135 DİNAMİK KALÇA VİDASI İLE TEDAVİ EDİLEN İNTERTROKANTERİK FEMUR KIRIKLARINDA İMPLANT STABİLİTESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ II. ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ KLİNİĞİ Klinik Şefi v. Doç. Dr. Abdullah EREN 135 DİNAMİK KALÇA VİDASI İLE TEDAVİ EDİLEN İNTERTROKANTERİK FEMUR KIRIKLARINDA İMPLANT STABİLİTESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ ( UZMANLIK TEZİ ) Dr. Umut YAVUZ İSTANBUL 2008

2 ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim boyunca her konuda desteğini yanımda gördüğüm, yetişmemde büyük katkıları olan Klinik Şef Yardımcımız Doç. Dr. Abdullah Eren'e ve emekli Klinik Şefimiz Prof. Dr. Faik Altıntaş'a şükranlarımı sunarım. Tezimin oluşturulmasında değerli emeğini ve tecrübelerini esirgemeyen tez danışmanım ve Başasistanımız Op. Dr. Melih Güven'e, bilgi birikimleri ve deneyimlerinden yararlandığım uzmanlarımız Op. Dr. Şanver Ercan, Op. Dr. Nurettin Yılmaz, Op. Dr. Namık Kemal Özkan, Op. Dr. Ender Ugutmen, Op. Dr. Burak Beksaç, Op. Dr. Afşar Timuçin Özkut, Op. Dr. Hakan Türkmenoğlu, Op. Dr. Evren Fehmi Atay, Op. Dr. Çağatay Uluçay, Op. Dr. Murat Çakar, Op. Dr. Volkan Kılınçoğlu ve Op. Dr. Korhan Özkan a ve ayrıca 1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği'nin tüm uzmanlarına saygı ve teşekkürlerimi sunarım. Eğitimimiz sırasında bize uygun koşulları sağlayan hastane Başhekimimiz Prof. Dr. Hamit Okur a, rotasyonlarımı yaptığım 2. Genel Cerrahi Klinik Şefi Op. Dr. Canan Erengül'e, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği Şefi Doç. Dr. Afitap İçağasıoğlu na, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinik Şefi Doç. Dr. Melek Çelik'e teşekkür ederim. Birlikte çok şeyi paylaştığımız ve çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarım Dr. Budak Akman, Dr. Barış Kadıoğlu, Dr. Abdülkadir Dost, Dr. Yalçın Turhan, Dr. Engin Eceviz, Dr. Levent Taşyıkan ve 1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği asistan arkadaşlarıma, tüm servis ve ameliyathane hemşirelerine, pansumancılarımıza, tüm hastane personeline ve sekreterimiz İlknur a ayrıca teşekkür ederim. Benim bugünlere gelmemde önemli paya sahip ve desteklerini her zaman yanımda hissettiğim rahmetli babam Kahraman Yavuz, annem Hatice Yavuz ve ablam Neşe Yavuz a teşekkür ederim. Bana her konuda destek olan hayat arkadaşım Dr. Deniz Yavuz a ve bana en güzel hediyesi olan minik oğlum Kahraman Yağız a teşekkür ederim Dr. Umut Yavuz İstanbul 2008

3 İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER TARİHÇE ANATOMİ KALÇA EKLEM BİYOMEKANİĞİ İNTERTROKANTERİK FEMUR KIRIKLARINDA EPİDEMİYOLOJİ TANI, KLİNİK BULGULAR VE SINIFLAMA İNTERTROKANTERİK FEMUR KIRIKLARINDA TEDAVİ KONSERVATİF TEDAVİ CERRAHİ TEDAVİ İMPLANT STABİLİTESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ KOMPLİKASYONLAR HASTALAR VE YÖNTEM BULGULAR OLGU ÖRNEKLERİ TARTIŞMA SONUÇ ÖZET KAYNAKLAR... 91

4 GİRİŞ VE AMAÇ 1 1. GİRİŞ VE AMAÇ İntertrokanterik femur kırıkları genellikle ileri yaşta, osteoporoz zeminde basit travmalar ile meydana gelir. Daha az sıklıkta yüksek enerjili travmalarla genç yaşlarda da görülebilmektedir. İntertrokanterik kalça kırığı gelişen hastanın kırık öncesi fonksiyonel yeterliliği, yaşam beklentisi, mental durumu ve içinde bulunduğu sosyal yaşam değerlendirilerek tedavi planı yapılır. Bu bölge kırıklarında konservatif tedavi, internal ve eksternal tespit yöntemleri ve protez uygulamaları temel tedavi yöntemleridir. Bütün bu yöntemlerde amaç, hastanın mümkünse kendi kemiğini koruyarak en kısa sürede sosyal hayata katılmasını sağlamaktır. Dinamik kalça vidası uzun yıllardır intertrokanterik kırıkların tedavisinde kullanılan tespit yöntemlerinden birisidir. Günümüzde bir takım alternatif yöntemler ve teknikler gelişmişse de stabil kırıkların tedavisinde hala güncelliğini korumaktadır. Dinamik kalça vidası uygulanan hastalarda en sık görülen implant yetmezlik nedeni çivinin femur başından sıyrılması, yani cut-out deformitesidir. İmplant stabilitesi ile ilgili literatürde tarif edilmiş bir takım değerlendirme yöntemleri mevcuttur. Bunların içerisinde en çok kullanılanı 1995 yılında Baumgaertner ve arkadaşlarının tariflediği tipapeks indeksi yöntemidir. Bu yöntemde kompresyon vidasının ucunun femur başı eklem yüzeyi merkezine olan uzaklığı ön-arka va yan grafilerde ölçülür. Bu değerler grafiye ait büyütme miktarı göz önünde bulundurularak toplanır. 25 mm nin üstündeki bir değerin mekanik yetmezlik için güçlü bir neden olacağı söylenmektedir. Kliniğimizde dinamik kalça vidası ile tedavi edilen intertrokanterik kırıklı hastalarımızı geriye dönük olarak incelediğimizde 25 mm nin üstünde tip-apeks indeks

5 GİRİŞ VE AMAÇ 2 değerine sahip olan hastalarda mekanik yetmezlik oranının düşük olduğunu gördük. Bu bilgiden yola çıkarak Nisan Haziran 2006 tarihleri arasında kliniğimizde intertrokanterik femur kırığı tanısıyla 135 dinamik kalça vidası uygulanmış ve en az bir yıl takipli hastalarımızı hem radyolojik hem de klinik olarak değerlendirdik. Çalışmamızda tip-apeks indeksi dışında, kırık redüksiyonunun kalitesinin değerlendirilmesinde kullanılan boyun-cisim açısı ve Garden ın dizilim indeksi; vidanın femur başı içerisindeki konumunu değerlendirmek için kullanılan Parker ın oransal metodu ve ayrıca ek vida kullanımı gibi bugüne kadar literatürde tarif edilmiş diğer faktörlerin implant stabilitesi üzerindeki etkinlik ve anlamlılıklarını değerlendirmeyi amaçladık.

6 GENEL BİLGİLER 3 2. GENEL BİLGİLER 2.1. TARİHÇE Femur üst uç kırıklarının varlığı Hipokrat döneminden (MÖ ) bu yana bilinmektedir. Bu kırıklarla ilgili konservatif tedavi yöntemleri dışında günümüze kadar çeşitli tedavi yöntemleri uygulanmıştır. 16. yüzyılda Fransız Ambrose kalça kırıklarının uygun pozisyonda istirahatle iyileşebileceğini yayınlamıştır de Hollandalı Hemik Mathysen alçı ile tedaviyi, 1861 de ise Buck kendi adı ile anılan traksiyonla tedaviyi tariflemişlerdir de Philips, lateral ve longutudinal traksiyon ile kırıkların deformitesiz düzelebileceğini savunmuştur de Van Langenbeck, 1875 de Konig ve 1897 de Nicolaysen kalça kırıklarında açık cerrahi yöntemlerle çivi tedavileri uygulamışlardır. 20. yüzyılın başlarında röntgenin kullanılır hale gelmesiyle birlikte Whitman kendine özgü kapalı redüksiyon ve pelvipedal alçı ile kırık tedavisini tariflemiştir de İsviçreli Steinmann, sonrasında da Alman Kischner kendi adları ile anılan çivileri ve telleri kullanarak femur distalinden iskelet traksiyonuyla femur üst uç kırıklarını tedavi etmişlerdir de Russell diz altından asılı bir sistemle hareket edilebilen dinamik bir traksiyon yöntemi kullanmış, sonrasında bu traksiyona Thomas ateli uygulanarak yöntem yaygınlaştırılmıştır. Cerrahi tedavideki ilk büyük adım 1931 de Smith-Peterson tarafından kullanılan üç kanatlı çivilerle atılmıştır de Amerikalı Johanson ve Westcott, Smith-Peterson çivisini kanüllü olarak imal etmiş, 1937 de ise Thornton bu çiviye bir yan plak eklemiştir.

