AKUT KORONER SENDROM: İLK TEDAVİ VE YÖNETİM ERC RESUSCİTATİON 2015 KILAVUZU

Transkript

1 AKUT KORONER SENDROM: İLK TEDAVİ VE YÖNETİM ERC RESUSCİTATİON 2015 KILAVUZU Bu yazıda, 2015 yılının merakla beklenen rehberi Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım Kılavuzu nun temel başlıklarından biri olan Akut Koroner Sendrom Başlangıç Yönetimi konu edilecektir. 11 bölümden oluşan ERC 2015 kılavuzunun 8. bölümünü oluşturan bu konu, referanslarıyla beraber 14 sayfada anlatılmıştır kılavuzundan itibaren ana değişikliklerin özeti Akut Koroner Sendrom: tanısal müdahaleler 1. STEMI şüphesi olan hastalarda hastane öncesi 12 derivasyonlu EKG çekilmesi önerilmektedir. STEMI si olanlar için bu hastane öncesi ve hastane içi reperfüzyonu çabuklaştırarak hem primer perkütan koroner girişim (PKG) planlananlarda, hem de fibrinolitik tedavi alanlarda mortaliteyi azaltmaktadır. 2. Eğer dikkatlice denetlenen kalite güvence programları aracılığı ile uygun tanısal performans sağlanabilirse, bilgisayar yorumu yardımıyla olsun veya olmasın, doktor olmayanlarca da EKG yorumlaması yapılması önerilmektedir. 3. Hastane öncesi ekipleri tarafından STEMI kateter laboratuvarının aktive edilebilmesi sadece tedavinin gecikmesini önlemekle kalmaz ayrıca hasta mortalitesini de azaltır. 4. İlk hasta değerlendirmesinde, yüksek duyarlılıklı kardiyak troponinin (hs-ctn) negatif olması tek başına AKS yi ekarte etmek için kullanılamaz. Akut Koroner Sendrom: terapötik müdahaleler 1. Adenozin difosfat (ADP) reseptör antagonistleri (klopidogrel, tikagrelor veya prasugrel özel kısıtlamalar ile) primer PKG planlanan hastalarda hastane öncesinde veya acil serviste verilebilir. 2. Anfraksiyone heparin (UFH), STEMI olan ve primer PKG planlanan hastalarda hem hastane öncesi hem de hastane şartlarında verilebilir. 3. STEMI için UFH a alternatif olarak hastane öncesinde enoksaparin de kullanılabilir. 4. AKS olduğu varsayılan akut göğüs ağrısı hastalarında, hipoksi, dispne veya kalp yetmezliği bulguları olmadıkça oksijen desteğine ihtiyaç yoktur. STEMI de reperfüzyon kararı 1. Reperfüzyon kararları birçok farklı ve olası durum için gözden geçirilmiştir. 2. STEMI için planlanan tedavi stratejisi fibrinoliz ise, transport süresinin >30 dakika ve hastane öncesi personelin donanımlı olduğu durumda, hastane içi fibrinolize nazaran hastane öncesi fibrinoliz önerilir. 3. STEMI için PKG olanaklarının bulunduğu ve ulaşılabilir olduğu coğrafi bölgelerde, hastane öncesinde fibrinoliz verilmesine nazaran hastaların direk triyajı ve PKG için transportu tercih edilir.

2 4. PKG olanağı olmayan bir hastanenin acil servisine STEMI ile başvuran hastalar, PKG ye kadar geçen süre 120 dakikadan (erken başvuranlar ve yaygın infarktı olanlarda dakika) kısa olacaksa vakit kaybetmeden PKG merkezine sevk edilmeli; aksi her durumda hastaya fibrinoliz verilip ardından PKG merkezine sevk edilmelidir. 5. PKG olanağı olmayan bir hastanenin acil servisinde fibrinolitik tedavisi verilen hastalar, sadece iskemi varlığıyla endikasyon olması durumunda değil, mümkünse erkenden rutin anjiyografi (fibrinolitik tedaviden itibaren 3-24 saat içerisinde) için sevk edilmelidir. 6. Fibrinolitik verilmesini takip eden ilk 3 saat içerisinde PKG yapılması önerilmez, sadece fibrinolizin başarısız olduğu durumda yapılabilir. Spontan dolaşımın geri dönmesi (SDGD) sonrası hastane reperfüzyon kararları 1. Kardiyak arest olmamış STEMI hastalarına benzer şekilde, EKG sinde ST elevasyonu OLAN, kardiyak kaynaklı olduğu düşünülen hastane dışı kardiyak arest sonrası SDGD sağlanan seçilmiş erişkin hastaların acil kardiyak kateterizasyon laboratuvarında değerlendirilmesi (ve gerekirse acil PKG) önerilmektedir. 2. Komatöz ve EKG sinde ST elevasyonu OLMAYAN, ancak kardiyak kaynaklı olduğu düşünülen hastane dışı kardiyak arest sonrası SDGD sağlanan hastalardan koroner kaynaklı kardiyak arest riski en yüksek olanların acil kardiyak kateterizasyon laboratuvarında değerlendirmesi göz önünde bulundurulmalıdır. Akut koroner sendrom terimi, koroner kalp hastalığının akut tezahürünün 3 farklı halini betimler (Şekil 8.1). Bunlar, ST elevasyonlu miyokard enfarktüsü (STEMI), ST elevasyonlu olmayan miyokard enfarktüsü ve anstabil anjina pektoristir (UAP). ST elevasyonlu olmayan miyokard enfarktüsü ve UAP genellikle NSTEMI AKS olarak birleştirilir. AKS de ortak patofizyoloji rüptür olmuş veya aşınmış aterosklerotik plaktır. STEMI yi NSTEMI den EKG özellikleri ayırır. ST elevasyonu yokluğunda, troponin T veya I da yükselme, NSTEMI ye işaret eden miyokard hücre nekrozunun en spesifik belirteçleridir. daha yüksek duyarlılığı olduğundan hs c troponin tercih edilir

