarak kullan lmaktad r (muhtemelen ülser için yetersiz doz ve sürede). Sükralfat: Ülser taban ndaki proteinlerle birleşerek alüminyum-protein bileşikleri yapar ve böylece bir örtü oluşturarak hasarl bölgeyi asit, pepsin, safra asitleri, NSAİİ gibi agresif faktörlerden korur. Pariyetal hücrelere etkisi yoktur ve yaln z lokal etkili bir maddedir. Gastrointestinal emilimi %1 in alt ndad r, dolay s yla sistemik yan etkileri yoktur. Sükralfat n etkinliği H 2 RA ilaçlara benzerdir. Prostaglandinler: Misoprostol (PGE 1 analoğu) ve enprostil (PGE 2 analoğu), asit inhibisyonunun yan s ra, bikarbonat ve mukus salg s n, mukoza kan ak - m n ve sürfaktanlar n üretimini artt r r. Çok s k gastrointestinal irritasyon, gaz ve ishal yaparlar, ayr ca maliyetleri pahal d r. Bu nedenle s k kullan m alan bulamam şlard r. Rutin pratikte NSAİİ lere bağl gastrik ülser gelişimini önlemek için kullan mlar kabul görmüştür. Fakat bu endikasyonda bile PPİ ye etkinlik aç s ndan belirgin üstünlükleri yoktur. Düşük riski nedeniyle hamilelerde kullan mlar kontrendikedir. 3. GASTROÖZEFAGEAL REFLÜ HASTALIĞI (GÖRH) Mide veya intestinal içeriğin özefagusa reflüsü sonucunda ortaya ç kan semptomlar ve/veya mukozal hasarla karakterize olan GÖRH, organik dispepsinin peptik ülser gibi s k bir nedenidir. Alt özefagus sfinkterinin fonksiyonel veya anatomik olarak bozulmas, gastrik ve özefageal motilite bozukluğu gibi faktörler patogenezinde rol oynamaktad r. Klinik Retrosternal yanma (pirozis) ve regürjitasyon karakteristik semptomlard r. Retrosternal yanma s kl kla yemekten dakika sonra oluşur, mide asidini artt ran yiyecek ve içeceklerle ve s rt üstü uzan ld - 226
11 Türkiye Tıp Dergisi 2004; 11(4): ğ nda artar. Ayağa kalkma ve antiasitlerle azal r. Özellikle uykuda aspirasyona bağl olarak kronik larenjit, kronik öksürük gibi özefagus d ş komplikasyonlar gelişebilir. Tan Semptomlar n tipik olduğu bir hastada GÖRH tan s iyi al nm ş bir öykü ile konulabilir. Hastalar n yaklaş k yar s nda tipik epigastrik yanma ve regürjitasyon öyküsü vard r ve disfaji, kilo kayb, anemi gibi daha ciddi bir patolojiyi düşündüren bulgular olmayan hastalara herhangi bir tetkik yap lmadan direkt olarak ampirik tedavi başlanabilir. Alarm semptomlar olan, semptomlar kronik olan veya ampirik tedaviye cevap vermeyen hastalar endoskopi, baryumlu grafi, manometri gibi ileri tan metotlar yla araşt r lmal d r. Tedavi GÖRH tedavisinde yaşam tarz değişiklikleri (sigara ve alkolün b rak lmas, çay, kahve ve asitli g dalar n tüketilmemesi, şişmansa zay flat lmas vb.) ve ilaç tedavisi ile hastalar n büyük k sm nda remisyon sağlanmaktad r. Hafif semptomu olanlarda yaşam tarz değişiklikleri ve antiasit, H 2 RA ilaçlar yeterli iken; ortaağ r semptomu olan ve komplikasyonlu (özefajit, ülser...) olgularda PPİ ve prokinetik ilaçlar kullan l r. 4. FONKSİYONEL DİSPEPSİ Fonksiyonel dispepsi grubu dispeptik hastalar n yar - s ndan fazlas n oluşturur. Hastal ğ n nedeni tam olarak anlaş lamam şt r. Etyopatogenezde artm ş organ duyarl l ğ, gastroduodenal motilite bozukluklar, değişmiş gastrik asit sekresyonu, H. pylori ye bağl inflamasyon ve psikososyal faktörler yer al r. Tablo 6 da fonksiyonel dispepsi semptomlar n n baz lar için öne sürülen patofizyolojik nedenler verilmiştir. Fonksiyonel dispepsinin H. pylori ile ilişkisi konusunda kesin bir görüş birliği olmamakla birlikte net bir ilişkinin olmad ğ, varsa bile zay f bir ilişki olduğu belirtilmektedir. Buna rağmen H. pylori nin neden olduğu peptik ülser, kanser gibi ciddi potansiyel hastal klarda göz önüne al narak, fonksiyonel dispepside de H. pylori eradikasyonu önerilir (Tablo 4). Fonksiyonel dispepsili hastalarda ampirik asit süpresyonu ve H. pylori eradikasyonuna cevap al namazsa prokinetik, antidepresan ve serotonin geri al m inhibitörleri türünden ilaçlar denenmelidir. Altta yatan patofizyolojiye göre ilaç seçimi önerilmekle birlikte, henüz rutin pratikte bu testlere ulaşmak zordur (Tablo 7). Tablo 6. Fonksiyonel dispepsinin baz semptomlar n n patofizyolojisi. Mekanizma Semptom %23 Gastrik boşalmada gecikme Bulantı, kusma ve postprandiyal şişkinlik %35 Gastrik distansiyona aşırı duyarlılık Ağrı, geğirme ve kilo kaybı %40 Akomodasyon bozukluğu Erken doyma ve kilo kaybı? Yağlara veya asite karşı duodenal aşırı duyarlılık Bulantı? %25-66 Gastrik disritmi Bulantı? Tablo 7. Fonksiyonel dispepside tedavi seçenekleri (ampirik asit süpresyonu ve H. pylori eradikasyonuna cevap yoksa kullan l rlar). Gastrik boşalmada gecikme Akomodasyon bozukluğu Distansiyona aşırı duyarlılığı Duodenal aşırı duyarlılık Refrakter hastalar Eritromisin, sisaprid, tegaserod Serotonin re-uptake inhibitörleri Sumatriptan Sisaprid, tegaserod Sumatriptan Trisiklik antidepresanlar CCK antagonistleri? 5-HT3 antagonistleri? Psikoterapi 227