7 GENEL BİLGİLER de Leadbetter, kalça 90 fleksiyonda iken abduksiyon ve iç rotasyon ile gerçekleştirilen kapalı redüksiyon manevrasını tarif etmiştir de Jewett tek parça halindeki üç kanatlı çivi ve yan plağını kullanmaya başlamıştır de Bowt ve 1944 de Moore, femur başına giren bir kamanın bulunduğu plakla tespit yöntemini uygulamışlardır yılında McLaughlin, femur cismine yaslanan plak kısmının somunlu menteşe ile sıkılarak istenen açının verilmesini sağlayan plak sistemi ile tedaviyi tariflemiştir. Kırık hattında gittikçe kompresyona izin veren teleskopik çivi veya vidalar Schumpelick ve Jantzen, Dugh, Massie Badgley ve Clawsen tarafından gündeme getirilmiştir. İlk olarak 1940 da Henry Briggs, teleskopik çiviyi kullanmıştır de Dugh tarafından tariflenen kompresyon yapıcı ve kayıcı kama-plak düzeni gündeme gelmiştir de Massie, 150 açılı kayıcı ve kompresyon yapıcı çivisini tariflemiştir de Clawson trokanterik bölge kırıklarının tedavisinde kompresyon yapıcı ve kayıcı çivi plak sistemini kullanmıştır. 1960'ların sonlarına doğru Richard's firması, kayıcı ve kompresyon yapıcı çivi plak sistemini gündeme getirmişlerdir. Bu sistemde namlu ve plak birleşim yerleri bükülme stresine daha dayanıklı hale getirilmiştir. Daha sonraları değişik firmalar tarafından bu sistemin bir çok modifikasyonu ve benzeri üretilmiştir de Garden ve arkadaşları kırık redüksiyonunun kalitesini değerlendirmek için bir dizilim indeksi tariflemişlerdir da Künstcher, trokanterik ve subtrokanterik femur kırıklarında kendi tasarladığı intramedüller çivisini kullanmış ve üst ucunu makaslama zorlamasından korumak için uzun bırakmıştır da Klemm bu çiviyi geliştirerek distal ve proksimaldeki deliklerden vidayla kilitlenebilen çiviyi tariflemiştir.

8 GENEL BİLGİLER da J. Ender ve Simon-Weidner, kondilden başa doğru (kondrosefalik) gönderilecek şekilde tasarladıkları ve Ender çivisi olarak adlandırılan çivileri sıkça kullanılmışlardır de Jensen, implant stabilitesi açısından dinamik kalça vidasının tepesi ile femur başı eklem yüzeyi arasında en az 10 mm olması gerektiğini önermiştir da Kyle ise aksine bu mesafenin 10 mm yi geçmemesi gerektiğini vurgulamıştır te Russell-Taylor, Zickel in 1967 deki tariflediği sisteme benzer olmakla birlikte çivinin proksimalinde bulunan deliklerden femur boynuna doğru 6.5 mm ve 8 mm çapında iki adet vida yerleştirilebilen tespit yöntemini uygulamıştır lı yıllarda Gamma çivisi kullanılmaya başlanmıştır. Gamma çivisinin komplikasyonlarının sık görülmesi üzerine Gamma çivisi modifiye edilerek intramedüller çivi (İMÇ) ve proksimal femoral çivi (PFÇ) kullanılmaya başlanmıştır da Medoff ve arkadaşları hem aksiyel hem de frontal planda kompresyon yapmayı sağlayan Dinamik aksiyel kompresyon plağını kullanmışlardır de Parker, dinamik kalça vidasının femur başı içindeki konumu ile mekanik yetmezlik arasındaki ilişkiyi saptayabilmek için oransal bir method tariflemiştir de Baumgaertner ve arkadaşları ise dinamik kalça vidasının başı ile femur başı eklem yüzeyi merkezi arasındaki mesafenin mekanik yetmezlik üzerindeki etkisini tariflemişler ve tip-apeks indeksi kavramını ortaya atmışlardır.

9 GENEL BİLGİLER de Madsen, büyük trokanter üzerinden buttres etkisiyle aşırı kollaps ve medializasyonu önlediklerini söyledikleri trokanter stabilize edici plak uygulamasını tanımlamışlardır ANATOMİ Femur insan vücudundaki en uzun ve kuvvetli kemiktir. Büyük bir kısmı silindirik ve öne doğru eğimli olup femur cisminin proksimalinde femur boynu ve küresel femur başı ile devam eder. Distal femur daha geniş olup, tibia ile eklem yapan lateral ve medial kondillerden oluşmaktadır. Femur başı, bir kürenin yaklaşık 2/3 ü büyüklüğünde olup hyalin kıkırdak ile kaplıdır ve merkezden uzaklaştıkça kıkırdak kalınlığı azalır (Şekil 1). Femur başının düzgün yapısını fovea kapitis bozar. Femur un oblik yapısı kişiden kişiye farklılık göstermekle birlikte pelvis genişliği fazla veya femur boynu daha kısa olan kadınlarda belirgindir. Femur boynu ortalama 5 cm uzunluğunda olup mediale açılanarak femur cismini femur başına bağlar. Boyun-cisim açısı (kollo-diafizer açı) adı verilen bu açı yetişkinlerde genellikle 127 ±7 dir (23,46). Yapılan çalışmalarda artan yaş ile bu açının azaldığı gösterilmiştir. 75 yaş üstü insanlarda ortalama boyun-cisim açısı 125 civarındadır (15). Frontal plandaki bu açılanmaya ek olarak aksiyel planda femur boynu ile femur kondilleri arasında lik bir anteversiyon açısı mevcutur (72). Büyük Trokanter (Trokanter majör), boyun ve cisim birleşkesinden yukarıya doğru uzanan geniş dörtgensi bir yapıdır ve kalça abduktörleri buraya yapışır (Şekil 1). Küçük Trokanter (Trokanter minör) ise femur boynunun cisim ile buluştuğu arka, alt ve iç kısmındaki konik bir çıkıntıdır ve kalça fleksörü olan iliopsoas kası buraya yapışır (Şekil 1).

10 GENEL BİLGİLER 7 İntertrokanterik hat (Linea intertrokanterika); femur boyun ve cisim birleşkesinde, büyük trokanterin ön yüzünde, üst ve dış kenarından başlayarak inferomediale doğru kabarık bir hat şeklinde uzanır. Femur boynunun en alt seviyesinde trokanter minör ile aynı hizada ikinci bir tüberkül ile sonlanır (Şekil 1). Arka yüzde ise büyük trokanterin posterosuperior köşesinden küçük trokantere doğru uzanır. 1- Fovea kapitis femoris 2- Büyük trokanter 3- Femur başı 4- İntertrokanterik hat 5- Küçük trokanter 6- Femur boynu 7- Pektineal hat 8- Dörtgensi tüberkül 9- Femur cismi 10- Linea aspera, medial dudak 11- Trokanterik fossa Şekil 1: Femur üst ucu kemik yapısı a) Ön b) Arka (McMinn Renkli Anatomi Atlası 4.Baskı ) Femur Üst Ucu İç Yapısı Küre şeklini andıran femur başındaki sert kemik duvar proksimale ve distale doğru incelir ve femur başı içerisindeki kavite trabeküler kemik ile kaplanır yılında Ward femur proksimalindeki trabeküler yapıyı tanımlamıştır.

