PEDİATRİK ONKOLOJİ HASTALARINDA 25-(OH) VİTAMİN D DÜZEYLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI PEDİATRİK ONKOLOJİ HASTALARINDA 25-(OH) VİTAMİN D DÜZEYLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ UZMANLIK TEZİ Dr. NESLİHAN BİLGİN TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. CEYDA KARADENİZ ANKARA 2016

2 T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI PEDİATRİK ONKOLOJİ HASTALARINDA 25-(OH) VİTAMİN D DÜZEYLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ UZMANLIK TEZİ Dr. NESLİHAN BİLGİN TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. CEYDA KARADENİZ Bu tez Gazi Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Birimi tarafından 01/ proje numarası ile desteklenmiştir. ANKARA 2016

3 KABUL VE ONAY T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Uzmanlık Programı çerçevesinde yürütülmüş olan bu çalışma aşağıdaki jüri tarafından Uzmanlık Tezi olarak kabul edilmiştir. Tez Savunma Tarihi:.../.../2016 BASKAN İmza Unvanı, Adı ve Soyadı Gazi Üniversitesi ÜYE İmza Ünvanı, Adı ve Soyadı ÜYE İmza Ünvanı, Adı ve Soyadı ÜYE İmza ÜYE İmza Ünvanı, Adı ve Soyadı Ünvanı, Adı ve Soyadı i

4 TEŞEKKÜR Tezin oluşturulması sırasında eşsiz bilgi birikimini, özverisini, sabrını ve yol göstericiliğini hiç esirgemeyen değerli hocam Prof. Dr. Ceyda KARADENİZ e, Yardımları için Çocuk Onkoloji Bilim Dalı hocalarımız Prof. Dr. Faruk Güçlü PINARLI ya ve Yard. Doç. Dr. Arzu OKUR a, Tezimin laboratuar aşamasında yardımcı olan Prof. Dr. Hatice PAŞAOĞLU na ve tüm Biyokimya laboratuarı çalışanlarına, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Aysun BİDECİ başta olmak üzere uzmanlık eğitimim sırasında bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım anabilim dalımızın tüm öğretim üyelerine, İstatistiksel analiz çalışmalarında büyük bir özveri gösteren ve desteklerini esirgemeyen Dr.Ahmet Enes GÜVEN e Beraber çalışmaktan her zaman zevk aldığım tüm arkadaşlarıma teşekkür ederim. Son olarak sonsuz sabırları ve destekleri için başta eşim Burak BİLGİN olmak üzere tüm aileme şükranlarımı sunarım. Dr. Neslihan BİLGİN ii

5 İÇİNDEKİLER Sayfa No: KABUL VE ONAY... i TEŞEKKÜR... ii İÇİNDEKİLER... iii KISALTMALAR... v ŞEKİLLER DİZİNİ... vii TABLOLAR DİZİNİ... viii 1. GİRİŞ GENEL BİLGİLER D Vitamini D Vitamini Tanımı ve Yapısı D Vitamini Kaynakları ve Sentezi D Vitamini Metabolizması D Vitamini Etki Mekanizması D Vitamininin Fonksiyonları D Vitamini Düzeyi D Vitamini Eksikliği Etiyoloji D Vitamini Eksikliğinin İskelet Sistemi Bulguları D Vitamini Eksikliğinin İskelet Sistemi Dışı Bulguları İmmun Sistem Üzerine Etkiler ve Otoimmun Hastalıklar Kardiyovasküler Sistem Üzerine Etkiler İskelet Sistemi Dışı Diğer Etkiler D Vitamini ve Kanser D Vitamininin Kanser Patogenezindeki Rolü iii

6 D Vitamini Reseptör Polimorfizmi D Vitamini Eksikliği Tedavisi Çocukluk Çağı Kanserleri HASTALAR VE YÖNTEM Hastalar Serum Örneklerinin Alınması ve Çalışılması Elde Edilen Verilerin İstatistiksel Analizi BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR KAYNAKLAR ÖZET SUMMARY EKLER EK-1: Etik Kurul Onay Belgesi EK-2: Yeni Tanı Hastalar İçin Olgu Formu EK-3: Tedavisini Tamamlamış Remisyonda İzlenen Hastalar İçin Olgu Formu ÖZGEÇMİŞ iv

7 KISALTMALAR UVB : Ultraviole B SPF : Güneş Koruma Faktörü DBP : D Vitamini Bağlayıcı Protein [25(OH)D] : 25-hidroksivitamin D 1-αOHaz : 1-αhidroksilaz [1,25(OH)2D] : 1,25-dihidroksivitamin D 24-OHaz : 24-hidroksilaz PTH : Parathormon FGF-23 : Fibroblast Büyüme Faktörü 23 GH : Büyüme Hormonu Ca : Kalsiyum P : Fosfor VDR : D Vitamini Reseptörü camp : Siklik Adenozin Monofosfat PKA : Protein Kinaz A PLC : Fosfolipaz C PI-3 kinaz : Fosfoinozitid-3 Kinaz MAP kinaz : Mitogen Activated Protein Kinaz RXR : Retinoik Asit X Reseptörü VDRE : Vitamin D Response Element RANKL : Reseptör Aktivatör Nükleer Kappa B Ligand RANK : Reseptör Aktivatör Nükleer Kappa B TRPV6 : Trancient Receptor Potential Family of Membrane Proteins- 6 CaBP9k : The 9 kilodalton Vitamin D Dependent Calcium-Binding Protein Treg : Regulatuar T Hücreleri TLR : Toll Like Receptor MS : Multipl Skleroz DM : Tip 1 2 Diabetes Mellitus v

8 RA : Romatoid Artrit SLE : Sistemik Lupus Eritromatozus HRP : Horseradish Peroksidaz MARSS : Membran İlişkili Hızlı Yanıt Veren Steroid Bağlayıcı Protein mem VDR : Membran İlişkili Klasik Dışı VDR MEK : Mitogen Activated Protein Kinase Kinase Erk MAPK : extracellular signal related kinase - mitogen activated protein kinase CDK : Siklin Bağımlı Kinaz (cyclin dependent kinase) Rb : Retinoblastom Bcl-2 : B cell lymphoma 2 Bcl-xl : B cell lymphoma extra large BAX : Bcl-2 like protein 4 VEGF : Vaskuloendotelyal Büyüme Faktörü HIF-1 : Hipoksiyle İndüklenen Faktör 1 PDGF : Platelet Derive Büyüme Faktörü HIF-1α : Hipoksiyle İndüklenen Faktör 1α TNF-α : Tümor Nekrozis Faktör - α STAT3 : Signal Transducer and Activator of Transcription 3 COX-2 : Siklooksijenaz-2 TGF-β : Transforming Growth Factor-β MMT9 : Matriks Metalloproteinaz 9 TIMP1 : Doku Metalloproteinaz İnhibitör 1 NF κb : Nükleer Faktör Kappa B ALL : Akut lenfoblastik lösemi NHL : non-hodgkin Lenfoma ALP : Alkalen Fosfataz BMI : Vücut Kitle İndeksi AML : Akut Myeloid Lösemi vi

9 ŞEKİLLER DİZİNİ Sayfa No Şekil 1: Ergokalsiferol ve Kolekalsiferol ün Yapısı... 4 Şekil 2: D Vitamini Metabolizması... 8 Şekil 3: D Vitamininin Kanser Patogenezindeki Rolü Şekil 4: 12. Kromozomdaki VDR Gen Polimorfizmi Şekil 5: Çocukluk Çağı Kanser İnsidansının Yaşlara Göre Değişimi Şekil 6: 0-14 Yaş Grubu Erkek Çocuklarındaki Kanser Dağılımı (%) Şekil 7: 0-14 Yaş Kız Çocuklarındaki Kanser Dağılımı (%) Şekil 8: Yeni Tanı Grubunda Tanılara Göre Tedavi Öncesi ve Sonrası 25(OH)D Düzeyleri Şekil 9: II. Grup Hastalarda Tanılara Göre 25(OH)D Düzeyleri Şekil 10: Yeni Tanı 49 Hastanın Olaysız Sağkalım Eğrisi Şekil 11: Yeni Tanı 49 Hastanın Genel Sağkalım Eğrisi Şekil 12: Yeni Tanı 49 Hastanın D Vitamini Düzeyine Göre Olaysız Sağkalım Eğrisi Şekil 13: Yeni Tanı 49 Hastanın D Vitamini Düzeyine Göre Genel Sağkalım Eğrisi Şekil 14: D Vitamini Eksikliği + D Vitamini Yetersizliği Olan Olgular ile D Vitamini Normal Olan Olguların Olaysız Sağkalım Eğrisi Şekil 15: D Vitamini Eksikliği + D Vitamini Yetersizliği Olan Olgular ile D Vitamini Normal Olan Olguların Genel Sağkalım Eğrisi vii

10 TABLOLAR DİZİNİ Sayfa No Tablo 1: Amerikan Pediatri Akademisine Göre Günlük Alınması Gereken D Vitamini Düzeyleri... 4 Tablo 2: Rikets Tipleri ve Etiyolojisi Tablo 3: Riketsin İskelet Sistemi ve İskelet Sistemi Dışı Bulguları Tablo 4: Riketste Evrelere Göre Laboratuar Bulgularında Değişme Tablo 5: Yaşlara Göre D Vitamini Tedavisi Tablo 6: Hastaların Demografik Özellikleri ve Tedavi Şekilleri Tablo 7: Yeni Tanı Grubu Hastalarda Ca, P, ALP, PTH ve 25(OH)D nin Serum Konsantrasyonları Tablo 8: II. Grup Hastalarda Ca, P, ALP, PTH ve 25(OH)D nin Medyan Serum Konsantrasyonları Tablo 9: II. Grup Hastalarda Tanı Gruplarına Göre D Vitamini Konsantrasyonları Tablo 10: I. Grup (Remisyon) ve II. Grup Hastaların 25(OH)D, Ca, P, ALP, PTH Konsantrasyonları viii

11 1. GİRİŞ D vitamini vücutta büyük çoğunluğu güneş ışığı ile temas neticesinde ciltte sentezlenen bir prohormondur. Karaciğer ve böbreklerde aktif formuna dönüştürülür. Karaciğerde 25-hidroksilasyon ile 25-hidroksivitamin D [25(OH)D] oluşturulur. D vitamininin depo formu olan 25(OH)D başta böbreklerde proksimal tübülüslar olmak üzere kolon, prostat, meme, lenf nodları, plasenta gibi dokularda ve alveolar makrofajlar, keratinositler gibi hücrelerde 1-αhidroksilasyon ile aktif formu olan 1,25-dihidroksivitamin D [1,25(OH)2D] ye dönüşür. Vücutta D vitamini düzeyini ve serum depolarını en iyi gösteren belirteç aynı zamanda kan dolaşımında bulunan formu olan 25(OH)D dir. 25(OH)D düzeyinin 30 ng/ml üzerinde olması normal; 20-29,9 ng/ml arasındaki değerler yetersizlik olarak kabul edilirken 20 ng/ml altındaki değerler ise D vitamini eksikliği olarak tanımlanır. D vitamini eksikliği en sık rikets/osteomalazi gibi kemik hastalıklarına sebep olmakla birlikte kanser, otoimmun hastalıklar, kardiyovasküler hastalıklar gibi birçok iskelet sistemi dışı etkileri de görülebilmektedir. Daha önce yapılan çalışmalarda özellikle erişkinlerde D vitamini eksikliğinin kolon, meme ve prostat kanseri gibi malignitelerle ilişkili olabileceği öne sürülmüştür. Aktif D vitamininin kanser hücrelerinin büyümesini inhibe ettiği, hücre maturasyonu ve apoptozisi indüklediği, telomeraz aktivitesini inhibe ettiği ve anjiogenezi azalttığı daha önce yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. Çocukluk çağı kanserlerinde ise D vitamini düzeyi ile kanser gelişimi arasında ilişki henüz bilinmemektedir. Çocukluk çağı kanser hastalarında kemik mineralizasyon bozuklukları ve artmış patolojik kırık riski tedavi ve takipte sık 1

12 görülen problemlerdendir. D vitamini eksikliği; bu grup hastalarda yaygın bir problem olabilir, kırık riski artışına ve kemik demineralizasyonuna katkıda bulunabilir. Çocukluk çağı kanser hastalarında tedavi seçenekleri ile D vitamini arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalar olmakla birlikte henüz kesin bir ilişki gösterilememiştir. Bilgilerimiz ışığında çocukluk çağı kanser hastalarındaki D vitamini düzeyi ile ilgili ülkemizde yapılıp literatürde yayınlanmış çalışma yoktur. Bu çalışmada çocukluk çağı kanser hastalarında D vitamini düzeyi ve D vitamini düzeyini etkileyen faktörlerin araştırılması amaçlanmıştır. 2

13 2. GENEL BİLGİLER 2.1. D Vitamini D Vitamini Tanımı ve Yapısı Vitaminler vücutta sentez edilemeyip dışarıdan vücuda alınması gereken bileşikler olmasına rağmen D vitamini vücutta sentez edilebilmesiyle diğer vitaminlerden ayrılmaktadır. Yağda eriyen vitaminler ailesinin bir üyesidir. D vitamini; vücutta sentez ediliyor olması, yapısı ve hücre yüzeyindeki reseptörlere bağlanarak etkisini göstermesinden dolayı son zamanlarda hormon benzeri bileşik olarak değerlendirilmektedir. Steroid benzeri bir yapıdadır ve siklopentanoperhidrofenantren halkasından sentezlenir. Antirasitik sterol olarak da adlandırılır (1). D vitamininin bitkilerden elde edilen ergokalsiferol (D2 vitamini) ve insan ve hayvanlarda sentezlenen kolekalsiferol (D3 vitamini) olmak üzere 2 formu vardır. D2 vitamini, yapısal olarak 22. ve 23. karbonlarında çift bağ ve 24-metil grubunun olması ile D3 vitamininden ayrılır (Şekil 1). D2 ve D3 vitamini metabolizmalarının ve etki şekillerinin benzer olması nedeniyle ortak bir şekilde D vitamini olarak adlandırılırlar. D3 vitamini D2 ye göre daha aktiftir. İnsanlarda sadece kolekalsiferol (D3 vitamini) sentezlenir. 3

14 Şekil 1: Ergokalsiferol ve Kolekalsiferol ün Yapısı (2) D Vitamini Kaynakları ve Sentezi Dünya sağlık örgütüne göre çocuklarda günlük D vitamini gereksinimi 400 IU olarak belirlenmiştir. Amerika Birleşik Devletleri (ABD) Pediatri Akademisi nin 2014 yılındaki raporuna göre ise yaş gruplarında günlük alınması gereken D vitamini düzeyi Tablo 1 de verilmiştir. Tablo 1: Amerikan Pediatri Akademisine Göre Günlük Alınması Gereken D Vitamini Düzeyleri (3) Yaş Önerilen Günlük Doz (IU/gün) Üst Sınır (IU/gün) 0 6 ay 400 IU 1000 IU 6 12 ay 400 IU 1500IU 1-3 yaş 600 IU 2500 IU 4 8 yaş 600 IU 3000 IU 9 13 yaş 600 IU 4000 IU yaş 600 IU 4000 IU 4

15 Günlük D vitamini gereksinimi, %85-95 oranında vücutta sentez yoluyla %5-15 oranında ise diyetle karşılanır. Doğada çok az besin doğal D vitamini ihtiva eder. Bunların başlıcaları; tuna, somon, kılıç balığı gibi yağlı balıklar, balık yağı, yumurta, süt, yoğurt, peynir, mantar, karaciğer, maydanoz ve yeşil soğandır. Bununla birlikte hiçbir gıda tek başına günlük D vitamini ihtiyacını karşılayacak boyutta D vitamini içermez. Anne sütü de D vitamini açısından fakir sayılabilir (10 60 IU/gün D vitamini içerir) (4, 5). Endojen sentezlenen kolekalsiferol insanlarda D vitamininin esas kaynağıdır. Ciltte nm dalga boyundaki ultraviole B (UVB) ışınlarının etkisi ile 7-dehidrokolesterol (provitamin D3) fotokimyasal dönüşümle ara metabolit olan previtamin D3 e dönüşür. Daha sonra ise vücut ısısı etkisiyle vitamin D3 e dönüşür. Aynı zamanda nm dalga boyundaki UVB ışınları, fazla sentezlenen D vitaminini inaktif formlarına dönüştürerek güneşe bağlı D hipervitaminozu gelişimine karşı önleyici rol oynar (6, 7). Deride D vitamini sentezlenmesini etkileyen birçok faktör bulunmaktadır. Bunların başlıcaları arasında; güneş ışınlarının geliş açısı, güneşe maruz kalınan süre, güneşe maruz kalan yüzey alanı, derinin pigmentasyonu, güneş koruyucu kremlerin kullanımı ve giyinme sayılabilir. Mevsimler ve yaşanılan yerin konumu güneş ışınlarının geliş açısını etkilediği için D vitamini sentezinde önemli bir faktördür. Melanin pigmenti güneş ışınlarını absorbe ederek filtre etkisi gösterir. Bunun sonucu olarak ise previtamin D3 sentezinde azalma gözlenir. Melanin pigmenti ne kadar çoksa sentezlenen D vitamini seviyesi azalmaktadır. Özellikle 15 faktörden daha fazla koruyuculuğu olan güneş kremleri güneş ışınlarının deriye ulaşımını büyük 5