3 Akut koroner sendromlar ani kardiyak ölüme yol açan malign aritmilerin en yaygın nedenidir. Terapötik hedefler ventriküler fibrilasyon (VF) veya aşırı bradikardi gibi hayatı tehdit eden durumları tedavi etmek, sol ventrikül fonksiyonunu korumak ve miyokard hasarının genişlemesini en aza indirerek kalp yetmezliğini engellemektir. Akut Koroner Sendrom Tanı ve Risk Derecelendirmesi Akut Koroner Sendrom: bulgu ve semptomları AKS de tipik olarak, yayılma gösteren göğüs ağrısı, nefes darlığı ve terleme görülse de, yaşlılarda, kadınlarda ve diyabetiklerde atipik semptomlar görülebilir. Bu bulgu ve semptomlardan hiçbiri AKS tanısı için tek başına kullanılamaz. Nitrogliserin verilmesi ile ağrının azalması yanıltıcı olabilir ve tanısal olarak kullanılması önerilmez. STEMI hastalarında semptomlar daha uzun süreli ve daha yoğun olabilir ancak STEMI ve non-stemi AKS ayrımında güvenilir değildir. 12-derivasyonlu EKG AKS şüphesi varlığında, erken tanı ve triyajı kolaylaştırmak için hastayla ilk temastan itibaren mümkün olan en kısa sürede 12 derivasyon EKG çıktısı alınmalı ve yorumlanmalıdır. ST elevasyonu J noktasından ölçülür ve sol ventrikül (LV) hipertrofisi veya sol dal bloğu (LBBB) yokluğunda voltaj kriterlerini karşılıyorsa STEMI tanısı konulur. Devam eden miyokard iskemisi şüphesi olan hastalarda, sol dal bloğu yeniyse veya yeni olduğu varsayılıyorsa, acil reperfüzyon tedavisi, tercihen PKG, göz önünde bulundurulmalıdır. Ventriküler pace, giderek ilerleyen bir MI ı maskeleyebilir ve tanının doğrulanması için acil anjiyografi gerekebilir. İnferior STEMI olan tüm hastalarda, sağ ventrikül MI ını tespit etmek için sağ prekordiyal derivasyonlar kaydedilmelidir. V1-V3 boyunca 0.05 mv ST çökmesi, kalbin inferobazal bölgesinde STEMI yi gösterir. V7-V9 posterior derivasyonlarında ST elevasyonu görülmesi bunu doğrular. Hastane dışı 12 derivasyonlu EKG çekilmesi, nakledilen merkeze haber verilmesini olanaklı kılar ve hastaneye varıştan itibaren tedaviyi hızlandırır. Birçok çalışma, hastane öncesi 12 derivasyonlu EKG kullanımı ile reperfüzyon tedavi süresinin 10 ila 60 dakika kısaldığını ortaya koymuştur. Bu hem PKG hem de fibrinolitik tedavisi alan hastalarda artmış sağkalım ve daha kısa reperfüzyon süresi anlamına gelmektedir. Eğitimli hastane öncesi personeli (acil tıp hekimleri, paramedikler ve hemşireler), birbirini takip eden en az iki ekstremite derivasyonunda 0.1 mv veya birbirini takip eden en az iki prekordiyal derivasyonda 0.2 mv ST elevasyonu olarak tanımlanan STEMI yi hastane ile karşılaştırıldığında yüksek duyarlılık ve özgüllük ile tanıyabilmektedir. Sıkı kalite denetlemesi ve kontroller uygulanarak, paramedik ve hemşirelerin direk tıbbi konsültasyon yapmaksızın STEMI yı tanıyabilmek için eğitilmeleri uygundur. Eğer hastane öncesinde alanda EKG yorumlanamıyorsa, bilgisayar yorumu veya EKG nin bir merkezi sisteme aktarılarak yorumlanması uygundur. Alanda kayıt ve tanısal değerde bir EKG nin hastaneye aktarımı genelde 5 dakikadan kısa sürer.