11 GENEL BİLGİLER 8 Femur başına etki eden kuvvetlere göre trabeküler sistem iki ana grupta toplanır. Femur boynu inferomedialinden başlayıp femur başına doğru uzanan gruba birincil kompresif grup, femur cismi medialinden büyük trokantere uzanan gruba ikincil kompresif grup adı verilir. Femur cismi lateralinden başlayıp femur başına doğru genişçe bir kavis oluşturan ana gruba birincil tensil grup, femur cismi lateralinden başlayıp ikincil kompresif grup ile ağ yapan trabekülasyona ise ikincil tensil grup adı verilmektedir (Şekil 2). Merkez bölgede trabeküler yapıların ortasında, göreceli Şekil 2: Femur üst ucu iç yapısı (McMinn Renkli Anatomi Atlası 4.Baskı 1998) olarak kesişmenin olmadığı ve diğer bölgelere kıyasla kemik doku hacminin az olduğu bölge Ward üçgeni olarak adlandırılmaktadır. Ayrıca büyük trokanterde stres çizgileri boyunca trokanter major grubu olarak adlandırılan başka bir grup daha bulunmaktadır. Femur başına etki eden ağırlık kuvveti birincil kompresif trabeküler bölgeden intertrokanterik bölgeye doğru yönlendirilmektedir.

12 GENEL BİLGİLER 9 Linea asperanın yakınındaki kompakt kemikten başlayarak boynun trabeküler yapısı içine doğru uzanan, medialde femur boynunun arka duvarı ile birleşen, lateralde ise büyük trokantere devam eden sert kemik yapıya Kalkar Femorale adı Şekil 3: Kalkar femorale verilir (Şekil 3). Femur boynundan diafize yük aktarımında posteromedial bölgede destek sağlar. Kalkar femoralenin de katıldığı intertrokanterik kırıklar instabil olarak kabul edilir. Kırık redüksiyonu sırasında bu bölgenin devamlılığının sağlanması önemlidir (11,15). Kalça Eklemi Sferoidal bir eklem olup dışbükey eklem yüzü bir küre (femur başı), içbükey eklem yüzü ise bu küreyi kısmen içine alan yuvarlak bir çukur (asetabulum) şeklindedir. Frontal, sagital ve horizontal olmak üzere üç ana eksende sırasıyla, abdüksiyon-addüksiyon, fleksiyon-ekstansiyon ve rotasyon hareketleri yapabilir. Ayrıca tüm eksenlerdeki hareketlerin katılımıyla sirkümdüksiyon hareketi de yapar (15). Eklem merkezi, inguinal ligamanın orta 1/3'nün kısmen inferiorunda bulunur. Eklem yüzeyleri birbirine uygun şekilde eğimli olsa da tam anlamı ile uyumluluk yoktur (71). Baş ve boyun önde tamamen, arka tarafta ise intertrokanterik kabartının 1.5 cm superomedialine kadar kapsül ile sarılıdır (72).

13 GENEL BİLGİLER 10 Eklem Kapsülü ve Bağları Eklem kapsülü, asetabulumun kemik kenarına çepeçevre yapışır. Femoral tarafta ise önde büyük trokanter ve intertrokanterik hat üzerine, arkada intertrokanterik kabartının 1.5 cm superomedialine yapışır (28). > Ligamentum iliofemorale (Bertin bağı): Spina iliaka anterior inferiordan başlayarak kapsülün ön yüzünde bir yelpaze gibi ilerler ve intertrokanterik hatta yapışarak sonlanır (Şekil 4a). Eklemin ortasında ikiye A ayrılıp ters Y görünümünü aldığı için Bigelow un Y-şekilli ligamanı olarak da adlandırılır. Bacağın yük taşıma pozisyonu sırasında hiperekstansiyona gelmesine engel olur. > Ligamentum pubofemorale: Pubik kemiğin alt kısmından başlayarak laterale doğru uzanır. B Şekil 4: Kalça eklemi bağları a) Ön b) Arka (Netter s Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy 2002) Kapsülün medial yüzü ve intertrokanterik hatta yapışır (Şekil 4a). Uyluğun ekstansiyon ve abdüksiyon hareketlerini kısıtlar, femur başına önden destek olur.

14 GENEL BİLGİLER 11 > Ligamentum iskiofemorale: Arkada tuber iskiadikum yakınından başlar ve öne dolanarak intertrokanterik hatta yapışır (Şekil 4b). Femur u arkadan destekler ve aşırı iç rotasyona engel olur. Eklem dışında bulunan bu üç bağ dışında incisura asetabulinin dış kenarından başlayıp fovea kapitise yapışan ligamentum kapitis femoris (ligamentum teres) olarak adlandırılan bir bağ daha bulunur. Bu bağın içinden obturator arterin küçük bir dalı geçer ve epifiz kapanmadan önce beslenmeye yardımcı olur. Ligamentum kapitis femoris başın addüksiyon ve dış rotasyon hareketlerini sınırlar. Femur Üst Ucunun Kanlanması Proksimal femuru besleyen arterler ekstrakapsüler arteryel çember, asendan servikal dallar ve ligamentum teres arteri olarak üç grupta incelenmektedir. Ekstrakapsüler arteriel çember, posteriorda medial femoral sirkumfleks arterin büyükçe bir dalının, anteriora doğru uzanarak lateral femoral sirkumfleks arterden uzanan dallarla birleşmesi sonucu oluşur. Süperior ve inferior gluteal arterler de bu çembere uzantılar vererek dolaşıma katkıda bulunmaktadırlar. Asendan servikal dallar bu arteryel çemberden çıkarlar ve eklem kapsülünü delerek kapsülün orbiküler liflerinin altından femur başına doğru uzanırlar. Asendan servikal arterler; anterior, medial, posterior ve lateral olmak üzere dört kısma ayrılırlar. Femur başı ve boynuna ulaşan kanın önemli bir kısmı lateral gruptan sağlanmaktadır. Sinovyal kıvrımların ve fibröz uzantıların altında ilerleyen asendan arteryel grup eklem kıkırdağına kadar uzanır. Bu arterler retinakular arterler olarak da bilinir. Eklem kıkırdağı kenarında bu arterler subsinoviyal arteriel

15 GENEL BİLGİLER 12 çember olarak tanımlanan ikinci bir çember oluştururlar. Bu çember anatomik varyasyona göre tam ya da kısmi olabilir ve buradan femur başına giren epifizyel arterler ayrılır. Ligamentum teres arteri ise obturator arterin asetabular dalından ayrılır ve yetişkinlerde femur proksimalinin %20 sini besler. A B Şekil 5: Femur üst ucu kanlanması b) Ön b) Arka Femoral besleyici (nutrisyen) arter, femurun intertrokanterik ve subtrokanterik bölgesinin beslenmesini sağlayan en önemli yapıdır. Tek ise genelde arteria profunda femorisin ikinci delici dalından, iki adet bulunuyorsa bir ve üçüncü delici dallarından ayrılır. Fasia lata, uyluk proksimal ve lateralinde gluteus maksimus kasının uzantısını alarak kalın bir yapı olarak seyreder. Fasia lata posteriorda sakrum ve coccyx'e, lateralde iliak kreste, anteriorda inguinal ligamana ve superior pubik ramusa, medialde inferior pubik ramusa, tuber iskiadikuma ve sakrotüberal ligamanın alt sınırına tutunur. Uyluk lateralinde fasia lata kalınlaşarak iliotibial bant adını alır.

