ORTODONTİK TEDAVİDE PERİODONTAL DOKULARDAKİ DEĞİŞİKLİKLER VE PERİODONTAL HASTALIKLARDA ORTODONTİK GİRİŞİMLER

Transkript

1 ORTODONTİK TEDAVİDE PERİODONTAL DOKULARDAKİ DEĞİŞİKLİKLER VE PERİODONTAL HASTALIKLARDA ORTODONTİK GİRİŞİMLER Yrd.Doç.Dr.İsmail MARAKOĞLU* Doç.Dr.Tamer ATAOĞLU** Yrd.Doç.Dr.E.Cenk DORUK*** ÖZET Ortodontik tedavide periodontal dokularda birçok değişiklikler olmaktadır. Fizyolojik veya ortodontik diş hareketlen periodonsiyum hücreleri tarafından düzenlendiği için, periodonsiyumun biyolojisi ve periodonsiyumdaki değişikliklerin çok iyi bilinmesi gereklidir. Ayrıca periodontal hastalıklarda ortodontik müdahaleler bazen periodontal tedaviye yardımcı olabilir. Bu derlemede ortodontik tedavilerin periodontal dokular üzerine etkisi ile ilgili bilgiler sunulmuştur. Anahtar kelimeler: Ortodonti ve periodontoloji SUMMARY Several periodontal changes appear in orthodontic treatments. Since the physiologic or orthodondontic tooth movements are regulated by periodonsium cells, biology of periodonsium and the changes in periodonsium must known by practioner. Also the ortodontic therapy can help the periodontal treatment in some of the periodontal diseases. In this article the affects of the orthodontic treatment on periodontal tissue is evaluated. Key words: Orthodontics and periodontics Ortodontik tedavinin amacı: Ortodontik tedavinin amacı mevcut ortodontik anomaliyi tedavi ederek iyi bir fonksiyon, iyi bir estetik ve bunların idamesini sağlamaktır. Ortodontik tedavide dişleri hareket ettirmek için kullanılan apareyler; sabit, hareketli veya bunların kombinasyonu şeklindedir. 1 Fizyolojik veya ortodontik diş hareketleri periodonsiyum hücreleri tarafından düzenlendiği için, periodonsiyumun biyolojisi ve periodonsiyumdaki değişikliklerin çok iyi bilinmesi gereklidir. 3 Ortodontik hareketlerde periodonsiyumda görülen değişiklikler :Periodontal ligament dişi kemiğe bağlayan dens fibröz bir bağ dokusudur ve temel fonksiyonu alveol içinde dişe destek olmak ve sement ile kemik arasındaki fizyolojik ilişkiyi devam ettirmektir. 4 Ortodontik tedavideki diş hareketleri esnasında gerek periodontal ligamentte gerekse periodontal ligamente komşu kemik duvarında önemli değişiklikler meydana gelmektedir. 15 Dişi hareket ettirmek için uygulanan kuvvetin cinsine göre periodontal aralıkta daralma ( Periodontal liflerin sıkışması) ve genişleme (Periodontal liflerin gerilmesi) görülmektedir. 15 Basınca maruz kalan periodontal ligamente komşu alveolar kemikte rezorbsiyon, gerilmeye maruz kalan alveolar kemikte ise appozisyon görülmektedir. Rezorbsiyona ve appozisyona uğrayan kemik yüzeylerinde kemik ile kök arasındaki fibröz bağın devamlılığı asla kesintiye uğramaz bu devamlılığın sağlanmasında dış periodontal bölgenin (alveol kemiğine komşu), iç periodontal bölgenin (semente komşu) ve ara bölgenin (iç ve dış bölge arasında) önemi büyüktür. 