4 EKG konusunda deneyimi az olan klinisyenler için bilgisayar yorumu STEMI tanısının özgüllüğünü arttırır. Ancak yanlış raporlar deneyimsiz EKG okuyucularını yanıltabilir. Sonuç olarak, bilgisayar destekli EKG yorumu, deneyimli bir klinisyenin yerini alamaz ancak yardımcı olarak kullanılabilir. Biyobelirteçler, erken taburculuk kuralları ve göğüs ağrısı gözlem protokolleri EKG de ST elevasyonu yoksa, destekleyici bir hikaye ve artmış biyobelirteç düzeyleri (troponinler, CK ve CK-MB) NSTEMI yi tanımlar ve sırasıyla STEMI ile UAP tan ayırır. Kalbe özel troponin yüksek duyarlılık ve özgüllüğünden ötürü rutin olarak kullanılmaktadır. Kardiyak biyobelirteç testi, acil servise kardiyak iskemi düşündüren belirtiler ile başvuran tüm hastalarda ilk değerlendirmenin bir parçası olmalıdır. Ancak, biyobelirteçlerin hasarlanmış miyokarttan geç salınmasından ötürü belirti başlangıcının ilk saatlerinde miyokard enfarktüsü tanısında kullanılamazlar. Semptom başlangıcının ilk 6 saatinde başvuran hastalarda, ilk kardiyak troponin negatif ise, hs-ctn 2-3 saat arasında ve 6 saate kadar tekrar tekrar ölçülmelidir (normal troponin için 12 saat). Geniş gözlemsel çok merkezli çalışmalardan elde edilen verilere göre, klinik ve hs-ctn değerleri birleştirildiğinde, 2-saatte ekartasyon protokolleri ile hs-ctn değerlerine bağlı 1-saatte tanı koyma ve ekartasyon protokolleri mükemmel performans göstermiştir. AKS yi dışlamak için yüksek duyarlılıklı kardiyak troponinlerin 0. ve 2. saatlerde tek başına kullanılması 30. gündeki majör advers kardiyak olay insidansı <%1 olsa da önerilmemektedir (MACE). 0 ve 2. saatte ölçülen hs-ctn nin negatif olması ile birlikte risk sınıflamasının da düşük olması (TIMI skoru 0 veya 1 ) durumunda AKS dışlanabilir. Ayrıca 0 ve 3-6 saatte bakılan ctni veya ctnt nin her ikisinin de negatif olmasının yanı sıra risk sınıflaması da çok düşükse (Vancouver skoru 0 puan veya Kuzey Amerika CP skoru 0 puan ve <50 yaş ) AKS dışlanabilir. Kardiyak iskemi şüphesi olan belirtilere sahip hastaların hastane öncesi değerlendirmesinde tek başına ana test olarak yatakbaşı troponin testinin kullanımını destekleyen kanıt bulunmamaktadır. Acil servis şartlarında, yatakbaşı troponin testleri tedavi sürecini hızlandırmakta ve hastane yatışını kısaltabilmektedir. Yüksek advers olay riskine sahip AKS hastalarını belirlemek için risk değerlendirme skorları ve hikaye, fizik muayene, EKG ve kardiyak troponinleri kullanan klinik öngörü algoritmaları geliştirilmiştir. Hekimlerin daha erken ve agresif tedavi verebilmek için önceliklendirebilmek adına hangi hastaların daha yüksek riskli olduğunu bilme gereksinimleri vardır. Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) ve Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) risk skorları en yaygın kullanılanlardır. Yakın zamanlı bir meta analizde, birçok klinik durumda onaylanan skorlar sadece TIMI ve GRACE olup GRACE 0.85 lik eğri altında kalan alan (EAA) büyüklüğü ile daha iyi performans göstermiştir. GRACE skoru, yüksek duyarlılık ve negatif prediktif değeri ile ayaktan değerlendirilmek üzere acil servisten erkenden taburcu edilmesi güvenilir önemli sayıda hasta içeren düşük riskli hasta kohortunu tespit edebilse de karışık olması kullanımını sınırlamaktadır. Biyolojik parametrelerin mevcut olmadığı hastane öncesi bakımda bu skorların kullanımı zordur. GRACE risk skorlamasının yeni versiyonu (GRACE 2.0) önceki versiyonundan daha doğru sonuçlar veriyor gibi görünmektedir. Yapısında düzeltmeler ve değişimler sayesinde hasta bakımının yapıldığı her yerde kullanımı mümkün olabilecektir. AKS şüphesi olan hastalarda, klinik öykü ve fizik muayenede dikkate değer bulgu olmamasının yanı sıra ilk EKG nin ve biyobelirteçlerin negatif olması AKS yi dışlamak için kullanılamaz. Hastaya tanı koymak ve tedavi kararı verebilmek için mutlaka bir takip süresi gereklidir.

5 Göğüs ağrısı gözlem protokolleri şüpheli AKS hastalarının değerlendirmesi için kullanılan hızlı sistemlerdir. Genel olarak, hikaye, fizik muayene, seri EKG ve kardiyak belirteç ölçümlerinin yapıldığı bir takip ve gözlem süresinden oluşur. AMI ekarte edildikten sonra bir noktada anatomik koroner hastalığın invazif olmayan değerlendirmesi ya da indüklenebilir miyokard iskemisinin provake edilmesi gibi bir yaklaşım ile hastanın değerlendirmesi tamamlanmalıdır. Göğüs ağrısı ünitelerinin veya gözlem protokollerinin, olası AKS ile başvuran hastalarda, özellikle mortalite olmak üzere, istenmeyen yan etkileri azalttığını gösteren direk bir kanıt bulunmamaktadır. Görüntüleme teknikleri AKS şüphesi olan ama EKG ve kardiyak biyobelirteçleri negatif hastaların etkin bir şekilde taranması hala sorunludur. Bu düşük riskli hastaları tarayarak eve güvenle taburcu edilebilecek olan düşük riskli hasta alt grubunu belirlemek için invazif olmayan görüntüleme teknikleri değerlendirilmiştir (BT anjiyografi, kardiyak MR, miyokard perfüzyon görüntülemesi). Ayrıca aort diseksiyonu, pulmoner emboli, aort stenozu, hipertrofik kardiyomiyopati, perikardiyal efüzyon veya pnömotoraks gibi ayırıcı tanılar da tespit edilebilir. Bu sebeplerden ötürü, tüm acil servislerde ekokardiyografi rutin olarak mevcut olmalı ve AKS şüphesi olan tüm hastalarda kullanılmalıdır. Mevcut kanıtlara göre, bu tanısal araçlar erken ve doğru tanıya ve hastane kalış süresinde kısalmaya olanak vermektedir. Acil serviste akut göğüs ağrısının yönetiminde son zamanlarda multidedektör bilgisayarlı tomografi ile koroner anjiyografi (MDCTCA) yapılması önerilmektedir. İnvazif koroner anjiyografi ile karşılaştırıldığında doğruluk oranı yüksektir, ayırıcı tanıya olanak verir ve acil serviste yapılması kolay ve pratiktir. MDCTCA obstrüktif koroner arter hastalığını (KAH) yüksek güvenilirlikle ekarte edebilir. Acil servise göğüs ağrısı ile başvuran düşük-orta riskli AKS hastalarında erken MDCTCA kullanımı ile özellikle düşük riskli bir hasta alt grubunun belirlenmesi mümkün olmakta (30 günlük advers olay riski <%1) hızlı ve güvenli taburculuk sağlanmaktadır. Yakın zamanlı bir meta analizde, MDCTCA, yüksek duyarlılık ve 0.06 lık düşük bir negatif LR göstermiş, ve acil servise akut göğüs ağrısı ile başvuran düşük-orta riskli hastalarda AKS varlığını etkin bir şekilde dışlamıştır. Ancak iskemi varlığını kanıtlayacak anatomik bulguların yetersiz oluşu, radyasyon maruziyetine bağlı artmış kanser riski ve aşırı kullanılacak olması ihtimali bu yaklaşımın uygunluğuna dair kaygı oluşturmaktadır. Akut Koroner Sendrom: Tedavi Semptomlara yönelik Nitratlar Sistolik kan basıncı 90 mmhg üzerindeyse ve hastada devam eden iskemik göğüs ağrısı mevcut ise gliseril trinitrat kullanılabilir. Gliseril trinitrat ayrıca akut pulmoner konjesyon tedavisinde de faydalıdır. Hipotansiyonu (SKB 90 mmhg) olan hastalarda, özellikle de bradikardi ile bir aradaysa, ve inferior infarktı olan hastalarda sağ ventrikül tutulumu şüphesi varsa kullanılmamalıdır. Kan basıncını ve kardiyak output daha da düşürebilir. Yakın zamanda (<48 saat) 5 fosfodiestraz inhibitörleri kullanıldıysa nitrat kullanılmamalıdır.