16 GENEL BİLGİLER 13 Bu bant yukarıda iki katmana ayrılarak tensör fasia lata kasını çevreler. Distalde lateral tibial kondilin anterolateral fasetine, fibula başı ve femur kondiline yapışır (72). Kalça eklemi çevresinin uyluk kas, arter ve sinirleri tablo 1-3 ve şekil 6-7 de özetlenmiştir. Tablo 1: Kalça çevresi arter ve sinirleri A. İliaka eksterna A. Femoralis A. Profunda Femoris A. Sirkumfleksia Femoris Lateralis A. Sirkumfleksia Femoris Medialis A. Glutealis superior ve dalları A. Glutealis inferior ve dalları N. İskiadikus N. Femoralis A. İlika Kommunis in uç dalıdır. Pelvis ön kolonunun iç yüzünde, m. psoas major üzerinden medial kenar boyunca oblik olarak aşağı doğru seyreder. V. İliaka Eksterna, artere eşlik eder. Proksimalde psoas kasının medial kenarı boyunca arterin posteromedialindedir. A. İliaka Eksterna nın, Ligamentum İnguinale nin altından geçtikten sonraki uzantısıdır. Kapsülün hemen anterior ve medialinden seyreder. V. Femoralis, V. Femoralis Profundus ve V. Safena Magna nında katılımıyla inguinal ligamanın altından geçtikten sonra V. İliaka Eksterna adını alır. İnguinal ligamanın 3,5 cm. altında A. Femoralis in lateralinden çıkar, posterioruna geçer ve pektineus ile addüktor longus kasları arasında seyreder. A. Femoris Profunda nın lateralinden ayrıldıktan sonra sartorius ve rektus kasları arasından geçer, vastus lateralis üzerinde inen ve çıkan dallara ayrılır. A. Femoris Profunda nın medialinden yada femoral arterden çıkar. Pektineus ile psoas kasları arasında femur medialinden döner ve posteriorda linea intertrokanterika boyunca seyreder. A. İlika İnterna nın posterior bölümünün dallarıdır. Siyatik çentiğin superiorundan geçerek çıkarken asetabulumun posterior kolonuna çok yakın seyreder. A. İlika İnterna nın anterior bölümünün dallarıdır. Posterior kolona en yakın oldukları yer Spina İskiadika ve İncisura İskiadika Minor çevresindedir. L 4 5 ve S den gelen üst sakral pleksus köklerinin devamıdır. İncisura İskiadika Majorden geçerek pelvisten çıkmadan önce priform kasın anterior ve medialinden geçer. İnfrapriformis fossadan çıkar, asetabulum arka kolonunun posterolateral yüzünden geçer. İncisura İskiadika Major den geçerken N. Perenous Kommunis e ait lifler lateralde yer alır ve daha kolay yaralanabilir. L köklerinden oluşur. Pelviste iliopsoas üzerinde seyreder ve uyluğa femoral üçgenden girer. Femoral üçgen, kalça ekleminin hemen anterior ve medialinde inguinal ligaman, sartorius ve adduktor longus kasları tarafından oluşturulur.

17 GENEL BİLGİLER 14 Tablo 2: Kalçanın ön ve medial grup kasları ADI BAŞLANGICI SONLANIŞI ARTER SİNİR GÖREVİ ÖN GRUP SİAS Tuberositas tibia mediali M. Sartorius M. Kuadriseps femoris a M. rektus femoris b M. vastus medialis c M. vastus lateralis d M. Vastus intermedius M. İliopsoas M. Pektineus SİAİ (kaput rektum), asetabulum üst kenarı (kaput refleksum) Linea asperanın medial dudağı Linea asperanın lateral dudağı Femur ön yüzü T12 ve L1 5 vertebra corpusları,fossa iliaca, SİAİ ve eklem kapsülünün önü Os pubis Lig. patella olarak tuberositas tibia Trokanter minör MEDİAL GRUP Linea pektinea femoris Femoral arter, derin iliak ve medial genikulat arterler N. femoralis Derin femoral arter ve genikulat arterler N. femoralis Lomber arterler, renal arterler, eksternal iliak ve iliolumbal arterler L 1 3 sinirler Obturator, medial sirkumfleks, a. profunda femoris ve derin eksternal pudental arterler N. femoralis Uyluk fleksiyon, abdüksiyon ve dış rotasyonu. Ayrıca diz fleksiyonuna yardımcı olur. Dize ekstansiyon yaptırır. Ayrıca m. rektus femoris kalça ekleminde fleksiyonu destekler. Kalça fleksiyon, iç ve dış rotasyonu, Ayrıca lomber vartebraların lateral fleksiyonuna yardımcı Uyluğa addüksiyon yaptırır. Kalça ekleminde fleksiyon ve dış rotasyona yardım eder M. Addüktör longus M. Addüktör brevis Pubik kolun ortası Pubik kolun altı Linea asperanın medial dudağının ortası Femoral arter, a. profunda femoris, obturator ve Linea asperanın medial dudağının proksimali medial sirkumfleks arter N. obturatorius Uyluğa addüksiyon yaptırır, kalça fleksiyonuna yardım eder Uyluk addüksiyonu yapar, kalça fleksiyonuna yardım eder M. Addüktör magnus M. Grasilis İskion kolu ve tuber iskiadikum Pubik kolun altı Linea aspera 2/3 proksimalinden femur medial epikondiline kadar Tuberositas tibia mediali Arterleri ortak olup obturator sinir dışında siyatik sinirin tibial dalından da innerve olur Obturator, medial sirkumfleks, genikulat arterler N. obturatorius Uyluğa adduksiyon yaptırır. Ayrıca kalça ekleminde ekstansiyon ve dış rotasyona yardım eder Uyluğa addüksiyon yaptırır. Diz fleksiyonu va bacağın iç rotasyonuna yardım eder

18 GENEL BİLGİLER 15 Tablo 3: Kalçanın arka grup kasları ADI BAŞLANGICI SONLANIŞI ARTER SİNİR GÖREVİ M. Gluteus maksimus M. Gluteus medius M. Gluteus minimus M. Tensor fasia lata M. Piriformis M. Obturatorius internus Linea glutea posterior'un arka kısmı, fasya torakolumbalis, os sakrum'un arka yüzü ve sakrotuberal ligaman İliak kanadın dış yüzünde krista iliaka, linea glutea posterior ve anterior arasından SİAS Sakrum'un pelvik yüzünde 2 4 sakral foraminaların çevresi Obturator foramen iç tarafı ve obturator membran M. Gemellus Spina iskiadika superior M. Gemellus inferior Tuber iskiadikum Obturator M. Obturatorius foramen'in dış eksternus çevresi ve obturator membran Tuber iskiadikum dış kenarı M. Kuadratus femoris ARKA GRUP Tuberositas glutea ve traktus iliotibialis fasya lata Trokanter major Fasia lata'nın traktus iliotibialisi Trokanter major Trokanterik fossa Krista intertrokanterika İnferior ve superior gluteal arterler, lateral sakral arterler N. Gluteus inferior Superior ve inferior gluteal arterler ve internal pudental arter N. Gluteus superior Superior ve inferior gluteal arterler N. Gluteus superior Superior ve inferior gluteal arterler, internal pudental arterler,lateral sakral arterler N. Gluteus superior Superior ve inferior gluteal arterler, internal pudental arterler N. Gluteus superior, L5 S1'den çıkan muskuler sinirler Arterler aynıdır. N. Obturatorius'dan innerve olur İnternal pudental arter, inferior gluteal arter, lateral ve medial sirkumfleks femoral arterler N. Muskuli kuadratus femoris Uyluğa kuvvetli ekstansiyon yaptırır; üst bölümü abdüksiyonu, alt bölümü addüksiyonu destekler. Uyluğun abdüksiyonu; bunun yanında kısmen içe, kısmen de dışa rotasyon yaptırır. Fasia lata yı gerer; uyluğa fleksiyon ve addüksiyon yaptırır. Ayrıca dizin ekstansiyonuna yardım eder. Uyluğun dış rotasyonu yanında abdüksiyona da katılır Uyluğa dış rotasyon yaptırır. Uyluğa dış rotasyon yaptırır. Ayrıca kalça ekleminda fleksiyona katılır. Uyluğa dış rotasyon yaptırır. Ayrıca kalça ekleminde abdüksiyonuna katılır.