12 Özaslan E 5. DİSPEPSİDE DİYETLE İLGİLİ FAKTÖRLER Sigara Sigara içilmesi ülser gelişme riskini ve rekürrensi artt rmakta, ülser iyileşmesini geciktirmektedir. Ayr ca, GÖRH semptomlar n artt rmaktad r. Alkol Yüksek konsantrasyonda alkol al m mukozal kanamalara neden olmaktad r. Fakat bu akut etkinin gastrit veya ülser gelişimine yol açt ğ na dair yeterli kan t yoktur. Alkolün peptik ülser patogenezinde ancak zay f bir etken olduğu söylenebilir. Fakat GÖRH semptomlar n artt r r. Çay ve Kahve Kahve içerdiği kafeinden bağ ms z olarak, asit ve gastrin sekresyonunu artt r r. Kahve reflüyü artt rmakta ve nonülser dispepsili hastalarda, ülserlilere göre daha s k semptoma yol açmaktad r. Kahve içilmesinin ülser için risk faktörü olmad ğ kabul edilmektedir. Çay için de benzer görüşler geçerlidir. Beslenme Al şkanl klar Biberli ve baharatl besinlerin baz kişilerde dispeptik yak nmalara yol açt ğ bilinmektedir. Aş r miktarda biber al m n n geçici mukozal erozyonlar yapt ğ gösterilmiştir, fakat ülsere neden olduklar na ait kan t yoktur. Konserve g dalarda, lipid peroksidasyonu gelişmesiyle, antioksidan maddelerin yerini sitotoksik ülserojen maddelerin ald ğ öne sürülmektedir. Sebze tüketiminin ülser riskini azaltt ğ n n saptanmas da bu görüşü destekler niteliktedir. III. DİSPEPTİK HASTAYA YAKLAŞIM ve TEDAVİ ALGORİTMASI Dispepsi çok yayg n bir rahats zl k olduğundan her hastay tetkik etmek maliyet ve hasta uyumu gibi birçok nedenle pratik olarak imkans zd r. Bu nedenle hasta özelliklerine göre ampirik asit süpresyonu, H. pylori için test et, tedavi et ve endoskopi yap-sonucuna göre tedavi et gibi değişik yaklaş mlar önerilmiştir. Bu yaklaş mlar n avantaj ve dezavantajlar Tablo 8 de verilmiştir. Ülkemiz şartlar nda mant kl görünen tedavi yaklaş m Şekil 5 te belirtilmiş olmakla birlikte; bu algoritman n güncel literatüre göre değişebileceği bilinmelidir. Ayr ca, birinci basamakta ve genel hekimlik pratiğinde noninvaziv yaklaş mlar yeterli iken; eğitim hastaneleri ve üniversite hastaneleri düzeyinde invaziv yaklaş mlar n biraz daha liberal olmas kaç - n lmazd r. Dispeptik şikayetleri olan bir hastada öncelikle detayl bir öykü al nmal, fizik inceleme yap lmal ve gerek görülürse başlang ç laboratuvar testleri istenmelidir. Öyküde semptomlar n süresi, detayl ilaç anamnezi, alarm bulgular n n olup olmad ğ, daha önce araşt r lm şsa test sonuçlar, beslenme al şkanl klar sorgulanmal ; özellikle GÖRH (bask n semptom retrosternal yanma!) ve İBS (kronik kar n ağr s - Tablo 8. Dispepside tedavi seçenekleri. Tedavi seçeneği Avantajları Dezavantajları H. pylori testi yap ve tedavi et Peptik ülser ise yararlı Türkiye de H. pylori prevalansı çok yüksek Mide kanserine karşı önlem Ülkemizde re-infeksiyon oranları yüksek Fonksiyonel dispepsililerin eradikasyondan yararlanma şansı az Ülkemizde hasta uyumu az Antibiyotik direncinde artış ve tedavi yan etkileri Maliyet yüksek Endoskopi yap ve tedavi et Kesin tanı Hasta uyumu az Hasta rahatlar Pahalı Ulaşılabilirlik sorun Genellikle normal Ampirik PPİ tedavisi ver Maliyeti düşük H. pylori ye bağlı ülserse nüks sorunu var Kolay ulaşılabilir Nadir görülen erken kanserler atlanabilir Hasta uyumu iyi GÖRH yi de tedavi eder 228
13 Türkiye Tıp Dergisi 2004; 11(4): Dispepsi Klinik değerlendirme > 45 yaş veya alarm bulgular İlaca veya diyete bağl ise uygun düzenleme GÖRH, İBS, biliyer, kardiyak... semptomlar varsa uygun testler ve tedavi < 45 yaş veya alarm bulgular yok ENDOSKOPİ Cevaps zsa H. pylori testi, pozitifse tedavi et Cevaps zsa Ampirik PPİ (dört-sekiz hafta) Şekil 5. Dispeptik hastaya yaklaş m algoritmas. na ilaveten defekasyonda değişiklikler!) tan lar ekarte edilmeye çal ş lmal d r. Fizik inceleme ve hemogram, biyokimya gibi hastaya göre seçilebilecek başlang ç testleri ile organik bir dispepsi nedenine yönelik bulgular ve alarm bulgular çok dikkatli bir şekilde araşt r lmal d r. Bunlardan sonra; Hasta 45 yaş ndan küçük ve alarm bulgular yoksa iki-dört haftal k ampirik asit süpresyonu (tercihan PPİ ile) uygulanmal, cevaps z olgularda H. pylori testine göre eradikasyon veya endoskopi seçenekleri gündeme gelmelidir (Şekil 5). Tedaviye cevaps z olgularda endoskopi ile de spesifik bir neden bulunamad ysa (ülser, kanser vb.) fonksiyonel dispepsi teşhisi konulur ve buna yönelik tedaviler planlan r (Tablo 7). Fonksiyonel dispepsi olgular nda daha önce H. pylori araşt r lmam şsa etkinliği düşük olmakla birlikte eradikasyon da denenebilir. Hasta 45 yaş ndan büyük veya alarm bulgular varsa endoskopi ile organik patoloji araşt r l r. Organik patoloji saptan rsa spesifik tedavisi planlan r. Endoskopi normalse hastada GÖRH, İBS tan lar uygun testlerle gözden geçirilir; klinik ve laboratuvar verilerine göre organik dispepsinin diğer nedenlerine yönelik araşt rmalar planlan r (Şekil 1). Organik patoloji yoksa fonksiyonel dispepsi tedavisi planlan r. KAYNAKLAR Tan mlar ve Giriş 1. Talley NJ. Dyspepsia. Gastroenterology 2003; 125: Talley NJ, Stanghellini V, Heading RC, et al. Functional gastroduodenal disorders. Gut 1999; 45: Etyoloji 1. Peterson WL, Graham DY. Helicobacter pylori. In: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH (eds). Sleisenger and Fordtran s Gastrointestinal and Liver Disease. Vol 1 (Ch 39). 7 th ed. Philadelphia: Saunders Company, 2002: Özden A. Midenizdeki yabanc HP. Türk Gastroenteroloji Vakf Yay n, Malfertheiner P, Megraud F, O Morain C, et al. He European Helicobacter pylori Study Group (EHPSG). Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht Consensus Report. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: Peitz U, Hackertzberger A, Malfertheizer P. A practical approach for patients with refractory Helicobacter pylori infection, or who are re-infected after standard therapy. Drugs 1999; 57: Aksoy DY, Aybar A, Özaslan E, et al. Evaluation of the Helicobacter pylori stool antigen test (HPSA) for the detection of Helicobacter pylori infection and comparison with other methods. Hepatogastroenterology 2003; 50:
14 Özaslan E 6. Engin D, Ercis S, Özaslan E, et al. Antibiotic susceptibilities of Helicobacter pylori strains isolated in Turkey. Int J Med Microbiol 2001; 291 (Suppl 31): 16 (B 42). 7. Spechler SJ. Peptic ulcer disease and its complications. In: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH (eds). Sleisenger and Fordtran s Gastrointestinal and Liver Disease. Vol 1 (Ch 40). 7 th ed. Philadelphia: Saunders Company, 2002: Shiotani A, Graham DY. Pathogenesis and therapy of gastric and duodenal ulcer disease. Med Clin North Am 2002; 86: Chan FKL, Leung WK. Peptic ulcer disease. Lancet 2002; 360: Soil A. Pathogenesis of nonsteroid anti-inflammatory drug-related upper gastrointestinal toxicity. Am J Med 1998; 105: Quan C, Talley NJ. Management of peptic ulcer disease not related to Helicobacter pylori or NSAIDs. Am J Gastroenterol 2002; 97: Shaheen N, Provenzale D. The epidemiology of gastroesophageal reflux disease. Am J Med Sci 2003; 326: Tutuian R, Castell DO. Management of gastroesophageal reflux disease. Am J Med Sci 2003; 326: Simren M, Tack J. Functional dyspepsia: Evaluation and treatment. Gastroenterol Clin North Am 2003; 32: Dispeptik Hastaya Yaklaş m ve Tedavi Algoritmas 1. Talley NJ. Dyspepsia. Gastroenterology 2003; 125: Veldhuyzen van Zanten SJ, Flook N, Chiba N, et al. An evidence based approach to the management of uninvestigated dyspepsia in the era of Helicobacter pylori. Canadian dyspepsia working group. CMAJ 2000; 162 (12 Suppl): Thjis JC, Arents NL, van Zwet AA, et al. Dyspepsia management in primary care. Scand J Gastroenterol Suppl 2003: Eisen GM, Dominitz JA, Faigel DO, et al. The role of endoscopy in dyspepsia. Gastrointest Endosc 2001; 54: YAZIŞMA ADRESİ Doç. Dr. Ersan ÖZASLAN İleri Mahallesi Mektep Sokak No: 7/ , Kurtuluş-ANKARA er72@hotmail.com 230
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA KRONİK KARIN AĞRISI
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA KRONİK KARIN AĞRISI Prof. Dr. Aydan Kansu Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı 7 y, ~ 1 yıldır karın ağrısı Göbek çevresinde Haftada
DetaylıYeliz Çağan Appak¹, Hörü Gazi², Semin Ayhan³, Beyhan Cengiz Özyurt⁴, Semra Kurutepe², Erhun Kasırga ⁵
Helicobacter pylori enfeksiyonlu çocuklarda klaritromisin direncinin ve 23s rrna gen nokta mutasyonlarının parafin bloklarda polimeraz zincir reaksiyonu yöntemi ile belirlenmesi Yeliz Çağan Appak¹, Hörü
DetaylıEOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA
EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA 1. vaka S.P ERKEK 1982 DOĞUMLU YUTMA GÜÇLÜĞÜ ŞİKAYETİ MEVCUT DIŞ MERKEZDE YAPILAN ÖGD SONUCU SQUAMOZ HÜCRELİ CA TANISI ALMIŞ TEKRARLANAN
DetaylıHIV & CMV Gastrointestinal ve Solunum Sistemi
Uzm. Dr. Sinem AKKAYA IŞIK Sultan Abdülhamid Han Eğitim ve Araştırma Hastanesi HIV & CMV Gastrointestinal ve Solunum Sistemi AIDS CMV; nadir ölümcül İlk vaka 1983 Etkili ART sıklık azalmakta, tedavi şansı
DetaylıTÜM MİDE BİYOPSİLERİNE RUTİN OLARAK GIEMSA VE ALCIAN BLUE UYGULAMALI MIYIZ?
TÜM MİDE BİYOPSİLERİNE RUTİN OLARAK GIEMSA VE ALCIAN BLUE UYGULAMALI MIYIZ? PROF. DR. SÜLEN SARIOĞLU¹, DR. EVREN UZUN¹, DOÇ. DR. MEHTAT ÜNLܹ, PROF. DR. HÜLYA ELLİDOKUZ² DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIBBİ
DetaylıKronik Pankreatit. Prof. Dr.Ömer ŞENTÜRK KOÜ Gastroenteroloji, KOCAELİ
Kronik Pankreatit Prof. Dr.Ömer ŞENTÜRK KOÜ Gastroenteroloji, KOCAELİ Tanım Pankreasın endokrin ve ekzokrin yapılarının hasarı, fibröz doku gelişimi ile karakterize inflamatuvar bir olay Olay histolojik
Detaylı(FONKSİYONEL) DİSPEPSİ
Tanı konulan hastalıkların yüzdesi (%) Dispepsi (FONKSİYONEL) DİSPEPSİ Dispepsi bir semptom olup, tanı değildir Kelime olarak dys bad ve pepsia digestion den oluşur Karnın üst kısmında, kronik yahut tekrarlayan
DetaylıHEPATİT C SIK SORULAN SORULAR
HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR Hepatit C nedir? Hepatit C virüsünün neden olduğu karaciğer hastalığıdır. Hepatit C hastalığı olarak bilinir ve %70 kronikleşir, siroz, karaciğer yetmezliği, karaciğer kanseri
DetaylıGastroduodenal fonksiyon bozukluklarına (disorders-düzensizlik)
güncel gastroenteroloji 21/1 Roma IV-2016, Dispepsi Tedavisine Yaklaşım Ali ÖZDEN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji Ana Bilim Dalı (Emekli Öğretim Üyesi), Ankara Gastroduodenal Rahatsızlıklar
DetaylıDahiliye Konsültasyonu için Altın Öneriler: En Sık Görülen On Olgu Örneği Asıl Deniz alt Güney başlık Duman stilini düzenlemek için tıklatın Marmara
Dahiliye Konsültasyonu için Altın Öneriler: En Sık Görülen On Olgu Örneği Asıl Deniz alt Güney başlık Duman stilini düzenlemek için tıklatın Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Olgu 1 28 yaşında erkek Ortopedi
DetaylıPRİMER GASTRİK LENFOMA OLGUSU DR SİNAN YAVUZ
PRİMER GASTRİK LENFOMA OLGUSU DR SİNAN YAVUZ A C I B A D E M Ü N İ V E R S İ T E S İ T I P F A K Ü L T E S İ İ Ç H A S T A L I K L A R I A N A B İ L İ M D A L I A C I B A D E M A D A N A H A S T A N E
DetaylıDiyaliz Hastalarında Dispepsi, GIS Problemler. Dr. Başol Canbakan
Diyaliz Hastalarında Dispepsi, GIS Problemler Dr. Başol Canbakan Giriş ve Tanımlar Dispeptik semptomların değerlendirilmesi Dispepsinin yaşam kalitesi ve beslenme üzerine etkisi Helicobacter pylori ve
DetaylıHepatit B Virüs Testleri: Hepatit serolojisi, Hepatit markırları
HEPATİT B TESTLERİ Hepatit B Virüs Testleri: Hepatit serolojisi, Hepatit markırları Hepatit B virüs enfeksiyonu insandan insana kan, semen, vücut salgıları ile kolay bulaşan yaygın görülen ve ülkemizde
DetaylıGASTROİNTESTİNAL SORUNLAR
266 KONU 37 GASTROİNTESTİNAL SORUNLAR Ömer ÖZBAKIR Hemodiyaliz hastalarında sık karşılaşılan sorunlardan bazıları gastrointestinal sistemle ilgilidir. Bu konuda iştahsızlık, bulantı, kusma, dispepsi (dyspepsia),
DetaylıPeptik Ülser Kanamasında Tedavi Yaklaşımı
Peptik Ülser Kanamasında Tedavi Yaklaşımı Plasebo? H 2 RA? PPİ? H.pilori eradikasyonu? Endoskopik tedavi? Prof.Dr. Ömer ŞENTÜRK 1 2 Her 100 000 yatıştan 10-50 üst gis kanama En sık neden p.ülser Mortalite
DetaylıLENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.
LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,
DetaylıPEPTİK ÜLSER. Uzm. Hem. Oya SAĞIR Bahçelievler Aile Hastanesi Eğitim ve Gelişim Hemşiresi Hazırlanma Tarihi: Haziran 2014
PEPTİK ÜLSER Uzm. Hem. Oya SAĞIR Bahçelievler Aile Hastanesi Eğitim ve Gelişim Hemşiresi Hazırlanma Tarihi: Haziran 2014 İçerik Planı Peptik Ülser Nedir? Kimlerde Görülür? Nasıl Oluşur? Helicobakter Pylori
DetaylıDuodenal Ulserli Hastalarda Omeprazolün Amoksisilin veya Klaritromisin İle. (HP) Eradikasyonu Üzerine Etkileri*
Istanbul Tıp Dergisi 1998; 2: 27-31 Duodenal Ulserli Hastalarda Omeprazolün Amoksisilin veya Klaritromisin İle Kombinasyonlarının Helicobacter Pylori (HP) Eradikasyonu Üzerine Etkileri* Dr. Mutlu NİYAZİOÖLU
DetaylıTürk Toraks Derneği. Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi. www.toraks.org.tr
Türk Toraks Derneği Türk Toraks Derneği Cep Kitapları Serisi Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı www.toraks.org.tr Editörler HAZIRLAYANLAR Prof. Dr. Münevver Erdinç Ege Üniversitesi
DetaylıHelicobacter pylori nin Tanı ve Tedavisinin İzlenmesinde Laboratuvar Testleri, Yenilikler, Değerlendirme, Klinisyene Katkısı (Doç. Dr.
Helicobacter pylori nin Tanı ve Tedavisinin İzlenmesinde Laboratuvar Testleri, Yenilikler, Değerlendirme, Klinisyene Katkısı (Doç. Dr. Füsun Can) 20.yüzyılın başlarından beri insan ve hayvanların midesinde
DetaylıRENOVASKÜLER HİPERTANSİYON ŞÜPHESİ OLAN HASTALARDA KLİNİK İPUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ DR. NİHAN TÖRER TEKKARIŞMAZ
RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON ŞÜPHESİ OLAN HASTALARDA KLİNİK İPUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ DR. NİHAN TÖRER TEKKARIŞMAZ 20.05.2010 Giriş I Renovasküler hipertansiyon (RVH), renal arter(ler) darlığının neden
DetaylıDİSPEPSİYE İLK YAKLAŞIM. Dr. Rafet METE Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi
DİSPEPSİYE İLK YAKLAŞIM Dr. Rafet METE Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi DİSPEPSİ Dys Pepsis zor, zorluk, kötü pişirmek, sindirmek Yunanca "dis" ve "pepsi" "sindirememe" durumu anlamına gelir. Dispepsi
DetaylıGastrointestinal Sistem Hastalıkları. Dr. Nazan ÇALBAYRAM
Gastrointestinal Sistem Hastalıkları Dr. Nazan ÇALBAYRAM ÇÖLYAK HASTALIĞI Çölyak hastalığı bir malabsorbsiyon sendromudur. Hastalık; gluten içeren unlu gıdalara karşı genetik bazda immünojik bir intolerans
DetaylıSDÜ TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI EĞİTİM YILI DÖNEM IV GRUP B TEORİK DERS PROGRAMI.
SDÜ TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI 08-09 EĞİTİM YILI DÖNEM IV GRUP B TEORİK DERS PROGRAMI. Hft Tarih Saat Konu Süre Öğretim Üyesi 03 Eylül 08 09.00 İç Hastalıkları ve Anamnez () Toraks muayenesi
DetaylıÇölyak Hastalığı Serolojik Tanısı DR. BURÇİN ŞENER
Çölyak Hastalığı Serolojik Tanısı DR. BURÇİN ŞENER HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ TIBBİ MİKROBİYOLOJİ AD 1 Glutene duyarlı enteropati Çölyak hastalığı Gluten-intoleransı 2 Çölyak hastalığı nedir?
DetaylıBALIK YAĞI MI BALIK MI?
BALIK YAĞI MI BALIK MI? Son yıllarda balık yağı ile ilgili kalp damar hastalıklarından tutun da romatizma, şizofreni, AIDS gibi hastalıklarda balık yağının kullanılmasının yararları üzerine çok sayıda
DetaylıSDÜ TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI EĞİTİM YILI DÖNEM IV GRUP D TEORİK DERS PROGRAMI.
SDÜ TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI 08-09 EĞİTİM YILI DÖNEM IV GRUP D TEORİK DERS PROGRAMI. Hft Tarih Saat Konu Süre Öğretim Üyesi 0 Şubat 09 09.00 İç Hastalıkları ve Anamnez () Toraks muayenesi
DetaylıRomatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit
www.printo.it/pediatric-rheumatology/tr/intro Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit 2016 un türevi 1. ROMATİZMAL ATEŞ NEDİR? 1.1 Nedir? Romatizmal ateş, streptokok adı
DetaylıSDÜ TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI EĞİTİM YILI DÖNEM IV GRUP C TEORİK DERS PROGRAMI.