6 SKB izin verdiği sürece, her 5 dakikada bir 3 doza kadar 0.4 mg sublingual olarak verilir. İnatçı ağrı veya akciğer ödemi varsa intravenöz nitrogliserin 10 mcg/dk dozunda başlanıp istenilen tansiyon değerlerine ulaşılana kadar titre edilebilir. Analjezi Nitrata dirençli ağrıda tercih edilecek analjezik morfindir ve ayrıca hastayı sakinleştirici etkilerinden dolayı sedasyon kullanımı gerekliliğini azaltır. Kapasitans venlerinin dilatasyonuna yol açtığı için, pulmoner konjesyonda ek fayda sağlayabilir. İntravenöz 3-5 mg dozunda başlanır ve ağrı geçene kadar birkaç dakikada bir tekrarlanır. Letarji, hipotansiyon veya bilinen aşırı duyarlılık durumlarına dikkat edilmeli. Protrombotik etkilerinden dolayı non-steroid antiinflamatuvar ilaçlardan (NSAİİ) kaçınılmalıdır. Oksijen AKS olduğu düşünülen akut göğüs ağrısı hastalarında hipoksi, dispne veya kalp yetmezliği bulguları olmadıkça oksijen desteği önerilmez. Komplike olmayan miyokard enfarktüsünde hiperoksinin zararlı olabileceğini gösteren kanıtlar artmaktadır. AKS de kardiyak arest durumunda, hızlıca hipoksi gelişmektedir. Nörolojik sekel olmadan hayatta kalmanın en önemli belirleyicisi iskemik beyin hasarı olduğundan KPR süresince yeterli derecede oksijenasyon gereklidir. SDGD sonrası hipoksi ve hiperoksiden kaçınılmalıdır. Arteriyal oksijen satürasyonu güvenilir bir şekilde ölçülene kadar hastaya %100 oksijen verilmeli, sonrasında satürasyon %94-98 arasında, KOAH hastalarında %88-92 arasında tutulmalıdır. Akut Koroner Sendrom: Tedavi Nedene yönelik

7 Platelet agregasyon inhibitörleri Aterosklerotik plak rüptürü sonrası platelet aktivasyonu ve agregasyonu akut koroner sendromların esas patofizyolojik mekanizmasını oluşturur ve dolayısıyla ST elevasyonlu ya da elevasyonsuz AKS de reperfüzyon ve revaskülarizasyon olsun ya da olmasın, antitrombositer tedavi temel tedavidir. Asetilsalisilik asit (ASA) Geniş randomize kontrollü çalışmalarda, AKS nedeniyle hastane yatışı bulunan hastalara reperfüzyon veya revaskülarizasyondan bağımsız olarak ASA verildiğinde mortalite azalmış. AKS şüphesi olan tüm hastalara, GİS kanama veya alerji durumları hariç, yükleme dozunda oral ( mg enterik kaplı olmayan) veya 150 mg iv ASA verilmelidir. ASA, olay yerindeki kişiler, ilk yardım ekibi veya sevk eden ekip tarafından verilebilir. ADP reseptör inhibitörleri Klopidogrel ve prasugrel (geri dönüşümsüz inhibisyon), ve tikagrelor (geri dönüşümlü inhibisyon) trombositlerde ADP reseptör inhibisyonu yaparak ASA nın sağladığı trombosit agregasyon inhibisyonunu daha da arttırır.

8 Klopidogrelin aksine, prasugrel ve tikagrelorun etkisi, hastaların genetik ilaç metabolizması değişimlerinden bağımsızdır. Bu yüzden prasugrel ve tikagrelor daha hızlı, güvenilir ve güçlü platelet agregasyonu inhibisyonu sağlar. Geniş randomize bir çalışmada PKG planlanan AKS hastalarında klopidogrel ve prasugrel karşılaştırılmış. Prasugrel ile majör istenmeyen koroner olay daha az ancak kanama oranı daha fazla bulunmuş. Kanama 60 kg altında, 75 yaş üzerinde ve TİA/İnme geçirmiş olanlarda belirgin olarak yüksek bulunmuş. Bir başka çalışmada da majör istenmeyen koroner olaylar ve mortalite açısından tikagrelor, klopidogreldan daha üstün, ancak daha yüksek kanama riski ile ilişkili bulunmuş. Non-STEMI-AKS de ADP reseptör inhibitörleri Klopidogrel: yüksek risk non-stemi AKS hastalarına heparin ve ASA ya ek olarak verildiğinde sonuçları iyileştirir. Konservatif yaklaşım için 300 mg, PKG planlananlar için 600 mg önerilir. Prasugrel: yüksek riskli NSTEMI AKS olup PKG planlanan hastalara (yükleme dozu 60 mg) verilebilir. Kontraendikasyonlar (TİA/İnme öyküsü) ve yüksek kanama riskli hastalarda (< 60 kg, >75 yaş) fayda-risk dengesi göz önünde bulundurulmalıdır. (Editör Notu: Türkiye de STEMI hastalarında koroner anatomi görülmeden ilk temasta endikedir, NSTEMI endikasyonu yoktur. Bu endikasyonda Tikagrelor öndedir) Tikagrelor: En son ESC kılavuzlarına göre, invazif girişim planlansın veya planlanmasın, orta veya yüksek riskli tüm non-stemi AKS hastalarına ASA ya ek olarak tikagrelor (180 mg yükleme dozu) verilmelidir. STEMI de ADP reseptör inhibitörleri Klopidogrel: bir meta analize göre, PKG öncesi klopidogrel verilmesi, PKG sonrası verilmesine oranla mortalitede azalma ile ilişkili bulunmuş ve kanama riskinde artış gözlenmemiştir. PKG planlanan STEMI hastaları için planlanan doz 600 mg dır. Bir diğer çalışmada konservatif tedavi veya fibrinoliz planlanan, STEMI hastalarında yaş sınırı gözetilmeksizin günlük 75 mg dozda klopidogrelin plaseboya göre ölüm oranlarını azalttığı görülmüş; ancak fibrinoliz alan STEMI hastalarında ASA ve antitrombine ek olarak, verilmesi gereken doz 75 yaşa kadar 300 mg yükleme dozu ve >75 yaş için 75 mg yüklemesiz dozdur. Prasugrel: PKG planlanan STEMI hastalarında, 24 saate kadar öncesinde, PKG esnasında, hatta PKG sonrasında, ASA ve antitrombine ek olarak 60 mg yükleme dozunda verilebilir. Kontraendikasyonlar (TİA/İnme öyküsü) ve kanama riski göz önünde bulundurulmalıdır. Prasugrel ile hastane öncesi tedavi ve fibrinoliz durumunda tedavi ile ilgili veri bulunmamaktadır. Tikargrelor: PKG planlanan STEMI hastalarında 180 mg yükleme dozunda verilebilir. Semptom başlangıcından itibaren 6 saat içerisinde başvuran, PKG planlanan 1862 STEMI hastasında yapılan randomize kontrollü bir çalışmada, tikargrelorun hastane öncesinde ve kateterizasyon esnasında verilmesi karşılaştırılmış. Koroner arter akımında, ST elevasyonunun düzelmesinde ve klinik sonuçta farklılık saptanmamış. Ancak, hastane öncesi tikagrelor verilmesi, kanama riskinde artış olmaksızın, akut stent trombozu oranında düşüş (OR 0.19, 95% GA ) ile ilişkili bulunmuş. Fibrinoliz ile birlikte tikagrelor kullanımına dair veri bulunmamaktadır. Glikoprotein (Gp) IIB/IIIA inhibitörleri Gp IIB/IIIA reseptör aktivasyonu platelet agregasyonunun son ortak basamağıdır.