19 GENEL BİLGİLER 16 Şekil 6: Kalça eklemi ve uyluk kaslarının önden görünümü (Netter s Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy 2002) Şekil 7: Kalça eklemi ve uyluk kaslarının arkadan görünümü (Netter s Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy 2002)

20 GENEL BİLGİLER 17 Kalça Eklemi Hareketleri Kalça eklemi uzayda üç boyut üzerinde hareket edebilen bir eklemdir. Bu eksenler ve hareketler şunlardır; 1- Sagittal Eksen : Bu eksende fleksiyon ve ekstansiyon hareketi yapar. Fleksiyon: Supin pozisyonda yatan kişinin kalçasının bu pozisyonda yukarı doğru yaptığı hareket kalçanın fleksiyonu dur. Normal bir kalçada fleksiyon dir. Ekstansiyon : Prone pozisyonda yatan kişinin kalçasının bu pozisyonda yukarı doğru yaptığı hareket kalçanın ekstansiyonudur. Normal bir kalçada ekstansiyon dir. 2- Frontal Eksen : Bu eksende kalça abduksiyon ve adduksiyon hareketi yapar. Abdüksiyon : Ekstremitenin nötrale göre dışa açılabildiği harekettir. Kalça nötralde ve diz ekstansiyonda iken dir. Addüksiyon : Ekstremitenin nötrale göre içe doğru olan hareketidir. Bu ekstansiyonda 25 kadardır. Kalça fleksiyonda iken 40 dir. 3- Vertikal Eksen : Bu eksende kalça iç ve dış rotasyon hareketleri yapar. İç ve Dış Rotasyon : Kalçanın rotasyon hareketleri supin pozisyonda kalça ve diz 90 fleksiyonda iken muayene edilir. İç rotasyon 45-60, dış rotasyon dir. Kalça ve diz ekstansiyonda iken iç rotasyon 35 40, dış rotasyon dir. Bunun sebebi fleksiyonda gevşek olan bağların ekstansiyonda gerilmesidir. Üç eksendeki tüm bu hareketlerin birleşmesi ile oluşan harekete de sirkumdüksiyon hareketi adı verilir.

21 GENEL BİLGİLER KALÇA EKLEMİ BİYOMEKANİĞİ Kalça eklemi ve trokanterik bölge, ayakta durma ve yürüme esnasında statik ve dinamik kuvvetlerin birleştiği ve dağıldığı bir bölgedir. Anatomik pozisyonda ayakta dururken her bir kalçaya vücut ağırlığının üçte biri büyüklüğünde yük etki etmektedir (27). Yürüme esnasında bileşke kuvvetler femur başının anterosuperior bölgesine etki eder. Normal kalça ekleminin ön-arka grafisinde, asetabulumun subkondral bölgesindeki kemik yoğunluğunun artmış olduğu bölge yük taşıma yüzeyini gösterir. Yürüme siklusunun değişik zamanlarında, femur başının yük altında kaldığı anatomik segmentler değişmektedir. Topuğun yere temas ettiği zaman anterosuperomedial, parmakların yerden kaldırıldığı zaman posterosuperolateral bölge yük altında kalır. Proksimal femura yansıyan yükler kompresif (bükücü) ve tensil (germe) trabeküler yapılar tarafından dağıtılır. Statik konumda ayakta dururken, Pauwels'e göre her iki kalçaya etki eden yükler eşittir (82,87). Tek kalçaya binen yük gövde ağırlığının yarısı kadar veya üçte birinden daha azdır. Normalde S5 önünden geçen vücut ağırlığı vektörü, abdüktör kas kuvveti tarafından dengelenir. Yürümenin salınım fazında bir tarafın ekstremitesi yerden kaldırıldığında o tarafın ağırlığı gövde ağırlığına eklenecek ve normalde tam gövdenin ortasından geçen ağırlık merkezi karşı tarafa kayacaktır. Bu durumda dengeyi abdüktör kas kuvveti sağlamaktadır. Femur başı rotasyon merkezi olacağı için, femur başı merkezini etkileyen bileşke kuvvet (R) in büyüklüğü, abdüktör kas gücü (M) ve vücut ağırlığı (K) kuvvetlerinin vektöryel toplamına eşittir (Şekil 8). Yapılan çalışmalar sonucunda,

22 GENEL BİLGİLER 19 vücut ağırlık çizgisinin femur başı rotasyon merkezine olan uzaklığının abdüktör kasların femur başı merkezine olan dikey uzaklığının üç katı olduğu tespit edilmiştir. Pelvis in dengede kalabilmesi için kaldıraç kanunu prensiplerine göre; Kuvvet x Kuvvet kolu = Yük x Yük kolu olmalıdır. Bu durumda; K: Vücut ağırlığı M: Abdüktör kas gücü R: Femur başı merkezini etkileyen bileşke kuvvet (K ve M nin vektöryel toplamına eşittir. Femur boynu ile 16 açı yaparak femur başı merkezinden ve boynun inferomedialine yani kalkar femorale ye yakın geçer) OB: Abdüktör kaldıraç kolu OC: Vücut ağırlık çizgisinin femur başı merkezine uzaklığı M x OB = K x OC M = K x OC / OB dir. OC = 3 x OB M = K x 3 OB / OB ise M = 3 K R = M + K olduğuna göre, M = 3K ise R = 4 K dır Şekil 8: Kalça eklem biyomekaniği (Pauwels F. :Biomechanics of the Locomotor Apparatus, Springer Verlag, New York, 1980 (7))

23 GENEL BİLGİLER 20 Burada, R = 4 x 5 / 6 (~ 3.4) vücut ağırlığıdır. Görüldüğü gibi tek kalçaya etki eden yüklerin toplamı vücut ağırlığının 3 katından fazladır. Buradan da anlaşılacağı üzere, yük taşıyan bir kalçada pelvisin dengede olabilmesi için abdüktör kas kuvvetinin vücut ağırlığı momentinin üç katı kadar kuvvete sahip olması gereklidir. Bununla beraber tırmanma, koşma, atlama gibi hareketlerde vücut ağırlığının yaklaşık 10 katı kadar yük kalça eklemi üzerine binmektedir. Femur epifiz, metafiz ve diafizi, şekil ve yapıları bakımından çeşitli mekanik fonksiyonlara sahiptirler. Epifiz'in görevi, pelvisten gelen kuvvetleri femur başı içindeki spongioz bölgeye aktarmaktır. Metafiz ise gelen kuvvetleri mekanik olarak spongioz dokulara yönelterek tensil ve kompresif yüklenmelere çevirir. Diafiz korteksi de metafizde femur eksenine uygun yönlere çevrilmiş olan kuvvetleri alır. Bu kuvvetler femurun subtrokanterik bölgesinden itibaren spongioz yapıların ek katkısı olmadan yalnızca kemiğin kortikal tabakası tarafından taşınır. Proksimal femura yansıyan yükler kompresif ve tensil trabeküler yapı tarafından dağıtılır. Fizyolojik konumda kompresif kuvvetler femur boynunun inferiorunda yoğunlaşırken, süperiorda gerilme görülmez. Uygun olmayan durumlarda boynun süperiorunda gerilme, inferiorunda kompresyon kuvvetleri artar. İntertrokanterik kırıkların etkilediği bölge kortikal ve sıkı spongioz kemikten oluşur. Trabekülaların karmaşık mimarisi, kemik yapının şekli ve homojen olmayan dağılımı nedeniyle kırık hattı en az direnç gösteren yol boyunca ilerler. Kemik tarafından emilen enerji kırığın basit veya parçalı oluşunu belirler. Osteoporoz varlığında makaslama, kompresyon ve tensil kuvvetlerin yoğunlaştığı