16 oranda engellemektedir (8). Güneşe maruz kalınan süre ve yüzey alanı da D vitamini sentezinde önemli bir parametredir. Deriden D vitamini sentezi için sınır değer olarak cm 2 başına mj ultraviole B (UVB) ışını gerekmektedir (9). Pencere camından 310 nm den daha düşük dalga boyunda olan ışınlar geçemediğinden, cam arkasından güneşlenmenin D vitamini sentezi açısından yararı yoktur D Vitamini Metabolizması Ciltte epidermal keratinositler ve dermal fibroblastlarda sentezlenen kolekalsiferol ile bitkilerden alınan ergokalsiferol aktif halde değillerdir ve aktif hale geçebilmeleri için bir takım metabolik reaksiyondan geçmeleri gerekmektedir. Bitkilerden oral olarak alınan D2 vitamini safra tuzları yardımıyla miçel formasyonu oluşturarak proksimal ince bağırsaktan emildikten sonra lenfatik sistem aracılığı ile dolaşıma girer. Hem vücutta sentezlenen D3 vitamini hem de bitkilerden alınan D2 vitamini dolaşımda D vitamini bağlayıcı proteine (DBP) bağlı halde bulunur ve karaciğere taşınır. D2 ve D3 vitamininin aktif formuna dönüşümü için ilk basamak, eski isimlendirmesi 25-hidroksilaz enzimi olan sitokrom P A1 (CYP27A1) ile 25(OH)D oluşmasıdır. 25-hidroksilaz enzimi başlıca karaciğerde, daha az miktarda da duedonum, adrenal bez, akciğer dokusu ve makrofajlarda bulunmaktadır. Sentezlenen 25(OH)D kanda DBP ye bağlı halde bulunur. D vitamininin aktifleşmesindeki ikinci ve en önemli basamak ise 25(OH)D nin D vitamini metabolizmasının en kritik enzimi olan 1- αhidroksilaz (1-αOHaz) [ yeni ismi ile sitokrom P B1 (CYP27B1)] ile aktif 6

17 form olan 1,25(OH)2D ye dönüşmesidir. Sitokrom P450 enzim ailesine ait bir enzim olan 1-αOHaz başlıca böbreğin proksimal tübülüs hücrelerinin mitokondrisinde bulunmakla birlikte; kolon, prostat, meme, lenf nodları, plasenta gibi dokular ile alveolar makrofajlar ve keratinositerde de bulunmaktadır. Bu dokularda 25(OH)D den 1,25(OH)2D sentezi olmaktadır (10, 11). Böbrek proksimal tübül dışı dokularda ve hücrelerde sentezlenen 1,25(OH)2D nin parakrin ve otokrin etkilerinin olduğu ve dolaşımdaki aktif D vitamini düzeyine katkı sağlamadıkları belirtilmektedir (12). Aktif D vitamini sentezinde anahtar rolü bulunan 1-αOHaz enzimi, parathormon (PTH), kalsiyum (Ca), fosfor (P), fibroblast büyüme faktörü 23 (FGF-23) ve büyüme hormonu (GH) gibi mediatörlerin etkisi altındadır. Hipokalsemi, PTH, hipofosfotemi enzim aktivitesini arttırırken, FGF-23, Ca ve P enzim üzerinde baskılayıcı etkide bulunur. Tüm D vitamini formları kanda DBP ye bağlı halde taşınırlar. Dolaşımdaki D vitamininin büyük kısmını 25(OH)D oluşturur. Fazla miktarda sentezlenen 25(OH)D yağ dokusunda depolanır. Yağ dokusundaki D3 vitamininin yarı ömrü yaklaşık 80 gündür ve dolaşımdaki düzeyi ile denge halindedir (1). Dolaşımda bulunan 25(OH)D 2-3 haftalık bir yarı ömre sahiptir. Aktif D vitamini olan 1,25(OH)2D nin ise yarı ömrü 4-6 saattir. Bu yüzden 25(OH)D, vücut D vitamini düzeyini en iyi yansıtan belirteçtir. D vitamininin yıkımı başlıca karaciğer ve böbreklerde bulunan 24- hidroksilaz (24-OHaz) enzimi aracılığı ile gerçekleşir. Reaksiyon sonucu D vitamini kalsitroik aside dönüşerek inaktive edilir ve oluşan bu bileşik idrarla atılarak vücuttan uzaklaştırılır. 24-OHaz enzimi karaciğer ve böbrek dışında D 7

18 vitamininin hedef dokularında da bulunmaktadır. 1,25(OH)2D düzeyi arttıkça 24- OHaz enzimi aktive olurken düzeyindeki azalma 1-αOHaz enziminin aktivitesini arttırır (13). Şekil 2: D Vitamini Metabolizması (14) D Vitamini Etki Mekanizması D vitamini, aktif formu olan 1,25(OH)2D ile reseptörlere bağlandıktan sonra genomik ya da genomik dışı olarak etkisini gerçekleştirir. Bu reseptörler deri, timus, meme, hipofiz, over, mide, pankreas, böbrek, paratiroid bezi gibi birçok dokuda bulunmaktadır (5, 15). D vitamini etkisini diğer steroid benzeri hormonlara benzer olarak gösterir. Genomik etkisini hücre çekirdeğinde bulunan D vitamini reseptörüne (VDR) bağlanarak gen transkripsiyonu yoluyla 8

19 gerçekleştirir. Bu etki şekli genelde saatler ya da günler içinde gerçekleşir. Genomik dışı etkisini ise hücre membranı üzerindeki VDR lerini aktive ederek Ca, Cl gibi iyonların transmembranal geçişini değiştirerek ya da siklik adenozin monofosfat (camp), protein kinaz A (PKA), fosfolipaz C (PLC), fosfoinozitid-3 kinaz (PI-3 kinaz) ve mitogen ativated protein kinaz (MAP kinaz) gibi mediatörlerin aktivitesini değiştirerek gerçekleştirir (16). VDR geni 12. kromozom üzerinde bulunmaktadır. Her reseptörde aktif D vitamininin bağlandığı bir bölge ve reseptörün DNA ya bağlanmasını sağlayan iki parmak gibi çıkıntı yapan bölge ile bunları kararlı halde tutan birer çinko atomu bulunmaktadır (5). D vitamininin aktif formu, hedef gende eksprese olması için gerekli olan retinoik asit X reseptörü (RXR) ile heterodimerizasyon oluşturan VDR ile birleşip 1-25(OH)2D-VDR-RXR kompleksini oluşturur. Oluşan bu kompleks DNA üzerinde vitamin D response element (VDRE) denilen bölgeye bağlanarak 1-25(OH)2D- VDR-RXR-VDRE kompleksini oluşturur ve böylece gen transkripsiyonu gerçekleşmiş olur (16, 17). Gen transkripsiyonu sonrası çeşitli mediatörlerin regülasyonu üzerinden D vitamini etkisi gerçekleşir. D vitamini nükleer reseptörü ligandına ait genomik ve genomik dışı aktiviteler biribirini tamamlayıcı niteliktedir. VDR ve RXR vücutta birçok gen ile düzenlenmektedir. Kemik doku oluşumu için plazma membran protein reseptör aktivatörü NF-B ligandı (RANKL), SSP1 (osteopontin), BGP (osteokalsin), intestinal Ca absorbsiyonu için TRPV6, CaBP9k, claudin 2; renal Ca ve P absorbsiyonu için ise TRPV5, klotho ve Npt2c başlıca görev alan genlerdir (18). 9

20 Aktif D vitamininin, total genomun %1-5 ini regüle ettiği düşünülmektedir. Hücresel büyümenin düzenlenmesi, DNA onarımı, diferansiyasyon, apopitozis, membran transportu, hücresel metabolizma, adezyon ve oksidatif stres gibi birçok olayda görev almaktadır (16, 19). Ayrıca 1,25(OH)2D nin iskelet kası ve immün sistem üzerine etkili olduğu, sinir büyüme faktörü (NGF-nerve growth factor) gibi proteinlerin aktifleşmesini sağladığı, hücre farklılaşmasında düzenleyici role sahip olduğu ve merkezi sinir sisteminde nörotransmitter gibi hareket ettiği öne sürülmektedir (20) D Vitamininin Fonksiyonları D vitamini başlıca Ca ve P metabolizmasında görev alan bir vitamindir. Ca ve P dengesinin sağlanmasında PTH ile birlikte kritik bir role sahiptir. Daha önce bahsedildiği üzere D vitamini etkilerini genomik ya da genomik olmayan yollar ile gen transkripsiyonu ve bunun sonucunda protein sentezini regüle etmesiyle göstermektedir. D vitamininin başlıca iskelet sistemi üzerine etkileri olmakla birlikte son yıllarda yapılan araştırmalar neticesinde iskelet sistemi dışı etkilerinin de önemi anlaşılmaya başlanmıştır. D vitaminin iskelet sistemi üzerine olan etkileri başlıca kan Ca dengesini korumaya yöneliktir. Bu etkisini kemikler ve ince barsak epitel hücreleri üzerinden göstermektedir. Böbrekler üzerine etkileri konusunda tartışmalar mevcuttur. D vitamini, PTH ile birlikte kemik rezorbsiyonunu arttırtarak kan kalsiyum düzeyininin normal aralıkta tutulmasını sağlar. Aktif D vitamini, PTH ile birlikte osteoklastları aktive ederken osteoblastları ise inhibe eder. 10

21 Osteoklastlar üzerinde D vitamini reseptörü bulunmamaktadır fakat D vitamininin kök hücreden ve immatür osteoblastlardan osteoklast yapımını arttırdığı (osteoklastogenezis) düşünülmektedir (21). D vitamininin kemikler üzerinde antiraşitik etkileri de mevcuttur ve osteoporoz tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Son zamanlarda PTH nın osteoblastlar aracılığı ile proosteoklastlardan osteoklast dönüşümünde anahtar rol oynadığını gösteren çalışmalar mevcuttur (21). Bu yüzden D vitamini tedavisi, PTH düzeyinde azalmaya neden olup kemik yapımında artışa yol açarak osteoporoz tedavisinde etkili olmaktadır. PTH yükselmesine neden olmayacak eşik değer çok önemlidir. 25(OH)D için çocuklarda tanımlanmış eşik değer 11 ng/ml olarak tespit edilmiştir (20). D vitamininin eşik değerin altına düştüğü durumlarda PTH yüksekliğine bağlı olarak böbreklerde 1-αOHaz enzim aktivitesinde artış meydana gelir ve 1,25(OH)2D düzeyi yükseltilmeye çalışılır. Aynı zamanda PTH etkisiyle böbreklerde kalsiyum emiliminde artış ve fosfor emiliminde azalma görülür. Bunun yanında PTH ve 1,25(OH)2D nin kemikler üzerine etkisiyle kemik mineralizasyonunda bozulma gözlenir. D vitamini ince barsak epitelinde reseptörlere bağlanarak barsaklardan kalsiyum ve fosfor reabsorbsiyonunu arttırır. D vitaminine bağlı olarak barsak mukozasında kalsiyum bağlayıcı protein üretiminde artış gözlenir. Buna bağlı olarak da kalsiyum geri emiliminde artış meydana gelir. D vitamininin yetersiz olduğu durumlarda diyetle alınan kalsiyumun sadece %10-15 i, fosforun %60 ı emilmekte iken yeterli D vitamininin etkisiyle kalsiyum emilimi %30-40 a, fosfor emilimi ise %80 e kadar çıkmaktadır (22). 11

22 D vitamininin iskelet sistemi dışı etkileri son zamanlarda önem kazanmıştır. 1-αOHaz enzimi vücutta böbreğin proksimal tubulus hücrelerinden başka kolon, prostat, meme, lenf nodları, plasenta gibi dokularda ve alveolar makrofajlar ile keratinositerde de bulunmaktadır. Böbrek harici dokulardan sentezlenen aktif D vitamininin daha çok parakrin ve otokrin etkilerinin olduğu düşünülmektedir. D vitamininin immun sistem üzerine birçok etkisinin olduğu saptanmıştır. İmmun sistem üzerine olan etkileri; a) Aktif inflamatuar hücrelerde VDR lerin varlığı, b) 1,25(OH)2D nin T hücre proliferasyonunu inhibe edebilme özelliği ve c) Hastalıklarla aktive olan makrofajların 1,25(OH)2D üretebilme özelliği ile ifade edilebilir. D vitamini kazanılmış immun sistem üzerine baskılayıcı etkiye sahiptir. Timusta ve periferik T hücrelerde VDR bulunmaktadır. Antijenle uyarılan T hücreleri 2 farklı tip T hücreye dönüşür. Bunlar inflamatuar hücreler olan Th1 hücreler ve anti- inflamatuar hücreler olan Th2 hücrelerdir. Th1 hücreler kuvvetli hücresel immun cevaptan ve otoimmuniteden sorumlu olan proinflamatuar sitokinler (IFN-gamma, IL-2, IL-3 ve TNF-α) üretirler. D vitamini bu maddelerin salınımını inhibe ederek anti-enflamatuar etki gösterebilmektedir ve böylece otoimmun kronik sistemik hastalıkların önlenmesinde rol oynamaktadır. D vitamini aynı zamanda Th2 hücreleri uyararak TGF-β, IL-1, IL-4, IL-5 gibi antiinflamatuar sitokinlerin üretimini arttırır. D vitamini dendritik hücrelerin olgunlaşmasını inhibe eder ve IL-12 salınımını baskılayıp anti-inflamutuar sitokin olan IL-10 salınımını arttırarak dengenin Th2 yönüne kaymasını sağlar. D vitamini regulatuar T hücrelerini (Treg) aktive ederek Th1 üzerine blok etki 12

23 gösterir ve otoimmun hastalıkların gelişimi önlenir. D vitamininin bir başka etkisi de son zamanlarda otoimmun hastalıkların gelişimi ve transplant rejeksiyonlarında görev aldığı düşünülen Th17 inhibisyonuna neden olmasıdır (6, 16, 23). D vitamininin doğal immun yanıt üzerine de etkileri bulunmaktadır. Makrofajlar ve epitelyal hücrelerin VDR bulundurduğu ve 25(OH)D den aktif D vitamini yapabildikleri bilinmektedir. Doğal immun sistem etkilerini; polimorf nüveli lökositler, monosit ve makrofajlar, epidermis, akciğer, bağırsak ve mesane gibi organların hücrelerinde bulunan toll-like reseptörlerin (TLR) aktive olması ile gösterir. TLR nin transmembran patojen mikroorganizmaları tanıma özelliği vardır ve patojenler tarafından bu reseptörün uyarılması konakta doğal immuniteyi uyararak mikroorganizmaların ölümüne neden olan katelisidin, defensin gibi anti-mikrobiyal peptidler üretilir. Aktif D vitamini epiteloid ve myeloid seri hücrelerini, naturel killer hücreleri ve solunum yolu epitelini uyarararak özellikle katelisidin olmak üzere bu antimikrobiyal peptidlerin salınımını arttırır. Ayrıca doğal immun sistemin önemli düzenleyicileri olan S-100 ve kalprotektin sentezi de uyarılır. Böylece vücudun yabancı patojenlere karşı koruyuculuğunda artış gözlenir (6, 12, 16, 24, 25). D vitamini birçok hücre serisinde proliferasyonun inhibisyonu, diferansiyasyon ve apoptozisin indüksiyonu, anjiyogenez ve invazyon yeteneğinin inhibisyonu gibi etkilerle antineoplastik özellik de gösterebilir. D vitamini deride hem otokrin hem de parakrin etkinlik gösterir. Keratinosit farklılaşmasını uyardığı ve proliferasyonunu inhibe ettiği gösterilmiştir. VDR ler, keratinositler dışında sebase glandlarda ve saç 13

24 folikülerinde de bulunmaktadır. Aynı zamanda saç siklusu için esansiyel görev yapmaktadır (23). Solunum sistemi epitelinde lokal olarak sentezlenen 1,25(OH)2D ye bağlı olarak bölgesel immün yanıtta güçlenme görülmektedir. Astımlı hastalarda da glukokortikoid tedavisine yanıtta artışa neden olmaktadır. Aynı zamanda remodelinge neden olarak anti-proliferatif etki ile solunum yollarında daralmayı azaltarak, iyileşme üzerine olumlu etkide bulunmaktadır. Kardiyovasküler sisteme ait endotelyal hücreler, kardiyomiyozitler ve vasküler düz kas hücrelerinde VDR bulunur. Hücre kültürü çalışmalarında; aktif D vitamini ile inkübe edilen kardiyomiyositlerde hücre çoğalmasının baskılandığı kardiyomiyosit formasyonunun arttığı ve hücre siklusunda görev alan genlerin ekspresyonunda azalma olduğu bildirilmiştir (26). Hayvan deneylerinde D vitamininin kardiyak fibrozisi baskıladığı, kasılmayı arttırdığı, prokoagulan aktiviteyi azaltıp antikoagulan aktiviteyi arttırarak trombus formasyonu gelişimini azalttığı gösterilmiştir (7, 26, 27). Adipositler, VDR bulundurmaları nedeniyle aktif D vitamini için hedef hücreler arasındadırlar. Yeterli olmamakla birlikte aktif D vitamininin adipogenezi baskıladığına yönelik bulgular mevcuttur. Nöronal Ca regülasyonu, immün modülasyon, antioksidatif mekanizma, sinir iletimi ve detoksifikasyon mekanizmalarının artışına bağlı olarak in vitro çalışmalarda D vitamininin beyin hücreleri üzerine nöroprotektif etkisi olduğu gösterilmiştir. Ancak çalışmalar D vitamini ile beyin fonksiyonları arasındaki ilişkiyi göstermek için yeterli değildir. 14

25 D Vitamini Düzeyi Vücut D vitamini düzeyini belirlemek için 25(OH)D düzeyi kullanılır. 25(OH)D, 2-3 haftalık yarı ömre sahip bir moleküldür. Hem vücutta sentezlenen hem de besinler ile alınan D vitamini düzeyini yansıtır. D vitamininin aktif formu olan 1,25(OH)2D nin ise 4 6 saatlik yarı ömrü vardır. Dolaşımda 25(OH)D ye göre daha düşük konsantrasyonda bulunur ve Ca düzeyinde meydana gelen değişikliklere yanıt olarak artan PTH düzeyinden etkilendiği için vücut D vitamini düzeyini belirlemede kullanılmaz. Vücutta normal D vitamini düzeyini belirlemek için birçok çalışma yapılmıştır. Halen uluslararası konsensus sağlanabilmiş değildir. D vitamininin normal değerini belirlemek için PTH değeri, kemik sağlığı ve Ca düzeyi gibi paramatreler kullanılır. Kemik kırık riskini en aza indiren, PTH düzeyini plato değerlerinde ve kalsiyum düzeyini ideal aralıkta tutan D vitamini düzeyi normal olarak kabul edilmektedir. D vitamini düzeyini belirlemede normal, subklinik eksiklik (yetersizlik) ve eksiklik olarak sınıflama genel kabul gören bir yaklaşımdır. Son yıllarda en çok kabul gören Holick ve ark. nın (28) yaptığı çalışmaya göre 25(OH)D düzeyinin 30 ng/ml (75 nmol/l) üzerinde olması normal olarak kabul edilirken ng/ml (50-75 nmol/l) arasındaki değerler D vitamini yetersizliği ve 20 ng/ml (50 nmol/l) altındaki değerler D vitamini eksikliği olarak tanımlanır. Bu değerler genel olarak D vitamininin kemik sağlığı üzerine etkilerine göre belirlenmiştir. Kemik dışı organ ve sistem hastalıklarını önlemek için daha yüksek D vitamini düzeyine ihtiyaç olabilir (16). 15

