DOLAŞIM SİSTEMİ MUAYENESİ. Prof.Dr. Utku BAKIREL

Transkript

1 DOLAŞIM SİSTEMİ MUAYENESİ Prof.Dr. Utku BAKIREL

2 Eşgal-Anemnez Fiziksel Muayene Radyagrafi Elektrokardiyografi (EKG) Ekokardiyografi (EKO) M-mode, 2-D, Doppler Klinik patoloji Hemogram Biyokimya Elektrolitler TIT Asit-baz durumu Kan gazları Troit profili Drofilarya FIV, FeLV Karnitin Taurin Laktat düzeyi Efüzyon sitolojisi

3 Eşkal Anemnez Irk Büyük küçük Yaş Yeni doğan erken doğmuş olması gelişme geriliği ileri yaş gizli kalmış konjenital bir kalp hatası Cinsiyet erkek hayvanlarda daha fazla (PDA hariç). Mevcut şikayet Çabuk yorulma Taşipne, Dispne,Öksürük Karında büyüme, bacaklarda şişme Bayılma Kaşeksi - kıl yapısı Diğer (anoreksi, kusma..) Önceki hastalıkları İlaçlar Tedavi sonucu Klinik bulgular Süre ilerleyiş

4 - FİZİKSEL İNCELEME Femoral Nabız 2. Kapillar dolum zamanı ve Mukoza rengi 3. Venalar 4. Prekardiyal palpasyon 5. Thorax perküsyon 6. Abdomen Palpayonu 7. Deri Ödem, elastikiyet, kıl 7 8. Oskültasyon Kalp Thorax

5 Genel durum Güçsüzlük Zayıflamış kas yapısı Dispne Abdominal genişleme Epizotik (normal olmayan görünüm) solunum sistemi kan ortopedik nöro-muskuler endokrin nörolojik metabolik bozukluklarında

6 1 Periferal nabız Hangi arter? At:A.Maxillaris B.Rum.: A. Facialis Ext, A.Coccygea medialis Kedi köpek, K.Rum.: A.femoralis Nabız Sayıları (dakika) At: 25-40, Tay: B.Rum: 60-80, buzağı: Köpek: yavru: Kedi: yavru: Nabız kuvvet ve kalitesi kalbin vuruş gücüne (dalga boyu, şiddeti, süresi ) Şiddetli bradikardi Obesite Taşikardi Nabız eksikliği AF ve VEK Nabız karakteri Her iki femoral arter aortik tromboembolizim Nabız Ritmi Düzen Gallop Atlarda A.metacarpalis, A.metatarsalisdigitas

7 2 KDZ ve Mukozalar Kapillar dolum zamanı (KDZ) < 2 sn Solgunluk Siyanoz Kuruluk

8 3 Venalar Vena jugularis Vena mammaria subcutanae Dolgunluk Geri dönüş bozukluklarında Sağ taraf kalp yetmezliğinde genişleme / dolgunluk Yangısı çene kemiğinin açı yaptığı bölümün gerisinden Pozitif ven nabzı Negatif ven nabzı Pozitif hepatojuguler reflux. Ondulasyon

9 4 Kalbin İnspeksiyonu ve palpasyonu Kalbin apeks atımları thoraxın sol 5.interkostal aralıktan Kosta-kondral birleşim yeri hizasında Apeks atımlarının belirtilen normal bölgeden hissedilememesi yada yer değiştirmesi diyafram fıtkı büyük bir intra-torasik kitle Kardiyak tril şiddetli üfürümler Perikardiyal efüzyon Kardiyomegali Aritmiler Sağ thoraxdan hissedilme

10 5 Thoraxın perküsyonu Kalp boyutlarının saptanması Solunum sisteminin muayenesi intrathorasik kitle lezyonları pleural efüzyon

11 6 Abdomen Palpasyonu GENİŞLEME Organların büyümesi Hepatomegali Splenomegali Sıvı toplanması (ASSİT) Transudat Modifiye transudat