5 Kemik appozisyonu görülen alanlarda dış periodontal bölge yeni teşekkül eden kemik tabakası İçinde kalır ve sharpey fibrilleri haline döner; Ara periodontal bölge yeni dış periodontal bölgeye dönüşür; iç periodontal bölge ise semente yapışık olduğundan stabildir. Bu olaylar appozisyon süresinde ardışık şekilde devam eder. Kemik rezorbsiyonu olan alanlarda, kemik matriks lifleri harap olmamakta ve çıplak kollajen lifler haline dönerek dış periodontal bölge lifleri vazifesi görmektedirler. Böylece periodonsiyum ile kemik arasındaki fibröz bağın devamlılığı korunur. Rezorbsiyon süresi boyunca eski dış periodontal bölge lifleri ara periodontal bölge liflerine dönüşür. Kemik rezorbsiyonu olan yüzeylerde bol miktarda osteoklast dağılımı ve girintili çıkıntılı bir kenar gözlemlenir. 5 Direkt ve indirekt kemik rezorbsiyonu: Şiddeti az olan ortodontik kuvvetlerin etkisiyle basınç tarafında periodonsiyumdaki hücre sayısı artar. -3 gün sonra alveolar kemik yüzeyi boyunca periodonsiyum çok çekirdekli dev hücreler * Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimiliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı ** Selçuk Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı ***Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı 10

2 (Osteoklast) görülmeye başlar ve basınç yönünde alveolar kemiği rezorbsiyona uğratırlar. Bu tip rezorbsiyona direkt kemik rezorbsiyonu denir ve en az 10 gün devam eder. Diş üzerine gelen kuvvet çok şiddetli ise basınç altında sıkışan periodonsiyumda dejenerasyon (hyalinizasyon) oluşur. Hyalinizasyon bölgesinde hücresel faaliyetler duracağından alveoler kemik iliği boşluklarından gelen osteoklastlar ile kemik iliğinden periodonsiyuma doğru bir rezorbsiyon görülür. Bu rezorbsiyonoda indirekt kemik rezorbsiyonu denir. Gelen kuvvet hafifledikten 3-4 hafta sonra hyalinizasyon bölgesinde bağ dokusu hücre sayısı artar ve sonrasında direkt kemik rezorbsiyonuyla olay devam eder. İndirekt kemik rezorbsiyonu diş hareketlerinin başlangıç safhasında görülür. 1 ORTODONTİK TEDAVİDEKİ PERİODONTAL PROBLEMLER Plak retansiyonu: Ortodontik apareyler bakteri plağı ve yiyecek arttıklarının tutunmasına yardımcı olacağmdan periodontal hastalık riski artar. Bu yüzden hastalara çok iyi oral hijyen eğitimi verilmelidir. 6 Ortodontik bantların irritasyonu: Dişlerin erupsiyon safhasında yani birleşim epiteli henüz mine üzerindeyken ortodontik tedavi yapıldığında bantlar ataşman seviyesinin altına sokulacağından dolayı çoğu zaman dişeti çekilmeleri görülür. Eğer birleşim epitelinin apikale migrasyonu engellenmez ise gingival enflamasyonla birlikte cep formasyonu da oluşur. 6-8 Dokuların yaralanması: Ortodontik tedavilerde hızlı diş hareketlerinden ve aşırı kuvvetlerden kaçınılmalıdır. Aşırı kuvvetler alveolar kertikte ve periodontal ligamentte nekrozla sonuçlanır. 1,6 Eğer birleşim epitelinin hemen altındaki fibriller aşırı kuvvetlerin etkisiyle harap olursa; epitel kök boyunca prolifere olacak ve tamir için periodontal fibrillerin tekrar yapışmasını Önleyecektir. Periodontal fibrillerin fonksiyonel stimülasyonunun olmaması alveolar kemik tepesinin atrofisiyle sonuçlanır. Yanlış diş hareketleri sonucu bukkal veya lingual alveoler duvarlarda perforasyon görülebilir veya tamamen rezorbsiyonla sonuçlanabilir. 