SDÜ TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI 08-09 EĞİTİM YILI DÖNEM IV GRUP C TEORİK DERS PROGRAMI. Hft Tarih Saat Konu Süre Öğretim Üyesi 5 Nisan 09 09.00 İç Hastalıkları ve Anamnez () Toraks muayenesi
DetaylıÖksürük. Pınar Çelik
Öksürük Pınar Çelik Öksürük Öksürük, akciğerleri aspirasyondan koruyan, sekresyonların atılmasını sağlayan, istemli veya istemsiz refleks yolla oluşan, ani patlayıcı ekspirasyon manevrasıdır. Öksürük refleksinin
DetaylıHipofiz adenomu; Prolaktin salgılayan hipofiz adenomu;
PROLAKTİNOMA Hipofiz adenomu; Prolaktin salgılayan hipofiz adenomu; Prolaktinoma beyinde yer alan hipofiz bezinin prolaktin salgılayan tümörüdür. Kanserleşmez ancak hormonal dengeyi bozar. Prolaktin hormonu
DetaylıAkut Karın Ağrısı. Emin Ünüvar. İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı. eminu@istanbul.edu.tr
Akut Karın Ağrısı Emin Ünüvar İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı eminu@istanbul.edu.tr 28.07. Acil ve Yoğun Bakım Kongresi 1 AKUT Karın ağrısı Çocuklarda karın ağrısı
Detaylı1982 yılında Barry J. Marshall ve J. Robin Warren ın
Güncel Gastroenteroloji Helicobacter Pylori 2006 WGO-OMGE Practice Guideline ve Maastricht III Florence Consensus Report 2005 Ali ÖZDEN Ankara Üniversitesi T p Fakültesi, Gastroenteroloji Ana Bilim Dal,
Detaylı4.SINIF İÇ HASTALIKLARI STAJ PROGRAMI Öğretim Üyeleri: Prof. Dr. Mehmet BAŞTEMİR, Doç. Dr. Selman ÜNVERDİ, Yrd. Doç. Dr.
4.SINIF İÇ HASTALIKLARI STAJ PROGRAMI Öğretim Üyeleri: Prof. Dr. Mehmet BAŞTEMİR,, GRUP 1 Stajyer Öğrenciler için Haftalık Çalışma Programı* 1. Hafta (16-20 Ekim 2017) Saat 16 Ekim 2017 Pazartesi 17 Ekim
DetaylıSDÜ TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI EĞİTİM YILI DÖNEM IV GRUP B TEORİK DERS PROGRAMI
SDÜ TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI 05-06 EĞİTİM YILI DÖNEM IV GRUP B TEORİK DERS PROGRAMI Hft Tarih Saat Konu Süre Öğretim Üyesi 07 Eylül 05 09.00 İç Hastalıkları ve Anamnez () Toraks muayenesi
DetaylıSDÜ TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI EĞİTİM YILI DÖNEM IV GRUP C TEORİK DERS PROGRAMI
SDÜ TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI 0-05 EĞİTİM YILI DÖNEM IV GRUP C TEORİK DERS PROGRAMI Hft Tarih Saat Konu Süre Öğretim Üyesi 0 Nisan 05 09.00 İç Hastalıkları ve Anamnez () Toraks muayenesi
DetaylıGastrointestinal Sistem Kanamaları. Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012
Gastrointestinal Sistem Kanamaları Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012 Sunum Planı Tanım Epidemiyoloji Etyoloji Klinik Üst GIS kanamaları Alt GIS kanamaları Tanı Tedavi Tanım Treitz
DetaylıSDÜ TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI EĞİTİM YILI DÖNEM IV GRUP A TEORİK DERS PROGRAMI
SDÜ TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI 0-05 EĞİTİM YILI DÖNEM IV GRUP A TEORİK DERS PROGRAMI Hft Tarih Saat Konu Süre Öğretim Üyesi 7 Kasım 0 09.00 İç Hastalıkları ve Anamnez () Toraks muayenesi
DetaylıSDÜ TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI EĞİTİM YILI DÖNEM IV GRUP D TEORİK DERS PROGRAMI
SDÜ TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI 0-05 EĞİTİM YILI DÖNEM IV GRUP D TEORİK DERS PROGRAMI Hft Tarih Saat Konu Süre Öğretim Üyesi 09 Şubat 05 09.00 İç Hastalıkları ve Anamnez () Toraks muayenesi
DetaylıKadın İdrar İnkontinansı. Dr. M.NURİ BODAKÇİ
Kadın İdrar İnkontinansı Dr. M.NURİ BODAKÇİ Genel populasyonun çoğunda özellikle kadınlarda ve yaşlılarda mesane disfonksiyonu vardır. ICS üriner inkontinansı; objektif olarak gösterilebilen ve sosyal
DetaylıSDÜ TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI EĞİTİM YILI DÖNEM IV GRUP B TEORİK DERS PROGRAMI
SDÜ TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI 0-05 EĞİTİM YILI DÖNEM IV GRUP B TEORİK DERS PROGRAMI Hft Tarih Saat Konu Süre Öğretim Üyesi 08 Eylül 0 09.00 İç Hastalıkları ve Anamnez () Toraks muayenesi
DetaylıHelicobacter pylori Enfeksiyonu
güncel gastroenteroloji 18/1 Proton Pompa İnhibitörlerinin Helicobacter pylori Enfeksiyonu Tedavisindeki Etkinlikleri Ali ÖZDEN Helicobacter pylori (H. pylori) enfeksiyonu dünyanın en yaygın enfeksiyonudur.
DetaylıDuodenal ülser ve ülser benzeri dispepsinin ayırıcı tanısında semptomlar
AKADEMİK GASTROENTEROLOJİ DERGİSİ, 2002; 1 (2): 77-81 Duodenal ülser ve ülser benzeri dispepsinin ayırıcı tanısında semptomlar Differential diagnosis of duodenal ulcer and ulcer like dyspepsia by symptomatic
DetaylıDr. Mehmet İnan Genel Cerrahi Uzmanı
Dr. Mehmet İnan Genel Cerrahi Uzmanı 1 Ameliyat Yapılmadan İlgilendiği Konular: Sıvı ve Elektrolit tedavisi Şok Yanık tedavisi 2 Travma Hastaları Kesici karın travmaları: Karın bölgesini içine alan kurşunlanma,
DetaylıPeptik Ülser Tedavisi
Peptik Ülser Tedavisi Uzm. Dr. Özgür HARMANCI, Prof. Dr. Bülent SİVRİ Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, İç Hastal klar Anabilim Dal, Gastroenteroloji Bilim Dal, ANKARA The Treatment of Peptic Ulcer
DetaylıAPRAZOL 30 mg Mikropellet Kapsül
APRAZOL 30 mg Mikropellet Kapsül FORMÜLÜ: Her kapsülde mide asidine dayanıklı enterik kaplı mikropelletler halinde; Lansoprazol 30 mg Boyar madde olarak: Kinolin sarısı (E 104), İndigokarmin (E 132), Titandioksit
DetaylıKULLANMA TALİMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir.