9 Eptifibatid ve tirofiban Gp IIB/IIIA reseptöründe geri dönüşümlü inhibisyona yol açarken, absiksimab geri dönüşümsüz inhibisyona yol açar. Yakın zamanda yayınlanan, sekonder PKG hastalarında hastane öncesi ve hastanede tirofiban verilmesini karşılaştıran, ve kanama riskinde artış olmadan, Gp IIB/IIIA tedavisinin faydalı olduğunun görüldüğü ON- TIME-2 çalışması hariç, yeni çalışmalar bu grup ilaçların kullanımı ile sonuçların aynı veya daha kötü olduğunu göstermektedir. Ayrıca 722 hastanın incelendiği 7 randomize çalışmanın yakın zamanlı bir meta analizinde, absiksimabın erken verilmesinin geç verilmesine göre mortalite açısından faydalı olduğu gösterilmiştir. Tüm çalışmalarda Gp IIB/IIIA ile tedavisinde daha fazla hastada kanama meydana gelmiş. STEMI ve non-stemi hastalarında Gp IIB/IIIA inhibitörleri ile rutin tedaviyi destekleyen veri yoktur. Koroner anatomi bilinmeden Gp IIB/IIIA reseptör inhibitörlerinin verilmesi önerilmez. Yüksek riskli non-stemi AKS hastalarında, hastanede eptifibatid veya tirofiban ile ön tedavi önerilirken, absiksimab sadece PKG planlanıyorsa önerilmektedir. Heparin ile birlikte kullanıldıklarında yüksek kanama riski oluşturdukları hesaba katılarak, ADP antagonistleri ile alternatif tedavi stratejileri göz önünde bulundurulmalıdır. Antitrombinler Non-STEMI AKS de antitrombinler: Non-STEMI AKS de majör advers kardiyak olayları azalttığından tanı konduğu andan itibaren antitrombositer ilaçlara ek olarak parenteral antikoagülasyon verilmesi önerilmektedir. Ancak hastane öncesi verilen antitrombin tedavinin hastanede verilene üstünlüğünü gösteren bilimsel bir kanıt bulunmamaktadır. Enoksaparin (30 mg IV, ardından her 12 saatte bir 1 mg/kg) semptom başlangıcından itibaren ilk saat içerisinde verildiğinde non-stemi AKS de mortalite, miyokard enfarktüsü ve acil revaskülarizasyon ihtiyacını UFH ye nazaran ( IU/kg IV) azaltmaktadır. Enoksaparin UFH den daha fazla minör kanamaya neden olsa da, ciddi kanama oranı değişmez. Fondaparinuks (günlük 2.5 mg sc) ve bivalirüdin (0.1 mg/kg iv sonrasında 0.25 mg/kg infüzyon) UFH den daha az kanamaya neden olur. Tedavi stratejisinden bağımsız olarak en iyi etki ve güvenlik profiline sahip olduğundan Fondaparinuks verilmesi önerilir. PKG ye alınan hastalarda kateter trombüsü gözlendiğinden, PKG süresince ek UFH verilmesi gereklidir. Fondaparinuks yok ise enoksaparin veya UFH verilmesi önerilir. Enoksaparin ve Fondaparinuks renal yetmezlikli hastalarda birikebileceğinden doz ayarlaması gerektirirler. İnvazif yaklaşım planlanan hastalarda, bivalirüdin ve enoksaparin UFH ye mantıklı alternatiflerdir. UFH enoksaparin arasındaki geçişlerde kanama riski artabilir, başka bir endikasyon yoksa PKG sonrası antikoagülasyon durdurulabilir. STEMI de antitrombinler Fibrinoliz ile tedavi olacak hastalarda antitrombinler