12 7 Deri Periferal ödem Gerdan, v.jugularis, çene altı Arka bacak distali Elastikiyet Kıl yapısı

13 Oskultasyon En Önemli bölüm Sakin ve Sessiz Bir Odada Düşük ve Yüksek Frekans Çan ve Diafram Thoraxın Her İki Tarafının ve Özellikle Kapak Alanları Uzaktan yada Boğuk Sesler Obesite Perikardiyal / Pleural Efüzyon Diafram Fıtkı Büyük İntrathorasik kitle Paranşim hastalıkları AMAÇ Kalbin Hızı Ritmi Kalp Seslerinin Yoğunluğu Üfürümler Anormal Solunum Sesleri Yakın yada Net Sesler Anemi Taşikardi Korku yada Heyecan Derin göğüs kafesli ve zayıf köpekleler

14 Oskultasyon Atlar ve köpeklerde 5.interkostal aralık ruminant ve kedilerde 4-6. interkotal aralıktan kardiak atımların en kuvvetli hissedildiği nokta üzerinden kraniale ve dorsale aortik kapağın üzerindeki bölgeye doğru hareket Dorsale doğru çıkan aort takip ederek yukarıya doğru hareket ettirilir ve triceps kasının altına doğru ventrale Daha sonra muayeneye sağ taraftan

15 1: Mitral kapak 2: Pulmoner kapak 3:Aortik kapak 4: Pulmoner kapak

16 5: trikuspital kapak 6: Ventiküler septal defekt

17 Normal kalp seslerinin duyulduğu kapak yerleri Kapak Tek tırnaklı Ruminant Köpek Kedi Pulmoner Sol 3. interkostal yüzeyde, aortik odağın kranioventr. Sol 3. interkostal yüzeyde, aortik odağın kraniovent Sol interkostal yüzeyde, sternumun üzeri Sol interkostal yüzeyde, thoraxın alt 1/3 ünde Aorta Sol 4. interkostal yüzeyde, mitral odağın kraniali Sol 4. interkostal yüzeyde, Kostakondral birleşimin 12 cm kraniali Sol 4. interkostal yüzeyde, Kosta-kondral birleşimin hemen üzeri Sol interkostal yüzeyde, pulmoner kapağın biraz kaudo-dorsali Mitral Sol 5. interkostal yüzeyde, Kostakondral birleşimin 10 cm kraniali Sol interkostal yüzeyde, Kostakondral birleşimin seivesi Sol 5. interkostal yüzeyde, Kosta-kondral birleşim seviyesi Sol interkostal yüzeyde thoraxın alt ¼ ünde Trikuspital Sağ 4-5. interkostal yüzeyde, Kostakondral birleşimin 7 cm kraniali Sağ 4. interkostal yüzeyde, Kostakondral birleşimin 10 cm kraniali Sağ interkostal yüzeyde, Kosta-kondral birleşimin hemen üzeri Sağ interkostal yüzeyde, thoraxın alt ¼ ünde

18 Normal kalp sesleri LAP DAP LAP DAP LAP DAP LAP DAP LAP D.

19 Birinci kalp sesi (S1) LAP Atrio-ventriküler kapakların kapanması ile atrio-ventriküler kapakların sinkronize olmayan kapanmasından dolayı Sistol ün başlangıcını gösterir EKG eşliğinde QRS de duyulur Yüksek frekanslı ses bir sestir (LAP) En iyi mitral kapakların bulunduğu bölgeden (Sol apeks üzerinden) duyulur Birinci kalp sesinin ayrılması yada bölünmesi; büyük ırk köpekler de normal Ventriküler erken kasılma Lif demeti dal blokları

20 İkinci kalp sesi (S2) DAP Pulmoner ve aortik kapakların kapanması sonucu Ventriküler ejeksiyonun sonunu/diastol ün başlangıcı Yüksek frekanslı ses (DAP) Sol taban üzerinden en iyi duyulur EKG eşliğinde T dalgasının sonundan sonra oluşur S2 in şiddeti genellikle semilunar kapaklarının kapanma hızıyla ilgili İkinci kalp sesinin ayrılması yada bölünmesi inspirasyon esnasındaki sağlık köpekler pulmoner hipertansiyon pulmoner stenoz lif demeti dal blokları ventriküler erken kasılmalar.