KULLANMA TALİMATI AMBREKS PEDİATRİK şurup Ağızdan alınır. Etkin madde: 5 ml (1 ölçek) şurup solüsyonu, 15 mg ambroksol HCl içerir. Yardımcı maddeler: Sorbitol % 70 solüsyonu, metil paraben, propil paraben,
DetaylıTÜRKİYE DE MİDE KANSERLERİ SIKLIĞI, COĞRAFİ DAĞILIMI VE KLİNİK ÖZELLİKLERİ. Prof.Dr.Fikri İçli
TÜRKİYE DE MİDE KANSERLERİ SIKLIĞI, COĞRAFİ DAĞILIMI VE KLİNİK ÖZELLİKLERİ Prof.Dr.Fikri İçli ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİNDE 1990 YILINDA GÖRÜLEN KANSERLERİN DAĞILIMI (PATOLOJİ KAYITLARI) Erkek 1898
DetaylıPostoperatif Noninfeksiyoz Ateş. Dr.Dilek ARMAN GÜTF Enfeksiyon Hastalıkları AD
Postoperatif Noninfeksiyoz Ateş Dr.Dilek ARMAN GÜTF Enfeksiyon Hastalıkları AD GT, 62 y, kadın Nüks tiroid papiller CA Kitle eksizyonu (özefagus ve trake den sıyırılarak) + Sağ fonksiyonel; sol radikal
DetaylıKronik Öksürük. Dr. Kürşat Uzun N.E. Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD ve Yoğun Bakım Bilim Dalı
Kronik Öksürük Dr. Kürşat Uzun N.E. Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD ve Yoğun Bakım Bilim Dalı Epidemiyoloji Polikliniklerde en sık 5. şikayet %88-100 neden saptanıyor Spesifik tedavi
DetaylıZOLLİNGER ELLİSON SENDROMU
ZOLLİNGER ELLİSON SENDROMU ZE sendromu; Pankreas veya oniki parmak bağırsağındaki tümör nedeniyle ortaya çıkan inatçı mide ülseri dir. Bu tümörlerden salgılanan gastrin hormonu nedeniyle mide asiditesi
Detaylı08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D
VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D Vitamin D ve İmmün Sistem İnsülin Sekresyonuna Etkisi Besinlerde D Vitamini Makaleler Vitamin D, normal bir kemik gelişimi ve kalsiyum-fosfor homeostazisi için elzem
DetaylıKULLANMA TALİMATI SOMATOSTATİN EUMEDICA 250 µg i.v. İnfüzyon için Liyofilize Toz içeren Flakon Damardan uygulanır. Etkin madde: Her flakonda etkin madde olarak, 250 µg somatostatine eşdeğer miktarda hidratlanmış
DetaylıKARIN AĞRISI OLAN ÇOCUK
KARIN AĞRISI OLAN ÇOCUK Prof.Dr. Ayhan Gazi Kalaycı Ondokuz Mayıs Üniversitesi Çocuk Gastroenteroloji Bilim Dalı SAMSUN Kronik karın ağrısı / Tekrarlayan karın ağrısı 3 aydan daha uzun süren ve her ay
DetaylıGastroenteroloji. Fonksiyonel karın ağrısı özellikleri. Organik nedenler ekarte edilmiştir. Genelde 4-18 yaş arası. Normal fizik muayene
Fonksiyonel karın ağrısı özellikleri Organik nedenler ekarte edilmiştir Gastroenteroloji Genelde 4-18 yaş arası Normal fizik muayene Gaitada gizli kan negatif Uyarıcı belirti ve bulgular yok 1 2 Kronik
DetaylıDiyabet te Sağlık Önerileri. Diyabet
Diyabet te Sağlık Önerileri Diyabet BR.HLİ.041 Diyabette Sağlık Önerileri Her sağlıklı birey gibi diyabetli birey de bireysel bakımını sağlamalı; diyabete bağlı gelişen özellikli durumlarda gereken uygulamaları
DetaylıNebile ÖZDEMİR Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Organ Nakli Merkezi
Nebile ÖZDEMİR Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Organ Nakli Merkezi TÜRKİYEDE BÖBREK NAKLİ 1975 yılında canlı 1978 yılında kadavra E.Ü.T.F Hastanesi Organ Nakli Uygulama ve Araştırma Merkezi 1988
DetaylıProf. Dr. Ömer ŞENTÜRK
Prof. Dr. Ömer ŞENTÜRK HASTA SUNUMU 47 yaşında erkek hasta; midede yanma, ekşime, bulantı, kusma, geğirme hissi ve epigastrik rahatsızlık hissi.. Progresif olarak katı gıdaları yemede güçlük İki defa olan
DetaylıKabızlık (Konstipasyon) Prof.Dr.Ömer ŞENTÜRK
Kabızlık (Konstipasyon) Prof.Dr.Ömer ŞENTÜRK Tanım: Rome-II Tanı Kriterleri Son 6 ay içerisinde en az 3 ay (aralıklı veya sürekli) aşağıdaki semptomlardan 2 veya daha fazlasının olmasıdır. **Haftada 2
DetaylıMİDE KANSERİ TARAMASI PROF.HİKMET AKGÜL ANKARA ÜNİVERSİTESİ 2014
MİDE KANSERİ TARAMASI PROF.HİKMET AKGÜL ANKARA ÜNİVERSİTESİ 2014 AMAÇ Mide kanserini en erken aşamada yakalamak Cerrahi tedavisini erken gerçekleştirip, topluma ekonomik ve sosyal fayda sağlamak YÖNTEM
DetaylıŞeker Hastalığı Nedir? Neden Önemlidir?
Aile Hekimliği Sürekli Mesleki Gelişim Programı Hayatınız boyunca öngöremediğiniz ve hayat kalitenizi düşürecek pek çok sorun yaşayabilirsiniz. Şeker hastalığı(kısa olarak Diyabet diyebiliriz) ve obezite
DetaylıTıp terimi olarak Dyspepsia sindirim güçlüğüdür
güncel gastroenteroloji 16/4 Dispepsi (Dyspepsia) Ali ÖZDEN Tıp terimi olarak Dyspepsia sindirim güçlüğüdür (Dys=zor, Pepsis=Sindirmek, pişirmek, difficult digestion). Bugünkü bilgilerimize göre Dispepsi
DetaylıSAFRA KESESİ HASTALIKLARI
SAFRA KESESİ HASTALIKLARI Oktay Eray EPİDEMİYOLOJİ Sıklıkla safra kesesi ve kanalındaki tıkanıklıklara bağlıdır. Safra kesesi taşları oldukça yaygın ve çoğu semptomsuzdur. Yılda %2 si, 10 yılda %15 i semptomatik
DetaylıÇANAKKALE ONSEKİZ MART ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ Dönem III - 5. Ders Kurulu. Gastrointestinal Sistem. Eğitim Programı
ÇANAKKALE ONSEKİZ MART ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ 2017-2018 Dönem III - 5. Ders Kurulu Gastrointestinal Sistem Eğitim Programı Eğitim Başkoordinatörü Dönem Koordinatörü Koordinatör Yardımcısı : Doç.Dr.Erkan
DetaylıGASTRİN. Klinik Laboratuvar Testleri
GASTRİN Kullanım amacı: Pernisiyöz anemi, kronik atrofik gastrit, Zollinger Ellison sendromu ve gastrinoma gibi hastalık olasılıklarının değerlendirilmesi amacıyla kullanılır. Genel bilgiler: En önemli
DetaylıAnti-HIV Pozitif Bulunan Hastada Kesin Tanı Algoritması. Doç. Dr. Kenan Midilli İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
Anti-HIV Pozitif Bulunan Hastada Kesin Tanı Algoritması Doç. Dr. Kenan Midilli İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Testler farklı amaçlarla uygulanabilir: - Tanı, tarama, doğrulama,
DetaylıTarifname BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON
1 Tarifname Teknik Alan BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON Buluş, böbreküstü bezi yetmezliğinin tedavisine yönelik oluşturulmuş bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen
DetaylıKOLOREKTAL KANSER. Prof. Dr. Ömer ŞENTÜRK
KOLOREKTAL KANSER Prof. Dr. Ömer ŞENTÜRK Tanım En sık görülen 3.kanser Kanserden ölümlerde 2.sırada 80-90 milyon insan risk altında Gelişiminde iminde Genetik Değişiklikler iklikler Normal Kolon Hiperproliferatif
DetaylıKARIN AĞRISI. Akut Karın Ağrısı: Acil Hekiminin İlk Yapması Gerekenler. Akut Karın Ağrısı: Epidemiyoloji. Akut Karın Ağrısı: Epidemiyoloji
: Acil Hekiminin İlk Yapması Gerekenler KARIN AĞRISI Prof.Dr.Ömer ŞENTÜRK KOÜ Tıp Fak. Gastroenteroloji BD İlk değerlendirmeyi takiben muhtemel tanı(ları)nız neler? Hangi gerekçelerle bu tanı(ları) düşündünüz?