24 GENEL BİLGİLER 21 kalça bölgesinde, bu kuvvetleri emecek kemik doku azaldığı için parçalı kırık görülme ihtimali daha fazladır. İntertrokanterik kırıklar daha büyük zorlamalarla oluştuğundan femur boynu kırıklarına göre osteoporozun daha belirgin olduğu ileri yaşlarda görülür. Kas kuvvetleri kalça ekleminin biyomekaniğinde önemli yer tutar. Yürürken veya ayakta dururken femur boynunda oluşan makaslama kuvvetlerini kalça abdüktörü olan gluteus medius karşılar. Kas güçlerindeki göreceli azalma yorgunluk kırığına yatkınlık oluşturur. Trokanterik bölgeye yapışan değişik yönlerdeki kuvvetli kaslar nedeniyle bu bölge kırıkları deplase olmaya eğilimlidir. Osteoporoz nedeniyle oluşan, medial desteğin kaybolduğu parçalı kırıklar, yapışan kuvvetli kasların kasılmasıyla çoğu kez instabildirler. Stabil kırıklarda medial desteğin sağlam olmasından dolayı, kuvvetler tüm femur boyunca yayılır. Böylece tespit materyalinin taşıyacağı yük az olacaktır. İnstabil kırıklarda yani trokanter minörün ayrıldığı durumlarda ise posteromedial desteğin yokluğu nedeni ile yükün büyük kısmını tespit aracı taşır. İnstabil kırıklarda çok sık görülen varus açılanmasının sebebi de bu bölge kaslarının ve yüklenmenin yarattığı kuvvetin büyük bölümünün tespit aracı tarafından karşılanmasıdır İNTERTROKANTERİK FEMUR KIRIKLARINDA EPİDEMİYOLOJİ İntertrokanterik femur kırığı, trokanter major ile trokanter minor arasında meydana gelen kırıkların genel adıdır (15,22). Proksimalde femur boynuna uzansalar da kapsül dışı kırık olarak kabul edilirler.

25 GENEL BİLGİLER 22 Yaş ilerledikçe gelişen osteoporoz, yürüme bozuklukları, azalmış refleks, azalmış işitme ve/veya görme yetisi veya kullanılan ilaçların etkileri nedeniyle geçirilen basit travmalar sonrasında kırık oluşumu kolaylaşmaktadır. Osteoporoz varlığında normal kemikte kırık oluşturacak kuvvetlerin 1/3 ü büyüklüğünde bir kuvvet kırık oluşumu için yeterli olabilir ve genellikle instabil karakterde kırıklar meydana gelir. (22). Sıklık ve mekanizma İntertrokanterik kırıklar sıklıkla dekadlar arasında görülür ve % 70'inden fazlası ev içi basit düşmeler sonucu meydana gelir (15,28,29,32,42,60,65). Osteoporozun daha sık görülmesi, pelvis yapılarının daha geniş olması, femur boyun-cisim açısının dar olması ve daha uzun yaşamaları nedeniyle kadınlarda 2-8 kat daha fazla görülür. Bu bölge kırıkları yüksek enerjili travmaya maruz kalan genç toplumda da görülebilmektedir ve femur boyun kırıklarından 4 kat sık görüldükleri bildirilmiştir (3,15,22,28,42,65). İntertrokanterik kırıklar basit düşme veya yüksekten düşme gibi direkt travmalarla ya da m. iliopsoas'ın küçük trokanter veya abdüktör kasların büyük tronkanter üzerine uyguladıkları ani çekme kuvvetleri etkisiyle gelişen indirekt travmalarla oluşur (15,22). Direkt travmalarda, büyük trokanter üzerine doğrudan etki eden kuvvet, kansellöz yapıdaki bölgenin proksimal ve distal kortikal bölgeler arasında ezilmesine yol açarak kırığa sebep olur TANI, KLİNİK BULGULAR VE SINIFLAMA İntertrokanterik kırıklı hastalar genelde geçirilmiş bir travmayı takiben kalça bölgesinde ağrı ve yürüyememe şikayeti ile acil servise başvururlar. Bu hastalarda

26 GENEL BİLGİLER 23 travmanın oluş şekli, hastanın yaşı, mevcut hastalıkları ve klinik görünümü bize tanı ve tedavide yardımcı olur. Hastanın şuur durumu, mevcut dahili hastalıkları ve ilave travma hikayesi mutlaka sorgulanmalıdır. İntertrokanterik kırıklarda trokanterik bölgede palpasyonla hassasiyet ve kalça hareketleri sırasında ağrı mevcuttur. Bu bölge kırıkları hem geniş alanı tutması hem de parçalı olması nedeniyle femur boyun kırıklarına göre daha ağrılıdır. Uyluk üst kısmı kanama ve ödem nedeniyle şiştir. Trokanterik ve gluteal bölgeye yayılan ekimoz gelişebilir. Etkilenen tarafın ekstremitesinde kısalık, dış rotasyon ve addüksiyon deformitesi sıktır. Hastanın hikayesi alındıktan sonra radyografik değerlendirmesi yapılır. Öncelikle kırıktan şüphelenilen kalçanın hafif traksiyonda, trokanter minörün 10 cm distaline kadar olan bölgeyi de içine alan tam ön-arka grafisi çekilir. Kırık lokalizasyonunu, sınıflandırmasını ve kemik kalitesini tanımlamada ön-arka grafi önemlidir (33). Ayrıca karşı kalçanın da içinde olacağı pelvis ön-arka grafisi ile boyun-cisim açısı ve Singh indeksi belirlenebilir. Posteriorda kırığın stabilitesini ve deplasman miktarını belirlemek açısından lateral grafi çekilmelidir. Kırık şüphesi ve kliniği mevcut iken grafi fikir vermiyorsa yaralanmadan 48 saat sonra Teknesyum 99m kemik sintigrafisi ile tanı konabilir (15). Yaralanmadan 3 gün sonra kemik sintigrafisinin % 100 pozitif olduğu gösterilmiştir. Günümüzde daha kısa sürelerde ve tekrara gerek kalmadan tanıya ulaşılabilme açısından manyetik rezonans görüntüleme kullanımı yaygınlaşmaktadır (15,22). Bu bölge kırıkları kapsül içi kırıklar olmadıklarından erken tedavi avantaj olsa da ortopedik acil sayılmazlar. Yaşlı hastalarda hem operasyonun stresini mümkün olduğunca azaltabilmek hem de ameliyat sonrası rehabilitasyonu kolaylaştırmak

27 GENEL BİLGİLER 24 açısından dahili sorunların tedavi edilmesinde fayda vardır. Fakat bu sürenin 2 günü geçmesi bir yıl içindeki mortaliteyi 2 kat artırmaktadır (15). Sınıflama Tedavinin planlanması ve prognozun belirlenebilmesi açısından bugüne kadar çeşitli sınıflamalar tanımlanmıştır (15,22,28). Sınıflamada en çok dikkat edilen, kırıkların stabil veya instabil kırıklar olarak ayırt edilebilmesidir (15,28,60). Stabil kırıklar trokanter minörün sağlam olduğu ve parçalanmanın olmadığı kırıklar olarak tarif edilmektedir. Stabil kırıklarda redüksiyon sonrası medial ve posteriorda devamlılık korunmuştur. Bu kırıklar varus veya retroversiyona deplase olmazlar. İnstabil kırıklar, medial ve posteriorda deplase parçalı fragmanın olduğu kırıklardır. Ayrıca ters oblik kırıklar da instabil olarak kabul edilirler. Kırık stabilitesinin belirlenmesinde trokanter minör önemli rol oynar (14,15,21,22,60). İnstabil kırık değerlendirilmesinde sadece trokanter minörün ayrılması yetmez, parçanın büyüklüğü ve deplasman miktarı da önemlidir. Trokanter minör medial ve posterior yerleşimli olduğundan burada oluşacak geniş bir defekt, kırığı varus veya retroversiyona deplase edebilir. Ayrıca tedavi sonrası bu bölgede yük iletimini daha çok implant taşır. Bu nedenle tedavi öncesinde kırığın stabilitesinin doğru değerlendirilmesi ve en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi gereklidir. Yaygın kullanılan sınıflama sistemleri şunlardır; Boyd ve Griffin sınıflaması, Evans sınıflaması, Tronzo sınıflaması, AO/ASIF sınıflaması, Evans-Jensen sınıflaması ve Modifiye Evans (Kyle) Sınıflaması.