21 Üçüncü kalp sesi (S3) Diastol ün erken safhasında hızlı ventriküler dolum (Hızlı ventriküler dolum atriumların kasılmasından önce atriumların diastolik volumünün yaklaşık olarak %70 inin ventriküllere dolmasıdır). Ventriküler duvarın, papillar kasların ve korda tendineanın diastolde hızlı ventriküler dolumun sırasında gerilme ve titreşimleri sonucu Düşük frekanslı En iyi mitral kapak alanından veya kalbin apex inden duyulur. S3 sesi normalde köpek ve kedilerde duyulmaz Bazı atlarda yumuşak bir S3 normaldir S3 ün duyulması ventiküler dilatasyon

22 Dördüncü kalp sesi (S4) S4 atriumların kasılmasının sonucunda kanın (atrial diastolik kan volumün geriye kalan %30 luk miktarı) ventriküllere dolması ile oluşur Düşük frekanslı Hemen arkasından S1 sesi Pik seviyesi düşük olan bu kalp sesi en iyi pulmoner ve aortik kapak alanlarından duyulur Atlarda oldukça sık oluşur S4 yokluğu Atrial fibrilasyonda olduğu gibi atrial kontraksiyon yetmezlikleri Kedi ve köpeklerde normalde duyulmaz S4 sesinin varlığının tespiti Atrial dilatasyon veya ventriküler dilatasyon

23 Anormal kalp sesleri Ayrılma/uzama Gallop

24 Kardiyak üfürümler (TYZ) Endo ve ekzokardiyak TİP = T Sistolik üfürümler en yaygın S1 başlangıcında, ortasında ve sonunda Diastolik üfürümler nadiren rastlanılır S2 sesinden sonra Devamlı üfürümler hem sistol hem de diastol

25 Yoğunluk = Y I/VI: Dikkatli askultasyon. Hemen duyulmaz. II/VI: Yumuşak fakat steteskop thorax a temas ettiğinde doğrudan duyulabilir III/VI: Normal kalp sesleri ile üfürüm yaklaşık olarak aynı yoğunlukta IV/VI: Normal kalp seslerinden daha gürültülü yada daha yüksek yoğunlukta V/VI: Normal kalp seslerinden daha gürültülü yada daha yüksek yoğunlukta Kalp titremesi (Tril) palpe edilebilir VI/VI: Thoraxa temas etmeyen steteskopla / kulakla duyulabilen çok yüksek yoğunlukta

26 Kalp Üfürümlerinin Zamanlaması ve Önemli Kalp Hastalıkları Zaman = Z HOLOSİSTOLİK Mitral yetmezliği Ventriküler septal defekt MESO(MİD) SİSTOLİK Pulmoner stenoz, aort stenozu (Atrial septal defekt, Fallot tetralojisi) PROTOSİSTOLİK Bazı Mitral yetmezlikler Pulmoner stenoz TELESİSTOLİK Bazı Mitral yetmezlikler ve Pulmoner stenoz DİASTOLİK Aort yetmezliği DİASTOLİK GURULTU Duyulamaz PRESİSTOLİK Duyulamaz DAĞINIK DEVAMLI Aort yetmezliği ile birlikte aort stenozu DEVAMLI Patent ductus arteriosus

27 Perikardiyosentez

28 EKG

29 Ekg İle Hangi Anormallikler Teşhis Edilebilir? Aritmi Elektrolit dengesizliğini Myokardiyal işemi/hipoksiyi İlaç intoksikasyonunu Toraks efüzyonu Perikardiyal efüzyonu