6 Ayrıca dişeti normal fizyolojik formunu kaybedebilir. Eğer kuvvetin şiddeti artarsa sıkışma tarafındaki kök yüzeyinde sementte veya sement ve dentinin her ikisinde rezorbsiyon çukurcukları görülebilir. Bu rezorbsiyon çukurcukları daha sonra osteosement-osteodentin ile tamir edilir ve bu bölgeler radyografilerde teşhis edilemez. 1 Buna karşın kök ucundaki doku kayıp- ları irreversible olup tamiri mümkün değildir. 1 Eğer intruzyon hareketlerinde kuvvetin şiddeti ve süresi fazlaysa kök rezorbsiyonuna ilaveten pulpada odontoblastların vakuollü dejenerasyonu meydana gelebilir. 1 Periodontal tedavide plak retansiyonunu arttıran faktörlerin (çapraşık, devrilmiş, malpoze, lingual versiyonlu dişler gibi) ortodontik yöntemlerle düzeltilmesi oldukça faydalıdır.,6 Böyle dişlerin dişipi ve diğer temizleme prosedürleri ile temizlenmesi zordur. Devrilmiş dişlerde dişsiz bölgeye komşu alanlar plak birikim sahalarıdır ve food impactiona neden olabilirler malpoze dişler ise karşıt çene ile anormal kontağından dolayı hastada bruksizm alışkanlığının oluşmasına neden olabilir. Ayrıca dişlerin etrafını çevreleyen kemik ile dişeti formu arasında sıkı bir ilişki vardır. Örneğin molar dişlerin mezyaldeki dişsiz bölgeye devrilmesi sonucu kron ve kemik arasındaki boşluk daralacağından enflamasyon ve cep formasyonu oluşacaktır. 6 Bu gibi durumlar periodontal hastalık şiddetinin artmasına ve dişlerin kaybedilmesine neden olabilir. Böyle dişlerin periodonsiyumları ortodontik tedavi ile düzeltilebilir.böylece kemik cerrahisi endikasyonları azalabilir. Eğer böyle dişler tedavi edilmez ise dişler çekilebilir ve komşu dişlerde eğilme extruzyon ve migrasyon görülebilir. Pek çok otör enflamasyonun ortodontik tedavi için olumsuz olduğunu ve bunun ortodontik tedaviden önce çözülmesi gerektiğini önermişlerdir. 9 Bu amaçla detertraj ve kök düzeltmesi ortodontik tedaviden önce yapılmalıdır. Çünkü enfeksiyonun artması sonucu ortodontik kuvvetler dokuda zararlı etkiler oluşturabilecektir. Ancak enfeksiyonun eliminasyonu sonucunda dişler pozisyonunu değiştirecektir. Büyük okluzal uyumlamalar ve cerrahi işlemler ortodontik tedavi tamamlandıktan sonra yapılmalıdır. Çünkü ortodontik tedavi okluzal uyumlamaları ve cerrahi gerekliliğini azaltabilir. Ayrıca periodonsiyumun şeklini de değiştirebilir 6 Erişkin bireylerdeki tedavi: Eskiden erişkin bireylerde ortodontik işlemlerin gereksiz olduğu düşünülüyorken günümüzde bu görüş geçersizdir. Çünkü ortodontik tedavide yaş.konturendike değildir. 7 Ayrıca kemik kaybı görülen dişlerede ortodontik tedavi uygulanabilir. Bu yüzden periodontal hastalıklı dişlere hem periodontal hemde ortodontik olarak kombine tedavi uygulanabilmektedir. Periodontal tedavide Ortodontik yöntem 103