26 D Vitamini Eksikliği Ülkemizde ve dünyada D vitamini eksikliği, özellikle gebe kadınları, bebekleri ve adolesan çağdaki çocukları etkileyen önemli bir sorun olarak görülmektedir. Sıklığı coğrafi konum, etnik yapı, sosyoekonomik düzey, giyim tarzı ve cinsiyete göre değişiklik göstermektedir. Ülkemizde yapılan çalışmalarda uzun süreli D vitamini eksikliği görülme sıklığı %1-25 arasında değişmektedir. Özellikle kış mevsiminde D vitamini eksikliğinin sıklığında artış görülmektedir. ABD de D vitamini düzeyi < 20 ng/ml olan çocuk sıklığı %10-15 olarak saptanmıştır (29). D vitamini düzeyi < 10 ng/ml olan çocuk sıklığı ise %1 2 olarak bulunmuştur. D vitamini eksikliği için riskli olan gruplar; a) sadece anne sütü ile beslenen infantlar b) gebelik süresince annede D vitamini eksikliği olması c) koyu cilt rengine sahip olan bireyler d) yüksek rakımda yaşayanlar ve çeşitli nedenlere bağlı yeterli güneş maruziyeti olmayan çocuklardır. Sağlık bakanlığı 2005 yılında, D vitamini yetersizliğinin önlenmesi ve kemik sağlığının korunması projesini başlatmıştır ay arası her bebeğe koruma amacıyla, D vitamini 400 IU/gün (3 damla/gün) başlanmaktadır Etiyoloji D vitamini başlıca vücutta sentez yoluyla ya da besinler aracılığıyla sağlanır. D vitamininin ana kaynağı güneş ışınları aracılığıyla deriden sentezlenen D vitaminidir. D vitamini eksikliğinin görülen en sık sebebi yeterli D vitamini 16

27 sentezinin yapılamıyor olmasıdır. Daha önce de belirtildiği üzere saat arası dakika güneş altında kalmak yeterli miktarda D vitamini sentezlenmesi için gereklidir. Bununla birlikte doğal olarak güneş ışınlarına karşı koruyucu özelliği olan melanin pigmentinin daha yoğun olduğu koyu ten renkli çocuklarda yeterli miktarda D vitamini sentezi olmayabilir. Koyu ten rengi olan çocuklarda günlük yeterli miktarda D vitamini sentezi için normalin 6-8 katı daha fazla güneş ışını ile temas gerekebilir (30). Özellikle kış mevsiminde dünyaya gelen güneş ışınlarının eğiminde azalma olması ve atmosferde kat ettiği mesafede artış olması nedeniyle yeterli D vitamini sentezi yapılamamaktadır. Çocuklarda mevsimsel D vitamini eksikliğinin en belirgin olarak görüldüğü aylar ocak ve şubattır. Bulut yoğunluğunun çok olduğu bölgelerde yaşamak D vitamini eksikliği için bir diğer risk faktörüdür. Doğal koruyucu melanin pigmentinin dışında güneş koruyucu krem kullanmak da D vitamini eksikliğine neden olabilmektedir. Özellikle 15 faktörden daha fazla güneş koruma faktörü (SPF) içeren kremler cilde ulaşan UVB miktarını %95 oranında azaltmaktadır. Uzun süre kapalı ortamda kalınması da D vitamini eksikliğine neden olabilecek bir diğer durumdur. D vitamini eksikliğinin diğer bir sebebi de diyetle yetersiz alımdır. Doğada çok az besin doğal D vitamini ihtiva eder. Bunların başlıcaları; tuna, somon, kılıç balığı gibi yağlı balıklar ve balık yağı, yumurta, süt, yoğurt, peynir, mantar, karaciğer, maydanoz ile yeşil soğandır. Özellikle D vitamini bakımından zenginleştirilmiş süt ve portakal suyu benzeri besinler de mevcuttur. Bu gıdaları yetersiz alan çocuklarda özellikle güneş ile temas da azsa D vitamini eksikliği gelişebilir. D vitamini eksikliğine neden olabilecek bir diğer durum ise sadece 17

28 anne sütü ile beslenilmesidir. Annenin D vitamini düzeyi yeterli olsa bile güneş teması olmayan çocuklarda ağırlıklı olarak anne sütü ile beslenilmesi D vitamini eksikliğine neden olmaktadır. Bunun başlıca nedeni anne sütünde yeterli miktarda D vitamininin olmamasıdır. D vitamini düzeyi aşikar düşük olarak saptanan riketsli çocukların büyük oranda anne sütü ile beslendiği saptanmıştır (31, 32). Gebelik sırasında özellikle 3. trimestırda anneden fetüse D vitamini transferi olmaktadır. Annede D vitamini eksikliği olması ve prematuritelik durumunda yeterli D vitamini transportu olmadığı için özellikle infantlarda D vitamini eksikliği görülebilmektedir. Malnütrisyon, obezite, karaciğer ve böbrek hastalıkları da D vitamini eksikliğine yol açan klinik durumlardır. Antikonvülzanlar, antiviral tedaviler, glukokortikoid tedavisi ve ketakonazol gibi antifungal ilaçlar da çeşitli mekanizmalarla D vitamini eksikliğine yol açabilirler D Vitamini Eksikliğinin İskelet Sistemi Bulguları D vitamini kemik gelişimi ve kemik sağlığı açısından anahtar role sahiptir. Hem serum mineral dengesinin sağlanması hem de kemik gelişimi üzerine direk etki ile sağlıklı kemik gelişimine katkı sağlar. D vitamini eksikliğinde iskelet sisteminde görülebilecek en önemli iki klinik tablo; nutrisyonel rikets ve osteomalazidir. Rikets, büyüme çağındaki bir çocukta epifizyel füzyon meydana gelmeden D vitamini, Ca ve P eksikliğine bağlı olarak görülen epifizyel plakta mineralizasyon bozukluğu ve kemik dokunun mineral azlığı ile giden klinik 18

29 durumdur. Farklı rikets tipleri tanımlanmakla birlikte klinik olarak en sık görülen D vitamini eksikliğine bağlı riketstir. Rikets tipleri ve nedenleri Tablo 2 de özetlenmiştir. Tablo 2: Rikets Tipleri ve Etiyolojisi (33) Ülkemizde özellikle 2005 yılında başlanan D vitamini desteği ile rikets görülme sıklığında azalma olmuştur. D vitamini programının başlamasından daha önce Özkan ve ark. (34) tarafından Erzurum bölgesinde 0 3 yaş arası çocuklar arasında yapılan araştırmada rikets insidansı %6 olarak bulunmuştur. D vitamini desteği sonrası yine Özkan ve ark. (35) tarafından yapılan çalışmada ise rikets sıklığı %1 in altında saptanmıştır. Gelişmiş ülkelerde bu oran 2,5-7,9/ olarak saptanmıştır. Genelde epifiz füzyonunun henüz gerçekleşmediği yaşlarda görülmekle birlikte 3 yaş altında daha sık görülür. Özellikle maternal D vitamini eksikliği olanlarda rikets daha erken yaşlarda ortaya çıkmaktadır. D vitamini 19

30 eksikliğine neden olabilecek etiyolojik faktörler nutrisyonel rikets etiyolojisinde de mevcuttur. Vücutta Ca ve P metabolizması D vitamini ile çok yakın ilişki içerisindedir. D vitamini varlığında diyetle alınan kalsiyumun %40 ı ve fosforun %80 i emilebilmektedir. D vitamini yokluğunda ise bu oran çok daha azdır. D vitamini eksikliği durumunda emilen Ca miktarında azalma olmaktadır. Bunun sonucunda kan kalsiyum seviyesinin normal aralıkta tutulması amacıyla aktif 1,25(OH)2D ve PTH artışı görülür. Vücudun kalsiyum deposu olan kemikten kalsiyum resorbsiyonu gerçekleşerek kan kalsiyum seviyesi normal tutulmaya çalışılır. PTH düzeyi ile 25(OH)D düzeyi arasında yakın bir ilişki mevcuttur. Kalsiyum emiliminde azalma meydana gelmesi sonucu PTH etkisiyle 1-αOHaz enzim aktivasyonu gerçekleşir ve D vitamininin aktif formu olan 1,25(OH)2D düzeylerinde artış olur. Aktif D vitamini osteoblastlardan RANKL ekspresyonunu artırarak, preosteoklastlar üzerindeki reseptör aktivatör nükleer kappa B ye (RANK) bağlanmakta ve preosteoklastlardan matür osteoklastların oluşumu gerçekleşmektedir. Böylece matür osteoklastların salgıladığı hidroklorik asit ve kollagenazlar aracılığıyla kemikten Ca resorbe olarak dolaşıma geçmekte ve serum kalsiyumu normal değerde tutulmaya çalışılmaktadır. PTH da benzer olarak RANK/RANKL aracılığı ile kan kalsiyumunun normal aralıkta tutulması için kemikten kalsiyum resorbsiyonuna neden olur. D vitamini eksikliğinin uzun süre devam ettiği durumlarda bu kompanzasyon yolu kan kalsiyum düzeyini normal değerlerinde tutmak için yetersiz kalır. Sonuç olarak hem derinleşen hipokalsemi hem de devam etmekte olan D vitamini eksikliğine bağlı olarak PTH düzeyindeki 20

31 artış daha belirgin olarak riketsin klinik tablosunun oluşmasına sebep olur. Bu mekanizmadan farklı olarak riketste kemikte primer kemikleşme merkezinin oluşmasını sağlayan hipertrofik kondrositlerin apoptozisinin olmaması sebebiyle büyüme plağındaki kıkırdak dokunun düzensiz ve deformatif genişlemesi görülür. Primer kemikleşme merkezi geliştikten sonra vaskulogenez neticesinde osteoklast ve osteoblastların büyüme plağına yerleşmesi sonucu sekonder kemikleşme merkezinin gelişip büyümesi ile kıkırdak yapının ossifikasyonu sağlanmaktadır. Ca ve P eksikliğinde vaskulogenezde gecikme ya da durma gözlenir. Böylece sekonder kemikleşme merkezi oluşturulamayıp kıkırdak yapının ossifikasyonu gerçekleşemez. Bu nedenle riketsli hastaların büyüme plaklarında kalınlaşmalar izlenir. Klinik olarak rikets farklı yaşlarda farklı klinik tablolarla karşımıza çıkar. Büyüyen kemiğin hastalığı olduğu için özellikle infantlarda hipotiroidi ve malnutrisyon gibi büyümenin gerilediği durumlarda klinik bulgular silikleşir. İlk bir yılda el ve ayak bileklerinde genişleme ile kostokondral bileşkede genişlik daha sık olarak görülmektedir. İnfantlarda özellikle ön kol ve tibiada posterior eğilme görülürken çocuklar yürümeye başladıktan sonra bacaklardaki eğilme artış göstererek genu varum (O bacak) deformitesi görülür. Daha büyük çocuklarda ise kas güçsüzlüğü, kas ağrıları daha belirgin olarak görülürken X bacak deformitesi de gelişebilmektedir. İskelet sistemi dışında dental hipoplazi, kas tonusunda azalma, hipokalsemik nöbet, enfeksiyona yatkınlık, artmış terleme, kalp yetmezliği, kardiyomyopati ve kabızlık da görülebilir. Riketste görülen iskelet ve iskelet dışı semptom ve fizik muayene bulguları Tablo 3 te özetlenmiştir. 21

32 Tablo 3: Riketsin İskelet Sistemi ve İskelet Sistemi Dışı Bulguları (36) Kemiklerde hassasiyet Kraniotabes El - ayak bileği ve dizlerde genişleme Harrison oluğu İskelet Sistemi Raşitik rozary Kırık Boy kısalığı O bacak X bacak Frontal belirginleşme Hipotoni Proksimal myopati Kas Lumbal lordozda artma Ördek yürüyüşü Diş Dental hipoplazisi Nöbet Sinir Sistemi Tetani Bazal ganglion kalsifikasyonu Kardiyomyopati Kardiyovaskuler sistem Kalp yetmezliği Uzun QT Papil ödem Lentikuler katarakt Diğer Deri değişiklikleri Eklem kontraktürü Klinik bulguların varlığında rikets tanısı laboratuvar ve radyolojik olarak da doğrulanmalıdır. Riketsin klinik seyrine göre laboratuvar bulgularında farklılıklar görülebilmektedir. Riketsin evrelerine göre laboratuvar bulguları Tablo 4 te belirtilmiştir. Rikets tanısını doğrulamak için laboratuvar verilerinin yanı sıra radyolojik görüntülemeden de faydalanılabilir. Bununla birlikte literatürde yapılan 22

33 çalışmalarda radyolojik görünüm oturmadan rikets klinik ve laboratuvar bulgularının ortaya çıktığı görülmüştür (37). Üst ekstremite kemikleri riketse bağlı değişikliklerin en iyi görüldüğü kemiklerdir. Epifizyal plakta genişleme ve epifizyal/metafizyal aralıktaki geçici kalsifikasyon bölgesinin kaybolması riketsin erken radyolojik bulgularıdır. Epifizyal kemikleşme merkezinin görülmesi gecikebilir ya da küçük/osteopenik olarak görülebilir. Uzun kemiklerde osteopeni ve kortikal kemiklerde incelme riketste görülebilen diğer radyolojik değişikliklerdir. Tablo 4: Riketste Evrelere Göre Laboratuar Bulgularında Değişme (38) EVRE I EVRE II EVRE III Ca N, P N Alkalen Fosfataz N/ Parathormon N 25(OH)D N, 1,25(OH)2D3 N,N, Fosfatüri N Aminoasidüri N c-amp N D Vitamini Eksikliğinin İskelet Sistemi Dışı Bulguları D vitamininin son zamanlarda kemik dışı birçok sistemi etkilediği saptanmıştır. D vitamininin anti-proliferatif, proapoptotik ve immunmodulatör etkilerinin tespit edilmesi iskelet sistemi dışındaki etkilerinin araştırılmasını hızlandırmıştır. Birçok farklı hücrede bulunan VDR ve böbrek dışı farklı dokularda aktif D vitamini sentezine neden olan 1-αOHaz enziminin bulunması 23

34 özellikle otokrin ve parakrin yolla D vitamininin iskelet sistemi dışı etkilerinin ortaya çıkmasına neden olmaktadır. 1-αOHaz enzimine ait gen ve VDR geni renal hücreler dışında, deri, prostat, paratiroid bezi, kemik doku, kolon, akciğer, meme dokusu, monosit, ve makrofajlar gibi birçok hücre ya da dokuda eksprese olabilmektedir. D vitamininin hedef dokulardaki klasik olmayan etkileri kabaca 3 grupta toplanır. Bunlar immün fonksiyonların regülasyonu, hücresel proliferasyon ve diferansiyasyonun regülasyonu ile hormon sekresyonunun regülasyonudur (16) İmmun Sistem Üzerine Etkiler ve Otoimmun Hastalıklar Hem doğal hem de kazanılmış immun sistem üzerine D vitamininin etkisi görülmektedir. Kazanılmış immunite üzerine başlıca etkisi; T hücre proliferasyonunun inhibisyonu, Th2 aktivasyonu suretiyle anti inflamatuar sitokinlerin salınımının arttırılması, proinflamatuar sitokin salınımın azaltılması ile Th1 inaktivasyonu, dendritik hücre olgunlaşmasının inhibisyonu, self toleransın idamesini sağlayan Treg hücre aktivasyonu ve Th17 inhibisyonudur. Doğal immun sistem üzerine olan etkisini TLR üzerinden gösterir. D vitamininin doğal immun sistem üzerine başlıca etkisi; myeloid, epiteloid ve naturel killer hücre aktivasyonu ile anti mikrobiyal peptidler ve reaktif oksijen ürünlerinin salınımında artma neticesinde antimikrobiyal etkinlik sağlamasıdır. Literatürde yapılan çalışmalarda D vitamini eksikliğinin multipl skleroz (MS), Tip 1-2 diabetes mellitus (DM), romatoid artrit (RA), sistemik lupus eritromatozus (SLE) gibi otoimmun hastalıkların insidansında artışa neden olduğu 24

35 belirlenmiştir. D vitamini; allograft atılımını kontrol ederek, Treg hücrelerini indükleyerek, dendritik hücrelerin ve T hücrelerinin modülasyonunu yaparak otoimmun hastalıklara karşı koruyucu etki göstermektedir (6, 12, 16, 23-25) Kardiyovasküler Sistem Üzerine Etkiler Kardiyovasküler sisteme ait endotel hücreleri, kardiyomiyozitler ve vasküler düz kas hücreleri VDR bulundururlar ve aktif D vitamini ile etkileşime girerler. Literatürde yapılan çalışmalarda D vitamini düzeyi ile kardiyovasküler hastalıklar arasında ters ilişki gösterilmiştir. Yaşları arasındaki 3577 adolesan üzerinde son yıllarda yapılan bir çalışmada; düşük D vitamini düzeyinin hipertansiyon, yüksek kan şekeri ve metabolik sendrom ile birlikte olduğu bildirilmiştir. Bu çalışmada yaş, cins, ırk ve sosyo-ekonomik durum ve fiziksel aktivite yönünden farklılık göstermeyen hastalardan serum 25(OH)D düzeyi 15 ng/ml in altında olan vakaların 26 ng/ml in üzerinde olanlara göre hipertansiyon, metabolik sendrom ve kan şeker yüksekliği oranının 2-4 kat fazla olduğu bildirilmiştir (26). İn vitro hayvan deneylerinde D vitamininin renin angiotensin sistemi üzerine etkili olduğu ve renin düzeyini azalttığı gösterilmiştir. D vitamini düzeyi düşük olan erişkinlerde kalp yetmezliği ve periferik arter hastalığı riskinin daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Bununla birlikte yapılan çalışmalar ve meta analizlerde hipertansiyon ve kardiyak hastalığı olan kişilere D vitamini replasmanı sağlanmasının bazı alt gruplar hariç klinik olarak faydası gösterilememiştir (39-41). 25