30 Depolarizayonun EKG dalgaları ile olan ilişkisi 1. atrial depolarizasyon 1= P dalgası 2. atrio-ventriküler durum 2= P-Q segmenti 3. interventiküler septumun depolarizasyonu 3= Q dalgası 4. Sol ve sağ ventrikülün serbest duvarının Depolarizasyonu 4= R dalgası 5. Ventriküllerin tabanının depolarizasyonu 5= S dalgası

31

32 EKG nin II.derivasyonunda P dalgasının değişiklikleri Atriyal büyümeler Sol atrium büyümesi geniş P P mitrale (Köpekerde ve kedilerde P> 0.04 sn, büyük ırk köpeklerde P> sn) Sağ atrium büyümesi uzun P P pulmolane (Köpekerde P > 0.4 mv, kedilerde P > 0.2 mv ) Biatrial (Sol ve Sağ atrium) genişlemesi hem uzun hem de geniş P

33 Ritim Bozukluklarının saptanması için EKG ye tanısal yaklaşım 1. Ventiküler atım hızı ve EKG kayıt hızı belirlendi mi? 2. Ritim düzenli mi? 3. P dalga görülebiliyor mu ve her QRS kompleksi için bir P dalgası mevcut mu? P dalgalarının yükseklik ve süre oranları birbirine benzer mi? P dalgaları II. derivasyonda pozitif mi? 4. Sürekli oluşan ORS kompleksi ile P dalgasının ilişki nasıldır? Alınan EKG kayıtlarının tümünde P ve QRS dalgaları aynı yada birbirine benzer mi? Vagal tonusdaki değişmelerden dolayı P-R aralığının süresinde küçük farklılıklar normaldir. Fakat bu farklık mesafesi sn yi geçmemelidir. 5. P dalgası olmayan bir QRS komplesi oluşmuş mu? 6. QRS kompleksi normal, dar yada geniş midir? Dar kompleks purkinje sisteminden geçen elektrik akımının normalden hızlı olduğunu işaret eder. Geniş yada biçimsiz kompleksler iletim yolunun anormalliği (Lif demeti dal bloğu) veya bir ventriküler ektopik kompleksi (premature veya kaçak) gösterir. 7. Prematüre atımlar var mı?

34 P genişlemesi MR MS PDA Geniş VSD DCM RCM HCM

35 P küçülmesi P amplitüdünün uzaması sağ atriyal büyümeler için spesifik değildir ( < %50 ). Diğer taraftan genç, çok zayıf, obez veya dar göğüs derinliğine sahip kardiyak hastalığı olmayan ve perikardiyal / torakal efüzyonu olan hayvanlarda P amplitüdü QRS amplitüdü ile birlikte azalır.

36 II. Derivasyonda Ölçülen Normal EKG Parametreleri 50 mm/sn ve 1 mv/ 1cm Kalp atım sayısı Ritim Köpek (yetişkin) (B. ırk, > 20 kg) (K ırk, < 20 kg) > 220 (yavru ) Normal sinus ritmi Sinus aritmi Kedi > 220 (yavru ve sinirli kediler) Normal sinus ritmi,sinus taşikardi P dalgası süresi < 0.04 sn (2 K kare) < 0.04 sn P dalgası yüksekliği (amp.) < 0.4 mv (4 K kare) < 0.2 mv P-R aralığının mesafesi QRS süresi R yüksekliği (amp) sn (3-6.5 K kare) 0.06 sn (B. ırk) (3 Kk) 0.05 sn (K. ırk) (2,5Kk) 3.0 mv (B. ırk) (6 Bk) 2.5 mv (K. ırk) (2,5 Bk) sn < 0.04 sn < 0.09 mv Q-T aralığının mesafesi sn (7-13 Kk) sn T dalgası < ¼ R uzunluğu < 0.03 mv S-T segmenti < 0.2 mv aşağıya (2 Kk) < 0.15 mv yukarıya