3 endikasyonları: 1- Diş eğimlerine bağlı olan kemik defektlerinin ve ceplerin eliminasyonunda, - Periodontal hastalığa neden olabilen malpozisyonların düzeltilmesinde, 3- Ağızın rekonsturüksiyona hazırlanması için rotasyonlu dişlerin eğilmiş dişlerin ve düzen siz arkların düzeltilmesinde, 4- Estetiği sağlamak amacıyla periodontal olarak hastalıklı dişlerin yeniden pozisyonlandırılmasında. Kemik defektlerinin tedavisi : Kemik defektlerinin tedavisinde sadece periodontal tedavi yerine periodontal ve ortodontik yöntemlerle kombine tedavinin uygulanmasında bazen daha iyi sonuçlar elde edilebilir. Böyle defektler: 1- Eğimli dişlerin mezyalindeki kemik içi defektler, - Tek dişte bir veya iki duvarlı defektler, 3- Furkasyon defektleri, 4- Sürmekte olan dişlerin aksiyal eğimi ve ya diş rotasyonu sonucu olan kemik defektleri, Eğimli dişlerin düzeltilmesi sonucu oluşan kemik remodelasyonu ile defektlerin büyük bir kısmı elimine edilebilir. Rezidüel defektlerin eliminasyonu için daha sonra osteoktomi veya osteoplasti uygulanabilir. Ortodontik tedavi olmaksızın osteoktomi ve osteoplastınin yapılması aşırı eğilmiş dişlerin cep eliminasyonunda etkili olamaz. Köklerin aksiyal eğimlerinin değişmesi krestal kemik formasyonunu arttırabilir. Oluşan kemik remodelasyonu sonucu kemik defektleri azalır veya elimine edilebilir. 9 Angular kemik defektlerinin azaltılması veya eliminasyonu için ortodontik olarak diş erupsiyona uğratılabilir. 9 Ayrıca ortodontik tedavilerle furkasyon problemleri başarılı bir şekilde elimine edilebilir. Destek dokuların rejenerasyonu için öncelikle periodontal tedavi yapılır. Sonrasında, ortodontik tedavi uygulanarak furkasyon problemleri elimine edilebilir. İleri Periodontal hastalıklı bireylerde ortodontik tedavi : İleri periodontal hastalıklı bireylerde ortodontik müdahaleler tedaviye yardımcı olabilir. Bu amaçla böyle hastalarda dış çekimlerinden kaçınılır ve ark bütünlüğü sağlanır, anterior flaring azaltılır, çapraşık dişler aralanarak kapanış düzensizliği düzeltilir. Bu hastalar çeşitli malokluzyonlara sahip olduklarından dişlerin stabilizasyonunun ve fonksiyonunun sağlanması gereklidir. Genç sağlıklı bireylerde tedavi amacıyla kullanılan klasik ortodontik apareyler, periodontal olarak sağlıklı erişkinlerde de kullanılabilir. Fakat periodontal olarak hastalıklı bireylerde durum biraz farklıdır. Çünkü bu gibi hastalarda yaklaşık %70 oranında alveoler kemik kaybı görülebilir. Bu kayıp kron/kök oranını ve dişin rotasyon merkezini değiştirebilir. Diğer taraftan kemik turnoveri aynı olmasına karşın kemik densitesi daha azdır, normal ortodontik kuvvetler dişleri kemik boyunca hareket ettirirler ancak periodontal hastalıklı kişilerde bu kuvvetler dişi kalan kemiğin dışına doğru hareket ettirebilir. Bu hastalarda ortodontik girişimin amacı kalan kemik ile dişleri hareket ettirmek olmalıdır. Bu tip doku remodelasyonu minimal kuvvet aktivasyonu ve kuvvethareket oranının sabit tutulması ile sağlanabilir. yine bu tip hastalarda plak ve hastalık kontrolü çok iyi yapılmalıdır. Hastalık aktivitesi her 4-6 haftada başarılı scaling ve kök düzeltmesiyle kontrol edilmelidir. Akut dönemlerde antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır. Derin cepler ve furkasyon bölgelerindeki bakteriyel proliferasyonu önlemek için subgingival klorhexidine uygulanması oldukça faydalıdır. Arktaki diastemalar kapandığı ve dişler düzenli bir şekilde sıralandığı zaman eğer çekimden kaçınılıyorsa splintler