DetaylıTarifname. MADDE BAĞIMLILIĞININ TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK OLUġTURULMUġ BĠR FORMÜLASYON
1 Tarifname MADDE BAĞIMLILIĞININ TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK OLUġTURULMUġ BĠR Teknik Alan FORMÜLASYON Buluş, madde bağımlılığının tedavisine yönelik oluşturulmuş bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen
DetaylıKULLANMA TALİMATI. ONDAREN 8 mg/4 ml I.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul Damar içine uygulanır.
KULLANMA TALİMATI ONDAREN 8 mg/4 ml I.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul Damar içine uygulanır. Etkin madde: Her bir ml çözelti 2 mg ondansetron baza eşdeğer miktarda ondansetron hidroklorür dihidrat
DetaylıBasit Guatr. Yrd.Doç.Dr. Okan BAKINER
Basit Guatr Yrd.Doç.Dr. Okan BAKINER Amaç Basit (nontoksik) diffüz ve nodüler guatrı öğrenmek, tanı ve takip prensiplerini irdelemek. Öğrenim hedefleri 1.Tanım 2.Epidemiyoloji 3.Etiyoloji ve patogenez
DetaylıÖzofagus Hastalıklarına Giriş
Özofagus Hastalıklarına Giriş Genel Bilgiler,Semptomlar, Bulgular, Teşhis Yöntemleri Prof.Dr. Ceyhun ORAL Konu Planı Genel bilgiler Anatomi,Fizyoloji Semptomlar Disfaji,Regürgitasyon,göğüs yanması,odinofaji
DetaylıEmilebilir, Mikro gözenekli Doğal Epitelyum Eşdeğeri Sentetik Yanık ve Yara Tedavi Ürünü GEÇİCİ DERİ EŞDEĞERİ
Emilebilir, Mikro gözenekli Doğal Epitelyum Eşdeğeri Sentetik Yanık ve Yara Tedavi Ürünü UYGULAMA VİDEOSU LİTERATÜR GEÇİCİ DERİ EŞDEĞERİ SUPRATHEL Geçici Deri Eşdeğeri İle Yenilikçi Yanık ve Yara Tedavisi
DetaylıASTIM «GINA» Dr. Bengü MUTLU SARIÇİÇEK
ASTIM «GINA» Dr. Bengü MUTLU SARIÇİÇEK ASTIM Dünya genelinde 300 milyon kişiyi etkilediği düşünülmekte Gelişmiş ülkelerde artan prevalansa sahip Hasta veya toplum açısından yüksek maliyetli bir hastalık
DetaylıHELİCOBACTER. Helicobacter Pylori; Gastrit ve ülser
HELİCOBACTER Helicobacter Pylori; Gastrit, Ülser ve Mide kanserinin en büyük sebebidir. Helicobacter pylori ( H. pylori ) mide mukus duvarı içine yerleşerek gastrit, ülser ve mide kanseri sebebi olan bakteridir.
DetaylıKonya Bölgesinde Gastroskopi Yapılan Hastalarda Histopatolojik Bulgular ve Helicobacter Pylori Sıklığı
OSMANGAZİ TIP DERGİSİ 36(1), 44-49 Ocak 2014 Konya Bölgesinde Gastroskopi Yapılan Hastalarda Histopatolojik Bulgular ve Helicobacter Pylori Sıklığı 1 Hüseyin Korkmaz, 2 Onur Kerpiç, 3 Tuncer Temel 1 Selçuk
DetaylıMidemizdeki davetsiz konuk: Helicobacter pylori. Dost mu, düşman mı?
Midemizdeki davetsiz konuk: Helicobacter pylori. Dost mu, düşman mı? Bilindiği gibi her gün yediğimiz besinlerin yolculuğu ağzımızdan başlar. Lokmaların çiğnenerek yutulmasından sonra yemek borusu aracılığıyla
DetaylıGASTROİNTESTİNAL BOZUKLUĞU OLAN HASTAYA YAKLAŞİM
GASTROİNTESTİNAL BOZUKLUĞU OLAN HASTAYA YAKLAŞİM 1 İNT.DR.GÜLTEKİN TAŞKIRAN NİSAN 2014 Gastrointestinal patoloji olduğunu düşündüren başlıca semptomlar ; Retrosternal yanma Dispepsi Yutma ile ilgili sorunlar
DetaylıDoç. Dr. Orhan YILMAZ
Yazar Ad 151 Doç. Dr. Orhan YILMAZ İnsanda iletişimin en önemli araçlarından biri olan ses, kişinin duygusal yapısını yansıtan bir olaydır. Yaş ilerledikçe tüm organlarda görülebilen yaşlanma konuşma
DetaylıGastroösofageal Reflü Hastalığı DRATALAYŞAHİN
Gastroösofageal Reflü Hastalığı DRATALAYŞAHİN Tanım Gastrik muhtevanın ösofagusa anormal reflüsünün neden olduğu mukosal hasar ve semptomlar Sıklıkla kronik ve tekrarlayıcı Tipik semptomları olmayan hastalarda
DetaylıAcil Serviste Akılcı Antibiyotik Kullanımının Temel İlkeleri Dr. A. Çağrı Büke
Acil Serviste Akılcı Antibiyotik Kullanımının Temel İlkeleri Dr. A. Çağrı Büke Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji 12/o4/2014 Akılcı antibiyotik kullanımı Antibiyotiklere
DetaylıSağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu
Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı Dr. Asım Armağan Aydın Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı Dr. Asım Armağan Aydın Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu antalya EAH Çalışmaya Katılan
DetaylıDÖNEM IV 3. GRUP DERS PROGRAMI
T.C. SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ A.D. BAŞKANLIĞI SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ 2013-2014 EĞİTİM VE ÖĞRETİM YILI DÖNEM IV 3. GRUP DERS PROGRAMI
Detaylı4- Solunum Sisteminin Çalışması : Solunum sistemi soluk (nefes) alıp verme olayları sayesinde çalışır.
