T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SOSYAL BİLİMLER ENSTİTÜSÜ SAĞLIK KURUMLARI İŞLETMECİLİĞİ ANABİLİM DALI HASTANE İŞLETMECİLİĞİ BİLİM DALI

Transkript

1 T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SOSYAL BİLİMLER ENSTİTÜSÜ SAĞLIK KURUMLARI İŞLETMECİLİĞİ ANABİLİM DALI HASTANE İŞLETMECİLİĞİ BİLİM DALI HASTANELERDE MALZEME YÖNETİMİ VE İKİ HASTANENİN MALZEME YÖNETİM SİSTEMLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASINA YÖNELİK BİR UYGULAMA YÜKSEK LİSANS TEZİ Hazırlayan Pınar DEMİRAL Tez Danışmanı Doç. Dr. Yıldız AYANOĞLU Ankara 2013

2

3 T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SOSYAL BİLİMLER ENSTİTÜSÜ SAĞLIK KURUMLARI İŞLETMECİLİĞİ ANABİLİM DALI HASTANE İŞLETMECİLİĞİ BİLİM DALI HASTANELERDE MALZEME YÖNETİMİ VE İKİ HASTANENİN MALZEME YÖNETİM SİSTEMLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASINA YÖNELİK BİR UYGULAMA YÜKSEK LİSANS TEZİ Hazırlayan Pınar DEMİRAL Tez Danışmanı Doç. Dr. Yıldız AYANOĞLU Ankara 2013

4

5 ÖNSÖZ Sağlık sistemimizin en önemli parçası olan hastaneler, verdikleri hizmetin önemi, acilliği ve 24 saat çalışan organizasyonlar olmaları sebebiyle hizmetlerini aksatmadan yürütmek zorundadırlar. Hastane işletmelerinin amaçlarına ulaşabilmesi ve hizmet üretimi için, gerekli olan malzemelerin istenilen yer, zaman, kalite ve süreklilikte sağlanması gerekir. Bu yüzden hastanelerde hizmetlerin aksamamasını sağlayacak miktarda ilaç, tıbbi malzeme ve diğer destek malzemelerinin stokta her zaman bulundurulması gerekmektedir. Aynı zamanda hastaneler kendilerine ayrılan kısıtlı bütçeyi iyi değerlendirmeli gereksiz stoklamalardan da kaçınmalıdır. Bu iki dengenin etkili ve ekonomik olarak kurulması iyi bir malzeme yönetim sistemi ile mümkün olabilir. Bu tez çalışması ile Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri ve Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesi nin Malzeme Yönetim Sistemleri uygulamalı olarak incelenmiş, bu iki hastanenin malzeme yönetim sistemleri arasında karşılaştırma yapılmış ve ideal bir malzeme yönetim sistemi modeli önerisi getirilmeye çalışılmıştır. Çalışmanın sağlık sektörünün önemli bir parçasını oluşturan hastanelerin malzeme yönetim politikalarına yol gösterici olacağına inanılmaktadır. Bu çalışmanın hazırlanmasında rehberlik eden, engin bilgi birikimini ve desteğini esirgemeyen danışman hocam Doç. Dr. Yıldız AYANOĞLU na, araştırmam sırasında yardımlarını gördüğüm Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri ve Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesi personeline ve tezimin bitmesini dört gözle bekleyen, maddi, manevi en büyük desteği vererek her zaman yanımda olan sevgili eşime, minik kızım Doğa ya ve aileme en içten teşekkürlerimi sunarım.

6 ii İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ...I İÇİNDEKİLER...II SİMGELER VE KISALTMALAR.....V TABLOLAR.. VI ŞEKİLLER...VII GİRİŞ...1 BİRİNCİ BÖLÜM GENEL OLARAK HASTANE İŞLETMELERİ 1.1.HASTANE İŞLETMELERİNİN TANIMI HASTANE İŞLETMELERİNİN SINIFLANDIRILMASI Mülkiyetlerine Göre Hastaneler Yatak Adetlerine Göre Hastaneler Verilen Tedavi Hizmetlerinin Türüne Göre Hastaneler Hastaların Kalış Sürelerine Göre Hastaneler Eğitim Statüsüne Göre Hastaneler Diğer Çeşitli Kriterlere Göre Hastaneler HASTANE İŞLETMELERİNİN ÖZELLİKLERİ Hastanelerde Uzmanlaşma Seviyesi Çok Yüksektir Hastaneler Karmaşık Bir Yapıya Sahiptir Tüketici Uzmanın Gücü Karşısında Zayıf Konumdadır Hastanelerde Bilgi Asimetrisi Mevcuttur Profesyonellik Diğer İşletmelere Göre Çok Daha Fazladır....10

7 iii Tüketici Egemenliği Yoktur Etkinlikler Ertelenemez ve Hata Kabul Etmez Niteliktedir Çıktının Tanımlanması ve Ölçümü Güçtür Denetim Eksikliği Bulunmaktadır HASTANE İŞLETMELERİNİN FONKSİYONLARI Tıbbi Fonksiyonlar Eğitim Fonksiyonu Araştırma ve Geliştirme Fonksiyonu Teknik Fonksiyonlar Mali Fonksiyonlar İdari Fonksiyonlar.14 İKİNCİ BÖLÜM HASTANE İŞLETMELERİNDE MALZEME YÖNETİMİ İLE İLGİLİ TEMEL BİLGİLER VE MALZEME YÖNETİM SÜRECİ 2.1.HASTANE İŞLETMELERİNDE MALZEME YÖNETİMİ İLE İLGİLİ TEMEL BİLGİLER Malzeme Yönetimi İle İlgili Kavramların Tanımı Malzemelerin Sınıflandırılması Üretilen Ürün İçerisinde Yer Alıp Almamasına Göre Kullanım Türüne Göre Malzeme Yönetiminin Amaçları Malzeme Yönetiminin Faydaları Malzeme Yönetim İlkeleri Malzeme Yönetiminin Hastaneler Açısından Önemi Hastanelerde Malzeme Yönetimi Organizasyon Yapısı Merkezi Malzeme Yönetim Yaklaşımı Merkezi Olmayan( Merkezkaç )Malzeme Yönetim Yaklaşımı MALZEME YÖNETİM SÜRECİ Malzeme İhtiyaçlarının Tahmin Edilmesi Talep Tahmin Yöntemleri Öznel Yöntem İstatistiksel Yöntemler. 36

8 iv Satın Alma Satın Alma Metodu Satın Alma Dönemleri Stok Kontrol Hastanelerde Stokların Sınıflandırılması Stok Maliyetleri Stok Kontrol Yöntemleri Stok Değerleme Yöntemleri Malzemelerin Kuruma İntikali (Taşıma) Depolama ve Dağıtım Kalite Kontrol Atık ve Artıkların Değerlendirilmesi ve Elden Çıkarılması MALZEME YÖNETİMİNDE YENİ YAKLAŞIMLAR Tam Zamanında Üretim Yöntemi (Just In Time/JIT) Malzeme İhtiyaç Planlaması 63 ÜÇÜNCÜ BÖLÜM İKİ HASTANENİN MALZEME YÖNETİM SİSTEMLERİNİN KARŞILAŞTIRILASINA YÖNELİK BİR UYGULAMA 3.1.ARASTIRMANIN KONUSU, AMACI, KAPSAMI, ÖNEMİ VE KULLANILAN METODOLOJİ UYGULAMA YAPILAN HASTANELER TANITIM VE TARİHÇE ORGANİZASYON YAPISI OTOMASYON SİSTEMLERİNİN TANITIMI MALZEME YÖNETİM SÜRECI MALZEME YÖNETİM SÜRECİNDE GÖZLEMLENEN SORUNLAR SONUÇ VE ÖNERİLER KAYNAKÇA EKLER ÖZET ABSTRACT...122

9 v SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ ABC: Always Better Control (ABC Analizi) ABD: Amerika Birlesik Devletleri B.U.T: Bütçe Uygulama Talimatı ESM: Ekonomik Sipariş Miktarı FİFO: First in First Out (İlk Giren İlk Çıkar) JCI: Joint Commission International JİT: Just İn Time (Tam Zamanında Üretim) KİK: Kamu İhale Kurumu LİFO: Last İn First Out (Son Giren İlk Çıkar) SGK: Sosyal Güvenlik Kurumu SUT: Sağlık Uygulama Talimatı VED: Vital, Essential, Desirable (Hayati, Temel, İstenilen) WHO: World Health Organization

10 vi TABLOLAR LİSTESİ Tablo No Sayfa Tablo 1.Yataklı ve Yataksız Sağlık Kurumları Sayıları... 5 Tablo 2.Yıllara ve Dallara Göre Hastane Sayıları, Türkiye....7 Tablo 3. Malzeme Giderlerinin Toplam İşletme Giderlerindeki Payı..26 Tablo 4.Sağlık Bakanlığına Bağlı Döner Sermayeli İşletmelerin Tıbbi Malzeme, İlaç ve Laboratuvar Giderleri Tablo 5. ABC Analizine Göre Sınıflandırma Sistemi Tablo 6. Uygulama Yapılan Hastanelerin Malzeme Yönetim Süreçlerinin Karşılaştırılması

11 vii ŞEKİLLER LİSTESİ Şekil No: Sayfa Şekil1: Malzeme Yönetim Süreci. 33 Şekil 2: ABC Analizine Göre Firmaların Stok Maliyet Yüzdeleri Şekil 3: Sabit Sipariş Periyodu Yöntemi.. 52 Şekil 4: Sürekli Envanter Yöntemi Şekil 5: Yıllık Stok Giderleri ve Ekonomik Sipariş Miktarı Şekil 6: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesi Organizasyon Şeması..69 Şekil 7: Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Organizasyon Şeması...71 Şekil 8: Pyxıs dan Hasta Bilgi Sistemine ve Hastane Bilgi Sisteminden Pyxıs a Veri Akışı..74 Şekil 9: Malzemelerin İhale Yöntemine Göre Satın Alınma Süreci Şekil 10: Malzeme Yönetim Sistemi Sürecini İyileştirme Yönünde Sunulabilecek Öneriler...111

12 GİRİŞ Sağlık sistemimizin en önemli parçası olan hastanelerde hizmetlerin yürütülmesinde gerekli olan iki temel unsur vardır. Bu unsurlar insan gücü ve malzemelerdir. Bu bağlamda hastanelere ayrılan bütçenin büyük bir kısmı, personel ve cari giderlere harcanmakta, çok az kısmı ise yatırım bütçesine dönüşmektedir. Bu koşullarda hastanelerde yetersiz olan bütçe ile çok iyi bir malzeme, araç gereç ve hizmet satın alınması gerekmektedir. Bu yüzden hastanelerde sağlık hizmetlerinin aksamadan yürütülmesi için üretim ve hizmet sunumunda gerekli olan çoğu hayati öneme sahip olan bu malzemelerin istenilen yerde, arzu edilen miktarda ve zamanında hazır olması doğru bir malzeme yönetimi ile olabilir. Malzeme yönetimi işletme için gerekli olan malzemelerin planlanması, satın alınması, işletmeye kabulü, depolanması, stok planlaması ve kontrolü ve atıkların değerlendirilmesi veya çevre dönüşümünü içeren bir süreçtir. İyi bir malzeme yönetimi işletme sermayesinin en iyi şekilde kullanılmasının sağlanması ve maliyetlerde gerçekleştireceği tasarruflar açısından ekonomik, hizmet üretiminde malzeme akışını kontrol ederek, istenilen zaman ve miktarda kullanıma hazır olmasını temin etmek açısından fonksiyonel öneme sahiptir. Tez çalışması olarak hastanelerde malzeme yönetimi konusunun seçilmesinin başlıca nedeni hastanelerde malzemelere bütçeden büyük miktarlarda para ayrılmasına rağmen yöneticilerin modern malzeme yönetim teknikleri konusunda yeterli bilgiye sahip olmamaları ve malzeme yönetim hizmetlerinin etkin bir şekilde yürütülememesidir. Malzeme yönetimi olmadan hiçbir sağlık programı çalışamaz. Bu çalışma ile sağlık sisteminin en önemli alt sistemi olan hastanelerimizde ki kıt kaynakların verimli bir şekilde kullanımında önemli bir yere sahip olan malzeme yönetim çalışmalarının nasıl yürütüldüğüne dair uygulama örnekleri verilecektir. Bu amaçla; uygulama yapılan hastanelerin malzeme yönetim süreci incelenmiş, iki hastanenin malzeme yönetim sistemleri karşılaştırılmış, toplanan bu bilgiler kuramsal bilgilerle karşılaştırılarak analiz edilmiş, malzeme yönetimi ile ilgili sorunları tanımlayıcı bir araştırma yapılmıştır.

13 2 Hastanelerde Malzeme Yönetimi Ve İki Hastanenin Malzeme Yönetim Sistemlerinin Karşılaştırılmasına Yönelik Bir Uygulama adlı bu tez üç bölümden oluşmaktadır. Tezin birinci bölümde; hastanelerin tanımı, sınıflandırılması, özellikleri ve fonksiyonları gibi hastanelerle ilgili genel bilgiler üzerinde durulmuştur. İkinci bölümde ise, malzeme yönetim kavramı ile ilgili genel bilgiler ve malzeme yönetim sürecinin nasıl gerçekleştiği ele alınmıştır. Öncelikle malzeme yönetimi ile ilgili kavramlara değinilmiş; daha sonra malzeme yönetiminin amaçları, faydaları, ilkeleri, hastaneler açısından önemi, organizasyon yapısı ve malzeme yönetim süreci konuları açıklanmaya çalışılmıştır. Üçüncü Bölümde çalışmanın amacı doğrultusunda araştırma konusu uygulamalı olarak açıklanmaya çalışılmıştır. Uygulama Ankara da faaliyet gösteren Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri ve Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesi nde yapılmıştır. Uygulama yapılan iki hastanenin malzeme yönetim sistemleri hakkında bilgiler verilmiş, bu hastanelerin malzeme yönetim sistemleri karşılaştırılmış, sistemdeki sorunlar tespit edilmiş ve sorunları giderici öneriler sunulmuştur. Araştırmanın sonuç ve öneriler kısmında ise araştırmadan elde edilen bulgular dikkate alınarak çeşitli öneriler sunulmuştur.

14 BİRİNCİ BÖLÜM GENEL OLARAK HASTANE İŞLETMELERİ Bu bölüm hastane işletmeleri ile ilgili genel bilgilerden oluşmaktadır. Öncelikle hastane işletmelerinin tanımı; daha sonra sınıflandırılması, özellikleri ve fonksiyonları konularına değinilmiştir. 1.1.HASTANE İŞLETMELERİNİN TANIMI Bir işletme çeşidi olan ve hizmet üreten hastaneleri de çok çeşitli şekillerde tanımlamak mümkündür. Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğine göre hastane işletmeleri; Hasta ve yaralıların, hastalıktan şüphe edenlerin ve sağlık durumlarını kontrol ettirmek isteyenlerin ayaktan veya yatarak izleme (müşahede), muayene, tanı (teşhis), tedavi ve rehabilite edildikleri aynı zamanda doğum yapılan kurumlar olarak tanımlanmaktadır. Hastaneleri; her türlü sağlık hizmetlerinin ekonomik olarak kesintisiz üretildiği, eğitim, araştırma ve toplum sağlığı hizmetlerinin yürütüldüğü, sağlık endüstri pazarında çevreden etkilenen ve çevreyi etkileyen, çeşitli girdileri işleyip, yararlı çıktılar haline dönüştüren, karmaşık ve pahalı ve kendine göre değişik özellikler gösteren bir hizmet işletmesi çeşidi veya hastalara hizmet vermeye yönelmiş bir otel türü olarak tarif etmek mümkündür (Ak, 1990: 70 ). Kısa adı WHO (World Health Organization) olan Dünya Sağlık Teşkilatı ise hastaneleri, müşahede, teşhis, tedavi ve rehabilitasyon olmak üzere gruplandırılabilecek sağlık hizmetleri veren, hastaların uzun veya kısa süreli tedavi gördükleri yataklı kuruluşlar olarak tanımlamaktadır (Seçim, 1985: 5). Bir diğer tanımda ise hastaneler, her türlü sağlık hizmetinin ekonomik ve kesintisiz olarak üretildiği eğitim, araştırma ve toplum sağlığı hizmetlerinin yürütüldüğü, kar gözetmeyen, sağlık endüstrisi pazarında çevreden etkilenen ve

15 4 çevreyi etkileyen, çeşitli girdileri işleyip yararlı çıktılar haline dönüştüren, karmaşık, pahalı ve kendine özgü özellikler gösteren bir hizmet işletmesi türüdür (Akar, Özalp, 2002: 58). Hasta ve yaralıların tedavi ve bakımı ile ilgili her türlü tıbbi hizmet ve faaliyeti kapsayan tedavi hizmetleri, hastanelerin en eski ve en temel işlevi olup, hastanelerin varoluş nedenidir. Görüldüğü üzere hastaneler, sağlık hizmetlerinin temel fonksiyonu olan tedavi hizmetlerinin yürütüldüğü ekonomik, teknik ve hukuki özellikler taşıyan bir hizmet işletmesi türüdür (Keskin, 2007: 7). Tıbbi bakım, teşhis ve tedavi hizmetlerinin sunulması yanında, eğitim ve araştırma görevlerinin de üstlenilmesi hastanelerin yükünü artırmış ve hastanelerin çeşitli gruplara ayrılmasına neden olmuştur HASTANE İŞLETMELERİNİN SINIFLANDIRILMASI Hastaneler; mülkiyetlerine, yatak adetlerine, verilen tedavi hizmetlerinin türüne, hastaların kalış sürelerine, eğitim statüsüne ve diğer kriterlere göre sınıflandırılabilir Mülkiyetlerine Göre Hastaneler Burada hastanenin mülkiyetinin hangi kurum ve kuruluşlara ait olduğuna veya kurum ve kuruluşların niteliğine göre sınıflandırma yapılmaktadır. Bu noktadan hareket edildiğinde Türkiye deki hastaneler Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı na, kamu iktisadi kuruluşlarına, tıp fakültelerine, belediyelere, yabancılara, azınlıklara, derneklere, Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı dışındaki bakanlıklara ve özel kesime ait hastaneler olarak sınıflandırılabilmektedir (Seçim, 1985: 8). Aşağıdaki tablo yılları arasında Yataklı ve Yataksız Sağlık kuruluşlarının sayılarına ilişkin verileri göstermektedir. Hastanelerin mülkiyetine göre yapılmış olan bu sınıflandırmada 2005 yılından itibaren hastaneler Sağlık Bakanlığına bağlı, diğer bakanlık ve resmi kuruluşlara ait, üniversitelere, belediyelere, özel teşebbüse ait hastaneler olarak sınıflandırılmışlardır.

16 5 Tablo 1.Yataklı ve Yataksız Sağlık Kurumları Sayıları Diğer Yıl Genel Sağlık Bakanlık ve Üniversite Belediye Sosyal Özel Yataksız Toplam Bakanlığı'na Resmi Sigortalar(1) ( 2) Sağlık Bağlı Kuruluşlara Kurumları Ait (3) (1) 14 Şubat 2005 tarihli 927 sayılı Sağlık bakanlığı makam onayı ile Sosyal Sigortalar Kurumu Sağlık Bakanlığına devredildiğinden istatistiki veriler Sağlık Bakanlığı verileri içerisinde yer almıştır. (2) Kişilere, derneklere, yabancılara ait hastaneleri kapsar. (3) Sağlık Ocağı, Aile Hekimliği Birimi, Verem Savaş Dispanseri, AÇSAP Merkezi, Kanser Erken Teşhis, Tarama ve Eğitim Merkezleri Sayıları Dahil Edilmiştir. Değerler geriye dönük güncellenmiştir yılı öncesine ait tanıma uygun sağlıklı verilere ulaşılamamıştır Kaynak: Türkiye İstatistik Kurumu Erişim:

17 Büyüklüklerine (Yatak Adetlerine) Göre Hastaneler Yatak adedine göre hastaneler üçe ayrılmaktadır: Küçük Hastaneler: Yatak sayısı yüz ya da daha az olan hastanelerdir. Orta Büyüklükteki Hastaneler: Yatak sayısı yüz ile üç yüz arasında olan hastanelerdir. Büyük Hastaneler: Yatak sayısı üç yüz ile bin arasında olan hastanelerdir (İnceoğlu,1991: 6) Verilen Tedavi Hizmetlerinin Türüne Göre Hastaneler Verilen tedavi hizmetlerinin türüne göre hastaneler; genel hastaneler, özel dal hastaneleri ve eğitim hastaneleri olarak sınıflandırılmaktadır. Genel hastaneler, her türlü acil vaka ile yas, cinsiyet farkı gözetmeksizin, bünyesindeki mevcut uzmanlık dallarıyla ilgili hastaların kabul edildiği hastanelerdir (Seçim,1991: 8). Özel dal hastaneleri, belirli cinsiyet (kadın hastalıkları ve doğum, çocuk ) ve belirli hastalık türüyle sınırlı (kalp- damar hastalıkları, onkoloji hastanesi) hizmet veren hastanelerdir (Kavuncubası, 2000: 78). Eğitim hastaneleri ise; öğretim, eğitim ve araştırma yapılan, uzman ve ileri dal uzmanları yetiştiren genel ve özel dal yataklı tedavi kurumları ve rehabilitasyon merkezleridir (Tengilimoglu, Çıtak, 2003: 55). Aşağıdaki tabloda yılları arasında verilen tedavi hizmetinin türüne göre (dallarına göre) hastane sayıları verilmiştir yılında genel hastane sayısı 987 iken 2011 yılında bu rakam 1304 adete çıkmıştır yılında özel dal hastanesi olarak hizmet veren hastane sayısı 169 iken 2011 yılında bu rakam 149 adete düşmüştür. Son yıllarda hemen hemen tüm özel dal hastanelerinin sayılarında düşüş yaşanırken sadece 3 özel dal hastanesinin sayısında artış yaşanmıştır. Bu hastaneler; göz hastalıkları, psikiyatri ve diş hastalıkları hastaneleridir.

18 7 Tablo 2.Yıllara ve Dallara Göre Hastane Sayıları, Türkiye Kaynak: T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğü Sağlık İstatistikleri Yıllığı Hastaların Kalış Sürelerine Göre Hastaneler Hastaların hastanede kalış surelerine göre hastaneler; kısa sureli bakım verilen hastaneler ve uzun sureli bakım verilen hastaneler olarak sınıflandırılmaktadır. Hastaların %50 den fazlasının hastanede kalış suresi 30 günden az ise bu hastaneler kısa sureli hastaneler olarak tanımlanmaktadır (Seçim, 1985: 8).

19 Eğitim Statüsüne Göre Hastaneler Eğitim verme statüsü bakımından hastaneler, eğitim amaçlı olmayan hastaneler ve eğitim hastaneleri olmak üzere ikiye ayrılır. Eğitim hastaneleri tanı ve tedavi hizmetlerinin yanı sıra sağlık profesyonellerinin eğitimine yönelik hizmetleri de sunmaktadır (Tengilimoğlu, 2009: 140) Diğer Çeşitli Kriterlere Göre Hastaneler Ülkemizde pek sık kullanılmayan bir sınıflama türü ise hastanelerin akredite edilme durumuna göre yapılan; akredite olmuş ve akredite olmamış hastane sınıflamasıdır. Başka bir sınıflama ise, hizmet kapsamına göre yapılan sınıflamadır. Birinci basamak sağlık hizmeti sunan hastaneler (günü birlik tanı ve tedavi hizmetlerinin yürütüldüğü), İkinci basamak sağlık hizmeti sunan hastaneler (akut vakaların tedavi edildiği) ve üçüncü basamak sağlık hizmeti sunan hastaneler (gelişmiş teknolojiye sahip) olmak üzere üç gruba ayrılmaktadır (Kavuncubaşı, 2000: 79). 1.3.HASTANE İŞLETMELERİNİN ÖZELLİKLERİ Sağlık işletmeleri, hizmet işletmeleridir. Bir hizmetin üretiminin ve satışının, mal üretimi ve satışından farklı özellikler göstermesi, ayrıca sağlık hizmetlerinin kendine özgü özellikleri, sağlık işletmelerinin üretim, yönetim, finansman ve yatırım açısından farklılıklar göstermesine neden olur (Seçim,1995: 314). Hastanelerin birer hizmet işletmesi olmasına rağmen diğer tüm işletmelerden ayrılan birçok yanları ve benzeyen de birçok özellikleri vardır. Bu özellikleri şu şekilde sıralayabiliriz (Ak, 1990: 70):

20 Hastanelerde Uzmanlaşma Seviyesi Çok Yüksektir Hastanelerde çalışan personel bakımından uzmanlık gerektiren faaliyetler diğer işletmelerdeki faaliyetlere göre ağırlıklı olarak göze çarpmaktadır. Gerek yönetim kadrosunda gerek doktor kadrosunda gerek hemşire, teknisyen ve diğer sağlık personeli kadrosunda uzmanlaşma kaçınılmaz bir sonuçtur. Yüksek bilgi birikimi ve teknolojinin kullanıldığı hastane işletmelerinde belirgin bir özellik olarak uzmanlaşma seviyesinin yüksekliği öne çıkmaktadır Hastaneler Karmaşık Bir Yapıya Sahiptir Matris organizasyon yapısı, iki ayrı ilişki üzerine kurulmuş bulunmaktadır. Dikey ve yatay ilişkiler. Diğer organizasyon yapılarında emir komuta seklindeki dikey ilişkiler esastır, yatay ilişkiler ise istisnadır ve uygulaması özel şekilde tarif edilmiştir. Buna karşılık, matris bir yapıda, hem dikey hem yatay ilişkiler ayni derecede öneme sahiptir ve biri diğerine üstün değildir. Hastaneler başta olmak üzere tüm sağlık kurumlarında ikili otorite hattı (Matris Yapı) mevcuttur ve bu durum eş güdüleme, denetim ve çatışma sorunlarına yol açar. Ayrıca şu noktada belirtilmesi gereken bir husustur ki: çalışanların elde ettikleri deneyim ve sahibi oldukları bilgi; yönetime karşı kendilerine güç ve otorite kazandırmaktadır. Bu durum çatışmaları tetikleyen bir unsur olarak karşımıza çıkmaktadır Tüketici Uzmanın Gücü Karşısında Zayıf Konumdadır Hastane işletmelerinde tüketici olarak nitelendirilebilen hastaların, personelin uzmanlığı karşısında bilgi seviyelerinin aşağı olmasından kaynaklanan zayıflıkları söz konusudur(ak, 1990: 70).

21 Hastanelerde Bilgi Asimetrisi Mevcuttur Birbirinden çok farklı tıbbi hizmetler (poliklinikler, ameliyathane, acil servis, eczane vb.) yanında otelcilik hizmetleri (banyo, tuvalet, çamaşır, ütü, berber vb.), teknik hizmetler (bakım, onarım, aydınlatma, havalandırma vb) otomasyon eğitim, araştırma, danışmanlık/yönlendirme, taşımacılık ve diğer bir takım fonksiyonlar sınırlı mekânda bir arada bulunur. Tüm bu hizmetlerin bir arda sunulabilmesi için çok geniş bir kadro ile çalışılması gerekmektedir. Hastane işletmelerinde çalışan personel gurubu içinde bilgi ve uzmanlık seviyesi en yüksek gurup olarak ilk akla gelen hekim kadrosudur. Bunun yanında, eğitim ve uzmanlık seviyeleri daha düşük olan temizlik personeli de aynı çatı altında teşviki mesai yapmaktadır(yerebakan, 2000: 48) Profesyonellik Diğer İşletmelere Göre Çok Daha Fazladır Hastanelerde insan kaynakları genel olarak profesyonel kişilerden oluşur ve bu kişiler kurumsal hedeflerden daha çok mesleki hedeflere önem verir. Bu durum personel sirkülâsyonunu artırıcı bir etken olarak da karşımıza çıkmaktadır. Genel olarak baktığımızda hastaneler diğer işletmelere göre daha sık personel değişimine giden işletmelerdir. Bu durumun işletmenin genel performansını etkilemesi kaçınılmazdır. Hastalıkların oluşmasında ve tedavisinde değişiklikler, yeni hastalıkların ortaya çıkması bilim ve teknolojideki hızlı gelişme uzmanlaşma derecesini artırmaktadır (Yerebakan, 2000: 49) Tüketici Egemenliği Yoktur Diğer sektörlerde faaliyet gösteren işletmelerde tüketici memnuniyeti; tüketici ihtiyaçlarının yerine getirilip getirilmemesi veya hangi kalitede ihtiyacın giderildiği ile ölçülmektedir. İşletme faaliyeti gerçekleştirilirken tüketicinin fikir ve görüşleri ön planda tutulmaktadır. İstek ve önerileri uygulamada önem arz etmektedir. Örneğin: bir otele gelmiş olan müşteri oda servisinin sabah kahvaltısı için kendisini rahatsız etmemesini ve öğlen yemeği yerine saat 13:30 da hafifi bir

22 11 kahvaltı isteyebilir. Bu istekler tüketici memnuniyeti için reddedilemez isteklerdir. Öte yandan hastane işletmesine bu örneğimizi uyarlayacak olursak; tüketici konumundaki yatan hastanın sabah ilaçlarını almama veya diyet öğlen yemeği yerine ağır bir kahvaltıyı tercih etme egemenliği kesinlikle mevcut değildir Etkinlikler Ertelenemez ve Hata Kabul Etmez Niteliktedir Hastanelerde gerçekleştirilen etkinliklerin büyük kısmı acil ve ertelenemez niteliktedir. Yapılan işlerde hata ve belirsizliklere karşı oldukça duyarlılık vardır ve tolerans gösterilmez. Söz konusu olan insan hayatı olduğu sürece ihmalkârlığa, gecikmelere ve özensizliğe göz yumulmamalıdır. Hastanelerde kesintisiz hizmet sunulur. Bir yandan, kişiye yönelik başlatılan hizmet sürekliliği gerekmektedir. Öte yandan, kişilerin sağlık hizmetine ne zaman ihtiyaç duyacakları bilinemez. Çoğu hizmetlerde ertelendiklerinde giderilmesi zor hatta imkânsız sorunlara yol açan niteliktedir (Yerebakan, 2000: 49) Çıktının Tanımlanması ve Ölçümü Güçtür Hastane işletmelerinde diğer işletmelerde olduğu gibi somut bir çıktının elde edilmesi ve bunun çeşitli kriterlere bağlı olarak ölçülmesi daha zordur. Tabi ki çeşitli kriterler önceden belirlenerek meydana gelen sonuçlar değerlendirilmektedir fakat diğer işletmelerde söz konusu çıktı ve değerlendirme kriterleri hastanelerde mevcut olanlara göre farklılıklar arz edebilmektedir. Sağlık hizmetlerinin sonuçlarını diğer sektörlerde olduğu gibi kısa sürede görmek ve değerlemek mümkün değildir (Yerebakan, 2000: 48) Denetim Eksikliği Bulunmaktadır Hastanelerdeki birimlerin çoğu hekimden gelen talebe göre hizmet sunmaktadırlar; kendi inisiyatifleriyle -hekimden talep olmaksızın- çoğu işlemleri yapmaları mümkün değildir. Bazı araştırmalar, gelirin % 75'inin hekimlerin

23 12 kararlarına ve isteklerine bağlı olduğunu ortaya koymuştur Hizmet miktarını ve sağlık harcamalarının önemli bir bölümünü belirleyen hekimlerin faaliyetleri üzerinde tam etkili olan yönetsel ve kurumsal denetim mekanizması tam anlamıyla kurulamamıştır. Bu noktada anti parantez şunu da belirtmek gerekir. Muhasebesel anlamda da bakıldığında meydana gelen denetim eksikliği durumunun olabileceği göz önünde tutulmalıdır. Genel bir denetim sisteminin oluşturulması ve yönetim kadrosunun birlikte koordineli yapılacak bir çalışma ile bu eksikliğin giderilebilmesi mümkündür (Yerebakan, 2000: 50). 1.4.HASTANE İŞLETMELERİNİN FONKSİYONLARI Hastane işletmelerinin içinde yer aldıkları sosyal çevreye, faaliyet alanlarına, idari yapısına hatta kullanılan teknik donanıma bağlı olarak çok çeşitli fonksiyonları bulunmaktadır Tıbbi Fonksiyonlar Hastalara, kendisini hasta hissedenlere ve sağlık durumlarını kontrol ettirmek isteyenlere sunulan tıbbi tedavi, teşhis, gözlem, rehabilitasyon, klinik, poliklinik, ameliyathane hizmetlerini kapsamaktadır (Ak, 1990: 76) Eğitim Fonksiyonu Hastanelerde öğretim, eğitim, yetiştirme, geliştirme süreçleri, hastane personeline; yürüttükleri görevlerde ve ilerideki çalışması muhtemel olan işlerde gerekli olacak yeni bilgi, beceri ve davranışları kazandırmaya, hekim hemşire ve diğer sağlık personelini değişimlere karşı duyarlı hale getirme faaliyetleri ile, hastalara; hasta sahiplerine; hastalıkları, hastalıklardan korunmaları, nüfus planlaması, aile planlaması, çocuk gelişimi ve bakımı vb. konularda eğitim faaliyetlerini kapsar (Ak, 1990: 77).

