Bölüm 46 HASTANE DIŞI DOĞUMLAR E. Sheiner, I. Ohel, A. Hadar O.Gelişen, B. Gültekin

Transkript

1 Bölüm 46 HASTANE DIŞI DOĞUMLAR E. Sheiner, I. Ohel, A. Hadar O.Gelişen, B. Gültekin GİRİŞ Hastane dışı doğumlar genellikle hazırlıkların tamamlanıp, tıbbi personelin eşlik ettiği planlılar veya bu durumun olmadığı plansızlar olmak üzere ikiye ayrılır 1. Planlanmamış veya hastaneye gidiş yolunda gerçekleşen doğumlar, kadının doğumun aktif fazına hızlı ilerleyişi durumlarında görülür. Bu şekilde gerçekleşen doğumlar stresli ve hatta oldukça tehlikeli bir deneyim halini alabilir. Hatta Tablo 1: Hastane dışı doğumlarda birincil öneme sahip olabilecek bağımsız doğum sonu kanama risk faktörleri. Çoklu lojistik regresyon modellerinden sonuçlar. Veriler odds oranları, %95 CI ve istatistiksel anlamlılık için p değerleri olarak verilmiştir. Plasenta parçasının kalması Doğum distosisi, ikinci evre Odds ratio % 95 CI p 3,5 2,1 5,8 <0,001 3,4 2,4 4,7 <0,001 Plasenta akreata 3,3 17 6,4 <0,001 Yaralanmalar 2,4 2,0 2,8 <0,001 Gebelik yaşına 1,9 2,4 1,6 <0,001 göre büyük bebek Hipertansif 1,6 2,1 1,2 <0,001 bozukluklar anne ve bebek için kanama ve ölüm gibi olumsuz sonuçlar görülebilir Bateman ve arkadaşları 3 ABD de gerçekleşen hastane dışı doğumların sıklıkla Afrikalı Amerikanlıların, multigravid ve yetersiz ya da hiç doğum öncesi bakım almamış kadınlarda görüldüğünü rapor Tablo 3. Dünyada planlanmış ve plansız hastane dışı doğumların oranları. Oran Ülke Referans (%) Planlanmış hastane dışı doğumlar ABD ve Kanada Johnson ve ark. 1 Hollanda Anthony ve ark. 33 Gelişmekte olan ülkelerde ev doğumları Güney Etiyopya Sibley ve ark. 90 Kodkany ve Hindistan ark. Planlanmamış 50 hastane dışı doğumlar İsrail, Negev bölgesi Sheiner ve ark. 2 İngiltere Scott ve ark. 0.3 Viisainen ve Finlandiya 0.1 ark. İskoçya havzası Rodie ve ark. 0.6 Tablo 2: Gebelik ve doğum komplikasyonlarının hastanede doğum yapanlar ile hastane dışı doğum yapanlar arasında karşılaştırılması. Özellik Hastane dışı (n=2.328) Hastane içi (n= ) Doğum öncesi bakımın olmaması 809 (% 34,8) (% 9,4) <0, derece perine yırtığı 435 (% 18,7) (% 14,1) <0, derece perine yırtığı 4 (% 0,2) 77 (% 0,1) 0,056 Plasenta parçasının kalması 27 (% 1,2) 693 (% 0,6) <0,001 Gebelik yaşına göre küçük bebek 233 (% 10,0) (% 5,9) <0,001 Gebelik yaşına göre büyük bebek 145 (% 6,2) (% 10,2) <0,001 Bebek ölümü 29 (% 1,2) 718 (% 0,6) <0,001 Uzamış taburculuk süresi 911 (% 39,7) (% 31,1) <0,001 p 385

2 etmişlerdir. Benzer şekilde diğer etnik azınlıklar da (Avrupa da hastanelere uzak yerleşim yerlerinde yaşayanlar) hastane dışı doğum ve kötü gebelik sonuçları açısından risk altındadır 4 6. Bu nedenle ABD de hastane dışı doğum sıklığını azaltma önemli bir sağlık hedefidir 15. Doğum sonu kanamanın iki ana şekli doğumdan sonraki ilk 24 saatte görülen erken doğum sonu kanama ve doğumdan 24 saat sonrasında başlayıp 6. haftaya kadarki dönemde görülen geç doğum sonu kanamalardır 16. Her biri için tanımlamalar Bölüm 2 de yapılmıştır. Ancak tanımlamaların geçerlilikleri ayrıntılı araştırmalar ile gösterilememiş ve kan kaybı tahminleri ile ilgili süreç şüpheli olarak görünmektedir (Bkz. Bölüm 5 ve 6). Sık atıf alan bir makalede komplikasyonsuz, normal