37 Kalp bölümlerinin büyümeleri için EKG kriterleri Bölüm EKG parametresi Vücut ağırlığı Köpek Kedi Sol Atrium II. derivasyonda P süresi >0.04 s >0.04 s Sağ Atrium P yüksekliği >0.4 mv >0.2 mv Sol Ventrikül R yüksekliği <20 kg >2.5 mv >20 kg >3.0 mv >0.9 mv I., II. ve III. derivasonlarda S dalgası Mevcut Sağ ventrikül V3 de S dalgası >0.7 mv V3 de S dalgası > R dalgasından Mevcut

38 Sol ventrikül büyümesi

39 Sol ventrikül büyümesi MY, AY,AS,PDA,sistemik hipertansiyon, kardiyomiyopatiler, hipertiroidizim ve kronik anemi 1. R dalgalarının uzunluğunun artışı; Köpek: V2 ve V4 de 3.0 mv, büyük ırklarda II. ve/veya avf de 3.0 mv ve küçük ırklarda II., III. ve avf de 2.5 mv dan büyük R dalgaları Kedi: V2 ve V4 de 1.0 mv ve II. de 0.9 mv dan büyük R dalgaları 2. QRS süresinin uzaması; Köpek: büyük ırklarda 0.06 sn ve küçük ırklarda 0.05 sn den uzun Kedi: 0.04 sn den uzun 3. S-T bölümünün çökmesi; QRS kompleksinin ters istikametine doğru S-T bölümünün yön değiştirmesi ve körfez / koy görümünü andırması 4. T dalgasının şeklinin değişmesi; T amplitüdünün artışı %50 sinde bu değişikliklere rastlanabilir.

40 Sağ ventrikül büyümesi PS, FT, PDA, VSD, HWD, TY, pulmoner hipertansiyon ve emboli, şiddetli kronik akciğer hastalıkları I., II., III. ve avf de derin S dalgaları (> %40). S dalgası I. derivasyonda 005 mv, II. derivasyonda 0.7 mv, avf de 0.35 mv, V2 de 0.8 mv ve V4 de 0.7 mv dan büyüktür ve V10 da pozitif T dalgası mevcuttur. Daha az oranda da I., II., III. ve avf de derin Q dalgaları oluşur. Fakat bu değişik dar göğüs derinliğine sahip sağlıklı köpeklerde de gözlenebilir. Kedilerde ise belirlenmesi güç olmakla birlikte S dalgaları I., II., III. ve avf de 0.5 mv dan büyüktür.

41 Sağ ventrikül büyümesi

42 Biventriküler büyümeler Sol ve sağ ventrikül büyüme bulguları Septal hipertrofili sol ventrikül büyümelerinde I., II., III. ve avf de derin Q dalgaları

43 Radyografi Kalp hastalığından şüphelenilen hastaların değerlendirilmesi kalbin ve akciğer alanlarının görüntüsündeki değişiklikler kalbin boyutları akciğerlerin durumu dolaşımındaki hacmin yükü fiziksel muayeneyi kolaylaştırmak şüpheli hastalığı doğrulamak bilinen kalp hastalığının şiddetini saptamak yapılan tedavinin etkinliğini Pozisyon Yoğun olmayan ışınlar ve yüksek kilovoltajın kullanılması Dorso-vental (DV) Sağ taraf üzerine yatırılarak lateral (LL) pozisyonda İnspirasyon sonunda çekim

44 Akciğerde metaztazik kitleler 15 yaşlı dişi köpek

45 Mide ve Akciğerlerde radyo-opak madde (kedi)

46 Kardiyak görüntünün normal boyutları L-L röntgende Derin göğüs kafesi kalp uzun, dar ve dikey pozisyonda Fıçı şeklinde göğüs kafesine (Duchshund, pekinez vb ) küresel Boyutları önden arkaya genişliğinin mesafesi interkostal aralık Kalbin yüksekliği göğüs boşluğu yüksekliğinin yaklaşık olarak 2/3 Trachea seyri Fıçı göğüslü ırklarda omurgaya paralel diğer ırklarda önden arkaya doğru omurgadan uzaklaşarak D-V röntgende göğüs boşluğunun 2/3 apexi orta hattın soluna doğru