28 GENEL BİLGİLER Boyd ve Griffin (1945) Kırığın redükte edilebilirliğine göre dört tip kırık tarif edilmiştir (Şekil 9): Tip1: Trokanter çizgisi boyunca nondeplase iki parçalı kırık Tip2: İki planlı, ana kırık hattının trokanter çizgisi üzerinde bulunduğu ilave kırık hatları ile beraber olan kırıklar. Tip3: Küçük trokanteri içine alan ve kırık hattının distale doğru uzandığı Şekil 9: Boyd ve Griffin sınıflaması subtrokanterik kırıklar; parçalı olabilir, instabildir. Tip4: Trokanterik ve subtrokanterik bölgelerde en az iki planda kırık hattı vardır, kırık spiral veya oblik olabilir. Kelebek fragman bulunabilir, instabildir. 2. Evans Sınıflaması (1949) Evans, kırıkları stabil ve instabil olarak ayırarak basit bir sınıflandırma sistemi önermiştir (Şekil 10). Stabil olmayan kırıkları ise, anatomik ya da anatomiye yakın redüksiyon ile stabilite sağlanabilecekler ve anatomik redüksiyon ile stabilite sağlanması güç olanlar olarak ikiye ayırmıştır (31).

29 GENEL BİLGİLER 26 Tip 1: İntertrokanterik hat boyunca uzanan kırıklardır. a- Deplase olmamış iki parçalı kırık (stabil) b- Deplase olmuş iki parçalı kırık (stabil) c- Küçük trokanterin ayrıldığı kırık (instabil) d- Büyük ve küçük trokanterlerin ayrıldığı kırık (instabil) Tip 2: Ters oblik kırık (instabil) Şekil 10: Evans sınıflaması (1949) (DeLee JC: Fractures and dislocations of the hip. Rockwood CA Jr) 3. AO/ASIF sınıflaması (1990) A1- İki parçalı basit kırıklar A2- Medial korteksin parçalı olduğu kırıklar A3- Ters oblik kırıklar Her grup kendi içinde 3 alt gruba ayrılmaktadır (Şekil 11). Şekil 11: AO sınıflaması. (Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H: Manual of internal fixation: techniques recommended by the AO-ASIF group, ed 3, Berlin, 1991, Springer-Verlag.)

30 GENEL BİLGİLER Evans-Jensen Sınıflaması (1980) Tip 1- Basit ayrılmamış iki parçalı kırıklar Tip 2- İki parçalı ve ayrışmış kırıklar Tip 1 ve 2 kırıklar stabildir. Her iki planda 4 mm'den daha az kırık aralığı mevcuttur. Hastaların % 94 ünde anatomik redüksiyon sağlanabilir. Tip 3- Büyük trokanter parçasının ayrık olduğu üç parçalı kırıklar Şekil 12: Evans-Jensen Sınıflaması. (Jensen J.S. : Classification of trochanteric fractures. Acta Ortho Scand. 1980; 51: ) Tip 4- Küçük trokanter parçasının ayrık olduğu üç parçalı kırıklar Tip 3 kırıklarının % 33'ünde, Tip 4 kırıklarının % 21'inde anatomik redüksiyon sağlanabilir. Tespit sonrası redüksiyon kaybı oranı Tip 3'de % 55, Tip 4 de % 61 olarak bildirilmiştir (49). Tip 5- Dört parçalı kırıklar (Şekil 12) Tip 5 kırıkların % 8 inde redüksiyon sağlansa da sonrasında %78 oranında redüksiyon kaybı bildirilmiştir İNTERTROKANTERİK FEMUR KIRIKLARINDA TEDAVİ İntertrokanterik femur kırıkları tedavi seçenekleri ve cerrahi yöntemler açısından çeşitlilik göstermektedirler. Yöntem ne olursa olsun hepsinde ortak amaç hastayı en erken dönemde ayağa kaldırmak ve kırık öncesi fonksiyonların kazanılmasını sağlamaktır.

31 GENEL BİLGİLER Konservatif Tedavi Günümüzde konservatif tedavi 70 yıl öncesine göre oldukça azalmış ve endikasyon alanı kısıtlanmıştır. Hasta konforunun artması, bakımının kolaylaşması ve fonksiyonların geri kazanımı açısından cerrahi yöntemler ne kadar üstün olsa da anestezi açısından çok riskli hastalar, kırık öncesinde de hareketsiz bir yaşamı olanlar, septik hastalar ve cerrahi insizyon bölgesinde ilerlemiş cilt hastalığı olan hastalarda konservatif tedavi uygulanabilir bir seçenektir. Konservatif tedavi ile dekübitis ülserleri, üriner infeksiyonlar, solunum problemleri ve tromboemboli gibi komplikasyonların gelişebileceği unutulmamalı ve gerekli önlemler alınmalıdır. Yürüme potansiyeli olmayan yatağa bağımlı hastalarda analjezikler ile ağrı kontrolü ardından olabildiğince erken dönemde yatak içi hareket başlanmalıdır. Yürüme potansiyeli olan hastalar ise 2-3 aylık traksiyon sonrası kısmi yük ile mobilize edilmeli ve radyolojik olarak kaynama görüldüğünde tam yük verdirilmelidir Cerrahi Tedavi İntertrokanterik kırıklarda cerrahi uygulamanın amacı; kırığın anatomik redüksiyonunu sağladıktan sonra mekanik olarak güçlü ve iyi uygulanmış bir implant ile kırık tespitini sağlamaktır. Stabil bir tespit ile hastaya erken hareket verilebilir ve hastalar fonksiyonel olarak sosyal yaşama daha erken dönebilirler. Cerrahi zamanlama için genel kabul, hastaların anestezi açısından risk yaratan dahili sorunlarının ilk saatte stabil hale getirilerek cerrahi tedavinin uygulanmasıdır (53). Cerrahi süresi 72 saati geçerse komplikasyon oranı artmakta ve yaşam beklentisi azalmaktadır.

32 GENEL BİLGİLER 29 Normal anatomik dizilimin sağlanması tüm kırık tedavilerindeki ana amaçtır. Fakat instabil intertrokanterik kırıklarda bu her zaman mümkün olmaz. Bu durumda, stabil bir dizilim yaratıp implant ile kemik arasındaki yükün dengeli bölüşmesini sağlamak amacıyla anatomik olmayan redüksiyon şekilleri tanımlanmıştır. Bunlar; Dimon-Hughston yöntemi, Wayne County yöntemi, varus pozisyonunda internal fiksasyon, kırıktaki stabiliteyi sağlamadan kayıcı kalça çivisi ile tespit ve Sarmiento yöntem leridir. Dimon-Hughston Yöntemi 1967 yılında tariflenen ve daha öncesinde Aufranc, Boyd ve Andersen tarafından da önerilmiş olan bu yöntem medial deplasman osteotomisi olarak bilinir (25,43,50,75). Distal femur cismi mediale kaydırılarak proksimal parçanın medial çıkıntısı distal cismin medullasına göre hafif valgus pozisyonunda yerleştirilerek fiksasyon uygulanır. Wayne-County Yöntemi -Valgus Redüksiyonu Femur cismi femur boynunun medial korteksini destekleyecek şekilde medialize edilir ve böylece varusa zorlayan kuvvetlere karşı destek sağlanır (Şekil 10). Medial ve posterior kortikal instabilite varlığında yararlı olduğu bildirilmektedir (15,22,50). Varus Pozisyonunda İnternal Fiksasyon İnstabil kırıklara, deplase varus pozisyonunda intemal tespit uygulanmasıdır. Proksimal ve distal parçaların medialdeki ilişkileri bozulmaz ve kırık dizilimi korunur. Bu teknik kısalık ve topallamaya yol açtığından pek tercih edilmez (15). İntertrokanterik kırıklar için günümüzde kullanılabilecek implant tercihleri şunlardır;