doğum yapan kadınların yaklaşık % 5 inde ml den fazla miktarda kanama rapor edilmiştir 17. Doğum sonrası dönemde kanama miktarının nesnel değerlendirmesi özellikle yavaş ve sürekli kanama ya da eşlik eden karın içi kanama varlığında daha da güç olacaktır 18. Dahası kan kaybının belirtileri olan kan basıncında düşme ve kalp atım hızında artma, gebelerde artmış kan hacmine bağlı olarak ancak ml in üzerindeki kanamalarda ve geç dönemde görülür (Bkz. Bölüm 4). Yakın zamanda grubumuz erken doğum sonu kanama riskleri ile ilgili toplum tabanlı geniş bir çalışma yapmıştır 16. Çalışmamız bu alandaki ilk çalışma olmasa da, doğum sonrası risk altında olması nedeniyle özel ilgi gerektiren kadınların tespitinde ve hastane dışı doğumlarda konsültasyon konularına özel önem verdik. Bu çalışmada tekil gebeliklerin (n= ) % 0,43 ünde (n=666) doğum sonu erken kanama saptanmıştır. Tablo 1 de hastane dışı doğumlarda temel öneme sahip olabilecek bağımsız doğum sonu erken kanamanın risk faktörleri sunulmuştur. Çoklu değişkenli analizlerden çıkan risk faktörleri ayrılmamış plasenta, doğum distosisi, plasenta akreata, doğum kanalının ciddi yaralanmaları, gebelik yaşına göre büyük bebek ve hipertansif bozukluklar olarak sayılabilir 16.Hastane dışı doğumları konu alan en geniş çalışmalardan birisi İsrail de Negev bölgesinde yer alan bir tıp merkezinde yapılmıştır Bu bölgede doğumların çoğu hastanede olmaktadır. Dışarıda doğan hemen hemen tüm bebekler ve anneleri hastaneye getirilmektedir. Bunun temel nedeni hastane doğumlarının ve doğum sonrası ilk 24 saat içinde hastaneye getirilen yenidoğanların devlet tarafından ödüllendirilmesidir. Planlanmamış, kazara hastane dışı doğumların oranı % 2 dir (2.328/ ). Perinatal ölüm hastane dışı doğumlarda hastane doğumlarına oranla belirgin olarak daha yüksek hesaplanmıştır (odds ratio (OR) 2.01, % 95 güven aralığı (CI) 1,4 2,9). Hastane dışında doğum yapanlarda perine yırtığı ve plasenta parçasının kalması daha sık görülmektedir (Tablo 2). Buna ek olarak hastane dışı doğum yapanların taburculuk süresi kontrol grubuna oranla belirgin olarak daha uzundur. HASTANE DIŞI DOĞUMLARIN KÜRESEL ORANLARI Dünyadaki hastane dışı doğumların sayısı yeterli derecede kayıtlanamamaktadır (Tablo 3). Kazara hastane dışı olan doğumlar ile tıbbi personelin katılımı ile gerçekleşen planlı hastane dışı doğumların iyi ayırt edilmesi gerekmektedir. Gelişmekte olan ülkelerin kırsal ve uzak alanlarındaki hastane dışı doğumların temel sebebi sağlık merkezine sınırlı ulaşımdır. Soruna sağlık merkezine ulaşmadaki sıkıntının yanı sıra, ev içi veya topluluk içi temel hayat kurtarıcı hizmetlerdeki yetersizlikler de eşlik eder. Bu tipteki hastane dışı doğumlarda yüksek oranda bebek ölümü ve ciddi hastalığına da rastlanır 2 14,23. Pan Amerikan Sağlık Örgütü nün bir raporuna göre sadece birkaç ülkede % 50 nin altındaki oranlarda olmasına rağmen, Amerika bölgesinde doğumların % 79 u sağlık kurumlarında gerçekleşmektedir 24. Ne yazık ki Amerika da sağlık kurumu merkezli doğumların oranındaki artış anne ve yenidoğan ölümü üzerinde düzeltici etkiyi sağlamamıştır. Yüksek oranda hastane doğumu olan ülkeler arasında bile anne ve yenidoğan ölümü ve ciddi hastalığı oranları arasında belirgin farklılıklar mevcuttur. Bunun olası nedeni gereksiz sezaryen doğumlar ve epizyotomi açılmasıdır 25,26. Bu ülkelerde kanıta dayalı girişimlerin yapılabilmesi için çaba sarfedilmektedir 24. Gelişmekte olan ülkelerden gelen birkaç raporda kazara olan hastane dışı doğumların oranı % 0,1 2 arasında değişmektedir 7,13, Kazara olan hastane dışı doğumlar ile ilişkili faktörler multiparite ve yetersiz doğum öncesi bakımdır. Bunlar aynı 386