24 13 Hastanelerin bu fonksiyonu, hastaneleri birer eğitim kurumu haline getirmiştir. Hastanelerin eğitim fonksiyonu personelin eğitimi, halkın eğitimi, öğrenci eğitimi ve tıpta uzmanlık öğrencilerinin eğitimini kapsamaktadır(yiğittop, 2008: 14) Araştırma ve Geliştirme Fonksiyonu Hastalıklar devamlı olarak değişmekte ve dolayısıyla da insan vücudunu farklı şekillerde etkilemektedir. Nitekim hastalıkların ortaya çıkarılmasında ve tedavi edilmesi sırasında kullanılacak tıbbi yöntemlerin belirlenmesinde hastanelerin araştırma faaliyetleri ön plana çıkmaktadır. Bu fonksiyon ilgili klinik içi ve klinik dışı her türlü saha araştırmalarını geliştirme faaliyetlerini kapsar. Tıp biliminin araştırma özelliği bütün bilimlerden daha yoğun ve daha belirgindir. Hastanelerde ameliyathaneler ve laboratuarlar ampirik çalışmaların en yoğun olduğu yerlerdir. Buralarda elde edilen bilgi ve bulguların tekrar deneyden geçirilerek, teşhis ve tedavi usullerinin geliştirilmesine büyük katkıları olur (Ak, 1990: 77). Bazı hastanelerde araştırma ve geliştirme bölümleri hastane içinde ayrı olarak bulunur. Bölüm olmayan hastanelerde bu fonksiyon ilgili servislere yüklenmiş sayılmaktadır. Bu bölümlerde çalışanlar yayın ve araştırmaları ile bu yükümlülüklerini ortaya koyarlar. Hastane ve eğitim kuruluşları dışında böyle bir yükümlülüğe rastlanılmamaktadır (Seçim, 1985: 8) Teknik Fonksiyonlar Hastanelerde bulunan her türlü araç, gereç ve malzemelerin bakımı ve onarımı; fiziksel ortamın sağlanması, hastalar için gerekli olan yemek, çamaşır, berber gibi hizmetler hastanelerin teknik fonksiyonu kapsamındadır.

25 Mali Fonksiyonlar Hastane personeli ve hastalar için gerekli olan mali işlemleri kapsar. Hastaların ihtiyacı için yapılan giderler ve hastane personelinin gerek temin edilmesi, gerekse birtakım mali ihtiyaçlarının karşılanması fonksiyonlarını kapsamaktadır İdari Fonksiyonlar Tüm örgütler için geçerli olan yönetim fonksiyonları hastane örgütleri için de gereklidir. Planlama, örgütleme, yürütme, koordinasyon, denetim, karar verme gibi yönetim fonksiyonlarının yerine getirilmesi hastanelerin idari görevi kapsamına girmektedir (Ak, 1990: 76).

26 İKİNCİ BÖLÜM HASTANE İŞLETMELERİNDE MALZEME YÖNETİMİ İLE İLGİLİ TEMEL BİLGİLER VE MALZEME YÖNETİM SÜRECİ Bu bölümde malzeme yönetim kavramı ile ilgili genel bilgilerden ve malzeme yönetim sürecinin nasıl gerçekleştiğinden bahsedilmiştir. Öncelikle malzeme yönetimi ile ilgili kavramlar tanımlanmış; daha sonra malzeme yönetiminin amaçları, faydaları, ilkeleri, hastaneler açısından önemi, organizasyon yapısı ve malzeme yönetim süreci konularına değinilmiştir HASTANE İŞLETMELERİNDE MALZEME YÖNETİMİ İLE İLGİLİ TEMEL BİLGİLER Malzeme Yönetimi İle İlgili Kavramların Tanımı Malzeme: Çeşitli şekillerde tanımlanan ve sınıflandırılan malzemeler; mal ve hizmet sektöründe çalışan işletmelerin faaliyetlerini devam ettirebilmeleri ve amaçlarına ulaşabilmeleri için gerekli olan, belirli bir harcama karşılında sağlanan ve hem son mamul içine giren hem de son mamulün içine girmeyen fakat üretimin yapılabilmesi için kullanılan kaynaklardır şeklinde tanımlanabilir (Şarman, 1980: 11). Ayrıca işletmeler açısından bir girdi kaynağı olarak düşünüldüğünde hizmetlerin yerine getirilmesi veya yeni bir kıymet meydana getirilmesi sırasında ihtiyaç duyulan taşınır mallar olarak da tanımlanabilir (Tengilimoğlu, 1996: 23). Envanter: Gelecekte üretimde kullanılacak ya da pazarlaması yapılacak olan materyal, yarı işlenmiş ve tamamlanmış kalemler mevcudu işletme bilimi terminolojisinde envanter olarak tanımlanır. Envanter ilerideki ihtiyaçları karşılamak için depolanan materyal ya da üretim işlerinin bir tıkanıklık ile karşılaşılmadan ve verimli olarak yürütülmesini sağlamak amacıyla işletmenin elinde bulundurduğu fiziksel mal stokudur. Envanter gelecekte üretim ve satışlar için elde tutulan mallar olarak tanımlanır (Demir, 1994: 19). Çoğu kez stok ve envanter sözcükleri birbirlerine yakın anlamda kullanılmıştır. Envanter muhasebede, genellikle yıl sonlarında yapılan fiziksel sayım

27 16 yolu ile stok tespiti anlamına gelir. Envanter aynı zamanda işletmenin sahip olduğu malların ve servetin gerekli özellikleri ile birlikte gösterildiği ayrıntılı bir listenin hazırlanmasını ifade etmektedir. Stok, somut olup, hareketsiz duran her çeşit malzemeyi ifade eder, fiziksel varlığını yani miktarı gösterir. Envanter ise; daha geniş anlamlıdır. Stok kavramını kapsar, ancak stokun parasal değeri olarak anlaşılmalıdır (Filiz, 2003: 2). Tedarik: Basit anlamda amaçlara ulaşmak için gerekli olan araç ve imkânların en uygun şekilde sağlanması ve kullanıma hazır bulundurulmasıdır Satın alma ve tedarik kavramlarının sıklıkla birbirinin yerine kullanıldığı görülmektedir. Ancak satın alma kavramı daha dar kapsamlı fiili alımları ve bununla ilgili süreçleri kapsarken, tedarik kavramı ise satın almayı, dağıtım, malzemelerin kabulü ve depolamayı da içeren geniş bir anlam ifade etmektedir (Tengilimoğlu, 1996: 23). Stok: Genel anlamda, üretilen, satın alınan ve kullanılmak için bekletilen malzemelerdir. Ekonomik değeri vardır ve atıl kaynaklardır (Filiz, 2003: 1). Stok Devir Hızı Oranı: Satılan malın maliyetinin ortalama stok miktarına bölünmesi ile bulunur. Stok devir hızı oranları, stokların ne kadar bir süre içinde, satış veya kullanım yoluyla tüketildiğini, bir başka ifade ile ne kadar çabuklukla paraya çevrilebileceğini göstermektedir. Stokların belirli bir dönem içinde kaç kez yenilendiğini gösteren bu oranın yükselmesi belirli miktardaki satışı sağlayabilmek için daha az stok bulundurulduğunu ifade etmektedir. Bu durum bir yandan stok tutma maliyetini küçültüp işletmenin karını artırırken, diğer yandan stoklara bağlanan finansal kaynakların da küçülmesine olanak sağlayacaktır (Ergun, 2000: 231). Emniyet Stoku (Minimum Stok): Beklenmeyen herhangi bir talep karşısında stok yokluğuna düşmemek için ihtiyaç fazlası olarak elde bulundurulan stoktur. Tüketim hızı ve teslim sürelerinin bazen tahmin edilenden daha büyük olması, işletmelere böyle bir stok bulundurulmasını zorunlu kılmaktadır(akman, 2003: 35). Malzeme Yönetimi: Bir örgütün malzeme hareketlerinin en uygun zaman, yer, yöntem ve olanaklarla planlanması, uygulanması ve denetim sürecidir. (Tengilimoğlu, 1996: 23). Malzeme yönetimini en iyi müşteri ve işletme hizmetlerini sağlayabilmek için gerekli olan malzemelerin en düşük maliyetlerle satın alınmasından ürün veya hizmet üretimine kadar sürekli akısı olarak tarif etmek mümkündür. Başka bir

28 17 deyişle Malzeme yönetimi; pazar yerinin isteklerini karşılamak üzere satın alma, depolama, aktarma ve malzemeleri çeşitli hizmetlerde ve üretimde kullanma için en verimli metotları geliştiren ve uygulayan bir yönetim bilimidir (Şarman, 1980: 3) Malzemelerin Sınıflandırılması Malzemelerin sınıflandırılması, sınıflandırmadaki amaca ve malzemelerin özelliklerine göre değişmektedir Üretilen Ürün İçerisinde Yer Alıp Almamasına veya İmalata Yükleme Biçimlerine Göre Sınıflandırma İşletmelerde kullanılan malzemeler elde edilen ürün içerisinde yer alıp almama durumuna göre direkt malzeme ve endirekt malzeme olarak iki grupta toplanmaktadır (Eren, 1987: 187) : Direkt Malzeme: Üretim sırasında kullanılan malzemeden mamul yapısı içine girip mamulün temel öğesini oluşturan ve doğrudan doğruya saptanması mümkün ve iktisadi bakımdan anlamlı sayılabilecek malzeme dolaysız (direkt) malzeme başlığı altında toplanır. Enjektör, ilaç, serum, sütur malzemesi vb. malzemeler direk malzemeleri oluşturur Endirekt Malzeme: Direkt malzeme dışında kalan ve ölçüm niteliklerindeki, teknik güçlükler nedeniyle endirekt sayılan malzemelerdir. Endirekt malzemeler iki guruba ayrılır: Yardımcı Malzeme: Ürünün bünyesine girmekle beraber değer ve miktar olarak direkt malzemeye oranla önemsiz olan ve hesaplamalardaki güçlükler nedeniyle endirekt kabul edilen malzemelerdir. İşletme Malzemesi: Ürünün bünyesine girmemekle beraber üretimin kesintisiz yürütülmesi için kullanılan malzemelerdir. Örneğin; enerji girdileri v.b.

29 Kullanım Türüne Göre Malzemelerin Sınıflandırılması İşletmelerin tüm basamaklarında kullanılan malzemeler üç ana başlık altında toplanır. Bunlar Demirbaş Mallar, Süreli Tüketim Malları, Tüketim Malları dır. (Eren, 1987:188) : Demirbaş Mallar: Muayyen bir süreye tabi olmaksızın uzun zaman muhafaza edilen ve kullanılan eşyadır. Demirbaş malzemeler tüketim malzemesinin aksine kullanıldığında şeklini değiştirmezler; ancak zaman içinde vasfını kaybedilebilirler. Daktilo, hesap makinesi, mikroskop, sterilizatör v.b. Süreli Tüketim Malları: Demirbaşlar gibi sürekli kullanılmayan ancak bir kez kullanılmakla tükenmiş sayılan, havlu, çarşaf, nevresim, yatak ve yastık yüzü, pike forma vb. eşyadır. Tüketim Malları: Kullanıldığında tamamen tüketilebilen, orijinal görüntüsünü değiştiren, vasfını kaybeden veya diğer bir malzemenin bünyesine dâhil edilerek bir bütün olarak kullanılan malzemelerdir. Örneğin; ilaçlar, enjektör v.b Malzeme Yönetiminin Amaçları Yönetimin temel amacı, düşük maliyetle en iyi hizmeti sunmaktır. İyi hizmet; doğru malzemenin, doğru miktarda, doğru zamanda ve doğru yerde hizmete sunulmasını içerir (Gündüz, 1978: 73). Malzeme yönetimi, işletmenin belirlediği hedeflere ulaşılmasına katkı sağlamaktadır. Bu katkı doğrudan malzeme yönetim fonksiyonundan kaynaklanıyorsa birincil amaçlar; malzeme yönetim departmanı diğer bir departmanın hedeflerinin başarılmasına yardım ediyorsa ikincil amaçlar denir. Buna göre birincil amaçlar aşağıdaki gibi gösterilebilir. (Gündüz, 1978: 74). Malzeme ve hizmetlerin işletme faaliyetlerine yardımcı olmasını sağlama: Bu amaç bütün satın alma ve malzeme yönetiminde temel amaçtır. Satın alınacak olan malzemelerin, örgütün amacını en etkili bir şekilde gerçekleştirmesini sağlamaya yardımcı olmasıdır. Malzemeleri teslim etme ve teslim alma maliyetlerinin düşük olması: Malzemeler eğer uygun bir şekilde elde edilir ve depolanırsa, gerçek maliyetleri daha düşük olacaktır.

30 19 Malzemeleri elde etme ve teslim alma masrafları işletmenin kabul ve depolama kesimindekilerin verimli çalışmaları sonunda gittikçe azalacaktır (Dobler, 1990: 29). Araç-Gereç kaynaklarının etkili ve uygun olması: Sağlıkla ilgili alımlarda artan teknolojiye bağlı olarak araçların yeterliliği ve güvenilirliği tedarikçi birimlerde en önemli konu olmuştur. Bu nedenle hastane alıcıları bu yeni güvenlikle ilgili talepleri göz önüne alarak alım kaynaklarını değerlendirmelidir. İşletmenin diğer departmanlarıyla maksimum koordinasyonu kurma: Bu yolla bir yandan lüks ve israf önlenirken, öte yandan da malzeme yoklukları ile fazlaları(ölü stoklar) otomatik olarak giderilmelidir. Satın alma ve malzeme yönetimi fonksiyonlarını profesyonelce, ekonomiklik, etkinlik prensibi ile yürütme: Bütün bu fonksiyonlar yapılırken tam bir profesyonellik içinde hareket edilmeli ve daima yapılacak olan masrafların asgari seviyede tutulması gözetilmelidir. Eğer işletme dışarıdan aldığı malzemelerin fiyatını düşük tutarsa, üretim maliyetleri azalacak ve kar yükselecektir. Yüksek stok devri ve stok yatırımlarının minimizasyonu: Stoklar satışlara oranla düşük olduğu zaman (stok devri = satışlar / ortalama stok), daha az sermaye yatırımlara bağlanmış olur. Bu da işletmenin sermaye verimliliğini arttırır ve getirinin sermayeye oranını yükseltir. Ayrıca devir yüksek olduğu zaman depolama ve stok bulundurma (bekletme)maliyetleri daha az olur. Malzeme akışının düzenli ve kesintisiz olarak sağlanmasının bir yolu da fazla stok bulundurmamaktadır (Mendez, 1994: 5). Firmalar genelde sahip olduklar kullanılabilir stoklarına yıllık % arasında dolaylı gider yapmaktadır. Stok kontrol sistemi yeterli işleyen bir kuruluşta, örgütün ölü stoklara para bağlamaları önlenir, malzeme yoklukları en az dereceye indirilir, her zaman istenilen malzeme bulunur. İşletmenin tüm faaliyetlerini kesintisiz bir malzeme ve hizmet akışıyla desteklemek: Malzeme ve ekipmanın tedarikinde devamlılığın kesilmesi, stok yetersizliğine, işletmenin işleyişinin durmasına ve maliyetlerde artışlara neden olacaktır. Özellikle hastaneler gibi sağlık hizmetini kesintisiz veren kuruluşlarda malzeme tedarikindeki gecikmeler ve kesintiler işletme

31 20 maliyetlerini normal maliyetin üzerine çıkarmakta, teşhis ve tedavi hizmetlerinde aksaklıklara neden olmaktadır. Yeterli Kalite Standartlarını korumak: Malzeme yönetim departmanı, sadece dışarıdan sağlanan malzeme ve hizmetlerden sorumludur. Üretim aşamasındaki kaliteden üretim departmanı sorumludur. Alınan malzeme homojen ve ilkel bir yapıda olduğu zaman (tuz ve çakıl gibi) kalite önemli bir problem olmaz. Fakat ileri seviyede bir ürün ve hayati önem arz eden hizmetler söz konusu olduğu zaman (cerrahi malzemeler gibi) kalite, malzeme yönetimi için tek ve önemli hedef olabilir (Sarman, 1981: 17). Tecrübeli, Kabiliyetli Satıcılar Bulma ve Satıcılara İyi İlişkiler Kurma ve Geliştirme: Malzeme yönetiminin başarısı, satıcıları bulma veya geliştirme, bunların yeteneklerini ve imkânlarını ölçme ve içlerinden en uygun satıcıyı seçme yeteneğine dayanır. Bir işletmenin iş hayatındaki itibarı büyük oranda tedarikçilerle olan ilişkileri ile belirlenir. Tedarikçileri ile iyi ilişkileri olan bir işletme müşteri açısından daha caziptir (Tengilimoglu, 1996: 28). Düzenli kayıtlar: İyi kayıtlar malzeme yönetiminin birincil amaçları arasında kabul edilmektedir. İyi ve düzenli kayıtlar stok kayıplarının önlenmesinde, stokların kontrolünde, maliyet muhasebesinde ve maliyetleri azaltmada malzeme yönetimine katkıda bulunur. Ayrıca iyi kayıtlar ve iyi planlanmış idari kontroller, periyodik denetlemeler rüşvetin yolunu kapatır (Odabaşı, 2007: 12). Düşük Personel Maliyetleri ve Personelin Geliştirilmesi: Düşük personel maliyetleri işletmelerin tüm departmanları için ortak bir amaçtır. Diğer bütün faaliyetler eşit olduğu sürece düşük personel giderleri yüksek kar demektir. Yönetim, çalışanlar içerisinde, işletmenin başarısına ve büyümesine katkıda bulunabilecek, liderlik potansiyeline sahip olanların yetiştirilmesi için özel efor sarf etmelidir. (Odabaşı, 2007: 13) Malzeme Yönetiminin Faydaları Etkin bir malzeme yönetiminin işletmeler ve hastaneler açısından sağlayacağı faydaları şu başlıklar altında toplamak mümkündür (Harold, 1973: 12-14).

32 21 Sorumluluğun başkasına yüklenmesini engellemesi: Anahtar bir kişi altında bütün malzeme yönetimi fonksiyonlarının otorite ve sorumlulukları merkezileştirilerek tanımlanırsa merkezi bir noktadan malzeme akış sistemi gerçekleştirilir. Departmanlar malzemelerle ilgili problemlerle karşılaştıkları zaman onların bu problemleri örgüt içinde merkezi bir noktadan çözümlenir. Bölümler arası daha iyi işbirliğinin sağlanması: Herhangi bir işi yapan bir bölümle işbirliği yapmak bu işi daha da verimli kılar. Bu işbirliği malzeme kullanan ve malzemeyi sağlayan bölümlerin problemlerini çözerek bölümlerin birbirlerine güvenmelerini sağlar. Ayrıca malzeme kullanan bölümler ve malzeme bölümü arasındaki işbirliği bu şubeleri birbirilerine daha da yakınlaştıracaktır. Kullanılan malzeme ve aletler için daha düşük fiyat ödenmesi: Satın almada akıllı bir seçim yapmak için malzeme ihtiyacı konusunda doğru, hızlı ve yeterli olan bilgiler gereklidir. Bu satın almanın kaliteli ve avantajlı olmasını sağlar. Daha hızlı stok devrinin sağlanması: Malzeme ihtiyacı ve kullanma hızının doğru ve tam olarak hesaplanması ile stoklara yapılan toplam yatırım azaltılabilir. Malzemelerin sürekliliğinin sağlanması: Malzeme yönetimi, haberleşme ve birlikte çalışmaları düzenli olarak sağlar. Ayrıca satıcıların ortaya çıkardıkları güçlüklerini ve malzeme kontrolünü, mevcut ihtiyaçlarla karşılaştırarak tehlikeleri önler ve devamlı malzeme elde edilmesini sağlar. Malzeme temin zamanının azaltılması: Malzeme kullanan bölümün eksik malzemesini öğrenmesiyle, temini arasında uzun bir haberleşme zinciri ile epey zaman geçer. Bu bilgi, önce malzeme planlama ve kontrol bölümüne oradan stok kontrol bölümüne ve son olarak da satın alma bölümüne gider. Eğer bu üç bölüm organizasyon olarak birbirine yakın değilse bir malzemenin temini için satın alma siparişi satıcılara gitmeden önce uzun bir zaman geçer. Kesin sonuç olarak satın alma işlemleri uzayacağından malzemenin gelmesi de uzun zaman alacaktır. Malzeme yönetiminde bu zaman kısa olmalı ve kısaltmak için birtakım çalışmaların yapılması gereklidir. Nakliye giderlerinin düşürülmesi: Düzenli bir malzeme yönetimi organizasyonuyla malzeme ihtiyaçları daha düzenli bir şekilde karşılanır ve

33 22 belli bir düzende sağlanan malzeme trafiğinde nakliye masrafları minimum düzeyde olur. Daha az emek sarf edilmesi: Malzeme sistemi bir bütün olarak düzenlendiğinde kayıt tutma ve büro işleri azaltılabilir. Kayıtları tek tip haline getirmek bölümler arası bilgi alış verişi için harcanan zamanı azaltır. Eğer bütün malzeme yönetimi görevleri sabit ve birbirine yakınsa fazla kayıtlara gerek kalmayabilir. Personel azaltılması: Sarf edilecek gayret ve çabaların azaltılmasından sonra malzeme yönetimine gelindiğinde malzeme görevinde çalışan toplam kişi sayısını malzeme yönetiminde verim arttırarak azaltabiliriz.. Daha iyi moral sağlanması: Malzeme yönetimi diğer görevlerle işbirliğinde olan bir görevdir. Böyle bir durumda kişiler kendi otoritelerini ve önemliliklerini ileri sürecek olurlarsa problemler ortaya çıkar. Ama bu şahıslar birleştiğinde daha iyi görev yapabilirler. Malzeme yönetimi insana organizasyon içinde yüksek bir statü verir. Bu durumda organizasyon içinde verimi arttırması için kişilerin moralini arttırmak lazımdır. Personelin geliştirilmesi: Eğer bir kişi sadece bağlı olduğu görevi yaparsa o görevin bir parçası olur ve daha iyi yapar. Eğer sistemde çalışan kişilere başka görevler verilmezse kişiler bu görevlerini daha iyi yapmaya çalışacaklardır. Malzeme eskimesinin azaltılması: Stok kontrollerini arttırmak ve malzemelerin doğru kullanılmasını sağlamak malzemelerde eskimeyi azaltır. Satıcılarla ilişkilerin geliştirilmesi: İyi bir malzeme yönetiminin sağladığı sıkı düzen, düzenli satın alma ve satıcı ilişkisi satın almada başarı sağlanmasını temin eder. Satın almada memnuniyet ve doğruluk elde edilir, satın alan ve satıcı arasında iyi bir ilişki ortaya çıkar. Daha iyi kayıt ve bilgi sağlanması: Bir organizasyonda malzeme işindeki bütün bilgilerin belirli merkezde toplanması daha geniş ve doğru kayıtların yapılmasını sağlar. Belli bir problemi çözmek için gerekli olan bilgi anında elde edilir. Ayrıca yöneticinin bütün bilgileri kontrol etme ve planlama kolaylığı artar. Daha iyi kayıt ve bilgi sağlaması nedeniyle, bölüm harcamalarının ölçülmesinde, hasta giderlerinin faturalandırılmasında kolaylık sağlar.

34 23 Daha iyi kalitede kontrolün sağlanması: Kalite kontrol ve malzeme kontrolündeki kişiler arasındaki koordinasyon ve haberleşme sonucu sürekli kalite standardı sağlanır. Kalite standardındaki değişiklikler malzeme bölümlerine hemen iletilir. Bilgi işlem sisteminde kolaylıklar sağlanması: Bütün malzeme bilgilerinin merkezlendirilmesi, hızlı düzenleme, tamamlama ve malzeme akışını sağlayan bilgiyi toplama, denetleme ve analiz edilmesini sağlar. Bilgi işlem sistemi, birbirinden kopuk bölümlerde verimli olarak uygulanamaz. Satın alma avantajları sağlanması: Satın alma görevlileri ve satıcılar malzeme yönetimi birimiyle zıt ilişki içindedirler. Bu normal ve beklenendir Malzeme Yönetim İlkeleri Malzeme yönetimi, işletme sermayesinin en iyi şekilde kullanılmasının sağlanması ve maliyetlerde gerçekleştirebileceği tasarruflar açısından ekonomik, üretimdeki malzeme akısını kontrol ederek, istenen malzemenin istenen zaman ve miktarda kullanıma hazır olmasını temin etmek açısından fonksiyonel öneme sahiptir (Yenersoy, 1990: 3) Malzeme yönetimi etkinlik ve ekonomiklik gibi iki genel ilkeye dayanmaktadır. Buna göre: a. Etkinlik ilkesi: İhtiyaç duyulan malzemenin istenilen kalitede, miktarda, yerde ve zamanda sağlam olarak ve kolaylıkla teslim edilmesidir. Etkinlik ilkesinde; İyi kalite, ucuz fiyat ilişkisini sağlamak, Çok çeşitli malzemelerin işletmeye açacağı ek maliyetleri de göz ardı etmeden depolamak, Hastanenin sınırlı sermayesini, depolama yerinin azlığını ve ayrıca temini mümkün olmayan malzemeleri düşünerek uygun yüksek stok seviyesi ile çalışmak, İsletmeye ek parasal yükler yüklemesine rağmen malzeme yönetimi ile uğrasan personelin bilgi ve tecrübelerinin geliştirilmesi yanında işletmenin yapısı, kullanılan mevzuat, yetki ve sorumluluk düzeyleri, birimler arası koordinasyon gibi konularda da yetiştirilmelerini sağlamak,

35 24 Malzemelerin tanınmasını sağlayarak düzenli bir kayıt sistemi ile malzeme kayıtlarının belli bir sistemle ve tek elden yapılmasını sağlamak, Malzeme satın alınmasından kullanımına kadar geçen sürede işlemleri hızlandıracak mekanik araçlardan yararlanmak, İyi satıcı ve alıcı ilişkileri kurmak, Teknik gelişmelerden yararlanmak ve aynı cins malzemeleri çeşitli ikmal kaynaklarından tedarik etmek, amaçlanmaktadır (Keskin, 2007: 13). b. Ekonomik ilkesi; İhtiyaçları karşılamak için sağlanan malzemenin, aynı şartlar içerisinde temin edilen diğer malzemeye oranla masraflarının az olması olarak tanımlanır. Ekonomiklik ilkesi de seçilmiş malzemelerin depolanması, fazla envanter devri, az personel masrafları, az işletme masrafları, satın alma elastikiyeti, mevcut malzemelerden tam istifade edilmesi, standardizasyon işlemlerinin yapılmasıyla gerçekleştirilecektir. Malzeme yönetimiyle ilgili tüm işlemler etkinlik ve ekonomiklik ilkeleri çerçevesinde tatbik edilmeli ve bu iki ilke arasında çok iyi bir denge kurulmalıdır (Çelik, 1993: 11). Ekonomiklik ilkesi malzeme yönetiminin etkili bir şekilde sağlanmasını gerçekleştirirken birtakım hedefleri dikkate alarak hareket edilmesini gerektirir. Bu hedefler, Serbest piyasada normal şartlar altında aynı kalitede malzemeyi diğerine nazaran daha düşük fiyatla temin etmek, Tedarikinde günlük çekilmeyen ve piyasada rahatlıkla bulunabilen malzemeler için fazla stok devri uygulamak, Otomasyonu sağlayarak personel masraflarını en alt düzeye indirmek, Satın alma, depolama, nakliyat, personel masrafları gibi işletme masraflarını en aza indirgemek, Depolamadan dağıtımı sağlayarak depolama, koruma, sayım, denetim gibi masrafları en alt düzeye indirmek, Mevcut malzemeden tam yararlanarak işletme stok yatırımlarını ve stok maliyetlerini en alt düzeye indirmektir (Keskin, 2007: 14). Malzeme yönetiminde hastane amaçları doğrultusunda yukarıda bahsedilen iki ilke arasında denge sağlanması hedeflenmektedir

36 25 Etkililik ve ekonomiklik ilkelerinin önceliği kesin olarak belirlenemiyorsa, faaliyetler en az işletme yatırımıyla en etkin malzemenin temin edilebileceği şekilde düzenlenir. Görüldüğü üzere, sınırsız olan ihtiyaçları karşılamak için yararlanılabilecek kaynakların sınırlı olması nedeniyle önceliklerin iyi tespit edilerek, kaynakların etkili ve ekonomik olarak kullanılması gerekmektedir Malzeme Yönetiminin Hastaneler Açısından Önemi Hizmet üreten her işletmede olduğu gibi sağlık hizmeti üreten işletmelerde de malzemelerin alımının planlanması çok önem taşımaktadır. Sağlık hizmetlerinin aksamadan yürütülmesi öncelikle gerekli olan malzemelerin istenilen yer ve zamanda istenilen miktarda ve nitelikte hazır olarak bulundurulmasına bağlı olduğundan; etkin bir malzeme yönetimine ihtiyacımız vardır. Son zamanlardaki ekonomik zorluklar, enflasyon, hastane gereksinimlerinin artması, teknolojik gelişmeler, dış firmaların baskısı gibi faktörlerin yanı sıra hastanelerin sınırlı kaynaklarla çalışması hastane içinde malzeme yönetimi fonksiyonlarının bir bütün olarak en etkin tarzda yönetilmesini bir zorunluluk haline getirmiştir (Reısman, 1981: 41). Bilim ve teknoloji alanında görülen hızlı gelişmeler sonucunda yeni malzemelerin kullanılmaya başlanması, buna bağlı olarak malzeme fiyatlarında ve maliyetlerinde görülen artışlar, hastane yöneticilerinin malzeme yönetimine daha fazla önem vermesini gerekli kılmıştır (Karadağ, 2005: 54). Malzeme yönetimi, bir malzemenin akışının planlanması, tedarik edilmesi, depolanması, miktar ve zaman yönlerinden kontrol edilmesidir. Sağlık hizmetlerinde Malzeme Yönetimi denilince, ilaçlar ve ekipman gibi, sağlık hizmeti sunabilmek için gereken maddi kaynakların seçilmesi, tedarik edilmesi (satın alma), dağıtımı ve kullanımı söz konusudur. Malzeme yönetimi olmadan hiçbir sağlık programı çalışamaz. İyi bir malzeme yönetimi, elde var olan kısıtlı kaynağın optimum kullanımını ve böylece eksiklik veya bozulmaların yarattığı olumsuz sonuçların en aza indirilmesini sağlar.

37 26 Malzeme yönetimi iyi yapılmadığı zaman sonuç, ya fazla stoklama (çalma ve bozulma sonucu artan kayıplara neden olur), ya da az stoklamadır (eksiklik ve sıkıntıya neden olur) ( wberner 23.htm). İşletmeler için bu kadar önemli olan malzeme giderlerinin toplam işletme giderleri içindeki yeri hiç de azımsanmayacak orandadır. Aşağıdaki tabloda hastanelerdeki malzeme giderlerinin toplam işletme giderleri arasında %20-%46 arasında bir orana sahip olduğu görülmektedir. Tablo 3. Malzeme Giderlerinin Toplam İşletme Giderlerindeki Payı SEKTÖR TOPLAM İŞLETME GİDERİNDEKİ YERİ Uçak Sanayi % 34 Üretim İşletmeleri % 56 Gıda, Üretim İşletmeleri % 65 Hastaneler % Kaynak: Erişim : 16 Kasım Bir başka kaynaktan alınan bilgiye göre ise hastane bütçesinin %30-%50 si malzeme, ekipman ve satın alınan hizmetler için ayrıldığı tahmin edilmektedir (Wolper, 2004: 738). Ülkemizde Sağlık Bakanlığı, Üniversite, Vakıf, Dernek, Özel Hastanelerde yapılan bir araştırmada ise bu oran %30,57 olarak bulunmuştur. Aşağıda Sağlık Bakanlığına Bağlı Döner Sermayeli İşletmelerin Tıbbi Malzeme, İlaç ve Laboratuvar Giderlerine ait güncel bir tablo yer almaktadır. Sağlık işletmelerinde stokların önemli bir kısmını ilaç, tıbbi sarf ve laboratuar malzemeleri oluşturmakta olup bu kalemler yılda yaklaşık 3 milyar TL lik bir hareketi içermektedir. Aşağıdaki tabloda görüldüğü üzere toplam giderler içinde en büyük paya sahip olan tıbbi malzeme giderleridir. Tıbbi malzeme giderlerinin artış oranı da diğer malzemelerden çok daha yüksektir. Tıbbi malzemelerden sonra en büyük harcama kalemini ilaç giderleri oluşturmaktadır.

38 27 Tablo 4.Sağlık Bakanlığına Bağlı Döner Sermayeli İşletmelerin Tıbbi Malzeme, İlaç ve Laboratuvar Giderleri Gider Kalemleri 2009 Artış Oranı 2010 Artış Oranı 2011 Projeksiyon Artış Oranı Tibbi Malzeme Gideri % % % İlaç Gideri % % % Laboratuvar Gideri % % % Toplam Mal Alımı % % % Laboratuvar Hizmet Alımı % % % GENEL TOPLAM % % % Kaynak: Sağlık Bakanlığı Strateji Geliştirme Başkanlığı Erişim:

39 28 Hastane işletmeleri için bu kadar önemli olan malzeme yönetim sisteminin avantajları ise şunlardır: İçsel ve dışsal bütün malzeme fonksiyonlarının merkezi olarak kontrol edilmesiyle stokların azalması sağlanır, Hasta ve bölümlerin gider merkezlerinde faturalama üzerindeki kontrolün artmasıyla daha az kayıp ve bildirilmeyen kullanımların azaltılması sağlanır, Fonksiyonların organize edilmesiyle yöneticiler bir kişi veya departmanın beklentilerini tahmin eder, Malzeme, işlem ve dağıtım fonksiyonlarının bir yönetici elinde toplanması, departmanların maliyetlerinin düşürülmesini, personel fonksiyonlarının maksimizasyonunu sağlar, Ürünlerin standardize edilmesi ve diğer maliyet düşürücü teknikler için fırsat ve isteği artırır, Malzeme yönetimi performansını değerlendirme metotlarının geliştirilmesini sağlar, Alınan, islenen ve kullanılanların toplam maliyetlerine göre bölüm harcamalarının ölçülmesini sağlar, Standart testlerle ürün kalitesinin ölçülmesini sağlar, Ortak kullanılan pahalı malzemelere ödenen paranın bölgedeki diğer hastanelerle karsılaştırılmasını kolaylaştırır, Yıllık satın alma hacminin stoklara yapılan yatırımlara bölümlenmesi ile stok devir oranının ölçülmesini kolaylaştırır, Hizmetlerin geliştirilmesine yardımcı olur, Bölümler arası iletişimin geliştirilmesini kolaylaştırır (Öz, 2007: 58) Hastanelerde Malzeme Yönetimi Organizasyon Yapısı Organizasyon tanımı, en geniş anlamda, iki veya daha fazla bireyin ortak bir gaye için çalışmaları halinde, aralarındaki ilişkilerde yaratılmış olan bağlar; bir işletmenin faaliyetlerinde gerekli araçların tümünün, en az maliyetle, en iyi verim ve en fazla tatmini sağlayacak şekilde ahenkli olarak düzenlenmesi; işletmede mevcut gücün en etkin, sistemli, olumlu ve koordine bir biçimde kullanılabilmesi için

40 29 işletmedeki bireylerin veya grupların görevlerini en iyi şekilde yapmak üzere düzenlenmesi ve gereken olanaklarla donatılmasıdır(sarvan, 1989: 202). Bir başka tanımla organizasyon; insanların, fiziksel araç ve olanakların bir işletmenin amacını gerçekleştirecek şekilde düzenlenip hizmete sunulmasıdır Hastane işletmelerinin amaçlarına uygun olarak kimlerin hangi islerde görev alacağının ve aralarındaki is ilişkilerinin belirtilmesine ve bütün iktisadi faaliyetlerinin düzenlenmesine ise işletmenin organizasyonu denir(kobu, 2006: 476). Bir çok departman ya da birimlere sahip hastanelerde malzeme yönetim fonksiyonları olan talep, depolama ve dağıtım gibi fonksiyonların yönetimi, merkezci veya merkezkaç yönetim sisteminde yürütmek mümkündür. Alternatiflerin hangisinin uygulanmasına karar vermek için hastanelerin iç politikaları, büyüklüğü ve sermaye gücü gibi faktörler rol oynar. Malzeme yönetimi organizasyon yapısı işletmeden işletmeye değişiklik göstermekte olup, organizasyon şeması her işletme tarafından kendine özgü olarak belirlenmektedir. Organizasyonlarda malzeme yönetim departmanlarının merkezi veya merkezcil olmayan biçimde örgütlenme içerisinde olduğu görülmektedir. Örgütlenme tiplerinin hepsinin avantajlı ve dezavantajlı yönleri bulunmaktadır Merkezi Malzeme Yönetim Yaklaşımı Organizasyon yapıları merkezkaç formdan merkezi forma kadar çeşitli biçimlerde olabilir. Merkezkaç organizasyon biçimine sahip hastanelerde her departman satın alma, stoklama ve benzeri fonksiyonları kendi bünyesinde bağımsız olarak gerçekleştirebilirken, merkezci malzeme yönetim sistemine sahip hastane departmanlarının bu fonksiyonları merkezi yönetim tarafından gerekleştirilir. Son yıllarda genel olarak hastanelerde malzeme yönetim fonksiyonları merkezileşmeye yöneliktir. Merkezi malzeme yönetiminin var olduğu hastanelerde malzemelerin dağıtımı için koridorlar, asansörler, havalı tüpler gibi sistemlerden yararlanarak dağıtım işleminin daha hızlı ve daha kontrollü bir şekilde yapılmasına olanak sağlanır. Kurumun her bir alt biriminin malzeme ihtiyacı merkezi malzeme personeli tarafından periyodik olarak bazen de günlük olarak her bölüme getirilir. Merkezci malzeme idare sistemlerinde departmanlar tarafından kullanılan bütün ya da bütüne yakın malzemeler bir merkez depo tarafından teslim alınıp

41 30 dağıtımı yapılmaktadır. Departmandaki envanterin yapılması ve eksiklerin yerine koyulması merkez depo personeli tarafından sağlanır. Ayrıca departman ihtiyaçlarının siparişleri merkez dağıtım sistemi tarafından yapılmaktadır. Bu sistemde departmandaki ihtiyaçlar ya bir personel tarafından bilgisayar yoluyla merkez terminale ulaştırılır ya da barkod sistemi sayesinde stoktaki eksikler merkez terminale aktarılabilir. Merkezi malzeme yönetiminde tüm kurumda depolanmış olan malzemelerin standartlaşması sağlanır. Sonuç olarak, merkezi malzeme yönetim sisteminde malzemelerin düzenli kayıtlar halinde tutularak modern bilgi işlem sistemlerine uyumu kolaylaştırılır. Malzemelerin denetlemesinde ve değerlendirmesinde kolaylıklar sağlanır. Sistem ve prosedürleri dizayn etmek daha kolay olduğu gibi, yeni tekniklerin uygulanması daha ucuz ve daha süratli yapılabilir. Maliyetler üzerinde geniş etkilere sahip olan indirekt malzeme faaliyetleri çok daha iyi organize edilebilir (Sarman, 1981:102). Kısaca özetlemek gerekirse Merkezi Malzeme Yönetim bölümünün avantajlarını şöyle sıralayabiliriz: İşletme bünyesinde daha az personel bulunur, gereksiz personel ve araç kullanımlarını önleyerek işletmenin verimliliğini artırır, Gereksiz işlemlerin sayısını azaltır, tekrarlarını önler, Elemanların uzmanlaşmasına olanak verir, Mamullerde standartlar sağlar, Gereksiz stokların oluşmasını önler, Ucuz ve kaliteli ürünlerin temine imkân sağlar, İlk fikirlerin başlangıcından ürünlerin gönderilmeye hazır duruma gelinceye kadar geçecek sürede haberleşme daha kısa sürede olur, Kayıtların düzenli tutulmasını ve modern bilgi işlem sistemlerine uyumu kolaylaştırır, Sistem ve prosedürleri dizayn etmek daha kolay olup, yeni tekniklerin uygulanması daha ucuz ve daha süratli yapılabilir, Denetleme ve değerlendirme kolaylıkları sağlar, Maliyetler üzerinde geniş etkilere sahip olan indirekt malzeme faaliyetleri çok daha iyi organize edilebilir(tengilimoğlu, 1996: 32).

42 31 Yukarıda belirtilen avantajlar yanında Merkezi Malzeme Yönetiminin şu dezavantajları vardır: Malzeme yönetim departmanında alanında uzmanlaşmış kişiler bulunmazsa, malzeme departmanlar ile (özellikle üretim, planlama ve mühendislik departmanları gibi) yürüteceği haberleşmeler çok güçleşebilir. Malzeme departmanının alt kademelerinde çalışan personel önemlerinin kaybolduğunu hissedeceklerdir, Bölümlerin özel gereksinimlerinin yakından bilinmemesi satın alınan malzemelerde uygunluğun sağlanmasını güçleştirecektir. Özellikle küçük miktarlarda ve özel nitelikli malzemelerin alımı, stoklanması ve dağıtımı ciddi sorunlar doğuracaktır. Merkezcil olmayan malzeme yönetimi bu sorunları ortadan kaldırdığı gibi satıcılarla yakın ilişki dolayısıyla fiyat, kalite, zamanlama gibi konularda ortaya çıkan sorunları daha kolay çözümleme olanağı yaratır. Bu nedenle, bir sorunla karşılaşıldığında, karma bir sistemin benimsenmesi; pazarlık gücünün önem taşıdığı satın alımlarda merkezcil örgütlenmenin tercih edilmesi, esnekliğin ve teknik özelliklerin önem taşıdığı satın alımlarda da merkezcil olmayan örgütlenmenin tercih edilmesi gerekir(tengilimoğlu, 1996: 33). Örgütlenme modellerinin avantaj ve dezavantaj dikkate alındığında işletmeler açısından merkezileşmiş bir organizasyon yapısının daha uygun olduğunu söyleyebiliriz Merkezi Olmayan ( Merkezkaç ) Malzeme Yönetim Yaklaşımı Merkezkaç organizasyon sistemine sahip hastanelerde her departman satın alma, stoklama ve benzeri fonksiyonları kendi bünyesinde bağımsız olarak gerçekleştirebilirken, merkezkaç malzeme yönetim sisteminde malzemelerin sipariş, depolama ve envanterinden her departman için o departmanda çalışan bir hemşire ya da personel sorumludur. Bu personel belirli periyotlarla departmandaki tüm malzemelerin sayımını yapıp gerekli siparişleri verir. Laboratuar, bakım ve eczane gibi bazı ünitelerdeki ihtiyaçlar ve talepler çok spesifik olduğundan bu departmanlardaki malzeme yönetimi ya tamamen ya da kısmi olarak hastane malzeme yönetiminden bağımsız olarak çalışırlar.

43 32 Merkezkaç malzeme yönetim sisteminde her departman kendi alanında mevcut fonksiyonları uygular ve yönetir (Öz, 2007: 70). Merkezkaç malzeme yönetim sisteminin avantajları şöyle sıralanabilir: Siparişin verildiği süre ile malzemenin teslimi arasındaki süreden tasarruf etmek, Malzeme nakli için geçen süre, personel ve maliyetten tasarruf sağlamak, Daha temiz ve steril malzeme temin etme olanağını sağlamak, Son kullanıcı olan doktor, hemşire ve teknisyenlerin istedikleri malzemeleri daha yakın ve çabuk elde etmelerini sağlamak. Bu avantajların yanı sıra merkezkaç malzeme yönetim sisteminin, dezavantajları da olacaktır. Bunlar: Birçok bölümde aynı malzemeden bulunması sonucu standardizasyondan uzaklaşılabilme, aynı malzemeden birçok departmanda bulunmasından kaynaklanan maliyet artısı, çalınma ve firede oluşacak artışlar, Bölümlerin amaçlarının hastanenin temel amaçlarına ters düşebilmesi, Bölümler arasında bir yarış başlaması sonucu iletişim kopukluklarının ortaya çıkması(öz, 2007: 70) MALZEME YÖNETİM SÜRECİ Sağlık işletmelerinde en önemli iki konudan biri malzeme yönetimidir. Yani en büyük iki harcama kaleminden biri malzemelere yapılan ödemelerdir. Bu nedenle sağlık işletmelerinin başarılı olabilmeleri için malzeme yönetimini çok iyi yapmaları gerekir. Malzeme yönetimi işletme için gerekli olan malzemelerin planlanması, satın alınması, işletmeye kabulü, depolanması, stok planlaması ve kontrolü ve atıkların değerlendirilmesi veya çevre dönüşümünü içeren bir süreçtir (Tengilimoğlu, 1996: 23). Etkin malzeme yönetimi için öncelikle hangi malzemenin alınacağına yani ihtiyacın ne olduğuna ve ne miktarda alınacağına karar vermek gerekir. Sırasıyla malzeme kaynağının saptanması ve satın alınması,depolanması,kullanıcı birimlere dağıtımı,stok planlaması ve kontrolü ve son olarak atık malzemelerin

44 33 değerlendirilmesi gibi malzeme yönetim fonksiyonlarının en uygun maliyetle yerine getirilmesi sağlanmalıdır. Bu nedenlerle öncelikle malzeme yönetim fonksiyonlarını iyi bilmek gerekir. Sağlık işletmelerinde malzeme yönetim fonksiyonları şu şekildedir: Şekil 1: Malzeme Yönetim Süreci Malzeme ihtiyaçlarının tahmin edilmesi Malzeme kaynağının saptanması ve satın alınması Satın alınan malzemelerin teslim alınması (taşıma) Stok kontrol Depolama Dağıtım Kalite kontrol Atıkların değerlendirilmesi ve elden çıkartılması

45 Malzeme İhtiyaçlarının Tahmin Edilmesi Sağlık sistemlerinde her gün yürütülen faaliyetlerin ve karşılaşılan problemlerin çoğu risk, belirsizlik ve değişkenlik içerirler. Bu faaliyetlerin çoğu genel olarak rassal niteliktedir. Hastane yöneticilerinin bu rassal ortamda başarılı karar verebilmeleri için çok çeşitli sayısal bilgileri derleyip yorumlamaları, istatistik ve olasılık kavram ve tekniklerini bilmeleri gerekir (Özkul vd., 2008: 20). Fakat hastanelerde ihtiyacın kim tarafından ve nasıl belirleneceğine ilişkin prosedürler mevcut değildir. İhtiyaçlar bilimsel metotlar kullanılmaksızın belirlenmektedir. İhtiyaç planlaması genellikle geçici olarak kurulan ve bu konuda yeterli uzmanlık ve deneyimi olmayan komisyonlar tarafından yapılmaktadır (Odabaşı, 2007: 28). Bu nedenlerle ihtiyaç planlamaları, kaynakların optimum dağılımını gerçekleştirmekten uzaktır. İhtiyaçlar, devamlılık esasına göre çalışacak ve malzemenin niteliği konusunda uzman kişilerin de yer alacağı malzeme yönetim birimi tarafından, önceki birkaç yıl içinde satın alınan ve kullanılan miktarlar ile depo mevcudu, hasta artış oranı ve kaynak planlamaları da göz önünde bulundurularak belirlenmeli ve talep tahminlerinin gerçek gereksinim karşılığı olması sağlanmalıdır. ( yayin/dergi/icerik /der56m8.pdf). Malzeme yönetiminde ilk iş hastanenin çeşitli servis ve birimlerinin malzeme ihtiyaçlarının tespitidir. Malzeme ihtiyaçlarının dikkatli ve detaylandırılmış bir program ile belirlenmesi kaynakların etkin ve rasyonel kullanımını sağlar. Malzeme yönetiminde iki önemli faktör vardır; öncelikle kuruluş içindeki stoklar ve fırsatlar iyi değerlendirilmelidir; ikinci olarak hastanedeki bölümlerin ihtiyaçları göz önünde tutulmalıdır (Dietz, 2008: 29). Bu doğrultuda malzeme ihtiyaçlarının belirlenmesinde kullanılabilecek talep tahmin yöntemleri aşağıda açıklanmıştır Talep Tahmin Yöntemleri Hastaneler hizmet sunumu sırasında, tüm süreçlerinde binlerce kalem farklı malzeme kullanmak zorunda olan kuruluşlardır. Bu malzemelerin birçoğu da hayati öneme sahiptir. Teşhis ve tedavi sürecinde kullanılacak bu malzemelerin zamanında tespitinin yapılması, malzemeler için yeterli ve etkili şartnameler

46 35 düzenlenmesi, satın alma yöntemleri ile bunların kuruluşa kazandırılması ve ihtiyaç olan üniteye ulaştırılması, hastane yönetiminin en önemli işlevlerinden birisidir. Hastaneye olan talep hemen hemen rassal nitelikte olmakla birlikte bu talebin tahmin edilemeyeceği anlamına gelmez. Talebin belirli bir kaynağı ve dinamiği vardır ve bu dinamikleri belirlendiğinde talep tahmini de yapılabilir (Özkul vd., 2008: 20). Talep tahminleme yöntemlerinin iki grupta toplandığı görülmektedir. Öznel Yöntem (Tecrübe ve sezgiye dayanan talep araştırması) İstatistiksel Yöntemler Öznel Yöntemler Geçmişe ait yeterli ve sağlıklı verilerin olmaması durumunda bu yöntemler kullanılır. Öznel yöntemlerden en çok kullanılanları; Delphi Tekniği, Kollektif Düşünce Yöntemi, Yöneticilerin Düşünceleri Yöntemi, Talebin Geçmiş Deneyimler Yoluyla Tahmini yöntemleridir. Delphi Tekniği: Gelecek yılara ait talebe ilişkin bilgi sahibi olunması açısından uzman görüşleri yaygın biçimde kullanılmaya başlanmıştır. Uzmanlar arasında uyum sağlayacak teknik Delphi Tekniği dir. Bu teknikte uzmanlara uzmanlık sahibi oldukları alana ilişkin görüşleri sorulur (örneğin, hastanenin hizmet sunduğu bölgenin epidemiyolojik yapısı, geliş düzeyi, alışkanlıkları v.b. faktörler talebi etkilediğinden epidemiyologların, ekonomistlerin görüşleri alınabilir(tengilimoğlu, 1996: 41). Kolektif Düşünce (görüş oylama-collective opinion) Yöntemi: İşletmenin çeşitli ünitelerinde ve ilgili kuruluşlarında çalışan kişilerin görüşlerinin sistematik bir biçimde toplanarak analiz edilmesinden ibarettir. Genellikle toplanan bilgiler bir komite tarafından analiz edilir (Kobu, 1989: 210). Yöneticilerin Düşünceleri Yöntemi: Bu yöntemde, yetkili yöneticilerin ayrı ayrı hazırlayacakları öngörüler, gerekli tartışmalar da yapıldıktan sonra bir karar ya da bir üst yöneticinin vereceği karar ile ortaya çıkarak son tahmine ışık tutması söz konusudur. (Demir, Gümüsoglu, 1986: 103).

47 36 Talebin Geçmiş Deneyimler Yoluyla Tahmini: Bu yöntemde örgütün makro ve mikro çevresinde biriken geçmiş veri ve bilgilerden faydalanılır. Geçen yılın verileri baz alınarak, bu gelişim önümüzdeki senelerde de tekrarlanabilir varsayımı altında ileriye yansıtılır. Bu yöntemde önceki yılın rakamlarına duruma göre biraz ilave veya azaltma yapılabilir (Tokat, 1994: 42). Öznel yöntemin avantajları kısaca şu şekilde özetlenebilir: Tahminin yapılmasında analitik teknikler kullanılmadığından anlaşılması kolaydır, Maliyeti düşüktür, Örgütü ve çevresini yakından tanıyan yöneticilerin görüşleri alındığından, yapılan tahminler büyük sapmalar göstermez. En büyük sakıncası ise, bireysel görüş ve yargılara dayalı (subjektif) olduğundan zaman zaman aşırı iyimser ve kötümser davranışlardan etkilenebilir Öznel yöntem istatistiksel tahmin yöntemleriyle birleştirildiğinde, bireysel görüşler belli ölçüde ortadan kalkacağından olumlu sonuçlar alınabilir İstatistiksel Yöntemler Talebi etkileyen faktörlerin çokluğu ve bunlar arasındaki ilişkilerin karmaşıklığı, tecrübe ve sezgiye dayanan yöntemleri yetersiz kılmıştır. Talep tahmininde kullanılan istatistiksel yöntemler ile geçmiş yıllara ait verilerden yararlanarak gelecekteki talep seviyesi tahmin edilir. İstatistiksel yöntemler de çeşitli gruplar altında incelenebilir. Bunlardan en sık kullanılanları, Regresyon analizi Zaman serileri analizi, Hareketli ortalama yöntemi Üssel düzeltme yöntemidir. Regrasyon Analizi: Geleceğe yönelik projeksiyonların yapılmasında sağlıklı ve güvenilir sonuçlar verir. Bir değişkenin zaman ve başka değerler dizisine göre

48 37 alacağı değerleri ve bu değerlerin artma ya da düşme eğilimlerinin saptanması ile ilgilidir. Regresyon analizi yönteminde kullanılan bağımsız değişken arasındaki ilişkiler doğrusal olabilir ya da olmayabilir. Her iki durumda çözüme ulaşmak için en küçük kareler yöntemi kullanılır. Zaman Serileri Analizi: Zaman serileri analizi, geçmişteki kayıtlara bakılarak bir trend (belirli bir değişim biçimi) olup olmadığını tespit etmek, eğer bir trend varsa bundan yararlanarak gelecekteki talebi tahmin etmekten ibarettir. Bu analizde, eldeki verilerin zamana göre grafiğinin çizilerek incelenmesiyle gelecekteki davranış karakteristiği hakkında fikir edinilebilir. Bazı hastalıkların görülme sıklıklarının, ölüm ve doğum hızlarının, sağlık merkezlerine başvuru sayılarının belirli zaman aralıklarında nasıl bir değişme gösterdiğinin incelenmesi, tekniğin kullanımına örnek olarak verilebilmektedir (Tokat, 1994: 42). Hareketli Ortalama Yöntemi: Geçmiş verilerin ortalamasını bularak, talep değişkeninin gelecekte alabileceği muhtemel değerleri hesaplamaya çalışır, Yöntem; aritmetik ortalamayı tutarlı bir analiz aracı olarak kabul ederek, geçmiş dönemlere ait talep miktarlarının aritmetik ortalamalarını gelecek dönem tahmini olarak kullanır. Geçmişteki zaman serisi verilerinin, belirli bir sayıdaki en son dönem değerlerinin aritmetik ortalama değerleri alınarak gelecek dönemin öngörümü belirlenen bu yöntemde kısa ve orta dönem öngörülerde yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. Yöntemin uygulanmasında çevre koşullarında büyük değişimler olmadığı varsayımı kabul edilir. Bu yöntemin en önemli dezavantajı sürekli artış ve azalışların etkilerini ortadan kaldıracak özellikleri taşımamasıdır. Üssel Düzeltme Yöntemi: Hareketli ortalamalar yönteminin eksik taraflarını giderici daha üstün özellikler taşır. Yöntem geçmiş dönemlere ait çok miktarda verinin saklanmasını gerektirmediği gibi, serinin son dönemlerine daha çok ağırlık vererek veri serisinin eğilimini de gösterir. Sözü edilen istatistiksel yöntemler arasında regresyon analizi yöntemi, dalgalanmalı talep durumu dışında genellikle uygun ve duyarlı sonuçlar verebilmektedir. Hareketli ortalamalar yöntemin hesaplanması kolay olmakla birlikte çok miktarda veri serisinin işlemlere katılması dolayısı ile pratik uygulamayı

49 38 güçleştirmektedir. Üssel düzeltme yöntemi ise yöntemde kullanılan düzeltme kat sayısının karar verici tarafından verinin özelliği ve eğilimine göre saptanabilmesi ve gerektiğinde değiştirilebilmesi nedeniyle diğer yöntemlere kıyasla büyük ölçüde esnek ve uygulanabilir görülmektedir(tengilimoğlu, 1996: 42). Öznel veya istatistiksel yöntemlerden birini kullanarak yapılan malzeme ihtiyaç tespitinden sonra ihtiyaçları giderecek bu malzemelerin kaynağının saptanarak satın alınması işlemi gerçekleştirilir Satın Alma Satın alma, ihtiyaç duyulan malzeme, cihaz ve hizmetlerin satın alınması ve/veya kiralanması ile ilgili işlerdir. Satın alma hizmetleri, hastanedeki eskimiş ya da kullanılmayan malzeme ve cihazların elden çıkarılması hizmetlerini de kapsar. Satın alma faaliyetleri; uygun malzeme, uygun fiyat, uygun kalite, uygun satıcı firma, uygun zaman, uygun miktar amaçlarını gerçekleştirecek şekilde yönetilmelidir (Çelik, 1993: 34). Satın alma fonksiyonunda yer alan en önemli unsurlar şunlardır: İhtiyaçları ve gerekli kaliteyi tespit etmek, Miktarı tespit etmek, Bir malzemenin işletme içinde yapılmasına veya dışarıdan alınmasına karar vermek Satın alma kaynaklarını tespit etmek, Fiyatları tespit etmek, Malzemelerin istenilen kalitede ve zamanında gelmesini sağlamak amacıyla gerekli takipte bulunmak (Odabaşı, 2007: 34). Satın alma eylemi aşağıda açıklanan yöntemlerle gerçekleştirilebilir Satın Alma Metodu Satın alma yöntemlerinin satın alma şekline, miktarına göre değişik şekillerde sınıflandırıldığı görülmektedir sayılı Kamu İhale Kanununa göre satın alma yöntemleri 4 grup altında toplanmıştır:

50 39 Açık İhale Yöntemi: Bütün isteklilerin teklif verebileceği bir yöntemdir. Belirli İstekliler arasında ihale Usulü: Yapılacak ön yeterlik değerlendirmesi sonucunda idarece davet edilen isteklilerin teklif verebildiği usuldür. İşin özelliğinin uzmanlık ya da yüksek teknoloji gerektirmesi nedeniyle açık ihale usulünün uygulanamadığı mal veya hizmet alımları ile yapım işlerinin ihalesi bu usule göre yapılır. Pazarlık usulü: Bu kanunda belirtilen hallerde kullanılabilen, ihale sürecinin iki aşamalı olarak gerçekleştirildiği ve idarenin ihale konusu işin teknik detayları ile gerçekleştirme yöntemlerini ve belli hallerde fiyatı isteklilerle görüştüğü usuldür. Doğrudan Temin: Kanunda belirtilen hallerde ihtiyaçların, ilan yapılmaksızın, ihale komisyonu kurulmaksızın ve teminat alınmaksızın ihale yetkilisince görevlendirilecek kişi veya kişiler tarafından piyasada fiyat araştırması yapılarak temin edilmesidir( Tengilimoğlu, 2009: 192) Satın Alma Dönemleri Satın alınan malzemeye göre bu dönemler farklılık gösterir. Örneğin, aşılar üç aydan daha uzun olmayan sürelerde satın alınırken, diğer kalemler yılda bir kere ya da her altı ayda bir tedarik edilmelidir. Satın alma dönemleri genel olarak sabit tedarik dönemi ve değişken tedarik dönemi başlıkları altında değerlendirilebilir Stok Kontrol Bir işletme kavramı olarak stok, işlerin pürüzsüz ve verimli yürümesini sağlamak için işletmenin elinde bulunduğu fiziksel mal, kullanılmayı veya satılmayı bekleyerek, belirli bir süre atıl duran her çeşit malzemeyi ifade eder (Yıldırım, 1982: 31). Muhasebe açısından stok; işletmenin satmak, üretimde kullanmak veya tüketmek amacıyla edindiği, ilk madde ve malzeme, yarı mamul, mamul, ticari mal, yan ürün ve diğer stoklar gibi bir yıldan kısa sürede kullanılacak olan veya bir yıl içinde nakte çevrilebileceği düşünülen kalemlerden oluşmaktadır (Akdoğan ve Tenker, 2001: 88).

51 40 Bir başka tanıma göre ise gelecekteki gereksinimleri karşılamak amacıyla depolanan kalem veya üretim ve satış faaliyetlerinin herhangi bir aksaklık ile karşılaşılmadan verimli bir şekilde yürütülmesini sağlamak için işletmenin elinde bulundurduğu, ekonomik değere sahip kaynaklardır (Demir, Gümüşoğlu, 1994: 563). Bir üretim sisteminde üretilen ürüne dolaylı veya dolaysız olarak katılan bütün fiziksel varlıklar ve ürünün kendisi stok kavramı içerisindedir. Stoklar, bir sermaye yatırımı olarak kabul edilen fiziksel unsurlar. Genel anlamda, üretilen, satın alınan ve kullanılmak için bekletilen malzemelerdir. Ekonomik değeri vardır ve atıl kaynaklardır. Yıllar boyu servetin göstergesi olarak anılan stoklar, bugün artışları endişe ile karşılanan ve devamlı kontrol edilmesi gereken duruma gelmiştir. Yanlış stok politikaları veya uygulama hataları, pek çok işletmeyi zora sokmaktadır. Stoklar hem maliyet unsuru hem de sağladıkları fayda ile kazanç unsurudurlar (Filiz, 2003: 1). Hastane işletmelerinde satışı yapılan faktör hizmet olduğu için stok yapılan malzemeler, hizmet üretiminde doğrudan ya da dolaylı olarak kullanılan malzeme ve mallar olduğundan diğer işletmelerdeki stok kavramından farklı bir kavram söz konusudur. (Kaval, 2005: 256). Sağlık işletmelerinde ortaya çıkacak ani gereksinimleri karşılamak ve tıbbi tetkik ve tedavilerin kesintiye uğramadan sürdürülmesini sağlamak amacıyla el altında bulundurulan her türlü sarf maddelerine stok denilmektedir (Akman, 2003: 16). Stok bulundurmanın hastanelere sağlayacağı faydaları şu şekilde özetleyebiliriz: Stoklar verimliliği ve rekabet gücünü artırır. Stoklar, üretim ve istihdam faaliyetini düzenleyerek, işgücü, teçhizat ve üretim kapasitesinin daha verimli kullanılmasını mümkün kılar. Tedarik maliyetlerinin minimize edilmesi, toplam maliyetlerin de en aza indirilmesine yol açar. Bu durumda, işletmenin ve hastanenin karlılığını arttırır. Toplam hasta bakım maliyetlerinin minimuma indirilmesi, düşük fiyatla daha güçlü olarak rekabet edebilmeyi sağlar. Talebin zamanında karşılanmasına yardım eder (Tengilimoğlu, 1992: 47).

52 41 Stok bulundurmanın temel amacı işletmenin başarısı ve kararlılığını arttırmaktır. Bu amacı farklı farklı stok türleri, faklı şekillerde gerçekleştirirler. Stokları etkin bir şekilde yönetmek için, stokları bazı ortak özelliklerine göre sınıflandırmak ve her sınıfa uygun kontrol sistemleri geliştirmek gerekir. Stok kontrol, işletme içerisindeki malzemeler tedarik edildikten sonra bunların depolanması, üretim sürecine alınması ve daha sonra son ürün halinde depolanması sürecinde toplam stok maliyetlerini minimize etmek için yapılan faaliyetlerdir (Koçak, 2007: 10). Hastanelerde gerek malzeme ihtiyaç tespiti yapılırken, gerek malzemenin satın alınması sırasında, gerekse satın alındıktan sonra yani malzeme yönetim sürecinde malzeme verimliliğini artırmak için stokların etkin bir biçimde kontrol edilmesi gerekmektedir. Hastane merkez deposuna gelen malzemelerin departman depolarına hangi miktarlarda ve ne zaman gönderileceği, bir daha ne zaman ve ne kadar hangi malzemelerden sipariş verileceği, stok miktarının hangi düzeyde olacağı, stokta bulunan malzemelerin son kullanım tarihi, bozulup bozulmadığı, çalınıp çalınmadığı gibi stoklarla ilgili tespitler etkin bir stok kontrolü yapılarak gerçekleştirilir. Stok kontrolündeki amaç, departmanlar tarafından kullanılan malzemeleri kullanım miktarına göre bir düzen içinde sağlayarak maliyetten tasarruf etmek, departmanlarda az kullanılan ya da hiç kullanılmayan malzemeleri tespit ederek gereksiz yatırım ve yer işgalinden korunmak, personel ve zamandan tasarruf sağlamak, stok düzeyini az tutarak sermayeyi çok kullanılan malzemelere yatırım yapmaktır. American Management Association ın yaptığı bir araştırmaya göre, etkin bir satın alma ve stok yönetimi sonucu sağlanacak yıllık %2 lik bir tasarruf işletme karlılığında %10 luk bir artışa neden olurken, %10 luk stok (malzeme stoku) giderlerindeki bir düşüş %52 lik bir karlılık artışı sağlamaktadır. Karın önemli bir bölümü satın alma sırasında gerçekleştirilmektedir. Uygun tedarik yapıldığı taktirde işletme karı %20 30 arasında artırılabilmektedir (Tengilimoğlu, 1996: 25). Özellikle çok çeşitli ve sayıca fazla malzemenin bulunduğu hastanelerimizde stok kontrolü çok önemlidir. Stoklama yaparak fayda sağlanabilmesi için, minimum maliyetle hastane içinde birçok malzemeyi depolayıp, tahmini talep ile gerçek talep arasında bir yakınlık kurmak gerekir. Bunun içinde ekonomik talep miktarını doğru

53 42 bir şekilde belirlemek ve siparişi verilen malzemelerin hastanelere ulaşıncaya kadar stok düzeyinin güvenilir olmasının sağlanması gerekir. Bazı hastaneler stok yönetimindeki sorunları otomasyondan yararlanarak çözmeye çalışmaktadır. Uygun otomasyonun kurulduğu hastanelerde stok yönetiminde zaman ve malzeme açısından önemli oranda tasarruf sağlanmıştır. Uygun yazılım veya donanımı içermeyen otomasyonun kurulduğu hastanelerde ise otomasyonun kullanımı stok yönetimini iyileştirmekten ziyade, çoğu verinin hem bilgisayarlara hem de elle yürütülen kayıt sistemine aktarılmasının gerekliliği nedeniyle iş yükünü daha da artırmaktadır. Otomasyona geçen hastanelerin çoğunda ise ilaç ve sarf malzemeleri için barkod kullanılmamakta ve kodlama yapılmamaktadır. Bu durum malzeme ve ilaçların farklı birimler tarafından farklı isimlerle talep edilmesine, aynı malzeme depoda mevcut olduğu halde yeniden satın alınmasına, ihtiyaçların sağlıksız belirlenmesine ve gereksiz alımlar yapılmasına yol açmaktadır ( yayin/dergi/icerik /der 56 m8.pdf). Hastanelerin çoğunda iyi işleyen bir stok yönetiminin kurulamamış olması nedeniyle ilaç ve tıbbi malzemelerin stok takibi sağlıklı, güvenilir ve hızlı bir şekilde yapılamamakta, depo mevcutlarına ilişkin gerçek bilgilere gecikmeli olarak ulaşılabilmekte, kayıp ve kaçaklar ile bunlara neden olan sorumlular takip edilememektedir Hastanelerde Stokların Sınıflandırılması Hastanelerde stoklar hastane yönetimlerine stok kontrolünde kolaylık sağlamak amacıyla aşağıdaki gibi sınıflandırılabilmektedir; 1- Demirbaş Malzemeler 2- Tıbbi Sarf Malzemeleri 3- İlaç ve Serumlar 4- Kan ve Kan Ürünleri 5- Kimyasal Malzemeler 6- Büro ve Kırtasiye Malzemeleri 7- Mefruşat ve Giyim 8- İaşe ve Gıda Maddeleri

54 43 9- Teknik Bakım ve Onarım Malzemeleri 10- Temizlik Malzemeleri Stok Maliyetleri Hastane bütçelerinin genel olarak %40 ını oluşturan stoklar, maliyetleri açısından, tedarik maliyeti, stok bulundurma maliyeti ve stoksuzluk maliyeti olarak üç ana başlık altında incelenebilir Tedarik Maliyeti Satın alınan bir malzemeye ait tedarik maliyeti, malzemeye ilişkin sipariş maliyeti ve malzemenin satın alınmasıyla ilgili idari giderlerden oluşmaktadır. Herhangi bir malzemenin satın alınmasıyla ilgili tipik maliyetler, satıcıların analizi ve en uygun olanının seçilmesi, sipariş fişlerinin yazılması, siparişin izlenmesi, malzemenin teslim alınması, kontrol ve muayene edilmesi, stoklanması, stok kayıtlarının tutulması ve satış işleminin tamamlanması için gerekli yazışmaların yapılması süreçlerinden oluşmaktadır. Tedarik maliyeti siparişin büyüklüğüne bağlı olmaksızın sabit kabul edilmektedir (Tengilimoğlu, 1996: 24). Gerçekte daha büyük bir parti mal almak daha pahalı olacak ve daha çok zaman gerektirecek, ancak söz konusu parti için sipariş maliyeti büyük bir değişiklik göstermeyecektir. Bu durum, malzeme yönetiminden sorumlu olan yöneticileri mümkün olduğunca az sayıda sipariş vermeye yöneltebilecektir. Örneğin belirli bir malın sipariş maliyeti her bir sipariş için 30, yıllık talep miktarı birim ve verilebilecek iki sipariş seçeneği de 400 ve birim olsun. Sipariş maliyetleri şöyle bulunur. Sipariş Maliyeti = V(D/Q) D: Yıllık Talep Miktarı Q: Sipariş Miktarı V: Yıllık Sipariş Maliyeti 400 Birim sipariş verildiğinde, Sipariş Maliyeti = 40 (2.000/400) = 200

55 Birim sipariş verildiğinde, Sipariş Maliyeti = 40 (2.000/1000) = 80 Yukarıdaki örnekte 400 birim sipariş verildiğinde katlanılması gereken sipariş maliyeti 200 dur. Sipariş miktarı birime çıkarıldığında ise 80 a düşmektedir. Sipariş maliyeti ile sipariş miktarı arasında ters orantılı bir ilişki olduğundan, yıllık talep değişmediği sürece, bir kerede verilen siparişin miktarı arttıkça siparişin maliyeti azalacaktır (Akman, 2003: 21) Stok Bulundurma Maliyeti Bir birim maddenin belirli bir zaman aralığında, stokta tutulmasının maliyetidir. Stok bulundurma maliyeti genelde stoktaki maddenin alınması için harcanan paranın faizi veya bu paranın alternatif maliyeti ile oluşur. Diğer taraftan işletmelerin stokları korumak ve saklamak için tuttukları depoların satın alınma bedeli, bu depolara verilen kiralar, depolardaki ısıtma ve aydınlatma giderleri, çürüme ve bozulmadan kaynaklanan kayıplar, depoların yönetimi için harcanan araç-gereç ve işgücü giderleri de stok bulundurma maliyetleri arasında yer almaktadır ( Stok Bulundurmama (Stoksuzluk) Maliyeti Stok bulundurmama maliyeti, bir talep oluştuğunda o talebin karşılanamaması nedeniyle ortaya çıkmaktadır. Ticari işletmelerde bu stok maliyeti, talebi karşılayamama nedeniyle satış kaybından ya da eksik stokları tamamlayabilmek için yapılan fazla harcamalardan oluşmaktadır (Özgen, 1987:213). Hastanelerde stok bulundurmama maliyeti, genellikle tıbbi malzemenin veya bir ilacın tükenmesi sonucunda ortaya çıkmaktadır. Tıbbi bir ürüne ilişkin stokun olmaması ya da yetersiz olması halinde iki durum söz konusu olmaktadır. Hastaneye başvuran bir hasta için gerekli malzeme yoksa ve tedavi ertelenebilir bir rahatsızlıktan doğuyorsa verilecek siparişin teslimi ile başlayacak tedavi ilk duruma göre daha pahalı olabilir. Gecikmeden dolayı daha özel ve

56 45 hızlandırılmış bir tedavi gerekebilir. Bu durumda da maliyet artabilecektir. Malzemenin hiç olmaması durumu kadar tedavi devam ederken tükenmesi ve o anda tedarik edilememesi durumu da beraberinde ek maliyetler getirmektedir. Hastaya başlatılan yedi günlük antibiyotik tedavisinin üçüncü gününde ilacın tükenmesi ve tedaviye bir gün ara verilmesi daha önce yapılan tüm tedavinin boşa gitmesine ve tedaviye yeniden başlanılmasına sebebiyet vermektedir. Özellikle kemoterapi hastaları açısından bu durum daha önemli bir hal almaktadır. Malzemenin tükenmesiyle ilişkili ikinci maliyet unsuru ise tedavisine o an için cevap alamayan hastanın o hastaneden vazgeçerek bir başka hastaneye yönelmesi olarak açıklanmaktadır. Bu durumda hastane sadece o hastadan elde edeceği geliri değil, aynı zamanda stoksuz kalma nedeniyle aksayan hasta bakım ve tedavi hizmetleri sonucu imajını da kaybetmiş olacaktır. Bu durumda hastaların o hastaneyi tercih etmemeleri durumu ortaya çıkacaktır (Büker ve Bakır, 1996: 142). Diğer bir özel durum ise kanun koyucu tarafından belirlenen uygulamalar ile ilgilidir. Maliye Bakanlığı tarafından her yıl yayınlanan Bütçe Uygulama Talimatı nın (B.U.T) Sağlık Kurumları Tarafından Temini Zorunlu Tıbbi Sarf Malzemeleri başlıklı maddesi içerisinde yer alan Bu Talimata ekli Sağlık Kurumları Tarafından Temini Zorunlu Yatan Hastalara Reçete edilemeyecek ve Faturalarda Gösterilebilecek Tıbbi Sarf Malzemeleri Listesi nde (EK-5/A) yer alan malzemeler hiçbir şekilde hastalara aldırılamaz. Aksi takdirde, aldırılan malzemeye ilişkin fatura bedeli hastaneye yapılacak olan ödemelerden mahsup edilerek hastanın kurumu tarafından hastaya ödenir ve durum bir yazı ile hastaneye bildirilir (Maliye Bakanlığı, 2010 Mali Yılı Bütçe Uygulama Talimatı (Tedavi Yardımı). Hüküm gereği tedavi sırasında gerekli ve temini zorunlu bir malzemenin hastaya aldırılması sonucu ödeyici kurum tarafından hastaya yapılan ödeme, ilgili hastanenin herhangi bir faturasından mahsup edilmek suretiyle hastaneye mali bir külfet yüklenmektedir. Böylelikle hastane o malzemeden kar etme fırsatını kaybetmekle kalmayıp, hastaya yapılan ödemeden dolayı zarara uğramaktadır. Hastanelerde stoksuz kalmanın maliyeti yalnızca parasal değerlerle ölçülmemeli, aynı zamanda hastalık, acı ve ölüm gibi görünmeyen maliyetlerinde olduğu unutulmamalıdır. Bu görünemeyen maliyetlerin ölçülmesi imkânsız olmakla beraber yalnızca öznel olarak tahmin edilebilirler (Aytekin, 2006: 63).

57 Stok Kontrol Yöntemleri İşletmede bulundurulacak stokların miktarının ve çeşitlerinin planlanması ve kontrolü de fiziksel dağıtımın önemli işlevlerinden biridir. Stok kontrolünün amacı fazla stok yatırımı yapmadan, stoklara gereğinden fazla mal bağlamadan siparişleri karşılayabilmek ve böylece stok bulundurma maliyetlerini de minimumda tutabilmektir. En uygun stok miktarı, pazar talebi, talepteki dalgalanmalar ve maliyetler göz önünde tutularak belirlenir. Pazar talebi satış raporlarına, maliyetler ise, depoya giriş maliyeti ile depolama masrafları, bağlanan sermaye faizi, çürüme, bozulma veya çalınmadan doğan zararlar vb. gibi unsurlardan oluşur. İyi bir stok planlaması, talep ve maliyetler yanında, mamulün özelliklerini, taşıma ücretlerini ve rakiplerin durumunu da göz önünde tutmayı gerektirir ( Mucuk, 2002: 228). Literatürde sıklıkla geçen stok kontrol yöntemleri aşağıda açıklanmıştır Gözle Kontrol Yöntemi (Sürekli Kontrol): Stokta hangi malzemeden ne kadar kaldığını her an bilerek, önceden belirlenen minimum stok seviyesine inen malzemelerin siparişinin verildiği sistemdir. Stoklar periyodik olarak deneyimli bir ambar memuru tarafından gözden geçirilir. Belirli bir düzeyin altına düsen stok kalemleri için derhal sipariş verilir. Sipariş verme düzeyi ve miktarı tamamen memurun deneyimine bağlıdır. Yatak kapasitesi düşük, ayakta tedavi hizmetlerinin sürdürüldüğü hastanelerde geniş bir şekilde uygulanan gözle kontrol sisteminin başlıca üç dezavantajı vardır. Gözden geçirme periyodu, sipariş düzeyi ve miktarı kişisel yargıya dayandığından hata olasılığı daha fazladır Ambar yerleştirilmesi sistematik bir düzenle yapılmamışsa kontrolü yapan memurun sıklıkla yanılgıya düşmesi mümkündür Tüketim hızı, tedarik süresi veya başka bir faktörün değişmesi halinde bunun farkına varılması güçtür. Dolayısıyla gerekli tedbirlerin alınmasında geç kalınır (Kobu, 1989: 250).

58 Çift Kutu Yöntemi (En basit Sipariş Noktası Sistemi): Her malzeme biri büyük biri küçük iki kutu içerisinde bulundurulur. Büyük kutu gündelik işlemler için kullanılan aktif stoklara ayrılmıştır. Küçük kutu ise büyük kutudaki malzemeler bitikten sonra tedarik sırasındaki ihtiyaçlar için kullanılır. Küçük miktarlarda stoklarla çalışan işletmelerde, diğer sistemlere kıyasla çok daha az kayıt işlemi gerektirmesi ve hataları minimize ederek, kayıt sisteminin maliyetini düşürmesinden dolayı yaygın olarak kullanılan bir stok kontrol metodudur. Bu sistemde stoklar iki ayrı kutuya bölünmekte, birinci kutu ya da bölümdeki stoklar tükenmeye başlayınca, ilgili kişi, ikinci bölmenin (kutunun) alacağı kadar malzeme siparişi vermektedir. Bu sipariş gelinceye kadar ise kullanım için ikinci bölmeden yararlanılmaktadır(doğan,1998: 326). Çift kutu sisteminde, tekrar sipariş noktası gözlemle belirlendiği için, sistem içerisinde görev alan personelin üstlendiği rolün önemi artmaktadır. Sipariş noktasına ulaşıldığında, siparişin verilmesi için uyarıda bulunulmazsa, hastane stoksuz kalma durumuyla karsı karsıya kalabilmektedir. Birinci bölümdeki stok tükendikten sonra kullanım ikinci bölümden olacağına göre, bu bölümdeki stok miktarı yeni siparişin teslimine kadar yetecek düzeyde olmalıdır. Dolayısıyla bu ikinci bölümdeki stoka emniyet stoku denilebilir. Bu da, tedarik süresindeki beklenen kullanım miktarına, olası gecikmelere ve tahmin edilenin üzerinde kullanım olması durumuna karsı önlem olarak bulundurulacak ek miktarın ilave edilmesiyle hesaplanabilir(özkul, Seçim, 1994: 177). Çift kutu sisteminin, büro malzemeleri, sarf malzemeleri ve benzerleri gibi, değeri nispeten düşük ve teslim zamanı kısa olan stok kalemleri için kullanılması daha uygun olmaktadır(akman 2003: 41) Aralıklı İzleme Sistemi: Bu modelde, eldeki envanter miktarı, belirlenen zaman aralıkları sonunda kontrol edilir, sayım yapılır. Sayım sonuçlarına göre, her malzemeden ne kadar sipariş verileceği belirlenir.

59 ABC Yöntemi: Stoktaki malzemeleri bir yıl içindeki kullanım miktarı ve maliyet değerine göre sınıflayan stok kontrol modeline ABC analizi denilmektedir. Analizin temelini oluşturan prensip ilk kez General Electric firması araştırmacılarından H. Ford Dickie tarafından ortaya atılmıştır. Vilfredo Pareto adında İtalyan bir ekonomist tarafından 1896 yılında geliştirilmiş olan bu metod aynı zamanda pareto kuralı olarak da anılmaktadır. Stok kontrolünde ABC (Always Better Control) analizi; nicel bir yöntem olup, amacı önemli ile önemsizi ayırt etmektir. Rasyonelleştirme çalışmalarının ekonomik ağırlığını, ekonomik anlam taşıyan alanlara yönelterek ekonomiklik ilkesine göre en az gider ile optimum kazancı sağlama hedefini gütmektedir (Demir, Gümüşoğlu, 1998: 532). ABC analizinin miktarını tayin etmek için aşağıdaki üç aşamanın yerine getirilmesi gerekmektedir: 1. Departmanlarda kullanılan her malzemenin yıllık kullanımını tespit edilmeli, 2. Departmanlarda kullanılan her bir malzeme için yıllık kullanımın en son birim maliyeti tespit edilmeli, 3. Malzemeler yıllık tüketim miktarlarına göre en çok maliyetli olandan en az maliyetli olana doğru toplam tutar olarak büyükten küçüğe sıralanmalı ve kategorize edilmelidir. Her kurumun envanteri çok geniş değer aralığına sahip çeşitli malzemeleri kapsamakta, bu malzemelere isnat edilen değer ölçüsü sadece parasal olarak değil aynı zamanda kullanım açışından da değerlendirilmektedir. Örneğin enjektör, gazlı bez, bisturi çok ucuz birer sarf malzeme olmasına rağmen büyük bir stok değerine sahiptirler. Buna karşılık bina ve arsa maliyetleri yüksek olmasına rağmen stok değerleri düşüktür. Bu nedenlerden dolayı stoklar kümülatif yüzdelerine göre üç kategoride sınıflandırılabilmektedir(kobu, 1989: 252). ABC analizine göre A grubuna giren stok kalemleri toplam stok miktarının %10-15 ini, yıllık toplam stok değerinin de % ini oluştururlar. Bu gruba genelde çok az tür ve sayıda kalem girmekte, bu grubu oluşturan stok kalemleri için özel bir uygulama gerekmektedir. Çünkü bu stokların toplam stok miktarı içinde yüzde olarak oranları düşük olmasına rağmen, toplam stok tutarı içindeki oranları

60 49 yüksektir. Bu nedenle A grubuna giren stok kalemlerinin maliyet giderlerini düşürmek için ayrı bir çaba gösterilmelidir. B grubuna giren stok kalemleri, toplam stok değeri içinde ne çok yüksek ne de çok düşük bir yüzde oranına sahiptirler. B grubu stok kalemleri toplam stok miktarının %25-30 ını, yıllık toplam stok değerinin de %15-20 sini oluştururlar. C grubuna giren stok kalemleri, toplam stok miktarının önemli bir bölümünü oluştururlar. C sınıfı kalemleri yıllık tutar değerlerinin %5-10 u ile toplam stok kalemlerinin yaklaşık olarak %60-70 ini oluştururlar. Aşağıdaki tabloda ABC sınıflandırma sistemi gösterilmektedir. Tablo 5: ABC Analizine Göre Sınıflandırma Sistemi Kategori Malzemelerin Yüzdesi Yatırım Yüzdesi (%) (%) A B C Kaynak: Dizgah, 1997: 120. A grubundaki malzemelerin kontrol sorumluluğu daha üst düzey personele verilmeli, gözden geçirme dönemleri sıklaştırılmalı, tedarik süresi, sipariş noktası, emniyet stoku ve sipariş miktarı değerleri özenle hesaplanmalıdır. C grubundaki kalemler için sayılan bu ölçütler mümkün olan en alt seviyede uygulanmalıdır. Stok miktarı yüksek olduğundan sık sipariş ve gözden geçirme işlemlerine gerek kalmakta, yapılacak işlemlerin niteliği düşük olacağından kalifiye personele ihtiyaç duyulmamaktadır. B grubu malzemeler için ise A ve C grubu malzemelere izlenen politikaların ortası bir yol izlenebilir. ABC analizinin birincil amacı en çok maliyet kapsayan malzemeleri tayin etmek olduğu için yönetim, çabalarını bu malzemelerin depolama ve kontrolüne yoğunlaştırmaktadır. Özellikle ilaçlar için kullanılan en yaygın metot olarak karşımıza çıkan bu yöntemin işletmeler açısından envanter kullanımı şekildeki gibidir (Holmergen, Walter, 1982: 128).

61 50 Şekilde stok kalemlerine ait olan yıllık talep miktarları, birim maliyetlerin yıllık tutar değerleri ve her bir stok kaleminin toplam üzerinden temsil ettiği yüzde değerleri ile bu kalemlerin ABC analizi için sınıflandırılması gösterilmiştir. Şekil 2: ABC Analizine Göre Firmaların Stok Maliyet Yüzdeleri Kaynak: Demir, Gümüsoglu, 1998: 533. Birçok stok yönetim sistemi ABC analizini kapsamaktadır. Yönetim sistemlerinin organizasyonları için tüm sınıflara giren kalemleri belirlemek bazı işletmeler için yararlı olabileceği halde daha fazla zaman harcamalarına da neden olabilmektedir. Yıllık tutar değeri dışındaki ölçütler de sınıflandırmaya giren kalemleri belirtebilir. Örneğin, dağıtım problemleri, kalite problemleri veya yüksek birim maliyet kalemlerinin yükseltilmesi bir üst seviyeye geçişi zorunlu kılmaktadır. ABC analizinin kontrol politikaları şunları kapsamaktadır: 1. C grubu ve B grubu stok kalemlerine göre A grubu kalemleri, satınalma kaynaklarını tedarikçi üzerinde yoğunlaştırmaktadır. 2. B ve C grubu stok kalemlerinin tersine, A grubu kalemleri, daha sık stok kontrolüne sahip olabilmektedirler. Dolayısıyla daha güvenli bir alandadırlar ve bu grubun kaynaklarının doğruluğu daha sık onaylanmaktadır. 3. B grubu ve C grubu stok kalemlerine göre A grubu envanter kalemlerinin tahmini, A sınıfı kalemlerin, işletmenin karar alma sürecinde daha etkin bir rol üstlenmesinden dolayı çok titiz bir çalışma gerektirmektedir. ABC analizi dinamik bir işlemdir. ABC analizinin sonuçları seçici bir kontrole yardımcı olarak, zamanın en fazla ihtiyaç duyulan alanda kullanılabilmesine

62 51 yardımcı olmakta ve kontrolü altındaki tüm birimlerin stok durumları hakkındaki bilgileri içermektedir(akman, 2003: 52) VED Yöntemi: Daha ziyade hastanelerde ilaç ve tıbbi malzemelerin kontrolünde kullanılan bu yöntem, İngilizce, Vital (V), Essential(E), Desiramle(D) kelimelerin baş harflerinden oluştuğu için VED yöntemi olarak bilinir. VED yöntemi ilaç ve malzemeleri insan hayatı açısından taşıdığı değere göre üç gruba ayırmaktadır. Birinci grup (V grubu) malzeme ve ilaçlar hayati önem taşıyan, mutlaka bulunması gereken malzemelerdir. İkinci grup (E grubu) malzeme ve ilaçlar önemli olmasına rağmen alternatifi bulunabilen malzemelerdir. Üçüncü grup (D grubu) malzemeler ise bulunması zorunlu olmayan, isteğe bağlı malzemelerdir. Bu malzemelerin hastanenin sunduğu hizmetler üzerinde doğrudan etkisi bulunmamaktadır. V ve E grubu malzemeler her an mevcut olacak şekilde stokta bulundurulmalı ve emniyet stoku yüksek tutulmalıdır. D grubu malzemelerin stokta bulundurulması zorunlu değildir. İlaç ve tıbbi malzeme stoklarının kontrolünde ABC ve VED yöntemleri bir arada kullanılabilmektedir(tengilimoğlu, 1996: 55) Sabit Sipariş Periyodu (Periyodik Envanter Sistemi) Yöntemi: Her stok türü için maksimum stok düzeyi belirlendikten sonra, stokların siparişi için belirli bir sabit süre belirlenir. Sürelerin bitiminde eksilen stok seviyeleri maksimum stok düzeyine kadar verilerek tamamlanır. Örneğin her hafta Salı günü malzeme için sipariş verilir, fakat miktar ihtiyaca göre değişkendir. Sistemde, stokta kalan mallar her mal çıkışında yeni baştan sayılmamakta, mallar ancak belirli aralıklarda fiili bir sayıma tabi tutulmaktadırlar.

63 52 Bu sistem genellikle B ve C grubu stok kalemlerinin kontrolünde kullanılmaktadır. Aşağıdaki şekilde görüleceği üzere sipariş periyodu (ts) sabittir. Tüketim hızı her periyotta farklı olabilir. Dolayısıyla verilecek sipariş miktarları q 1, q 2, q 3,..., gibi değişik değerler alabilir. Şekil 3: Sabit Sipariş Periyodu Yöntemi 2013 Kaynak: 15 Nisan Çok sayıda değişik özellikli stok kaleminin bulunduğu bir sistemde sipariş periyotlarının ayrı ayrı inceleme sonucu hesaplanması ve bulunacak sürelere göre kontrol yapılması çok güç bir iştir. Büyük işletmelerdeki kontrol işlemlerinde bilgisayar kullanılması dahi uzun zaman alır. Bu nedenle sipariş periyodunun hesaplanmasında dikkatli davranılması ve duyarlığa özen gösterilmesi şarttır. Aksi halde, yani sipariş periyodunun gereğinden kısa veya uzun tutulması halinde toplam stok maliyeti artar(kobu, 2006: 251). Periyodik sistemde emniyet stoklarına, meydana gelebilecek talep değişikliklerinden dolayı, sürekli sisteme oranla daha çok ihtiyaç duyulmaktadır. Bu unsur maliyetleri artırıcı etki yaratmasına rağmen, periyodik sistem, tedarik kaynaklarının kısıtlı olduğu durumlarda kullanılacak en uygun stok kontrol yöntemi olarak karşımıza çıkmaktadır.

64 Sabit Sipariş Miktarı (Sürekli Envanter) Yöntemi: Bu yöntem sabit sipariş süresi yönteminin tersi olarak düşünülmüştür. Depodaki malların sürekli sayımı yapılarak önceden belirlenen düzeye inildiğinde maliyeti en alt düzeyde tutacak sabit bir miktar sipariş verilir. Düşük fiyatlı, standart malların bu yolla kontrolü elverişli bir yoldur. Bu sistem, genellikle A grubu stok kalemlerinin kontrolünde kullanılmaktadır. Stokların sürekli kontrolü; deneyimli bir kişinin gözle kontrolü, elle kayıt tutması, bilgisayarla ya da çift kutu yöntemiyle yapılabilmektedir (Doğan, 1998: 325). Aşağıdaki şekil sabit sipariş miktarı yöntemini açıklamaktadır. Değişmez tekrar sipariş noktası (B) Değişmez tekrar sipariş miktarı (AC) Değişmez teslim zamanı (DE = FG = HI) Değişken siparişler arası süre (DF _ FH) Şekil 4: Sürekli Envanter Yöntemi Kaynak: Akman, 2003: 40. Sürekli envanter sistemi, yukarıda sayılan varsayımlara dayandırılmasına rağmen, sipariş periyotlarının değişken olması tedarikte bazı sorunlar yaratabilmektedir. Tüketim hızının sabit olması halinde bu sorunlar ortadan kalkabilecektir. Sürekli envanter sisteminde yeniden sipariş noktası, gecikme

65 54 süresince ortalama tüketim olduğunda, stok düzeyi, güvenlik stoku düzeyine (minimum stok seviyesi) kadar inecek şekilde belirlenmiştir. Yeni siparişler, önceden belirlenmiş miktarlar (ekonomik sipariş miktarı veya sabit bir miktarda) ve gecikme süresi sonunda teslim alınacak şekilde verilmektedir. Maksimum stok seviyesi, ortalama stok miktarı ve güvenlik stoku miktarının toplamı kadar olmaktadır(akman, 2003: 40). Sürekli envanter sisteminin avantajları şöyle sıralanabilir: Yeterli ve anlamlı sipariş söz konusudur. Emniyet stoku, yalnızca teslim zamanı boyunca gereklidir. Tahminlerde ve parametrelerde oluşabilecek bir değişikliğe karşı nispeten duyarsızdır. Yavaş hareket eden stok kalemlerine daha çok dikkat etmek gerekmektedir (Akman, 2003: 39). Sistem basit ve avantajlı olmasına karşın birtakım sakıncaları da beraberinde getirmektedir. Bu sakıncaları şöyle sıralayabiliriz: Eğer yöneticiler her bir stok malının seviyesini izlemekten kaçınırlarsa, sipariş miktarlarının ilgili görevliler ve satıcılar tarafından belirlenmesi zorunluluğu doğabilir. Yeniden sipariş noktaları, sipariş miktarları ve emniyet stokları yıllar boyunca değişmiş ancak yeniden hesaplanmış olabilir. İşlem kayıtlarının geciktirilmesi, sistemin kontrol fonksiyonunu etkisiz kılabilir. İşlemlerin kayıtlarında yapılabilecek yanlışlıklar, sistemi etkisiz bırakabilir. Ayrı ayrı verilen siparişler, çok yüksek taşıma maliyetlerine neden olabilir. Miktar ıskontolarının sağlayabileceği büyük miktarda siparişlerden vazgeçmek gerekebilir (Akman, 2003: 40). Sürekli envanter yönteminde stok seviyesi tekrar sipariş noktasına veya bunun da altına düştüğünde sipariş verilmekte, periyodik sistemde ise stokların durumu yalnızca belirli zaman aralıklarında kontrol edilmektedir. Sürekli sistemde stok kalemleri sürekli ve birbirinden bağımsız olarak izlenmekte, periyodik sistem de ise bunun aksine, stok kalemleri bir arada ancak aralıklı olarak ele alınmaktadır.

66 Ekonomik Sipariş Miktarı Ekonomik sipariş miktarı modeli stok modellerinin temelidir ve belirtilen varsayımlar altında en uygun sipariş büyüklüğünü ve dolayısıyla sipariş verme aralığını vermektedir. Bu yöntem stokların sipariş maliyetleri ile stok miktarları arasında ters, stok bulundurma maliyetleri ile stok miktarı arasında doğru yönde bir iliksiden yararlanarak optimum stok miktarını tespit etmeye çalışmaktadır(akar ve Özgülbas, 2008: 150). Hastaneler hizmet sunumlarını veya malzeme alım miktarlarını artırdıkça, birim maliyetlerini aynı oranda ve hızla düşürememektedirler. Birim başına maliyetin düşüşü genellikle sabit giderlerin, daha çok birim arasında bölünmesinden kaynaklanmasına rağmen hizmet sunumu veya malzeme alım miktarı arttıkça, sabit giderlerin daha çok sayıda birime bölünmesinden sağlanan tasarruf, artan oranlı olarak azalmaktadır. Bu nedenle stok bulundurmanın getirdiği giderlerin önemli bir kısmı, stok değeri yükseldikçe aynı yönde artış göstereceğinden, giderlerdeki bu artış, belirli bir stok düzeyinden sonra, büyük ölçüde satınalma yapmanın veya hizmet üretiminde bulunmanın sağlayacağı tasarruftan daha büyük olmaya başlamaktadır. Stoklama giderleriyle sipariş giderlerinden oluşan toplam giderlerin minimum olduğu nokta, ekonomik sipariş miktarını göstermektedir( Akgüç, 1990: 275). Ekonomik sipariş miktarı modelinin amacı, değişik stok maliyetlerini en düşük düzeye indirecek sipariş miktarını belirlemektir. Bu amaca yönelik olarak model birçok varsayımlara dayandırılmıştır. Ekonomik sipariş miktarının belirlenmesinde kullanılan varsayımları aşağıdaki gibi sıralanabilir: 1. Belirli bir periyoda talep kesin ve talep hızı sabittir. 2. Sipariş aralıkları eşittir. 3. Mal fiyatları her dönem için aynıdır. 4. Sipariş edilen mallar işletmeye bir kerede ulaşmaktadır. 5. Elde bulundurmama maliyeti söz konusu değildir. 6. Mallara ait tedarik süresi her zaman aynıdır ve sıfır değildir. Yukarıda sayılan varsayımların ışığı altında siparişlerin tamamının bir kerede ve eldeki stok düzeyi sıfıra indiğinde verildiği ortaya çıkmaktadır ( Akman,2003: 25). Aşağıdaki şekil ekonomik sipariş miktarı yöntemini açıklamaktadır.

67 56 Şekil 5: Yıllık Stok Giderleri ve Ekonomik Sipariş Miktarı Kaynak: Doğan, 1998: 330. Genel olarak ESM modeli gerçekçi bir model olmamakla beraber son derece ideal koşulların modelidir. Modellerin dayandırıldığı varsayımlar çoğunlukla gerçeklikten uzak olmaktadır. Modeli kullanan yöneticiler, özellikle, fiyatlar sabit olarak yükselirken, yenileme sipariş büyüklüğünün belirlenmesinde enflasyon maliyetinin ihmal edilmesiyle, işletme malzeme yönetim fonksiyonunun optimum düzeyde çalışmayacağı konusunda eleştirilerde bulunmaktadırlar(şarman, 1981: 65) Stok Değerleme Yöntemleri Stok değerlemesinde uygulanan başlıca yöntemleri aşağıdaki şekilde sıralayabiliriz (Menderes, 1990: 26). Maliyet esasına göre değerleme, FIFO (ilk giren ilk çıkar) yöntemi LIFO (son giren ilk çıkar) yöntemi Ortalama yöntemi Hareketli ağırlıklı ortalama Ağırlıklı ortalama,

68 57 Basit ortalama Cari fiyatlarla değerleme Standart fiyatlarla değerleme Sabit fiyatlarla değerleme Malzemelerin Kuruma İntikali (Taşıma) Satın alınan mallar işletmenin bulunduğu yere aktarılır. Nakil araçlarının seçilmesinde fiyat emniyet ve sürat faktörleri dikkate alınır. Nakliyat yapılacak yerler arasında mevcut olan nakil araçları ucuzluk, emniyet ve sürat bakımından karşılaştırılır ve duruma uygun vasıta seçilir. Hangi satıcılardan hangi malzemelerin, hangi araçlarla ve ne zamanlarda geleceğini bilmek gerekir. Özellikle çok sayıda satıcıdan mal alan, bunları kamyon, tren veya gemi gibi değişik araçlarla taşıtan ve sipariş zamanı çok sık olan örgütler açısından büyük önem taşır (Çelik, 1993: 75) Depolama ve Dağıtım Tedarik edilen malzemelerin kaybolmamasını sağlamak için sayım ve kontrolün kolayca yapılabilmesi, aranıldığı zaman kolayca bulunabilmesi amacıyla sistemli bir şekilde yerleştirilip, ihtiyaç anına kadar saklanmasına depolanma denir. Malzemelerin özelliklerine göre depolar; tıbbi malzeme depoları, ilaç depoları, kimyasal madde depoları, teknik malzeme depoları, genel malzeme depoları olarak sınıflandırılmaktadır ( Kıral, 1974: ). Depolama faaliyetlerinde uygulayabileceğimiz baslıca dört sistem vardır. Sıra Sistemi, Miktar Sistemi, Düzenlenmiş Sıra Sistemi, Popülerlik Sistemidir. Sıra sistemi: Depolamada malzemeler stok numaralarına göre yerleştirilir. Depolamaya deponun bir kösesinden başlanır ve malzeme stok numarasına göre, bütün geçitlerde soldan sağa doğru yerleştirilerek devam edilir. Sıra sisteminin

69 58 uygulanması sırasında depoya gelecek malzemenin yerleştirileceği yer önceden hazırlanır. Böylece aynı stok numarasını taşıyan malzemeler aynı yerde toplanmış olur. Bu sistemin önemli iki sakıncası vardır. Birincisi; malzemenin özellikleri dikkate alınmazsa hacim kaybı doğabilir, ikincisi; gelmesi beklenen malzeme için ayrılan yerin yeterli olmaması ve deponun yeniden düzenlenmesi güçlüğü doğurduğu gibi ayrılan yerin fazla olduğu durumlarda da boşuna yer ayrılmış olunur. Miktar Sistemi: Depo binası bölümlere ayrılır ve malzeme depoya geldikçe bu bölümlerden bos olanlara yerleştirilir. Malzemenin yerleştirildiği yerin bulunabilmesi için bir yer bulma sisteminin kurulması gerekir. Bu durumda aynı stok numarasını taşıyan malzemeler farklı farklı bölümlere yerleştirilebileceklerdir. Bu sistemle eldeki hacimden azami derecede faydalanılarak büyük bir elastikiyet sağlanır. Bununla birlikte bu sistemde yer bulma sisteminin zorunluluğu bu sistemin dezavantajlarıdır. Miktar sistemi en iyi şekilde malzeme devrinin çok ve stok seviyeleriyle taleplerin değişik olduğu durumlarda uygulanır. Daha ziyade büyük miktarlarda malzeme stoklandığında kullanılır. Düzenlenmiş Sıra Sistemi: Miktar ve sıra sistemlerinin bir araya getirilmesiyle ortaya çıkmıştır. Bu sistemde büyük miktarlardaki stoklar bir yer bulma sistemine dayanılarak miktar sisteminde olduğu gibi depolanır ve küçük miktarlardaki stoklar ise deponun dağıtım kısmı yakınında sıra sitemine göre yerleştirilir. Bu sistemde miktar ve sıra sisteminin avantajlarından faydalanıldığı gibi dezavantajlı tarafları da bir ölçüde azaltılmış olmaktadır. Popülerlik Sistemi: Bu üç depolama sisteminin dışında bir başka sistem olan ve malzemenin devir hızını dikkate alan popülerlik sistemidir. Malzemenin ve deponun karakteristikleri de dikkate alınır. Böylece devir hızı yüksek olan malzemeler çalışma sahalarının yakınında yerleştirildiği gibi bunlar arasında da en kolay biçimde ulaşılabilecek yerlere yerleştirilebilirler. Popülerlik sistemi miktar sistemine lüzum gösterir. Bu bakımdan tecrübe siz personel için sıra sisteminden daha güç bir depolama sistemidir. Bununla beraber bu sistemin en büyük faydaları miktar sisteminin avantajlarını ihtiva etmesi ve saha ile insan gücünden azami faydayı sağlaması ve malzeme isteyenlere en seri şekilde hizmetin mümkün olmasıdır( Kıral, 1974: ).

70 59 Depoların kurulacağı yerler seçilirken; hastanenin is hacmi, satın alma politikası ve teslim işleminin sıklığı göz önünde bulundurularak depoların yeteri kadar geniş olması ve gerektiğinde genişletmeye elverişli olması, yangına, hırsızlığa ve tabi afetlere karsı iyi korunmuş olması, tavanların yeteri kadar yüksek olması, depolanacak malzeme özelliğine göre yeterince ısıtma, havalandırma veya soğutma tesisatlarına sahip olması, drenaj (su boşaltma) imkânına sahip olması gerekmektedir( Kıral, 1974: ). Özellikle bozulabilen, yüksek değere sahip, patlayıcı ve parlayıcı kimyevi malzemelerin yoğun olarak kullanıldığı hastanelerde depoların emniyeti ve depolama sistemi önemlidir. Malzeme yönetiminin bir başka fonksiyonu ise malzemelerin dağıtım işlemidir. Depolardan malzeme dağıtımının bir sisteme bağlı olarak yapılması gerekir. Malzemelerin depodan dağıtımı her gün olabileceği gibi belirli periyotlarla (Haftada, on beş günde veya ayda bir) yapılabilir. Malzeme dağıtım faaliyetleri özel hastanelerde her gün (ihtiyaç duyulduğu anda) gerçekleştirilirken (% 78 inde) diğer hastanelerde dağıtımın bir takvime bağlandığı görülmektedir. Sağlık Bakanlığı hastanelerinin % 64 ünde, üniversite hastanelerinin %43 ünde malzeme dağılımının haftada bir yapıldığı görülmektedir. Özel hastanelerde malzeme dağıtımının günlük oluşu servislerde fazla malzeme stoklanmasını önlemekte, böylece malzeme kullanımında etkinlik, devir oranında artışlar sağlanmaktadır. Genel ve katma bütçeli kurumlara ait hastanelerde malzemelerin belirli periyotlarla dağıtımı kliniklerde (koltuk altı depolarda) fazla miktarlarda malzeme depolanmasına neden olmaktadır. Genellikle hemşirelerin fazla malzeme depolama eğiliminde olduğu gözlenmiştir. Kliniklerde fazla miktarda malzeme depolanması malzeme israfına ve kayıplara neden olmaktadır (Keskin, 2007: 39) Kalite Kontrol Genel olarak kaliteyi amaca uygunluk derecesi şeklinde tanımlamak mümkündür. Burada amaç, malzemeyi kullanacak olan kişinin ihtiyacına ve ödeme olanaklarına göre belirlenir.

71 60 Kalite kontrol, dış kaynaklardan malzeme sistemine giren çeşitli malzemelerin uygunluğunun tespitidir. Hastanelerde malzeme yönetim departmanı kalite kontrol çalınmalarını muayene komisyonları yoluyla yürütmektedir. Ancak muayene kalite kontrol faaliyetlerinden sadece biridir. Muayene, işletmeye alınan malzemelerin ölçü, nitelik veya performansının önceden belirlenmiş spesifikasyonlara uyup uymadığının tespit edilmesidir (Kobu, 1989:518). Gelişmiş ülkelerde standart belirlenmesi büyük ölçüde malzeme değerlendirme komisyonları veya standardizasyon komiteleri tarafından yapılmaktadır. Ülkemizde ise genellikle malzeme standartları satın alma şartnameleri ile belirlenmeye çalışılmaktadır. Kaliteye ilişkin temel politikalar örgütün üst yönetim düzeyinde tespit edilmelidir. Çünkü bu politikalar işletmenin amacı, yönü ve önem verdiği konularla ilişkin kararlarla yakından ilgilidir. Malzeme yönetim şubesi malzemeleri, ekonomik ve kalitesi yüksek olan satıcılardan temin ettiği takdirde, işletmenin karına oldukça büyük bir katkıda bulunmuş olacaktır (Kobu, 1989: 514) Atık ve Artıkların Değerlendirilmesi ve Elden Çıkarılması Kullanılabilecek durumda olan malzemeler dışında kalan kullanılmamış malzeme atıkları, artıklar, modası geçmiş malzemeler ve çöplerle ilgili işlemler de malzeme yönetiminin sorumluluğu altındadır. Özellikle enfekte olmuş malzeme atıkları kan ve kan ürünleri, kimyasal malzemeler ve solüsyonlar ile nükleer atıkların fazla miktarda bulunduğu hastanelerde bu atıkların insan sağlığına ve çevreye zarar vermeden yok edilmesi yöneticilerin karşılaştıkları kompleks problemlerin başında gelmektedir (Tengilimoğlu, 2009: 195). Ülkemizde de Çevre Bakanlığı nca, tehlikeli ve zararlı atık sınıfına giren hastane atıklarının belli bir sistemde toplanmaları, taşınmaları ve bertaraf esaslarını içeren Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği ne göre işlem görmektedirler.

72 61 Hemen hemen her hastane deposunda eskimiş, bozulmuş, süresi dolmuş malzemelere rastlamak mümkündür. Bu malzemelerin ekonomik açıdan değeri küçümsenmeyecek miktarlara ulaşmaktadır. Araştırma sonucunda, hastane yöneticilerinin % 56 sının atıl durumda olan malzemeleri diğer hastanelere verdiği % 6 sını satarak değerlendirildiği, % 21 inin ise depolarda beklettiği görülmektedir. Bu malzemelerin satışı veya ihtiyacı olan başka bir hastaneye devredilmesi, hem hastane hem de milli ekonomi açısından faydalı olacaktır( Tengilimoğlu, 1995: 31). 2.3.MALZEME YÖNETİMİNDE YENİ YAKLAŞIMLAR 1980 li yıllardan sonra gündeme gelen yeni yöntemlerdir. Bu yöntemlerden en önemlileri tam zamanında üretim yöntemi ve malzeme ihtiyaç planlaması yöntemidir Tam Zamanında Üretim Yöntemi (Just In Time/JIT) Tam zamanında üretim, II. Dünya Savaşı sonrası 1970 li yıllarda Japonlar tarafından ortaya atılan bir yöntemdir. Sistemin felsefesi ya da temel amacı, kısaca kaynak savurganlığı anlamına gelen her türlü gereksiz stokları, üretim boyutlarını ve alanlarını elimine etmek ve dolayısıyla kaynakları daha etkin kullanarak verimliliği maksimum düzeye çıkarmaktır (Doğan, 1998: 332). Tam zamanında üretim terimi, sadece gerekli malzemelerin, gerekli olduğu miktarlarda, gerekli kalite düzeyinde, gerekli olduğu zaman ve yerde bulunması durumunu açıklamaktadır. Bu sistem, ürünün değerini artırmayan tüm unsurları israf olarak tanımlamıştır. Dolayısıyla, hammadde ve mamül stokları ile süreç içi stoklar en önemli israf unsurları olarak belirlenmiştir. Sonuçta ulaşılmak istenen amaç, üretimin tüm düzeylerinde israfı önlemektir. İsraflar önlenebildiği zaman maliyetlerde azaltılabilmektedir (Acar, 1992: 86). Tam zamanında üretim sisteminin başarısı, tam zamanında satınalma sisteminin uygulanabilmesine bağlıdır. Bir felsefe olarak tam zamanında üretim sisteminin satınalma sürecine de uygulanmasında, bu süreçte katma değeri

73 62 olmayan her türlü faaliyetin ortadan kaldırılması, maddi ve beşeri unsurların elimine edilmesi satınalma sürecinin daha etkin çalışmasını sağlarken, israfların ortadan kaldırılmasıyla aynı zamanda satınalma maliyetlerini de düşürücü rol oynamaktadır (Pakdemir, 1996: 43). Tam zamanında üretim sistemi, üretim işletmeleri için uygulanması daha olası bir sistemken, hizmet işletmeleri için aynı durum söz konusu değildir. Özellikle stokları hayati önem taşıyan hastanelerde bu sistemin uygulanmasının bir takım güçlükleri bulunmaktadır. Ülkemizde kullanım alanı çok sınırlı kalmakla beraber, Amerikan Hastaneler Birliği nin yapmış olduğu bir araştırmaya göre, Amerikan hastanelerinin %57 si JIT yönetim sistemini kullanmaktadır. JIT sistemini kullanarak, ürün standardına geçiş, bilgi akışını hızlandırmak, satıcılarla stratejik ilişkiler geliştirmek %40 oranında ek bir stok tasarrufu sağlamaktadır (Tengilimoğlu, 1996: 75). Stoksuz sistem ülkemiz hastanelerinde, özellikli malzemelerin kullanıldığı ve kullanılan malzemenin ölçü gamının çok geniş olduğu durumlarda, firmalarla iyi ilişkiler geliştirmek koşuluyla uygulama alanı bulabilmektedir. Örneğin çeşit tanımlı malzemesi bulunan ve hangi ölçülerde malzemenin kullanılacağının ancak ameliyat sırasında belirlenebildiği ortopedi ameliyatları için hasta bazlı bir takip sistemi kurularak, önceden anlaşılan bir firma malzemesini ameliyatta kullandırdıktan sonra, daha önce üzerinde anlaşılan fiyattan alım yapılarak sistem uygulanabilir. Girişimsel radyoloji vakalarında kullanılan periferik stentler ve coiller için de aynı sistem kullanılabilir. Ancak sistemin sağlıklı çalışabilmesi aşağıda sıralanan üç koşulun yerine getirilmesine bağlıdır: (Tütek, 1992: 93). Seçilen tedarikçilerle uygun fiyat ve kalite düzeyini sürdürmek amacıyla uzun dönemli anlaşmalar yapılmalıdır. Tedarikçiler, sürekli olarak kalite ve teslim koşulları ile ilgili bilgileri ayrıntılı olarak iletmeli, kalite ve teslim koşullarına uymayan tedarikçilere anlaşmaları fesih etmeye kadar varan katı yaptırımlarda bulunulmalıdır. Satın alınan hammadde ve malzemelerin kalite ve miktarına ilişkin kontrol minimuma indirilmeli, gelen malzemenin kontrol maliyetleri azaltılmalıdır.

74 Malzeme İhtiyaç Planlaması Stok yatırımlarını minimize etmek, üretimi ve etkenliğini artırmak ve alıcıya yapılan hizmeti geliştirmek amacıyla kullanılan bir yönetim çizelgeleme ve kontrol tekniğidir. Bütünleşik bir üretim yönetim sisteminin bir alt sistemi de olan malzeme ihtiyaç planlaması, ana üretim programını belirlenen dönemlerde net gereksinimlere dönüştüren ve bu üretim programının gerçekleşmesi için gereken tüm malzeme, yarı mamul ve parça gereksinimlerinin karşılanmasını planlayan karar kuralı aşamalarını ve yöntemleri içerir. Örneğin; yataklı tedavi hizmeti veren bir hastanenin göz kliniğinde mevcut hasta yatağı sayısı 16 ise, her yatak için 1 sünger yatak, 1 çarşaf, 1 yastık, 1 battaniye gerekecektir. Bu örnekten de anlaşılacağı gibi bağımlı talep durumunda bir parçaya olan ihtiyaç o parçanın kullanıldığı bir üst parça ya da ürünün talebine bağımlıdır. Yatak ihtiyacının bağımlı olmasına karşılık hasta sayısı bağımsızdır. Firmanın çıktısını oluşturan son ürünlere ilişkin sistemler bağımsız talep olarak adlandırılır. Bu nedenle belli bir dönemde bu ürünlerin ne miktarda talep edileceğinin kesin olarak belirlenmesi mümkün değildir. Dolayısıyla, bağımsız talebe sahip ürünlere ilişkin stoklama kararlarının verilmesinde talep tahminleri ve alınmış siparişler önemli bir rol oynar; oysa bağımlı talebe sahip ürünler için stok ihtiyaçlarının, üretim planlarından çıkarılması mümkündür. Hastaneler için nihai ürün sunulan sağlık hizmetidir. Sağlık hizmetlerine olan hasta talepleri iyi tahmin edildiği taktirde (poliklinik hasta sayısı, yatan hasta sayısı, ameliyat tetkik sayısı gibi) malzeme ihtiyaç planlaması daha kolay yürütülebilir. Hasta sayısını ve buna bağlı olarak talebi net olarak bilmek mümkün değildir. Hasta sayısı değişken bir olgu olup, hasta taleplerinin iyi tahmin edilmesi, her servis ve poliklinik sorumlularının kapasiteleri doğrultusunda malzeme talebinde bulunmalarını sağlar. Yatak sayısı tahmini bir değerdir ve bağımsız taleptir. Ancak bu yataklar için kullanılacak yatak, çarşaf, yastık v.s. malzemeler hasta yatağı sayısına göre net olarak hesaplanabileceğinden bağımlı taleptir. Kısaca özetlemek gerekirse; Talep hesaplanamadığı taktirde tahmin edilmelidir ilkesinden hareketle, bağımsız talebe sahip ürün talebi için tahmini değerler oluşturulmalı, bağımlı talebe sahip unsurlara olan talep ise hesaplanmalıdır ( Keskin, 2007: 80).

75 ÜÇÜNCÜ BÖLÜM HASTANE İŞLETMELERİNDE MALZEME YÖNETİMİ VE İKİ HASTANENİN MALZEME YÖNETİM SİSTEMLERİNİN KARŞILAŞTIRILASINA YÖNELİK BİR UYGULAMA 3.1.ARASTIRMANIN KONUSU, AMACI, KAPSAMI, ÖNEMİ VE KULLANILAN METODOLOJİ Hastanelerde insan gücü kadar ihtiyaçları karşılayacak malzemelerde çok önemlidir. Ameliyathanelerde kullanılan sarf malzemeleri, tetkiklerde kullanılan laboratuar malzemeleri gibi hastanelerde kullanılan malzemeler ve cihazlar çok çeşitlilik göstermektedir. Hastane giderleri arasında malzeme giderleri yaklaşık 1/3 oranındadır. Hastanelerde malzemelere yapılan masraflar oldukça büyük boyutlardadır. Hastanelerimizde etkin bir malzeme yönetim sisteminin olmayışı stok maliyetlerini de artırmaktadır. Malzemelerin gerek satın alınmadan önce gerekse satın alındıktan sonra etkin bir şekilde dağıtım ve stok kontrol işlemleri yapılmamaktadır. Eğer malzeme yönetiminde etkinlik sağlanamazsa kaynaklarda israf olacaktır. Bu nedenle malzeme yönetim fonksiyonlarını bilmek ve malzeme maliyetlerini iyi bir şekilde değerlendirmek gerekir. Bu araştırmanın amacı, hastanelerdeki malzeme yönetim uygulamalarını Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri ve Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesi örnekleriyle tanıtmak, malzeme yönetim sistemlerindeki sorunları tespit etmek ve sorunları giderici öneriler sunmaktır. Araştırmada Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri ve Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesi nin seçilmesinin sebepleri; Veri kayıt sistemlerinin düzenli olması Araştırma için örnek teşkil edecek hastaneler olması Araştırmanın kolaylıkla sağlanabilmesi

76 65 Malzeme isteğinin yapılmasından alımın gerçekleşmesine kadar gecen süreçte takibi sağlayan görevlendirilmiş eleman ve yöneticilerin var olması, şeklinde sıralanabilir. Yöntem olarak, öznel yöntemler kullanılmış olup seçilen bu hastanelerde tıbbi sarf malzemesi ihtiyaçlarının belirlenmesine, bunların tedarik ve kullanımına ilişkin mevcut prosedürler konusunda malzeme yönetim organizasyonunda görev alan kişilerle ( ayniyat saymanı, depo sorumlusu, satın alma memurları) mülakat ve yapılandırılmış mülakat (görüşülen çeşitli kişilerden benzer bilgilerin toplanması amacıyla soru formatının gerekli her alanı içermesini sağlamak üzere önceden belirlendiği mülakat türü ) çalışmaları gerçekleştirilmiş (EK 1) ve hastane otomasyon sistemi üzerinden elde edilmiş verilerden yararlanılmıştır. Hastanelerde kullanılan malzemeler çok çeşitlidir. Bunlardan başlıcalar; demirbaş malzemeler, ilaç ve serumlar, kan ve kan ürünleri, kimyasal malzemeler, büro ve kırtasiye malzemeleri, mefruşat ve giyim, iaşe ve gıda maddeleri, teknik bakım ve onarım malzemeleri, temizlik malzemeleridir. Bu araştırma kapsamında Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri ve Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesi nin malzeme yönetim süreci ve kullanılan tıbbi sarf malzemeler araştırmanın evrenini oluşturmaktadır. Uygulama yapılan hastanelerin malzeme yönetim süreçleri öncelikle bilimsel malzeme yönetimi açısından irdelenmeye çalışılmıştır. Uygulamada toplanan bu bilgiler kuramsal bilgilerle karşılaştırılmış ve malzeme yönetimiyle ilgili sorunları tanımlayıcı bir çalışma yapılmıştır. 3.2.UYGULAMA YAPILAN HASTANELER Tanıtım ve Tarihçe Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesi 1937 yılında Atatürk'ün emriyle Ankara'da bir Tıp Fakültesi kurulması kararlaştırılmış ve çalışmalara başlanmış ancak ikinci Dünya Savaşı bu girişimin gecikmesine neden olmuştur. Konu 1945 yılında tekrar ele alınmış ve Ankara

77 66 Üniversitesi Tıp Fakültesi ilk olarak ders yılında 308 öğrenci ile eğitime başlamıştır. Bunu izleyen yıllarda; Psikiyatri, Çocuk Psikiyatrisi, Göğüs Hastalıkları, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon, Kan Merkezi, Kadın Hastalıkları ve Doğum, Kalp Merkezi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Cerrahi, Adli Tıp, Göz Hastalıkları, Gastroenteroloji, Nükleer Tıp, Radyasyon Onkolojisi, olarak kullanılan binalar ve İbn-i Sina Hastanesi çeşitli tarihlerde inşa edilmek suretiyle Tıp Fakültesinin Hastaneler kompleksine ilave edilmiştir. Sıhhiye kampüsünde bulunan Morfoloji binası 1967 yılında tamamlanarak eğitim hizmetine açılmıştır. Türkiye'nin en gelişmiş Tıp kompleklerinden olan İbn-i Sina hastanesi 1286 yatakla Sıhhıye kampüsü içinde 13 Mart 1985 tarihinde, 168 yatak kapasiteli Kalp Merkezi de 1996 yılında faaliyete geçmiştir. Böylece Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi bugünkü yapısına ulaşmıştır ( ankara.edu.tr/ ankara hastane/sayfaicerik.php?id=58&dil=tr) Türkiye nin modern hastanelerinden birisi olan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesi nde nitelikli sağlık hizmeti sunabilmek için açıldığı ilk günden itibaren büyük çabalar harcanmıştır. Eski acil servisin yeniden düzenlenmesi ile uyanma, yoğun bakım ve reanimasyon üniteleri en son teknoloji ile donatılarak restore edilmiştir. Hemodiyaliz Ünitesinde 35 cihaz ile yılda 1500 hastaya seansın üzerinde Hemodiyaliz ve CAPD Ünitesinde de halen 60 hastaya kronik periton diyalizi uygulanmaktadır. İbni Sina Hastanesi merkez ameliyathanelerinde bulunan 26 ameliyathanede günde yaklaşık ameliyat yapılmaktadır. Acil Serviste yılda yaklaşık hastaya ayaktan ve yatarak tedavi hizmeti verilmektedir 2012 yılı itibariyle toplam yatak sayısı 902 adet, poliklinik hizmeti verilen hasta sayısı ise adet, yatan hasta sayısı ise adettir. Bu sayılar her geçen yıl biraz daha artmaktadır. Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri; 1967 yılından beri sağlık hizmeti veren hızla değişen sağlık teknolojisindeki trendleri makine ve teçhizatlarına yansıtabilen

78 67 Kaliteli sağlık hizmeti misyonunu yüklenmiş ve bunun gerektirdiği her türlü yasal, sosyal ve etik sorumlulukları yerine getiren (HACCP, ISO,JCI ) bir üniversite hastanesidir. Toplam 9 bloktan oluşan hastanenin 1,2,3. Blokları çocuk hastanesi, 4,5,6,7,8. Blokları erişkin hastanesi ve 9. Bloğu onkoloji hastanesi olarak düzenlenmiştir yılı itibariyle toplam yatak sayısı 1069 adet, poliklinik hizmeti verilen hasta sayısı ise adet, yatan hasta sayısı ise adettir. Bu sayılar her geçen yıl biraz daha artmaktadır. Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri nde sunulan hizmetin kalitesini mükemmele ulaştırmak, hasta ve çalışan memnuniyetini yükseltmek amacıyla 2002 yılında başlatılan Sürekli Kurumsal Gelişim Projesi nin başarısı alınan JCI Akreditasyon belgesi ile onaylanmıştır. Joint Commission International (JCI): ABD de kurulu olan Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) kurumunun oluşturduğu, sağlıkta uluslararası kalite standartlarını temsil eden JCI, dünyada 80 den fazla ülkede sağlık kuruluşlarını, sağlık hizmetlerinin kalitesini ve güvenliğini arttırma amacıyla denetleyerek akredite eden bir kuruluştur yılından beri ABD dışındaki ülkelerde çağdaş ve uluslararası sağlık standartlarını tanımlamakta, bu standartlara uygun sağlık kurumlarını akredite etmekte ve düzenli aralıklarla denetimler gerçekleştirmektedir. Dünyanın en iyi sağlık hizmetleri akreditasyon sistemi olarak kabul edilen Joint Commission International (JCI) Hacettepe Üniversitesi Erişkin Hastanesi ni yaklaşık 1050 hastane akreditasyon standardına uyumu açısından denetlemiş ve akredite edilmesine karar vermiştir. Böylece, Hacettepe dünyada ABD dışında sayılı üniversite hastanesinin ulaşabildiği bir başarıya imza atarak Türkiye de JCI tarafından akredite edilen ilk ve tek üniversite hastanesi olmuştur. Yürütülen kalite çalışmaları sonucunda 2007 yılında Hacettepe Üniversitesi Erişkin Hastanesi, JCI tarafından akredite edilmiştir. Bu durumu takiben, 2011 yılı Ocak ayında yapılan JCI denetimi sonrasında, 22 Ocak 2011 tarihi itibari ile Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri tümüyle akredite edilmiştir.

79 Organizasyon Yapısı Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesi Hastanede merkezi malzeme yönetim sistemi uygulanmaktadır. Cebeci Hastanesi, İbni Sina Hastanesi ve Dekanlık Sarf Malzemelerinin alımı İbni Sina Hastanesi tıbbi malzeme birimi ve satın alma birimi tarafından yapılmaktadır. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesi nde malzeme yönetim fonksiyonunu yerine getiren organlar ve görevleri şöyle özetlenebilir: Tıbbi Malzeme Birimi: Her türlü tıbbi malzemenin miktar ve çeşit olarak ihtiyacının tespiti ve planlanması, ihale numunelerinin alınması, ihale sonucu gelen tekliflerin bölümlerle birlikte değerlendirilmesi, seçilen malzemelere ait proformaların imzalanması, raporların hazırlanması, firmalardan malzemeleri fiilen teslim alarak muayene komisyonlarına muayene ettirdikten sonra depolanmak üzere yönlendirilmesi, kullanıcı birimlere dağıtımı ve belirli aralıklarla depoda sayım yapmasından sorumlu birimdir. Satın Alma Birimi: İhalenin Kamu İhale Kanunu na uygun olarak yapılması, tekliflerin alınması, hastane otomasyon sistemine ve K.İ.K sayfasına ihaleye gelen tekliflerin girilmesi, değerlendirmesi biten ihalelerin kararlarının firmalara bildirilmesi, sipariş yazılarının yazılması ve firmalarla her türlü iletişimden sorumludur. Ayniyat saymanlığı: Hastaneye alınan her türlü malzemenin kanun ve yönetmelikler çerçevesinde muhasebeleştirilmesinden sorumludur. Ambar ve depo hizmetleri ayniyat saymanının sorumluluğundadır. Ambar ve depo memuru Ayniyat talimatnamesi hükümlerine göre işlevlerini yürütür. Depo: Hastaneye gelen malzemelerin kabul işlemlerinin tamamlanmasından sonra teslim alınmasından ve malzemeleri özelliklerine göre depolamaktan sorumludur. Fatura Tahakkuk Müdürlüğü: Hastanedeki ayaktan ve yatan hastalar ile diğer gelire yönelik olan faaliyetlerin her türlü işleminin kuruluşlara fatura etmek, tahsilâtlarını takip etmek ve oluşan gelir ve tahsilat bilgilerini Döner Sermaye Saymanlık hesaplarına intikal ettirmek başlıca görevidir. Hastanenin genel organizasyon yapısı ise aşağıdaki şekildedir:

80 69 Şekil 6: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesi Organizasyon Şeması Kaynak: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesi Kalite Birimi

81 70 Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Hastanede merkezi malzeme yönetim sistemi uygulanmaktadır. Erişkin, çocuk, onkoloji hastanelerinin satın alma işlemleri tek bir birimden yapılmaktadır. Sadece diş hekimliliği fakültesi satın alma işlemlerini kendi bünyesinde gerçekleştirmektedir. Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri nde malzeme yönetim fonksiyonunu yerine getiren organlar ve görevleri şöyle özetlenebilir: Satın Alma Müdürlüğü: Her türlü malzemenin miktar ve çeşit olarak ihtiyacının tespitinden ve planlanmasından, satın alınabilmesi için gerekli resmi işlemlerin yapılmasından, satın alınan malzemelerin sipariş miktar ve tarihlerinin belirlenmesinden, siparişlerin planlanan tarihte getirilmesi için satıcı firmalarla iyi ilişkilerin kurulmasından ve malzeme depoya gelene kadar gerekli prosedür, işlem ve ilişkileri yürütmekten sorumludur. Ayniyat saymanlığı: Hastaneye alınan her türlü malzemenin kanun ve yönetmelikler çerçevesinde muhasebeleştirilmesi, firmalardan malzemeleri fiilen teslim alarak muayene komisyonlarına muayene ettirdikten sonra depolanması, kullanıcı birimlere dağıtımı, belirli aralıklarla sayım yapmasından sorumlu birimdir. Ambar ve depo hizmetleri ayniyat saymanının sorumluluğundadır. Ambar ve depo memuru Ayniyat talimatnamesi hükümlerine göre işlevlerini yürütür. Depo: Hastaneye gelen malzemelerin teslim alınmasından, malzemeleri özelliklerine göre depolamaktan, malzeme giriş ve çıkışlarını gerekli kayıtlara işlemekten, bu işlemleri yapmaktan sorumlu olduğu birimlere gerekli bilgileri vermekten sorumludur. Fatura Tahakkuk Müdürlüğü: Hastanedeki ayaktan ve yatan hastalar ile diğer gelire yönelik olan faaliyetlerin her türlü işleminin kuruluşlara fatura etmek, tahsilâtlarını takip etmek ve oluşan gelir ve tahsilat bilgilerini Döner Sermaye Saymanlık hesaplarına intikal ettirmek başlıca görevidir. Hastanenin genel organizasyon yapısı ise aşağıdaki şekildedir:

82 71 Şekil 7: Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Organizasyon Şeması Yönetim Kurulu Başkanı İdari Birimler Rektör Danışmanı Çocuk Hastanesi Başhekimi Diş Hekimliği Başhekimi İdari İşler Direktörü Erişkin Hastanesi Başhekimi Hemşire Hizm. Direktörü FTR Başhekimi Onkoloji Hast. Başhekimi İşletme Müdürlüğü Kalite Koord. Arşiv Müd. Ev İdaresi Müd. Destek Hizm. Müd. Basın Yayın Koord. Başhekim Yard. Hastane Müd. Hemşire Müd. Başhekim Yard. Hastane Müd. Başhekim Başhekim Yard. Yard. Sağlık Hizm Hemşirelik Müd. Hizm. Müd. Ameliyathane Hizm. Müd. Başhekim Yard. İdari İşler r Sorumlusuu Başhekim Yard. Hastane Müd. Hemşire Hizm. Müd. Satın Alma Müd. Fatura Tahakkuk Müd. Özlük Hakları Müd. Taşınır Beslenme Ve Diyet Koord. Kayıt Kontrol Ünitesi Maliyet Muh. Eczane Merkezi Birimler Satın Alma Müd. Bilgi İşlem Müd. İnsan Kayn. Koord. Kaynak: Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Kalite Koordinatörlüğüü

83 Otomasyon Sistemlerinin Tanıtımı Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesi Hastane Otomasyon sisteminde Avisenna programı kullanılmaktadır. Hastanede kullanılan tüm malzemeler hastane otomasyon sisteminde kayıtlıdır ve malzemelerin planlama, satın alma, depolama, dağıtım, stok kontrol tüm işlemleri bu sistem üzerinden takip edilmektedir. Tek bir ekran üzerinden malzeme ile ilgili pek çok veriye ulaşılabilmektedir. Hastane otomasyon sistemine satın alınan malzemeler barkod okuyucu kullanılarak stok olarak kaydedilmekte, malzemelerin dağıtım faaliyetlerinde yine barkod okuyucular kullanılmaktadır.(ek 2. Barkod Arama) Barkod okuyucu kullanımı hatalı veri girişini önlemekte ve stoktan doğru miktarda doğru malzeme düşümünü sağlamaktadır. Barkod okuyucular pek çok serviste, tıbbi malzeme bürosunda ve depolarda bulunmaktadır. Sistemin kullanımında hemşire malzeme alırken ekrandan malzeme alacağı hasta adını seçerek ihtiyaç duyduğu tüm malzemeleri barkod okuyucuyu kullanarak, hem hasta hesabına faturaya yansıtmakta hem de malzemenin stoktaki miktarının düşmesini sağlamaktadır. Yerine geri konulmak istenen malzemeler iade edilerek hasta hesabından geri düşülebilmekte ve stok sayısına tekrar dahil olabilmektedir. Barkod okuyucu bulunmayan birimler malzeme düşümünü manuel olarak sistemden kendileri yapmaktadır. Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Hastane bilgi sistemi üç farklı bilgi işlem modülünden ( PSS, Hacettepe, Tanımlar) oluşmaktadır. Her modülde yapılan işlemler farklıdır. Hastanede kullanılan tüm malzemeler hastane otomasyon sisteminde kayıtlıdır ve malzemelerin planlama, satın alma, depolama, dağıtım, stok kontrol tüm işlemleri bu sistem üzerinden takip edilmektedir.

84 73 Yukarıda açıklanan hastane otomasyon sistemi dışında PYXIS adı verilen bir başka sistem daha kullanılmaktadır. PYXIS Hacettepe Üniversitesi Hastanelerinin kullandığı bir ilaç ve malzeme yönetim sistemidir. PYXIS sistemi hastanenin belli bölümlerine terminaller kurularak uygulanmaya başlanmıştır. Tüm hastane geneline kurulamamasının en önemli sebebi sistemin maliyetinin çok yüksek oluşudur. İlaçların tamamı PYXIS sistemi üzerinde tanımlıdır. PYXIS sisteminde birim doz ilaç sistemini uygulamaktadır. Bu sistemin kullanılmaya başlanmasıyla çalışanların ilaçları her gün hazırlayarak zaman kaybetmeleri, ilaçların hasta bakım alanlarında stoklanması nedeniyle yeterli takibinin yapılamaması ve en önemlisi de hastaya hatalı ilaç verilmesi gibi sorunların yaşanması engellenmiştir. PYXIS sisteminin tıbbi malzemelerde kullanımı ilaçtaki kullanımından oldukça sınırlıdır. Hastane genelinde yaklaşık olarak tanımlı kalem malzeme vardır. Ancak bu malzemelerden yalnızca tüm hastanenin kullandığı, tüketimi çok fazla olan 400 kalem malzeme sisteme tanımlanmıştır. PYXIS sistemi pahalı bir sistem olduğu için tüm malzemelerin dağıtımı ve takibinde kullanılamamaktadır. Sistemin kullanımında hemşire malzeme alırken, bulunduğu ünitenin ara depo PYXIS ekranına, kullanıcı adı ve şifresini yazarak sisteme kendini tanıtmakta ve giriş hakkı kazanmaktadır. Ekrandan malzeme alacağı hasta adını seçerek ihtiyaç duyduğu tüm malzemeleri barkod okuyucuyu kullanarak, hem hasta hesabına faturaya yansıtmakta hem de malzemenin stoktaki miktarının düşmesini sağlamaktadır. Yerine geri konulmak istenen malzemeler iade edilerek hasta hesabından geri düşülebilmekte stok sayısına tekrar dahil olabilmektedir. Aşağıdaki şekillerde PYXIS dan Hasta Bilgi Sistemine ve Hastane Bilgi Sisteminden PYXIS a Veri Akışının nasıl gerçekleştiği gösterilmektedir.

85 74 Şekil 8: PYXIS dan Hasta Bilgi Sistemine ve Hastane Bilgi Sisteminden PYXIS a Veri Akışı Kaynak: Hacettepe Üniversitesi Hastanelerinde İlaç Yönetim Sisteminin Yeniden Yapılandırılması Sunumu, Dr. Yeşim Çetinkaya Şardan, Hacettepe Üniversitesi Erişkin Hastanesi Başhekim Yardımcısı.

86 75 PYXIS sisteminin malzeme yönetimi açısından sağladığı yararları kısaca özetleyecek olursak: Sistem kurulmadan önce hasta üzerine düşülmeyen malzemeler bölümlere gider olarak yansımıyordu. Bu sistemde bölümlere tıbbi malzeme deposundan malzeme yüklenirken bölüm mutemedi üzerine zimmetli olarak yüklenmekte ve sisteme kaydedilmektedir. Bu durumda eldiven dahi olsa hasta hesabına girilmezse bölüme gider olarak yansıtılmaktadır. PYXIS sistemi bölümdeki malzeme kritik seviyeye düştüğünde tıbbi malzeme bürosu ekranına uyarı vermekte ve büro bölümün aylık ihtiyacı neyse onu sistem aracılığı ile bölümün üzerine yüklemektedir; bölüm ayrıca malzemesinin takibini yapmak zorunda değildir. Ameliyatlarda kit sistemi uygulanarak; o ameliyat için hangi malzemeler gerekliyse bir paket oluşturulmaktadır. Sistem stok takibi, kritik seviye, ortalama tüketim miktarı gibi pek çok veriyi otomatik olarak hesaplayıp tıbbi malzeme bürosundaki görevli personeli yönlendirebilmektedir. Bu sayede geçmiş dönemlere göre daha planlı malzeme alımları yapılabilmektedir. Hareket görmeyen malzemeler sistem üzerinde belirlenip takibi yapılabilmektedir. Stok seviyeleri belirli grup malzemelerde en alt seviyeye çekilerek, gereksiz ve zamansız alımlara son verilmiş ve stoksuz kalma riski en aza indirilmiştir. Malzeme maliyetlerinde de geçmiş dönemlere oranla %30-40 seviyelerinde bir iyileştirme sağlanmıştır Malzeme Yönetim Süreci Sağlık işletmelerinde en önemli iki konudan biri malzeme yönetimidir. Yani en büyük iki harcama kaleminden biri malzemelere yapılan ödemelerdir. Bu nedenle sağlık işletmelerinin başarılı olabilmeleri için malzeme yönetimini çok iyi yapmaları gerekir.

87 76 Sağlık hizmeti üretiminde dayanıklı taşınır (demirbaş) malzemeler ve tüketim (sarf) malzemeleri kullanılmaktadır. Bu tez çalışması kapsamında sadece tıbbi sarf malzemelerle ilgili malzeme yönetim süreci üzerinde durulacaktır. Malzeme yönetim süreci şu şekilde gerçekleşmektedir: Hastane için gerekli olan malzemenin; 1- Tahmin Edilmesi ve Plânlanması, 2- Satın Alınması, 3- İşletmeye Kabulü ve Depolanması, 4- Kullanıcı Birimlere Dağıtımı, 5- Hasta Faturalarına Yansıtılması, 6- Stok Planlaması ve Kontrolü, 7-Kalite Kontrolü, 8- Atıkların Değerlendirilmesi Veya Çevre Dönüşümü. Aşağıdaki bölümlerde uygulama yapılan hastanelerde malzeme yönetim sürecinin nasıl gerçekleştiği açıklanacaktır Malzeme İhtiyacının Tahmin Edilmesi Ve Plânlanması Tıbbi malzemelerin alımının planlanmasını açıklamadan önce malzeme grupları hakkında bilgi vermek gerekir. Tıbbi malzemelerin alım şekilleri ve ihtiyaç planlamaları malzeme gruplarına göre farklılık gösterir. Bu doğrultuda hastanede kullanılan tıbbi sarf malzemeleri; A- Depo stoku malzemeler, B- Bölümlere özel malzemeler, C- Hastaya özel malzemeler şeklinde üç ana gruba ayırabiliriz.

88 77 A- Depo Stoğu Malzemeler: Rutin hizmetlerin üretimi için elde bulunması zorunlu olan, diğer bir deyişle olmazsa olmaz denilebilecek malzemeler depo stok malzemeler olarak adlandırılır. Enjektör, flaster, muayene eldiveni gibi işletmenin günlük faaliyetlerinde sürekli olarak tüketilen ve işletmenin her birimince veya çok fazla birimince kullanılan malzemeleri bu grubu örnek olarak verebiliriz. Özellikle bu grup malzemelerin asgari ve azami stok seviyelerinin çok iyi belirlenmesi ve stoklar asgari seviyeye indiğinde hemen yeni alım yapılması büyük önem taşımaktadır. Çünkü bu grup malzemelerin satın alınma talebinin hiçbir kullanıcı birimden gelmesine gerek yoktur. Ayrıca bu grup malzemelerde yokluk yaşanması işletmenin hizmetlerini olumsuz yönde direkt olarak etkileyecektir. Yukarıda belirtilen kriterler doğrultusunda planlanan bu grup malzemelerin alımları açık ihale usulü ile ve mümkünse yılda bir kere, bu mümkün değilse mümkün olan en uzun süreyi kapsayacak (örneğin altı ay gibi) şekilde yapılmalı, malzemelerin işletmede kullanım hızı ve ambarlama olanakları dikkate alınarak belirlenecek uygun periyotlarda teslimi sağlanmalıdır ( com/ malzemeiplanlamasi.pdf, 2010). B- Bölüm Özel Malzemeleri: Sadece bir bölümün veya birkaç bölümün hizmetlerini üretirken kullandıkları malzemeler olarak tanımlayabiliriz. Radyoloji Anabilim Dalı Başkanlığının kullandığı röntgen filmleri ile yoğun olarak ameliyathane tarafından tüketilen ameliyat iplikleri (cerrahi sütur), nütrisyon destek ünitesinin kullandığı parenteral beslenme torbaları vb. malzemeleri bu gruba örnek olarak verebiliriz. Bu grup malzemeler de bir sağlık işletmesinin olmazsa olmazları arasındadır. Çünkü bu grup malzemelerin yokluğu öncelikle sadece o malzemeyi kullanan bölüm veya bölümlerin hizmetlerini, sonra da sağlık işletmesinin toplam kalitesini olumsuz yönde etkileyecektir. Bu nedenle bir sağlık işletmesinde bu grup malzemelerin de sürekli varlığı mutlaka sağlanmalıdır.

89 78 Bu grup malzemelerin de planlanması yine merkezi idare tarafından yıllık olarak yapılmalı, ancak depo stoku mallar grubundan farklı olarak o malzemeyi kullanan veya en çok kullanan bölümden danışmanlık hizmeti mutlaka alınmalıdır. Çünkü teknolojik olarak o malzemenin daha iyi bir versiyonu piyasaya çıkmış veya o malzemenin yerine ikame edilebilecek yeni bir ürün üretilmiş yahut bölümün o yıl içindeki çalışma planları gereği o malzemeye eskisinden daha çok veya az miktarda ihtiyacı olabilir veyahut kullanılan cihazın yenisinin alınmış veya alınmasının planlanmış olması nedeniyle ona uygun farklı bir sarf malzemesinin alınması gerekebilir. Bu grup malzemelerin satın alınması da depo stoku malzemelerde olduğu gibi yıllık veya olabilecek en uzun süreyi kapsayacak şekilde ve mümkün olursa açık ihale usulüyle yapılmalıdır ( 2010). C Hastaya Özel Malzemeler: Hastaya, hastalığının özelliği gereği kullanılabilecek malzemeleri bu isim altında toplamak uygun olur. Bu tür malzemelerin tam olarak neler olduğunu, hangi sıklıkla ihtiyaç duyulacağını önceden kesin olarak bilmek mümkün değildir. O nedenle hastaya özel malzemeleri normal şekilde satın alarak stoklamaya gerek yoktur. Bu malzemelerin alımı da yıllık veya olabilecek en uzun süreyi kapsayacak şekilde ve mümkünse açık ihale usulüyle yapılmalıdır. Şartnameye, malzemelerin sözleşme süresi boyunca ihtiyaç duyulduğunda tesliminin talep edileceğine ve talep saatinden sonra örneğin 24 ya da 48 saat içinde teslim edilmesi gerektiğine, toplam ihtiyaç miktarının kesin değil tahmini olduğuna ilişkin vb. hükümler konulmalıdır. Özellikle bu grup malzemeler için ameliyathane içinde firmaların konsinye malzeme bulundurmaları sağlanmalı, kullanılanlar, belirlenecek periyotlarda (örneğin bir veya iki hafta gibi) siparişe dönüştürülmelidir. Bu tür malzemeler en çok ortopedi ameliyatlarında, girişimsel radyoloji, kardiyoloji gibi bölümlerde kullanılmaktadır. Kullanılan malzeme hasta adına reçete edilerek satın alma müdürlüğüne gönderilmektedir. Daha önce birim sözleşmesi

90 79 yapılan bir malzeme ise siparişi yazılarak firmaya bilgi verilir. İlk defa alınacak bir malzeme ise doğrudan temin yoluyla alıma çıkılır ( / malzemeiplanlamasi.pdf, 2010). Şimdi de satın alma biriminin bölümlerden gelen tıbbi malzeme isteklerini hangi kriterlere göre değerlendirdikleri hakkında kısaca bilgi verelim. İlk defa alınacak bir malzeme için tıbbi malzeme ya da satın alma birimi personeli aşağıda yazılı kriterler ışığı altında malzemeyi değerlendirir: İstenilen malzeme Bütçe Uygulama Talimatı (B.U.T) EK 5/A listesinde (Sağlık Kurumları Tarafından Temini Zorunlu Yatan Hastalara Reçete Edilemeyecek Ve Faturalarda Gösterilecek Fiyatlandırılmış Tıbbi Sarf Malzemeleri) yer alıyor mu? EK 5/A listesinde yok ise Emekli Sandığı Protokolü var mı? İstenilen malzeme B.U.T EK 5/B listesi (Bedeli Ödenmeyecek Basit Sıhhi Sarf Malzemesi Listesi) kapsamında mı? İstenilen malzeme B.U.T EK 9 listesi (Tanıya Dayalı (Paket) Fiyat Listesi) kapsamında mı, ayrıca fatura edilebilir mi? İstenilen malzeme bir cihaza bağımlı mı yoksa bağımsız mı kullanılacak? Cihazla kullanılacak ise marka bağımlı mı yoksa aynı fonksiyonda ki her cihazla kullanılabilir mi? Malzeme cihaza bağımlı ise bu cihaz hastanede mevcut mu? Yoksa talebi ayrıca yapıldı mı? Tıbbi gereklilikler nelerdir? Depodaki mevcut malzemelerden herhangi birinin muadili niteliğinde mi? İstenilen malzemeye ihtiyaç yeni mi oluştu, değilse daha önce aynı ihtiyaç nasıl gideriliyordu?

91 80 Yukarıdaki yazılı kriterler doğrultusunda satın alma personeli tarafından fiyatlandırma kriteri ve özelliği belirlenen malzemelerin alımına ya da alımının iptaline karar verilir. Uygulama yapılan hastanelerde malzeme ihtiyaçlarının planlanması şu şekilde yapılmaktadır. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesi Hastanede kullanılan malzeme ihtiyacının tespit ve planlamasından tıbbi malzeme birimi sorumludur. İhtiyaçlar, tıbbi malzeme birimi çalışanları tarafından son 1 yılda satın alınan ve kullanılan miktarlar ile depo mevcudu göz önünde bulundurularak belirlenmeye çalışılmaktadır. İhtiyacın tespitinde sorumlu tıbbi malzeme çalışanı, ilgili depo sorumluları ve kullanıcılarla birlikte hareket etmektedir. Malzeme ihtiyaçlarının belirlenmesinde öznel yöntemlerden talebin geçmiş deneyimler yoluyla tahmini ve yöneticilerin düşünceleri yöntemleri kullanılmaktadır. Malzemeye ihtiyacı olan bölümler ihale ya da doğrudan temin yoluyla alınan tüm malzeme isteklerini öncelikle başhekimlik ya da döner sermaye koordinatörlüğüne yazılı olarak iletirler. Otomasyon sistemi üzerinden malzeme isteği yapılamamaktadır. Bu istekler daha sonra tıbbi malzeme birimine iletilir. İhale ile alınan malzemeler için yılda 1 defa ihtiyaç tespiti yapılmaktadır. Ara ihtiyaçların tespiti için bir periyot belirlenmemiştir. Tıbbi malzemeler kendi içinde depo stok malzemeler, bölüm özel malzemeler ve hastaya özel malzemeler olarak gruplandırılmıştır. Depo stok ve bölüm özel malzemelerin alımında ihale yöntemi, hastaya özel malzemelerin alımında ise birim fiyat sözleşme ( 22 F ) yöntemi uygulanmaktadır.

92 81 Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Hastanede kullanılan malzeme ihtiyacının tespit ve planlamasından satın alma birimi sorumludur. İhtiyaçlar, satın alma birimi tarafından, önceki 3 yıl içinde satın alınan ve kullanılan miktarların ortalaması ile depo mevcudu, göz önünde bulundurularak belirlenmeye çalışılmaktadır. İhtiyacın tespitinde sorumlu satın alma çalışanı, ilgili depo sorumluları ve kullanıcılarla birlikte hareket etmektedir. Malzeme ihtiyaçlarının belirlenmesinde öznel yöntemlerden talebin geçmiş deneyimler yoluyla tahmini ve yöneticilerin düşünceleri yöntemi ile istatistiksel yöntemlerden hareketli ortalama yöntemleri bir arada kullanılmaktadır. Bölüm sorumlu mutemetleri bir sonraki yılın ihale alınacak ile malzeme ihtiyacını ekim ayı sonuna kadar satın alma müdürlüğüne bildirmekle yükümlüdür. İhale ile alınacak malzemelere ait istekler (depo stok malzemeleri ve birim sözleşme ile alınan malzemeler hariç) bölümler tarafından otomasyon sistemi üzerinden yapılır ve 2 adet çıktı alınır bölüm mutemedi tarafından imzalanarak satın alma müdürlüğüne gönderilir.(ek 3 Satın Alma İsteği) Acil alımlar doğrudan temin yöntemiyle yapılmakta olup bölüm malzeme isteği yaptığında istek yazısı öncelikle hastaneler genel direktörlüğüne iletilir daha sonra genel direktörlük yazı ile satın alma birimine iletir. İhale ile alınan malzemeler için yılda 1 defa ihtiyaç tespiti yapılmaktadır. Ara ihtiyaçların tespiti için bir periyot belirlenmemiştir. Tıbbi malzemeler kendi içinde depo stok malzemeler, bölüm özel malzemeler ve hastaya özel malzemeler olarak gruplandırılmıştır. Depo stok ve bölüm özel malzemelerin alımında ihale yöntemi, hastaya özel malzemelerin alımında ise birim fiyat sözleşme ( 22 F ) yöntemi uygulanmaktadır.

93 Satın Alma Satın alma süreci seçilen satın alma yöntemi (ihale, doğrudan temin, pazarlık vb.) ne göre farklılık göstermektedir. Burada sadece ihale yöntemi üzerinde durulacaktır. İhale, kanunda yazılı usul ve şartlarla mal ve hizmet alımları ile yapım işlerinin istekliler arasından seçilecek birisi üzerinde bırakıldığını gösteren ve ihale yetkilisinin onayını müteakip sözleşmenin imzalanması ile tamamlanan işlemleri içeren süreci ifade eder. İhale yöntemi ile malzeme alımının hastaneye sağladığı pek çok avantaj vardır. Bunlar: Planlama ve satın alma prosedürlerinin tamamlanması için gerekli zamanı ortadan kaldıracağı için çabuk malzeme teminini ve malzemelerin sürekli varlığını sağlar, Yılda bir ya da birkaç kez yapılacağından, planlama ve satın alma için harcanacak olan malzeme ve işgücünden çok büyük tasarruf elde edilir, Açık ihale usulü, firmaların çok fazla sayıda katılımını temin edeceğinden daha uygun malzemenin daha ucuz fiyata alınmasına olanak sağlar, İşletmede malzeme yokluğunun, gerek malzemeyi temin sürecinde çalışan ve gerekse bizzat kullanarak hizmet üreten insanlarda yaratacağı gerginliği yok edeceği için, hem daha huzurlu ve hem de daha verimli çalışma ortamı yaratır, Bu çalışmalara göre temin edilemeyen malzemeler ile sürekli ihtiyaç duyulmayan malzemeler de diğer satın alma yöntemleriyle (doğrudan temin, pazarlık,kredi ve avans mutemetleri marifetiyle temin vb.) temin edilebilir. Malzemeler ihale yöntemine göre satın alınacaksa aşağıdaki şekilde açıklanan işlemler sırası ile yerine getirilir:

94 83 Şekil 9: Malzemelerin İhale Yöntemine Göre Satın Alınma Süreci İhale hazırlık dosyası hazırlanır Satın alma müdürlüğünün onayına sunulur Kesinleşen malzeme miktarlarına göre yaklaşık maliyet tablosu ve sipariş takvimi hazırlanır. Kamu ihale kurumu internet sayfasına ihale ile alınacak malzemelere ilişkin bilgiler girilir. İhale tarih ve saati, nerede yapılacağı tespit edilir. Resmi gazete ve internet aracılığı ile ilgili kişilere duyurulur Belirtilen tarih, saat ve yerde önceden belirlenen ihale yöntemine göre ihale yapılır. İhale komisyonu tarafından idari ve teknik şartnamede belirtilen belgelerin uygunluğu kontrol edilir Gelen teklifler birinci ucuzdan itibaren değerlendirilmeye başlanır Malzeme isteği yapan bölüme malzeme numunesi, şartname ve proforma gönderilerek incelemesi istenir Bölüm malzemeye uygunluk verirse proformanın arkasını imzalayarak ilgili satın alma personeline gönderir. İhalenin değerlendirmesi bittikten sonra ihaleye teklif veren bütün isteklilere kesinlesen ihale kararı bildirilir İtirazlar veya şikâyetler varsa yine belirtilen süre içinde değerlendirilir İhale üzerinde kalan firmalarla sözleşme yapılır ve idari şartnamede verilen süre zarfında malzemenin muayene kabul komisyonunca kontrolü yapılarak ayniyat depoya girişi sağlanır.

95 84 Yukarıda yazılı bilgiler ışığında satın alma işlemleri uygulama yapılan hastanelerde şu şekilde yapılmaktadır: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesi Satın alma işlemleri 4734 sayılı Kamu İhale Kanunu, 4735 sayılı Kamu İhale Sözleşmeleri Kanununa göre yürütülmektedir. Malzemelere ait yaklaşık maliyet belirlenirken ayrıca faturalandıran malzemeler için EK 5A fiyatı, hastanenin daha önceki yıllardaki alış fiyatı, UBB nda daha önce diğer hastanelerin satın aldığı fiyatları gösteren kayıtlar göz önünde bulundurularak malzemenin yaklaşık satın alma fiyatı belirlenir.(ek 4 UBB Kaydı Örneği) Teknik şartnameler tıbbi malzeme birimi tarafından malzemeyi kullanan bölümlerin yardımı alınarak hazırlanır. Satın alınan malzemelere ait teknik şartnamelerin tamamı hastane otomasyon sisteminde kayıtlıdır. Satın alma işlemi tıbbi malzeme birimi ve satın alma biriminin ortak çalışmaları sonucu gerçekleşmektedir. Tıbbi malzeme birimi malzemenin alımının planlanması, ihale numunelerinin alınması, ihale sonucu gelen tekliflerin bölümlerle birlikte değerlendirilmesi, seçilen malzemelere ait proformaların imzalanması, raporların hazırlanması, satın alınan malzemelerin ilgili birimlere ve alt depolara dağıtımı işlemlerinden sorumludur. Satın alma birimi ise ihalenin Kamu İhale Kanunu na uygun olarak yapılması, tekliflerin alınması, hastane otomasyon sistemine ve K.İ.K sayfasına ihaleye gelen tekliflerin girilmesi, değerlendirmesi biten ihalelerin kararlarının firmalara bildirilmesi, sipariş yazılarının yazılması ve firmalarla her türlü iletişimden sorumludur. Sipariş sayısı satın alma ve tıbbi malzeme biriminin ortak görüşüne göre belirlenir. Sipariş tarihine satın alma birimi karar verir.

96 85 Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Hastane ihtiyaç duyduğu mal ve hizmetlerin satın alımında 4734 sayılı Kamu İhale Kanunu, 4735 sayılı Kamu İhale Sözleşmeleri Kanununa göre hareket etmek zorundadır. Malzemelere ait yaklaşık maliyet belirlenirken ayrıca faturalandıran malzemeler için EK 5A fiyatı, hastanenin daha önceki yıllardaki alış fiyatı, UBB nda daha önce diğer hastanelerin satın aldığı fiyatları gösteren kayıtlar göz önünde bulundurularak malzemenin yaklaşık satın alma fiyatı belirlenir. Teknik şartnameler satın alma müdürlüğü tarafından malzemeyi kullanan bölümlerin yardımı alınarak hazırlanır. (EK 5 Teknik Şartname Örneği) Satın alınan malzemelere ait teknik şartnamelerin tamamı hastane otomasyon sisteminde kayıtlıdır. Malzemenin alımının planlanmasından satın alma sürecinin sonlanmasına kadar geçen tüm aşamalardan satın alma birimi sorumludur. Örneğin depo stok malzemelerin alımından sorumlu personel malzemenin planlanmasından depoya girişine kadarki tüm süreçten sorumludur. Bu sayede tüm sürece hâkim olunabilmektedir. Sipariş sayısının ve tarihinin belirlenmesinden satın alma müdürlüğü sorumludur İşletmeye Kabulü ve Depolanması Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesi İhale ya da doğrudan temin sonucu alımına karar verilen malzemelerin firmadan teslim alınması işlemi tıbbi malzeme birimi tarafından yapılır. Firma yetkilisi taşınır istem fişi, fatura, sevk irsaliyesi, sipariş formu, UBB kaydı ve malzemeye ait barkodları malzemenin teslimi esnasında tıbbi malzeme birimine teslim eder. Evrakların asılları satın alma birimine gönderilir,1 nüshası tıbbi malzeme biriminde kalır. Evraklarda herhangi bir eksiklik yoksa tıbbi malzeme birimi malzeme numunesini muayene komisyonuna gönderir ya da çok sık alınan bir malzeme ise kendi değerlendirerek onay verir.depoya kabulü yapılan malzemenin sisteme girişi barkod okuyucu

97 86 kullanılarak yapılır.barkod okuyucuya malzemenin UBB kodu okutulur, sistemde hastanenin kendi malzeme kodu ile eşleşir ve satın alınan miktar sisteme girilir. Satın alma süreci tamamlanıp sipariş yazısı firmaya gönderilen malzemelerin taşıma işlemleri mümkün olduğu kadar satıcı firmalar tarafından yapılmaktadır. Özellikle kritik ve hassas malzemelerin doğrudan kullanıcı birime teslimi (gerekli kayıt ve kontrol işlemlerinden sonra) firma tarafından gerçekleştirilmektedir. Depo yönetiminin gerçekleştirmesi gereken başlıca görevleri depoya gelen malların teslim alınması ve depolanmasıdır. Hastane bünyesindeki depolar merkezi olarak bir yerde toplanmıştır. Kadın Doğum, Anestezi, KVC, Ameliyathane, Cebeci Ameliyathane, Anjio ve Radyoloji birimlerinin kendi alt depoları bulunmaktadır. Malzeme isteklerinin ana depodan yaparlar; diğer tüm kliniklerin malzeme istemlerini de 24 saat hizmet veren tıbbi malzeme ek birimi yapmaktadır. Yukarda belirtilen birimlerin işleyiş ve çeşitliliğinden kaynaklı olarak kendi alt depoları bulunmaktadır. Depolar hastanenin içindedir. Depo sayımı yılda iki defa yapılmaktadır. Malzemelerin depolanmasında popülerlik ve düzenlenmiş sıra sistemi yöntemlerinden yararlanılmaktadır. Sık kullanılan malzemeler alt raflara ve yakın depolara konmaktadır. Malzemeleri kendi içinde sıralarken miadı yakın olanlar öne konulmaktadır. Depolarda malzemelerin konacağı yer önceden bellidir. Raflarda malzemelere ait kodlar ve isimler belirtilmiştir Depolardaki ışıklandırma yetersizdir. Deprem, su baskını gibi olumsuz koşullara karşı alınan emniyet tedbirleri yetersizdir. Depolarda sadece yangına karşı önlem alınmıştır. Malzemelerin depolanma koşulları uygun değildir.

98 87 Malzeme dolapları, rafları dizayn ve miktar açısından ihtiyacı karşılamaktadır. Malzeme stokları 3 aylık olarak planlandığı ve satın alındığı için depo hacim olarak yeterlidir. Malzemelerin yerleştirilmesinde benzer malzemeler yakın olarak depolanmaktadır. Depodaki malzemeleri bulmada yer bulma kartlarına ihtiyaç yoktur. Çünkü depolar çok büyük değildir. Raflarda malzemelere ait kodlar yazılıdır. Depolar için hastane içerisinde ayrı fiziksel alanlar oluşturulmuştur. Fakat depolardaki ışıklandırma, ses, havalandırma, ısı ve nem gibi sorunlarda tam anlamıyla çözüm bulunamamıştır. Örneğin cerrahi süturlar ve pamukların kuru ve nemden uzak ortamlarda saklanamaması sıkıntı yaratabilmektedir. Hastanede depo anlayışı içerisinde ürünler ayrıştırılmış ve her bir depo için farklı stok politikaları standartlaştırılmıştır. Hangi depoda hangi tip malzemeden kaç adet olduğu bilinmektedir. Tıbbi malzeme deposu 4 adet alt depodan oluşmaktadır. Depoların içinde tartma, paket açma için ayrı bir alan mevcut değildir. Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Malzemelerin depoya kabulü şu şekilde gerçekleşmektedir. Malzemeler firma tarafından hastanenin merkez depo giriş kapısına getirilir. İlgili depo memuru tarafından malzemeye ait taşınır istem fişi, fatura, sevk irsaliyesi, sipariş formu, UBB kaydı ve malzemeye ait barkodları kontrol edilir. Depo sorumlusu tarafından muayene komisyonu üyelerine haber verilir. Komisyon için teknik şartname ve numune hazırlanır ve ilgili bölüme gönderilir. Muayene komisyonu uygunluk verirse diğer malzemelerin de kontrolü yapılarak malzemenin depoya kabulü gerçekleştirilir. Hastane otomasyon sistemine malzemenin sipariş numarası, UBB kodu ve 9 haneli hastane uzantı kodu

99 88 girilerek sipariş faturaya aktarılır. Fatura girişi yapılan malzeme, malzeme kartı açma ekranında raf no belirtilerek ilgili yere yerleştirilir. Satın alınan malzemelerin taşıma işlemleri firmalar tarafından yapılmaktadır. Özellikle kritik ve hassas malzemelerin doğrudan kullanıcı birime teslimi (gerekli kayıt ve kontrol işlemlerinden sonra) firma tarafından gerçekleştirilmektedir. Depo yönetiminin gerçekleştirmesi gereken başlıca görevleri depoya gelen malların teslim alınması, muayenesi ve depolanmasıdır. Hastane bünyesindeki depolar merkezi olarak tek bir yerde toplanmıştır. Fakat depoların merkezi olarak konumlandırılmasına rağmen işleyiş ve çeşitlilikten kaynaklanan sorunları ortadan kaldırmak adına tıbbi malzeme deposuna ek olarak ayrı alt depolar (radyoloji, anjiyo, ameliyathane, acil servis, tıbbi malzeme bürosu) oluşturulmuştur. İşleyiş olarak ana depoya bağlı bu depoların kontrolü tıbbi malzeme depo sorumlusu ve bölüm mutemedi tarafından beraber yapılmaktadır. Bu depoların oluşturulmasında ki temel neden kullanılan malzeme çeşitliliğinin çokluğu ve hangi malzemenin kullanılacağının ancak vaka esnasında netlik kazanmasıdır. Radyoloji ve anjiyo birimleri bunun en güzel örneğidir. Acil servis in ise ayrı bir depo olarak konumlandırılmasını nedeni ise malzeme ihtiyacının aciliyeti ve hasta bazlı malzeme çekmenin kaybettireceği zamanın ortadan kaldırılmasıdır. Depolar hastanenin içindedir. Depo sayımı yılda bir defa yapılmaktadır. Malzemelerin depolanmasında popülerlik ve düzenlenmiş sıra sistemi yöntemlerinden yararlanılmaktadır. Sık kullanılan malzemeler alt raflara ve yakın depolara konmaktadır. Malzemelerin yerleştirme planı birbirine benzeyen malzemelere göre yapılmakta olup depolarda malzemelerin konacağı yer önceden bellidir. Raflarda malzemelere ait kodlar ve isimler belirtilmiştir. Depo aydınlatılmasında floresan lamba kullanılmış olup; deprem, yangın ve hırsızlık gibi her türlü olumsuz koşula karşı emniyet tedbirleri alınmıştır.

100 89 Malzeme dolapları, rafları dizayn ve miktar açısından ihtiyacı karşılamaktadır. Depo hacim olarak yeterlidir. Depodaki malzemeleri bulmada yer bulma kartları kullanılmaktadır. Bu kartlarda malzemenin bulunduğu depo numarası raf ve sıra numarası, malzeme kodu gibi bilgiler yer almaktadır. Depolar için hastane içerisinde ayrı ayrı fiziksel alanlar oluşturulmuştur. Bu alanlar ışıklandırma, ses, havalandırma, ısı ve nem gibi sorunlardan arındırılmıştır. Malzemeler özelliklerine uygun depolarda muhafaza edilmektedir. Hacim olarak çok yer kaplayan ve çok sık kullanılan malzemeler ( eldiven, enjektör, pamuk gibi) ayrı bir depoda tutulmaktadır. Bu tür malzemeler kuru havalı ortamlarda ve nemden uzak koşullarda muhafaza edilmektedir. Ayrıca satın alımlarında teslim süreleri değişik periyolara bölünerek depo alanlarının verimli kullanılmasına özen gösterilmektedir. Hastanede 10 farklı depo anlayışı içerisinde ürünler ayrıştırılmış ve her bir depo için farklı stok politikaları standartlaştırılmıştır. Hangi depoda hangi tip malzemeden kaç adet olduğu bilinmektedir. Tıbbi malzeme deposu 6 adet alt depodan oluşmaktadır Depoların içinde tartma, paket açma için ayrı bir alan mevcuttur Kullanıcı Birimlere Dağıtımı Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesi Kadın Doğum, Anestezi, KVC, Ameliyathane, Cebeci Ameliyathane, Anjio ve Radyoloji birimleri hariç diğer tüm kliniklerin malzeme istemlerini 24 saat hizmet veren tıbbi malzeme ek birimi yapmaktadır. Katlarda sekreter olmaması sebebiyle malzeme isteği yazılı hasta tabelaları, tıbbi malzeme ek birimine gelmekte ve burada hasta üzerine malzeme düşümü yapılmakta ve bölüme malzeme teslim edilmektedir. Malzeme dağıtımından tıbbi malzeme birimi sorumludur.

101 90 Malzeme isteği otomasyon sistemi üzerinden yapılamamaktadır. Bölüm sorumlusu malzeme isteğini taşınır istek belgesi hazırlayarak yapar. Bu belgede malzemenin kodu, istenen miktar belirtilir. Bölüm sorumlusunun imzası ile bu belge tıbbi malzeme bürosuna gönderilir. Tıbbi malzeme bürosu istenen malzemenin stokta olup olmadığını kontrol eder, malzeme depoda mevcutsa ve bölümün istediği miktar bölümün ortalama tüketim miktarına uygunsa taşınır istek belgesini onaylayarak sistem üzerinden bölüme malzeme yüklemesini yapar. Taşınır istek belgesini depoya gönderir ve çıkışı yapılan malzemeyi stoktan düşer. Depo memuru malzemeleri hazırlar, ilgili bölüm postası aracılığı ile malzeme market arabalarına yüklenerek kullanıcıya teslim edilir. Malzemelerin depolardan çıkışı belli aralıklarla değil, bölüm istedikçe yapılmaktadır. Servislere malzeme çıkışında ilk giren ilk çıkar (F.İ.F.O) yöntemi kullanılarak miadı yakın olan malzemelin çıkışı sağlanır. Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Malzemenin kullanıcı Birimlere Ulaştırılması iki şekilde gerçekleşmektedir. PYXIS sistemine tanımlı malzemelerin (400 kalem) dağıtımından tıbbi malzeme bürosu, PYXIS sisteminde olmayan diğer malzemelerin dağıtımından ayniyat saymanlığı sorumludur. PYXIS sisteminde kayıtlı olmayan, ana depodan dağıtımı yapılan malzemelerde bölüm mutemedi hastane otomasyon sistemi üzerinden malzemeye ait stok kodlarını ve istek yaptığı miktarı girerek taşınır istek belgesini hazırlar, çıktısını alarak ayniyat saymanlığına gönderir. Ayniyat saymanlığı çıkışı yapılacak malzemenin önce sorgulamasını yaparak, stokta olup olmadığı, hangi raf ve palette bulunduğunu tespit eder. Malzeme depoda mevcut ve bölümün istek yaptığı miktar uygunsa onay vererek taşınır istek belgesini depoya gönderir ve çıkışı yapılan malzemeyi stoktan düşer. Depo memuru malzemeleri hazırlar, ilgili bölüm postası aracılığı ile malzeme market arabalarına yüklenerek kullanıcıya teslim edilir. PYXIS sisteminde kayıtlı malzemelerde ise işleyiş farklıdır. Her bölümün kullandığı malzeme sistemde tanımlıdır. PYXIS sistemi bölümlerin elindeki

102 91 malzeme miktarını takip eden ve kritik seviyeye düştüğü zaman tıbbi malzeme bürosunu uyararak bölüme malzeme yüklenmesini sağlayan pratik ve etkin bir sistemdir(ek 6.PYXIS Sistemi Ekranı). Tıbbi malzeme bürosu personeli günlük olarak sistemden bu listeyi alarak malzeme miktarı kritik seviyeye düşen bölümlere malzeme yüklemesi yapar. Bölümler bu malzemelerin stok durumunu takip etmek zorunda değildir. Malzeme miktarı bölümlerin isteğini karşılamaya yetmiyorsa tıbbi malzeme bürosu bölümden malzeme isteği girilecek hastayı öğrenip hesabına malzeme düşümünü kendisi yapabilir. PYXIS sisteminde olmayan malzemelerin stok takibinden bölüm sorumludur. Servis istekleri bölüm mutemedi (genellikle bölüm sorumlu hemşiresi) tarafından belirlenmektedir. Malzemelerin dağıtımı hafta içi istenildiği anda yapılmakta, hafta sonu acil durumlar için servislere yedek malzeme bırakılmaktadır. Ameliyathane malzeme ihtiyacını haftalık olarak karşılamaktadır. Yapılan çıkışlar servislere göre rutin malzeme listesi ile karşılaştırılarak yapılmaktadır Servislere malzeme çıkışında ilk giren ilk çıkar (FİFO) yöntemi kullanılmaktadır Hasta Faturalarına Yansıtılması Her iki hastanede de faturalandırma işlemleri Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğine göre yapılmaktadır. Hastanelerde faturalama süreci hastanın hastaneye giriş yapılarak kabul edilmesi ile başlamaktadır. Bu aşamada her hasta için hastaneye her müracaatında ayrı bir hasta hesabı oluşturulmakta ve hasta hastanede bulunduğu müddetçe yapılan her türlü tetkik, tedavi, ameliyat ve kullanılan ilaç ve tıbbi malzemeler günlük olarak hasta hesabına islenmektedir. Hasta taburcu olduktan sonra hesap kapatılmakta ve hesaba islenmiş olan her türlü bilginin dökümü yapılmak suretiyle hasta faturası oluşmaktadır.

103 92 Hasta faturalarında özellikle kullanılan ilaçlar ve tıbbi malzemelerin faturalanması aşamasında uyulması gereken kurallar her yıl Maliye Bakanlığı tarafından yayınlanan Bütçe Uygulama Talimatı (BUT) ile belirlenmektedir. Kuralların yeterince açık olmaması, yoruma açık olmaması, standartların tam belirlenmemiş olması nedeniyle resmi ödeyici kurumlar ile hastaneler arasında en büyük ihtilaflar ilaç ve tıbbi malzemeler konusunda çıkmaktadır. Tıbbi malzemeler için bandrol istemleri, % 15 isletme gideri ilave edilerek faturalandırılması için alış faturalarının faturaya eklenmesi, belirli tıbbi malzeme ve ilaçların epikrizde gösterilme zorunluluğu en fazla problem yaratan konulardır Stok Planlaması Kontrolü Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesi Satın alınan tüm malzemelere ait bilgiler otomasyon sisteminde kayıtlıdır. Malzemeler kodlandırılmıştır. (EK 7. Malzeme Kodlama Ekranı) Malzemelerin minimum ve maksimum stok miktarları sistemde kayıtlıdır. Bu miktarlar tıbbi malzeme personelinin hesaplamalarına göre sisteme manuel olarak kaydedilmiştir. Sistem önceki yılların ortalamasını alarak bunu otomatik hesaplamamaktadır. Aylık tüketiminin üzerinde kullanılan, kritik seviyeye düşen malzemelere ilişkin otomasyon sisteminde bir uyarı ekranı vardır fakat kullanılmamaktadır. Malzeme takibi tamamen tıbbi malzeme birimi çalışanlarının depolarını takip etmelerine bağımlıdır. Malzemelerin stok devir hızları otomasyon sistemi üzerinden hesaplanamamaktadır. Malzeme hareketlerinin takibi otomasyon sistemi üzerinden, stok kartı ekranından yapılabilmektedir. Malzeme kodunun ve tarih aralığının sisteme girilmesiyle malzemeye ait stok durumu, hangi bölümlerin belirlenen tarih aralığında bu malzemeden kaç adet kullandığı görülebilmektedir. (EK 8 Stok Kartı) Stok kontrol yöntemlerinden gözle kontrol, aralıklı izleme ve sabit sipariş periyodu yöntemleri kullanılmaktadır.

104 93 Stok bulundurma ve depolama maliyetleri hesaplanmamaktadır. Stok kontrol hizmetleri tıbbi malzeme ve depo birimi tarafından yürütülmektedir. Malzemelere ait miad süreleri ayrı bir ekran üzerinden görülebilmektedir. Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Satın alınan tüm malzemelere ait bilgiler otomasyon sisteminde kayıtlıdır. Malzemeler kodlandırılmıştır.( EK 9. Malzeme Kodlama Ekranı) Şu ana kadar yaklaşık çeşit malzeme kullanılmıştır. Malzemelerin minimum ve maksimum stok miktarları sistemde kayıtlı değildir. Otomasyon sistemi bu miktarları hesaplamamaktadır. Malzemelerin ortalama tüketim miktarları satın alma dönemlerinde satın alma personeli tarafından manuel olarak hesaplanır. Her yıl sık alınan malzemelerle ilgili 3 aylık stok miktarlarını gösteren liste bilgi işleme gönderilir. Bilgi işlem bu listedeki malzemelerin tüketimini sistem üzerinden takibe alır. Her hafta düzenli olarak bu malzemelerden kritik seviyeye düşen malzemelerin listesini satın alma müdürlüğüne mail atar. Bu liste ışığında satın alma personeli malzeme kritik seviyeye düştüyse malzeme ihaleyle alındı ve gelecek sipariş varsa firmayla görüşüp siparişi öne çeker eğer malzemenin gelecek devamı yoksa doğrudan temin yöntemiyle yeni malzeme alımına çıkar. Aylık tüketiminin üzerinde kullanılan, kritik seviyeye düşen malzemelere ilişkin otomasyon sisteminde herhangi bir uyarı ekranı yoktur. Malzemelerin stok devir hızları otomasyon sistemi üzerinden hesaplanamamaktadır. Malzeme hareketlerinin takibi otomasyon sistemi üzerinden, stok kartı ekranından yapılabilmektedir. Malzeme kodunun ve tarih aralığının sisteme girilmesiyle malzemeye ait stok durumu, hangi bölümlerin belirlenen tarih aralığında bu malzemeden kaç adet kullandığı, malzemenin hangi firmadan alındığı görülebilmektedir. (EK 10 Stok Kartı Dökümü) Stok kontrol yöntemlerinden gözle kontrol, çift kutu yöntemi, aralıklı izleme ve sabit sipariş miktarı yöntemleri kullanılmaktadır.

105 94 Çift kutu yöntemi özellikle yataklı servisler, poliklinikler ve acil serviste uygulanan bir yöntemdir. Stok bulundurma ve depolama maliyetleri hesaplanmamaktadır. Stok kontrol hizmetleri ayniyat saymanlığı, satın alma birimi, tıbbi malzeme birimi ve depo sorumlularının ortak çabaları ile yürütülmektedir. Malzemelere ait miad süreleri depo biriminin kullandığı ayrı bir ekran üzerinden görülebilmektedir Kalite Kontrolü Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesi Malzemelerin kalite kontrolü tıbbi sarf malzemeyi kullanılan sağlık personeli tarafından yapılmaktadır. Hastaneye daha önce alınmış, kalitesi bilinen malzemeler için tıbbi malzeme bürosu da numune değerlendirmesini yaparak depoya kabulüne karar verebilmektedir. Ayrıca malzeme kalitesinin değerlendirilmesinde hasta memnuniyeti de göz önünde bulundurulmaktadır. Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Satın alınan malzemenin kalite kontrolünden tıbbi malzemeyi kullanan bölümlerde çalışan personelden oluşturulan muayene ve tesellüm komisyonu sorumludur Atıkların değerlendirilmesi veya çevre dönüşümü Her iki hastanede de atıkların değerlendirilmesi ve elden çıkarılması resmi işlemlere tabi tutulmuştur. Tıbbi Atıklar Kontrolü Yönetmeliğine göre yapılmaktadır. Tıbbi Atıklar Belediye tarafından günlük olarak alınmaktadır. Yukarıdaki bölümde iki hastanenin de malzeme yönetim süreci detaylı olarak anlatılmıştır. Bu sürecin önemli noktaları karşılaştırmalı olarak aşağıdaki tablo ile özetlenmeye çalışılmıştır.

106 95 Tablo 6. Uygulama Yapılan Hastanelerin Malzeme Yönetim Süreçlerinin Karşılaştırılması Malzeme Yönetim Süreci Malzeme İhtiyacının Tespit ve Planlaması Ankara Üniv. İbni Sina Hastanesi Malzeme ihtiyacının tespit ve planlamasından tıbbi malzeme birimi sorumludur. İhtiyaç planlamasında son 1 yıldaki alım ve kullanım miktarları kullanılır. Talebin geçmiş deneyimler yoluyla tahmini ve yöneticilerin düşünceleri yöntemi kullanılır. Otomasyon sistemi üzerinden malzeme isteği yapılamaz. İhale ile alınan malzemeler için yılda 1 defa ihtiyaç tespiti yapılır. İhale veya doğrudan temin ile alınan tüm malzeme istekleri öncelikle başhekimliğe iletilir. Hacettepe Üniv. Hastaneleri Malzeme ihtiyacının tespit ve planlamasından satın alma birimi sorumludur. İhtiyaç planlamasında son 3 yıldaki alım ve kullanım miktarlarının ortalaması kullanılır. Talebin geçmiş deneyimler yoluyla tahmini, yöneticilerin düşünceleri yöntemi ve hareketli ortalama yöntemleri kullanılır. Otomasyon sistemi üzerinden malzeme isteği yapılmaktadır. İhale ile alınan malzemeler için yılda 1 defa ihtiyaç tespiti yapılır. Doğrudan temin ile alınan malzeme istekleri öncelikle hastaneler genel direktörlüğüne iletilir, daha sonra satın alma birimine gönderilir; ihale ile alınan malzemelerin istekleri satın alma birimine direk iletilir.

107 96 Malzeme Yönetim Süreci Satın Alma Ankara Üniv. İbni Sina Hastanesi Satın alma işlemleri 4734 sayılı Kamu İhale Kanunu ve 4735 sayılı Kamu İhale Sözleşmeleri Kanununa göre yürütülür. Yaklaşık maliyet belirlenirken varsa EK 5A fiyatı, önceki alış fiyatı, UBB kayıtlı diğer hastanelerin alış fiyatları göz önünde bulundurulur. Teknik şartnameler otomasyon sisteminde kayıtlıdır ve ilgili bölümün yardımıyla hazırlanır. Satın alma işlemleri tıbbi malzeme birimi ve satın alma biriminin ortak çabalarıyla gerçekleştirilir. Hacettepe Üniv. Hastaneleri Satın alma işlemleri 4734 sayılı Kamu İhale Kanunu ve 4735 sayılı Kamu İhale Sözleşmeleri Kanununa göre yürütülür. Yaklaşık maliyet belirlenirken varsa EK 5A fiyatı, önceki alış fiyatı, UBB kayıtlı diğer hastanelerin alış fiyatları göz önünde bulundurulur. Teknik şartnameler otomasyon sisteminde kayıtlıdır ve ilgili bölümün yardımıyla hazırlanır. Satın alma işlemlerinden satın alma birimi sorumludur. Malzemenin alımının planlanmasından depoya girişine kadarki tüm süreçten bu birim sorumludur.

108 97 Malzeme Yönetim Süreci İşletmeye Kabulü Depolama Ankara Üniv. İbni Sina Hastanesi Hastane bünyesindeki depolar merkezi olarak toplanmıştır. Sadece Kadın Doğum, Anestezi, KVC, Ameliyathane, Cebeci Ameliyathane, Anjio ve Radyoloji birimlerinin kendi alt depoları bulunmaktadır. Depolamada popülerlik ve düzenlenmiş sıra sistemi uygulanır. Depolardaki ışıklandırma yetersizdir. Deprem, su baskını gibi olumsuz koşullara karşı alınan tedbirler yetersizdir. Malzemelerin depolanma koşulları uygun değildir. Malzeme stokları 3 aylık olarak planlandığı ve satın alındığı için depo hacim olarak yeterlidir. Malzemelerin depolardan çıkışı belli aralıklarla değil, bölüm istedikçe yapılmaktadır. Hacettepe Üniv. Hastaneleri Hastane bünyesindeki depolar merkezi olarak toplanmıştır. Tıbbi malzeme deposuna ek olarak radyoloji, anjio, ameliyathane, acil servis ve tıbbi malzeme bürosu alt depoları oluşturulmuştur. Depolamada popülerlik ve düzenlenmiş sıra sistemi uygulanır. Depolardaki ışıklandırma yeterli olup;deprem, su baskını gibi olumsuz koşullara karşı tedbir alınmıştır.malzemeler özelliklerine uygun depolarda muhafaza edilmektedir. Depo hacim olarak yeterlidir. Malzemelerin dağıtımı hafta içi istenildiği anda yapılmakta, hafta sonu acil durumlar için servislere yedek malzeme bırakılmaktadır.

109 98 Malzeme Yönetim Süreci Kullanıcı Birimlere Dağıtımı Ankara Üniv. İbni Sina Hastanesi Malzeme dağıtımından tıbbi malzeme birimi sorumludur. Kadın Doğum, Anestezi, KVC, Ameliyathane, Cebeci Ameliyathane, Anjio ve Radyoloji birimleri hariç diğer tüm kliniklerin malzeme istemlerini 24 saat hizmet veren tıbbi malzeme ek birimi yapmaktadır. Katlarda sekreter olmaması sebebiyle malzeme isteği yazılı hasta tabelaları, tıbbi malzeme ek birimine gelmekte ve burada hasta üzerine malzeme düşümü yapılmaktadır. Bölüm sorumlusu malzeme isteğini taşınır istek belgesi hazırlayarak yapar. Belge tıbbi malzeme bürosuna gönderilir. Büro istenen malzemenin stokta olup olmadığını kontrol eder, malzeme depoda mevcutsa ve bölümün istediği miktar uygunsa taşınır istek belgesini onaylayarak sistem üzerinden bölüme malzeme yüklemesini yapar. Servislere malzeme çıkışında ilk giren ilk çıkar yöntemi kullanılarak miadı yakın olan malzemelin çıkışı sağlanır. Hacettepe Üniv. Hastaneleri Malzemenin kullanıcı Birimlere Ulaştırılması iki şekilde gerçekleşmektedir. PYXIS sistemine tanımlı malzemelerin (400 kalem) dağıtımından tıbbi malzeme bürosu, PYXIS sisteminde olmayan diğer malzemelerin dağıtımından ayniyat saymanlığı sorumludur. Ana depodan dağıtımı yapılan malzemelerde bölüm mutemedi hastane otomasyon sistemi üzerinden taşınır istek belgesini hazırlar, ayniyat saymanlığına gönderir. Ayniyat saymanlığı çıkışı yapılacak malzemenin sorgulamasını yapar. Onay vererek taşınır istek belgesini depoya gönderir ve malzemeyi stoktan düşer. PYXIS sisteminde kayıtlı malzemelerde kritik seviyeye düşen malzemelerin listesi otomatik olarak tıbbi malzeme bürosuna düşer; büro personeli günlük olarak sistemden bu listeyi alarak bölümlere malzeme yüklemesi yapar. Servislere malzeme çıkışında ilk giren ilk çıkar (FİFO) yöntemi kullanılmaktadır.

110 99 Malzeme Yönetim Süreci Stok Planlaması ve Kontrolü Ankara Üniv. İbni Sina Hastanesi Satın alınan tüm malzemelere ait bilgiler otomasyon sisteminde kayıtlıdır. Malzemeler kodlandırılmıştır. Malzemelerin minimum ve maksimum stok miktarları sistemde kayıtlıdır. Bu miktarlar tıbbi malzeme personelinin hesaplamalarına göre sisteme manuel olarak kaydedilmiştir. Aylık tüketiminin üzerinde kullanılan, kritik seviyeye düşen malzemelere ilişkin otomasyon sisteminde uyarı ekranı vardır fakat aktif olarak kullanılamamaktadır. Malzemelerin stok devir hızları otomasyon sistemi üzerinden hesaplanamamaktadır. Malzeme hareketlerinin takibi otomasyon sistemi üzerinden, stok kartı ekranından yapılabilmektedir. Hacettepe Üniv. Hastaneleri Satın alınan tüm malzemelere ait bilgiler otomasyon sisteminde kayıtlıdır. Malzemeler kodlandırılmıştır. Malzemelerin minimum ve maksimum stok miktarları sistemde kayıtlı değildir. Aylık tüketiminin üzerinde kullanılan, kritik seviyeye düşen malzemelere ilişkin otomasyon sisteminde herhangi bir uyarı ekranı yoktur. Malzemelerin stok devir hızları otomasyon sistemi üzerinden hesaplanamamaktadır. Malzeme hareketlerinin takibi otomasyon sistemi üzerinden, stok kartı ekranından yapılabilmektedir.

111 100 Malzeme Yönetim Süreci Stok Planlaması ve Kontrolü Ankara Üniv. İbni Sina Hastanesi Stok kontrol yöntemlerinden gözle kontrol, aralıklı izleme ve sabit sipariş miktarı yöntemleri kullanılmaktadır. Stok bulundurma ve depolama maliyetleri hesaplanmamaktadır. Stok kontrol hizmetleri tıbbi malzeme birimi tarafından yürütülmektedir. Hacettepe Üniv. Hastaneleri Stok kontrol yöntemlerinden çift kutu, gözle kontrol, aralıklı izleme ve sabit sipariş miktarı yöntemleri kullanılmaktadır. Stok bulundurma ve depolama maliyetleri hesaplanmamaktadır. Stok kontrol hizmetleri satın alma, ayniyat, depo, tıbbi malzeme biriminin ortak çabaları ile yürütülmektedir.

112 Malzeme Yönetim Sürecinde Gözlemlenen Sorunlar Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesi Malzeme Yönetim Sürecinde Gözlemlenen Sorunlar: Satın alma işlemi tıbbi malzeme birimi ve satın alma biriminin ortak çalışmaları sonucu gerçekleşmektedir. Tıbbi malzeme birimi malzemenin alımının planlanması, gelen tekliflerin bölümlerle birlikte değerlendirilmesi, seçilen malzemelere ait proformaların imzalanması, raporların hazırlanması, satın alınan malzemelerin ilgili birimlere ve alt depolara dağıtımı işlemlerinden sorumludur. Satın alma birimi ise ihalenin Kamu İhale Kanunu na uygun olarak yapılması, tekliflerin alınması, hastane otomasyon sistemine ve K.İ.K sayfasına ihaleye gelen tekliflerin girilmesi, değerlendirmesi biten ihalelerin kararlarının firmalara bildirilmesi, sipariş yazılarının yazılması ve firmalarla her türlü iletişimden sorumludur. Malzemenin alımının planlanmasından dağıtımına kadar geçen süreçte 2 ayrı birimin yer alması işlem sürelerinin uzamasına sebep olmaktadır. Tüm aşamalardan tek bir birim sorumlu olmalıdır. Örneğin depo stok malzemelerin alımından sorumlu personel malzemenin planlanmasından depoya girişine kadarki tüm süreçten sorumlu olmalıdır. Bu sayede tüm sürece hâkim olunarak işlem süreleri azaltılabilir. Depolar için hastane içerisinde ayrı fiziksel alanlar oluşturulmuştur. Fakat depolardaki ışıklandırma, ses, havalandırma, ısı ve nem gibi sorunlarda tam anlamıyla çözüm bulunamamıştır. Örneğin cerrahi süturlar ve pamukların kuru ve nemden uzak ortamlarda saklanamaması sıkıntı yaratabilmektedir. Aylık tüketiminin üzerinde kullanılan, kritik seviyeye düşen malzemelere ilişkin otomasyon sisteminde herhangi bir uyarı ekranı yoktur. Bu durumun takibi tamamen tıbbi malzeme birimi çalışanlarının depolarını takip etmelerine bağımlıdır. Ana depodan ameliyathane deposuna sistem üzerinden malzeme yüklemesi yapılmaktadır. Malzeme ihtiyaç planlaması dönemlerinde alt depo stokları kontrol edilerek gerçekte olan ile ekranda gözüken stok miktarının uyumu incelendiğinde çoğu zaman hastane otomasyon sistemi üzerinden doğru bilgi

113 102 alınamamaktadır. Ameliyathanenin altında 6 adet alt depo bulunmaktadır. Bu alt depolardan zamanında malzeme düşümü yapılmadığı için ameliyathanenin elindeki malzeme sayıları çoğu zaman doğru olmamaktadır. Otomasyon sistemi eldeki verileri değerlendirerek tüm malzemelerin minimum/maksimum olması gereken stok miktarlarını belirleyebilmelidir. Şu anki sistemde ekran üzerinde bu verilerin kaydedilebileceği yerler vardır; fakat tıbbi malzeme birimi her ihale döneminde minimum ve maksimum stok miktarlarını manuel olarak hesaplayıp kendisi sisteme kaydetmektedir. Malzemelere ait minimum ve maksimum stok miktarları, ortalama tüketim miktarı, stok devir hızı, kritik seviyeye düşen malzemeler, stok bulundurma maliyeti gibi pek çok önemli parametre sistem üzerinden otomatik olarak hesaplanamamaktadır. Sistem bu bilgileri otomatik üretemediği için satın alma biriminde çalışan personel pek çok parametreyi manuel olarak hesaplamaktadır. Bu durum gereksiz iş gücü kaybına sebep olmaktadır. Hastane otomasyon sistemi bu bilgilere ulaşmayı sağlayıcı şekilde yeniden düzenlenmelidir. Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Malzeme Yönetim Sürecinde Gözlemlenen Sorunlar: Şu anda hastane bünyesinde kullanılan tıbbi sarf ve tüketim malzemelerinin hepsi hastane otomasyon sisteminde kayıtlı olup, planlanma ve yönetim işlemleri otomasyon sistemi üzerinden yürütülmektedir. Malzemeye ait birim fiyat, ürün teknik şartnamesi, satın alınan ve kullanılan malzeme miktarı, bölümlerin kullandığı malzeme miktarı vb. pek çok bilgiye ulaşılabilmektedir. Fakat ortalama tüketim miktarları, kritik stok miktarı, hareket görmeyen malzemeler ve tutarları, stok devir hızları gibi yönetim parametreleri hastane otomasyon sistemi içinde değerlendirilememektedir. Bu analizler gerçekleştirilemediği için kaynak planlama, satın alma planlama ve depo planlama süreçleri etkin bir şekilde gerçekleştirilememektedir. Sistem bu bilgileri otomatik üretemediği için satın alma biriminde çalışan personel pek çok parametreyi manuel olarak hesaplamaktadır. Bu durum gereksiz iş gücü kaybına sebep olmaktadır. Hastane otomasyon sistemi bu bilgilere ulaşmayı sağlayıcı şekilde yeniden düzenlenmelidir.

114 103 Otomasyon sistemi üzerinden otomatik olarak tüm malzemelerin minimum/maksimum olması gereken stok miktarlarını belirlenebilmelidir. Şu anki sistem bu durumu sağlamamakta ve satın alma personeli tarafından her ihale döneminde bu miktarlar son üç yıldaki ortalama kullanım miktarları göz önünde bulundurularak manuel olarak hesaplanmaktadır. Hastane otomasyon sisteminde bu miktarların kaydedilebileceği bir ekran yoktur. Satın Alma Birimi yürüttüğü faaliyetlerde hastane otomasyon sistemini kullanmaktadır. Bu sistem üzerinde her malzemenin altı haneli bir malzeme kodu ve sistemde UBB kodu eşleştirilirken verilen dokuz haneli uzantı kodu bulunmaktadır. Depo girişleri bu dokuz haneli uzantı koda göre yapılmaktadır. Malzemeler, ilgili depo kodlarıyla hareket görmektedir. Dolayısıyla bu depo kodlarının hareketleri incelenerek, girdi-çıktı miktarı, servis bazında istem ve tüketim, stok miktarı, tedarik süreleri, gibi verilere ulaşılabilmektedir. Fakat bu bilgilere ulaşabilmek için hastane bilgi sistemine ait üç farklı bilgi işlem modülünü ( PSS, Hacettepe, Tanımlar) ayrı ayrı ekranlarda kullanmak gerekmektedir. Bu durum birimde çalışan personelin malzemelerin takibini yaparken zaman kaybetmesine sebep olmaktadır. Bu durumun giderilmesi için bu üç ayrı sistemin birbiriyle entegre çalışmasının sağlanması ve tek bir ekran üzerinden bu bilgilere ulaşılabilmesi sağlanmalıdır. Hasta üzerine malzeme çekilmesindeki sistemde olduğu gibi alt depolar da ana depodan malzemeyi servis bazlı olarak çekmekte, dolayısıyla bu alt depo stokuna geçen malzeme miktarınca ana depo stoku azalmaktadır. Kullanılan malzemenin hasta hesabına işlenmesi ile de alt depo stoku hareket görmüş olmaktadır. Malzeme ihtiyaç planlaması dönemlerinde alt depo stokları kontrol edilerek gerçekte olan ile ekranda gözüken stok miktarının uyumu incelendiğinde çoğu zaman hastane otomasyon sistemi üzerinden doğru bilgi alınamamaktadır. Bu duruma verilebilecek en güzel örnek ameliyathanenin kullandığı cerrahi süturlardır. Sistemdeki verilerin doğru olmamasının en önemli sebebi hasta üzerine malzeme düşümünün zamanında yapılmamasıdır. Bu durum alt depoların kontrolü güçleştirmekte, alt depolarda gerçekte olandan daha fazla malzeme varlığına sebep olmaktadır. Bu sıkıntı daha çok hastane otomasyon sistemi üzerinden takibi yapılan malzemeler için geçerlidir.

115 104 İlaç ve Malzeme Yönetimi için kurulan PYXIS sistemi ile her bir işlem ve analizin otomasyon sistemi üzerinden yapılması hedeflenmiş, ilaçtaki uygulamada tam anlamıyla başarı sağlanırken; tıbbi malzemelerin tamamının sisteme kayıtlı olmaması ve PYXIS sisteminin hastane bilgi sistemi ile entegre çalışmamasından dolayı tıbbi malzemelerde bu hedefe tam olarak ulaşılamamıştır. PYXIS üzerinden takibi yapılan 400 kalem malzemede ise bu sıkıntı az da olsa yaşanmaktadır. PYXIS sisteminde kayıtlı malzemelerin düşümünde malzemeye ait kutunun üzerindeki barkodu barkod okuyucudan geçirerek malzemenin stoktan düşülmesi ve hasta hesabına yansıtılması sağlanmaktadır. PYXIS sisteminde kayıtlı ilaçlarda ilaçlar özel kutularda tutulmaktadır ve parmak izi ile bu kutular açılmakta ve ilacın otomatik olarak hasta üzerine düşümünü sağlamaktadır. Ama tıbbi malzemelerde durum böyle değildir. Hemşire malzemeyi kullanıp daha sonra toplu olarak malzeme düşümü yapabilmektedir. Bu durumda malzeme kaçaklarının oluşmasına sebep olabilmektedir. Yukarıdaki bölümde uygulama yapılan hastanelerdeki malzeme yönetim süreçlerinde gözlemlenen sorunlar açıklanmaya çalışılmıştır.

116 105 SONUÇ VE ÖNERİLER Ülkemizde sağlık hizmetlerinin %90 ının kamu tarafından verildiği dikkate alınırsa, verimlilik çalışmalarının özellikle kamu hastanelerinde ön plana çıkması gerekmektedir. Hastanelerin giderlerinin yaklaşık % 40 ını oluşturan malzemeler için özel bir yönetim anlayışının benimsenerek belirli standartların oluşturulması kaçınılmaz olmaktadır. Malzeme yönetim sistemi yalnızca malzemenin tahmin edilmesi, satın alımı, stok kontrol, depolama ve dağıtım vb. hizmetlerin etkinliğini sağlamamakta aynı zamanda verimliliğin artırılmasında, maliyet analizlerinde, kaynakların geliştirilmesinde, bütçelemede, pazarlamada ve halkla ilişkilerde de yararlar sağlamaktadır. Malzeme yönetiminden sağlanacak başarı hastanenin başarısında önemli bir yer tutacaktır. Bu araştırmanın amacı, hastanelerdeki malzeme yönetim uygulamalarını Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri ve Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesi örnekleriyle tanıtmak, malzeme yönetim sistemlerindeki sorunları tespit etmektir. Uygulama yapılan hastanelerin malzeme yönetim süreçleri öncelikle bilimsel malzeme yönetimi açısından irdelenmeye çalışılmıştır. Uygulamada toplanan bu bilgiler kuramsal bilgilerle karşılaştırılmış ve malzeme yönetimiyle ilgili sorunları tanımlayıcı bir çalışma yapılmıştır. Araştırmada Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri ve Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesi nin seçilmesinin sebepleri; veri kayıt sistemlerinin düzenli olması, araştırma için örnek teşkil edecek hastaneler olması, araştırmanın kolaylıkla sağlanabilmesi, hastaneye ait malzeme yönetim organizasyonunun kurulmuş olması, malzeme isteğinin yapılmasından alımın gerçekleşmesine kadar gecen süreçte takibi sağlayan görevlendirilmiş eleman ve yöneticilerin var olması, şeklinde sıralanabilir. Yöntem olarak, öznel yöntemler kullanılmış olup malzeme yönetim organizasyonunda görev alan kişilerle ( ayniyat saymanı, depo sorumlusu, satın alma memurları) mülakat ve yapılandırılmış mülakat yapılmış olup; hastane otomasyon sistemi üzerinden elde edilmiş verilerden yararlanılmıştır.

117 106 Bu araştırma kapsamında Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri ve Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesi nin malzeme yönetim süreci ve kullanılan tıbbi sarf malzemeler araştırmanın evrenini oluşturmaktadır. Araştırmanın ilk aşamasında hastanelerin tanıtımı ve organizasyon yapıları hakkında kısa bilgiler verilmiş, bunun yanında malzeme ihtiyacının tespitinden malın satın alınıp birimlere dağıtımına kadar geçen süreçte görev alan birimler tanıtılmıştır. Daha sonra hastanelerin malzeme yönetim süreci detaylı olarak anlatılmıştır. Sistemde gözlemlenen sorunlar hakkında bilgi verilmiş ve önerilerde bulunulmuştur. Malzeme yönetim sistemi sürecini iyileştirme yönünde sunulabilecek öneriler aşağıda sıralanmaktadır: Malzeme yönetim departmanında alanında uzmanlaşmış kişilerin çalışması ve malzemeleri ve hastaneyi iyi tanımaları çok önemlidir. Bu yüzden bu birimde çalışacak personelin eğitim seviyesi yüksek olmalı, bölümlerle sağlıklı iletişim kurabilecek kişiler seçilmelidir. Deneyimli personelin önemi anlaşılmalı ve personel sirkülasyonunu önleyici önlemler alınmalıdır. Satın alma biriminde çalışan personel malzemenin alımının planlanmasından depoya girişine kadarki tüm süreçten sorumlu olmalıdır. İlgili personel malzemeyi kullanan bölüm, firma, hastane, depo arasındaki koordinasyonu sağlamalıdır. Envanter kontrolünün genel kuralı, maliyeti yüksek olan malların daha sık olarak sipariş edilmesi ve stok seviyelerinin düşük tutulması, buna karşılık düşük tüketim değerine sahip malların ise daha büyük miktarlarda tutulması ve siparişlerinin daha az sıklıkta verilmesidir. Bu sistemi kurmanın ilk adımı da daha etkin bir stok kontrolü yapmak ve nakit yönetimine yardımcı olabilmek için ABC analizi yönteminden yararlanmaktır. Farklı malzeme sınıfları için farklı yönetsel politikalar belirlenmelidir. ABC analizine göre A grubuna giren stok kalemleri toplam stok miktarının %10-15 ini, yıllık toplam stok değerinin de % ini oluştururlar. Yani sayı ve çeşit olarak az ama toplam stok tutarı olarak yüksek malzemelerdir. A grubuna giren stok kalemlerinin maliyet giderlerini düşürmek için ayrı bir çaba gösterilmelidir. Bu yüzden A grubu malzemeler için 3 aylık malzeme alımı planları yapılabilir.

118 107 B grubuna giren stok kalemleri, toplam stok değeri içinde ne çok yüksek ne de çok düşük bir yüzde oranına sahiptirler. B grubu stok kalemleri toplam stok miktarının %25-30 ını, yıllık toplam stok değerinin de %15-20 sini oluştururlar. B grubu malzemeler için 6 aylık malzeme alımı planları yapılabilir. C grubuna giren stok kalemleri, toplam stok miktarının önemli bir bölümünü oluştururlar. C grubu stok kalemleri toplam stok miktarının %60-70 ini, yıllık toplam stok değerinin de %15-20 sini oluştururlar. Miktar olarak çok parasal değer olarak az oldukları için ihale yöntemi ile, yıllık malzeme alım planı yapılarak alınmaları daha doğru olur. Kısaca özetlersek A grubu malzemeler için 3 aylık, B grubu malzemeler için 6 aylık, C grubu malzemeler için ise bir yıllık planlamalar yaparak malzeme alımı gerçekleştirilmesi malzeme yönetiminin amacı olan doğru malzemeyi doğru miktarda, doğru zamanda, uygun maliyetle ve doğru yerde bulundurmasını sağlayacağından etkin bir malzeme yönetimi gerçekleştirilebilir. Sağlam bir veri tabanına sahip olan hastanelerde malzeme yönetimi ile ilgili kararların alınması hızlı gerçekleşir. Sağlam bir veri tabanı yönetim kararlarını hem çabuklaştırır ve sağlamlaştırır. Hastanede kullanılan otomasyon sisteminin sürekli olarak yeni verilerden etkilenerek bunları bilgi tabanına aktarması, gelecek dönemlere ait malzeme yönetim faaliyetlerinin ön süreler, ihale ve diğer alım türlerindeki alım miktarları, sipariş sayıları vb. bilgileri güncelleştirmesi, gelecek dönemlerdeki sipariş zaman ve miktarlarını belirleyerek açılacak olan siparişlerin satın alma birimine otomatik olarak iletilmesini sağlamak ve malzeme yönetim faaliyetinin insana bağımlılığını azaltmak temel hedef olmalıdır. Bu hedeflere tam anlamıyla ulaşıldığında, hastaneler minimum stok bulundurma, maksimum stok devir hızı, minimum stok yatırım maliyeti ve yüksek hizmet düzeyi amaçlarını optimum bir seviyede kesiştirmiş olacaktır. Sağlık mevzuatının hemen her yıl değişmesi sağlık kuruluşları açısından bir adaptasyon süreci oluşturmakta ve raporlama gereksinimlerini artırmaktadır. Yıllar geçtikçe ihtiyaca göre oluşturulan raporlar zaman içinde işlevini yitirebilmektedir. Dolayısıyla sistemin kuruluşundan itibaren oluşturulan bir takım raporlar şu an ihtiyaca cevap verememektedir. Bu noktada hastane bilgi sisteminde daha güncel bir raporlama kurgusuna gidilmesi gerekmektedir.

119 108 Yani standart toplanacak veriler dışında istisnai durumlarla ilgili olarak oluşacak rapor taleplerine sistem cevap oluşturmalıdır. Malzeme stok kartında malzemelerin minimum ve maksimum seviyeleri belirtilmeli malzeme çıkışı esnasında, malzeme minimum seviyenin altına düşüyorsa program uyarı mesajı vermelidir. Stok kontrolü için gerekli bilgi ve belgeler hastane otomasyon sisteminde mevcuttur; fakat bu bilgilere tek bir ekran üzerinden ulaşılamamaktadır. Bu durum bilimsel bir stok kontrol çalışması yapmayı güçleştirmekte ve çalışan personel için gereksiz bir işgücü ve zaman kaybına sebep olmaktadır. Malzeme tanımlama ekranında yer alan parametreler arttırılmalı, malzemeyle ilgili tüm verilere tek bir ekran üzerinden ulaşılabilmelidir. Bu ekranda malzemenin grubu, alt grubu, yıllık ortalama tüketim miktarı, kritik malzeme miktarı, malzemeyi kullanan bölümler, malzemeye ait teknik şartname, malzemenin varsa EK 5A fiyatı, UBB kodu, malzemenin son 5 alışına ait fiyat ve firma bigisi v.b. bilgiler yer almalıdır. Yukarda yazılanları bir şekil üzerinde gösterecek olursak; Malzemenin grubu Malzemenin alt grubu UBB Kodu EK 5A Kodu EK 5A Fiyatı Yıllık Ortalama Tüketim Miktarı Maksimum Malzeme Miktarı Minimum Malzeme Miktarı(Kritik Seviye) Teknik Şartname Malzemeyi Kullanan Bölümler Daha Önceki Alış Fiyatları ve Firma Bilgisi Stok Kartı Dökümü

120 109 İhale sonuçlarının internet ortamında ürün kot numaralarıyla yayınlanması, teknik özellikler ve birim fiyatların açıklanmasıyla şeffaflık artmış, bu sayede yeni yapılacak satın almalarda fiyatlar daha gerçekçi biçimde oluşmuştur, istatistiksel bilgilere de daha kolay ulaşma imkanı ortaya çıkmıştır. Bu sayede aynı nitelikteki malzemenin değişik fiyatlarla alınmasının önüne geçilmiştir. Tıbbî sarf malzeme alımında standardizasyonların sağlanması, sağlık sektöründeki kamu alımlarında ortak satın alma ilkelerinin oluşturulması önemlidir. Özellikle depo stok grubu malzemeler için diğer hastaneler ile grup satın alımlara katılınarak malzemeler daha uygun fiyatlarla alınmaya çalışılmalıdır. Stok kontrolünde barkod teknolojisini kullanımı hastane genelinde yaygınlaştırılmalıdır. Sisteminin uygulanması ve malzeme yönetiminde tam otomasyona geçilmesi başlangıçta maliyeti artırsa da uzun vadede önemli faydalar sağlayacaktır. Her şeyden önce hatalı malzeme düşümünün önüne geçilmiş olacaktır. Her malzemenin ambalajı üzerindeki etiketinde malzeme adı ve UBB kodu yer almaktadır. Satın alınmasına karar verilen malzemelerin hastane otomasyon sistemine kaydı hastane kodu ile UBB kodu eşleştirilerek yapılmalıdır. Malzemenin depoya kabulünde barkod okuyucu kullanılarak UBB kodu okutulmalı ve stoğa girişi bu şekilde sağlanmalıdır. Bölüm malzemeyi kullandığında hasta üstüne düşümünü ve stoktan düşümünü barkod okuyucuyu kullanarak yapmalıdır. Servislerde kullanılan malzemelerin hasta üzerine barkod sistemi sayesinde anında düşülmesi ile fiyatlandırılabilir olanları hemen faturaya yansıtarak ilgili hastanın maliyetini ortaya koyar. Hastane yönetimi hangi sosyal güvenlik kuruluşundan ne kadar gelir elde edeceğini önceden bilir. Servislere gönderilen malzemelerin ne şekilde ve ne kadar kullanıldığı, belirli aralıklarla takip edilmelidir. Malzemelerin birimler itibariyle kullanım miktarına ilişkin standartlar belirlenerek, bu standartları aşan malzeme talepleri incelenmeli ve nedenleri sorgulanmalıdır. Bölümlere ait alt servis depoları belirli dönemlerde kontrol edilerek, malzeme kullanım durumları takip edilmelidir. Bölüm alt depolarında sistemde kayıtlı malzeme miktarı ile gerçekte bölümün elinde olan malzeme miktarı belirli

121 110 aralıklarla karşılaştırılmalı, deposundaki sayı doğru olmayan bölümlere mutlaka bir yaptırım mekanizması uygulanmalıdır. Hastaneler malzeme giderlerinin büyük bir kısmını sosyal güvencesi olan hastalardan sağlanan tedavi giderlerinden karşılamaktadır. Resmi kurumlardan ücret tahsilinde meydana gelen gecikmeler hastanenin ödeme planını olumsuz etkilemekte ve bu durum firmaların hastanenin açtığı ihalelere katılımını olumsuz etkilemektedir. Ayrıca darboğaza giren hastane yönetimi malzeme talebini yeterince karşılayamamaktadır. Bu olumsuzlukların giderilmesi için hastane faturalarının sosyal güvenlik kurumunca bekletilmeksizin ödenmesi gerekir. Her iki hastanede de stok kontrol işlemleri bilimsel yöntemlere göre yapılmamakta ve stok kontrolüne gereken önem verilmemektedir. Stok kontrolü olarak yapılan işlemler tek bir birimin elinde olmayıp pek çok birim tarafından yönetilmekte ve bu durum malzemelerin takibini zorlaştırmaktadır. Etkili bir stok kontrolü için hastane bünyesinde ayrı bir birim kurulmalı, bu birim tıbbi malzeme birimi, satın alma, ayniyat, depolar gibi birimlerde çalışmış, malzemeleri tanıyan personel arasından seçilmiş elemanlardan oluşmalıdır. Bu birim malzemelerin stoklarını, kullanım miktarlarını, malzemenin bölümler arası dağıtımını, stok devir hızı, kritik seviyeye düşen malzemelerin takip edilip gerekli işlemlerin başlatılması için satın alma birimine bilgi verilmesi gibi işlemlerden sorumlu olmalıdır. Birim malzeme depolarına yakın olmalıdır. Bu durum malzemelerin takibini de kolaylaştıracaktır. Ayrı bir stok kontrol birimi kurulması hem satın almayı yapan personelin yaptığı alımları denetleyen bir mekanizma olarak hem de stokların tam anlamıyla takip etmesini sağlamak açısından yararlı olacaktır. Sağlık hizmetinin zamanında ve etkili verilebilmesi için stoklar gereklidir. Stokların hastaneler için bir maliyet unsuru olduğu da bir gerçektir. Bu yüzden stok yönetimine gereken önem verilmelidir. Yukarıda sıralanan önerileri bir şema ile özetleyecek olursak;

122 111 Şekil 10: Malzeme Yönetim Sistemi Sürecini İyileştirme Yönünde Sunulabilecek Öneriler Etkili stok kontrolü için hastane bünyesinde ayrı bir stok kontrol birimi kurulmasıı Uzmanlaşmış deneyimli personel Malzeme yönetim sürecinden sorumlu tek bir birim Hastane faturalarının sosyal güvenlik kurumunca bekletilmeksizin ödenmesi Alt servis depolarının belirli dönemlerde kontrol edilmesi Malzeme Yönetim Sistemi Sürecini İyileştirme Yönünde Sunulabilecek Öneriler Stok kontrolünde ABC analizi yöntemi kullanımı Güncel raporlar oluşturabilen sağlam bir veri tabanı Stok kontrolünde barkod teknolojisinin kullanımı Depo stok malz.için diğer hast. ile grup satın alımlar Ekranında yer alan parametrelerin arttırılması

123 112 Sonuç olarak; hastanelerde yaşanan mali sıkıntıları aşabilmek için tek başına bütçeleri oluşturmak yeterli olmamaktadır. Bunun için organizasyon içerisinde yer alan her türlü unsurun daha rasyonel yönetilmesi gerekmektedir. Hastane giderlerinde çok önemli bir paya sahip olan malzeme giderlerinin de rasyonel yönetilmesi önemlidir. Alanında uzmanlaşmış deneyimli personel, etkili stok kontrolü ve stok kontrol yöntemlerinin uygulanması, Sosyal Güvenlik Kurumundan geri ödemelerin zamanında alınabilmesi, hastane otomasyon sisteminin personelin ve yönetim biriminin raporlama ve kullanım ihtiyaçlarına cevap vermede yeterli olması, depo stok grubu malzemelerde diğer hastanelerle toplu alımlara gidilerek tasarruf sağlanması gibi malzeme yönetimine katkı sağlayacak süreçlerinde yerine tam anlamıyla getirilmesi ile etkili bir malzeme yönetimi gerçekleştirilebilir. Sağlık sektöründe yer alan her bir işletme ve kurum malzeme yönetim sistemi ile ilgili sıkıntıları ve olumsuzlukları ortadan kaldırabilmek için kendi bünyelerinde yapacakları sistem revizyonları ile çözümün bir parçası olmak zorundadır. Özelikle kamu hastanelerinin özerkleştirilmeye çalışılması hastanelerin isletme olarak ayakta kalabilmeleri için malzeme yönetimine her zamankinden daha fazla önem vermeleri gereğini ortaya çıkartmıştır.

124 113 KAYNAKÇA ACAR, Nesime; Tam Zamanında Üretim ve Kanban Sistemi, Verimlilik Dergisi, MPM Yayınları, S.3, 1992, s.86. AK, Bilal; Hastane Yöneticiliği, Ankara, Özkan Matbaacılık,1990. AKAR, Çetin, ÖZALP, Hüseyin; Sağlık Hizmetlerinde Yönetim, Ankara, AKAR, Ç., ÖZGÜLBAŞ, N.; Sağlık Kurumlarında Finansal Yönetim, Eskişehir, Anadolu Üniversitesi Yayınları, AKGÜÇ Öztin; Mali Tablolar Analizi, İstanbul, İstanbul Ünv. Enstitüsü Yayınları, No:61, Avcıol Matbaası, AKMAN, Mustafa; Hastanelerde Lojistik Yönetim, İstanbul, Nobel Tıp Kitapevleri, AKDOĞAN, N. ; TENKER, N. ; Finansal Tablolar Ve Mali Analiz Teknikleri Ankara, Gazi Kitabevi, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastaneleri Erişim:( ankara.edu.tr/ ankara hastane ), 20 Nisan 2013 AYTEKİN, Sinan; Hastane İşletmelerinde Finansal Açıdan Stok Yönetiminin Çalışma Sermayesi Üzerindeki Etkilerinin Değerlendirilmesi, Yüksek Lisans Tezi, Dokuz Eylül Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, İzmir, BÜKER Semih, BAKIR Hasan, Hastanelerde Finansal Yönetim, Eskişehir, Anadolu Ünv. Yayınları, 1996.

125 114 ÇELİK, Yusuf; Hastane Yönetimi Açısından Malzeme Yönetimi ve İki Hastanenin Malzeme Yönetimi Uygulamalarının Karşılaştırılması, Yüksek Lisans Tezi, H.Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ankara, DEMİR, Hulusi; GÜMÜŞOĞLU Şevkinaz; Üretim Yönetimi, İstanbul, Beta Basım Yayın Dağıtım A.Ş, DEMİR M. Hulusi, GÜMÜŞOĞLU Şevkinaz, Üretim Yönetimi, İstanbul, Beta Basım Yayım Dağıtım A.Ş, DİLBER, Atakan, Stok Yönetimi Erişim: 15 Nisan 2013 DİZGAH Davud, Hastanelerde Malzeme Yönetimi ve Denetimi, (Yayınlanmamış Doktora Tezi), İstanbul Ünv. Sosyal Bilimler Enstitüsü, İstanbul,1997. DOĞAN, Muammer; İşletme Ekonomisi ve Yönetimi, İzmir, Anadolu Matbaacılık, DIETZ, Lisa; Material Management in Health Care, April, 2008, p.p.29. DOBLER, D., BURT, D.N., LAMAR, L.; Purchasing and Matarials Management Text and Cases 15.Edition, Mc. Grow-Hill Series İn Management, 1990, p.p. 29 EREN, Berna; Hastane Hizmetlerinde Malzeme Yönetimi Erişim : 16 Kasım EREN, Nevzat.; Sağlık Hizmetlerinde Yönetim, Ankara, 4. Baskı, ERGUN, Ülkü; Finansal Tablolar, İzmir, Ege Ünv. Basımevi, FİLİZ, Atilla; Stok Yönetimi Seminer Notları, İstanbul, KOSGEB KÜGEM, GÜNDÜZ, N.M.; Malzeme Yönetimi, Ankara, TODAİE, Cilt: 11, Sayı:12, 1978.

126 115 Hacettepe Üniversitesi Erişkin Hastanesi Başhekim Yardımcısı, Dr. Yeşim Çetinkaya Şardan, Hacettepe Üniversitesi Hastanelerinde İlaç Yönetim Sisteminin Yeniden Yapılandırılması Sunumu HAROLD, F.E.; The Benefits of Material Management to an Organization Readings in Materials Management, American Hospital Association Chikago, Illinois, 1973, p.p HOLMGREN, H. John; WALTER, J. Wentz; Material Management and Purchasing for The Health Care Facility Regents of The University of Michigan, 1982, p.p.128. İNCEOĞLU, Gülfer; Hastane Katı Atıklarının Yarattığı Çevre Sorunlarının Yönetsel ve Örgütsel Çözüm Yolları ve Hasta Başına Çıkan Atıkların, Cins ve Miktarlarının Tespiti İle İlgili Bir Araştırma, Yüksek Lisans Tezi, İ. Ü. İşletme Fakültesi, KARADAĞ, Zennure; Hastanelerde Malzeme Yönetimi, Sağlık Bakanlığı Diyalog Dergisi, Sayı 11, Mayıs, 2005, s. 54. KAVAL, Hasan; Muhasebe Denetimi, Ankara, Gazi Kitabevi, KAVUNCUBAŞI, Şahin; Hastane ve Sağlık Kurumları Yönetimi, Ankara, Siyasal Kitapevi, KESKİN, Zeynur; Hastane İsletmelerinde Stok Maliyeti Ve Optimum Stok Bulundurma Açısından İncelenmesi, Yüksek Lisans Tezi, Gazi Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, Ankara, KIRAL, Haydar; Hastane İşletmeleri Yönetimde Temel Bilgiler, Ankara, SSYB Mesleki Öğrenim Genel Müdürlüğü Yayın No 445, KOBU, Bülent; Üretim Yönetimi, İstanbul, İ.Ü.İşletme Fakültesi, Yayın No: 211, 1989.

127 116 KOBU, Bülent; Üretim Yönetimi, İstanbul, Beta Basım Yayım Dağıtım A.Ş., KOÇAK, Aydın; Malzeme Yönetiminde MRP ve Kanban Sistemlerinin Bütünleştirilmesi ve Melez Sistem Yapısının Geliştirilmesi, Doktora Tezi, Gazi Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, Ankara, Maliye Bakanlığı Bütçe Uygulama Talimatı, Münevver; Hastanelerde Maliyet Muhasebesi Modeli Geliştirme ve Hemodiyaliz Seans Maliyeti Örnek Uygulaması, Yayınlanmamış Doktora Tezi,, H.Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ankara, MENDEZ, E.İ., PEARSON, J.N., International Journal of Purchusing and Matarial Management, Winter, MUCUK, İsmet; Temel Pazarlama Bilgileri, İstanbul, Türkmen Kitapevi, ODABAŞI, Zuhal; Hastanelerde Malzeme Yönetimi ve Bir Örnek Uygulama, Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, Beykent Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü İstanbul, ÖZGEN Hüseyin, Üretim Yönetimi, Ankara, Bizim Büro Basımevi, ÖZKUL, A.E.; ODACIOĞLU, Y.; Sağlık Kurumlarında Kaynak Planlaması, Eskişehir, Anadolu Üniversitesi Yayınları, ÖZKUL, A. Ekrem; SEÇİM, Hikmet; Sağlık Sistemleri Planlama ve Kontrolü, Eskişehir, Anadolu Ünv. Yayınları, No. 819, ÖZ, İrfan; Hastane İşletmelerinde Stok Yönetimi Ve Bir Uygulama Örneği, Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, Dokuz Eylül Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, İzmir, 2007.

128 117 ÖZDEMİR, Abdurrahman; Sağlık Hizmetlerinde Malzeme Planlanması ve Satınalınması, Erişim: Mayıs 2010 ÖZDEMİR, Abdurrahman; Sağlık İşletmelerinde Malzeme Yönetimi ve Örgüt Yapısı, Erişim: Temmuz 2011 ÖZDEMİR, Abdurrahman; Sağlık İşletmelerinde Malzemelerin Kodlanması, Erişim: Temmuz PAKDEMİR, Işıl; Satınalma Fonksiyonunun Değişen Rolü, İstanbul Ünv. İşletme Fakültesi Dergisi, C.XXV, S.2, 1996, s.43. Rota Kurumsal Hizmetler Erişim: ( Nisan 2013 REISMAN, Arnold; Materials Management For Health Services, D.C. Health and Company, Toronto, 1981, p.p.41. T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğü Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2011 Sağlık Bakanlığı Strateji Geliştirme Başkanlığı Erişim: m/6_cengizatasevertasinir.ppt, 12 Nisan Sayıştay Dergisi Erişim: ( yayin/dergi/icerik /der56m8.pdf)., 16 Nisan 2013 SARMAN, Sedat; Enflasyon Koşulları Altında Klasik ESM Formülünün Yeniden Değerlendirilmesi,İstanbul Üniversitesi İşletme Fakültesi Dergisi, 1981, s.65.

129 118 SARVAN, Fulya; İşletmelerin Başarısını Değerleme Sorunu ve Türk imalat Sanayi Yöneticilerinin Konuya İlişkin Görüşleri, Gazi Üniversitesi İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesi 3.Ulusal İşletmecilik Kongresi, SEÇİM, Hikmet; Hastane İşletmeciliği, Eskişehir, Anadolu Üniversitesi Yayınları No: 845, SEÇİM, Hikmet; Hastane Yönetim ve Organizasyonu: Türkiye de Hastanelerin Organizasyonu İçin Bir Model Önerisi, Eskişehir, Anadolu Üniversitesi Yayınları, Yayın No:130, ŞARMAN, S.; Malzeme Yönetimi Planlama, Programlama ve Akış Kontrol Modelleri, İzmir, Segem, Yayın No: 77, TENGİLİMOĞLU, Dilaver; Hastanelerde Stok Kontrol ve Malzeme İhtiyaç Planlama Sisteminin Önemi, Sağlık ve Sosyal Yardım Vakfı Dergisi, Sayı 3, Temmuz-Eylül, 1992, s.47. TENGİLLİMOĞLU, D., Hastanelerde Malzeme Yönetim Teknikleri ve Bir Model Önerisi, Yayınlanmamış Doktora Tezi, Gazi Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü İşletme Anabilim Dalı, Ankara, TENGİLİMOĞLU, Dilaver; Hastanelerde Malzeme Yönetim Teknikleri, SADER Yayını, Ankara, TENGİLİMOGLU, Dilaver; ÇITAK, Nilgün; Yönetici ve Tıp Sekreterliği, Ankara, Seçkin Kitabevi, TENGİLİMOĞLU, Dilaver; Sağlık İşletmeleri Yönetimi, Ankara, Nobel Kitapevi, TÜTEK Hülya, ÖNCÜ Semra, JIT Felsefesinin İşletme Fonksiyonları ve Verimlilik Üzerine Etkileri,Verimlilik Dergisi, MPM Yayınları, S.4, 1992, s

130 119 Türkiye İstatistik Kurumu Erişim: 13 Nisan 2013 WALSHE,Kiera ; SMITH Judith; Health Care Management, WOLPER, F.Lavrence; Health Care Administration (Planning, Implementing and Managing Organized Systems), Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği YEREBAKAN, Metin; Özel Hastaneler Araştırması Mevcut Durum Sorunlar ve Çözüm Önerileri, İstanbul, İstanbul Ticaret Odası, YENERSOY, Gönül; Malzeme Yönetim Sistemleri, İstanbul, MA-PA Yayın no:1, YILDIRIM, A.H.; Kamu Yönetimi Açısından Malzeme Yönetimi, Maliye Bakanlığı Tetkik Kurulu Yayını, No:246, Ankara, YİĞİTTOP, Veysel Murat; Özel Hastane İşletmelerinde Muhasebe Uygulamaları Ve İç Kontrol Sistemi,, Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, Gazi Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, Ankara,2008.

131 120 EKLER EK 1 VERİ TOPLAMA ARACI MALZEME YÖNETİM SİSTEMİ İNCELEME YAPILANDIRILMIŞ MÜLAKAT SORULARI EK 2 BARKOD ARAMA EKRANI EK 3 SATIN ALMA İSTEĞİ EK 4 UBB KAYDI ÖRNEĞİ EK 5 TEKNİK ŞARTNAME ÖRNEĞİ EK 6 PYXIS SİSTEMİ EK 7 MALZEME KOD AÇMA EKRANI İBNİ SİNA HAST. EK 8 STOK KARTI DÖKÜMÜ İBNİ SİNA HAST. EK 9 MALZEME KOD AÇMA EKRANI HACETTEPE HAST. EK 10 STOK KARTI DÖKÜMÜ HACETTEPE HAST.

132 121 ÖZET DEMİRAL, Pınar. Hastanelerde Malzeme Yönetimi Ve İki Hastanenin Malzeme Yönetim Sistemlerinin Karşılaştırılmasına Yönelik Bir Uygulama, Yüksek Lisans Tezi, Ankara, Hastanelerin önemli amaçlarından biri de sahip olduğu kaynakları etkin ve verimli kullanabilmesidir. Malzemeler, hastanelerin hizmetini zamanında ve etkili verebilmelerini sağlarlar. Malzeme giderleri ise toplam hastane bütçesinin önemli bir bölümünü oluşturur. Hastanelerde malzemelere yapılan masraflar oldukça büyük boyutlardadır. Hastanelerimizde etkin bir malzeme yönetim sisteminin olmayışı stok maliyetlerini de artırmaktadır. Malzemelerin gerek satın alınmadan önce gerekse satın alındıktan sonra etkin bir şekilde dağıtım ve stok kontrol işlemleri yapılmamaktadır. Eğer malzeme yönetiminde etkinlik sağlanamazsa kaynaklarda israf olacaktır. Bu nedenle malzeme yönetim fonksiyonlarını bilmek ve malzeme maliyetlerini iyi bir şekilde değerlendirmek gerekir. Çalışmanın ilk bölümü hastanelerle ilgili genel bilgiler içermektedir. İkinci bölüm malzeme yönetim süreci hakkındadır. Hastanelerde malzeme yönetiminin önemi, malzeme yönetim modelleri, malzeme yönetim fonksiyonları olan malzeme ihtiyaç planlaması, satın alma ve satın alma yöntemleri, stok kontrol yöntemleri, depolama, taşıma ve dağıtım, kalite kontrol ve atıkların değerlendirilmesi aşamaları anlatılmaktadır. Üçüncü bölümde malzeme yönetim uygulamaları ile ilgili alan araştırması Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri ve İbni Sina Hastanelerinde yapılmıştır. Malzeme yönetim politikaları ve malzeme yönetim süreci örneklerle açıklanmaya çalışılmıştır. Bu çalışma malzeme yönetim sistemlerindeki sorunları tespit etmekte ve ideal bir malzeme yönetim sistemi modeli önermektir. Anahtar Kelimeler: 1. Malzeme, 2. Stok 3. Malzeme Yönetimi, 4. Hastane, 5. Hastanelerde Malzeme Yönetimi.

133 122 ABSTRACT DEMİRAL, Pınar. Material Management In Hospitals And Comparing The Two Hospital s Material Management Systems With An Application, Master Thesis, Ankara,2013 One of the important aim of hospitals is to use the resources effective and efficiently. Materials are needed for hospitals to give service effectively and at the right time. Also material expenses is an important part of total hospital budget. Materials costs incurred in hospitals rather large dimensions. The absence of an effective material management system in hospitals also increases inventory costs. Before purchase and after the purchase of materials delivery and stock control processes can t made effectively. If material management process don't made effectively, the material resources will be waste. Therefore, the material management functions should be known and the cost of materials should be assess in a good way. First part of the study includes general information about hospitals. In the second part of the study is about material management process, the importance of material management for hospitals, material management organization models, informations about material management function which includes planning the material requirement, purchasing and methods of purchasing, stock control methods, storage, transporting and distributing, quality control and assessment of waste products is introduced.in the third part, field research is made for material management applications in Hacettepe University Hospitals and Ankara University İbni Sina Hospital. Politics of material management and process of material management are tried to explain with examples and this study is to identify the problems in material management systems and propose an ideal material management system model. Key Words 1. Material, 2. Stock 3. Material Management, 4. Hospital, 5. Material Management at Hospitals,

134 EK 1.VERİ TOPLAMA ARACI MALZEME YÖNETİM SİSTEMİ İNCELEME YAPILANDIRILMIŞ MÜLAKAT SORULARI 1.Malzeme İhtiyacının Tahmin Edilmesi Ve Plânlanması Hastanede kullanılan tıbbi malzeme ihtiyacının tespit ve planlamasından hangi birim ya da birimler sorumludur? Tıbbi malzeme ihtiyaçları nasıl belirlenmeye çalışılmaktadır? Tıbbi malzeme ihtiyaçlarının belirlenmesinde hangi yöntemler kullanılmaktadır? Tıbbi malzeme ihtiyaç tespitinde belirli periyotlar var mıdır? Tıbbi malzemeler kendi içinde herhangi bir gruplamaya tabi tutulmuş mudur? 2.Satın Alma Satın alma işlemleri hangi kanun ve mevzuatlara göre yürütülmektedir? Tıbbi malzemelerle ilgili yaklaşık maliyet çalışmalarında hangi kriterler göz önünde bulundurulur? Teknik şartnameler hastane bilgi sisteminde kayıtlımıdır, kimler tarafından hazırlanmaktadır? Satın alma işleminden sorumlu birim ya da birimler hangileridir? 3.İşletmeye kabulü ve depolanması Malzemelerin depoya kabulü nasıl gerçekleşmektedir? Satın alma süreci tamamlanan malzemelerin kuruma getirilmesi firma tarafından mı yapılmaktadır?

135 Depo yönetiminin gerçekleştirmesi gereken başlıca görevler nelerdir? Depolar hastanenin içinde midir? Depo sayımı yılda kaç defa yapılmaktadır? Malzemelerin depolanmasında hangi yöntemler uygulanmaktadır? Depolarda malzemelerin konacağı yer önceden bellimidir? Depolardaki ışıklandırma, ses, havalandırma, ısı, nem gibi koşullar uygun mudur? Depolarda yangın, sel, deprem gibi felaketler karşı alınmış tedbirler var mıdır? Hastane genelinde kaç adet tıbbi malzeme deposu bulunmaktadır? Depolar hacim olarak yeterlimidir, paket açma, tartma için ayrı alanlar mevcut mudur? 4. Kullanıcı birimlere dağıtımı Tıbbi malzemelerin dağıtımından sorumlu birimler hangileridir, malzeme dağıtım prosedürü nasıldır? Malzemelerin depolardan çıkışı belli aralıklarla mı yoksa bölüm istedikçe mi yapılmaktadır? Servislere malzeme çıkışında hangi stok değerlendirme yöntemi uygulanmaktadır? 5.Hasta Faturalarına Yansıtılması Faturalandırma işlemleri nasıl yapılmaktadır?

136 6.Stok Planlaması kontrolü Tüm malzemeler sistemde kayıtlımıdır? Malzemelere ait minimum ve maksimum stok miktarları sistem tarafından hesaplanmakta mıdır? Aylık tüketiminin üzerinde kullanılan malzemeler, kritik seviyeye düşen malzemeler için sistem uyarı vermekte midir? Malzemelerin stok devir hızları hesaplanmakta mıdır? Hangi stok kontrol yöntemleri uygulanmaktadır? Stok bulundurma ve depolama maliyetleri hesaplanmakta mıdır? Stok kontrol hizmetleri hangi birim tarafından yürütülmektedir? 7.Kalite Kontrolü Malzemelerin kalite kontrolü kimler tarafından yapılmaktadır? 8.Atıkların değerlendirilmesi veya çevre dönüşümü Atıkların değerlendirilmesinde ve elden çıkarılması nasıl gerçekleşmektedir?

137

138

139

140

141

142

143

144