33 GENEL BİLGİLER 30 a. Değişken açılı vida plaklar b. Sabit vida plaklar c. Kayıcı vida plaklar d. Medoff aksiyel kompresyon plağı e. Trokanter stabilize edici plak f. İntramedüller çiviler - Ender çivisi - Küntscher ve Harris çivileri - Kilitli intrameduller çiviler g. Endoprotezler h. Eksternal fiksatörler i. Diğer yöntemler 150 veya 155 açılı vida-plak sistemlerinde kompresyonun daha kolay olduğu söylense de (65), bu sistemlerde vidanın yüksekte kalması penetrasyon ihtimalini artırmaktadır. Buna karşın 135 vida-plak açısına sahip olan sistemler ile daha iyi sonuçların alındığı bildirilmektedir (15,22,93). a- Değişken açılı vida plaklar Smith-Peterson çivisi ile uyumlu sistemler olup proksimalinde istenen açının verilebileceği dişli yarıklar bulunur. Ayrıca özel dişli somun ve vida ile sabitlenebilen femur plağı sayesinde sabit açılı çivi plaklar ile yaşanan zorluklar ortadan kalkmıştır. b- Sabit açılı vida plaklar Bu vidaların uygulanmasından önce stabil bir redüksiyon gerekmektedir. Holt, Jewett gibi artık sık kullanılmayan implantlar ve kompresyon yapma özelliği

34 GENEL BİLGİLER 31 olduğu belirtilen AO veya Mittermainer gibi implantlar ile redüksiyon sonrası iyi sonuçlar elde edilmiştir. Bu çivilerin femur başına penetrasyon oranlarının yüksek olduğu bildirilmektedir (28,29,36,41,47). c- Kayıcı vida plaklar 1950'li yıllarda Schumpelick, Jantzam, Pugin ve Massie birbirlerinden bağımsız olarak kayıcı vida-plak çeşitleri tariflemişlerdir. Ayrıca çoklu vidayla kullanılan Deyerle (24) plağının da kırık impaksiyonuna izin verdiği bildirilmiştir. Kayıcı vida-plakların bir kısmı (Massie, Pugh vidaları) keskin uçlu, bir kısmı ise (Richards) penetrasyonu önleyecek şekilde künt uçludur. Ameliyat sırasında cerrahın uyguladığı primer kompresyon dışında, yürürken kalçaya binen yüklerle teleskopik hareket ile ikincil kompresyon oluşur (4,10,24,26,29,54,59,86). Kayıcı vida-plakların bir kısmının (Pugh, Massie) sadece ikincil kompresyon özelikleri vardır. Kayıcı vida-plak sistemleri için değişik dizaynlar kullanılmıştır. Bir kısım vidada plak ve namlu kısımları tek parça halinde iken, bazı vidalarda ayrıdır. Kayıcı ve kompresyon yapıcı vida-plak sistemleri (Richards dinamik kalça vidası, Aksiyel dinamik kompresyon plağı) sayesinde kansellöz kemikte iyi kavrama sağlanır. Penetrasyon oranlarının düşük olduğu bildirilmiştir. İkincil kompresyon yapmalarından dolayı, instabil redüksiyonlar verilen yükle stabil hale gelirler. Meydana gelen kayma ile vida, plağa yaklaşacağından bükülme momenti azalır, böylece makaslama kuvvetleri daha iyi tolere edilir. Sabit açılı plakların aksine ameliyat esnasında oluşan hataları manupülasyonla düzeltmek daha kolaydır. Aksiyel dinamik kompresyon plağında, plak üzerindeki ikinci bir sistem ile femur aksı boyunca kuvvet uygulanarak ikincil bir kompresyon daha yaratılır. Bu sistem

35 GENEL BİLGİLER 32 özellikle instabil kırıklar ile subtrokanterik bölgeye uzantısı olan kırıklarda önerilmektedir. Dinamik Kalça Vidası (DKV) ( Richard s Kompresyonlu ve Kayıcı Kalça Vidası) 1940 yılında Godoy-Moreira, kullandığı kanüle "stud-boft vidası" ile kırık parçalarının impakte olduğunu ve % 90 mükemmel sonuç elde edildiğini yayınlamıştır yılında, Schumpelick ve Jantzen, dizaynını Ernst Polh'e atfettikleri bir kayıcı vidanın kullanımını tanımlamışlardır. Callendar bunu geliştirmiş, Harrington ve Johnson ise bir seri instabil kırıkta bu implantı kullanmışlardır yılında Clawson trokanterik kırık tedavisinde kalça vidası ve plağını kullandığını bildirmiştir. Bunlardan bağımsız olarak Richards firması "Royal National Orthopaedie" hastanesinden Mr. lan McKenzie ile birlikte, bir kayıcı kalça vidası dizaynı geliştirmişlerdir. Clawson, vidanın uç kısmını köreltmiş, kayıcı vida ile namlu arasında rotasyonu engelleyerek kilit sistemini geliştirmiş ve kompresyon vidasını eklemiştir. Son hali, Richards kompresyonlu kalça vidası adı altında kullanıma sunulmuştur. Bu implant; ana vida, plak-namlu kısmı ve kompresyon vidası olarak üç ana kısımdan meydana gelir.

36 GENEL BİLGİLER 33 Ana vida (lag vidası, dinamik kalça vidası): Ana vida 50 mm den 145 mm ye kadar beşer mm artarak 20 değişik şekilde sunulmaktadır. Yiv uzunluğu genellikle 22 mm dir. 19 mm ve 29 mm yiv uzunluğuna sahip vidalar da üretilmektedir. Ana vida cisminin çapı 7.9 mm, vida çapı 12.9 mm'dir. Lag vidasının diğer ucunun iç tarafı kompresyon vidası için dişlendirilmiştir (Şekil 13). Şekil 13: Ana vida Plak-namlu kısmı: Namlu kısmı 25 mm veya 38.1 mm uzunluğundadır. Plak-namlu kısmı tek parçadır ve 135, 140, 145 ve 150 açılı şekilleri üretilmiştir (Şekil 14). Vida yuvalarının yönleri femur cisminin merkezine yönlendirilmiş olup yuva araları 25.4 mm'dir. Şekil 14: Plak-namlu kısmı Kompresyon vidası: Lag vidası ve plak uygulandıktan sonra bu vida ile lag vidası çektirilerek kırık hattında kompresyon sağlanır. Plağın femur cismine tespitinde 3.2 mm çaplı kortikal vidalar kullanılmaktadır (Şekil 15). Diğer bir özellik ise lag vidasının cisminde superior ve/veya inferiorda bulunabilen kanal kısmıdır. Bu kanal namlu içinde karşılığında hazırlanmış bulunan çentik ile dişlenerek vida-plak sisteminin dönme hareketini engeller. Şekil 15: Kompresyon vidası

37 GENEL BİLGİLER 34 Şekil 16: Dinamik kalça vidası uygulama seti d- Medoff un Aksiyel Kompresyon Yapan Çifte Vidalı Plak Sistemi Trokanterik kırıklarda kullanılan Medoff vida-plak sistemi, standart vidalı plaklarda da bulunan lag vidası dışında, distalde femur cismi lateraline yerleştirilen plağın en alt ucundaki iki vidayla dinamik kompresyon yapmaya izin veren bir sistemdir. Böylece femur cismi boyunca uygulanan aksiyel kompresyon sayesinde özellikle instabil ve ters oblik kırıklarda implanttan çok kemiğe yük binmesi sağlanır. Femur boynuna yerleştirilen vidayı çevreleyen namlunun devamı olan plak uzantısı her iki yana kelebek kanadı gibi uzanan tarzdadır (22,28,29). e- Trokanter Stabilize Edici Plak Dinamik kalça çivisi plağına ek olarak tutturulan ve büyük trokanter için destek görevini üstleneceğine inanılan ek plaklardır. Bu plaklar sayesinde kırık hattında aşırı kompresyon ve femur cisminin medial translasyonu önlenir (5,68). Bu