SOLUNUM SİSTEMİ Canlılar yaşamsal faaliyetlerini sürdürebilmek için enerjiye ihtiyaç duyarlar. İhtiyaç duyulan bu enerji besinlerden karşılanır. Hücre içerisinde besinlerden enerjinin üretilebilmesi için,
DetaylıOMEPRAZĠD 20 mg MĠKROPELLET KAPSÜL
OMEPRAZĠD 20 mg MĠKROPELLET KAPSÜL FORMÜL: Bir Omeprazid kapsül mide asitine dayanıklı enterik kaplı mikropelletler halinde 20 mg Omeprazol ve kapsül boyar maddesi olarak titanyum dioksit, indigotin, kinolin
DetaylıSB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar
SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar Hmfl. Özlem SANDIKCI SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi,
DetaylıHasta Bilgilendirme. Sağl k sigortan z AOK`n n yeni Diyabet Tip 2 program. AOK-Curaplan Daha fazla yaşam kalitesi!
Hasta Bilgilendirme Sağl k sigortan z AOK`n n yeni Diyabet Tip 2 program AOK-Curaplan Daha fazla yaşam kalitesi! Başlang çtan itibaren yan n zday z AOK Curaplan nedir? AOK Curaplan, Tip 2 Diyabet hastal
DetaylıOlgu Sunumu Dr. Işıl Deniz Alıravcı Ordu Üniversitesi Eğitim Ve Araştırma Hastanesi
Olgu Sunumu Dr. Işıl Deniz Alıravcı Ordu Üniversitesi Eğitim Ve Araştırma Hastanesi 03.05.2016 OLGU 38 yaşında evli kadın hasta İki haftadır olan bulantı, kusma, kaşıntı, halsizlik, ciltte ve gözlerde
DetaylıMEME KANSERİ. Söke Fehime Faik Kocagöz Devlet Hastanesi Sağlıklı Günler Diler
MEME KANSERİ Söke Fehime Faik Kocagöz Devlet Hastanesi Sağlıklı Günler Diler KANSER NEDİR? Hücrelerin kontrolsüz olarak sürekli çoğalmaları sonucu yakındaki ve uzaktaki başka organlara yayılarak kötü klinik
DetaylıBUĞDAY RUŞEYMİ (WHEAT GERM)
BUĞDAY RUŞEYMİ (WHEAT GERM) Buğday rüşeymi buğday başağının alt kısmında bulunan embriyodur. Buğdayın 1 tonundan sadece 1 kilogram rüşeym elde edilebilmektedir. Rüşeym özel yöntemlerle elde edilmediği
Detaylı4. SINIF GENEL CERRAHİ STAJ PROGRAMI
4. SINIF GENEL CERRAHİ STAJ PROGRAMI (Grup 1) Amaç: Cerrahinin genel prensipleri ile ilgili temel bilgilerin verilmesi ve çeşitli cerrahi hastalıkların özeliklerinin, uygulamalı olarak cerrahi hastaya
DetaylıKULLANMA TALİMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir.
SPRAMAX 1.5 M.I.U film kaplı tablet Ağızdan alınır. KULLANMA TALİMATI Etkin madde: Her kaplanmış tablet; 1.500.000 IU Spiramisin içerir. Yardımcı maddeler: Hidroksipropil selüloz, Prejelatinize Mısır Nişastası,
DetaylıİNTERAKTİF VAKA TARTIŞMASI
İNTERAKTİF VAKA TARTIŞMASI Olgu 1: Yaşlı mide kanserli olgu OLGU 1: 77 yaşında, erkek hasta, 2 yıl önce antrum lokalizasyonunda mide kanseri tanısıyla opere edildi subtotal gastrektomi- D1 lenfadenektomi
DetaylıKULLANMA TALİMATI. Etkin madde: Her saşe1200 mg asetilsistein içerir. Yardımcı maddeler: Beta karoten, aspartam, sorbitol ve portakal aroması içerir.
KULLANMA TALİMATI ASİST 1200 mg toz içeren saşe Ağızdan alınır. Etkin madde: Her saşe1200 mg asetilsistein içerir. Yardımcı maddeler: Beta karoten, aspartam, sorbitol ve portakal aroması içerir. Bu ilacı
DetaylıClinical approach in evaluation of functional dyspepsia
AKADEMİK GASTROENTEROLOJİ DERGİSİ, 2008; 7 (2): 91-95 ÖZGÜN ARAŞTIRMA Fonksiyonel dispepsinin değerlendirilmesinde klinik yaklaşım Clinical approach in evaluation of functional dyspepsia Irmak SAYIN 1,
DetaylıMikroskopik Kolit. Dr. Taylan KAV. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi. İç Hastalıkları ABD Gastroenteroloji Bilim Dalı. Ankara
Mikroskopik Kolit Dr. Taylan KAV Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD Gastroenteroloji Bilim Dalı Ankara Mikroskobik kolit (MK) kronik sulu ishalin sık görülen nedenlerinden biridir.
DetaylıSayın Meslektaşlarımız,
1 Sayın Meslektaşlarımız, Hepato Bilio Pankreatoloji Derneği tarafından 27 Nisan 01 Mayıs 2016 tarihleri arasında Antalya Gloria Hotel de düzenlenecek olan 13.Ulusal Hepato Gastroenteroloji Kongresi &
DetaylıÇOCUK GASTROENTEROLOJİSİ YAN DAL UZMANLIK TEZİ
T.C. DOKUZ EYLÜL ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABĠLĠM DALI ÇOCUKLARDA HELİCOBACTER PYLORİ ENFEKSİYONU ERADİKASYONUNDA KLASİK VE ARDIŞIK TEDAVİNİN ETKİNLİĞİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
DetaylıSaat 25 Eylül 2017 Pazartesi 26 Eylül 2017 Salı 27 Eylül 2017 Çarşamba 28 Eylül 2017 Perşembe 29 Eylül 2017 Cuma. Seminer
4. SINIF GENEL CERRAHİ STAJ PROGRAMI Öğretim Üyeleri: Prof. Dr. Göktürk MARALCAN, Yrd. Doç. Dr. Hasan BAKIR, Yrd. Doç. Dr. Erdal UYSAL, Yrd. Doç. Dr. Başar AKSOY GRUP 2 Stajyer Öğrenciler için Haftalık
Detaylı