36 İskelet Sistemi Dışı Diğer Etkiler D vitamininin daha önce bahsedilen, hücresel ve hümoral immün sistem üzerine etkileri nedeniyle eksikliği durumunda enfeksiyona yatkınlıkta artma görülmektedir. İlk olarak tüberküloz ile D vitamini eksikliği arasındaki ilişki gösterilmiştir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda D vitamini eksikliğinde üst ve alt solunum yolu enfeksiyonları ile otitis media sıklığında artış olduğu saptanmıştır. Yine kistik fibrozis hastalarında D vitamini düşüklüğü ile tekrarlayan alt solunum yolu enfeksiyonu sıklığı arasında korelasyon gösterilmiştir (16). D vitamini eksikliği Th1 aktivasyonu yaparak inflmatuar sitokin salınımında artma ve Th2 inhibisyonu oluşturarak antiinflamatuar sitokin salınımında azalmaya neden olarak astım gelişimine katkıda bulunmaktadır. Steroid dirençli astımlarda D vitamini uygulaması antiinflamatuar sitokin aktivasyonu sonucu anti-proliferatif özellik gösterip astım tedavisinde fayda sağlamaktadır (42). Yapılan çalışmalarda D vitamini eksikliği ile kas güçsüzlüğü arasında ilişki gösterilmiştir. D vitamini desteği ile kas gücünde artış saptanmış olsa bile kas güçsüzlüğü olan hastalarda D vitamini tedavisinin yeri halen tartışmalıdır (43). İn vitro çalışmalarda D vitamininin beyin fonksiyonları üzerine nöroprotektif etkisinin olduğu gösterilmiştir. Bebeklerde D vitamininin erken beyin gelişimi üzerine etkilerini araştıran çalışma olmamakla birlikte fare deneylerinde D vitamini eksikliğinin nöro-psikolojik davranış bozukluğu ile ilişkili olduğu saptanmıştır (16). 26

37 D Vitamini ve Kanser Kanser gelişiminde genetik yatkınlık ve çevresel etkenlerin rolü bulunmaktadır. Bu yüzden uzun süredir kanserin önlenmesinde beslenmenin ve insanların yaşam tarzının üzerinde durulmaktadır. İlk olarak 1980li yıllarda D vitamininin karsinogenezde önemli rolü olabileceği gösterilmiştir (44) yılları arasında kanser riski, coğrafi konum, güneş ışığı ile temas ve D vitamini sentezi arasında ilişki araştırılmış ve kanser riski ile UVB arasında ters ilişki saptanmıştır. Daha sonra yapılan çalışmalarda yeterli güneş ışını alanlarda 13 farklı kanser riskinde azalma görülmüştür (45). Tüm bu çalışmalar sonucunda kanser gelişimi ile D vitamini arasında ilişki olabileceği düşünülmüştür. D vitamininin antikanser etkilerini gösteren ilk çalışma 1981 yılında Colston ve ark. (46) tarafından yapılmıştır ve D vitamininin malign melanom hücrelerinin büyümesini inhibe ettiğini göstermişlerdir. Başka bir preklinik çalışmada ise D vitamini uygulanan farelerde tümör gelişimi ve tümör progresyonunda azalma olduğu gösterilmiştir. D vitamini uygulamasının farelerde kolorektal, prostat, meme ve akciğer kanserine karşı koruyucu olabileceği öne sürülmüştür. Yapılan hücre kültürü çalışmalarında ise over ve meme kanser hücre dizilerinde D vitamini uygulanmasının apoptozisin indüksiyonu ve tümör hücrelerinin çoğalmasının durdurulmasında sinerjistik etkileri saptanmıştır (47). Tüm bu preklinik çalışmalar ışığında öncelikle erişkinlerde D vitamini ile kanser arasındaki ilişkiyi araştıran klinik çalışmalar başlamıştır. Robsahm ve ark. nın (48) yaptığı çalışmada meme, kolon ve prostat kanserinde yaz mevsiminde tanı alan hastaların kış mevsiminde tanı alanlara göre %15 oranında daha çok yaşadığı gösterilmiştir. Bu mevsimsel değişikliğin ön planda D vitamini düzeyi ile ilişkili 27

38 olduğu öne sürülmüştür. Özellikle D vitamini ve kolorektal kanser ile ilgili yapılmış çok sayıda çalışma mevcuttur. Weinstain ve ark. nın (49) çalışmasında serum 25(OH)D düzeyi yüksek olan olgularda kolorektal kanser riskinde azalma gözlemlenmiştir. Başka bir çalışmada benzer şekilde D vitamini düzeyi ile kanser riski arasında ters ilişki saptanmış olup 25(OH)D düzeyi > 30 ng/ml olan hastalarda düşük olan gruba göre kanser riskinde %30-40 civarında azalma gösterilmiştir (50). Kolorektal kanserler dışında erişkin yaş grubunda meme, akciğer, prostat ve cilt kanserlerinin D vitamini ile ilişkisi araştırılmış ve sonuçlar tartışmalı olsa bile ilişki gösterilmiştir. Giovannucci ve ark. nın (51) erişkin yaş grubunda yaptığı çalışmada ise D vitamini düzeyinde 25nmol/l lik (10ng/ml) artışın total kanser riskinde %17 oranında azalma sağladığı gösterilmiştir. Erişkin yaş grubunda yapılan çalışmalar neticesinde D vitamini düzeyi ile kanser insidansı ve mortalitesi arasında ilişki saptanması ile son yıllarda çocuklarda da D vitamini ile çocukluk çağı kanserleri arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalar yapılmıştır. Yapılan bazı çalışmalarda D vitamini düzeyinin çocukluk çağı kanser hastalarında normal populasyona göre düşük olabileceği gösterilmiştir. Bu çalışmalarda D vitamini eksikliğinin kanserin kendisine ve kansere bağlı morbiditeye neden olabileceği ileri sürülmekle birlikte bu verilerin kanıt düzeyi yüksek değildir (52-55) D Vitamininin Kanser Patogenezindeki Rolü D vitamininin kanseri önleyici etkisinin ortaya çıkması için 25(OH)D nin aktif formu olan 1,25(OH)2D ye dönüşümünün gerçekleşmesi gerekmektedir. Bu dönüşümü gerçekleştiren 1-αOHaz enzimi başlıca böbrekte olmak üzere kolon, 28

39 prostat, meme, lenf nodları, plasenta gibi dokularda da bulunmaktadır. 1-αOHaz enziminin vücutta bu yaygın dağılımı ile D vitamininin sistemik, otokrin, parakrin etkileri yaygın bir şekilde ortaya çıkmakta ve kanseri önleyici etkisinin temelini oluşturmaktadır. D vitamininin kanseri önleyici etkisi başlıca genomik ve genomik olmayan yollardan gerçekleşmektedir. D vitamini genomik etkilerini VDR ye bağlanarak gösterir. Genomik etkinin ortaya çıkması için RXR ile heterodimerizasyon oluşturan VDR ye bağlanan 1,25(OH)2D; hedef genin promoter bölgesinde bulunan VDRE ye bağlanarak gen transkripsiyonuna neden olur. Böylece D vitamininin genomik etkisi ortaya çıkar (47). D vitamininin genomik olmayan etkisi ise tam olarak aydınlatılamamakla birlikte D vitamininin bu etkisini membran ilişkili klasik dışı VDR ye ve membran ilişkili hızlı yanıt veren steroid bağlayıcı proteine (MARSS, membrane-associated rapid response steroid binding protein) bağlanarak gerçekleştirdiği düşünülmektedir. Böylece Ca kanal aktivasyonuna neden olup hücre içine kalsiyum transportunu arttırarak protein kinaz C aktivasyonuna neden olur. Daha sonra sırasıyla Ras, Raf, MEK (mitogen activated protein kinase kinase) aktivasyonu gerçekleşir. MEK aktivasyonu neticesinde Erk MAPK (extracellular signal related kinase - mitogen activated protein kinase) aktive olup genomik etkilere benzer gen transkripsiyonları gerçekleşir. Direk genomik ya da indirek genomik gen transkripsiyonuna bağlı olarak proliferasyonda azalma, apoptozisin indüklenmesi, diferansiyasyonun stimülasyonu, inflamasyonda azalma, invazyon ve metastaz gelişiminin inhibisyonu ile anjiogenezin inhibisyonu gerçekleşir (47). Şekil 3 te D vitaminin kanser patogenezindeki rolü şematik olarak gösterilmiştir. 29

40 Şekil 3: D Vitamininin Kanser Patogenezindeki Rolü (47) Anti-proliferatif etki, D vitamininin en çok bilinen kanser önleyici etkisidir. İlk olarak Colston ve ark. (46) tarafından malign melanom hücrelerinde D vitamini etkisiyle in vitro olarak proliferasyonun azalmasının saptanmasından 30

41 sonra bu konuyla ilgili pek çok çalışma yapılmıştır. D vitamini birçok farklı mekanizma ile anti-proliferatif etkisini gösterir. Hücre çoğalması birçok etmenin kontrolünde ilerleyen bir süreçtir. Siklinler ve siklin bağımlı kinaz (CDK-cyclin dependent kinase) hücre çoğalmasına pozitif yönde etki eder, tümör süpresör genlerin etkisiyle aktifleşen CDK inhibitörleri ise negatif etkiye sahiptirler. D vitamini, CDK inhibitörlerinden p21 ve p27 ekspresyonunu arttırarak siklin ve CDK down-regulasyonuna neden olur. Sonuçta hücre çoğalması baş-boyun kanserleri ve meme kanseri gibi hücrelerde G0/G1 fazında durdurulurken bazı kanser türlerinde ise p21 etkisine bağlı olarak G1/S fazında durdurulur. D vitamini aynı zamanda BRCA1, retinoblastom (Rb) ve p53 gibi tümör süpresör genlerin indüklenmesine neden olarak kontrolsüz hücre çoğalmasına engel olur (56). Diğer bir etkisi ise telomeraz aktivitesi yüksek olan over ve prostat kanseri hücrelerinde, telomeraz reverse transkriptaz enzim aktivitesini azaltarak anti-proliferatif etki göstermesidir (57). Bu etkilerin dışında intrasellüler mitojenik sinyal yolakları üzerine de inhibitör etkisi bulunmaktadır. D vitamini, apopitotik mediatörleri etkileyerek apopitozisi indükler ve malign hücrelerin eliminasyonuna neden olur. Birçok tip kanser hücresinde antiapopitotik genler olan Bcl-2 (B cell lymphoma 2) ve Bcl-xL (B cell lymphoma extra large) genlerini suprese edip pro-apoptotik gen olan BAX (Bcl-2 like protein 4) geninin aktivasyonuna neden olur (58, 59). Apoptozisi indükleyen bir başka mekanizma ise D vitamininin kaspaz aktivasyonunda artışa neden olmasıdır. Bu etkilerin dışında D vitaminine bağlı olarak hücre içi kalsiyum konsantrasyonunda artış ve antioksidan etki gösteren glutatyon miktarında azalma meydana gelerek 31

42 apoptozis indüklenebilir (56). D vitamini, apopitozu indükleyici etkisini hem tek başına hem de kemoterapötik ilaçlarla beraber gösterebilir. Karsinogenezde hücre diferansiyasyonunun kaybı önemli bir basamaktır. Dediferansiye hale gelen hücrelerin proliferasyon kabiliyetlerinde artış olmaktadır. D vitamini, vücutta hücre diferansiyasyonu ile ilişkili 60 tan fazla geni aktive ederek etki gösteren önemli bir diferansiye edici hormon benzeri vitamindir. Özellikle yetişkinlerde yapılan çalışmalar sonucunda kolon, meme, prostat kanseri ve myeloid lösemilerde diferansiye edici etkisi gösterilmiştir. Meme kanserinin östrojen reseptörü negatif olan alt tipinde D vitamininin diferansiye edici etkisiyle fonksiyonel östrojen reseptörü ekspresyonu indüklenmektedir (60). Kolon kanseri hücrelerinde β-cateninin inhibisyonuna ve E-cadherin ile okludin gibi proteinlerin salınımında artışa neden olarak tümorogenez ve metastaz gelişimini önlemede faydalı etkisi gösterilmiştir. Myeloid lösemi hücrelerinde ise D vitamini etkisiyle monosit ve makrofaja diferansiyasyon görülebilmektedir (47). Bunların dışında bazı pro-diferansiye edici maddelerin salınımında indüksiyona neden olabilmektedir. Sonuç olarak D vitamininin diferansiye edici etkisiyle bazı kanser türleri daha az malign ve daha matür bir fenotip kazanabilirler. Tümör vaskülarizasyon, büyüme ve yayılım için gereklidir ve angiogenez, kötü prognoz, metastaz ve hızlı büyüme ile ilişkilidir. Vaskuloendotelyal büyüme faktörü (VEGF) angiogenezden esas sorumlu maddedir. VEGF dışında hipoksiyle indüklenen faktör 1 (HIF-1), angiopoietin 1 ve platelet-derive büyüme faktörü (PDGF) gibi moleküller angiogenik etki gösterir. Angiogenezi dengelemede ise 32

43 trombospondin-1 anti angiogenik etkili bir maddedir. D vitamininin angiogenez üzerine olan etkisi daha çok preklinik in vivo ve in vitro hücre deneyleriyle araştırılmıştır. Bu preklinik çalışmalar sonucunda; VDR çıkarılmış farelerde VEGF, hipoksiyle indüklenen faktör 1α (HIF-1α) ve angiopoietin 1 düzeylerinin artmış olduğu saptanmıştır (61). Yapılan diğer çalışmalarda ise D vitamini uygulanması ile farelerde VEGF inhibisyonu ve VEGF bağımlı tümör gelişiminde azalma gözlenmiştir (56, 62). Bununla birlikte aktif D vitamininin VEGF salınımında artışa neden olarak vasküler hücre gelişimini stimüle ettiğini gösteren çalışmalar da bulunmaktadır. Meme kanseri hücreleri ile yapılan çalışmalarda D vitamini ile antineoplastik etki gözlenmesine rağmen VEGF düzeyinde artış ve trombospondin-1 düzeyinde azalma saptanmıştır (63). Diğer kanser hücreleriyle yapılan çalışmalarda da benzer sonuçlar gözlenmiştir. Sonuç olarak D vitamini ile ilişkili pro-angiogenik ve anti-angiogenik etki tümör hücresi tipine ve ortam şartlarına göre farklılık göstermektedir. Bu yüzden D vitamini ve angiogenez ile ilgili daha fazla çalışma yapılması gerekmektedir. Kronik inflamasyon genotoksisite, aşırı doku tamiri ve hücre proliferasyonuna neden olarak onkogenezde önemli bir role sahiptir (64). Başlıca sitokinler, tümör ilişkili makrofajlar ve Treg hücreleri gibi hücreler inflamasyon ilişkili karsinogenezde önemli role sahiptirler. TNF-α kanser gelişimi ile en yakın ilişkili sitokindir ve karsinogenez üzerine etkisini başlıca signal transducer and activator of transcription 3 (STAT3) ve nükleer faktör kappa B (NF κb) sinyalleri üzerinden göstererek epitelyal diferansiyasyonun inhibisyonuna, anti-apoptotik genlerin (Bcl-2, Bcl-xL) aktivasyonuna neden olmakta ve metastaz gelişimini 33

44 kolaylaştırmaktadır (56). D vitamini özellikle karsinogenezde çok önemli bir sinyal yolağı olan STAT3 sinyal sisteminin baskılanmasına neden olur. Benzer şekilde kanser patogenezinde kritik bir rolü olan NF-κB inhibisyonu yapmakta ve Nf-κB protein düzeylerinde azalmaya neden olmaktadır. D vitamini aynı zamanda onkojenik özellikleri bulunan prostoglandinlerin sentezini ve reseptör ekspresyonunu azaltmaktadır. Prostoglandin sentezinin azalmasında siklooksijenaz-2 (COX-2) enzim inhibisyonu önemli bir rol oynamaktadır (65). D vitamini etkisiyle pro-inflamatuar sitokinlerden başlıca TNF-α ve IL-6 salınımı azalmakta, anti inflamatuar sitokin olan TGF-β sentezi ise artmaktadır (66, 67). Özellikle tümör mikroçevresi ve kanser patogenezinde kritik role sahip sinyal yolaklarının inhibisyonu neticesinde inflamasyon ilişkili karsinogeneze karşı kanser gelişimini önleyici etkisi gösterilmiştir. Tümör gelişiminde tümör süpresör genler ve protoonkogenlerin etkisi bilinmektedir. D vitamininin özellikle onkogenlerin transkripsiyonunun inhibisyonuna neden olarak anti-kanser etki gösterdiği yaygın olarak kabul edilmektedir (56). D vitamininin bir diğer kansere karşı olan etkisi ise matriks metalloproteinaz 9 (MMT9) aktivitesinde azalmaya ve doku metalloproteinaz inhibitör 1 (TIMP1) ekspresyonunda artışa neden olarak invazyon ve metastaz gelişimini önlemesidir (68). Tüm bu bilinen etkilerin dışında D vitamininin karsinogenezde ve kanser patogenezinde henüz keşfedilmeyen birçok farklı etkisinin olması muhtemeldir. 34

45 D Vitamini Reseptör Polimorfizmi Daha önce bahsedildiği üzere D vitamini genomik etkilerini VDR ye bağlanarak gerçekleştirir. VDR, kromozom 12q12-14 te bulunan genler aracılığı ile kodlanır. Bu yüzden VDR gen polimorfizminin D vitamininin karsinogenez üzerine olan etkisinde önemli rolü olabileceği düşünülmüştür. İlk olarak Ingles ve ark. (69) tarafından 1998 yılında VDR gen polimorfizmi ile kanser arasındaki ilişki araştırılmış olup daha sonra pek çok çalışma yapılmıştır. Şu ana kadar yaklaşık 420 gen polimorfizmi tanımlanmış olmasına rağmen özellikle TaqI, FokI, ApaI, Cdx2 ve BsmI polimorfizmi üzerinde durulmuştur. Şekil 4 te 12. kromozomdaki VDR gen polimorfizmi bölgeleri gösterilmektedir. Şekil 4: 12. Kromozomdaki VDR Gen Polimorfizmi (70) VDR gen polimorfizmi özellikle kolorektal, meme, cilt, akciğer gibi erişkin çağı kanserlerinde araştırılmış olup çocukluk çağı kanserleri ile ilgili çalışma ise daha az sayıdadır. Yapılan preklinik çalışmalar neticesinde Fok-1, ApaI, Taq-1 polimorfizmi ile kolorektal kanser, over ve cilt kanserleri arasında 35