10 Enoksaparin-UFH: STEMI için hastane öncesinde fibrinoliz verilen hastalara UFH verilmesi uygundur. Fibrinoliz yapılan STEMI hastalarındaki çalışmalara göre, enoksaparin ile UFH ye göre daha iyi klinik sonuçlar elde edilmekte, ancak yaşlılar (>75 yaş) ve düşük kilolu (<60 kg) hastalarda kanama riski hafifçe artmaktadır. Bu hastalarda doz azaltılmalıdır. Enoksaparin dozu < 75 yaş için; başta 30 mg iv bolus, sonrasında 12 saatte bir 1 mg/kg SK (ilk SK doz iv bolustan hemen sonra verilmeli). 75 yaş için, ilk iv bolus dozu olmaksızın 12 saatte bir 0.75 mg/kg SK. Renal fonksiyonu bozuk olan hastalar (kreatinin klerensi < 30 ml/dl) enoksaparin günlük 1 mg/kg SK verilebilir veya UFH tedavisine geçilebilir. Fondaparinuks: STEMI hastalarında fibrinolize ek olarak fondaparinuks verilmesinin UFH dan üstün olduğu gösterilmiştir. Fondaparinuks kreatinin düzeyi <3 mg/dl olan hastalarda fibrine özel olmayan fibrinolitiklerle (streptokinaz) birlikte verilebilir (önce 2.5 mg SK, devamında günlük 2.5 mg SK). Primer PKG planlanıyorsa, enoksaparin veya UFH tercih edilmelidir. Primer PKG (PPKG) tedavisi alacak STEMI hastalarında antitrombinler STEMI için yapılan primer PKG de enjektabl bir antikoagülan muhakkak kullanılmalıdır. UFH: Gözlemsel bir hastane öncesi çalışmasında, 500 mg aspirin ile beraber >5000 IU UFH enjeksiyonu sayesinde ilk anjiyografide belirgin olarak daha yüksek oranda TIMI 2 ve 3 akım, ve TIMI 3 akımı sağlamıştır. Ancak enfarkt genişliğinde veya 30 günlük mortalitede bir değişiklik saptanmamıştır. Enoxaparin: STEMI için PPKG planlananlarda yapılan geniş bir randomize çalışmada, enoksaparin UFH ile karşılaştırılmış; hastaların %71 ine ambulansta enoksaparin verilmiş ve ölüm, PKG başarısızlığı ve majör kanamadan oluşan istenmeyen genel sonlanım oranında herhangi bir fark saptanmamıştır. Ancak ölüm, rekürren AKS ve acil revaskülarizasyon gibi sekonder sonuçlarda azalma görülmüştür. Bu da enoksaparini UFH ye alternatif olarak etkili ve güvenli kılarak, hastane öncesi şartlarında da UFH ye tercih edilebileceğini göstermiştir. STEMI de PPKG için enoksaparinden başka diğer DMAH leri destekleyen yeterli veri mevcut değildir. UFH dan enoksaparine geçmek veya tam tersi kanamayı arttıracağından kaçınılmalıdır. Böbrek hastalığı bulunanlarda doz ayarlaması yapılmalıdır. Bivalüridin: PKG planlanan STEMI hastalarında bivalüridinin, UFH + Gp IIB/IIIA ile karşılaştırıldığı iki geniş randomize çalışmada, kanama, kısa ve uzun dönem mortalitede azalma gösterilmiştir. Diğer çalışmalarda da benzer sonuçlar ortaya çıkmakla birlikte, tüm çalışmalarda PKG sonrası ilk 24 saatte stent trombozu oranı bivalüridin ile daha yüksek bulunmuştur. Kanama riskinin daha az olması nedeniyle yine de PPKG planlanan STEMI hastalarında UFH ye alternatif olarak göz önünde bulundurulabilir. Fondaparinuks: UFH ile karşılaştırıldığında, fondaparinuks ile STEMI hastalarında benzer klinik sonlanım oranları ancak daha az kanama oranları elde edilmiş olsa da kateterlerdeki trombüs oluşumu yüzünden ek UFH tedavisi gerekmektedir. Dolayısı ile, STEMI de PPKG planlanan hastalarda fondaparinuks önerilmez. STEMI ile başvuran hastalarda reperfüzyon stratejisi Semptom başlangıcından itibaren ilk 12 saat içerisinde başvuran STEMI hastalarında mümkün olan en kısa süre içerisinde uygun strateji ile reperfüzyona başlanmalıdır.

11 Fibrinoliz, PPKG veya ikisinin kombinasyonu ile reperfüzyon sağlanabilir. Reperfüzyon tedavisinin etkinliği semptom başlangıcından itibaren geçen süreye bağlıdır. Fibrinoliz, semptom başlangıcından itibaren ilk 2 ila 3 saatte etkili iken, PPKG zamana daha az duyarlıdır. Fibrinoliz Hastane öncesi ve hastanede fibrinolizin karşılaştırıldığı, 531 hastayı kapsayan 3 randomize kontrollü çalışmayı birleştiren bir meta-analiz, major veya intrakraniyal kanama gibi yan etkileri arttırmadan hastaneden taburculuğa kadar sağkalım sürelerinde hastane öncesi fibrinoliz ile fayda sağlandığını göstermiştir. Hastane öncesinde fibrinolitik tedavi verilmesi, uzun transport süresi varsa avantajlıdır. Süre kısaldıkça, hastane öncesinde fibrinolitik tedavi vermenin avantajı azalmaktadır. Etkinlik, semptomların başlangıcından hemen sonra en yüksektir. Direkt olarak acil servise başvuran, AKS semptomları olan ve EKG de STEMI kanıtları bulunan hastalarda, eğer vaktinde PPKG uygulanamayacaksa mümkün olan en kısa sürede fibrinolitik tedaviye başlanmalıdır. Fibrinolitik tedavinin riskleri Fibrinolitik tedaviden en çok faydayı geniş akut miyokard infarktı olan hastalar (yaygın EKG değişiklikleri) görür. Anterior duvar infarktı olan hastalar inferior duvara göre daha çok fayda görmektedir. Yaşlı hastalarda ölüm riski daha yüksek olmasına rağmen, mutlak fayda daha genç hastalar ile benzerdir. 75 yaş üzerindeki hastalarda fibrinoliz nedeniyle intrakraniyal kanama riski yüksek olduğundan, fibrinolizin mutlak faydası azalmaktadır. Sistolik kan basıncının (SKB) 180 mmhg üzerinde olması artmış intrakraniyal kanama riski taşıdığından fibrinolitik tedavi için rölatif kontraendikasyondur. Alternatif olarak, enoksaparin kullanılırken, >75 yaş hastalarda tenekteplaz dozu yarıya indirilerek etkinlik azalmadan kanama riski azaltılabilir.