3 zamanda artmış kötü yenidoğan dönemi sonuçlarıyla da ilişkilidir 30,31. İsrail de Negev bölgesindeki toplum tabanlı geniş bir çalışmada kazara olan hastane dışı doğumların oranı % 2 dir (2.328/ ) 13. Bu doğumlar hastane dışında yetkin personel ile olan doğumların aksine eşliksiz yapılan doğumlardır. İngiltere de bir bölge hastanesinde 3 yıllık dönemde hastane dışı doğum % 0,31 gibi düşük bir oranda rapor edilmiştir 27. Bu kadınların multipar olduğu ve 14 doğumdan 11 inin (% 78,6) hastaneye ulaşımın zor olduğu gece saatlerinde gerçekleştiği rapor edilmiştir. Finlandiya da yapılan bir çalışmada 1963 ve 1973 yılları arasında kazara hastane dışı doğumların oranında doğumda 1,3 ten 0,4 e düşüş bildirilmiştir larda bu oran ilginç şekilde 1/1.000 e yükselmiştir. Bu değişiklik küçük bölgelerdeki hastanelerin kapatılması ile ilişkili bulunmuştur 7. Kazara hastane dışı doğumlar, geriye dönük olgu kontrollü bir çalışmada İskoçya da bir bölgede incelenmiştir. Tüm doğumlar içinde 117 kadın 121 bebeği hastane dışında doğurmuştur. Oran hastaneye başvuran vakaların % 0,6 sıdır 28. Planlanmış ev doğumları için örnekler takip eden 2 çalışmada sunulmuştur yılında ABD ve Kanada yı içeren Kuzey Amerika da sertifikalı profesyonel ebe yardımında planlanmış ev doğumları ile ilgili ileriye dönük bir çalışma yapılmıştır. Planlanmış ev doğumlarının oranı % 1,6 dır 29. Hollanda da ebe eşliğinde planlanmış ev doğumlarının oranı tüm doğumların 1/3 üdür. Bu kesitsel çalışmada annenin demografik verileri multiparite, 25 yaş üzeri ve küçük şehirlerde yaşama şeklinde belirtilmiştir 32. Bu durum gelişmemiş ülkelerde tamamen farklıdır. Bu bölgelerde deneyimsiz doğum yardımcısı ile ev doğumu geleneksel olarak kabul görmüştür. Bu yerlerde anne ve yenidoğan ölüm oranları yüksektir. Ne yazık ki hastane dışı doğumlar ile ilgili vakaların büyük bölümü rapor edilmemektedir. Yetersiz acil bakım, yetkin doğum yardımcısı bulunmayışı bu durumlarda yetersiz ve gecikmiş müdahaleyi doğurmaktadır. Örneğin kırsal Etiyopya da tüm doğumların % 90 ı yetkin olmayan doğum yardımcısı eşliğinde evde yapılmaktadır 33. Dünyanın birçok bölgesinde doğum sonu kanama anne ölümlerin % inden sorumludur. Hindistan da anne ölüm oranı canlı doğumlarda 560/ olarak tahmin edilmektedir. Kırsal Hindistan da doğumların en az % 50 si evde gerçekleşmektedir 34. Bu oranlar Hindistan da Karnataka Belgaum bölgesindeki 4 merkezde rastgele gruplanmış, plasebo kontrollü bir klinik çalışmada doğrulanmıştır. Bu çalışmanın ana amacı 600 μg mizoprostolün doğum sonu kanama oranlarındaki etkisini incelemektir. Mizoprostol asgari düzeyde eğitilmiş ebeler tarafından hemen doğum sonrası uygulanmıştır. Çalışmanın ikincil amacı gelecekte yapılacak kırsal çalışmalara örnek teşkil