46 ilişki saptanmıştır. Çocukluk çağı osteosarkomlarında yapılan bir çalışmada Fok-1 Ff genotipi yüksek oranda saptanmıştır (71). BsmI polimorfizmi ise diğerlerinden farklı olarak kanser insidansında %5-6 oranında azalma ile ilişkili bulunmuştur (72). Yapılan tüm bu çalışmalar sonucunda VDR gen polimorfizmi ile kanser arasında ilişki gösterilmiş olsa bile kanıt düzeyi henüz yeterli değildir. Gelecekte yapılacak çalışmalar ile VDR polimorfizmi ve D vitamininin kanser üzerine etkisini açıklayacak daha fazla verilerin elde edilmesi umut edilmektedir D Vitamini Eksikliği Tedavisi D vitamini eksikliği olan çocukların ve özellikle riketsli hastaların D vitamini tedavisine ihtiyaçları bulunmaktadır. D vitamini tedavisi ile ilgili bir çok farklı rejim bulunmaktadır yılında yayınlanan British National Formularly for Children kılavuzuna göre çocuklarda D vitamini tedavisi ve yaşlara göre sınıflandırılması Tablo 5 da belirtilmiştir (73). Tablo 5: Yaşlara Göre D Vitamini Tedavisi (73) Yaş Tedavi Türü Doz (8-12 hafta) Yenidoğan Destek 400 IU/gün 1 6 ay Tedavi 3000 IU/gün 6 ay 12 yaş Tedavi 6000 IU /gün yaş Stoss Tedavisi IU (Tek doz ya da ikiye bölünmüş doz olarak) 1-18 yaş Destek IU /gün Bu kılavuza göre 8-12 haftalık tedavi sonrası hastalar büyümeleri tamamlanana kadar destek tedavisi almalıdırlar. Uygulanan bu tedaviye rağmen uygun yeterli düzeye erişilememesi durumunda yüksek doz tedavi uygulanabilir. 36

47 Aktif raşitizm tanısı konan hastalarda ise tek doz ya da bölünmüş dozlarda IU D vitamini oral ya da intramuskuler verilebilir. Hangi yaş grubunda olursa olsun klinik ve laboratuar olarak raşitizm tanısı doğrulanan olgularda tek doz IU vitamin uygulaması durumunda intoksikasyon gelişmesi beklenmez. Bir diğer görüş ise IU D vitamininin 4-6 hafta süre ile oral yolla verilerek tedavi edilmesidir. Bu tedaviyi takiben 1 yaşından küçüklere 400 IU/gün, 1 yaşından büyüklere ise 600 IU/gün D vitamininin idame olarak verilmeye devam edilmesi önerilir. Yapılan çalışmalar sonucunda toplam uygulanan dozun, doz sıklığına göre daha önemli olduğu bildirilmiştir (74). D vitamini tedavisinin ilk haftalarında ve hipokalsemi olması durumunda kalsiyum desteği verilmesi önerilir Çocukluk Çağı Kanserleri Çocukluk çağı kanserleri erişkin yaş grubuna kıyasla çok daha nadir görülmektedir ancak sıklığı son zamanlarda artmıştır. Bu artışa rağmen yaklaşık üç dekattır olan tedavi ve bakım hizmetlerindeki gelişmelere bağlı olarak 5 yıllık sağkalımda belirgin artışlar görülmektedir. ABD verilerine göre 1977 yılında tüm çocukluk çağı kanserleri için 5 yıllık sağkalım oranı %61 iken bu oran 2010 yılında %83.6 olarak saptanmıştır. Sağkalımdaki artışın yanı sıra tedavi ve bakım hizmetlerindeki artışa bağlı olarak yaşam kalitesinde de belirgin düzelme gözlenmektedir (75). 20 yaş altı popülasyonda kanser nadir görülen bir hastalıktır yılı verilerine göre ABD de yeni tanı alan kanser vakalarının %1 ini çocukluk çağı 37

48 kanserleri oluşturmaktadır ve yılda yaklaşık yeni olgu görülmektedir. Türkiye de ise yılda yaklaşık olarak 3000 kadar olgu beklenmektedir. Kanser insidansı coğrafi bölgeler, gelişmişlik düzeyi gibi faktörlere bağlı olarak farklılık göstermektedir. ABD de kanser insidansı 125/ olarak saptanırken bu oran Nijerya da 155/ civarındadır. Avrupa da bu oran / olarak bulunmuş olup Türkiye verileri de Avrupa ile uyumluluk göstermektedir (76). Çocukluk çağında gözlenen kanserlerde genellikle iki yaş grubunda artış görülmektedir. İlk artış bir yaşından küçük çocuklarda gözlenmektedir ve nefroblastom, nöroblastom, retinoblastom, hepatoblastom ve rabdomyosarkom gibi embriyonel tümörler en sık görülmektedir. Kanser sıklığının arttığı ikinci yaş grubu ise adolesan yaş grubudur. Bu yaş grubunda ise sarkomlar, Hodgkin Lenfoma, testis ve over kanserlerinde artış görülmektedir. Akut lenfoblastik lösemi (ALL), non Hodgkin lenfoma (NHL) ve gliom ise 2-5 yaş arasında artış göstermektedir. Çocukluk çağı kanseri insidansının yaşlara göre değişikliği Şekil 5 te verilmiştir. Şekil 5: Çocukluk Çağı Kanser İnsidansının Yaşlara Göre Değişimi (75) 38

49 Erişkin yaşta görülen kanserlerin aksine çocukluk çağında epitelyal kaynaklı tümörler daha nadir olarak görülmektedir. Lenfoproliferatif kanserler, merkezi sinir sistemi kanserleri, embriyonel kanserler ise çocukluk çağında daha sıktır. Sağlık Bakanlığı tarafından 2014 yılında yayınlanan yılları kanser istatistiği sonuçlarına göre 0 14 yaşları arasında erkek çocuklarda görülen en sık 3 kanser sırasıyla lösemi, lenfoma ve santral sinir sistemi tümörleri iken, kız çocuklarında lösemi, santral sinir sistemi tümörleri ve lenfomalardır (77). Şekil 6 ve şekil 7 de erkek ve kız çocuklarında kanser dağılımı görülmektedir. Şekil 6: 0-14 Yaş Grubu Erkek Çocuklarındaki Kanser Dağılımı (%) (77) 39

50 Şekil 7: 0-14 Yaş Kız Çocuklarındaki Kanser Dağılımı (%) (77) 40

51 3. HASTALAR VE YÖNTEM 3.1. Hastalar Ağustos 2013 ile Ocak 2016 tarihleri arasında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Çocuk Onkoloji Bölümü nde solid tümör tanısı ile takipli, yaşları 0-18 arasında olan 151 olgu çalışmaya alındı. Çalışma, Mart 2014 te Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu ndan 136 No lu karar ile onay alınarak yürütüldü (EK-1). Çalışma 4 aşamada gerçekleştirildi; 1. Vaka grubunun belirlenmesi 2. Serum örneklerinin alınması ve uygun şartlarda saklanması 3. Serum örneklerinin çalışılması 4. Elde edilen verilerin istatistiksel analizi Öncelikli olarak olguların ailelerinden ve kendilerinden yazılı onam alındı. Olgular başlıca yeni tanı alan hastalar (49 hasta) (I.grup) ve tedavisi tamamlanmış remisyonda izlenen hastalar (102 hasta) (II. grup) olarak iki grupta incelendi. Yeni tanı grubundaki olguların tanı anında ayrıntılı öyküleri alınarak fizik muayeneleri yapılıp tanı, evre, yaş, cinsiyet, boy, kilo ve vücut kitle indeksleri (BMI) belirlendi. Ca, P, ALP (alkalen fosfataz), D vitamini ve PTH çalışılması için kan örnekleri alındı ve alındığı mevsim kaydedildi. Yeni tanı grubundaki bu hastalar tam remisyona girdiklerinde tekrar Ca, P, ve ALP düzeyleri belirlenerek D vitamini ve PTH çalışılması için kan örnekleri alındı ve alındığı mevsim kaydedildi. Ayrıca metotreksat, steroid ve radyoterapi alıp almadıkları, tedaviye başlama ve bitim tarihleri not edildi (EK-2). Yeni tanı alan 41

52 49 hastadan beşinde remisyon elde edilemeden eksitus oldukları için ikinci değerlendirme yapılamadı. Remisyon grubundaki olguların ise ilk başvurudaki tanıları, tümör evreleri, yaş ve cinsiyetleri, tedavi başlama ve bitim tarihleri, boy ve kiloları, vücut kitle indeksleri, tedavi olarak metotreksat, steroid ve radyoterapi alıp almadıkları belirlendi. Ca, P, ALP, D vitamini düzeyi ve PTH çalışılması için de kan örnekleri alındı ve alındığı mevsim kaydedildi (EK-3). D vitamini takviyesi almış olan ve kök hücre nakli yapılmış olan olgular çalışmaya alınmadı Serum Örneklerinin Alınması ve Çalışılması Olgulardan D vitamini ve PTH düzeyleri için toplanan kanlar 3000/rpm hızında 7 dakika süreyle santrifüj edilip serumu ayrıştırıldıktan sonra; çalışılma zamanına kadar 80 C de saklandı. Ca, P, ALP spektrofotometrik yöntemle Cobas 702 (Roche) otoanalizöründe çalışıldı. 25(OH)D düzeyini ölçmek için DIAsource 25(OH)D Total ELİSA kiti kullanıldı. Serum numune, standartlar (0-133 ng/ml) ve kontroller elisa plateindeki kuyucuklara pipetlendi. İnkubasyon tampon pipetlendi. Plate çalkalayıcıda tutularak oda ısısında 2 saatlik inkübasyona bırakıldı. Plate yıkandı. Horseradish peroksidaz (HRP) konjugat solusyonu pipetlendi. 30 dakika oda ısısında plate çalkalayıcıda tutularak inkübe edildi. Platein tekrar yıkama aşamasından sonra kromojen solüsyon pipetlendi. 15 dakika oda ısısında ışıktan korunarak plate çalkalayıcıda inkube edildi. Stop solusyon ilave edilip 450 nm de elisa okuyucuda (Tecan Sunrise, Zurich, Switzerland) okundu. Standartlara göre grafik çizildi, kontroller uygun aralıkta bulundu, numuneler bu grafikten 42

53 değerlendirildi. D vitamini düzeyi < 20 ng/ml olanlar eksiklik, ng/ml arasında olanlar yetersizlik ve > 30 ng/ml olanlar ise normal olarak kabul edildi. Human intact parathormon (PTH) düzeyini ölçmek için DIAsource hpth- EASIA kiti kullanıldı. İnkübasyon tampon pipetlendikten sonra serum örnekleri, standartlar ( pg/ml) ve kontroller elisa plate kuyucuklara pipetlendi. 2 saat oda ısısında plate çalkalayıcıda inkübe edildi. Plate yıkandı. Anti-PTH-HRP konjugat ilave edildi. 1 saat oda ısısnda çalkalanarak inkübe edildi. Plate yıkandı. Kromojenik solusyon her kuyucuğa pipetlendi. Plate 30 dakika oda ısısnda çalkalanarak ve direk ışıktan korunarak inkübe edildi. Stop solusyon ilave edildi. 450 nm de elisa okuyucuda (Tecan Sunrise, Zurich, Switzerland) okundu. Standartlara göre grafik çizildi, kontroller uygun aralıkta bulundu, numuneler bu grafikten değerlendirildi. PTH düzeyi pg/ml arası normali pg/ml arası hiperparatiroidi, 0 6,4 pg/ml arası ise hipoparatiroidi kabul edildi Elde Edilen Verilerin İstatistiksel Analizi Araştırma verisi SPSS 15.0 istatistik paket programı aracılığıyla değerlendirilmiştir. Tanımlayıcı istatistikler medyan (min; maks), frekans dağılımı ve yüzde olarak sunulmuştur. İstatistiksel yöntem olarak normal dağılıma uygun olmayan değişkenler için Mann-Whitney U testi (non-parametrik test), mevsime göre D vitamini düzeylerini tespit etmek için Kruskal Wallis testi, bağımlı iki grup olması durumunda nicelik değişkenlerin değerlendirilmesi için Wilcoxon testi, değişkenler normal dağılıma uygunluk göstermediği için korelasyon analizi 43

54 için Spearman korelasyon testi, bağımlı değişkende ikili gruplama için ki-kare testi kullanılmıştır. İstatistiksel anlamlılık değeri p < 0,05 olarak kabul edilmiştir. Olaysız sağkalım ve genel sağkalım Kaplan-Meier metodu ile hesaplanmıştır. Olaysız sağkalım için, tanıdan hastalık progresyonu, relaps ya da herhangi bir nedenle ölüme kadar geçen süre kullanılmıştır. Herhangi bir olay olmamışsa son kontrol zamanına kadar takip süresi uzatılmıştır. Sağkalım eğrilerinin karşılaştırılmasında ise Log-Rank testi kullanılmıştır. 44

55 4. BULGULAR Çalışmaya yaşları 0-18 arasında değişen yeni tanı almış 49 hasta (I. grup) ve tedavisi tamamlanmış remisyonda izlenen 102 hasta (II. grup) olmak üzere 2 grupta toplam 151 hasta alındı. Hastaların demografik özellikleri ve tedavi şekilleri Tablo 6 da sunulmuştur. Tablo 6: Hastaların Demografik Özellikleri ve Tedavi Şekilleri I.Grup II.Grup Yaş (medyan; min maks) 7 (0,8-17) 14 (1-18) Cinsiyet Erkek Kız Tanı Hodgkin Lenfoma Non Hodgkin Lenfoma Nöroblastom Germ Hücreli Tümör Renal Tümörler Ewing/PNET Medullablastom Osteosarkom Yumuşak Doku Tümörleri Retinoblastom Nazofarinks Kanseri Diğer BMİ < %5 persentil %5 84,9 persentil %85 94,9 persentil %95 persentil Radyoterapi Alan Almayan Glukokortikoid Alan Almayan Metotreksat Alan Almayan 27 (%55,1) 22 (%44,9) 3 (%6,1) 11 (%22,4) 3 (%6,1) 4 (%8,2) 3 (%6,1) 5 (%10,2) 4 (%8,2) 0 (%0) 6 (%12,2) 2 (%4,1) 1 (%2) 7 (%14,3) 10 (%20,4) 31 (%63,3) 6 (%12,2) 2 (%4,1) 24 (%49) 25 (%51) 22 (%44,9) 27 (%55,1) 13 (%26,5) 36 (%73,5) 58 (%56,9) 44 (%43,1) 18 (%17,6) 16 (%15,7) 12 (%11,8) 14 (%13,7) 7 (%6,9) 5 (%4,9) 9 (%8,8) 4 (%3,9) 3 (%2,9) 1 (%1) 3 (%2,9) 10 (%9,8) 9 (%8,8) 67 (%65,7) 15 (%14,7) 11 (%10,8) 57 (%55,9) 45 (%44,1) 53 (%52) 49 (%48) 22 (%21,6) 80 (%78,4) Kısaltmalar: I.grup: Yeni tanı alan hastalar, II.grup: Tedavisi tamamlanmış remisyonda izlenen hastalar, BMI: Vücut Kitle İndeksi 45

56 Yeni tanı alan 49 hastanın beşi remisyon elde edilemeden eksitus olduğu için ikinci değerlendirme yapılamadı. Bu grupta tanı anında ilk kanların alınmasıyla takip kanlarının alınması arasında geçen süre medyan 10,5 (4-29) ay idi. Hastaların tedavi öncesi ve tedavi sonrası D vitamini, PTH, Ca, P, ALP düzeyleri istatistiksel olarak karşılaştırıldığında D vitamini düzeyinde anlamlı düşme (p<0,001) gözlenirken diğer parametrelerde anlamlı değişiklik saptanmadı (p>0,05) (Tablo 7). Tablo 7: Yeni Tanı Grubu Hastalarda Ca, P, ALP, PTH ve 25(OH)D nin Serum Konsantrasyon Konsantrasyonları Tanı Sırasında Medyan (min-max) Remisyonda Medyan (min-max) 25(OH)D (ng/ml) 17,1 (4-64) 13 (2,3-34,6) <0,001 PTH (pg/ml) 13,6 (1,5-132,9) 10,9 (1-176) 0,28 Ca (mg/dl) 9,7 (7,5-10,6) 9,75 (8,9-10,6) 0,62 P (mg/dl) 4,4 (0,6-6,7) 4,4 (2-5,9) 0,71 ALP (U/L) 142 ( ) 149 (50-564) 0,63 Kısaltmalar: 25(OH)D: 25 hidroksivitamin D, PTH: Parathormon, Ca: Kalsiyum, P: Fosfor, ALP: Alkalen Fosfataz p Olgular 25(OH)D düzeyine göre 3 gruba ayrıldı. 1. grup: D vitamini eksikliği olan olgular (D vitamini <20 ng/ml), 2. grup: D vitamini yetersizliği olan olgular (D vitamini ng/ml) ve 3. Grup: D vitamini normal olan olgular (D vitamini > 30 ng/ml). Yeni tanı hasta grubunda tedavi öncesi olgularda %53 oranında D vitamini eksikliği, %24,5 olguda D vitamini yetersizliği saptanmış olup %22,5 olguda ise D vitamini düzeyi normal bulunmuştur. Remisyonda ise 46