47 Vertabral kalp skoru

48 Kalp büyümesinin yaygın sebepleri Sol taraf kalp büyümeleri Kronik kapak hastalıkları Dilate kardiyomiyopati (DCM) Hipertrofik kardiyomiyopati (HCM) Konjenital Aort stenozu (AS) Konjenital mitral displazi Sag taraf kalp büyümeleri Kronik kapak hastalıkları DCM Konjenital pulmoner stenoz (PS) Konjenital Trikuspital displazi Fallot un tetralojisi Kor pulmolane Kalp kurdu hastalığı Generalize kalp büyümeleri Kronik kapak hastalıkları DCM Konjenital Şantlar Patent Ductus Arteriosus (PDA) Ventriküler Septal Defekt (VSD) Kronik anemiler Perikardiyal Efüzyon (PE)

49 Normal köpeklerde göğüs boşluğu ve kalpteki büyük anatomik yapıların sağ L-L ve D-V çekilmiş röntgen görüntüsünün çizimi.

50 Kateter ile opak madde kullanımı

51 Sağlıklı kedi

52 Sol taraf kalp büyümesi olan bir köpekte göğüs boşluğu ve kalp

53 Sağ taraf kalp büyümesi

54 Generalize (sol ve sağ taraf) kalp büyümesi

55 Pulmoner kan damarlarının dolgunluğunun belirlenmesi Latero-lateral röntgende Pulmoner arterler ve venalar eşit boyutta Bronşların her iki yanı boyunca uzanmalı Pulmoner arterler dorsalde, venalar ise ventralde Kranial lob damarlarının çapı 4. kostanın proksimal genişliğinin üçte birinden küçük olmalı Dorso-ventral röntgende Arterler venaların lateralinde Arterler ve venalar eşit boyutlarda Çapları 9. kostanın çapını geçmemeli Pulmoner damarlarda durumu eğrilme, bükülme, budanma ve sınırların kaybı

56 Pulmoner damarların boyutlarının etkilendiği hastalıklar Artma Konjenital Sağdan sol şantlar PDA, VSD Konjestiv kalp yetmezliği Pul.Venalar pul.arterlerden daha geniş Kalp kurdu hastalığı Pul. arterler pul. venalardan daha geniş Azalma Konjenital soldan sağa şantlar Fallot tetralojisi Şiddetli pulmoner stenoz Hipovolemi Şok Dehidrasyon Hipoadrenocortisism Pulmoner tromboembolizim

57 P.Venalar P.arterlerden daha geniş

58 Pulmoner motifin belirlenmesi Kaudo-dorsal akciğer alanları yoğunlaşma Kronik sol taraf kalp yetmezliğinde pulmoner konjesyon ve ödemden dolayı Akciğer alanının tamamı yoğunlaşma Akut sol kalp yetmezliklerinde alveoler ödem geliştiğinde Pleural efuzyon Kedilerde akciğer motifinin bağırsakların görüntüsüne benzemesi pulmoner ödem

59 Kaudal vena kavanın belirlenmesi Normal Kaudal vena kavanın genişliği aorta genişliğine yakındır Aaortaya paralel Kranino-ventral pozisyon L-L radyografide kalbin kaudal sınırı ile birleşmeden önce hafifçe Kaudal vena kava ve karaciğer genişlemesi Sağ kalp yetmezliği Perikadiyal efüzyon ve assit

60 Büyük damarların belirlenmesi Büyük damarların post-stenotik dilatasyonu Konjenital aort stenozu Pulmoner stenozu Aorta veya pulmoner arterin post-stenotik dilatasyonu kranial kardiyak girintinin kaybolması (L-L radyografide)