etmesidir. Sonuç olarak dünyada hastane dışı doğumlar yeterli derecede kayıtlı değildir. Her ne kadar annenin bakım kalitesi annenin ve yenidoğanın ölüm Tablo 4: Plansız hastane dışı doğumlarla kontrol grubunun annelik sonuçları Özellikler Planlanmamış hastane dışı doğumlar (n: 151) Kontrol grubu (n: 151) Vajina yırtıkları 27 (% 17,9) 18 (% 12,0) 0,087 Doğum sonu kanama 8 (% 5,3) 1 (% 0,6) 0,018 Doğum sonu endometrit 2 (% 1,3) 0 0,157 Antibiyotik tedavisi 2 (% 1,3) 0 0,157 Vajina yırtıklarının dikilmesi 25 (% 16,6) 18 (% 12,0) 0,249 Uterus boşluğuna kürtaj uygulanması 6 (% 4,0) 0 0,013 Hastanede kalış (gün) 3,2 ± 0,9 2,95 ± 0,6 0,111 p 387

4 oranlarındaki temel belirleyiciyse de, 35 hastane dışı doğumların özellikle doğum sonu kanamaya bağlı anne ölümü ve ciddi hastalığıyla olan ilişkisi, istatistiksel verilerin yetersizliği nedeniyle, yeterince aydınlatılamamıştır. HASTANE DIŞI DOĞUM VE DOĞUM SONU KANAMA Grubumuz 14 hastane dışı ve hastane içi doğumlarda anne ve yenidoğana ait sonuçları ileriye dönük bir çalışmada karşılaştırmıştır. Planlanmamış hastane dışı doğumlarda istatistiksel olarak belirgin derecede fazla doğum sonu kanamaya rastlanmıştır (OR 8,4; %95 CI 1,1 181,1; p=0.018) (Tablo 4). Uterus atonisine bağlı doğum sonu kanama anne ölümlerinin doğrudan birincil sorumlusudur. Gelişmiş ülkelerde yönetimsel strateji kristaloit solüsyonu verilmesi, kan transfüzyonları ve cerrahi olarak sayılabilir. Bu tarzdaki tedavi seçenekleri gelişmekte olan ülkelerde sıklıkla sağlanamaz. Uterus atonisi, ciddi yaralanmalar, ilerlememiş doğum sonucu uterus rüptürü gibi durumlarda temel bakımı bile yapamayacak deneyimsiz doğum yardımcısı ve uzun hasta nakil süreleri çocuk doğurma yaşındaki kadınların ölüm nedenleri arasında ilk sırayı doğum sonu kanamanın almasını sağlamaktadır 36. Anemi varlığı bu durumu daha da vahim hala getirmektedir. Papua Yeni Gine de % 94, Hindistan da % 88 ve Tanzanya da % 86 sıklıktadır 38. Anemi nadiren gebelik sırasında tanı ve tedavi alır. Sıklıkla da sıtma ve diğer parazit hastalıklarıyla alevlenir 39. Her ne kadar doğum sonu kanamalı hastaların birçoğunda açıklanabilen bir risk faktörü bulunamasa da evlilik yaşının genç olması, kontrasepsiyon yöntemlerinin kullanımındaki azlık nedeniyle artmış fertilite oranları sonucu grand multipar sayısı gelişmiş ülkelere oranla gelişmekte olan ülkelerde daha fazladır 42. Gana da yapılan bir geriye dönük çalışmada, Berekum kırsalındaki Kutsal Aile Hastanesi nde aktif ve gözlemci yaklaşımlar karşılaştırılmıştır 43. Çalışmada aktif yönetim uygulanan grupta doğum sonu kanamanın (kan kaybı= 500 ml) daha az sıklıkta görüldüğü rapor edilmiştir (OR 0,8; %95 CI 0,7 0,9). McCormick ve arkadaşları 44 yetersiz koşullarda doğumun 3. evresinin aktif yönetimi ile ilgili yayınları sistematik olarak gözden geçirmişlerdir. Doğumun 3. evresinde uterotonik ajanların kullanılmasıyla plasenta parçasının kalması veya diğer ciddi komplikasyonlar gelişmeden doğum sonu kanama riski azalmaktadır. Oksitosin syntometrin oranla daha fazla tercih edilir. Ancak parenteral yol kullanımının uygun olmadığı durumlarda mizoprostol de kanama kontrolünde kullanılabilir (Bkz. Bölüm 16 19) te yayınlanan bir Cochrane derlemesinde doğumun 