57 hastaların %73 ünde D vitamini eksikliği %22,5 inde D vitamini yetersizliği gösterildi. Geri kalan hastalarda ise D vitamini düzeyi normaldi. Yeni tanı hasta grubunda tedavi öncesi ve sonrası D vitamini düzeyini etkileyebilecek yaş, cinsiyet, BMI ve kan alınma mevsimi ile D vitamini düzeyi arasındaki ilişki tek değişkenli analiz (Mann Whitney U testi) ile araştırıldı ve istatistiksel anlamlı bir ilişki gösterilemedi (p>0,05). Ayrıca tedavi sonrası D vitamini düzeyi ile radyoterapi, glukokortikoid ve metotreksat ilişkisi de tek değişkenli analiz (Mann Whitney U testi) ile bakıldığında ilişki olmadığı saptandı (p>0,05). Kanser tanılarına göre tedavi öncesi ve tedavi sonrası 25(OH)D düzeyleri Şekil 8 de verilmiştir ,5 19, ,3 14,8 16,2 14,5 13,1 10,3 10, ,5 6,5 22, ,7 13,7 4,7 Tanı Sırasında Tedavi Sonrası Şekil 8: Yeni Tanı Grubunda Tanılara Göre Tedavi Öncesi ve Sonrası 25(OH)D Düzeyleri 47

58 Bu gruptaki hastaların tanılarına göre tedavi öncesi ve tedavi sonrası remisyonda D vitamini düzeylerine bakıldığında lenfomalı hastaların remisyondaki D vitamini değerleri tanı sırasındaki D vitamini değerlerine göre yüksek bulundu (p=0,043). Bu yüksekliğin Hodgkin lenfomalı olgular nedeniyle olduğu görüldü. Diğer solid tümörlü hastalarda ise remisyonda bakılan D vitamini düzeyleri tanı sırasındaki D vitamini düzeylerine göre düşüş gösterdi. Tedavisi tamamlanıp remisyonda takip edilen hasta grubunda (II. grup) ise 102 hasta vardı. Bu gruptaki hastalarda tedavi bitimi ile çalışmaya dâhil edilme arasındaki zaman medyan 20 (4-163) ay idi. Olguların %20,6 sında D vitamini eksikliği, %54,9 unda D vitamini yetersizliği saptanırken %24,5 olguda ise D vitamini düzeyi normal olarak bulundu. II. grup hastalardaki 25(OH)D, PTH, Ca, P, ALP, konsantrasyonları Tablo 8 de verilmiştir. Tablo 8: II. Grup Hastalarda Ca, P, ALP, PTH ve 25(OH)D nin Medyan Serum Konsantrasyonları Konsantrasyon 25(OH)D (ng/ml) 23,6 (3-78) PTH (pg/ml) 12.1 (5-85) Ca (mg/dl) 9,8 (9-10,5) P (mg/dl) 4,3 (2,7-6,1) ALP (U/L) 172 (49-512) Kısaltmalar: 25(OH)D: 25 hidroksivitamin D, PTH: Parathormon, Ca: Kalsiyum, P: Fosfor, ALP: Alkalen Fosfataz 25(OH)D düzeyini etkileyebilecek parametreleri belirlemek için tek değişkenli analiz (Mann Whitney U testi) yapıldı. Cinsiyet, yaş, kan alınma 48

59 mevsimi, radyoterapi kullanımı, glukokortikoid kullanımı, metotreksat kullanımı ve BMI ile yapılan tek değişkenli analiz sonucunda kan alınma mevsimi ile istatistiksel olarak ilişki saptanırken (p=0,005) diğer bakılan parametrelerle anlamlı fark saptanmadı. Bu sonuçlara göre kış mevsiminde kan alınan hastalarda D vitamini düzeyi daha düşük olarak bulundu. I.grup (ilk ve ikinci kan örnekleri) ve II. grup hastaların kan örneklerinin alınma mevsimi açısından farklı olup olmadığı araştırıldığında istatistiksel fark saptanmadı. II. grup hastalarda 25(OH)D düzeylerinin tanılarına göre detayları Şekil 9 da verilmiştir. 25(OH)D Vitamini , ,8 32,4 23,2 27,8 26,6 21,6 28,2 23,5 22,7 21, (OH)D Vitamini Şekil 9: II. Grup Hastalarda Tanılara Göre 25(OH)D Düzeyleri II. grupta lenfomalı hastaların D vitamini değerleri diğer tüm solid tümörlü hastaların D vitamini değerleri ile karşılaştırıldığında istatistiksel fark bulunmadı 49

60 (p=0,191). Kemik tümörlü hastaların D vitamini değerleri diğer solid tümörlü hastaların D vitamini değerleri ile karşılaştırıldığında da istatistiksel fark saptanmadı (p=0,727). Tanı gruplarına göre D vitamini değerleri Tablo 9 da verilmiştir. Tablo 9: II. Grup Hastalarda Tanı Gruplarına Göre D Vitamini Konsantrasyonları Tanı 25(OH)D vitamini (ng/ml) p Lenfoma Diğer Tümörler Kemik Tümörleri Diğer Tümörler 23,25 (3-78) 24,35 (8,4-71,7) 25,95 (16-34) 23,4 (3-78) 0,191 0,727 I. grup hastaların remisyonda bakılan D vitamini düzeyi II. grup hastaların D vitamini düzeyinden istatistiksel olarak düşük bulundu. Ca, P, ALP, PTH düzeylerinde ise anlamlı fark saptanmadı (p>0,05). İki grubun karşılaştırma sonuçları Tablo 10 da verilmiştir. Tablo 10: I. Grup (Remisyon) ve II. Grup Hastaların 25(OH)D, Ca, P, ALP, PTH Konsantrasyonları Parametre I.Grup Remisyon II.Grup p 25(OH)D (ng/ml) 13 (2,3-34,6) 23,6 (3-78) <0,001 PTH (pg/ml) 10,9 (1-176) 12,1 (0,5-85,7) 0,519 Ca (mg/dl) 9,75 (8,9-10,6) 9,8 (9-10,5) 0,383 P (mg/dl) 4,4 (2-5,9) 4,3 (2,7-6,1) 0,132 ALP (U/L) 149 (50-564) 172(49-512) 0,197 Kısaltmalar: I.grup: Yeni Tanı Hastalar, II. grup: Tedavisi Tamamlanmış Remisyonda İzlenen Hastalar, 25(OH)D: 25-hidroksivitamin D, PTH: Parathormon, Ca: Kalsiyum, P: Fosfor, ALP: Alkalen Fosfataz 50

61 Yeni tanı 49 hastanın 24. ayda olaysız sağkalım oranı %61,1 ve genel sağkalım oranı %70,4 olarak bulundu. Olaysız sağkalım eğrisi Şekil 10 da, genel sağkalım eğrisi Şekil 11 de sunulmuştur. Şekil 10: Yeni Tanı 49 Hastanın Olaysız Sağkalım Eğrisi 51

62 Şekil 11: Yeni Tanı 49 Hastanın Genel Sağkalım Eğrisi Yeni tanı grubunda D vitamini düzeyi ile yaşam oranları arasında ilişki olup olmadığını araştırmak için hastalar tanı sırasında D vitamini eksikliği olanlar (26 hasta), D vitamini yetersizliği olanlar (12 hasta) ve D vitamini düzeyi normal olanlar (11 hasta) olmak üzere 3 gruba ayrılıp olaysız sağkalım ve genel sağkalım analizleri yapıldı. 24. aydaki olaysız sağkalım bu gruplamaya göre sırasıyla eksiklik olanlarda %61,3, yetersizliği olanlarda %66 ve D vitamini normal olanlarda %60 olarak bulunmuştur. 24. aydaki genel sağkalım ise D vitamini eksikliği olanlarda %70, yetersizliği olanlarda %66 ve D vitamini normal olanlarda %75 olarak bulunmuştur. Gruplar arasında olaysız sağkalım süreleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p=0,971). Aynı şekilde genel sağkalım açısından da 3 grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark 52

63 saptanmamıştır (p=0,889). D vitamini düzeyine göre olaysız sağkalım eğrisi Şekil 12 de ve genel sağkalım eğrisi Şekil 13 te verilmiştir. Şekil 12: Yeni Tanı 49 Hastanın D Vitamini Düzeyine Göre Olaysız Sağkalım Eğrisi 53

64 Şekil 13: Yeni Tanı 49 Hastanın D Vitamini Düzeyine Göre Genel Sağkalım Eğrisi D vitamini eksikliği + D vitamini yetersizliği olan olgular ayrı bir grup olarak alınıp D vitamini normal olan olgularla karşılaştırıldığında 30. ayda D vitamini eksikliği + D vitamini yetersizliği olan olgularda olaysız sağkalımın %48,6, genel sağkalımın ise %68,4 olduğu görüldü. D vitamini normal olanların ise 30. ayda olaysız sağkalımı %60 iken genel sağkalımı %75 olarak bulundu. Bu gruplamaya göre D vitamini normal olan grupta 30. ayda genel sağkalımın ve olaysız sağkalımın daha yüksek olduğu görüldü ancak bu yükseklik istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (Olaysız sağkalım için p=0,85; genel sağkalım için p=0,72). Olguların olaysız ve genel sağkalım eğrileri Şekil 14 ve Şekil 15 te verilmiştir. 54

65 Şekil 14: D Vitamini Eksikliği + D Vitamini Yetersizliği Olan Olgular ile D Vitamini Normal Olan Olguların Olaysız Sağkalım Eğrisi Şekil 15: D Vitamini Eksikliği + D Vitamini Yetersizliği Olan Olgular ile D Vitamini Normal Olan Olguların Genel Sağkalım Eğrisi 55

66 5. TARTIŞMA Kanser ile D vitamini arasındaki ilişki önceden beri bilinmektedir. Literatürde daha önce özellikle erişkin hastalarla yapılmış çalışmalarda; D vitamini düzeyinin düşük seviyede olmasının bazı kanser türlerinde rekürrens riskini ve bu tümörlerin erken evrelerinde mortaliteyi arttırdığı ve D vitamini replasmanının kanser gelişimini önleyici rol oynayabileceği gösterilmiştir (78). D vitamini karsinogenez üzerine inhibe edici etkisini VDR yi aktive ederek göstermektedir (79). D vitamininin kanser hücrelerinin büyümesini inhibe ettiği, hücre maturasyonu ve apoptozisi indüklediği, telomeraz aktivitesini inhibe ettiği ve angiogenezi azalttığı daha önce yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (80, 81). D vitamini eksikliğinin prognozu etkileyen önemli bir modülatör olabileceği belirtilip eksikliği kötü prognozla ilişkilendirilmiştir. Son yıllarda yapılan çalışmaların artmasıyla birlikte D vitamininin karsinogenezdeki rolü daha iyi anlaşılmıştır. Çocukluk çağı kanser hastalarında kemik mineralizasyon bozuklukları ve artmış patolojik kırık riski tedavi ve takipte sık görülen problemlerdendir. D vitamini eksikliği; bu grup hastalarda yaygın bir problem olup kırık riski artışına ve kemik demineralizasyonuna katkıda bulunabilir (52). Çocukluk çağı kanser hastalarının uzun süreli hastane yatışları, güneş ışığına çıkamamaları, aldıkları tedavilerin yan etkileri sonucunda beslenmelerinin bozulması olası D vitamini eksikliği sebepleridir (53). Ayrıca D vitamini düzeyini, hastaların yaşı, cinsiyeti, BMI ı, kemoterapi (özellikle glukokortikoidler) ve radyoterapi gibi tedaviler ile kanserin cinsinin de etkileyebileceği düşünülmektedir. 56

67 Literatürde çocukluk çağı kanser hastalarında D vitamini düzeyi ile ilgili yapılmış çalışma sayısı azdır ve yeterli veri de yoktur. Biz bu çalışmada çocukluk çağı kanserli hastalarda tanı sırasındaki D vitamini düzeyini, tedavi sırasında D vitamini düzeyinde oluşan değişikliği ve tedavisi tamamlanmış remisyonda izlenen hastalardaki D vitamini düzeyini değerlendirmeyi amaçladık. Ayrıca yaş, cinsiyet, BMI, tümorün cinsi, kan alınma mevsimi ve tedavi metotları gibi D vitamini düzeyi ile ilişkili olabilecek faktörleri saptamayı hedefledik. Yaptığımız bu çalışmada hastalar yeni tanı hastalar (I.grup) ve tedavisi tamamlanıp remisyonda takip edilen hastalar (II. grup) olmak üzere başlıca 2 grupta incelendi. Yeni tanı alan hastaların tedaviye başlamadan önce medyan D vitamini düzeyi 17,1 ng/ml idi. Bu grup hastaların 2. kan serum örnekleri tanı anından median 10,5 (4-29) ay sonra hastalar remisyonda iken alındı ve medyan değer 13 ng/ml olarak bulundu. Tedavi öncesi hastaların %53 ünde D vitamini eksikliği, %24,5 inde D vitamini yetersizliği saptandı. Bu grubun takibinde ise hastaların %73 ünde D vitamini eksikliği saptanırken %22,5 oranında D vitamini yetersizliği görüldü ve takipteki D vitaminindeki düşüşün istatistiksel olarak anlamlı olduğu gösterildi (p<0,001). Hastaların D vitamini eksikliğindeki artış tedavi altında olmaları, beslenmelerinin bozulmuş olması ve uzun süre hastanede yatıyor olmaları ile açıklanabilir. II. grup hastaların medyan D vitamini düzeyi ise 23,6 ng/ml olarak saptandı. Kan serum örnekleri tedavi bitiminden median 20 (4-163) ay sonra alınan bu grubun %20,6 sında D vitamini eksikliği, %54,9 unda D vitamini yetersizliği bulundu. II. grupta D vitamini düzeyi I.grubun gerek tanı gerek de takipteki değerlerine göre daha yüksek bulundu. Bu yükseklik tanı 57

68 sırasında istatistiksel önemli bulunmadı ancak I.grubun takip değerleri ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı idi (p<0,001). Bu durum II. grup hastaların kan serum örneklerinin tedavi bitiminden uzun bir süre sonra alınmasına ve hepsinin tedavilerinin kesilmiş olmasına bağlanabilir. Yine bu süre içerisinde II. grup hastaların normal hayatlarına dönmüş olmaları, uzun süreli hastane yatışlarının olmuyor olması, aktif kemoterapi almadıkları için kemoterapi yan etkilerinin görülmüyor olması, daha çok güneş ışığına çıkabiliyor olmaları ve D vitamininden daha fazla faydalanıyor olmaları ile açıklanabilir. Akman ve ark. (82) tarafından Ankara da yapılan 849 sağlıklı çocuğun D vitamini düzeyini araştıran bir çalışmada %8 oranında D vitamini eksikliği ve %25 oranında D vitamini yetersizliği olduğu saptanmış ve hastaların ortalama D vitamini düzeyi 37,9 ng/ml olarak tespit edilmiştir. Türkiye nin başka bölgelerinde sağlıklı çocuklar arasında yapılan başka bir çalışmada ise D vitamini eksikliği %10-20 arasında; D vitamini yetersizliği oranı ise %40 civarında görülmektedir (20). Bizim yaptığımız çalışmada sağlıklı kontrol grubu bulunmamaktadır ancak bizim çalışmamız aynı bölgede yapılmış bir çalışma olması nedeniyle Akman ve ark. nın (82) yaptığı çalışma ile karşılaştırıldığında kanser tanısı olan çocuklarda ister yeni tanı almış olsun ister remisyonda takip ediliyor olsun hastaların D vitamini düzeyinin sağlıklı çocuklara göre daha düşük olduğu görülmektedir. II. grup hastaların D vitamini düzeyinin ise sağlıklı çocuklara yakın düzeyde olduğu görülmektedir. Literatürde çocukluk çağı kanser hastaları arasında yapılmış çalışmalarda tanı anında olmasa da izlem sırasında bizim çalışmamıza benzer şekilde sağlıklı çocuklara göre D vitamini düzeyinin istatistiksel anlamlı olarak 58

69 daha düşük olduğu bulunmuştur. Helou ve ark. (53) tarafından yapılmış çalışmada çocukluk çağı kanser hastalarında tanı anından 2 ay sonra yapılan değerlendirmede D vitamini eksikliği %43 oranında, ciddi D vitamini eksikliği (< 10 ng/ml) ise %7,9 oranında görülmektedir. Sağlıklı popülasyon ile karşılaştırıldığında ise D vitamini eksikliğinin belirgin artmış olduğu gözlenmiştir. Sinha ve ark. nın (54) yaptığı bir diğer çalışmada ise tanı anından ortalama 1,9 yıl sonraki değerlendirmede çocukluk çağı kanser hastalarında D vitamini düzeyi medyan 17,6 ng/ml olarak tespit edilmiştir. D vitamini eksikliği oranı çocukluk çağı kanser hastalarında %21,3; kontrol grubunda ise %3,3 olarak bulunmuştur. Kontrol grubu olarak hipotiroidi, obezite, boy kısalığı gibi hastalıkları olan çocuklar alınmıştır. Bu çalışmada bizim çalışmamızdan farklı olarak D vitamini eksiliği için sınır değer 10 ng/ml olarak kabul edilmiştir. Bilgilerimiz ışığında literatürde çocukluk çağı kanser hastalarında tedavi ile D vitamini düzeyindeki değişimin araştırıldığı tek bir çalışma bulunmaktadır. Rosen ve ark. nın (52) yaptığı bu çalışmada 124 çocukluk çağı kanser hastasında medyan 27,3 aylık takip sonrası D vitamini düzeyinin 30,9 ng/ml den 27,3 ng/ml ye düştüğü gözlenmiştir (P < 0,00001). Bu çalışmada ayrıca D vitamini düzeyindeki düşüşün tedavi öncesi D vitamini düzeyi normal olan çocuklarda daha belirgin olduğu görülmüştür. Bizim çalışmamızda da I.grup hastaların takibinde D vitamini düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı düşüş gösterilmiştir (p<0,01). Bu çalışmadan farklı olarak bizim hastalarımızın tanı sırasındaki D vitamini düzeyi de normal populasyondan düşüktür. Literatürde erişkin kanser hastaları ile yapılmış çalışmalarda da tanı sırasında D vitamini düzeyinde normal populasyona göre 59