12 Primer perkütan müdahale STEMI hastalarında öncelikle tercih edilen tedavi biçimidir. Fibrinoliz primer PKG karşılaştırması Fibrinoliz tedavisi daha yaygın uygulanabilmekte, PKG kateter laboratuvarı olanağı ile sınırlıdır. Fibrinolitik tedavi en çok semptom başlangıcından sonra 2-3 saat içerisinde başvuran hastalarda etkilidir. Erken başvurularda, daha genç hastalarda ve daha geniş enfarktlarda PPKG da 60 dakikalık bir gecikme kabul edilebilir değilken, geç başvuranlarda (semptom başlangıcı > 3 saat) 120 dakikaya kadar PPKG gecikmesi kabul edilebilir. PPKG gecikmesi bakım sistemlerinin geliştirilmesiyle kısaltılabilir. 1. STEMI tanısı için hastane öncesinde EKG çekilmeli ve yorumlanmalıdır. Bu hem PPKG hem de fibrinolitik tedavi planlanan hastalarda mortaliteyi azaltır. 2. STEMI nin teşhis edilmesi, bilgisayar yorumu olsun ya da olmasın, EKG nin transfer edilmesi ya da olay yerinde hekim, paramedik veya hemşireler tarafından yorumlanması ile sağlanabilir. 3. Planlanan strateji PPKG ise, kateter laboratuvarının hastane öncesi ekipleri tarafından aktive edilmesi ile mortalite azaltılabilir. Etkin bakım sistemleri: 1. 7/24 ulaşılabilir olmalı ve 20 dakika içerisinde kateter laboratuvarı hazırlanabilmeli. 2. Semptom başlangıcından PKG ya kadar gerçek zamanlı akıştan gerçek zamanlı veri geri bildirimi sağlanabilmeli. Fibrinolizin kontrendike olduğu hastalarda, hiç reperfüzyon tedavisi vermemektense, gecikmeye rağmen PKG uygulanmalıdır. Şok durumundaki STEMI hastalarında, reperfüzyon tedavisi olarak PPKG tercih edilir. Fibrinoliz ancak PKG gecikecekse uygulanmalıdır. Primer PKG için triyaj ve merkezler arası transfer Primer PKG için acil transferin mortalite açısından hastane öncesi fibrinolize üstünlüğü bulunmamaktadır ancak fibrinoliz ile artmış intrakraniyal kanama riski mevcuttur. PKG dakika içerisinde uygulanabilecekse, PKG merkezine transport tercih edilir hastayı kapsayan ve 8 randomize kontrollü çalışmayı içeren bir meta-analizde, PPKG merkezine acil transferin, fibrinolitik tedavi veya kurtarma PKG sı için transferden mortalite, reinfarkt ve inme sıklığı açısından daha üstün olduğu sonucu çıkartılmıştır. <2-3 saat içerisinde başvuran, anterior infarktı olan daha genç hastalarda hangisinin daha üstün oldu hakkında yeterince veri bulunmamaktadır saat arasında başvuranların PPKG merkezine transfer edilmesi uygundur. Fibrinoliz ve perkütan koroner girişim (PKG) kombinasyonu Fibrinolizden hemen sonra uygulanan PKG ye kolaylaştırılmış PKG, fibrinolizden 3 ila 24 saat sonra rutin uygulanan PKG ye farmakoinvazif strateji, başarısız reperfüzyon (fibrinolitik tedavinin bitiminden itibaren

13 60 ila 90 dakika sonrasında EKG de <%50 düzelme olması) sonucu uygulanan PKG ye ise kurtarma PKG si adı verilmektedir. Fibrinolitik tedavi sonrası acil anjiyografi, mortalite veya reinfarkt açısından hiçbir iyileşme sağlamamakla birlikte, artmış intrakraniyal hemoraji ve majör kanama ile ilişkilidir. Başarısız fibrinoliz sonrası hastalara anjiyografi ve PKG uygulamak uygundur. Başarılı fibrinoliz sonrası, birkaç saat geciktirilmiş anjiyografinin (farmakoinvazif yaklaşım) sonuçları iyileştirdiği gösterilmiştir hastayı içeren 7 randomize kontrollü çalışmadan elde edilen verilere göre, acil serviste fibrinolizden sonra 3-6 saat içerisinde anjiyografi için transfer edilen hastalarda, hastane içi fibrinoliz sonrası kurtarma PKG sı için transfer edilen hastalara oranla ilk 24 saatte daha az reinfarktüs geliştiği saptanmıştır (OR 0.57; %95 GA ). Kısa dönem ve 1 yıllık mortalite yönünden fayda, majör hemoraji veya intrakraniyal kanama yönünden de risk artışı oluşturduğuna yönelik mevcut herhangi bir kanıt yoktur. İki randomize kontrollü çalışma ve 1 randomize olmayan kontrollü çalışmada acil PKG için transfer edilen ve fibrinolitik tedavi sonrası 3 ila 24 saat sonrasında PKG için transfer edilen hastalar arasında fayda açısından herhangi bir fark saptanmamıştır. Bu bakımdan, PPKG nin anında uygulanamayacağı durumlarda, başvurulan merkezde fibrinoliz yapılıp 3 ila 24 saat sonrasında hastayı anjiyografi için transfer etmek uygundur. Özel durumlar Kardiyojenik şok Kardiyojenik şokun en yaygın nedeni, geniş alana yayılmış miyokard iskemisi veya miyokardiyal enfarktüs nedenli mekanik komplikasyonun geliştiği akut koroner sendromlardır. Bu hastalarda, 75 yaş üzeri olanlar da dahil, revaskülarizasyona uygun olanlarda erken invazif strateji önerilmektedir (PPKG, fibrinolizden hemen sonra PKG). Klinik olarak kullanımı yaygın olsa da, kardiyojenik şokta İABP kullanımını destekleyen kanıt mevcut değildir. İnferiorda enfarktı olan, şokta ve akciğer sesleri doğal olan hastalarda sağ ventrikül enfarktı (V4R de 0.1 mv ST elevasyonu) akla gelmelidir. Bu hastaların hastane içi mortalitesi %30 a varan düzeyde olup reperfüzyon tedavisinden fayda görmektedirler. Nitrat ve diğer vazodilatörlerden kaçınmalı ve hipotansiyon intravenöz sıvılar ile düzeltilmelidir. Başarılı KPR sonrası reperfüzyon Kardiyak arest sonrası SDGD sağlanan hastalarda erken PKG nin uygun olduğu gösterilmiştir. Ancak uzun süren resüsitasyon sonrasında non-spesifik EKG değişikliği olan hasta alt grubunda invazif girişim yapılıp yapılmaması konusu kanıt eksikliğinden ötürü tartışmalıdır. ST elevasyonlu SDGD nı takiben PKG Yakın zamanlı bir meta-analize göre, erken anjiyografi hastane içi mortalitede azalma [OR 0.35 (0.31 to 0.41)] ve daha iyi nörolojik sağkalım [OR 2.54 (2.17 to 2.99)] ile ilişkili bulunmuştur. Ancak bu çalışmalardaki hasta gruplarında erkek cinsiyet, VF, tanıklı arest, terapötik hipotermi ve daha yoğun sol

14 ventrikül desteği prevalansı yüksek, diyabetes mellitus, böbrek ve kalp yetmezliği prevalansı daha düşük saptanmıştır (seçilmiş hasta grubu). Mevcut verilere göre, hastane dışında kardiyak arest gelişen ve SDGD sağlanan seçilmiş hastalarda acil kardiyak kateterizasyon (ve gerekirse PKG) uygulanmalıdır. Gözlemsel çalışmalar hastane dışında kardiyak arest gelişen hastalarda PKG tedavisine ek olarak hedef ısı yönetimi uygulanmasının (terapötik hipotermi) daha iyi sonuçlara olanak verdiğine işaret etmektedir. ST elevasyonu olmadan SDGD ni takiben PKG Gözlemsel çalışmalar ve alt grup analizlerine göre, non ST elevasyonlu hastalarda acil kardiyak kateterizasyonun olası faydası ile ilgili veriler çelişkilidir. Buna göre, kardiyak arest sonrası SDGD sağlanan hastalarda koroner sebepli kardiyak arest riski olanların belirlenip acil kardiyak kateterizasyon laboratuvarında değerlendirilmesi uygundur. Hasta yaşı, KPR süresi, hemodinamik instabilite, geliş kardiyak ritmi, hastaneye girişteki nörolojik durumu ve kardiyak sebepli olma olasılığı gibi çeşitli faktörler girişim kararını etkileyebilmektedir. Yakın zamanlı European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) konsensusuna göre, hastane dışındaki kardiyak arest hastalarından ST elevasyonu olanlarda ve kalp dışında belirgin neden saptanmayan diğer hastalarda, özellikle hemodinamik olarak anstabil iseler mümkün olan en kısa süre içerisinde (2 saatten kısa) kardiyak kateterizasyon uygulanmalıdır. Önleyici müdahaleler Beta blokerler Reperfüzyon öncesi evreyi ele alan birçok çalışmaya göre, erken dönemde beta bloker ile tedavi edilen hastalarda mortalite, reinfarktüs ve kardiyak rüptür, ventriküler fibrilasyon ve supraventriküler aritmi insidansı azalmaktadır. STEMI hastalarında intravenöz beta bloker ile kardiyojenik şok riski artmaktadır. Hastane öncesi veya acil servis şartlarında rutin İV beta bloker kullanımını destekleyen kanıt mevcut değildir. Hipotansiyon veya konjestif kalp yetmezliği bulguları olan hastalarda erken İV beta bloker kullanımı kontraendikedir. Kontraendikasyon yok ise, ciddi hipertansiyon veya taşiaritmi varlığı gibi özel durumlarda endike olabilir. Hasta stabilize edildikten sonra düşük dozlarda oral beta bloker başlamak uygundur. Diğer antiaritmikler Beta blokerlerden başka, AKS sonrası profilaktik antiaritmik kullanımını destekleyen kanıt bulunmamaktadır. Lidokain ile profilaksi VF insidansını azaltmakta ancak mortaliteyi arttırmaktadır. AMI hastalarında rutin magnezyum tedavisi mortaliteyi azaltmamaktadır. AKS nin ilk saatlerinde verilen disopiramid, meksiletin, verapamil veya diğer antiaritmikler mortaliteye fayda sağlamamaktadır. Bundan dolayı profilaktik antiaritmikler önerilmemektedir.

15 Anjiotensin dönüştürücü enzim (ADE) inhibitörleri, anjiotensin reseptör blokerleri (ARB) Erken reperfüzyon tedavisi olup olmamasından bağımsız olarak, AMI hastalarına oral ADE inhibitörleri verilmesi mortaliteyi azaltmaktadır. En çok faydayı anterior infarkt, pulmoner konjesyon veya sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu <%40 olan hastalar görmektedirler. Başvuruda sistolik kan basıncı < 100 mmhg ise veya bu ilaçlara kontraendikasyon varsa kullanılmamalıdır. Semptom başlangıcından itibaren ilk 24 saatte intravenöz ADE inhibitörü verilmesi artmış mortalite ile ilişkili bulunmuştur. Bundan dolayı, erken reperfüzyon tedavisi planlansın veya planlanmasın, özellikle anterior infarktı olan, pulmoner konjesyonu olan veya sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu <%40 olan hastalara, semptom başlangıcından itibaren ilk 24 saatte oral ADE inhibitörü verilmelidir. Semptom başlangıcından itibaren ilk 24 saatte intravenöz ADE inhibitörü verilmemelidir. ADE inhibitörlerini tolere edemeyen hastalara anjiotensin reseptör blokerleri (ARB) verilmelidir. Lipid azaltıcı tedavi AKS nin ilk günlerinde başlandığında, statinler majör istenmeyen kardiyak yan etki insidansını azaltmaktadır. Kontraendike değilse, AKS semptom başlangıcından itibaren ilk 24 saatte statin tedavisi başlanmalıdır