3. evresinde aktif ve gözlemci yönetimin karşılaştırıldığı beş, rastgele gruplanmış, kontrollü çalışma ele alınmıştır. Buna göre doğum sonu kanama açısından düşük riske sahip kadınlar da dahil olmak üzere tüm durumlarda aktif yönetimin doğum sonu kanama sıklığını azalttığı (hem ml, hem de > 1.000ml), doğumun 3. evresini kısalttığı, annenin kanama miktarını azalttığı, kan transfüzyon gereksinimini azalttığı ve ek uterotonik kullanım gereksinimini azalttığı görülmüştür (rölatif risk 0,38; % 95 CI 0,32 0,46). Bunun anlamı kan kaybının sınırı 500 ve ml olarak ele alındığında, gözlemci yerine aktif yönetimin kullanılmasıyla sırasıyla her 12 ve 57 kadında 1 doğum sonu kanamayı önlemesidir. Aktif yönetim uygulanan kadınların kan kaybı gözlemsel yaklaşım uygulanan kadınlardan ortalama olarak 79,33 ml daha azdır. Doğumun 3. evresi aktif yönetimde 9,77 dakika daha kısadır. Doğum sonu kanama önlenmesinde uterotonik ajanların rutin kullanımı anne ölümünü % 40 azaltmaktadır 46. Sağlık hizmetleri sınırlı olan toplumlarda annenin ciddi hastalığının tipi ve insidansı gibi bilgilere ulaşmak zordur 23. Bang ve arkadaşları Gadchiroli-Hindistan da yaptıkları ileriye dönük bir çalışmada annenin ciddi hastalığının oranını % 52,6 (doğum sırasında % 17,7 ve lohusalıkta % 42,9) olarak bulmuşlardır. Doğum sırasındaki ciddi hastalıkların en sık nedeni uzamış doğum (% 10,1), uzamış membran rüptür zamanı (% 5,7), anormal prezantasyon (% 4,0) ve birincil doğum sonu kanamadır (% 3,2). Doğum sonu dönemine ait ciddi hastalıkların sık nedeniyse ikincil doğum sonu kanamadır (% 15,2). Bu çalışmada 39 köyde yaşayan anneler ve yenidoğanlar hiçbir müdahalede bulunulmadan ileriye dönük olarak gözlenmiştir. Çalışma yaklaşık 1 milyon doğumu içermekte olup, doğumların çoğu geleneksel doğum yardımcıları ve aile bireyleri tarafından yaptırılmıştır. Bu çalışma 388

5 annenin ciddi hastalığının ölçülmesi amacıyla, gelişmekte olan bir ülkede, kırsal alanda, doğum ve lohusalığın ev ortamında nesnel ve sistemli bir yöntemle incelendiği ilk çalışmadır. Ancak bu çalışmanın sonuçları yorumlanırken akılda tutulması gereken bazı sınırlamaları vardır. Çalışma grubu hastane doğumlarını (muhtemelen daha fazla problemlere sahiptir) içermediğinden, ciddi hastalıkları göründüğünden daha az hesaplanmasına neden olmuş olabilir. Bir diğer rastgele gruplanmış, kontrollü çalışma doğumdan hemen sonra olan emmenin doğum sonu kanamanın sıklığına olan etkisini araştırmak için yapılmıştır 47. Geleneksel doğum yardımcıları çalışmaya katılımı sağlamış olup, canlı tek doğum yapan erken emen grup ve kontrol grubunda kan kaybını kaydetmişlerdir. Doğum sonu kanama (500 ml den fazla) oranı emen grupta % 7,9 iken kontrol grubunda % 8,4 olarak bulunmuştur. Prual ve arkadaşları bu ciddi hastalık oranını altı Batı Afrika ülkesinde hamile kadından oluşan bir çalışma grubunda araştırmıştır 48. Annenin ciddi hastalığının başlıca sebebi kanama (% 3,05) olup, 23 olguda neden uterus rüptürüdür (% 0,12). Kanamalarda ölüm oranları yüksek olup % 1,9 dan (doğum öncesi ve sırasında kanamaya bağlı), % 3,7 ye (ablasyo plasenta) kadar değişmektedir. Bazı komplikasyonlarda yüksek ölüm oranları kötü obstetrik bakıma işaret etmektedir. Walvaren