70 düşüş gösterilmiştir (48, 50, 51). Literatürdeki tüm bu çalışmalarda çocukluk çağı kanser hastalarında D vitamini düzeyinin düşük olmasını güneşle yetersiz temasa, beslenme bozukluklarına ve kanser tedavisine bağlamışlardır. Bulduğumuz sonuçlar da bu hipotezi destekler niteliktedir. Literatürdeki çalışmalar incelendiğinde D vitamini eksikliği ya da yetersizliğinin belirlenmesinde sınır değerlerin farklı olduğu görülmektedir. Bu farklılıklar çalışmalar arasında çelişkili sonuçlar oluşmasına katkıda bulunmaktadır. Daha önce yapılan hücre kültürü çalışmalarında D vitamini ile kanser gelişimi arasında ilişki gösterilmiştir. D vitamininin kanser patogenezinde önemli etkisi vardır. D vitamininin başlıca etkileri; hücre proliferasyonunda azalma, apoptozisin indüklenmesi, diferansiyasyonun stimülasyonu, inflamasyonda azalma, invazyon ve metastaz gelişimi ile anjiogenezin inhibisyonudur. Özelikle erişkin yaş grubunda yapılmış çalışmalarda D vitamini düzeyi düşük olan kişilerde meme, kolon ve prostat kanseri riskinde artış saptanmıştır (48, 50, 51). Çocukluk çağı kanser hastalarında ise D vitamini ile kanser gelişimi arasındaki ilişkiyi araştıran çalışma bulunmamaktadır. Bizim yaptığımız çalışmadaki yeni tanı grubunda tedavi öncesi D vitamini düzeyinin daha önce ülkemizde sağlıklı çocuklarla yapılmış çalışmadaki D vitamini düzeylerine göre daha düşük olması D vitamini eksikliği ile kanser gelişimi arasında ilişki olup olamayacağı sorusunu akla getirmektedir. Bu konuda daha fazla hasta ile yapılan ileri araştırmalara ihtiyaç vardır. D vitamini düzeyi hastaların tanılarına göre değerlendirildiğinde I. grup hastalarda tanı anında en düşük D vitamini düzeyi sırasıyla renal tümör ve 60

71 yumuşak doku sarkomlarında, bu grubun izleminde ise en düşük D vitamini düzeyi nazofarinks kanseri ve renal tümörlü hastalarda görüldü. Burada hastalara verilen tedavilerde ve tedavi sürelerindeki farklılık etkili olmuş olabilir. II. grup hastalarda ise en düşük D vitamini düzeyi Hodgkin lenfoma, medulloblastom ve nazofarinks kanserli hastalarda bulundu. Rosen ve ark. nın (52) yaptığı çalışmada ise en düşük D vitamini düzeyi osteosarkom, retinoblastom ve hepatoblastomlu olgularda bulunmuştur. Literatürdeki çelişkili sonuçlar daha çok hasta ile çalışma yapılması gerektiğini göstermektedir. I. grup hastalarda lenfomalı hastaların (Hodgkin + non-hodgkin) tedavi sonrası D vitamini düzeyi diğer solid malignitelerin tersine daha yüksek bulundu. Bu yüksekliğin Hodgkin lenfomalı olgular nedeniyle olduğu görüldü. Bu durum Hodgkin lenfomalı hastaların diğer solid tümörlü hastalara göre tedavi süresinin ve tedavi yoğunluğunun daha az olması ile açıklanabilir. Daha önce Sinha ve ark. nın (54) aktif tedavi alan ve remisyonda izlenen heterojen bir hasta grubunda yaptığı çalışmada ise lenfoma ve lösemi hastalar beraber değerlendirilmiş olup solid tümörlere göre D vitamini düzeyi bu hastalarda daha düşük olarak bulunmuştur. Bizim çalışmamızla literatürdeki bu çalışma arasındaki fark çalışma grubumuzda lösemili hasta olmaması ile açıklanabilir. Literatürdeki diğer çalışmalarda da lösemili olguların D vitamini düzeyinin lenfomalı olgulara göre daha düşük olduğu gösterilmiştir (52). Burada lösemili olguların daha uzun tedavi alıyor olmasının etkili olduğu düşünülmektedir. Sağlıklı çocuklar arasında yapılan çalışmalarda yüksek rakım, güneşle temasın az olması, yaş, kış mevsiminde kan alınması D vitamini düzeyiyle ilişkili 61

72 bulunmuştur. Çocukluk çağı kanser hastaları arasında yapılan çalışmalarda da D vitamini düzeyini etkileyen faktörler araştırılmıştır. Bu çalışmalarda hastalık yaşı ile D vitamini düzeyi arasında ters ilişki izlenmiştir (54, 55, 83). Helou ve ark. (53) yaptığı çalışmada hastalar 6 yaş altı ve üstü olarak ayrılmıştır. Altı yaş üstü hastalarda D vitamini düzeyi daha düşük olarak tespit edilmiştir. Bu durum çocukların büyüdükçe daha az süt içmesi, dışarıda daha az oynaması ve daha az vakit geçirmesi sonucunda güneşle temasının azalması ile açıklanabilir. Bizim yaptığımız çalışmada ise hasta yaşı ile D vitamini düzeyi arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmamıştır. Olgu sayısının azlığı bu sonuçta etkili olabilir. Literatürde çocukluk çağı kanser hastalarında D vitamini düzeyi ile ilişkili olarak bulunan diğer bir parametre ise kan alınma mevsimidir. D vitamininin vücutta büyük oranda güneşe bağlı olarak ciltte sentezlenmesi sebebiyle kış mevsiminde D vitamininin düşük olarak saptanması beklenmektedir. Yapılan çalışmalar neticesinde beklenildiği şekilde kış mevsiminde kan alınması durumunda D vitamini düzeyi daha düşük olarak saptanmıştır. Esbenshade ve ark. nın (83) yaptığı çalışmada da kış mevsimi, D vitamini eksikliği için bağımsız risk faktörü olarak gösterilmiştir. Yaptığımız çalışma sonuçları da literatür verileri ile uyuşmaktadır. II.grup hastalarda kış mevsiminde alınan kanlarda D vitamini düzeyi diğer mevsimlerde alınanlara göre istatistiksel anlamlı olarak düşük saptanmıştır. I.grup hastalarda ise kış mevsiminde hem tedavi öncesi bakılan kanlarda hem de takip kanlarında D vitamini düzeyleri değer olarak daha düşük bulunmuştur ancak istatistiksel olarak önemli bulunmamıştır. Bu grupta D 62

73 vitamini düzeyi ile mevsim arasında istatistiksel anlamlı ilişki gösterilememesinin başlıca sebebi örneklem büyüklüğünün küçük olması olabilir. D vitamini düzeyi ile ilişkisi araştırılan diğer bir faktör de BMI dir. Daha önce yapılan bir çalışmada çocukluk çağı akut lenfoblastik lösemi (ALL) hastalarında tedavi sonrası takiplerde obezite ile D vitamini eksikliği arasında ilişki gösterilmiştir (84). Çocukluk çağı solid kanserli olgularda BMI ile D vitamini düzeyi arasındaki ilişki ise net değildir. Büyük çoğunluğunu akut lösemi hastalarının oluşturduğu (%70,8 ALL, %0,6 AML) bir çalışmada BMI nin 85. persentilden daha büyük olması D vitamini eksikliği için bağımsız risk faktörü olarak bulunmuştur (83). Buna karşın çoğunlukla solid tümörü bulunan hasta gruplarıyla yapılan çalışmalarda ise BMI ile D vitamini arasında istatistiksel anlamlı ilişki saptanamamıştır (54, 55). Bizim çalışmamızda da lösemi hastalar tamamen çalışma dışı bırakılmış olup sadece solid tümörü bulunan hastalar çalışmaya dâhil edilmiştir ve literatürdeki aynı hasta grupları ile yapılan çalışmaların sonucuna benzer şekilde BMI ile D vitamini düzeyi arasında istatistiksel anlamlı ilişki saptanmamıştır. Çocukluk çağı kanser hastalarında tedavi ile D vitamini düzeyinde değişiklik olabileceği düşünülerek çalışmalar yapılmıştır. Lösemi hastalarının dahil olduğu ve tedavi sonrası remisyonda izlenen hastalarda tedavinin uzun dönem etkilerinin araştırıldığı bir çalışmada kemoterapi, radyoterapi gibi tedavilere bağlı olarak kemik sağlığında bozulma olabileceği öne sürülmüştür (85). Kortikosteroidler, kanser hastalarında kemoterapiye sıklıkla eklenen farklı doz ve sürelerde kullanılan ajanlardır. Literatürde kortikosteroid tedavisi ile D 63

74 vitamini düzeyi arasındaki ilişkiyi araştıran çok sayıda preklinik ve klinik çalışma yapılmıştır. Ancak D vitamini ile kortikosteroid kullanımı arasında belirgin ilişki net olarak gösterilememiştir. Bununla birlikte özellikle hücre kültürü çalışmalarında kortikosteroidlerin D vitamininin yıkımından sorumlu olan 24- OHaz enzim aktivitesini arttırdığı tespit edilmiştir (86, 87). Robien ve ark. (88) tarafından kök hücre alıcılarında yapılan çalışmada kortikosteroid kullanımı ile D vitamini yetersizliği arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki gösterilmiştir. Kanser dışı tanıları olan çocuk ve adölesanlarla yapılan çalışmada da benzer şekilde steroid kullananlarda D vitamini eksikliğinin istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha sık görüldüğü tespit edilmiştir (89). Çocukluk çağı kanser hastaları arasında yapılmış çalışmaların sonuçları ise çelişkilidir. Choudhary ve ark. nın (55) yaptığı çalışmada kortikosteroid kullanımı ile D vitamini düzeyi arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki gösterilememişken; Rosen ve ark. nın (52) çalışmasında D vitamini düzeyi steroid tedavisi almayan hastalarda daha düşük olarak bulunmuştur. Çocukluk çağı kanser hastalarında yapılan bir diğer çalışmada da kullanılan steroidin kümülatif dozu ile D vitamini arasındaki ilişki araştırılmış olup herhangi bir bağlantı bulunamamıştır (83). Bu çalışmalara dâhil edilen hasta sayısının az olması nedeniyle çelişkili sonuçların ortaya çıkmış olması düşünülebilir. Bizim yaptığımız çalışmada da hem yeni tanı grubunda tedavi sonrası değerlendirilen hastalarda, hem de tedavisi tamamlanıp remisyonda takip edilen hastalarda steroid kullanımı ile D vitamini düzeyi arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı. Çalışmamızda da hasta sayısının az olması nedeniyle daha büyük hasta populasyonu ile yapılan çalışmalarla steroid 64

75 kullanımı ve D vitamini arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi önemlidir. Kemoterapi ve radyoterapi kullanımı ile D vitamini ilişkisi arasında kanıtlanmış bir ilişki yoktur. Ancak kemoterapötiklerin karaciğer ve böbrekte sitokrom enzimlerini etkileyerek D vitamini düzeyini değiştirebileceği düşünülmektedir. Çocukluk çağı kanser hastalarında yapılan çalışmalarda da D vitamini düzeyi ile radyoterapi ve kemoterapi arasında ilişki gösterilememiştir (55). Bizim yaptığımız çalışmada steroid, metotreksat ve radyoterapi ile D vitamini düzeyi arasındaki ilişki araştırılmıştır. Her iki grupta da bu tedaviler ile D vitamini arasında ilişki tespit edilememiştir. Ancak I. Grup hastaların takip D vitamini düzeylerinin düşmesi, bu düşüşte kullanılan tedavilerin (kemoterapi, radyoterapi, antifungal, antibiyotik vb.), hastanede uzun süre yatışın, beslenmede bozulmanın rol oynamış olabileceğini düşündürmektedir. Tam bir sonuca varabilmek için daha geniş, daha homojen hasta grupları ile yapılacak çalışmalara ihtiyaç vardır. Yeni tanı hasta grubunda yapılan sağkalım analizinde hastaların olaysız ve genel sağkalım oranları tanı sırasında D vitamini alt gruplarına göre (D vitamini düzeyleri eksik, yetersiz ve normal olan hastalar) değerlendirildiğinde istatistiksel anlamlı fark saptanmadı. D vitamini eksikliği + yetersizliği olan olgularla; D vitamini normal olan olgular karşılaştırıldığında da genel sağkalım ve olaysız sağkalım oranlarında istatistiksel fark bulunamadı. Ancak D vitamini normal olan grupta 30. ayda genel sağkalımda %7 lik, olaysız sağkalımda %12 lik bir artış olduğu görüldü. Olgu sayısının az olması, olguların heterojen olması sonuçları etkilemiş olabilir. Genel ve olaysız sağkalım üzerinde D vitamininin tanı 65

76 sırasındaki düzeyinin etkisini değerlendirmek için daha fazla sayıda homojen hasta grupları ile daha uzun takip süreli çalışmalara ihtiyaç vardır. 66

77 6. SONUÇLAR Çocukluk çağı kanser hastalarının D vitamini düzeyi ve bu düzeyi etkileyen faktörlerin incelendiği çalışmamız neticesinde şu sonuçlara ulaşıldı; 1. Tanı sırasında çocukluk çağı solid tümörlü hastalarda D vitamini düzeyi normal populasyona göre düşük bulundu. 2. Yeni tanı hasta grubunda tanı sırasındaki D vitamini düzeyi ile tedavi ile remisyona girdikten sonra alınan D vitamini düzeyi karşılaştırıldığında istatistiksel anlamlı düşüş saptandı (p<0,001). 3. Yeni tanı hasta grubunda tedavi sonrası D vitamini düzeyini etkileyebilecek yaş, BMI, cinsiyet, steroid kullanımı, metotreksat kullanımı ve radyoterapi gibi faktörlerden hiçbiri ile ilişki tespit edilmedi. 4. Çalışmamızdaki II. grup (tedavisi tamamlanıp remisyonda takip edilen) hastaların D vitamini düzeyini etkileyebilecek yaş, cinsiyet, BMI, kan alınma mevsimi, steroid kullanımı, metotreksat kullanımı ve radyoterapi gibi faktörlerden sadece kan alınma mevsimi ile istatistiksel anlamlı ilişki tespit edildi. Kış mevsimi alınan kanlarda D vitamini düzeyi daha düşük olarak bulundu (p=0,005). 5. I.grup hastaların remisyonda bakılan D vitamini düzeyi II. grup hastaların D vitamini düzeyinden istatistiksel olarak düşük bulundu (p<0,001). 6. Yeni tanı hasta grubunda tanı anındaki D vitamini düzeyine göre genel sağkalım ve olaysız sağkalım verileri incelendiğinde D vitamini 67

78 eksikliği + D vitamini yetersizliği olan hastalar ile D vitamini normal olan hastalar karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (genel sağkalım için p=0,72; olaysız sağkalım için p=0,85). 68

79 7. KAYNAKLAR 1. Kimball S, Fuleihan Gel H, Vieth R. Vitamin D: a growing perspective. Critical reviews in clinical laboratory sciences. 2008;45(4): Javorsky BR MN, Padia SH, Dalkin AC. Vitamin D deficiency in gastrointestinal disease. Pract Gastroenterol. 2006;36: Vogiatzi MG, Jacobson-Dickman E, DeBoer MD, Drugs, Therapeutics Committee of The Pediatric Endocrine S. Vitamin D supplementation and risk of toxicity in pediatrics: a review of current literature. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2014;99(4): Henderson A. Vitamin D and the breastfed infant. Journal of obstetric, gynecologic, and neonatal nursing: JOGNN / NAACOG. 2005;34(3): Yıldız I. Sik tonsillofarenjit geçiren çocuklarda serum d vitamini düzeyleri ve d vitamini reseptörü gen polimorfizmleri: İstanbul Üniversitesi Tip Fakültesi Bikle D. Nonclassic actions of vitamin D. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(1): Buğrul F. Süt Çocukluğu Dönemindeki Bebeklerin Annelerine Verilen D Vitamininin Çocuklardaki D Vitamini Düzeyine Etkisi: İstanbul Üniversitesi Çocuk Sağliği Enstitüsü;

80 8. Wagner CL, Taylor SN, Hollis BW. Does vitamin D make the world go 'round'? Breastfeeding medicine: the official journal of the Academy of Breastfeeding Medicine. 2008;3(4): Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Vitamin D Expert Panel Meeting Final Report (October 11 12, 2001) [Internet]. [cited 2015]. 10. Misra M, Pacaud D, Petryk A, Collett-Solberg PF, Kappy M, Drug, et al. Vitamin D deficiency in children and its management: review of current knowledge and recommendations. Pediatrics. 2008;122(2): Holick MF. Vitamin D: its role in cancer prevention and treatment. Progress in biophysics and molecular biology. 2006;92(1): Holick MF. Resurrection of vitamin D deficiency and rickets. The Journal of clinical investigation. 2006;116(8): Zierold C, Mings JA, DeLuca HF. Regulation of 25-hydroxyvitamin D3-24- hydroxylase mrna by 1,25-dihydroxyvitamin D3 and parathyroid hormone. Journal of cellular biochemistry. 2003;88(2): Tsiaras WG, Weinstock MA. Factors influencing vitamin D status. Acta dermato-venereologica. 2011;91(2): Uitterlinden AG, Fang Y, Van Meurs JB, Pols HA, Van Leeuwen JP. Genetics and biology of vitamin D receptor polymorphisms. Gene. 2004;338(2):

81 16. Ozkan B, Doneray, H. D vitamininin iskelet sistemi dışı etkileri. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi. 2011(54): Issa LL, Leong GM, Eisman JA. Molecular mechanism of vitamin D receptor action. Inflammation research: official journal of the European Histamine Research Society [et al]. 1998;47(12): Yilmaz B. Beyin tümörü tanisi alan 0-18 yaş arasi hastalarda vitamin d reseptörü gen polimorfizmi: Marmara universitesi; Holick MF, Chen TC. Vitamin D deficiency: a worldwide problem with health consequences. The American journal of clinical nutrition. 2008;87(4):1080S-6S. 20. Hatun BB, Çalıkoğlu AS, Özkan B. Günümüzde D vitamini yetersizliği ve nutrisyonel rikets. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi. 2003;46(224-41). 21. Takahashi N, Udagawa N, Suda T. Vitamin D endocrine system and osteoclasts. BoneKEy reports. 2014;3: Holick MF. Vitamin D deficiency. The New England journal of medicine. 2007;357(3): Bikle DD. Vitamin D regulated keratinocyte differentiation. Journal of cellular biochemistry. 2004;92(3): Adorini L, Penna G, Giarratana N, Roncari A, Amuchastegui S, Daniel KC, et al. Dendritic cells as key targets for immunomodulation by Vitamin D receptor ligands. The Journal of steroid biochemistry and molecular biology. 2004;89-90(1-5):