uygulanmalıdır. Extruzyon ve periodontal tedavi: Fraktüre dişlerin ve endodontik tedavisi yapılmış dişlerin korunması için düşünülen bir yolda extrüzyondur. Bu yöntemde endodontik tedaviden sonra kanala bir çengel yerleştirilir ve lastik elastiklerle komşu dişteki kanal barına bağlanır sonradan extruzyon kuvveti uygulanır. Böylece Periodontal lezyonlar daha çabuk tamir edilirler. Çünkü extruzyonla stimüle olan periodontal ligament hücrelerinin proliferasyonu sağlanır. 3.5 mm-veya daha fazla extruzyon yaklaşık 3 haftada sağlanır. Extruzyonla kemik ve dişeti köklerle beraber okluzale hareket edeceğinden sonradan minör cerrahi işlemleriyle düzeltilmelidir. Extruzyon kemik içi cepleri elimine etmek içinde kullanılabilir. Fakat böyle vakalarda uygulanacak süre daha fazla, kuvvet ise daha az olmalıdır. Extruzyondan sonra kron/kök oranı değişeceğinden dişlerin splintlenmesinde fayda vardır. Diğer tedavi metotları: Çeşitli amaçlar için ligatürler, ruberdam elastikler, elastik ligatürler, grassline ligatürler, tel ligasyonu, dil depresörleri tedavide kullanılabilir. Ayrıca sellektif aşındırma, hawley apareyleri, splintleme, gece koruyucuları 104

4 tedavinin bir parçası olarak uygulanabilir. Bir de ortodontik hareketten sonra gingival grup fibrillerinin sıkıştığı ve eski pozisyonlarına dönme eğilimi olduğu durumlar vardır. Bu gibi durumlarda fibrillerin sulkus içinden alveol kretin 3 mm aşağısından palatal, lingual ve proximal yüzeylerden kesilmesiyle relapsin dahada azaldığı gözlemlenmiştir. Bu teknikte sulkus derinliğinin artmadığı ve dişeti çekilmesinin olmadığı görülmüştür. Ortodontik tedaviye bağlı periodontal komplikasyonlar; Dikkat edilmeden yapılan tedaviler birçok patolojik durumlara yol açabilirler. Bu nedenle dokuların biyolojisi hakkında çok iyi bilgi sahibi olmak gereklidir. Bu periodontal olarak hasta bireyler için ortodontik yaklaşımdaki bir temeldir. Periodontal lezyonlar, ortodontik diş hareketlerinin sonunda meydana gelebilirler. Bu tür lezyonlar genelde apareye bağlı olarak gelişirler. An-.cak periodontal travma; ortodontik kuvvete, oklüzal travmaya veya infantil yutkunmaya bağlı olarak da gelişebilir. Sabit apareyler enflamasyonu artırmaya meyillidir, çünkü bu apareyler plak ve gıda retansiyonunun artmasına ve bunların yetersiz olarak temizlenmesine neden olmaktadırlar. Ayrıca bantlar, teller ve braketlerin yerleştirilmesi esnasında dokular direkt olarak travmatize edilebilir. Böylece gingival cepler oluşabilir. Hareketli apareyler ise dişetini sıkıştırabilir. Ayrıca okluzaldeki kroşe uzantılarının karşıt dişlere teması sonucu dişler aralanabilir. Lastik bantların dişetinin altına kaymasıyla dişlerde exfoliasyon meydana gelebilir. Yukarıda anlatılan bütün apareyler periodontal hastalığı başlatabilir veya artırabilir. Ortodontik kuvvetler kemik ve bağ dokusunun resorbsiyon ve tamiriyle hareket sağlar. Az miktardaki kök rezorbsiyonu ve kemik kaybı ideal vakalarda bile meydana gelebilir. Aşırı basınçlar uzun periodlarda meydan geldiği zaman kemik kaybına meyil artar. Aşırı kemik kaybı ve kök rezorbsiyonu bu tip vakalarda