ve arkadaşları, kırsal Gambia da çift kör, rastgele gruplanmış, kontrollü bir çalışma yapmışlardır. Yazarlar doğum sonu kanamaya oral mizoprostolün etkisini, ev doğumlarında kullanılan standart tedavi yöntemleriyle karşılaştırmışlardır. Bu amaçla kan kaybı, doğum sonu hemoglobin düzeyi, doğum öncesi ve doğumdan sonraki günler arasındaki hemoglobin düzeylerinde değişmelere bakmışlardır. Çalışma Batı Afrika, Gambia da 26 birincil sağlık bakımı verilebilen köylerde yapılmıştır. Bu bölgelerde doğumların % 72 si evde olup anne ölüm oranı 424/ olarak bulunmuştur. Anne ölümünün en önemli sebebi ise doğum sonu kanamadır. Çalışma grubunda iki anne ölümü olup, ikisi de mizoprostol grubundadır. Ölümler doğum sonu kanama (ölçülen ml kan kaybı) ve sıtmaya bağlı yaygın damar içi pıhtılaşma bozukluğuna (ölçülen kan kaybı 300 ml) bağlanmıştır. Tablo 5. Hastane dışı doğumlarda doğum sonu kanama riski Hastane dışı doğumlarda Ülke Referans doğum sonu kanama Batı Prual ve ark. Afrika 48 % 3,1 Malawi Bulloughve ark. 47 % 8,4 Gana Geelhoed ve ark. 7 % 17,4 Hindistan Bang ve ark. 23 % 3,2 İsrail Hadar ve ark. 14 % 5,3 İsrail Sheiner ve ark. 13 % 3,2 Tablo 5, doğum sonu kanama ve hastane dışı doğumlar arasındaki ilişki hakkındaki eldeki sınırlı sonuçları özetlemektedir. SONUÇLAR Pek çok kadının evde doğum yaptığı gerçeği, onların doğum sonu kanama riskini açıkça etkilemektedir. Anneye uygulanan bakım kalitesinin ölüm oranlarını etkilediği kabul edilen bir gerçektir. Bizim çalışmamız bir ilk olarak 8,4 odds oranını açıklamıştır 14. Bu oran, bu kitabın diğer bölümlerinde de daha önce anlatıldığı gibi, tıp toplumunu en kısa sürede göreve çağırmayı gerektirmektedir. Tüm doğumlar yeterli eğitim almış personel tarafından yaptırılmalıdır. Yüksek riskli gebelerin acil referans servis olanağı olan hastanelerde doğum yapmaları için daha etkili stratejilere gereksinim vardır. Kaynaklar 1. Zur M, Hadar A, Sheiner E, Mazor M. Out of hospital deliveries: incidence, obstetrical characteristics and perinatal outcome. Harefuah 2003; 142: Burnett CA 3rd, Jones JA, Rooks J, Chen CH, Tyler CW Jr, Miller CA. Home delivery and neonatal mortality in North Carolina. JAMA 1980; 244: Bateman DA, O Bryan L, Nicholas SW, Heagarty MC. Outcome of unattended out-ofhospital births in Harlem. Arch Pediatr Adolesc Med 1994;148: Hinds MW, Bergeisen GH, Allen DT. Neonatal outcome in planned vs. unplanned out- 389

6 ofhospital births in Kentucky. JAMA 1985;253: Goldenberg RL, Hale CB, Houde J, Humphrey JL, Wayne JB, Boyd BW. Neonatal deaths in Alabama. III. Out-of-hospital births, Am J Obstet Gynecol 1983;147: Bhoopalam PS, Watkinson M. Babies born before arrival at hospital. Br J Obstet Gynaecol 1991;98: Viisainen K, Gissler M, Hartikainen AL, Hemminki E. Accidental out-of-hospital births in Finland: incidence and geographical distribution Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78: Moscovitz HC, Magriples U, Keissling M, Schriver JA. Care and outcome of out-ofhospital deliveries. Acad Emerg Med 2000;7: Verdile VP, Tutsock G, Paris PM, Kennedy RA. Out-of-hospital deliveries: a five-year experience. Prehospital Disaster Med 1995;10: Chen CC, Huang CB, Chung MY. Unexpected delivery before arrival at hospital: an observation of 18 cases. Changgeng Yi Xue Za Zhi 2000;23: Walraven GE, Mkanje RJ, Roosmalen J, van Dongen PW, Dolmans WM. Perinatal mortality in home births in rural Tanzania. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995;58: Sheiner E, Hershkovitz R, Shoham-vardi I, Erez O, Hadar A, Mazor M. A retrospective study of unplanned out-of-hospital deliveries. Arch Gynecol Obstet 2004;269: Sheiner E, Shoham-vardi I, Hadar A, Sheiner EK, Hershkovitz R, Mazor M. Accidental out-of-hospital delivery as an independent risk factor for perinatal mortality. J Reprod Med 2002;47: Hadar A, Rabinovich A, Sheiner E, Landau D, Hallak M, Mazor M. Obstetrics characteristics and neonatal outcome of unplanned out of hospital term deliveries: a prospective case control study. J Reprod Med 2005;50: National Center for Health Statistics. Prevention profile, health, United States, Hyattsville, Md: US Public Health Services, 1990: Sheiner E, Sarid L, Levy A, Seidman DS, Hallak M. Obstetric risk factors and outcome of pregnancies complicated with early postpartum hemorrhage: A population-based study. J Matern Fetal Neonatal Med 2005;18: Pritchard JD, Baidwin RM, Dickey JC, Wiggins KM. Blood volume changes in pregnancy and the puerperium. II. Red blood cell loss and changes in apparent blood volume during and following vaginal delivery, cesarean section, and cesarean section plus total hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1962;84: Norris CT. Management of postpartum hemorrhage. Am Fam Physician 1997;55: Combs CA, Murphy EL, Laros RK. Factors associated with postpartum hemorrhage with vaginal birth. Obstet Gynecol 1991;77: Combs CA, Murphy EL, Laros RK. Factors associated with hemorrhage in cesarean deliveries. Obstet Gynecol 1991;77: Magann EF, Evans S, Hutchinson M, Collins R, Howard BC, Morrison JC. Postpartum hemorrhage after vaginal birth: an analysis of risk factors. South Med J 2005;98: Magann EF, Evans S, Chauhan SP, Lanneau G, Fisk AD, Morrison JC. The length of the third stage of labor and the risk of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2005;105: Bang RA, Bang AT, Reddy MH, Deshmukh MD, Baitule SB, Filippi V.Maternal morbidity during labour and the puerperium in rural homes and the need for medical attention: A prospective observational study in Gadchiroli, India. Br J Obstet Gynaecol 2004;111: Health in the Americas, 2002 edn, Vol I. Pan American Health Organization 25. Lydon-Rochelle M, Holt VL, Martin DP, Easterling TR. Association between method of delivery and maternal rehospitalization. JAMA 2000;283: Srp B, Velebil P. Proportion of caesarean sections and main causes of maternal mortality during in the Czech Republic. Ceska Gynekol 1999;64: Scott T, Esen UI. Unplanned out of hospital births who delivers the babies? Ir Med J 2005; 98: Rodie VA, Thomson AJ, Norman JE. Accidental out-of-hospital deliveries: an obstetric and neonatal case control study. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81: Johnson KC, Daviss BA. Outcomes of planned home births with certified professional midwives: large prospective study in North America. Br Med J 2005;330: Twizer E, Sheiner E, Hallak M, Mazor M, 390