82 25. Szodoray P, Nakken B, Gaal J, Jonsson R, Szegedi A, Zold E, et al. The complex role of vitamin D in autoimmune diseases. Scandinavian journal of immunology. 2008;68(3): Artaza JN, Mehrotra R, Norris KC. Vitamin D and the cardiovascular system. Clinical journal of the American Society of Nephrology: CJASN. 2009;4(9): Bouillon R, Carmeliet G, Verlinden L, van Etten E, Verstuyf A, Luderer HF, et al. Vitamin D and human health: lessons from vitamin D receptor null mice. Endocrine reviews. 2008;29(6): Holick MF. Vitamin D status: measurement, interpretation, and clinical application. Annals of epidemiology. 2009;19(2): Mansbach JM, Ginde AA, Camargo CA, Jr. Serum 25-hydroxyvitamin D levels among US children aged 1 to 11 years: do children need more vitamin D? Pediatrics. 2009;124(5): Hollis BW. Circulating 25-hydroxyvitamin D levels indicative of vitamin D sufficiency: implications for establishing a new effective dietary intake recommendation for vitamin D. The Journal of nutrition. 2005;135(2): Gessner BD, Plotnik J, Muth PT. 25-hydroxyvitamin D levels among healthy children in Alaska. The Journal of pediatrics. 2003;143(4): Weisberg P, Scanlon KS, Li R, Cogswell ME. Nutritional rickets among children in the United States: review of cases reported between 1986 and 72

83 2003. The American journal of clinical nutrition. 2004;80(6 Suppl):1697S- 705S. 33. Ataş A, Soran M. D Vitamin Metabolizmas ve Rikets Hastalığı. Bakırköy Tıp Dergisi. 2008;4(1). 34. Özkan B, Aksoy H, Tan H, Akdağ R. Erzurum'da 0-3 yaş grubu çocuklarda nütrisyonel rikets sıklığı. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi. 1999(42): Ozkan B, Vancelik S, Keskin YZ, Doneray H. Incidence of vitamin D deficiency rickets in eastern part of Turkey. Poster presentation at the 47th Annual Meeting of the European Society for Paediatric Endocrinology (ESPE) Keskin H, Özkan B ay arasinda nutrisyonel rikets tanisi konulan çocuklarda tedavi öncesi ve tedavi sonrasi serum adiponektin düzeylerinin değerlendirilmesi Ladhani S, Srinivasan L, Buchanan C, Allgrove J. Presentation of vitamin D deficiency. Archives of disease in childhood. 2004;89(8): Akman AÖ, Tümer L yas arasi çocuklarda d vitamini düzeyi ve buna etki eden faktörlerin belirlenmesi [Uzmanlık Tezi]: Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Beveridge LA, Struthers AD, Khan F, Jorde R, Scragg R, Macdonald HM, et al. Effect of Vitamin D Supplementation on Blood Pressure: A Systematic 73

84 Review and Meta-analysis Incorporating Individual Patient Data. JAMA internal medicine. 2015;175(5): Jorde R, Sneve M, Torjesen P, Figenschau Y. No improvement in cardiovascular risk factors in overweight and obese subjects after supplementation with vitamin D3 for 1 year. Journal of internal medicine. 2010;267(5): Forman JP, Scott JB, Ng K, Drake BF, Suarez EG, Hayden DL, et al. Effect of vitamin D supplementation on blood pressure in blacks. Hypertension. 2013;61(4): Hughes DA, Norton R. Vitamin D and respiratory health. Clinical and experimental immunology. 2009;158(1): Beaudart C, Buckinx F, Rabenda V, Gillain S, Cavalier E, Slomian J, et al. The effects of vitamin D on skeletal muscle strength, muscle mass, and muscle power: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2014;99(11): Deeb KK, Trump DL, Johnson CS. Vitamin D signalling pathways in cancer: potential for anticancer therapeutics. Nature reviews Cancer. 2007;7(9): Grant WB. An estimate of premature cancer mortality in the U.S. due to inadequate doses of solar ultraviolet-b radiation. Cancer. 2002;94(6):

85 46. Colston K, Colston MJ, Feldman D. 1,25-dihydroxyvitamin D3 and malignant melanoma: the presence of receptors and inhibition of cell growth in culture. Endocrinology. 1981;108(3): Ness RA, Miller DD, Li W. The role of vitamin D in cancer prevention. Chinese journal of natural medicines. 2015;13(7): Robsahm TE, Tretli S, Dahlback A, Moan J. Vitamin D3 from sunlight may improve the prognosis of breast-, colon- and prostate cancer (Norway). Cancer causes & control: CCC. 2004;15(2): Weinstein SJ, Purdue MP, Smith-Warner SA, Mondul AM, Black A, Ahn J, et al. Serum 25-hydroxyvitamin D, vitamin D binding protein and risk of colorectal cancer in the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial. Int J Cancer. 2015;136(6):E Lee JE, Li H, Chan AT, Hollis BW, Lee IM, Stampfer MJ, et al. Circulating levels of vitamin D and colon and rectal cancer: the Physicians' Health Study and a meta-analysis of prospective studies. Cancer prevention research. 2011;4(5): Giovannucci E, Liu Y, Rimm EB, Hollis BW, Fuchs CS, Stampfer MJ, et al. Prospective study of predictors of vitamin D status and cancer incidence and mortality in men. Journal of the National Cancer Institute. 2006;98(7): Rosen GP, Beebe KL, Shaibi GQ. Vitamin D levels differ by cancer diagnosis and decline over time in survivors of childhood cancer. Pediatric blood & cancer. 2013;60(6):

86 53. Helou M, Ning Y, Yang S, Irvine P, Bachmann LM, Godder K, et al. Vitamin d deficiency in children with cancer. J Pediatr Hematol Oncol. 2014;36(3): Sinha A, Avery P, Turner S, Bailey S, Cheetham T. Vitamin D status in paediatric patients with cancer. Pediatric blood & cancer. 2011;57(4): Choudhary A, Chou J, Heller G, Sklar C. Prevalence of vitamin D insufficiency in survivors of childhood cancer. Pediatric blood & cancer. 2013;60(7): Diaz L, Diaz-Munoz M, Garcia-Gaytan AC, Mendez I. Mechanistic Effects of Calcitriol in Cancer Biology. Nutrients. 2015;7(6): Feldman D, Krishnan AV, Swami S, Giovannucci E, Feldman BJ. The role of vitamin D in reducing cancer risk and progression. Nature reviews Cancer. 2014;14(5): Blutt SE, McDonnell TJ, Polek TC, Weigel NL. Calcitriol-induced apoptosis in LNCaP cells is blocked by overexpression of Bcl-2. Endocrinology. 2000;141(1): Kizildag S, Ates H, Kizildag S. Treatment of K562 cells with 1,25- dihydroxyvitamin D3 induces distinct alterations in the expression of apoptosis-related genes BCL2, BAX, BCLXL, and p21. Annals of hematology. 2010;89(1): Santos-Martinez N, Diaz L, Ordaz-Rosado D, Garcia-Quiroz J, Barrera D, Avila E, et al. Calcitriol restores antiestrogen responsiveness in estrogen 76

87 receptor negative breast cancer cells: a potential new therapeutic approach. BMC cancer. 2014;14: Chung I, Han G, Seshadri M, Gillard BM, Yu WD, Foster BA, et al. Role of vitamin D receptor in the antiproliferative effects of calcitriol in tumorderived endothelial cells and tumor angiogenesis in vivo. Cancer research. 2009;69(3): Mantell DJ, Owens PE, Bundred NJ, Mawer EB, Canfield AE. 1 alpha,25- dihydroxyvitamin D(3) inhibits angiogenesis in vitro and in vivo. Circulation research. 2000;87(3): Garcia-Quiroz J, Rivas-Suarez M, Garcia-Becerra R, Barrera D, Martinez- Reza I, Ordaz-Rosado D, et al. Calcitriol reduces thrombospondin-1 and increases vascular endothelial growth factor in breast cancer cells: implications for tumor angiogenesis. The Journal of steroid biochemistry and molecular biology. 2014;144 Pt A: Elinav E, Thaiss CA, Flavell RA. Analysis of microbiota alterations in inflammasome-deficient mice. Methods in molecular biology. 2013;1040: Moreno J, Krishnan AV, Swami S, Nonn L, Peehl DM, Feldman D. Regulation of prostaglandin metabolism by calcitriol attenuates growth stimulation in prostate cancer cells. Cancer research. 2005;65(17): Defacque H, Piquemal D, Basset A, Marti J, Commes T. Transforming growth factor-beta1 is an autocrine mediator of U937 cell growth arrest and 77

88 differentiation induced by vitamin D3 and retinoids. Journal of cellular physiology. 1999;178(1): Bessler H, Salman H, Bergman M, Djaldetti M. Caffeine alters cytokine secretion by PBMC induced by colon cancer cells. Cancer investigation. 2012;30(2): Bao BY, Yeh SD, Lee YF. 1alpha,25-dihydroxyvitamin D3 inhibits prostate cancer cell invasion via modulation of selective proteases. Carcinogenesis. 2006;27(1): Ingles SA, Coetzee GA, Ross RK, Henderson BE, Kolonel LN, Crocitto L, et al. Association of prostate cancer with vitamin D receptor haplotypes in African-Americans. Cancer research. 1998;58(8): Bid H K, Mittal R D. Study of vitamin-d receptor (VDR) gene start codon polymorphism (Fok I) in healthy individuals from North India. Indian J Hum Genet 2003;9: Ruza E, Sotillo E, Sierrasesumaga L, Azcona C, Patino-Garcia A. Analysis of polymorphisms of the vitamin D receptor, estrogen receptor, and collagen Ialpha1 genes and their relationship with height in children with bone cancer. Journal of pediatric hematology/oncology. 2003;25(10): Raimondi S, Pasquali E, Gnagnarella P, Serrano D, Disalvatore D, Johansson HA, et al. BsmI polymorphism of vitamin D receptor gene and cancer risk: a comprehensive meta-analysis. Mutation research. 2014;769:

89 Ish-Shalom S, Segal E, Salganik T, Raz B, Bromberg IL, Vieth R. Comparison of daily, weekly, and monthly vitamin D3 in ethanol dosing protocols for two months in elderly hip fracture patients. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2008;93(9): Kliegman RM SB, Schor NF, Behrman RE. Nelson Textbook of Pediatrics. 19, editor. USA: El Sevier; Kutluk T. Çocukluk Çağı Kanserlerinin Epidemiyolojisi Herkes İçin Çocuk Kanserlerinde Tanı Sempozyum Dizisi 2006: Türkiye Kanser İstatistiği. In: Kurumu TCSBTHS, editor Rose AA, Elser C, Ennis M, Goodwin PJ. Blood levels of vitamin D and early stage breast cancer prognosis: a systematic review and meta-analysis. Breast cancer research and treatment. 2013;141(3): Welsh J. Vitamin D and cancer: integration of cellular biology, molecular mechanisms and animal models. Scandinavian journal of clinical and laboratory investigation Supplementum. 2012;243: Buttigliero C, Monagheddu C, Petroni P, Saini A, Dogliotti L, Ciccone G, et al. Prognostic role of vitamin d status and efficacy of vitamin D supplementation in cancer patients: a systematic review. The oncologist. 2011;16(9):

90 81. Bouillon R, Eelen G, Verlinden L, Mathieu C, Carmeliet G, Verstuyf A. Vitamin D and cancer. The Journal of steroid biochemistry and molecular biology. 2006;102(1-5): Akman AO, Tumer L, Hasanoglu A, Ilhan M, Cayci B. Frequency of vitamin D insufficiency in healthy children between 1 and 16 years of age in Turkey. Pediatr Int. 2011;53(6): Esbenshade AJ, Sopfe J, Zhao Z, Li Z, Campbell K, Simmons JH, et al. Screening for vitamin D insufficiency in pediatric cancer survivors. Pediatric blood & cancer. 2014;61(4): Oeffinger KC, Mertens AC, Sklar CA, Yasui Y, Fears T, Stovall M, et al. Obesity in adult survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia: a report from the Childhood Cancer Survivor Study. Journal of clinical oncology: official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2003;21(7): Haddy TB, Mosher RB, Reaman GH. Late effects in long-term survivors after treatment for childhood acute leukemia. Clinical pediatrics. 2009;48(6): Akeno N, Matsunuma A, Maeda T, Kawane T, Horiuchi N. Regulation of vitamin D-1alpha-hydroxylase and -24-hydroxylase expression by dexamethasone in mouse kidney. The Journal of endocrinology. 2000;164(3):

91 87. Dhawan P, Christakos S. Novel regulation of 25-hydroxyvitamin D3 24- hydroxylase (24(OH)ase) transcription by glucocorticoids: cooperative effects of the glucocorticoid receptor, C/EBP beta, and the Vitamin D receptor in 24(OH)ase transcription. Journal of cellular biochemistry. 2010;110(6): Robien K, Strayer LG, Majhail N, Lazovich D, Baker KS, Smith AR, et al. Vitamin D status among long-term survivors of hematopoietic cell transplantation. Bone marrow transplantation. 2011;46(11): Skversky AL, Kumar J, Abramowitz MK, Kaskel FJ, Melamed ML. Association of glucocorticoid use and low 25-hydroxyvitamin D levels: results from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES): The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2011;96(12):

92 8. ÖZET Pediatrik Onkoloji Hastalarında 25-(OH) Vitamin D Düzeylerinin Değerlendirilmesi Bu çalışmada çocukluk çağı kanser hastalarında tedavi (kemoterapi ve/ya da radyoterapi) öncesi ve sonrası D vitamini [25(OH)D] düzeylerini ve bunları etkileyebilecek faktörleri değerlendirmek amaçlanmıştır. Ağustos 2013 ile Ocak 2016 tarihleri arasında bölümümüzde izlenen 151 çocukluk çağı solid tümörlü hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalar 2 grupta incelendi. Yeni tanı almış 49 hastadan oluşan birinci grupta tedavi öncesi 25(OH)D düzeyleri bakıldı; bu grubun tedavi sırasındaki izleminde 5 hastanın exitus olması nedeniyle 25(OH)D düzeyi tedavi ile remisyonu takiben 44 hastadan alınabildi. Tedavisi tamamlanmış remisyonda izlenen 102 hastadan oluşan ikinci grupta 25(OH)D düzeyleri hastaların izlemi sırasında tedaviden medyan 20 (4-163) ay sonra sadece bir kez değerlendirildi. Her iki grupta da serum D vitamini, PTH, Ca, P, ALP düzeyleri ölçüldü. Yaş, cinsiyet, tümorün cinsi, kan alınma mevsimi ve tedavi metotları gibi D vitamini düzeyi ile ilişkili olabilecek faktörler değerlendirildi. Yeni tanı grubunda medyan yaş 7 yaş (0.8-17) remisyon grubunda ise 14 yaş (1-18) olarak bulundu. Yeni tanı kanser hastalarında tedavi öncesi D vitamini eksikliği %53 tedavi ile remisyon elde edildiğinde ise %73 oranında görüldü. D vitamini dışı diğer kemik ilişkili parametrelerde (Ca, P, ALP ve PTH) ise anlamlı fark saptanmadı. II. grupta hastaların %20 sinde D vitamini eksikliği saptandı. Kış mevsimi alınan kanlarda D vitamini düzeyi daha düşük bulundu; yaş, cinsiyet, 82

93 BMI, uygulanan tedaviler ile ise ilişki gösterilmedi. I.grup hastaların olaysız ve genel sağkalım oranları tanı sırasında D vitamini alt gruplarına göre (D vitamini düzeyleri eksik, yetersiz ve normal olan hastalar) değerlendirildiğinde istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (olaysız sağkalım için p=0,971; genel sağkalım için p=0,889). Pediatrik kanser hastalarının D vitamini düzeylerinin tanı sırasında düşük olması ve tedavi ile D vitamini düzeyinde giderek düşüş saptanması nedeniyle çocukluk çağı kanser hastalarında D vitamini düzeyinin ölçümü ve D vitamini desteği verilmesi önemlidir. Sağkalım oranlarının daha iyi değerlendirilebileceği daha fazla hasta sayısı ile daha uzun süreli çalışmalara ihtiyaç vardır. Anahtar Kelimeler: Solid tümörler, D vitamini, Çocukluk çağı 83

94 9. SUMMARY Evaluation of 25-(OH) Vitamin D Levels in Pediatric Oncology Patients In this study aimed to determine pre and post-treatment (chemotherapy and/or radiotherapy) 25-hydroxy vitamin D [25(OH)D] levels in pediatric oncology patients, and the factors that may affect its levels. Consecutive 151 pediatric solid tumor patients who attended the Department of Pediatric Oncology between August 2013-January 2016 were included in the study. The patients were divided into two groups. The first group was composed of 49 patients who had pre-treatment 25(OH)D data. In their follow-up 5 patients died so 44 patients whose remission induced with therapy were included the follow-up 25(OH)D data. The second group was composed of 102 patients who were in remission and 25(OH)D samples have taken only once median 20 (4-163) months after the end of the therapy. In both groups serum vitamin D, PTH, Ca, P and ALP were determined. Factors related to vitamin D status such as age, sex, type of tumor, season of blood sampling, and methods of treatment were also evaluated. The median age of the first group and second group was 7 years (0.8-17) and 14 years (1-18) respectively. 25(OH)D deficiency at the time of diagnosis was noted in 53% of group 1 patients.; it reached 73% at their follow-up measurement. There was no significant correlation between 25(OH)D levels and PTH, Ca, P, and ALP levels. Age, sex, treatment (radiotherapy, methotrexate, glucocorticoids), BMI and sampling season were not correlated with 25(OH)D levels. In the second group 20 % of the patients were vitamin D deficient. Sampling in the winter was 84

95 associated with lower 25(OH)D levels. Age, sex, treatment, and body mass index were not correlated with 25(OH)D levels. Overall survival and event free survival were not statistically significant in the first group when stratified to vitamin D status (deficient, insufficient or normal) at diagnosis (Overall survival: p=0,889; Event free survival: p=0,971). Vitamin D levels were low at the time of the diagnosis in pediatric solid tumor patients and the levels decreased gradually after treatment. Assessment and adequate replacement of vitamin D may be of particular value in pediatric cancer patients. There is a need of large, long duration prospective studies for more accuracy evaluation of the survival analysis. Key Words: Solid tumors, Vitamin D, Childhood 85

96 10. EKLER EK-1: Etik Kurul Onay Belgesi 86