meydana gelebilir. Ortodontik tedavi juvenil periodontitisi olan hastalarda bir takım komplikasyonlar geliştirebilir. Okluzal travma ortodontik diş hareketlerine bağlı olabilir.kasp-kaspa ilişki travmayı artırabilir. Ters yöndeki ortodontik kuvvetler hasar meydana getirebilirler mobilite sıklıkla hareketli aparey kullananlarda meydana gelebilir. Çünkü fonksiyon esnasında okluzal ilişki bozulabilir. Bu durumda hastaların apareyi yemek yeme esnasında çıkarması gereklidir. Tedavi sonunda son okluzal uyumlama yapıl- malı gerekiyorsa periodontal cerrahi işlemlere baş vurulmalıdır. 3 Oral Hijyen İşlemleri: Ortodontik apareyler etrafındaki dişeti dokusunu sağlıklı bir şekilde korumak oldukça zordur. İyi planlanmış bir ev bakım programı ortodontik tedavinin en önemli periodudur. En basit ortodontik apareyler bile yiyecekler ve debrisin birikimi için uygun bölgelerdir. Apareylerin etrafını temiz tutmak zor olduğundan iyi bir oral hijyen sağlamakta o derecede zordur. Bu nedenle ortodontik apareylerin proksimalindeki dişeti sıklıkla şiş, yumuşak ve hiperemiktir. Bu tür problemlerin çözümü için hastanın iyi bir oral hijyene sahip olması gereklidir. Ancak bu arada apareylerin ve yumuşak dokuların zedelenmemesine dikkat edilmelidir. Bu nedenle hastaya yumuşak çok demetli diş fırçası verilmelidir. Ve hasta düzenli olarak dişlerini fırçalayarak dişler üzerindeki birikintileri uzaklaştırmalıdır. Özellikle braketlerin bulunduğu dişler özenle fırçalanmalı gerekiyorsa ara yüz fırçası kullanılmalıdır. Bundan başka diş fırçası kullanamayan hastalara elektronik diş fırçası, gingival sağlığın daha iyi olması için parmak veya yumuşak lastikten yapılmış stimülatörler ile masaj yapılması, temizlenmesi kritik olan bölgeleri görebilmesi için disclosing solüsyonlar yada tabletler önerilebilir, böylece hastanın iyi fırçalayamadığı bölgeler açığa çıkacağından, o bölgeleri daha dikkatli fırçalaması sağlanacaktır. 10 Sonuç olarak dişhekimi hastanın periodontal durumunu bilmeli ve ortodontik tedavinin hastaya faydalı olup olamayacağını göz önüne almalıdır. 105

5 KAYNAKLAR: 1- Ülgen, M: Ortodontik Tedavi Prensipleri,. baskı, Diyarbakır, Carranza, F.A: Glickmans Clinical Periodontology, 6 th ed, W.B. Saunders Company, Philadelphia, Edward J.G: A.Study Of The Periodontium during Orlhodontic Rotation Of Teeth, Amj. Orthod, 54, 444, Sandallı, P: Periodontoloji, Erler Matbaası, İstanbul, Gilrsoy, N: Ortodontinin Biyolojik Temelleri, Doyuran Matba ası, İstanbul, Grant, D.A. Stern l.b, Listgarten M.A: Periodontics, 6 thed. C.V. Mosby Company, Toronto, Lindhe, J: Textbook of clinical Periodonlology, 1 st ed, Munksgaard, Copenhagen Genco, R.J, Goldman, H.M, Cohcn, D.W: Contemporary Periodontics, C.V. Mosby Company, Toronto, Marks, Mit. and Corn, H.: Periodontİcs and orthodontics Coordinating the disciplines for optimal treatment Planning, Alpha Omegan76: 76, Thomas, M,G, Brainerd, F.S: Orthodontics Current Principles and Techniques The C.V. Mosby Company, Toronto,1985 Yazışma adresi:. Yrd.Doç.Dr. İsmail MARAKOĞLU C.Ü. Dişhekimliği Fak. Periodontoloji Anabilim Dalı SİVAS 106