7 Katz M, Shoham-Vardi I. Lack of prenatal care in a traditional society: is it an obstetrical hazard? J Reprod Med 2001;46: Sheiner E, Hallak M, Twizer E, Mazor M, Katz M, Shoham-Vardi I. Lack of prenatal care in two different societies living in the same region and sharing the same medical facilities. J Obstet Gynaecol 2001;21: Anthony S, Buitendijk SE, Offerhaus PM, Dommelen P, Pal-de Bruin KM.Maternal factors and the probability of a planned home birth. Br J Obstet Gynaecol 2005;112: Sibley L, Buffington ST, Haileyesus D.The American College of Nurse-Midwives Home- Based Lifesaving Skills Program: A Review of the Ethiopia Field Test. J Midwifery Womens Health 2004;49: Kodkany BS, Derman RJ, Goudar SS, et al. Initiating a novel therapy in preventing postpartum hemorrhage in rural India: a joint collaboration between the United States and India. Int J Fertil Womens Med 2004;49: World Health Organization. Mother Baby Package (WHO/RHT/MSM/94.11, Rev1). Geneva: World Health Organization, Miller S, Lester F, Hensleigh P. Prevention and treatment of postpartum hemorrhage: new advances for low-resource settings. J Midwifery Womens Health 2004;49: Levy A, Fraser D, Katz M, Mazor M, Sheiner E. Maternal anemia during pregnancy is an independent risk factor for low birthweight and preterm delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;122: Brabin BJ, Hakimi M, Pelletier D. An analysis of anemia and pregnancy-related maternal mortality. J Nutr 2001;131:604 15S 39. Steketee RW. Pregnancy, nutrition and parasitic diseases. J Nutr 2003;133:1661 7S 40. Mahler K, Rosoff JI. Into a New World: Young Women s Sexual and Reproductive Lives. New York: Alan Guttmacher Institute, Miller S, Lester F. Married young first time mothers: Meeting their special needs. Proceedings of the WHO/Population Council Technical Meeting on Married Adolescents. Geneva, Switzerland, December 9 12, Trussell J, Pebley AR. The potential impact of changes in fertility on infant, child, and maternal mortality. Stud Fam Plann 1984;15: Geelhoed D, Visser L, Agordzo P, et al. Active versus expectant management of the third stage of labor in rural Ghana. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81: McCormick ML, Sanghvi HC, Kinzie B, McIntosh N. Preventing postpartum hemorrhage in low-resource settings. Int J Gynaecol Obstet 2002;77: Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour (Cochrane Review). In The Cochrane Library. Chichester: John Wiley & Sons, 2003, Issue Prendiville WJ, Harding JE, Elbourne DR, Stirrat GM. The Bristol third stage trial: active versus physiological management of third stage of labour. Br Med J 1988;297: Bullough CH, Msuku RS, Karonde L. Early suckling and postpartum hemorrhage: controlled trial in deliveries by traditional birth attendants. Lancet 1989;2: Prual A, Bouvier-Colle MH, de Bernis L, Breart G. Severe maternal morbidity from direct obstetric causes in West Africa: incidence and case fatality rates. Bull WHO 2000;78: Walraven G, Blum J, Dampha Y, et al. Misoprostol in the management of the third stage of labour in the home delivery setting in rural Gambia: a randomized controlled trial. Br J Obstet Gynaecol 2005;112: