YETİŞKİN BİREYLERİN BEDEN KÜTLE İNDEKSLERİ İLE SERUM D VİTAMİNİ DÜZEYLERİ ARASINDAKİ İLİŞKİNİN İNCELENMESİ. Fatma Nur GENÇ

Transkript

1

2 YETİŞKİN BİREYLERİN BEDEN KÜTLE İNDEKSLERİ İLE SERUM D VİTAMİNİ DÜZEYLERİ ARASINDAKİ İLİŞKİNİN İNCELENMESİ Fatma Nur GENÇ YÜKSEK LİSANS TEZİ BESLENME VE DİYETETİK ANABİLİM DALI GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ARALIK 2014

3

4

5

6 iv YETİŞKİN BİREYLERİN BEDEN KÜTLE İNDEKSLERİ İLE SERUM D VİTAMİNİ DÜZEYLERİ ARASINDAKİ İLİŞKİNİN İNCELENMESİ (Yüksek Lisans Tezi) Fatma Nur GENÇ GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ Aralık 2014 ÖZET Bu çalışma herhangi bir kronik hastalığı olmayan farklı beden kütle indeksi değerlerine sahip yaş aralığındaki 102 kadın, 40 erkek bireyin katılımıyla, serum D vitamini düzeyi ile beden kütle indeksi arasındaki ilişkinin incelenmesi amacıyla yapılmıştır. Bireylerin genel özelliklerini ve fiziksel aktivite durumlarını belirlemek amacıyla anket formu uygulanmış, günlük diyetle alınan enerji ve besin öğeleri miktarları üç gün boyunca 24 saatlik besin tüketim kaydı formu ile kaydedilmiştir. Bireylerin antropometrik ölçümleri alınmış, biyoelektrik impedans analiz (BİA) yöntemi ile vücut analizi yapılmıştır. Bireylerin serum biyokimya değerlerine [açlık kan şekeri (mg/dl), kalsiyum (mg/dl), fosfor (mg/dl), alkalen fosfataz (IU/L), hemoglobin (g/dl), trigliserit (mg/dl), HDLkolesterol (mg/dl), LDL-kolesterol (mg/dl) ve total kolesterol (mg/dl)] bakılmıştır. Çalışma sonucuna göre serum D vitamini düzeyi yeterli ( 30 ng/ml) olan birey bulunmamaktadır. Çalışmaya katılan bireylerin serum D vitamini (ng/ml) düzeyi ile beden kütle indeksi (kg/m 2 ), boy uzunluğu (cm), vücut ağırlığı (kg), bel çevresi (cm), kalça çevresi (cm), vücut sıvı oranı (%), vücut kas kütlesi (kg) düzeylerinde gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanamamıştır (p>0,05). Kadınlarda serum D vitamini düzeyi arttıkça vücut yağ oranının (%) istatistiksel olarak anlamlı azaldığı görülürken (p<0,05), erkeklerde bu farklılık önemli bulunamamıştır (p>0,05). Çalışmaya katılan bireylerde serum D vitamini düzeyi (ng/ml) ile açlık kan şekeri (mg/dl), kalsiyum (mg/dl), fosfor (mg/dl), alkalen fosfataz (IU/L), hemoglobin (g/dl), trigliserit (mg/dl), HDL-kolesterol (mg/dl), LDL-kolesterol (mg/dl) ve total kolesterol (mg/dl) düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanamamıştır (p>0,05). Günlük diyetle alınan kalsiyum (mg), fosfor (mg) ve D vitamini (mcg) ile serum D vitamini düzeyi arasında anlamlı korelasyon bulunamamıştır (p>0,05). Sonuç olarak bu çalışmada D vitamini eksikliği ve yetersizliğinin yüksek olduğu, bu oranın özellikle kadın bireylerde daha belirgin olduğu görülmüştür. D vitamininin vücutta önemli fizyolojik etkileri olduğundan serumdaki düzeyinin önerilen aralıkta olması sağlanmalıdır. Bilim Kodu : 1007 Anahtar Sözcükler : D Vitamini, Beden Kütle İndeksi, Obezite Sayfa Adedi : 84 Danışman : Doç. Dr. Makbule GEZMEN KARADAĞ

7 v TO INVESTIGATE THE RELATIONSHIP BETWEEN BODY-MASS-INDEX AND SERUM 25-HYDROXYVITAMIN D LEVELS IN ADULTS (M.Sc. Thesis) Fatma Nur GENÇ GAZI UNIVERSITY INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES December 2014 ABSTRACT This study was conducted on 102 female and 40 male participants in the age range. The participants have not any chronic disease and they have different body mass index values. The aim of the study is to investigate the relationship between the body mass index and serum vitamin D levels in adults. A questionnaire was administered to the participants in order to determine the general characteristics and physical activity status of them. The energy and nutrient intakes within one day was recorded with 24-hour dietary intake form in a period of three days. Anthropometric measurements were taken and body composition was done with bioelectrical impedance analysis (BIA). Some serum biochemistry values [fasting blood glucose (mg/dl), calcium (mg/dl), phosphorus (mg/dl), alkaline phosphatase (IU/L), hemoglobin (g/dl), triglycerides (mg/dl), HDL-cholesterol (mg/dl), LDL-cholesterol (mg/dl) and total cholesterol (mg/dl)] of the participants were determined. According to the study result, none of the participants has sufficient ( 30 ng/ml) serum vitamin D level. There is no statistically significant difference (p>0,05) between the groups of the participants with respect to the relationship between serum vitamin D levels (ng/ml) and body mass index (kg/m 2 ), height (cm), body weight (kg), waist circumference (cm), hip circumference (cm), body water rate (%), body muscle mass (kg). The only statistically meaningful (p<0,05) result is that; the ratio of body fat decreases with an increase of serum vitamin D level in female participants. However, this is not the case for male participants (p>0,05). Moreover, there is not statistically significant relationship (p>0,05) between serum vitamin D levels (ng/ml) and fasting blood glucose (mg/dl), calcium (mg/dl), phosphorus (mg/dl), alkaline phosphatase (IU/L), hemoglobin (g/dl), triglycerides (mg/dl), HDL-cholesterol (mg/dl), LDL-cholesterol (mg/dl) and total cholesterol (mg/dl) of the participants. Furthermore, there is no significant correlation (p>0,05) between daily dietary calcium (mg), phosphorus (mg), vitamin D (mcg) intakes and serum vitamin D level. As a result of this study, vitamin D deficiency and insufficiency is common in the participants, especially in the females. Due to vitamin D has important physiological effects for the body, serum vitamin D level should be within the recommended range. Science Code : 1007 Key Words : Vitamin D, Body Mass Index, Obesity Page Number : 84 Supervisor : Assoc. Prof. Dr. Makbule GEZMEN KARADAĞ

8 vi TEŞEKKÜR Yüksek lisans eğitimim sırasında bilgi ve tecrübeleri ile her konuda emeklerini esirgemeyen, özveri, sabır ve sevgi ile en büyük desteği veren değerli danışmanım Doç.Dr.Sayın Makbule GEZMEN KARADAĞ a, Araştırmamın her aşamasında vermiş oldukları destekten dolayı sayın Uzm.Dr.Rahman SİYAHHAN a, sayın Dr.Ömer EYİCİL e ve tüm laboratuvar çalışanlarına, Her zaman yanımda olan, sonsuz sevgisiyle benim bu günlere gelmemde büyük katkıları olan annem Sultan BİNGÖL e, kardeşlerim Haluk Erdem BİNGÖL ve Tuğçe MEYDANLI BİNGÖL e, biricik yeğenim Zeynep Duru BİNGÖL e, Eğitimim sürecince en büyük desteği veren sevgili eşim Alper GENÇ e sonsuz teşekkür ederim.

9 vii İÇİNDEKİLER Sayfa ÖZET... iv TEŞEKKÜR... vi İÇİNDEKİLER... vii ÇİZELGELERİN LİSTESİ... ix ŞEKİLLERİN LİSTESİ... xi SİMGELER VE KISALTMALAR... xii 1.GİRİŞ KAVRAMSAL ÇERÇEVE VE İLGİLİ ARAŞTIRMALAR D Vitamini D vitamini metabolizması Paratiroid hormon, kalsitonin ve fibroblast büyüme faktörü D vitamini eksikliği ve nedenleri D vitamini kaynakları Dünyada ve Türkiye de D vitamini durumu D vitamini eksikliğinin proflaksisi D Vitamininin Kemik Metabolizması Üzerindeki Etkileri D Vitamininin Diğer Sistemlerle Etkileşimi D vitamini ve immünite D vitamini ve multipl sklerozis D vitamini ve kanser D vitamini ve metabolik sendrom D vitamin ve diabetes mellitus... 17

10 viii Sayfa D vitamini ve kardiyovasküler hastalıklar D vitamini ve obezite YÖNTEM Çalışma Yeri ve Örneklem Seçimi Çalışmanın Genel Planı Besin tüketim durumlarının saptanması Antropometrik ölçümler Biyokimyasal ölçümler Fiziksel aktivite kaydı Verilerin Değerlendirilmesi BULGULAR VE YORUM TARTIŞMA SONUÇ VE ÖNERİLER KAYNAKLAR EKLER EK-1. Etik Kurul değerlendirme formu EK-2. Anket formu EK saatlik besin tüketim kaydı formu EK-4. Fiziksel aktivite kayıt formu ÖZGEÇMİŞ... 84

11 ix ÇİZELGELERİN LİSTESİ Çizelge Sayfa Çizelge 2.1. Serum D vitamini düzeylerinin yorumu... 7 Çizelge 2.2. Amerikan Tıp Enstitüsü önerileri Çizelge 2.3. D vitamininin kardiyovasküler sistem üzerine etkisi Çizelge 3.1. Yetişkin bireyler için BKİ sınıflandırması. 24 Çizelge 3.2. Cinsiyetlere göre bel çevresi ölçümleri.25 Çizelge 4.1. Bireylerin yaş gruplarına göre dağılımları Çizelge 4.2. Bireylerin meslek durumları Çizelge 4.3. Bireylerin sigara içme durumları Çizelge 4.4. Bireylerin cinsiyetlerine göre güneş koruyucu kullanma durumları Çizelge 4.5. Bireylerin yaş gruplarına göre serum D vitamini düzeyleri Çizelge 4.6. Bireylerin mesleklerine ve cinsiyetlerine göre serum D vitamini düzeyleri Çizelge 4.7. Bireylerin sigara içme durumlarına göre serum D vitamini düzeyleri Çizelge 4.8. Kadınların güneş kremi kullanma durumuna göre serum D vitamini düzeyleri Çizelge 4.9. Bireylerin açık havada bulunma sürelerine göre serum D vitamini düzeyleri Çizelge Kadınların giyim tarzlarına göre serum D vitamini düzeyleri Çizelge Bireylerin BKİ sınıflamasına göre serum D vitamini düzeyleri Çizelge Bireylerin BKİ ve serum D vitamini sınıflamasına göre dağılımı Çizelge Bireylerin günlük diyetle aldıkları enerji ve besin öğeleri miktarları Çizelge Bireylerin DRI ye göre enerji ve besin ögesi alımı yeterlilik durumları Çizelge Bireylerin serum D vitamini düzeyine göre bazı antropometrik ölçümleri... 39

12 x Çizelge... Sayfa Çizelge Bireylerin serum D vitamini düzeyine göre bazı biyokimyasal ölçümleri Çizelge Bireylerin fiziksel aktivite düzeyine göre serum D vitamini seviyesi Çizelge Bireylerin cinsiyetine göre günlük diyetle alınan enerji, harcanan enerji, BMH ve PAL değerleri Çizelge Bireylerin serum D vitamini düzeyi ile bazı parametreler arasındaki korelasyon... 44

13 xi ŞEKİLLERİN LİSTESİ Şekil Sayfa Şekil 2.1. D 2 ve D 3 vitamininin moleküler yapısı... 3 Şekil 2.2. Aktif D vitamini yapımı ve hedef organları... 4 Şekil 2.3. D vitamini sentezi... 6 Şekil 2.4. D vitamininin metabolizma üzerine etkileri... 12

14 xii SİMGELER VE KISALTMALAR Bu çalışmada kullanılmış bazı simgeler ve kısaltmalar, açıklamaları ile birlikte aşağıda sunulmuştur. Kısaltmalar Açıklama AAP Amerikan Pediatri Akademisi AKŞ Açlık Kan Şekeri ALP Alkalen Fosfataz ATP III Yetişkin Tedavi Paneli BIA Biyoelektrik İmpedans Analizi BKİ Beden Kütle İndeksi BMH Bazal Metabolizma Hızı CaBP Kalsiyum Bağlayıcı Protein CRP C-Reaktif Protein DBP D Vitamini Bağlayıcı Protein DEXA Dual Energy X-ray Absorptiometry DM Diabetes Mellitus FGF23 Fibroblast Büyüme Faktörü 23 HDL-K HDL-kolesterol Hb Hemoglobin HbA1c Hemoglobin A1c IL İnterlökin IOM Amerikan Tıp Enstitüsü LDL-K LDL-kolesterol NHANES Ulusal Beslenme ve Sağlık Araştırma Çalışması NGF Nöron Gelişme Faktörü PAR Fiziksel Aktivite Oranı PTH Paratiroid Hormon RECORD Rosiglitazone Evaluated for Cardiovascular Outcomes in Oral Agent Combination Therapy for Type 2 Diabetes RXR Retinoik Asit X Reseptörü TEE Toplam Enerji Harcaması

15 xiii Kısaltmalar Açıklama TBSA TEKHARF TLR TGF-β1 TURDEP TNF VDR VDRE WHO 1,25(OH)D 24,25(OH)D Türkiye Beslenme ve Sağlık Araştırması Türkiye'de Erişkinlerde Kalp Hastalığı ve Risk Faktörleri Çalışması Toll Benzeri Reseptör Transforming Growth Factor β1 Türkiye Diyabet, Obezite, Hipertansiyon Epidemiyolojisi Çalışması Tümör Nekroz Faktör D Vitamini Reseptörü D Vitamini Cevap Elemanı Dünya Sağlık Örgütü 1,25 Hidroksi Vitamin D3 24,25 Hidroksi Vitamin D3

16

17 1 1.GİRİŞ D vitamini ile insan sağlığı arasındaki ilişki, 1900 lerin başında rikets tedavisinde D vitamininin etkili olduğunun gözlenmesi ile kurulmuştur. Türkiye gibi gelişmekte olan ülkelerde rikets yakın zamana kadar önemli bir çocuk sağlığı sorunu olarak varlığını sürdürmüştür [1]. D vitamininin endokrin sistemdeki ana rolü kalsiyum ve fosfor dengesini sağlamasıdır. Serum kalsiyum dengesinin düzenlemesi, normal kas ve sinir fonksiyonu yanı sıra kemik mineralizasyonunun devamı için de gereklidir [2]. Uzun yıllar D vitamininin yalnızca kalsiyum, fosfor ve kemik mineralizasyonu ile ilgili araştırmaları yürütülmekte iken son yıllarda bağırsak, kemik ve böbrek dışında birçok hücre grubunda D vitamini reseptörü (VDR) saptanması, D vitamininin diğer sistemik etkilerinin varlığını ortaya koymaktadır [3,4]. D vitamini eksikliği ile diyabetten multiple skleroza; kardiyovasküler hastalıklardan kansere kadar çok sayıda hastalıkla olan birlikteliği son yılların popüler araştırma konuları arasına girmesini sağlamış, yetersizliği veya eksikliği ile epidemiyolojik veriler gözden geçirildiğinde insandaki hipertansiyon, insülin direnci ve glukoz intoleransı, beden kütle indeksi (BKİ) artışı ile serum D vitamini düzeyleri arasında negatif bir ilişki olduğu anlaşılmıştır [4-6]. Son yıllarda obezite ve serum D vitamini arasındaki ilişkiyi saptamaya çalışan pek çok araştırma yapılmaktadır [4-7]. Obezite tüm dünyada yetişkin bireylerde sık karşılaşılan sağlık sorunudur [7]. Ülkemizde yapılan Türkiye Diyabet, Obezite ve Hipertansiyon Epidemiyolojisi Çalışmasında (TURDEP-II) bireyde genel obezite prevelansı %32; erkeklerde %27,3, kadınlarda %44,2 olarak bulunmuştur. Erkeklerde kilo fazlalığının kadınlarda obezitenin daha yüksek oranda olduğu dikkati çekmektedir. Bu çalışma sonucuna göre genel olarak yetişkin Türk toplumunun 2/3 ü kilolu veya obezdir [8]. Türkiye Beslenme ve Sağlık Araştırması 2010 (TBSA) sonuçlarına göre ise tüm yetişkin bireylerde obezite prevelansı %30,3, erkek bireylerde %20,5 kadınlarda ise %41,0 olarak bulunmuştur [9]. Obezitenin D vitamini yetersizliğine neden olduğu çeşitli araştırmalarla gösterilmiştir. Bununla birlikte obezlerde düşük serum 25-hidroksivitamin D 3 [25(OH)D] düzeylerinin saptanması konu üzerine çalışmaların artmasına neden olmuştur [10]. D vitamini eksikliği ile birlikte görülen adipozite artışı, dislipidemi ve insülin sekresyonunda azalmanın görülmesi, D vitamini eksikliğinin obezitenin ve metabolik sendromun potansiyel bir

18 2 nedeni olduğunu düşündürmektedir. Ancak eldeki veriler obezite ile serum D vitamini ilişkisini tam olarak açıklamakta yetersiz kalmaktadır [4]. Bu çalışmanın amacı; sağlıklı yetişkin bireylerde serum D vitamini düzeyi ile beden kütle indeksi arasındaki ilişkinin incelenmesidir.

19 3 2. KAVRAMSAL ÇERÇEVE VE İLGİLİ ARAŞTIRMALAR 2.1. D Vitamini Vitaminler vücut tarafından yapılamayan, spesifik enzim reaksiyonlarının kofaktörü olarak görev yapan ve dışarıdan alınmadıklarında eksikliğine bağlı klinik tabloların ortaya çıktığı moleküllerdir [11]. Vitaminler arasında en önemlilerinden birisi D vitaminidir. Önceleri insanlarda antiraşitik bir faktör, güneş ışığı vitamini olarak bilinen D vitamininin günümüzde sadece bir vitamin değil hormon olarak da görev yaptığı gösterilmiştir. D vitamini yeterli güneş ışığı maruziyeti ile deri fotokimyasal yolla sentezlenir. Bu yüzden D vitamini gerçek bir vitamin değil bir prohormon olup aktif şeklinin kimyasal yapısı steroid hormonlarıyla benzerdir. Tüm bu nedenlerden dolayı son zamanlarda adı güneş ışığı hormonu olarak da anılmaktadır [12]. D vitamininin en önemli etkisi; kemik, bağırsak, böbrek ve paratiroid bezler üzerine gösterdiği fizyolojik etkilerle kalsiyum ve fosfor metabolizmasını düzenlemesidir [2] D vitamini metabolizması D vitamini; dört halkadan oluşup B halkası, 5 ile 6. ve 7 ile 8. karbonları arasında ikişer çift bağlı, 9 ile 10. karbonlar arasından açılmış, diğer A, C, D halkaları ise doymuş olan bir halka sistemi ile 8 ya da 9 karbonlu yan kolu bulunan bir sterol türevidir. İnsanlarda D vitamini iki şekilde bulunur. Bunlar 28 karbon molekülü içeren D 2 vitamini (ergokalsiferol) ve 27 karbon molekülü içeren D 3 vitamini (kolekalsiferol) dür [2]. Şekil 2.1. D 2 ve D 3 vitamininin moleküler yapısı [13]

20 4 İnsan derisinde D vitaminin ön ögesi olan 7-dehidrokolesterol (provitamin D 3 ) güneş ışınlarında bulunan solar ultraviyole B-fotonların ( nm dalga boyu) etkisi ile deride önce previtamin D ye, daha sonra vücut ısısına duyarlı olarak izomerizasyon ile D vitaminine dönüşür. Gereksinmemizin %90 ı bu şekilde üretilir. Deride D vitamini oluşabilmesi için dakika güneş ile temas edilmesi gerekmektedir [14, 15]. D vitamininin %10 luk kısmı besinler ile sağlanır, diyetle bitki ve besin kaynaklı olan D 2 vitamini, hayvan dokularında bulunan D 3 vitamini şeklinde alınabilmektedir. Endojen olarak kolesterol sentezinde ara metabolit olan 7-dehidrokolesterol sentezlenir. Güneş ışığı maruziyeti ile 7-dehidrokolesterolden dermis ve epidermisde kolekalsiferol oluşmaktadır. Diyetle bitkisel besinlerden alınan D 2 vitamini ve hayvansal D 3 vitamini şilomikronlarla birleşir, ince bağırsaklardan absorbe edilerek lenfatik sistem ile venöz sirkülasyona taşınmaktadır. Bu emilim için safra asitleri gereklidir. D vitamini plazmada bulunan α-1 globulin olan VDR ile depolanmak üzere dokulara ya da etkinleşmenin ilk adımı için karaciğere taşınır [2, 16, 17]. Şekil 2.2. Aktif D vitamini yapımı ve hedef organları [13] Deride sentezlenen ve besinlerle alınan D 2 ve D 3 vitamini biyolojik olarak aktif değildir. D vitaminin aktif formuna dönüşmesi için ilk adım karaciğerdeki sitokrom P450 enzim sistemi ve 25 hidroksilaz enzimi (CYP27A1) ile 25-hidroksi D 3 ve 25-hidroksi D 2 ye dönüştürülür. 25(OH)D kalsitiriol olarak isimlendirilir ve 25-hidroksi D 3 ve 25-hidroksi D 2 yi tanımlamak için kullanılır. Hidroksilasyon işleminin %95 i karaciğer, %5 i fibroblast, böbrek, duedonum ve kemik gibi diğer organlarda gerçekleşir [16, 17]. 25 hidroksilasyonun ürünü olan 25(OH)D, dolaşımdaki D vitamini formudur. VDR; beyin,

21 5 kalp, mide, pankreas, deri, meme, gonadlar, T ve B lenfositleri, monositler, akciğerler olmak üzere pek çok doku ve hücrede bulunmaktadır. Karaciğerde sentezlenen 25(OH)D kanda D vitamini bağlayıcı proteine (DBP) bağlanarak renal tübül hücrelerine taşınır. DBP in aminoasit yapısı albumine benzer ve 25(OH)D, 1,25 hidroksivitamin D 3 [1,25(OH)D] ve 24,25 hidroksivitamin D 3 [24,25(OH)D] metabolitlerine yüksek afinite ile bağlanır [18]. 25(OH)D nin aktif formuna dönüşmesinin ikinci adımı 1-α hidroksilasyon işlemidir. Renal tübül hücrelerine gelen 25(OH)D mitokondride sitokrom P450 enzim sistemi birlikteliğinde 1-α hidroksilaz enzimi (CYP27B1) ile aktif formu olan 1,25(OH)D ye dönüşmektedir [19]. Bu aktif bir metabolittir ve bağırsaktan kalsiyum emilimini artırır. DBP-25(OH)D kompleksi, proksimal renal tübül hücrelerine girer. Bu aktif form hücre çekirdeğinde ve hücre yüzeyindeki reseptörlerine etki ederek 30 dan fazla organ ve direkt yada indirekt 200 den fazla gen ile etkileşir [20-22]. 1,25(OH)D hücre içerisine girdiğinde genomik ve non-genomik yolak olarak adlandırılan iki yolla işlevsellik kazanır. Genomik yolakta, dolaşımdaki aktif D vitamini hücre membranlarını ve sitoplazmayı geçerek nükleusa ulaşarak VDR ye bağlanır. Daha sonra bu kompleks retinoik asit X reseptörü (RXR) ne bağlanarak DNA üzerinde bulunan D vitamini cevap elemanı (VDRE) olarak bilinen bölgeye bağlanır. Sonuç olarak 1,25(OH)D- VDR-RXR-VDRE etkileşimi sonucu hedef gende DNA transkripsiyonu gerçekleşir. Nongenomik yolakta ise aktif D vitamini plazma membran reseptörüne bağlanarak camp veya MAP gibi ikinci habercileri aktive eder. Voltaj bağımlı kalsiyum ve klor kanallarını açarak vasküler düz kaslar, kalp kası hücrelerinde, bağırsaklar, pankreas beta hücreleri ve monositler üzerinde de etkili olmaktadır [17]. Non-genomik yolağın psöriazis, tip 1 DM, romatoid artrit, multipl sklerozis, Crohn hastalığı, hipertansiyon (HT), kardiyovasküler hastalıklar (KVH) ve bazı sık görülen kanserlerin gelişimi ile ilgili olduğu ileri sürülmektedir. D vitamini karaciğerde depo edilmekte ve yapımı negatif feedback mekanizması ile kontrol edilmektedir [18, 23]. Karaciğerde oluşan 25(OH)D, safra ile ince bağırsaklara atıldığında ince bağırsaktan enterohepatik dolaşımla tekrar geri emilir. Karaciğer hastalıkları, Kistik fibrozis ve çölyak hastalığında raşitizm gelişmesinin muhtemel nedeni budur [15, 23].

22 6 Şekil 2.3. D vitamini sentezi [24] Paratiroid hormon, kalsitonin ve fibroblast büyüme faktörü Paratiroid hormon (PTH), kalsitonin ve D vitamini ile birlikte serum iyonize kalsiyum ve fosfor dengesini sağlar. PTH salınımı serum iyonize kalsiyum tarafından düzenlenmektedir. Serum iyonize kalsiyum düzeyinin herhangi bir nedene bağlı olarak azaldığı durumlarda PTH artmakta, serum iyonize kalsiyum düzeyinin arttığı durumlarda ise PTH salınımı baskılanmaktadır. PTH; hücre zarındaki reseptörlere bağlanarak adenilat siklazı uyararak, camp üretimini hızlandırır ve serum kalsiyum düzeyinin artırır. Böbreklerde, kalsiyum reabsorbsiyonunu ve fosfatın ekspresyonunu uyarır. 1,25(OH)D düzeyinin serumda artması ile PTH salgılanması inhibe olur. PTH böbreklerde hidroksilaz enzimini uyararak 1,25(OH)D sentezlenir. Bunun sonucunda ribozomda kalsiyum bağlayıcı protein (CaBP) sentezi hızlanır. CaBP intestinal sistemden seruma kalsiyumu taşır. Seruma geçen kalsiyum aktif D vitamini yardımı ile kemiklere taşınır. Böylece kemik ve dişlerin sertleşmesi mümkün olmaktadır. PTH kemiklere etki ederek kalsiyumun kana geri çekilmesine etki etmektedir. Serum kalsiyum düzeyi yükseldiğinde troid bezinden salgılanan kalsitonin böbrekteki hidroksilaz enzimini baskılayarak kemikten kalsiyum çekilmesini ve bağırsaklardan emilimi engeller. Kemik dokusundan kalsiyum ve fosfor

23 7 kaybını önleyen kalsitonin, aynı zamanda serum kalsiyum ve fosfor düzeylerini azaltmaktadır. Kalsitoninin böbrekler ve kemikler üzerine olan etkileri, parathormona zıt yöndedir. Fibroblast Büyüme Faktörü 23 (FGF23), D vitamini sentezini azaltmaktadır. FGF23 kemikten salgılanarak 24 hidroksilaz enzimini aktive ederek 1,25(OH)D yi inaktif formuna dönüştürmektedir [2, 25] D vitamini eksikliği ve nedenleri D vitamininin yetersizliğini gösteren en önemli parametre serum 25(OH)D düzeyidir. Biyolojik aktif form 1,25(OH)D ideal ölçüm için uygun değildir. Bunun nedeni yarı ömrünün 4-6 saat olmasıdır. Ayrıca plazmadaki 1,25(OH)D düzeyi 25(OH)D nin %0,1 i kadardır. 25(OH)D nin insan plazmasındaki düzeyi ng/ml dir. Serumdaki yarı ömrü yaklaşık gündür [2, 26]. D vitamini eksikliğinin ve yetersizliğinin sınırlarının tam olarak hangi düzeyde olması gerektiği konusunda görüş birliliği yoktur [27-29]. Çizelge 2.1 de bazı otoritelerin ve The Endocrine Society nin kabul ettiği serum D vitamini seviyelerinin eşik değerleri ve yorumları görülmektedir. Çizelge 2.1. Serum D vitamini düzeylerinin yorumu [30-33] 25(OH)D ng/ml 10 10,1-19, Yorum İleri Derece Eksiklik Eksiklik Yetersizlik Normal İntoksikasyon Serum D vitamini seviyesinin düşük olması sekonder hiperparatiroidizm ve kemik kaybına neden olduğundan 25(OH)D nin optimal olduğu düzey PTH seviyesinin en düşük, kalsiyum emiliminin en yüksek olduğu 30 ng/ml ve üzerinde olduğu değerdir. Ayrıca D vitamini desteğinin pozitif etkileri 25(OH)D değeri 30 ng/ml üzerinde olduğu zaman açığa çıkmaktadır [34, 35]. Bu konu ile ilgili yapılan bir çalışmada serum D vitamini düzeyinin

24 8 45 ng/ml civarında plato yaptığı gösterilmiştir [36]. D vitamini ileri derece eksikliği 25(OH)D düzeyinin 10 ng/ml den az olması olarak tanımlanmaktadır [37,38]. Kuzey bölgelerinde yaşayanlar, uzun süre kapalı alanda bulunan kişiler, 70 yaş üstü yetişkinler, koyu tenli kişiler, geleneksel kapalı/örtülü giyinen toplumlarda yaşayanlar, BKİ 30 üstündeki kişiler ve D vitamini metabolizmasını etkileyen ilaç kullanan kişiler risk altındadır [39]. Serum D vitamini kuzey yarım kürede yaz sonu en yüksek seviyelerde bulunurken, kış sonu en düşük seviyelerde bulunmaktadır. 37 enlem altında ve ekvatora yakın bölgelerde yıl boyunca ciltte daha fazla D vitamini sentezlenir [15]. En yüksek serum D vitamini düzeylerine özellikle yaz aylarında ulaşılmakta, kuzey yarım küre ülkelerinde yukarı paralellere çıkıldıkça Kasım-Mart dönemlerinde çok az miktarda D vitamini sentezlenmektedir [40-43]. Hava kirliliği ve sisli hava emilebilen ultraviyole foton miktarını azalttığı için derideki D vitamini sentezini azaltarak D vitamini eksikliğine yol açabilir [44]. Yaşlanma ile birlikte derideki 7-dehidrokolesterol düzeyindeki azalmaya bağlı olarak vücudun D vitamini sentezleme kapasitesi yaklaşık %25 azalır [12]. Ayrıca hareket azlığı ve evde geçirilen sürenin artması ultraviyole ışınları yeterli alamama nedenlerindendir [45]. Koyu ten rengine sahip kişilerde, melanin pigmentinin epidermiste yer alması, ultraviyole ışınlarının melanin tarafından absorbe edilmesine neden olur. Bunun sonucunda açık ten renkli kişilere kıyasla daha az miktarda D vitamini üretilir. Bunun yanında 8 faktör güneş koruyucu kullanımı D vitamini sentezleme kapasitesini yaklaşık %95, 15 faktörün ise yaklaşık %98 oranında azalttığı gösterilmiştir [46]. Kapalı giyim şekli ultraviyole ışınlarının cilde ulaşmasını engelleyerek ciltteki D vitamini sentezini azaltır. Vücudu örten kapalı giysilerin güneşten yeterince yararlanmayı engelleyerek D vitamini eksikliğine neden olduğu bildirilmektedir [47-49]. Antiepileptik ve bipolar bozukluk tedavisinde kullanılan bazı ilaçların uzun süreli kullanımında serum D vitamini yetersizliği görüldüğü bildirilmiştir. Fenobarbital, fenitoin

25 9 gibi antikonvülzan ilaçlar hepatik sitokrom P450 enzim aktivitesini arttırarak 25(OH)D nin daha az aktif metabolite dönüşümünü arttırır [50]. Morbid obez kişilerde serum D vitamini düzeyi düşük bulunmuştur. Bunun sebebi D vitamininin yağda eriyen bir vitamin olmasından dolayı adipoz dokuda birikmesi olarak gösterilmektedir [51-53]. Obez bireylerde abdominal yağ dokusunda ng/g D 2 ve D 3 vitamini saptanmıştır. Bu nedenle obez bireylerde vitamin D eksikliği riski daha fazladır [15] D vitamini kaynakları Yağda çözünen bir vitamin olan D vitamini, çok az miktarda besinlerde bulunurken vücut ihtiyacının büyük kısmı ciltte ultraviyole ışınlarının etkisi ile 7-dehidrokolesterolden sentezlenerek karşılanmaktadır. D vitamini en çok balık yağında ve balık karaciğerinde bulunmaktadır. D vitamininden zengin besinler D 3 formunda yağlı balıklar ve yumurta sarısında bulunur [54] Dünyada ve Türkiye de D vitamini durumu D vitamin eksikliği tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de büyük bir sağlık sorunudur [1]. D vitamini yetersizliği dünya nüfusunun hemen hemen %50 sini etkilemektedir. Bu durum başlıca yaşam tarzına ve güneş ışığına maruz kalmayı azaltacak çevresel faktörlere bağlanmaktadır [56]. Amerika Birleşik Devletlerinde yapılan uzunlamasına yapılan Ulusal Beslenme ve Sağlık Araştırma Çalışması (NHANES-III) yılları arasındaki 25(OH)D düzeyi, yılları arasındaki 25(OH)D düzeyine göre 6 ng/ml düşmüştür. İspanyollarda %97 ve Meksikalılarda %90 oranında D vitamini yetersizliği (<30 ng/ml) görülmüştür [57]. Adölesan ve erişkinlerin sadece dörtte birinde D vitamini düzeyi yeterlidir ve çocukların da %61 inde D vitamini yetersizliği mevcuttur [58]. Bu veriler D vitamin eksikliğinin giderek artan önemini ortaya koymaktadır. Türkiye de D vitamini yetersizliği ve eksikliğine; beslenme, giyim şekli, yaşam şekli gibi faktörler etki etmektedir. Bu yetersizlik ve eksiklik, bölge ve illere göre farklılık göstermektedir. Ülkemizde yetişkinlerde yapılan bir çalışmada yaşla birlikte D vitamini eksikliğinin arttığı görülmüştür [59]. Başka bir çalışmada ise giyim alışkanlıkları nedeniyle

26 10 kadınlarda D vitamini eksikliğinin sık olduğu gösterilmiştir [60]. Ülkemizde yapılan bir vaka-kontrol çalışmasında ağır raşitizmli bebeklerde serum D vitamini düzeyi 10,1±7,90 ng/ml, kontrol grubunda 25,5±13,1 ng/ml bulunmuştur [61]. Ankara da 18 yaş üzeri, 513 kişi üzerinde yapılan bir çalışmada; hastaların ortalama serum D vitamini değeri 30 ng/ml nin altında bulunmuştur. Serum D vitamini düzeyi kadınlarda (n:406) ortalama 24,0±16,93 ng/ml, erkeklerde (n:107) ise 22,7±8,52 ng/ml olarak bulunmuştur [62]. Isparta da 68 premenopozal kadın üzerinde yapılan çalışmada kadınların %44,1 inin serum D vitamini düzeyinin 20 ng/ml nin altında olduğu tespit edilmiştir [63]. Başka bir çalışmada ise yaş arası 110 kadının %20,9 unun serum D vitamini düzeyi 20 ng/ml nin altında, %50,9 unun 30 ng/ml nin altında bulunmuştur [64]. Ankara da Ocak ve Mart ayları arasında diabetes mellitus (DM) hastası 79 kadın, 53 erkeğin katıldığı çalışmada D vitamini için eksiklik sınırı 10 ng/ml olarak alındığında bireylerin %39 unda D vitamini eksikliği saptanmıştır. Kadınların %53,2 sinde, erkeklerin ise %15,1 inde D vitamini eksikliği saptanmıştır [65] D vitamini eksikliğinin proflaksisi Güneş ışınları ile deride sentez olmaksızın sadece besinlerden alınan D vitamini ile günlük D vitamini gereksinmesi karşılanamaz. Bu nedenle yıl içinde D vitamini üretiminin en uygun olduğu aylarda, düzenli ve bilinçli bir şekilde güneş ışınlarına maruz kalmak her yaş için D vitamini eksikliğinden korunmada en etkili yoldur. Diyetteki D vitamini yetersizliği ve cilt kanseri riski nedeni ile direk güneş ışığı maruziyetinin sınırlandırılması gerektiği göz önüne alınarak, D vitamini düzeyinin yeterli sınırlar içinde tutulabilmesi için D vitamini destek yapılmalıdır [61]. Türkiye ye Özgü Beslenme Rehberinde günlük D vitamini için güvenilir alım düzeyinin 0-1 yaş, yetişkin, gebe ve emziklilik döneminde 400 IU/gün olması gerektiği belirtilmiştir [55]. Amerikan Pediatri Akademisi (AAP) tüm bebek, çocuk ve adolesanların hayatın ilk günlerinden başlayarak D vitamini desteği almasını ve bu desteğin 0-1 yaş arasında 400 IU/gün, 1-18 yaş arasında ise 600 IU/gün olmasını önermektedir [66]. Bebek, çocuk, adolesan ve yetişkinler için Amerikan Tıp Enstitüsü (IOM) 2011 yılında yayınladığı raporda günlük D vitamini ihtiyacını bebeklerde 400 IU/gün, 1-70 yaş arası bireylerde 600 IU/gün, >70 yaş ve üzeri bireylerde ise 800 IU/gün olarak belirlemiştir [30].

27 11 Çizelge 2.2. Amerikan Tıp Enstitüsü önerileri [30] Günlük önerilen alım Alınması önerilen üst sınır Yaş miktarları (IU) (IU) 0-6 ay ay yaş yaş yaş >70 yaş Gebelik-laktasyon Ülkemizde tüm bebeklere 400 IU (günde 3 damla) D vitamini proflaksisi rutin bir uygulama olup 2005 yılından itibaren Sağlık Bakanlığı programı olarak uygulanmaktadır [1] D Vitamininin Kemik Metabolizması Üzerindeki Etkileri D vitamininin kemik metabolizması üzerine 3 temel etkisi vardır. Birinci olarak 1,25(OH)D, kalsiyum ve kemik metabolizmasının en önemli düzenleyicilerinden birisidir. Nükleusdaki reseptörlere bağlanan 1,25(OH)D, DNA nın RNA ya transkripsiyonunu düzenleyerek hücreye aktif kalsiyum transportunu sağlar. İkinci olarak 1,25(OH)D nin hedef organları kemik, bağırsak ve böbreklere etki ederek bu organlardan kana kalsiyum taşınmasını sağlar. VDR, osteoblastlardaki bazı genlerin ekspresyonunu da düzenlemektedir. PTH ile birlikte 1,25(OH)D, osteoklast farklılaşmasını ve aktivitesini arttıran RANK ligandının ekspresyonunu arttırarak kemik rezorbsiyonunu düzenlemektedir. PTH, 1-α hidroksilaz aktivitesini arttırarak 25(OH)D yi, 1,25(OH)D ye dönüştürerek kemikten kalsiyum salınımını artırır. D vitamini üzerinden intestinal kalsiyum emilimini de stimüle eder [56]. Eğer hastada D vitamini yetersizliği varsa intestinal kalsiyum emilimi azalmaktadır. Buna bağlı olarak iyonize kalsiyum azalmakta, paratiroid glandlarda PTH sentez ve salınımı artmaktadır. Üçüncü olarak, PTH salınımının artışına bağlı böbrekte 1,25(OH)D yapımı, böbreklerden kalsiyum reabsorbsiyonu ve kemikten kalsiyum mobilizasyonu artmaktadır. Sonuç olarak kişide D vitamini eksikliği olmasına rağmen PTH salınımının artışına bağlı olarak 1,25(OH)D seviyeleri normal veya artmış bulunmaktadır. Böylece sekonder hiperparatroidiye neden olarak, osteopeni ve

28 12 osteoporozu hızlandırır [56, 67-69]. D vitamini olmadığında diyetten kalsiyumun %10-15 i, fosforun %60 ı emilebilmektedir [18]. D vitamini reseptör aktivasyonunu sağlayacak düzeyde olduğunda kalsiyum emilimi %30-40, fosfor emilimi ise %80 oranında artmaktadır [56]. Yapılan çalışmalarda D vitamini seviyesinin 20 ng/ml üzerinde olmasının daha iyi kas fonksiyonu sağladığı gösterilmiştir. Ayrıca D vitamini eksikliği olan bireylerde, D vitamini desteği sonrası kas güçsüzlüğünde iyileşme, yaşam kalitesinde artış sağladığı gösterilmiştir [70, 71]. Şekil 2.4. D vitamininin metabolizma üzerine etkileri [72] 2.3. D Vitamininin Diğer Sistemlerle Etkileşimi Yapılan epidemiyolojik ve klinik çalışmalar D vitamininin kemik dokusu dışında birçok fonksiyonu olduğunu göstermektedir. D vitamininin böbrek dışında yapıldığı yönünde ilk bildiriler 1980 li yıllarda hiperkalsemi saptanan sarkoidoz ve tüberkülozlu olgularda uygun olmayan bir şekilde normal veya yüksek aktif D vitamini saptanan olgulara dayanmaktadır. Daha sonra makrofajların 25(OH)D den 1-α hidroksilaz CYP27B1 enzimi ile 1,25(OH)D ye dönüşebildiği bildirilmiş; ardından bu özelliğin deri, meme, prostat, akciğer ve beyin dokularında da olduğu bulunmuştur [18]. Bu dokularda VDR olduğunun

29 13 saptanması D vitamininin kemik metabolizması dışındaki diğer dokuların fonksiyonlarında da önemli rolü olduğunu ve pek çok hastalıkla ilişkili olabileceğini göstermektedir. 1,25(OH)D, 200 den fazla gen ile etkileşime girer. Bu genler arasında hücre proliferasyonunu, diferansiyasyonunu, apoptozisi ve anjiyogenezisi kontrol eden genler de bulunmaktadır [12] D vitamini ve immünite Makrofajlar, dentritik hücreler ve aktif T ve B lenfositleri gibi özellikle antijen üreten hücreler başta olmak üzere hemen bütün immun sistem hücrelerinde VDR tanımlanmıştır [73]. 1,25(OH)D nin ekstra renal parakrin üretimi, mikroçevrede otokrin ve parakrin D vitamini üretimi ve regülasyonu söz konusu olmaktadır. Aktif D vitamini lenfosit proliferasyonunu ve aktivasyonunu inhibe etmektedir. Aktive T lenfositler 1,25(OH)D ile muamele edildiğinde IL-12 ve IFN gamma üretiminde azalma olmaktadır [74]. Aktif D vitamini 1,25(OH)D nin monosit ve makrofajlar ile doğal bağışıklık üzerine etkisi vardır. Bu etkisi ile de enfeksiyonları önlemede rolü olduğu öngörülmektedir [75, 76]. Monosit ve makrofajlar Mycobacterium Tuberkulozis veya bakteri lipopolisakkaridleri ile karşılaştıklarında Toll benzeri reseptör (TLR) yolağının reseptörleri aktive olmakta, böylece VDR geni ve CYP27B1 hidroksilaz genlerinin ekspresyonunu başlamaktadır. 1,25(OH)D nükleusa giderek kathelisidin salınımını arttırmakta, kathelisidin ise T lenfositleri aktifleştirerek sitokin salınımını ve B lenfositleri aktifleyerek Ig sentezini arttırmaktadır. Bu madde infeksiyon ajanlarını tahrip edebilecek peptiddir. Serum 25(OH)D düzeyi 20 ng/ml nin altında olduğunda monosit ve makrofajlar bu immun yanıtı başlatamazlar [14]. D vitamini eksikliği olan farelerde makrofaj-monosit işlevlerinden kemotaksis, fagositoz ve proinflamatuar sitokinlerin salınımında defektler bulunmuştur [76]. Lenfositlerde 1-α hidroksilaz enzimi olmadığı için aktif D vitamini sentezlenemez ancak aktif D vitamini lenfositler üzerindeki etkisini, makrofajlarda sentezlenen 1,25(OH)D in parakrin etki ile aktif lenfositler üzerindeki VDR yi uyarmasıyla göstermektedir [56].

30 D vitamini ve multipl sklerozis D vitamini birçok otoimmün süreçte rol oynayan hücreleri baskılayarak otoimmün hastalıkların önlenmesinde görev almaktadır [77]. D vitamininin beyinde önemli etkilere sahip olabileceği ve santral sinir sisteminde hücre proliferasyonunda, nörotransmisyonda ve nöroplastisitede farklı etkilere sahip olduğu ve nörotrofik, nöroprotektif etki gösterdiği belirtilmiştir. 1,25(OH)D nin özellikle gelişmekte olan nöronlarda belirgin olan nöron gelişme faktörü (NGF) nin sinyal iletiminde güçlü regülatör etkisinin olduğu ve böylece beyinde nöronların gelişiminde önemli olabileceği savunulmuştur [78]. Hayatının ilk 10 yılında 35 kuzey enleminin altında yaşayanlarda multipl sklerozis gelişme riski daha düşük bulunmuştur. Multipl sklerozis hastası bireylerde D vitamini desteğinin proinflamatuar sitokinleri azaltırken inflamatuar sitokinleri artırdığı görülmüştür. Multipl sklerozis öyküsü olan ailelerde adolesan öncesinde D vitamini suplemantasyonu yapılmasının multipl sklerozis gelişimini önleyebileceğine dikkat çekmektedirler [74]. Hemşireler Sağlık Çalışması I-II de D vitamini seviyesi yüksek olan kadınlarda multipl sklerozis gelişme riski %40 daha az bulunmuştur [79]. Mahon ve diğerleri (2003) yaptıkları çalışmada 6 ay süre ile IU/gün D vitamini desteği yapılan multipl sklerozisli olgularda serum D vitamini ile antiinflamatuar sitokinler transforming growth factor β1 (TGF-β1) ve interlökin-13 (IL-13) düzeylerinde artma saptanmıştır. Bu artışın multipl sklerozis hastalarında atakları azaltabileceği ileri sürülmüştür [80]. Kısa dönemde IU D vitamini desteği verilmesinin multipl sklerozis hastaları için güvenli olduğu belirtilmiştir [81] D vitamini ve kanser Kanser üzerine yapılan çalışmalarda güneş ışığının, deri kaynaklı olmayan kanser türlerinin oluşumunu inhibe etme olasılığı ilk kez 1936 yılında, Amerikan denizcilerde deri kanseri insidansının fazla, diğer kanser türlerinin az görüldüğünün fark edilmesiyle olmuştur [12]. Yapılan pek çok çalışmada Kuzey Kutbuna yakın enlemlerde yaşayan kişilerde kolon, pankreas, prostat, akciğer, Hodgkin lenfomaya yakalanma ve bu kanserlere bağlı mortalite riskinin Güney Kutbuna yakın yaşayanlara kıyasla artmış olduğu görülmüştür [82, 83].

31 15 D vitamini hücre büyümesi düzenlenmesinde etkilidir. Neoplastik hücreler D vitamini reseptörü taşımaktadır. Sahip oldukları 1-α hidroksilaz enzimi ile 25(OH)D düzeyi 30 ng/ml den yüksek olduğunda 1,25(OH)D oluşturmaktadır [84]. 1,25(OH)D hücre proliferasyonunu inhibe eder aynı zamanda hücre farklılaşmasını hızlandırır. Deneysel çalışmalarda 1,25(OH)D nin anjiojenezisi inhibe ederek, kanser hücrelerinin apopitozisini artırdığı ve hücre çoğalmasını düzenleyerek kanser gelişimini engellediği gösterilmiştir. Güneş ışığı ile temas sonucu deride D vitamini üretiminin artması, oluşan 1,25(OH)D nin dolaşımdaki düzeyinin artarak vücutta VDR taşıyan dokularla etkileşmesi, hücre proliferasyonundan sorumlu çeşitli genleri regüle ederek kanser hücrelerinin büyümesini inhibe ettiği gösterilmiştir [85]. Epidemiyolojik çalışmalarda serum 25(OH)D seviyesinin düşmesi ile kanser insidansındaki yükselme birlikte görülmektedir. İnsanlar üzerinde yapılan kesitsel ve uzun süreli prospektif çalışmalarda neredeyse tüm kanser türleri insidansının serum D vitamini düzeyinin düşmesi ile arttığı gösterilmiştir. Serum D vitamini düzeyinin 20 ng/ml nin altına indiğinde kolon, pankreas, prostat ve meme kanseri insidansının %30-50 ve bu kanserlere bağlı mortalitenin de arttığını göstermiştir [12]. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) verileri değerlendirildiğinde düşük serum D vitamini düzeyine sahip bireylerin kolon kanserine yakalanma riskinin yüksek olduğu belirtilmiştir [86]. Erkeklerde D vitamini alımı ile kolorektal kansere yakalanma riski arasında negatif bir ilişki olduğu gösterilmiştir [87]. Bu sonuç kolorektal kanser mortalitesi ve serum D vitamini arasındaki negatif ilişkiyi rapor eden NHANES-III sonuçları ile desteklenmiştir [88]. 1,25(OH)D malign hücrede görevini tamamladıktan sonra CYP24 genini stimule ederek kendi yıkımını başlatmaktadır. Bazı lösemi hücrelerinin 1,25(OH)D ile inkübasyonu ile normal monositer hücrelere dönüştüğü saptanmıştır. Bu yönüyle D vitamini kanserden korunma ve tedavisi açısından güncellik kazanmıştır [74]. Lösemi farelerin 1,25(OH)D analogu olan 1-a-(OH)D ile tedavi edildiklerinde daha uzun süre yaşadıklarını tespit etmişlerdir [89]. Fareler üzerinde yapılan çalışmada VDR ekspresyonu olan lösemi hücrelerinin 1,25(OH)D ile muamele edildiklerinde büyümelerinin durduğunu ve olgun makrofajlara farklılaştıklarını göstermişlerdir [90]. Oral yoldan alınan D vitamini takviyesi ile kanser sıklığı ve kanser tipleri arasında farklılık gösterilmektedir. D vitamini takviyesi yapılan bireylerde meme kanseri riski düşük bulunmuş iken, kolon ve prostat kanserlerinde sonuçlar farklılık göstermemektedir [91,92].

32 16 Kadın ve erkeklerde en az güneş ışığına maruz kalanlar bireylerin kansere bağlı mortalite riski yüksek bulunmuştur [93]. Prostat kanserinde 25(OH)D ve 1,25(OH)D prostat kanser hücresinin büyümesini ve bölünmesini engellediği gösterilmiştir. Finlandiya da bireyde yapılan vaka kontrol çalışmasında katılımcılar 13 yıl izlendikten sonra, serum D vitamini düzeyi 16,0 ng/ml nin altında olanların prostat kanserine yakalanma riskinin %70 oranında fazla olduğu görülmüştür [94]. Prostat kanserli 7 hastanın katıldığı çalışmada hastalara 6-15 ay boyunca 200 IU 1,25(OH)D verilerek tedavi edilmiş ve 6 hastada prostat spesifik antijenin artışında azalma ve 1 hastada gerileme gözlenmiştir [95]. Dört yıl süren prospektif bir çalışmada; günde 1100 IU D vitamini ve 1500 mg kalsiyum desteğinin sağlandığı 1179 postmenapozal kadında sadece D vitamini veya kalsiyum desteği sağlanmayanlara göre kanser oranında %70 oranında azalma saptanmıştır [15] D vitamini ve metabolik sendrom Yirmi birinci yüzyılın önemli sağlık sorunlarından biri olarak kabul edilen metabolik sendrom, obezite, tip 2 DM, KVH, HT, dislipidemi ve insülin direncinin iç içe geçtiği bir tablo olarak tanımlanmaktadır [10]. Metabolik sendrom; diyet, fiziksel aktivite ve genetik özelliklerin etkileşimleri sonucu ortaya çıkmaktadır [4] yılında tamamlanan ve kişinin tarandığı Türkiye Metabolik Sendrom Prevalans Çalışması (METSAR) çalışmasının sonuçlarına göre ülkemizde erişkinlerde metabolik sendrom görülme sıklığı %33,9 olarak tespit edilmiş ve yaşın artmasıyla her iki cinsiyette de metabolik sendrom görülme sıklığının arttığı görülmüştür [96]. Serum D vitamini düzeyi 15 ng/ml in altında olan bireylerin 26 ng/ml in üzerinde olanlara göre HT, metabolik sendrom ve kan şekeri yüksekliği oranının 2-4 misli yüksek olduğu bildirilmiştir [97]. Gözlemsel çalışmalarda serum D vitamini ve kalsiyum düzeyi düşüklüğü ile tip 2 DM ve metabolik sendrom prevalansının artması arasında bağlantı bulunmuştur [98]. Yetişkinlerde yapılan bir çalışmada serum D vitamini yetersizliği olan hastalarda olmayanlara göre metabolik sendroma yakalanma riski daha yüksek bulunmuştur [51]. Amerika da yapılan Women s Health Inititive Study (WHI) de günlük diyetle alınan D vitamini düşük olanlarda, metabolik sendrom görülme oranının önemli derecede yüksek olduğu saptanmıştır. D vitamini yetersizliği veya eksikliği ile epidemiyolojik veriler gözden geçirildiğinde, insandaki metabolik sendromun bütün elementleri ile serum D vitamini düzeyi arasında negatif bir ilişki olduğu anlaşılmıştır [4].

33 17 Hindistan da yapılan bir çalışmada, koyu ten rengine sahip bireylerin için serum D vitamini seviyesi düşük, PTH seviyelerinin yüksek olması nedeniyle, bu bireylerin metabolik sendrom bileşenlerinden insülin direnci, obezite, DM ve KVH açısından yüksek risk altında oldukları belirtilmiştir [99] D vitamini ve diabetes mellitus Son yıllarda yapılan çalışmalar D vitamininin hem tip 1 DM hem de tip 2 DM etiyolojisinde rol oynayabileceğine işaret etmektedir. D vitamini eksikliğinin pankreastan insülin salgılanmasını inhibe ettiğini gösteren çalışmalar sonucunda, D vitamininin pankreas fonksiyonları için önemli olduğu ortaya çıkmıştır. Bunu takiben pankreas dokularında ve özellikle insülin sentezleyen β hücrelerinde DBP ve VDR bulunması, D vitamini ve DM arasındaki bağlantıyı güçlendirmiştir [100, 101]. NHANES-III sonuçları serum D vitamini ile tip 2 DM ve insülin direnci arasında negatif ilişki olduğunu göstermektedir [102]. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalarda D vitamininin, intraselüler kalsiyum mekanizmasını düzenleyerek insülin salınımını etkilediği bildirilmiştir [103]. Yapılan bir çalışmada sıçanlara 1,25(OH)D verilmesinin tip 1 DM oluşum riskinde azalma sağladığı gösterilmiştir. Bu etkiyi inflamatuvar sitokinlerin (IL-6 ve TNF-α) β hücre fonksiyonuna pozitif etkisi ile yaptığı bildirilmiştir [104]. Obez olmayan diyabetik (NOD) fareler üzerinde yapılan çalışmada D vitamininin DM oluşumu riskini azalttığı ve DM gelişmiş farelerde hastalığın ilerlemesini inhibe ettiği gözlenmiştir. Bu etkiyi efektör T lenfosit sayılarında azalma ve regülatör T lenfositlerdeki artış ile sağladığı belirtilmiştir [105]. Uzun süreli 1,25(OH)D desteğinin NOD farelerde diyabet sıklığını %56 dan %8 e indirdiği gösterilmiştir [106]. Tip 2 DM hastalarında C reaktif protein (CRP), fibrinojen, hemoglobin A1c (HbA1c) artışı D vitamini eksikliği olmayanlara göre daha fazladır. D vitamini yetersizliğinin β hücre işlevlerine olumsuz etkisi ile birlikte serum D vitamini düzeyi ile insülin duyarlılığı arasında pozitif ilişki gösterilmiştir. Yapılan bir çalışmada çalışmada 1. ve 2. faz insülin salınımları (0. ve 120. dakika) ile serum D vitamini düzeyi arasında negatif ilişki saptanmıştır [107]. Tip 2 DM oluşumunda VDR polimorfizminin etkili olabileceğini gösteren bir çalışmada, VDR polimorfizmi insülin salınımı ile ilişkili bulunmuştur [108].

34 18 Ayrıca tip 2 DM hastası kadınlarda, serum D vitamini yetersizliği prevalansının yüksek olduğu gösterilmiştir [109]. Ankara da yapılan bir çalışmada tip 2 DM hastaların %37,9 oranında serum D vitamini eksikliği saptanmıştır. Ayrıca bu çalışmada D vitamini ile HOMA-IR arasında negatif anlamlı korelasyon saptanmıştır. Bu bulgu tip 2 DM hastalarda serum D vitamini düzeyi azaldıkça insülin direncinin arttığını desteklemektedir [65]. 10 yıl takipli prospektif bir çalışmada, serum D vitamini ile insülin ve HOMA-IR arasında anlamlı ilişki bildirilmiştir [101]. Yeni Zellanda da yapılan bir çalışmada nondiyabetik ancak insülin direnci olan kadınlarda IU/gün D vitamini takviyesinin 6 ay sonunda alan plaseboya göre insülin direncinde azalma sağlamıştır [110]. Finlandiya da yapılan çalışma sonucuna göre erkeklerin kadınlardan daha yüksek D vitamini seviyesine sahip olmasının tip 2 DM oluşma riskini azaltıcı bir faktör olduğu belirtilmiştir [111]. Kalsiyum ve D vitamininin birlikte verilmesinin insülin direnci üzerine olumlu etkileri vardır [98, 107]. Amerika da yapılan Hemşireler Sağlık Çalışmasında herhangi hastalığı olmayan kadın 20 yıl takip edilmiştir. Günde mg Ca ile birlikte 800 IU D vitamini alanlarda tip 2 DM a yakalanma riski, günlük 600 IU Ca ve 400 IU D vitamini takviye alanlara göre %33 daha düşük bulunmuştur [103]. Hypponen ve diğerleri (2001) bebeği bir yaşından itibaren takip ettikleri çalışmada IU/gün D vitamini desteği alanlarda 30 yıl sonra tip 1 DM oluşma riskinin %80 daha az olduğunu bildirmişlerdir [112]. Bu çalışmaların sonuçlarından farklı olarak, yapılan bir çalışmada serum D vitamini eksikliği olan tip 2 DM hastalarının glisemik kontrol parametreleri, CRP ve fibrinojen düzeyleri farklı bulunmamıştır. Buna benzer şekilde başka bir çalışmada D vitamini ile HbA1c ve CRP arasında anlamlı ilişki saptanmamıştır [113]. Ayrıca yapılan başka bir çalışmada yüksek doz D vitamini tedavisinin glisemik kontrolü üzerine anlamlı bir etkisi bulunmamıştır [114]. İngiltere de yapılan çalışmada, tip 2 DM hastalarına IU D 2 suplemantasyonunun insülin duyarlılığı ve glisemik kontrol sağlanmasında etkisinin olmadığı gösterilmiştir [115]. Avusturalya da D vitamini eksikliği olan nondiyabetik bireyler üzerinde yapılan çalışmada D vitamini desteğinin insulin duyarlılığında etkili olmadığı belirtilmiştir [116]. RECORD (Rosiglitazone evaluated for cardiovascular outcomes in oral agent combination therapy for type 2 diabetes) çalışmasında 70 yaş üzeri olan kişiye osteoporoz nedeniyle için 800 IU/gün D vitamini ve mg kalsiyum verilmiş, 3 yıl takip sonucunda tip 2 DM gelişimi açısından anlamlı bir farklılık olmadığı

35 19 gösterilmiştir [117]. Yaşları arası 438 obez kadına IU/hafta veya IU/hafta D vitamini desteği yapılmasının glukoz toleransı açısından farklılık oluşturmadığı bildirilmiştir [118] D vitamini ve kardiyovasküler hastalıklar Miyokard ve damar duvarında VDR ve 1-α hidroksilaz aktivitesi gösterilmiştir. Serum D vitamini düzeyi yüksek olan hastalarda KVH a bağlı mortalitenin daha az görüldüğü bildirilmektedir. Ekvatordan uzaklaşıldıkça HT ve KVH yakalanma riskinin arttığı, kan basıncının kış aylarında daha yüksek olduğunu gösterilmiştir. Bu durumun gün ışığına daha az maruz ile bağlantılı olabileceği bildirilmiştir [119]. D vitamini eksikliği plazma renin anjiotensin aldosteron sisteminin upregülasyonuna ve düz kas hücrelerinin hipertrofilerine neden olur. 1,25(OH)D renin sentezini inhibe ederek kan basıncını düşürür [12]. D vitamini eksikliği, kalsiyum dengesinin bozulmasına ve sekonder hiperparatiroidizme neden olur. Bu durum PTH nın miyokard ve damar duvarı üzerine olan olumsuz etkilerini azaltarak kalp üzerine koruyucu etki sağlar. Ayrıca PTH kan basıncını artmasına ve buna bağlı olarak kardiyovasküler olayların oluşmasına neden olabilir [120]. NHANES-III çalışmasında serum D vitamini düzeyi ile HT ve hipertrigliseridemi arasında negatif ilişki olduğu gösterilmiştir. Yine bu çalışma sonucuna göre, ortalama sistolik kan basıncı, serum D vitamini düzeyi en yüksek grupta olanlarda, en düşük olanlara göre 3 mmhg daha düşük olarak bulunmuştur [121]. Yapılan bir çalışmada, IU/gün kolekalsiferol suplemantasyonun serum trigliserit düzeyinde %10 azalmaya neden olarak kardiyovasküler risk markerlarında iyileşmeye neden olduğunu tespit etmişlerdir [122]. Yapılan başka bir çalışmada üç ay süre ile haftanın 3 günü ultraviyole ışınlarına maruz kalan kişilerde serum D vitamini düzeyi %162 oranında artmış ve sistolik-diyastolik kan basıncı 6 mmhg azalmıştır [123]. Amerika da yapılan WHI çalışmasında kalsiyum ve D vitamini takviyesinin 7 hafta sonunda bireylerin sistolik ve diyastolik kan basıncı seviyelerinde anlamlı bir farklılığa neden olmadığı gösterilmiştir [124]. 148 kadının ( 70 yaş) yer aldığı bir çalışmada D vitamini ve kalsiyumun birlikte verilmesi, yalnızca kalsiyum verilen gruba göre 8 hafta sonunda sistolik kan basıncı düzeylerini düşürmede daha etkili olduğu sonucuna varılmıştır [125].

36 20 Framingham Offspring Çalışması nda daha önce kardiyovasküler bir problemi olmayan, yaş ortalamaları 59 olan, kişide yapılan çalışmada ortalama 5,4 yıl takip sonucu 120 kişide kardiyovasküler sisteme ait bir problem (miyokard infarktüsü, anjina, koroner yetmezlik, kalp yetmezliği, serebrovasküler olay, vs.) ortaya çıkmıştır. Serum D vitamini düzeyi 15 ng/ml nin altında olanlarda, 15 ng/ml üzerinde olanlara kardiyovasküler sisteme ait ilk problemin ortaya çıkma riskinin özellikle HT olan vakalarda daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir. Serum D vitamini düzeyi düşük olanlarda, kardiyovasküler olayların %53-80 daha yüksek oranda olduğu saptanmıştır [126]. Çizelge 2.3. D vitamininin kardiyovasküler sistem üzerine etkisi [85] Miyokard üzerine Damarlar üzerinde KVH risk faktörleri üzerine Antihipertrofik etki Antiaterosklerotik etki Renoprotektif etki Kalsiyum akımının modülasyonu ve kontraktilite Ekstrasellüler matriks döngüsünün modülasyonu Renin süpresyonu Vasküler kalsifikasyonun inhibisyonu endotel fonksiyonlarının iyileşmesi Antihipertansif etki Antidiyabetik etki PTH süpresyonu Antiinflamatuar etki Antioksidatif etki Messenger ve diğerleri (2012) KVH ile serum D vitamini düzeyi arasındaki ilişkiyi saptanmaya yönelik yaptıkları çalışmada ortalama yaş 76,4 yıl olan olan erkeğin günlük diyetle alınan D vitamini miktarını besin tüketim kaydı ile sorgulanmıştır. Ortalama serum D vitamini düzeyi 25,3 ng/ml çıktığı çalışmada 4 yıl boyunca takip edilen bireylerde koroner kalp hastalığı ve serebrovasküler olay meydana gelme oranları incelenmiştir. Diyetle alınan D vitamini, serum D vitamini ile KVH oluşma riski arasında bağlantı saptanamamıştır. Bu çalışmada serum D vitamini eşik değeri 15 ng/ml altında olanlar ile 30 ng/ml üzerinde olanlar karşılaştırıldığında KVH yakalanma riski arasında bir bağlantı saptanamamıştır. (p>0,05) [127]. Postmenapozal kadının katıldığı çalışmada 400 IU/gün D vitamini ve mg/gün kalsiyum takviyesi yapılmış, ortalama 7 yıllık takipte miyokard infarktüsü, koroner kalp hastalığı, inme ve mortalite oranında anlamlı bir etki görülmemiştir. (p>0,05) [124].

37 D vitamini ve obezite Yağ hücreleri VDR bulundukları için endokrinolojik olarak aktif hücrelerdir. Bu yüzden yağ dokusu aktif D vitamini için hedef dokular arasındadır [17]. Obezitenin D vitamini yetersizliğine neden olduğu çeşitli araştırmalarla gösterilmiştir. Bununla birlikte obezlerde düşük serum D vitamini düzeyinin saptanması konu üzerine araştırmaların artmasına neden olmuştur [10]. Yağda çözünen D vitamininin epidermiste sentez edildikten sonra mevcut olan aşırı yağ dokusundaki yayılımı nedeniyle dolaşımdan arındırıldığını, D vitaminin bu depolarda yerleşmesi nedeniyle serum serum D vitamini seviyesinin düşük olduğu başka bir bakış açısıdır [39]. Vücutta 1,25(OH)D üretiminin arttığı ve bunun da 25(OH)D nin hepatik sentezi üzerine negatif etki yapmasından ya da fazla olan yağ dokusunda D vitaminin tutulmasıyla metabolik olarak kandan arındırıldığı ileri sürülmüştür [128, 129]. D vitamini, yağ dokusu hücreleri tarafından absorbe edilir ve kış aylarında üretimi azaldığında veya oral alımı yetersiz kaldığında dolaşıma salınarak metabolize olur [128,129]. BKİ değeri 25 in altında olanlar ile 30 un üzerinde olan sağlıklı bireyler bir fototerapi ünitesinde ultraviyole ışınlamasına tabi tutmuş, bazal ve 24 saat sonra serum D vitamini düzeyleri ölçülmüştür. Bazal düzeyler farklı olmamasına karşın ultraviyole sonrası her iki grupta serum D vitamini düzeyleri artmıştır; fakat vücut yüzeyi daha fazla olan obezlerin serum D vitamini düzeyi yüksek olacağı beklenirken kontrol grubuna göre %57 daha düşük bulunmuştur. Obez ve kontrol grubundaki bireylerin derilerindeki 7- dehidrokolesterol düzeyleri ise aynı bulunmuştur [130]. Benzer şekilde morbid obez kişiler üzerinde yapılan bir çalışmada intestinal by-pass geçiren morbid obezlerin serum D vitamini düzeylerinin yükseldiği gösterilmiştir [130]. Obez bireylerde sekonder hiperparatiroidizm sık görülmektedir. PTH nun, 25(OH)D nin 1,25(OH)D ye dönüşümünü artırması ve artan 1,25(OH)D nin karaciğerde 25(OH)D sentezini baskılaması, serum D vitamini ile obezite arasındaki etkileşimi açıklamaya çalışan başka bir görüştür [4]. Amerika da obez ve obez olmayan yetişkinlerde yapılan bir çalışmada serum D vitamini eksikliği ve sekonder hiperparatiroidizm sıklığı araştırılmıştır. Bunun çalışmanın sonucunda BKİ değerinin artmasıyla serum D vitamini eksikliği sıklığının arttığı görülmüştür. Ayrıca PTH ile serum D vitamini düzeyi arasında negatif

38 22 ilişkili olduğu, D vitamini eksikliklerinde sekonder hiperparatiroidi geliştiği gösterilmiştir. Ayrıca D vitamini eksikliği oluşumuyla birlikte gelişen iyonize kalsiyum düşüklüğü ve PTH artışı yağ dokusu artışından sorumlu tutulmuştur [131]. Yapılan bir araştırmada, serum D vitamini düzeyi antropometrik ölçümler ve vücut yağ oranı (%); viseral, subkutan yağ ve total vücut yağının Dual Energy X-ray Absorptiometry (DEXA) ile ölçümleri arasında kuvvetli negatif bir korelasyon olduğu saptanmıştır. Ayrıca, serum D vitamini düzeyi yeterli olan kadınlarda, yetersiz olanlara göre vücut ağırlığı düşük bulunmuştur (p<0,05) [6]. Ankara da tip 2 DM hastalar ile yapılan başka bir çalışmada serum D vitamini yetersizlik sınırı 10 ng/ml olarak alındığında serum D vitamini ile BKİ nin negatif ilişki gösterdiği saptanmıştır (p<0,01) [65]. Yaşları arasında değişen 163 kadının yer aldığı çalışmada 3 yıllık takip sonucunda D vitamini takviyesinin vücut yağ kütlesini azaltmada etkili olmadığı görülmüştür [132]. Zittermann ve diğerleri (2003) 165 kişinin katıldığı çalışmada bireylere 12 ay boyunca 3332 IU/gün kolekalsiferol vermişlerdir. Suplemantasyonun vücut ağırlığı ve vücut yağ oranında azalmaya etkisinin olmadığını tespit etmişlerdir [122].

39 23 3. YÖNTEM 3.1. Çalışma Yeri ve Örneklem Seçimi Bu çalışma, Ankara İl inde bulunan Halil Şıvgın Çubuk Devlet Hastanesi Beslenme ve Diyet Polikliniği ne başvuran yaş arası, 102 kadın, 40 erkek olmak üzere 142 sağlıklı birey üzerinde yapılmıştır. Kronik hastalıklar dışındaki sağlık sorunlarıyla hastaneye başvuran kişiler Beslenme ve Diyet Bölümüne dahiliye uzmanları tarafından yönlendirilerek çalışmaya alınmıştır. Kronik hastalığı olanlar, kalsiyum ve D vitamini desteği alanlar, kalsiyum ve D vitamini metabolizmasını etkilemesi nedeniyle menapoza giren kadınlar çalışmaya dahil edilmemiştir. Bu çalışma için tarih ve 408 karar numarası ile Gazi Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu ndan onay alınmıştır (EK-1) Çalışmanın Genel Planı Çalışmaya başlamadan önce bireylere gönüllü olarak araştırmaya katıldıklarına dair belge imzalatılmış ve her birey için yüz yüze görüşme yöntemiyle EK-2 deki anket formu doldurulmuştur. Serum D vitamini düzeyinin mevsimsel değişikliklerden etkilenebileceği için çalışma Aralık 2012-Şubat 2013 tarihleri arasında yapılmıştır. Giysiler ultraviyole ışınlarına karşı bir bariyer oluşturduğu için çalışmaya katılan kadınların giyim şekilleri sorgulanmıştır Besin tüketim durumlarının saptanması Bireylerin beslenme alışkanlıkları hakkındaki bilgi EK-3 de yer alan form kullanılarak, bir günü hafta sonu olmak üzere birbirini izleyen 3 günlük besin tüketimi kayıtlarını kendilerinin tutmaları istenilerek elde edilmiştir. Kayıt öncesinde bireylere besin tüketimi kayıtlarını nasıl tutmaları gerektiği konusunda eğitim verilmiştir. Kayıt sonunda besin tüketimleri araştırmacı tarafından kontrol edilerek katılımcıya sorulup eksiklikler giderilmiştir. Tutulan kayıtlarda yemeklerdeki çeşitli malzeme bilgileri hakkında yeterli

40 24 bilgi olmayan durumlarda, bu yemeklerin porsiyonlarına giren miktarları Kurumlar İçin Standart Yemek Tarifleri kaynağından yararlanılarak hesaplanmıştır [133]. Kayıtlarda yiyecek ölçüsü için Yemek ve Besin Fotoğraf Kataloğu kaynağından yararlanılmıştır [134]. Tüketilen besinlerin ortalama enerji ve besin değerleri Beslenme Bilgi Sistemi (BeBis) programı kullanılarak hesaplanmıştır [135]. Hesaplanan enerji ve besin miktarları Diyet Referans Alım Düzeyi ne göre (DRI; Dietary Referance Intake) değerlendirilmiştir [ ]. Değerlendirme DRI±33 düzeyine (<%67 yetersiz, % yeterli, >%133 aşırı alım) göre yapılmıştır Antropometrik ölçümler Bireylerin vücut ağırlığı (kg) ve boy uzunluğu (cm) ölçülmüş, beden kütle indeksi (BKİ) değerleri ise vücut ağırlığının (kg), boy uzunluğunun metre cinsinden karesine bölünmesi ile [vücut ağırlığı(kg)/boy 2 (m)] hesaplanmıştır. Vücut ağırlığı ölçümü sabah aç karnına ve hafif giysili olacak şekilde alınmıştır. Boy uzunluğu; topuklar, sırt ve omuzlar duvara değecek şekilde, ayaklar bitişik olarak ve baş Frankfort düzlemde iken stadiyometre kullanılarak ölçülmüştür. Yetişkin bireyler için BKİ sınıflaması Çizelge 3.1 de verilmiştir [141]. Çizelge 3.1. Yetişkin bireyler için BKİ sınıflandırması (141) Sınıflandırma BKİ (kg/m 2 ) Zayıf <18,5 Ağır <16,00 Orta 16,00 16,99 Hafif 17,00 18,49 Normal 18,5-24,99 Fazla kilolu 25,00 29,99 Şişman 30,00 I.Derece 30,00 34,99 II.Derece 35,00 39,99 III. Derece 40,00 Bel ve kalça çevresi (cm) esnemeyen mezura ile birey ayakta, karın normal gevşek pozisyonda, kollar yanda sarkıtılmış, bacaklar bitişik durumda iken en alt kaburga kemiği ile kristailiyak kemiği arasındaki orta noktadan geçen çevrenin ölçümü alınmış, kalça

41 25 çevresi için ise bireyi yan tarafa çevirip en yüksek noktadan ölçüm yapılmıştır. Cinsiyetlere göre bel çevresi risk değerleri Çizelge 3.2 de verilmiştir [142]. Çizelge 3.2. Cinsiyetlere göre bel çevresi ölçümleri (cm) Risk Yüksek Risk Erkek Kadın Bel ve kalça çevresi (cm) değerlerinden bel/kalça oranı hesaplanmıştır. Bel/kalça oranı bel çevresinin (cm), kalça çevresine (cm) bölünmesiyle hesaplanmıştır. Bel/kalça oranının erkeklerde 1,0 kadınlarda 0,85 üzerinde çıkması android şişmanlık için risk göstergesidir [142]. Bireylerin bazal metabolizma hızı (BMH) (kkal), vücut yağ oranı (%), vücut kas kütlesi (kg) ve vücut sıvı oranı (%) TANITA BC-545N Innerscan Vücut Analiz Tartısı kullanılarak ölçülmüştür. Ölçüm öncesi bireylerin en az 12 saat aç olmasına ve ağır fiziksel yapmamış olmasına dikkat edilmiştir Biyokimyasal ölçümler Kan örnekleri Ankara Halil Şıvgın Çubuk Devlet Hastanesinin biyokimya ünitesinde, 12 saatlik açlık sonrasında, hemşire tarafından alınmış ve aynı hastanenin laboratuvarında analiz edilmiştir. Bireylerin serum kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz (ALP), total kolesterol, HDL-kolesterol (HDL-K), LDL-kolesterol (LDL-K), trigliserit, açlık kan şekeri (AKŞ), hemoglobin (Hb) değerlerine bakılmıştır. AKŞ, enzimatik kolorimetrik yöntemi Roche Modüler DPP cihazı ile çalışılmıştır. Total kolesterol, HDL-K, LDL-K, trigliserit, fosfor ve kalsiyum homojen kalorimetrik enzimatik test ile Roche Modüler DPP cihazı ile çalışılmıştır. Serum D vitamini, EDTA lı tüpe alınan kan örnekleri Shimadzu LC-20 AT cihazında, HPLC (high-performance liquid chromatography) yöntemiyle çalışılmıştır. Serum D vitamini düzeyinin 10 ng/ml ve altında olması ileri derece eksiklik, 10, ng/ml arası eksiklik, 20-29,9 ng/ml arası yetersizlik ve 30 ng/ml ve üzerinde olması normal olarak değerlendirilmiştir [30-33].

42 Fiziksel aktivite kaydı Bireylerin günlük enerji (kkal) harcamalarının hesaplanmasında fiziksel aktivite kayıt formu kullanılmıştır [142]. EK-4 de belirtilen formda aktivite türü, düzeyi ve süresine ulaşılmıştır. Fiziksel aktiviteler, fiziksel aktivite kat sayıları dikkate alınarak gruplandırılmış (uyku, yatarak dinlenme; oturarak yapılan aktiviteler; ayakta yapılan aktiviteler; hızlı yürüme; bisiklet binme vb. aktiviteler; dans vb. aktiviteler; futbol, basketbol vb. aktiviteler) ve harcanan sürelerin toplam 24 saat (1440 dk) olmasına dikkat edilmiştir. Fiziksel aktivite için harcanan toplam enerji, BMH ın fiziksel aktivite faktörü ile çarpılmasıyla bulunmuştur. Fiziksel aktivite faktörü (PAR), fiziksel aktivite için harcanan sürenin (saat) fiziksel aktivite katsayısı ile çarpılmasıyla bulunmuştur. Fiziksel aktivite düzeyi (PAL), toplam enerji harcamasının (TEE) bazal metabolizma hızına (BMH) oranlaması ile bulunmuştur [PAL=TEE(kkal)/ BMH(kkal)]. 1,40 ın altı çok düşük aktivite düzeyi, 1,4-1,69 arası düşük aktivite düzeyi, 1,7-1,99 arası orta aktivite düzeyinde ve 2,0 nin üzerinde olanlar yüksek aktivite düzeyi olarak değerlendirilmiştir [143] Verilerin Değerlendirilmesi Elde edilen veriler değerlendirilirken istatistiksel analiz için SPSS for Windows 11,5 paket programı kullanılmıştır. Bireylerin niteliksel verilerinin değerlendirilmesinde sayı (S) ve yüzde (%) dağılımları kullanılmıştır. Verilerin tümüne Reliability Analysis ile güvenilirlik testi yapılmıştır. Değişkenlerin normal dağılıp dağılmadığı kadın ve erkek için ayrı ayrı Kolmogorov Smirnov testi ile değerlendirilmiştir. Bu değişkenlerin varyansının homojenliğine tek yönlü varyans analizi testi ile bakılmıştır. Kadın ve erkeklerin biyokimyasal parametreleri, antropometrik ölçümler, fiziksel aktivite ve besin tüketim kayıtlarındaki grup içi ve gruplararası farklar parametrik veriler için t-testi, tek yönlü varyans analizi ve korelasyon katsayısı (pearson), parametrik olmayan veriler için kikare testi yöntemlerinden uygun olanlar kullanılarak değerlendirilmiştir. Tüm testlerde istatistiksel anlamlılık düzeyi 0,05 olarak alınmıştır [144].

43 27 4. BULGULAR VE YORUM Araştırma kapsamına yaşları yıl arası değişen 102 kadın, 40 erkek toplam 142 birey alınmıştır. Kadınların yaş ortalaması 33,2±8,71 yıl, erkeklerin yaş ortalaması ise 32,8±8,34 yıldır. Çizelge 4.1 de kadın ve erkeklerin yaş gruplarına göre dağılımları görülmektedir. Kadın ve erkek sayısının en yoğun olduğu grup yaş, en az olduğu grup yaş arasındadır. Çizelge 4.1. Bireylerin yaş gruplarına göre dağılımları Erkek (n:40) Kadın (n:102) Yaş (yıl) Sayı % Sayı % , , , , , ,6 Toplam , ,0 Çalışmaya katılan bireylerin meslek bilgileri Çizelge 4.2 de verilmiştir. Erkeklerin %62,5 i memur, %32,5 i işçi ve %5,0 i öğrencidir. Kadınların %60,7 si ev hanımı, %27,6 sı memur, %5,9 u işçi, %1,9 u öğrenci, %3,9 u serbest mesleğe sahiptir. Çizelge 4.2. Bireylerin meslek bilgileri Meslek Durumu Erkek (n:40) Kadın (n:102) Toplam (n:102) S % S % S % Ev Hanımı , ,7 Memur 25 62, , ,3 İşçi 13 32,5 6 5, ,3 Öğrenci ,9 4 2,9 Serbest meslek ,9 4 2,8 Toplam , , ,0

44 28 Çalışmaya katılan erkeklerin %42,5 i sigara içmekte olup, %45 i sigara hiç içmemiş, %12,5 i ise daha önce içmiş ancak sonradan bırakmıştır. Kadınların %13,7 si sigara içmekte olup, kadınların %73,5 i hiç sigara içmemiş, %12,8 i daha önce sigara içip bırakmıştır. Çizelge 4.3 de görüldüğü gibi erkekler kadınlara göre daha yüksek oranda sigara içmektedir (p<0,05). Çizelge 4.3. Bireylerin sigara içme durumları Sigara Erkek (n:40) Kadın (n:102) Toplam (n:142) S % S % S % İçen* 17 42, , ,8 İçmeyen 18 45, , ,5 Bırakmış 5 12, , ,7 Toplam , , ,0 *p<0,05, Ki-kare testi=14,69 Çalışmaya katılan bireylerin güneş koruyucu kullanma durumları Çizelge 4.4 de verilmiştir. Kadınların %17,6 sı güneş koruyucu krem kullanmakta olup, %82,4 ü kullanmamaktadır. Erkeklerde ise güneş koruyucu krem kullanan birey yoktur. Çizelge 4.4. Bireylerin cinsiyetlerine göre güneş koruyucu kullanma durumları Güneş Koruyucu Erkek (n:40) Kadın (n:102) Toplam (n:142) S % S % S % Kullanan , ,6 Kullanmayan , ,4 Toplam Kadın ve erkeklerin yaş gruplarına göre serum D vitamini ortalaması Çizelge 4.5 de verilmiştir. Buna göre erkeklerin serum D vitamini ortalaması 18,1±4,88 ng/ml iken kadınların 13,4±4,31 ng/ml dir. Tüm yaş gruplarında erkeklerin kadınlardan daha yüksek serum D vitamini düzeyine sahip oldukları görülmüştür (p<0,05). Bireylerin yaş ortalamaları ile serum D vitamini arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanamamıştır (p<0,05).

45 29 Çizelge 4.5. Bireylerin yaş gruplarına göre serum D vitamini düzeyleri Serum D vitamini düzeyi (ng/ml) Erkek (n:40) Kadın (n:102) Toplam (n:142) Yaş (yıl) ±SS p ±SS p ±SS p t p ,2±5,09 12,1±4,02 14,0±5,32 5,50 0,021* ,3±4,73 0,68 14,5±4,45 0,12 15,4±4,49 0,21 2,04 0,032* ,8±5,12 14,3±4,05 15,1±4,92 2,11 0,011* Toplam 18,1±4,88 13,4±4,31 14,8±4,91 5,60 0,023* *p<0,05, tek yönlü varyans analizi, t-testi Çalışmaya katılan bireylerin mesleklerine ve cinsiyetlerine göre serum D vitamini düzeyleri karşılaştırıldığında memur, işçi ve öğrenci erkek bireylerin serum D vitamini ortalamaları kadınların D vitamini ortalamasından anlamlı olarak yüksektir (p<0,05). Kadın ve erkeklerin kendi içinde farklı meslek gruplarına göre serum D vitamini düzeyleri arasında ise anlamlı bir farklılık saptanamamıştır (p>0,05). Çizelge 4.6. Bireylerin mesleklerine ve cinsiyetlerine göre serum D vitamini düzeyleri Meslek Durumu Ev hanımı Serum D vitamini düzeyi (ng/ml) Erkek (n:40) Kadın (n:102) Toplam (n:142) ±SS p ±SS p ±SS p t p - 13,9±4,57 13,9±4,57 - Memur 18,8±5,28 12,3±3,77 13,5±4,01 5,19 0,00* İşçi 17,0±4,27 0,58 13,8±3,07 0,46 14,9±3,78 0,32 4,63 0,02* Serbest meslek - 14,5±5,77 14,5±5,77 - Öğrenci 17,3±4,16 11,3±2,40 12,9±3,01 3,75 0,03* *p<0,05, tek yönlü varyans analizi, t-testi Çalışmaya katılan bireylerin sigara içme durumuna göre serum D vitamini düzeyleri Çizelge 4.7 de verilmiştir. Erkek bireylerin kadınlardan daha yüksek serum D vitamini düzeyine sahip olduğu görülmektedir. Sigara içen ve içmeyen erkeklerin serum D vitamini düzeyi ortalaması aynı grupta yer alan kadınlara göre istatistiksel anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (p<0,05). Erkek ve kadın bireylerin kendi içlerinde sigara içme durumları ile

46 30 serum D vitamini düzeyi ortalaması arasında istatistiksel anlamlı bir farklılık bulunamamıştır (p>0,05). Çizelge 4.7. Bireylerin sigara içme durumlarına göre serum D vitamini düzeyleri Serum D vitamini düzeyi (ng/ml) Sigara Erkek (n:40) Kadın (n:102) Toplam (n:142) ±SS p ±SS p ±SS p t p İçen 18,0±5,01 14,4±3,11 15,6±4,17 2,41 0,02* İçmeyen 18,1±5,38 0,75 13,2±4,65 0,63 14,9±4,88 0,98 4,23 0,00* Bırakmış 16,6±2,55 13,7±3,39 14,1±3,45 1,73 0,10 *p<0,05, tek yönlü varyans analizi, t-testi Kadınlarda güneş koruyucu kullanan 18 bireyin serum D vitamini düzeyi ortalaması 13,3±4,39 ng/ml iken, güneş koruyucu kullanmayan 84 kişinin serum D vitamini düzeyi ortalaması 14,0±4,01 ng/ml dir. Güneş koruyucu kullanan kadınların, kullanmayanlara göre serum D vitamini düşüktür ancak bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05). Çizelge 4.8. Kadınların güneş kremi kullanma durumuna göre serum D vitamini düzeyleri Güneş Koruyucu Kullanan (n:18) Kullanmayan (n:84) ±SS ±SS t p Kadın (n:102) 13,3±4,39 14,0±4,01 0,59 0,55 p>0,05, t-testi Çalışmaya katılan kadınların ve bütün bireylerin açık havada bulunma sürelerinin artmasıyla serum D vitamini düzeyi ortalaması yükselmektedir (p<0,05). Buna göre 180 dakikadan daha uzun süre açık havada bulunan kadın ve toplam bireylerin serum D vitamini düzeyi 60 dakikadan daha az açık havada bulunanlara göre istatistiksel anlamlı olarak olarak yüksektir (p<0,05). Erkeklerde ise açık havada bulunma süresi ile serum D vitamini düzeyi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamaktadır (p>0,05).

47 31 Çizelge 4.9. Bireylerin açık havada bulunma sürelerine göre serum D vitamini düzeyleri Erkek (n:40) Açık havada bulunma süresi (dk) < >180 ±SS ±SS ±SS ±SS F p 16,9±4,74 21,8±6,52 17,2±5,89 19,0±3,69 1,37 0,08 (n:40) Kadın (n:102) 13,0±4,13 a 12,9±4,81 a,b 13,9±3,75 a,b 17,5±4,28 b 3,22 0,03* Toplam 13,6±4,46 a 15,6±6,64 a,b 15,4±4,98 a,b 18,3±3,92 b 6,46 0,00* (n:140) *p<0,05, tek yönlü varyans analizi, Tukey testi Çalışmaya katılan kadınlar giyim tercihine göre açık giyim tarzı (yaz dönemlerinde ekstremite-ekstremite distalleri ve başı açık) olanlar ile kapalı giyim tarzı (yüz ve elleri dışında kapalı) olanlar olarak 2 gruba ayırdığımızda, açık giyim tarzı olan 34 kişinin serum D vitamini düzeyi ortalaması 13,7±4,63 ng/ml iken, kapalı tarzı olan 68 kadının serum D vitamini düzeyi ortalaması 12,8±3,58 ng/ml olarak tespit edilmiştir. Açık giyim tarzı olanların serum D vitamini düzeyi kapalı giyim tarzı olan kadınlardan yüksek bulunmuş ancak istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05). Çizelge Kadınların giyim tarzlarına göre serum D vitamini düzeyleri 25(OH)D (ng/ml) p>0,05, t-testi Açık giyim tarzı(n:34) Kapalı/geleneksel giyim tarzı (n:68) ±SS ±SS t p 13,7±4,63 12,8±3,58 0,99 0,89 Bireylerin BKİ sınıflamasına göre serum D vitamini düzeyleri Çizelge 4.11 de verilmiştir. Normal BKİ, hafif şişman, I.derece şişman ve II.derece şişman grubunda olan erkeklerin serum D vitamini ortalamaları aynı gruptaki kadınların ortalamalarına göre anlamlı derecede yüksektir (p<0,05). III. derece şişman grubunda olan erkeklerin de serum D vitamini ortalaması aynı gruptaki kadınların değerlerine göre yüksektir, ancak istatistiksel olarak önemli değildir (p>0,05). Kadın ve erkeklerin BKİ değeri ile serum D vitamini düzeyi arasında istatistiksel olarak önemlilik bulunamamıştır (p>0,05).

48 32 Çizelge Bireylerin BKİ sınıflamasına göre serum D vitamini düzeyleri BKİ (kg/m 2 ) Zayıf Erkek Kadın Toplam n ±SS p n ±SS p n ±SS p t p ,8±4, ,9±4, Normal 10 16,7±4, ,8±3, ,9±4,54 3,02 0,000* Hafif şişman I.Derece Şişman II. Derece Şişman 14 18,8±3,80 0, ,3±4,64 0, ,4±5,08 0,40 2,90 0,028* 10 19,4±6, ,0±5, ,7±6,31 2,45 0,028* 4 18,9±3, ,2±3, ,2±4,32 3,43 0,002* III.Derece Şişman 2 17,2±3, ,1±2, ,4±2,97 0,96 0,451 Toplam 40 18,1±4, ,4±4, ,8±4,91 5,60 0,000* *p<0,05, t-testi, tek yönlü varyans analizi Bireylerin BKİ ve serum D vitamini sınıflamasına göre dağılımı Çizelge 4.12 de verilmiştir. Buna göre serum D vitamini düzeyi ileri düzey eksik ve eksiklik grubunda olan kadınların en yüksek oranlarda (sırasıyla %30,0; %21,3) II.derece şişman grubunda yer aldıkları görülmüştür. Serum D vitamini yetersiz olan kadınlar en yüksek oranda (%42,8) I.derece şişman grubunda yer almaktadır. Erkeklerde serum D vitamini ileri düzey eksik olan birey bulunmamaktadır. Serum D vitamini düzeyi eksiklik olan erkekler en yüksek oranda (%41,4) hafif şişman grubunda, yetersiz olanlar ise en yüksek (%36,3) I.derece şişman grubunda yer almaktadır. Çalışmaya katılan kadın, erkek ve tüm bireyler değerlendirildiğinde farklı BKİ ye sahip bireylerin serum D vitamini düzeyindeki farklılıklar istatistiksel olarak anlamlı bulunamamıştır (p>0,05).

49 33 Çizelge Bireylerin BKİ ve serum D vitamini sınıflamasına göre dağılımı Eksiklik Erkek (n:40) Kadın (n:102) Toplam (n:142) Yetersizlik İleri düzey eksiklik Eksiklik Yetersizlik İleri düzey eksiklik Eksiklik Yetersizlik BKİ (kg/m 2 ) S % S % X 2 p S % S % S % X 2 P S % S % S % X 2 p Zayıf ,0 9 12,0 1 14,3 1 5,0 9 8,7 1 5,6 Normal Hafif şişman 7 24,1 3 27,3 3 15, ,3 1 14,3 3 15, ,3 4 22, ,4 2 18,2 7,99 0, , ,0 2 28,6 2,52 0, , ,1 4 22,2 7,94 0,63 I.Derece Şişman 6 20,7 4 36,3 5 25, ,0 3 42,8 5 25, ,2 7 38,9 II. Derece Şişman 3 10,3 1 9,1 6 30, , , ,3 1 5,6 III.Derece Şişman 1 3,5 1 9,1 1 5, , , ,4 1 5,5 Toplam Ki-kare testi

50 34 Çalışmaya katılan bireylerin günlük alınan enerji ve besin ögesi ortalamaları Çizelge 4.13 de verilmiştir. Erkek ve kadın bireylerin günlük diyetle alınan enerji miktarı sırasıyla 2266,4±428,24 kkal, 2021,5±370,47 kkal, protein alımı 70,0±12,80 g, 68,2±17,04 g dır. Enerjinin proteinden gelen yüzdesi sırasıyla 12,8±2,12; 13,9±2,76 dir. Erkek bireylerde enerjinin yağdan gelen yüzdesi 35,5±6,06, günlük karbonhidrat tüketim miktarı 286,3±74,08 g, enerjinin karbonhidrattan gelen yüzdesi 51,4±6,70 dir. Kadınların enerjinin yağdan gelen yüzdesi 34,9±6,02, günlük tüketilen karbonhidrat miktarı 251,9±54,96 g, karbonhidrattan gelen enerji yüzdesi 51,1±6,42 dir. Çalışmaya katılan erkeklerin diyetle alınan günlük enerji, karbonhidrat (g) ve yağ (g) miktarları kadınlara göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksektir (p<0,05). Erkek ve kadın bireylerin sırasıyla günlük ortalama posa alımı 26,9±5,98 g, 26,6±7,76 g; kolesterol alımı 255,5±92,99 mg, 267,4±131,90 mg; A vitamini alımı 1018,5±803,13 mcg, 1106,7±1012,21; E vitamini alımı 21,5±7,69 mg, 20,0±6,82 mg; B 1 vitamini alımı 0,9±0,17 mg, 1,0±0,24 mg; B 2 vitamini alımı 1,4±0,28 mg, 1,4±0,45 mg; B 6 vitamini alımı 1,5±0,83 mg, 1,6±0,41 mg; B 12 vitamini alımı 3,9±1,52 mcg, 4,1±3,52 mcg dır. Günlük ortalama folik asit alımı erkek ve kadınlarda sırasıyla 377,4±83,16 mcg, 387,9±109,82 mcg; C vitamini alımı 124,1±65,56 mg, 127,4±53,86 mg; D vitamini alımı 1,0±1,07 mcg, 1,1±1,09 mcg; kalsiyum alımı 634,8±187,90 mg, 638,6±239,54 mg; fosfor alımı 1177,5±215,47, 1154,5±298,80; magnezyum alımı 280,4±66,56 mg, 276,9±75,59 mg; demir alımı 12,1±2,44 mg, 13,1±3,11 mg; çinko 10,5±2,01 mg, 10,1±2,52 mg ve sodyum alımı 2189,3±808,20 mg, 2031,7±595,67 mg dır (p>0,05).

51 35 Çizelge Bireylerin günlük diyetle aldıkları enerji ve besin öğeleri miktarları ( ±SS) Enerji ve besin ögesi Erkek (n:40) Kadın (n:102) Toplam (n:142) t p Enerji (kkal) 2266,4±428, ,5±370, ,4±401,57 3,38 0,000* Protein (g) 70,0±12,80 68,2±17,04 69,2±16,80 0,40 0,555 Proteinden gelen enerji (%) 12,8±2,12 13,9±2,76 13,8±3,91 1,89 0,360 Yağ (g) 90,1±23,20 79,6±21,45 82,8±22,98 2,50 0,010* Yağdan gelen enerji (%) 35,5±6,06 34,9±6,02 35,2±6,31 0,31 0,617 Karbonhidrat (g) 286,3±74,08 251,9±54,96 260,32±65,48 3,04 0,003* Karbonhidratdan gelen enerji (%) 51,4±6,70 51,1±6,42 51,1±6,55 0,42 0,771 Posa (g) 26,9±5,98 26,6±7,76 26,8±7,74 0,06 0,797 Kolesterol (mg) 255,5±92,99 267,4±131,90 262,7±123,73 0,40 0,617 Omega 3 (g) 1,8±0,85 1,7±0,81 1,7±0,82 0,00 0,446 Omega 6 (g) 21,0±7,30 19,1±6,60 20,1±6,80 0,58 0,145 A vitamini (mcg) 1018,5±803, ,7±1012, ,8±958,68 0,44 0,623 E vitamini (mg) 21,5±7,69 20,0±6,82 20,4±7,26 1,22 0,252 B 1 vitamini (mg) 0,9±0,17 1,0±0,24 0,9±0,22 0,69 0,675 B 2 vitamini (mg) 1,4±0,28 1,4±0,45 1,4±0,33 0,75 0,468 B 6 vitamini (mg) 1,5±0,83 1,6±0,41 1,5±0, ,823 B 12 vitamini(mcg) 3,9±1,52 4,1±3,52 4,0±3,10 0,65 0,670 Folik asit (mcg) 377,4±83,16 387,8±109,82 382,5±107,72 0,35 0,712 C vitamini (mg) 124,1±65,56 127,4±53,86 126,9±60,20 0,48 0,755 D vitamini (mcg) 1,0±1,07 1,1±1,09 1,1±1,0 0,63 0,722 Kalsiyum (mg) 634,8±187,90 638,6±239,54 633,6±222,11 0,41 0,929 Fosfor (mg) 1177,5±215, ,5±298, ,9±287,39 0,55 0,659 Magnezyum (mg) 280,3±66,56 276,9±75,59 279,7±73,51 0,15 0,805 Demir (mg) 12,1±2,44 13,1±3,11 13,0±2,89 0,67 0,354 Çinko (mg) 10,5±2,01 10,1±2,52 10,7±2,38 0,90 0,313 Sodyum (mg) ** 2189,3±808, ,7±595, ,2±682,86 1,38 0,204 *p<0,05, t-testi **Yemeklere ilave edilen tuz miktarı hesaplamaya dahil edilmemiştir.

52 36 Çalışmaya katılan bireylerin diyetle alınan günlük enerji ve besin ögesi miktarlarının yeterlilik durumuna göre dağılımları Çizelge 4.14 de verilmiştir. Erkeklerin %97,5 i, kadınların %94,2 si yeterli düzeyde enerji almışlardır. Erkeklerin %97,5 i, kadınların %82,3 ü yeterli protein tüketmişlerdir. Erkeklerin tamamı, kadınların ise %97,5 i fazla karbonhidrat tüketmişlerdir. Erkeklerin %87,5 i, kadınların %69,6 sı yeterli posa tüketmişlerdir. Kalsiyum erkeklerde %65, kadınlarda ise %62,7 oranında yetersiz alınmıştır. D vitamini erkeklerin %97,5 inde, kadınların %97 sinde yetersiz; fosfor erkeklerin %98 inde fazla, kadınların %78,5 inde fazla alınmıştır. Demir alımı erkeklerin %65 inde, kadınların %56,9 unda yeterli, magnezyum erkeklerde %65, kadınlarda %73,6 oranında yeterli alınmıştır. Çinko erkeklerde %95, kadınlarda %82,3 oranında, B 1 vitamini erkeklerde %75, kadınlarda %85,3 oranında yeterli alınmıştır. B 2 vitamini erkeklerde %82,5, kadınlarda %64,6 oranında yeterli alınmıştır. Erkeklerin %55 i, kadınların %49 u yeterli A vitamini almışlardır. C vitamini karşılama düzeyi erkeklerin %50 sinde, kadınların %54 ünde fazla bulunmuştur. B 6 vitaminini erkekler ise %60 oranında fazla, kadınlar %52,9 oranında yeterli almışlardır. B 12 vitaminini erkekler %65, kadınlar %59 oranında fazla almışlardır. Erkeklerin %47,5 i, kadınların %49,1 i E vitaminini fazla almıştır. Folik asidi yeterli alan erkeklerin oranı %90,0 iken kadınların oranı %76,4 dır. α- Linolenik asit erkeklerin %55 inde, kadınların %50 sinde yeterli alınmıştır. Linoleik asit erkeklerin ise %52,5 inde fazla, kadınların %63,7 sinde yeterli alınmıştır.

53 37 Çizelge Bireylerin DRI ye göre enerji ve besin ögesi alımı yeterlilik durumları [ ] Enerji ve Besin Ögesi Erkek (n:40) Kadın (n:102) Yetersiz Yeterli Fazla Yetersiz Yeterli Fazla (<%67) (%67-%133) (>%133) (<%67) (%67-%133) >%133 S % S % S % S % S % S % Enerji (kkal) 1 2, ,5-3 2, ,2 3 2,9 Protein (g) ,5 2 2,5 1 0, , ,8 Karbonhidrat (g) , , ,1 Posa (g) 4 10, ,5 1 2,5 10 9, , ,6 Kalsiyum (mg) 26 65, , , ,3 3 3,0 D vitamini (mcg) 39 97,5 1 2, ,0 3 3,0 - - Fosfor (mg) - 2 2, ,0 1 0, , ,5 Demir (mg) , , , ,9 - - Magnezyum (mg) 18 35, , , ,6 4 3,9 Çinko (mg) 1 2, ,0 1 2,5 6 5, , ,9 B 1 vitamini (mg) 6 15, , , ,3 - - B 2 vitamini mg) ,5 7 17,5 1 0, , ,4 B 6 vitamini (mg) , ,0 2 1, , ,9 B 12 vitamini (mcg) 2 5, , , , , ,0 A vitamini (mcg 8 20, , ,0 10 9, , ,2 RE) C vitamini (mg) 12 30,0 8 20, , , , ,0 E vitamini (mg) 3 7, , ,5 7 6, , ,1 Folik asit (mcg) 2 5, ,0 2 5, , , ,9 α-linolenik asit (g) 5 12, , ,5 2 1, ,1 Linoleik asit (g ) 4 10, , , , ,7

54 38 Çalışmaya katılan bireyleri serum D vitamini düzeylerine göre ileri derece eksiklik, eksiklik ve yetersizlik olarak sınıflandırdığımızda kadınlarda serum D vitamini ortalamasındaki artış ile vücut ağırlığı ortalamasında azalma görülmüş, ancak istatistiksel olarak önemli bulunamamıştır (p>0,05). Erkek ve kadın bireylerde BKİ değeri ile serum D vitamini düzeyi arasında istatistiksel olarak önemlilik tespit edilememiştir (p>0,05). Kadınların vücut yağ oranının (%) artışı ile serum D vitamini düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı bir azalma görülmüştür (p<0,05). Erkeklerde vücut yağ oranı (%) ile serum D vitamini düzeyi arasında önemlilik bulunamamıştır (p>0,05). Çalışmaya katılan bireylerin vücut sıvı oranı (%), bel çevresi (cm), kalça çevresi (cm) ve bel/kalça oranı ile serum D vitamini düzeyi ortalaması arasında anlamlı bir farklılık saptanamamıştır (p>0,05). Vücut kas kütlesindeki (kg) azalma ile serum D vitamini düzeyinde artış görülmektedir, ancak istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05).

55 39 Çizelge Bireylerin serum D vitamini düzeyine göre bazı antropometrik ölçümleri Antropometrik Ölçümler Erkek (n:40) p<0,05, t-testi, tek yönlü varyans analizi Serum D vitamini düzeyi (ng/ml) Kadın (n:102) İleri Derece Eksiklik Yetersizlik Eksiklik Eksiklik Yetersizlik ±SS ±SS T p grup içi ±SS ±SS ±SS F p grup içi p1 p2 Vücut ağırlığı 83,7±18,06 82,4±14,45 0,04 0,83 81,4±21,8 80,2±21,73 70,7±15,18 0,30 0,06 0,46 0,12 (kg) BKİ (kg/m 2 ) 29,3±5,88 29,2±6,51 0,00 0,98 31,6±7,68 30,0±8,42 27,6±6,28 0,28 0,52 0,29 0,58 Vücut yağ oranı 30,1±10,30 a 31,6±12,76 0,41 0,52 38,7±9,30 36,1±10,64 b 31,3±10,38 0,42 0,04* 0,00 a,b 0,96 (%) Vücut sıvı oranı 50,0±6,01 c 51,5±8,08 0,05 0,82 47,4±6,27 46,9±7,38 d 50,1±7,50 0,36 0,69 0,04 c,d 0,87 (%) Vücut kas 54,6±10,79 e 52,1±10,61 0,44 0,51 46,9±8,95 45,8±6,61 f 43,3±6,44 0,09 0,06 0,00 e,f 0,70 kütlesi (kg) Bel çevresi (cm) 101,6±13,41 98,9±10,16 0,34 0,55 97,3 ±17,18 101,1±18,63 93,1±11,5 0,71 0,42 0,90 0,28 Kalça çevresi 110,8±12,02 110,5±11,87 0,00 0,93 112,3±14,25 113,7±16,14 106,1±11,09 0,35 0,70 0,48 0,45 (cm) Bel/ kalça oranı 0,9±0,07 0,9±0,04 0,79 0,37 0,86±0,09 0,89±0,06 0,88±0,07 1,15 0,52 0,07 0,29

56 40 Çalışmaya katılan erkek ve kadın bireylerin serum D vitamini düzeyleri ile glukoz (mg/dl), kalsiyum (mg/dl), fosfor (mg/dl), ALP (IU/L), Hb (g/dl), trigliserit (mg/dl), total kolesterol (mg/dl), HDL-K (mg/dl) ve LDL-K (mg/dl) düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0,05). Serum D vitamini eksiklik düzeyinde olan kadınların kalsiyum (mg/dl) değeri aynı gruptaki erkeklere göre yüksek olduğu saptanmıştır (p<0,05). Serum D vitamini eksiklik düzeyinde olan kadınların serum fosfor değerinin aynı gruptaki erkeklere göre düşük olduğu tespit edilmiştir (p<0,05). Yine bu gruptaki erkeklerin ALP (IU/L) ve Hb (g/dl) seviyesi ise kadınlara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur (p<0,05).

57 41 Çizelge Bireylerin serum D vitamini düzeyine göre bazı biyokimyasal ölçümleri Serum D vitamini düzeyi (ng/ml) Biyokimyasal Ölçümler Erkek (n:40) Kadın (n:102) Eksiklik Yetersizlik İleri Derecede Eksiklik Eksiklik Yetersizlik ±SS ±SS t p grup içi ±SS ±SS ±SS F p grup içi p1 p2 Glukoz (mg/dl) 91,8±13,17 95,2±6,21 0,13 0,42 88,5±6,72 93,0±11,45 90,0±4,48 0,66 0,20 0,07 0,26 Kalsiyum (mg/dl) 9,3±0,47 a 9,4±0,61 0,46 0,50 9,7±0,45 9,5±0,56 b 9,5±0,25 1,45 0,32 0,02 a,b 0,77 Fosfor (mg/dl) 3,6±0,53 c 3,3±0,57 2,13 0,15 3,3±0,48 3,3±0,51 d 3,6±0,44 1,20 0,35 0,02 c,d 0,24 ALP (IU/L) 185,6±68,08 e 185,9±64,06 0,00 0,98 156,2±50,32 157,8±37,95 f 149±23,45 0,07 0,85 0,01 e,f 0,16 Hb (g/dl) 14,5±1,68 g 14,1±1,85 0,47 0,49 13,2±0,92 12,8±1,42 h 13,2±0,83 1,11 0,38 0,00 g,h 0,28 Total kolesterol (mg/dl) Trigliserit (mg/dl) HDL-K (mg/dl) 171,9±32,24 162,5±28,52 0,70 0,40 159,5±28,89 179,2±42,74 155,5±25,51 2i72 0,06 0,40 0,59 126,5±67,26 133,6±63,352 0,05 0,82 109,4±50,06 150,7±56,24 120,2±66,01 0,09 0,20 0,25 0,67 55,2±15,06 50,8±11,08 0,78 0,38 56,9±15,5 55,9±9,97 51,7±7,28 0,24 0,49 0,80 0,94 LDL-K 90,9±26,85 89,2±18,54 0,03 0,84 (mg/dl) 80,9±20,35 97,7±37,01 80,1±19,71 2,53 0,08 0,37 0,34 *p<0,05, tek yönlü varyans analizi, t-testi

58 42 Erkeklerde PAL değeri çok düşük olanların serum D vitamini seviyesi ortalaması 17,4±4,0 ng/ml, düşük düzeyde olanların 18,9±7,45 ng/ml, orta düzeyde olanların 18,1±3,95 ng/ml ve yüksek düzeyde olanların 17,1±3,57 ng/ml dir. Erkeklerde PAL değeri ile serum D vitamini düzeyi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunamamıştır (p>0,05). PAL düzeyi çok düşük olan kadınların serum D vitamini ortalaması 12,2±1,79 ng/ml, düşük düzeyde olanların 12,6±3,83 ng/ml, orta düzeyde olanların 14,3±4,69 ng/ml, yüksek düzeyde olanların 15,9±5,03 ng/ml dir. Kadınlarda PAL değerine göre serum D vitamini düzeyi karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmakta olup PAL değeri arttıkça serum D vitamini düzeyi yükselmiştir (p<0,05). Farklılık PAL düzeyi çok düşük ve düşük olan grup ile PAL düzeyi yüksek olan grup arasında görülmektedir. Çizelge Bireylerin fiziksel aktivite düzeylerine göre serum D vitamini seviyesi Çok düşük (<1.40) Fiziksel Aktivite Düzeyi (PAL) Düşük (1,40-1,69) Orta (1,70-1,99) Yüksek (>2) ±SS ±SS ±SS ±SS F p Erkek 17,4±4,0 18,9±7,45 18,1±3,95 17,1±3,57 0,86 0,90 Kadın 12,2±1,79 a 12,6±3,83 a 14,3±4,69 a,b 15,9±5,03 b 16,3 0,01* Toplam 13,6±3,4 14,4±7,12 15,4±4,43 16,2±4,99 1,05 0,69 *p<0,05, tek yönlü varyans analizi, Tukey testi Erkek ve kadın bireylerin günlük diyetle alınan enerji miktarları sırasıyla 2266,4±428,24 kkal, 2021,5±370,47 kkal; harcadıkları enerji 2756,3±672,77 kkal, 2107,3±554,52 kkal; BMH değeri 1851,8±279,33 kkal, 1516,6±233,06 kkal; PAL değeri 1,7±0,22; 1,8±0,25 dir. Bireylerin diyetle enerji alımı (kkal), enerji harcaması (kkal), BMH (kkal) ve PAL değerleri cinsiyete göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermektedir (p<0,05). Erkeklerin diyetle aldıkları günlük enerji (kkal), harcadıkları enerji (kkal), BMH(kkal) ve PAL değeri kadınlara göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulunmuştur (p<0,05).

59 43 Çizelge Bireylerin cinsiyetine göre günlük diyetle alınan enerji, harcanan enerji, BMH ve PAL değerleri Diyetle enerji alımı (kkal) Harcanan enerji (kkal) Erkek (n:40) Kadın (n:102) Toplam (n:142) ±SS ±SS ±SS t p 2266,4±428, ,5±370, ,4±401,57 3,39 0,000* 2756,3±672, ,3±554, ,5±623,28 4,56 0,048* BMH (kkal) 1851,8±279, ,6±233, ,2±288,75 7,28 0,000* PAL 1,8±0,25 1,7±0,22 1,7±0,24 2,14 0,034* *p<0,05, t-testi Çizelge 4.19 da kadın, erkek ve tüm bireyler için serum D vitamini ile antropometrik ölçümler, biyokimyasal ölçümler, diyetle alınan besin ögeleri, BMH (kkal) ve PAL düzeyi arasındaki korelasyon incelenmiştir. Çalışmaya katılan kadın, erkek ve tüm bireylerin BKİ (kg/m 2 ) değeri, vücut ağırlığı (kg), bel çevresi (cm), kalça çevresi (cm), bel/kalça oranı, vücut yağ oranı (%), vücut sıvı oranı (%), vücut kas kütlesi (kg) ile serum D vitamini değeri arasında ilişki saptanamamıştır (p>0,05). Biyokimyasal parametrelerden ALP (IU/L), HDL-K (mg/dl), LDL-K (mg/dl), total kolesterol (mg/dl), trigliserit (mg/dl), kalsiyum (mg/dl) ile serum D vitamini arasında korelasyon tespit edilememiştir (p>0,05). Ayrıca tüm bireylerin serum fosfor (mg/dl) değeri ile serum D vitamini değeri arasında korelasyon bulunmuştur (r:0,58; p<0,05). Diyetle alınan günlük D vitamini (mcg), kalsiyum (mg) ve fosfor (mg) ile serum D vitamini için korelasyon saptanamamıştır (p>0,05). Bireylerin tümü için BMH (kkal) değeri ile serum D vitamini arasında zayıf korelasyon saptanmıştır (r:0,22; p<0,05). Kadınlarda PAL düzeyi ile serum D vitamini arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon tespit edilmiştir (r:0,25; p<0,05). Ancak erkek ve tüm bireylerde korelasyon bulunamamıştır (p>0,05).

60 44 Çizelge Bireylerin serum D vitamini düzeyi ile bazı parametreler arasındaki korelasyon Antropometrik Ölçümler Erkek (n:40) r p Serum D vitamini (ng/ml) Kadın (n:102) r p Toplam (n:142) r p BKI (kg/m 2 ) 0,03 0,86 0,04 0,69 0,00 0,95 Vücut ağırlığı (kg) -0,07 0,69 0,00 0,98 0,02 0,81 Bel çevresi (cm) -0,07 0,66 0,07 0,50 0,04 0,61 Kalça çevresi (cm) 0,04 0,70-0,01 0,94 0,00 0,99 Bel/kalça oranı 0,10 0,34-0,11 0,51 0,11 0,20 Vücut yağ oranı (%) 0,21 0,20-0,09 0,34-0,11 0,18 Vücut sıvı oranı (%) 0,05 0,61-0,14 0,39 0,06 0,41 Vücut kas kütlesi (kg) 0,05 0,62-0,19 0,23 0,13 0,11 Biyokimyasal Ölçümler Kalsiyum (mg/dl) 0,18 0,25 0,25 0,12 0,19 0,32 Fosfor (mg/dl) -0,27 0,09 0,07 0,49 0,58 0,02* ALP (IU/L) -0,12 0,47-0,05 0,65 0,05 0,58 HDL-K (mg/dl) -0,23 0,15-0,02 0,82-0,11 0,17 LDL-K (mg/dl) 0,03 0,83 0,03 0,74 0,01 0,87 Kolesterol (mg/dl) -0,11 0,48 0,06 0,54 0,00 0,93 Trigliserit (mg/dl) 0,05 0,78 0,13 0,21 0,07 0,41 Diyetle Alınan Besin Ögeleri D vitamini (mcg) -0,22 0,18 0,07 0,46-0,24 0,79 Kalsiyum (mg) -0,12 0,47-0,01 0,95-0,43 0,61 Fosfor (mg) -0,04 0,78-0,04 0,72-0,14 0,86 BMH (kkal) -0,06 0,69 0,03 0,80 0,22 0,08 PAL -0,03 0,87 0,25 0,01* 0,12 0,08 *p<0,05, pearson testi

61 45 5. TARTIŞMA Bu çalışmada herhangi bir sağlık sorunu olmayan, yıl yaş aralığında, 102 kadın ve 40 erkek toplam 142 birey üzerinde antropometrik, biyokimyasal, enerji ve besin ögesi değerleri ile serum D vitamini düzeyi arasındaki ilişki incelenmiştir. D vitamini, epidermiste fotokimyasal olarak üretilen steroid yapıda olan bir prohormon olup metaboliti 1,25(OH)D nin kalsiyum ve fosfor metabolizmasıyla ilgili işlevinin yanında pek çok biyolojik sistem üzerine etkisinin olduğu bilinmektedir. D vitamini düzeyinin normal seviyede olması, yalnızca kemik sağlığı açısından değil aynı zamanda birçok hastalıktan korunmak için önemlidir [145]. Serum D vitamini düzeyini etkileyen birçok kişisel ve çevresel faktör vardır. Çevresel faktörler içinde en önemlilerinden birisi mevsimdir. D vitamini düzeyi yaz sonu en yüksek seviyelerde iken, kış sonu en düşük seviyelerde olduğu bilinmektedir [146]. Literatürdeki mevcut çalışmalar bu nedenle kış aylarında yapılmıştır [46, 51, 129]. Bu çalışma güneş ışınlarının en az olduğu kış dönemini (Aralık-Şubat) kapsayacak şekilde, beslenme çeşitliliğinin ve güneş ışınlarına maruziyetin tüm bireylerde benzer olduğu kış aylarında yapılmıştır. D vitamini ile yapılan çalışmalarda seçilen örneklem gruplarının demografik özelliklerinin farklı olması, değişik coğrafi bölgelerde çalışmaların yapılması ve D vitamini yetersizliği tanımlamasının kesin bir referans aralığının olmaması nedeniyle araştırmaları birbirleriyle karşılaştırmak oldukça zordur [35, 62, 145]. Fransa da Kasım-Nisan ayları arasında yapılan bir çalışmada serum D vitamini düzeyinin en düşük seviyelere düşmesine bağlı olarak PTH seviyesinin yükselmemesi için serum D vitamininin en az 30 ng/ml olması gerektiği belirtilmiştir [41]. D vitamini yetersizliği sonucu ortaya çıkan sekonder hiperparatroidizmi önlemek için serum D vitamini seviyesi PTH salınımının en az, kalsiyum emiliminin en fazla olduğu 30 ng/ml üzerinde olması gerekmektedir [34, 35]. Kore de yapılan bir çalışmada serum D vitamini yetersizlik değeri 30 ng/ml olarak alındığında %98,9 oranında saptanmıştır [35]. Aynı eşik değerlerin esas alındığı Hekimsoy, Dinç ve Kafesçiler (2010) Ege bölgesinde yaşayan bireylerin katılımıyla yaptıkları çalışmada, serum D vitamini yetersizliğini %74,9 ve eksikliğini %13,8 olarak

62 46 tespit etmişlerdir [147]. Ege bölgesinde bu yüksek oranın çıkması Türkiye genelinde serum D vitamini yetersizliğinin yaygın olabileceğine işaret etmektedir. Türkiye de yapılan çalışmalarda, kadınların serum D vitamini düzeylerinin erkeklere göre daha düşük olduğu gösterilmiştir [60-65]. Yurt dışında yaşayan göçmen Türklerin katılımıyla yapılan bir araştırmada da benzer sonuçlar elde edilmiştir [148]. NHANES-III ve tüm bu araştırmaların sonuçları ile benzer olarak bu çalışmaya katılan bireylerin serum D vitamini düzeyi de düşük bulunmuştur. Araştırmaya katılan bireyler arasında serum D vitamini yeterli düzeyde ( 30 ng/ml) olan birey bulunmamaktadır. Tüm bireylerin serum D vitamini ortalaması 14,7±4,94 ng/ml, kadınların serum D vitamini ortalaması 13,4±4,31 ng/ml, erkeklerin 18,1±4,88 ng/ml olarak tespit edilmiştir. Bu çalışmanın kış aylarında yapılmış olması bireylerde serum D vitamini eksikliği ve yetersizliği görülmesinin nedeni olabilir. Yaşlanma bütün canlılarda görülen, tüm işlevlerde azalmaya neden olan bir süreçtir. Yaşlılık serum D vitamini eksikliği için bir risk faktörüdür. Yaşlanma ile PAL değerindeki düşme ile birlikte gün ışığına daha az maruz kalınması, ciltte D vitamini sentez kapasitesinin düşmesi, bağırsaktan D vitamini emiliminin azalması gibi faktörler bireylerde serum D vitamini düzeyinde yetersizlik oluşmasına neden olmaktadır [149]. Yaşlanma ile D vitamininin VDR ye afinitesinde azalma meydana geldiğinden 70 li yaştakilerde D vitamini sentezi %25 kadar azalmaktadır [12]. Bu araştırmada yaş arası kadın ve erkeklerin yaş gruplarına göre sırasıyla serum D vitamini düzeyi ortalaması; yaş grubunda 12,1±4,02 ng/ml, 18,2±5,09 ng/ml; yaş grubunda 14,5±4,45 ng/ml, 17,3±4,73 ng/ml; yaş grubunda 14,3±4,05 ng/ml, 18,8±5,12 ng/ml dir. Tüm yaş gruplarında erkeklerin serum D vitamini düzeyi kadınlara göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksektir (p<0,05) (Çizelge 4.5). Yapılan çalışmalarda serum D vitamini düzeyi ile yaş arasında anlamlı bir ilişki saptanamamıştır [6, 35, 150]. Sonuçlar bu çalışma verileriyle benzerlik göstermekte, yani yaş ile serum D vitamini düzeyi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır (p>0,05). Sosyoekonomik durumu tanımlama ve ölçmeye yönelik çok sayıda gösterge bulunmaktadır. Bunların içinde en önemlilerinden birisi olan meslek değişkeni epidemiyolojik çalışmalarda yaygın olarak kullanılmaktadır [151]. Çalışmaya katılan kadınların %60,7 si ev hanımı, %27,6 sı memur, %5,9 u işçi, %1,9 u öğrenci ve %3,9 u serbest meslek sahibidir. Ev hanımlarının serum D vitamini ortalaması (13,9±4,57 ng/ml)

63 47 ile serbest meslek sahibi kadınların serum D vitamini ortalaması (14,5±5,77 ng/ml); memur (12,3±3,77 ng/ml), işçi (13,8±3,07 ng/ml) ve öğrencilerin serum D vitamini ortalamasından (11,3±2,40 ng/ml) anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (p<0,05). Marmara Üniversitesi Hastanesi sağlık çalışanlarının serum D vitamini düzeyinin değerlendirildiği bir çalışmada, sağlık çalışanlarının kış mevsimi sonunda serum D vitamini düzeylerinin yaz sonuna göre anlamlı olarak düşük olduğu saptanmıştır (p<0,05). Çalışma grubunda bulunan 80 sağlık çalışanının %5 inin serum D vitamin düzeyi 8 ng/ml nin altında, %52,5 inin ise 16 ng/ml nin altında olduğu görülmüştür [152]. Yapılan başka bir araştırmada kadınların serum D vitamini düzeyi ve çalışma durumları arasındaki ilişki incelenmiş, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır. Ancak çalışan kadınlarda serum D vitamini eksikliğinin daha yüksek oranda olduğu saptanmıştır [153]. Bu çalışmadaki farklı meslek gruplarında bulunan bireylerin serum D vitamini ortalamaları arasında istatistiksel olarak önemli olmadığı görülmüştür (p>0,05). Memur, işçi ve öğrenci olan kadınların serum D vitamini düzeyleri ev hanımı ve serbest meslek sahibi olanlara göre daha düşük çıkmıştır (p>0,05). Bunun nedenleri, kapalı ortamlarda çalışıyor/eğitim görüyor olmaları, çalışma/eğitim saatlerinin uzun olması ve buna bağlı olarak güneş ışığından yeterli faydalanamamaları olabilir. Tüm meslek gruplarında erkeklerin serum D vitamini düzeyi kadınlardan daha yüksek bulunmuştur (p<0,05) (Çizelge 4.6). D vitamini kemiklerin kalsiyumu kullanmasını sağlamaktadır. Sigara kemiklerdeki kalsiyum miktarını azaltarak, vücudun D vitamini kullanımını negatif etkilemektedir [154]. Sigaranın serum D vitamini, kalsiyum ve PTH ile kemik sağlığı üzerindeki etkisini inceleyen yaş arası kadınların yer aldığı bir çalışmada sigara içenlerde, içmeyenlere göre kalsiyum emiliminde %13 azalma olduğu gösterilmiştir. Ağır sigara içicilerinde (günde 1 paketten fazla sigara içenler); serumda PTH ın yükseldiği ve serum D vitamininin %16 oranında düştüğü tespit edilmiştir. Bu sonuçlar sigara içenlerde kemik rezorbsiyonunun arttığını, ikincil PTH yüksekliği oluştuğunu ve bağırsaktan kalsiyum emiliminin azaldığını göstermektedir [155]. Black ve Scragg (2005) yaptıkları çalışmada günde 20 den fazla sigara içenlerin serum D vitamini düzeyini hiç içmeyenlere göre düşük olduğunu tespit etmişlerdir [156]. Danimarka da yaş arası 510 kadının yer aldığı çalışmada sigara içenlerin serum D vitamini düzeyinin (17,4 ng/ml), sigara içmeyenlere (22 ng/ml) göre anlamlı olarak düşük olduğu gösterilmiştir (p<0,05) [157].

64 48 Adana da HT tanısı almış olan 99 hasta üzerinde yapılan çalışmada bireyler sigara içen, bırakmış ve günde 10 adetten daha az içenler olmak üzere 3 gruba ayrıldığında, bireylerin serum D vitamini düzeyleri ile sigara içme durumları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır [158]. Malatya da 20 yaş üzeri 381 kadının yer aldığı çalışmada, sigara içen kadınların serum D düzeyi ile (9,75 ng/ml) ile içmeyenlerin serum D vitamini düzeyi (9,18 ng/ml) arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır [153]. Isparta da 68 premenopozal kadının katıldığı çalışmada sigara içenlerde serum D vitamini düzeyi eşik değeri 20 ng/ml olarak alındığında, iki grup arasında anlamlı bir farklılık saptanamamıştır [63]. Premenapozal 55 kadının katıldığı çalışmada sigara kullanımı ile serum D vitamini düzeyi arasında önemlilik bulunamamıştır [49]. Benzer şekilde Bolu da yapılan bir çalışmanın sonucuna göre sigara kullanımı ile serum D vitamini düzeyi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanamamıştır [159]. Türkiye de yapılan bu çalışma sonuçları sigara içme durumunun serum D vitaminine etkisinin olmadığını göstermiştir. Buna benzer olarak Tunus ta yaş arası 389 kişinin katıldığı çalışmada sigaranın D vitamini eksikliğine neden olmadığı belirtilmiştir [48]. Bu çalışmada da kadın ve erkek bireylerde sigara içme durumu ile serum D vitamini düzeyi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunamamıştır (p>0,05). Sigaranın kemiklerde bulunan mevcut kalsiyumu etkileyerek, vücudun D vitamini kullanımını azalttığı bilinmektedir [154]. Bireylerin sigara içme sürelerinin ve günlük içilen sigara miktarının bilinmesi sonuçların farklı çıkmasına neden olabilir. Güneş koruyucu krem kullanılması güneş ışınlarının deriye ulaşmasını engellemektedir [12]. Güneş maruziyetini kısıtlamanın ya da güneş koruyucu krem kullanmanın yassı hücreli cilt kanserini azalttığı gösterilmiş fakat malin melanom ve bazal hücreli kanserleri azaltmada etkinliği gösterilememiştir [160]. Köktürk ve diğerleri (2002) yaptıkları çalışmada dermotoloji kliniğine başvuran hastaların %46,3 oranında güneş kremi kullandıklarını bildirmişlerdir [161]. Ankara da yapılan 179 üniversite öğrencisinin katıldığı çalışmada bireylerin %27,9 unun güneş kremi kullandığı gösterilmiştir [162]. Lise öğrencisi 1368 genç üzerinde yapılan bir çalışmada güneşten korunma konusunda kız öğrencilerin erkeklerden daha dikkatli davrandıkları, güneşe çıktıklarında daha sık güneş koruyucu krem kullandıkları belirtilmiştir [163]. Bu çalışmaya katılan erkeklerde güneş koruyucu krem kullanan birey bulunmamaktadır. Kadınlarda ise güneş koruyucu kullananların serum D vitamini düzeyi ortalaması 13,3±4,39 ng/ml, kullanmayanların ise 14,0±4,01 ng/ml dir. Güneş kremi kullanan kadınların serum D vitamini kullananlara göre

65 49 daha düşüktür. Ancak bu sonuç istatistiksel olarak önemli bulunmamıştır (p>0,05). Bireylerin ne sıklıkla güneş koruyucu krem kullandıklarının ve kullandıkları güneş kremininin kaç faktör koruyucu içerdiğininin sorgulanmamış olması sonuçları etkilemiş olabilir. İnsan derisinde güneşten gelen ultraviyole ışınlarının etkisi ile D vitaminin ön ögesi 7- dehidrokolesterolden D vitamini sentezlenmektedir [164]. Yapılan bir çalışmada günde en az 15 dk güneşe çıkan bireylerin serum D vitamini düzeyi 20 ng/ml üzerinde olan kişi yüzdesinin 20 ng/ml altı grupta bulunan kişi yüzdesine göre istatistiksel olarak anlamlı olarak yüksek olduğu saptanmıştır (p<0,05) [64]. Yüz seksen dakikadan fazla açık havada zaman geçiren kadınların serum D vitamini düzeyi; açık havada 0-60 dk, dk, dk süre geçirenlere göre anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p<0,05). Yapılan pek çok çalışmada açık havada geçirilen süre ile serum D vitamini düzeyi arasındaki pozitif ilişki bulunurken aynı ilişki bu çalışmada da gösterilmiştir (p<0,05) [40, 42, ]. Bunun nedeni günlük D vitamini ihtiyacının %90 ının gün içinde ultraviyole ışınlarına maruziyeti ile oluşmasıdır. Teknolojik ilerlemelerle birlikte, bireylerin fiziksel aktivite düzeyinde azalma meydana gelmiştir. Bireylerin fiziksel aktivite düzeylerinin belirlenmesi ve düşük düzeylerde aktif olan bireylerin fiziksel aktiviteye yönlendirilmesi açısından aktivite düzeylerinin ölçülmesi önem taşımaktadır. Orta ve yüksek fiziksel aktivite bazı kronik hastalıklara yakalanma riskini azaltmaktadır. Fiziksel aktivitenin yararları dikkate alındığında optimal düzeyde yapılan fiziksel aktivite ile bireylerin ve toplumunun daha sağlıklı olması sağlanabilir. Fiziksel aktivitenin artırılması her yaş grubu için gereklidir [168]. Scott ve diğerleri (2010) serum D vitamini değerinin PAL değeri ile ilişkili olduğunu göstermişlerdir [169]. PAL değerinin düşük olması durumunda serum D vitamininin de düşük gözlendiği başka bir çalışmada da bildirilmiştir [170]. Bu çalışmaların sonucu ile benzer şekilde serum D vitamini düzeyi 20 ng/ml den az olan bireylerin sadece günlük aktiviteleri yerine getirdikleri, serum D vitamini düzeyi 30 ng/ml nin üzerinde olan bireylerin ise günlük düzenli egzersiz yapan bireyler olduğu gösterilmiştir [64]. Bu çalışmada PAL değeri yüksek (PAL>2) olan grubun serum D vitamini düzeyinin, PAL değeri çok düşük (<1,40), düşük (1,40-1,69) ve orta düzey (1,70-1,99) olan gruplara göre

66 50 anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p<0,05). Ancak erkeklerde açık havada geçirilen süre ve PAL değeri arasında anlamlı bir farklılık saptanamamıştır (p>0,05). D vitamini düzeyini etkileyen kişisel faktörlerden de birisi giyim tarzıdır. Giysilerin, ultraviyole ışınlarının cilde temasını engelleyerek güneşten yeterince yararlanamamayı, dolayısıyla D vitamini eksikliğine neden olabileceği bildirilmektedir [12]. Kış aylarında premenopozal kadınlarda giyim şeklinin serum D vitamini seviyesi üzerine etkisini saptamayı amaçlayan çalışmada, Kasım ve Mart ayları arasında 54 kadın giyim tarzına göre açık giyinenler ile yüz ve elleri dışında kapalı giyinenler olarak ikiye ayrılmıştır. Açık giyinen kadınların serum D vitamini düzeyi 6,72 ng/ml, kapalı giyinenlerin 2,88 ng/ml bulunmuştur. Giyim tarzı serum D vitamini düzeyini anlamlı bir şekilde etkileği tespit edilmiştir (p<0,05) [49]. Türkiye de yapılan bir çalışmada giyim tarzının serum D vitamini düzeyini etkilemediği sonucuna varılmıştır (p<0,05) [64]. Kadınların giyim tarzı ile serum D vitamini düzeylerinin incelendiği başka bir araştırmada kapalı giyinen kadınlarda serum D vitamini düzeylerinin anlamlı derecede düşük olduğu tespit edilmiştir (p<0,05) [159]. Adana da Ağustos-Eylül ayları arasında yapılan çalışmada açık giyinen kadınların serum D vitamini düzeyinin (53,9 ng/ml), el ve yüzleri dahil kapalı giyinen kadınlardan (33,1 ng/ml) anlamlı derecede yüksek olduğu belirtilmiştir (p<0,05) [171]. Malatya da Nisan ve Mayıs aylarında, 404 kadının katıldığı çalışmada açık giyinen kadınların serum D vitamini düzeyi ortalaması 10,4 ng/ml iken, sadece el ve yüzü güneş gören kapalı giyim tarz olanların ortalaması 8,8 ng/ml olarak bulunmuştur. Araştırmaya katılan kadınların serum D vitamini düzeyleri ile giyim tarzı arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır (p>0,05) [163]. Bu çalışmada açık giyim tarzı bulunan kadınların serum D vitamini seviyesi ortalaması (13,7 ng/ml) kapalı giyinenlerden (12,8 ng/ml) yüksek olup bu sonuç istatistiksel olarak önemli çıkmamıştır (p>0,05). Her iki grupta da serum D vitamini seviyesi eksiklik düzeyinde olması ilginçtir. Çalışmadaki kadınların büyük bir kısmının (%66,0) kapalı şekilde giyim tercihinde olması, ayrıca araştırmanın Aralık ve Şubat ayları arasında yapılmış olması, bu aylarda genel olarak yüz ve eller dışındaki kısımları kapatan kıyafetlerin giyilmesi serum D vitamini düzeyinin düşük olmasının nedeni olabilir. Obezite, D vitamini eksikliği için bir risk faktörüdür. Obezitenin mi serum D vitamini eksikliğine neden olduğu yoksa serum D vitamini eksikliğinin mi obeziteye neden olduğu

67 51 konusu hala tartışmalı ve karmaşıktır. Mekanizmasına bakılacak olursa; yağ hücreleri endokrinolojik olarak aktif hücre olup VDR bulundurur. Aktif D vitamini adipogeneziste inhibisyona neden olmaktadır. Yağ hücresi içine kalsiyum geçişinin arttığı durumda lipogenezisin uyarıldığı ve lipolizisin azaldığı gösterilmiştir. Hücre içinde yoğunluğu artan kalsiyum, yağ hücrelerinde lipogenezi uyarmakta, lipolizisi baskılayarak yağ dokusunda trigliserit birikimine neden olmaktadır. 1,25(OH)D hücre içine kalsiyum akışını hızlandırarak mitokondride lipitlerin kullanılmasını sağlayan uncoupling protein 2 (UCP2) üretimini durdurmaktadır. Bazı çalışmalarda obez bireylerde 1,25(OH)D nin artmış olması bunu desteklemektedir. Diyetteki kalsiyum miktarının artması 1,25(OH)D serum düzeyini baskılamaktadır. Adipoz doku içine kalsiyum akışı azalmakta, lipogenezis baskılanmakta ve lipolizis uyarılmaktadır. UCP2 nin eksprese olmasıyla da yağ dokusu azalmaktadır [4]. Diğer taraftan normal BKİ değerinde olan bireylerde ya da obezlerde D vitamini sentezinde fark olmadığı, ancak D vitamini yağda çözünen bir molekül olduğundan D vitamininin yağ dokusunda tutulup dolaşımdan çekilmiş olabileceği düşünülmektedir [4, 10]. Aslında vücutta yeterli miktarda olmasına rağmen serum düzeyi düşük ölçülebilir [172]. Serum D vitamini ile BKİ arasındaki ilişkinin saptanması amacıyla yapılan kişinin yer aldığı çalışmada, BKİ değerindeki artış ile serum 1,25(OH)D ve 25(OH)D seviyesinde azalma görülmüştür. BKİ değeri en yüksek olan grubun serum 25(OH)D seviyesi, en düşük olan gruptan %24 daha düşük, aynı grupta 1,25(OH)D ise %18,0 daha düşük çıkmıştır [173]. BKİ i 30 un üzerinde olan 60 yetişkinin dahil olduğu çalışmada BKİ ile serum D vitamini düzeyi arasında negatif bir korelasyon bulunduğu belirtilmiştir [174]. Norveç de kişinin katıldığı Tromso Çalışmasında, BKİ ile serum D vitamini arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık olduğu saptanmıştır [118]. D vitamininin BKİ ile ilişkisini saptamaya çalışan 483 kişinin yer aldığı çalışmada BKİ ile serum D vitamini arasında negatif ile bir ilişki tespit edilmiştir [175]. Norveç te yapılan başka bir çalışma sonucuna göre, BKİ değeri 40 ın üzeri olan kadınların %32 sinde, erkeklerin %46 sında serum D vitamini seviyesi 25 ng/ml nin altında olup, BKİ değeri 30 un üzerinde olanların serum D vitamini seviyesi BKİ değeri 30 un altında olanlara göre %20 daha düşük olduğu gösterilmiştir [176]. Serum D vitamini ile BKİ arasındaki negatif ilişkiyi gösteren çalışmaların yanı sıra bu iki parametre arasında ilişki gösterilemeyen pek çok çalışma bulunmaktadır. İran da yaş

68 52 arası 259 kişinin yer aldığı araştırmada BKİ ile serum D vitamini arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunamamıştır [177]. Yapılan başka bir çalışmada, kadınların serum D vitamini düzeyleri ile BKİ arasında istatistiksel olarak anlamlı bir önemlilik saptanamamıştır. Ancak BKİ değeri 18,5 kg/m 2 altında olanların serum D vitamini ortalaması diğer grup ortalamalarına göre daha yüksek bulunmuştur [163]. Ülkemizde yapılan başka bir araştırmada bireylerin serum D vitamini eşik düzeyi 20 ng/ml olarak alındığında BKİ ile serum D vitamini arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilememiştir [63]. Yapılan araştırmaların sonuçları ile benzer şekilde bu çalışmadaki serum D vitamini düzeyi eşik değeri 20 ng/ml olarak alındığında, kadın ve erkeklerde BKİ ile D vitamini arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edilememiştir (p>0,05). D vitamininin vücutta adipoz dokuda depolanmaktadır. Dolayısıyla BKİ değerinden çok vücuttaki yağ miktarının değerlendirilmesi sonuçların farklı çıkmasına neden olabilir. Herhangi bir hastalığı olmayan farklı BKİ değerine sahip 120 kişinin katıldığı bir çalışmada BKİ ile serum D vitamini arasında önemlilik saptanamamıştır. Bu bireylerde serum D vitamini grupları ile antropometrik ölçümler incelendiğinde vücut ağırlığı (kg), boy uzunluğu (cm), bel çevresi (cm), kalça çevresi (cm), vücut yağ kütlesi (%), vücut sıvı oranı (%) ve yağsız vücut kütlesi (kg) ile BKİ değeri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunamamıştır [178]. Kore de 310 sağlıklı postmenapoz kadının katıldığı çalışmada serum D vitamini ile boy (cm), BKİ ve vücut ağırlığı (kg) arasında önemlilik saptanamamıştır [35]. Arabistan da premenapozlu kadınlar üzerinde yapılan çalışmada serum D vitamini ile BKİ ile ilişki tespit edilmiş ancak vücut ağırlığı (kg) ve bel/kalça oranı arasında anlamlı bir farklılık gösterilememiştir [179]. Yeme bozukluğu olan yıl yaş aralığında, BKİ değeri 8,0-25,2 kg/m 2 arasında değişen 50 kişinin yer aldığı çalışmada, BKİ ile serum D vitamini düzeyi arasında istatistiksel olarak anlamlılık bulunamamıştır [180]. Yaşları arasında değişen 178 bireyin katıldığı çalışmada serum D vitamini düzeyleri ile boy (cm), vücut ağırlığı (kg) ve BKİ arasında anlamlı ilişki olmadığı gösterilmiştir [159]. Bu araştırmaya katılan bireylerin serum D vitamini düzeyi sınıflamasına göre antropometrik ölçümleri incelendiğinde serum D vitamini düzeyi artışı ile vücut ağırlığı (kg) ve BKİ azalma görülmüştür. Ancak farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulunamamıştır (p>0,05). Bunun nedeni vücut ağırlığındaki artış ile 1,25(OH)D seviyesi yükselmekte olup D vitamininin hepatik sentezi üzerine negatif etki yapması ve D vitamininin yağ dokusunda tutulup serum seviyesinin azalması ile açıklanabilir.

69 53 Lumb, Mawer ve Stanbury (2003) yaptıkları çalışmada serum D vitamini ile vücut yağ oranı (%) arasındaki bağlantıya dikkat çekmişlerdir [181]. Adipozite ve serum D vitamini üzerine yapılmış olan bir çalışmada serum D vitamini eksikliğinin subkutan ve özellikle viseral adipozite ile ilişkili olduğu belirtilmiştir [182]. Arunabh ve diğerleri (2003) BKİ kg/m 2 olan 410 kişi ile yaptıkları çalışmada serum D vitamini düzeyi vücuttaki yağ oranı (%) ile ilişkili olduğunu belirtmişlerdir [51]. Önceki çalışmalar ile benzer şekilde bu araştırmaya katılan kadınların vücut yağ oranı (%) artışı ile, serum D vitamini düzeyi azalmakta olup istatistiksel olarak önemli bulunmuştur (p<0,05). Ancak erkeklerde bu önemlilik saptanamamıştır (p>0,05). Bu araştırmada vücut yağ oranı (%) artışı ile serum D vitamini düzeyinde azalma görülmesi D vitamini eksikliğinin subkutan ve viseral adipozite ile ilişkili olduğunu desteklemektedir. Vücut yağ miktarının bilinmesi obezitenin yol açtığı sağlık risklerini belirlemek için kullanılır. Bu nedenle doğru vücut yağ ölçümleri toplumsal risklerin belirlenmesi kadar bireysel risklerin belirlenmesi açısından da önem taşımaktadır [183]. Normal vücut ağırlığına sahip sağlıklı yetişkinlerde vücut yağ oranı erkeklerde %10-25, kadınlarda ise %15-35 arasında değişiklik gösterir. Aynı BKİ değerine sahip kadın ve erkekler göz önüne alındığında erkeklerin vücut yağ oranının kadınlardan %10-15 daha düşük vücut yağ oranına (%) sahip olduğu bilinmektedir [184]. Yapılan bu çalışmada serum D vitamini düzeyi eksik olan kadın ve erkekler karşılaştırıldığında kadınların vücut yağ oranı (%36,1), erkeklere (%30,1) göre anlamlı derecede daha yüksek çıkmıştır (p<0,05). İnsan vücudundaki protein %10-15 oranında değişir. Erkeklerin kas miktarı kadınlardan fazla olduğu için, vücut proteini miktarı da daha fazladır [185]. Bu araştırmada serum D vitamini düzeyi eksik olan kadın ve erkekler karşılaştırıldığında erkeklerin vücut kas kütlesi (54,6±10,79 kg) kadınlarınkinden (45,8±6,61 kg) anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p<0,05). Bu çalışmada bireylerin serum D vitamini düzeyi sınıflaması ile vücut sıvı oranı (%), vücut kas kütlesi (kg), bel çevresi (cm), kalça çevresi (cm) ve bel/kalça oranı açısından istatistiksel olarak önemlilik bulunamamıştır (p>0,05). Böbrekler ve kemikler üzerine parathormona zıt yönde etki gösteren kalsitonin, kemiklerde resorpsiyonu kısıtlamaktadır. Kemik dokusundan kalsiyum ve fosfor kaybını önleyerek,

70 54 serum kalsiyum ve fosfor düzeylerini azaltmaktadır. Kemik resorpsiyonundaki azalmaya ALP (IU/L) düzeyindeki azalma da eşlik etmektedir. Bağırsakta CaBP sentezlenmekte, kemikte osteokalsin ve ALP (IU/L) üretilmektedir. Bu nedenle serum D vitamini eksikliği olan bireylerde, serum kalsiyum ve fosfor seviyesi düşmekte, ALP (IU/L) düzeyi genellikle yükselmektedir. Serum ALP düzeyi, pek çok nedene bağlı olarak yükselebilen, osteoblast aktivitesini yansıtan bir kemik döngü belirteci olarak kabul edilmektedir [186]. Türkiye de yapılan bir çalışmada serum D vitamini düzeyi düşük olan kadınlarda yüksek olanlara göre ALP (IU/L) değeri anlamlı derecede yüksek bulunmuştur [171]. Tip 2 DM hastalarının yer aldığı çalışmada serum D vitamini düzeyi ile ALP (IU/L) düzeyi negatif ilişkili bulunmuştur [65]. Bu çalışmalardan farklı olarak yapılan başka bir çalışmada serum D vitamini ile fosfor (mg/dl) ve ALP (IU/L) düzeyleri arasında anlamlı bir ilişki saptanamamıştır [159]. Elli yaş altı 501 premenapoz kadının katıldığı çalışmada serum D vitamini düzeyi eşik değeri 20 ng/ml olarak alındığında, bireylerin serum kalsiyum (mg/dl) ve fosfor (mg/dl) ile serum D vitamini düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlılık olmadığı belirtilmiştir [179]. Yapılan başka bir çalışmada ise serum D vitamini düzeyi ile serum kalsiyum (mg/dl), fosfor (mg/dl) ve ALP (IU/L) arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır [63]. Amerika da erkekler üzerinde yapılan başka bir çalışmada, total kolesterol (mg/dl), LDL-K (mg/dl), trigliserit (mg/dl) seviyesi ile serum D vitamini arasında anlamlı bir fark saptanamamıştır [127]. Serum D vitamini ve hemogram parametleri arasındaki ilişkiyi saptamak amacıyla yapılan çalışmada D vitamini ile Hb (g/dl) arasında anlamlı bir korelasyon saptanamamıştır [150]. Tip 2 DM hastası 132 birey üzerinde yapılan çalışmada serum D vitamini (ng/ml) ile AKŞ (mg/dl), LDL-K (mg/dl), total kolesterol (mg/dl), trigliserit (mg/dl) arasında anlamlı bir ilişki saptanamamıştır (p>0,05) [175]. İngiltere de yaşayan 159 sağlıklı Hintli yetişkin kadında D yetersizliğini saptamış ve serum D vitamini düzeyi 4 ng/ml nin altına düştüğünde serum kalsiyum (mg/dl), fosfor (mg/dl) ve ALP (IU/L) düzeylerinin kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı değişimler olduğunu göstermişlerdir [187]. Bu çalışmada kadın ve erkeklerde serum D vitamini düzeyi ile serum kalsiyum (mg/dl), fosfor (mg/dl), ALP (IU/L) düzeyleri arasında anlamlı bir farklılık bulunamamıştır (p>0,05). D vitamini desteği yapmanın hepatik trigliserit sekresyonunu etkileyerek serum trigliserit düzeyinde %10 azalmaya neden olduğu belirtilmiştir [27]. Yine başka bir çalışmada D vitamini takviyesi ile AKŞ (mg/dl), total kolesterol (mg/dl), LDL-K (mg/dl), HDL-K

71 55 (mg/dl) ve trigliserit (mg/dl) değerlerinde istatistiksel olarak değişiklik saptanamamıştır [188]. Yeterli ve dengeli düzenlenmiş bir beslenme programında yeterli miktarda vitamin ve mineral bulunmaktadır. Yeterli ve dengeli beslenen sağlıklı bireylerde enerji ve besin ögeleri yetersizliği görülmemektedir [189]. Bu çalışmaya katılan bireylerin üç günlük besin tüketim kaydı analizine göre günlük diyetle alınan enerji miktarı ortalaması kadınlarda 2021,5±370,47 kkal, erkeklerde ise 2266,4±428,24 kkal dir. Bu değer TBSA 2010 sonuçları ile kıyaslandığında katılımcıların Türkiye ortalamasından daha yüksek miktarda enerji (kkal) aldığı görülmüştür [9]. Erkeklerin günlük diyetle aldıkları ortalama enerji miktarı kadınlardan anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (p<0,05). DRI ile günlük diyetle alınan enerji miktarı incelendiğinde kadınların %94,2 si, erkeklerin %97,5 u yeterli enerji almışlardır. Yeterli ve dengeli beslenebilmek için sadece toplam enerji alımına değil, enerjinin bileşenleri olan diyetin protein, karbonhidrat ve yağ içeriğine de dikkat edilmelidir. Sağlıklı yetişkin bir bireyin günlük diyetle aldığı enerjinin %55-60 ı karbonhidratlardan, %10-15 i proteinlerden ve %25-30 u yağlardan gelmelidir [2]. Günlük diyetle alınan enerjinin karbonhidrat, yağ ve proteinden gelen oranları sırasıyla kadınlarda %51,2±6,42, %13,8±2,76, %35,0±6,02, erkeklerde ise %51,4±6,70, %12,8±2,12 ve %35,5±6,06 dır. Bu sonuca göre bireylerin yağdan gelen enerji önerilen orana göre yüksek, karbonhidratlardan gelen enerji miktarı ise önerilen orana göre düşüktür. Enerjiden gelen karbonhidrat yüzdesi düşük olmasına rağmen, günlük diyetle alınan karbonhidrat miktarları DRI değerleri ile karşılaştırıldığında kadınlar %99,1, erkeklerin ise tamamı önerilenden fazla karbonhidrat tüketmişlerdir. Ayrıca kadın ve erkeklerin günlük diyetle aldıkları yağ miktarı sırasıyla 79,6±21,45 g ve 90,1±23,20 g dır. Erkeklerin tükettikleri yağ miktarı kadınlara göre anlamlı derecede yüksektir (p<0,05). Kadınların günlük diyetle aldıkları protein miktarı ortalaması 68,2±17,04 g, erkeklerin günlük diyetle aldıkları protein ortalaması 70,0±12,80 g dır. Bu değer Türkiye ye Özgü Beslenme Rehberine göre önerilenden yüksektir [190]. Ayrıca erkekler kadınlardan anlamlı derecede yüksek karbonhidrat(g) tüketmişlerdir (p<0,05). DRI değerleri ile karşılaştırıldığında kadınların %82,3 ü, erkeklerin %97,5 i yeterli protein tüketmektedirler.

72 56 Günlük diyetle alınması gereken posa miktarı g dır [190]. Çalışmamaya katılan kadınların günlük diyetle aldıkları ortalama posa miktarı ortalaması 26,6±7,76 g, erkeklerin ise 26,9±5,98 g dır. Kadınların %69,6 sı, erkeklerin %87,5 u yeterli miktarda posa tüketmektedir. Bu çalışmaya kadın ve erkeklerin ortalama kalsiyum alımı sırasıyla 638,6±239,54 mg, 724±1,6 mg dır. Bu değer önerilen gereksinme olan mg altındadır. DRI ile karşılaştırıldığında kadınların %62,7 si, erkeklerin %65 i yetersiz kalsiyum almışlardır. Günlük D vitamini gereksinmesinin %90 ı güneş ışığına maruziyet ile oluşmaktadır. D vitamininin %10 luk kısmı ise besinler ile sağlanmaktadır [14, 15]. Serum D vitamininin yaşam kalitesi ile ilişkisini saptamaya çalışan bir araştırmada, katılımcıların süt, yoğurt, peynir ve yeşil yapraklı sebze tüketiminin serum D vitamini 30 ng/ml üzerinde olan grupta, 20 ng/ml nin altında olan gruptakilere göre daha sık tüketildiği saptanmıştır. Ancak istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmamıştır (p>0,05) [64]. Yapılan başka bir çalışmada serum D vitamini seviyesi ile günlük diyetle alınan D vitamini (mcg) miktarı arasında ilişkili bulunmamıştır [127]. Türkiye de yapılan başka bir çalışmada bireylerin haftalık süt, peynir, yoğurt tüketimi sıklığı sorgulanmıştır, bu besinlerin tüketim sıklığı ile serum D vitamini düzeyi arasında istatiksel olarak anlamlı ilişki tespit edilememiştir [159]. Benzer şekilde günlük diyetle alınan D vitamini ile serum D vitamini ilişkiyi saptamaya çalışan çalışmada bireylerin günlük yoğurt, peynir, süt, balık ve yumurta tüketimi sorgulanmış ancak serum D vitamini düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlılık bulunamamıştır (p>0,05) [153]. Bu çalışmaya katılan bireylerin 3 günlük besin tüketim kaydı sonucuna göre kadınlar %97; erkekler %97,5 oranında D vitaminini (mcg) yetersiz almıştır. Günlük diyetle alınan D vitamini miktarı (mcg) ile serum D vitamini (ng/ml) arasında kadın, erkek ve tüm bireylerde anlamlı bir korelasyon bulunamamıştır (r:0,07; r:0,22; r:0,24; p>0,05). Günlük diyetle alınan kolesterol miktarının 300 mg altında olması önerilmektedir [2]. Çalışmaya katılan bireylerin yağdan gelen enerjisi yüksek bulunmuştur. Ancak günlük diyetle aldıkları ortalama kolesterol miktarı kadın ve erkeklerde sırasıyla 267,4±131,9 mg, 255,5±92,99 mg dır. Bireylerin günlük kolesterol alımı ortalaması yüksek değildir. Ancak katılımcıların günlük diyetle alınan elzem yağ asitlerinden omega-3 ve omega-6 yı önerilen düzeylerin üzerinde karşılamışlardır.

73 57 Çalışmaya alınan kadın ve erkeklerin günlük diyetle aldıkları besin ögeleri incelendiğinde demir, çinko, magnezyum ve toplam folik asiti yetersiz aldıkları; demiri kadınların yeterli, erkeklerin yetersiz aldıkları görülmüştür. Bireylerin fosfor, çinko, C vitamini, E vitamini, B 1, B 2, B 6 ve B 12 vitaminini önerilen miktarlara göre yeterli düzeyde aldıkları tespit edilmiştir. Bu değerleri TBSA 2010 sonuçları ile karşılaştırıldığında çalışmadaki kadın ve erkeklerin omega 3, omega 6, kolesterol, E vitamini, C vitamini, B 1 vitamini ve posa alım ortalamaları yüksek; çinko, demir, sodyum, magnezyum ve B 2 vitamini alım ortalamalarının kadınlarda yüksek, erkeklerde düşük; fosfor, folat ve B 12 vitamini alımının kadınlarda düşük, erkeklerde yüksek; A vitamini ve B 6 vitamininin ise hem kadın hem de erkeklerin düşük aldıkları tespit edilmiştir. Kadın ve erkeklerin günlük diyetle alınan vitamin ve mineral ortalamaları arasında anlamlı farklılık olmadığı saptanmıştır (p>0,05). Serum D vitamini ile bazı parametreler arasındaki korelasyona bakıldığında; vücut ağırlığı (kg) ve BKİ anlamlı korelasyon bulunmamıştır. Bu çalışma sonucu ile benzer olarak yapılan başka bir çalışmada serum D vitamini ile vücut ağırlığı (kg) ve BKİ arasındaki korelasyon incelenmiş ancak anlamlı korelasyon tespit edilmemiştir [51]. Buffington, Walker, Cowan ve Scruggs (1993) yaptıkları çalışmada serum D vitamini ile serum kalsiyum (mg/dl), fosfor (mg/dl) ve ALP (IU/L) arasında anlamlı korelasyon olmadığını göstermişlerdir [174]. Bu araştırmada da benzer şekilde serum D vitamini ile kalsiyum (mg/dl) arasında korelasyon saptanamamıştır (p>0,05). Tüm bireyler değerlendirildiğinde fosfor (mg/dl) ile pozitif korelasyon tespit edilmiştir (r:0,58; p<0,05), ALP (IU/L) ile anlamlı korelasyon saptanamamıştır (p>0,05). Serum D vitamini ile adipoz doku miktarı arasındaki korelasyonun incelendiği çalışmada; total, viseral ve subkutan adipoz doku ile serum D vitamini arasında negatif korelasyon saptanmıştır (r:0,44; r:0,32; r:0,36; p<0,05). Bu çalışmada kadınlarda serum D vitamini ile vücut yağ oranı (%) arasında anlamlı negatif ilişki olmasına rağmen anlamlı korelasyon bulunamamıştır (p>0,05). PAL değerinin artması ile serum D vitamini artmaktadır [169,170]. Bu araştırmada da serum D vitamini ile PAL değeri arasında pozitif anlamlı korelasyon saptanmıştır (r:0,25; p<0,05).

74 58

75 59 6. SONUÇ VE ÖNERİLER Yaşları arasında değişen kronik hastalığı olmayan toplam 142 kişinin katıldığı çalışmada; BKİ değeri ile serum D vitamini düzeyleri arasındaki ilişkinin saptanması amaçlanmıştır. Bu çalışmanın sonuçları verilmiştir. 1. Kadın ve erkeklerin tamamında D vitamini eksikliği tespit edilmiştir ve ortalama serum D vitamini düzeyi kadınlarda 13,4±4,31 ng/ml erkeklerde 18,1±4,88 ng/ml olarak bulunmuştur (p<0,05). 2. Çalışmaya katılan kadın ve erkeklerin BKİ ortalaması sırasıyla 30,8±8,13 kg/m 2, 29,2±6,27 kg/m 2 olup, kadın ve erkekler arasında istatistiksel olarak önemli fark bulunamamıştır (p>0,05). 3. Çalışmamıza katılan kadınların %60,7 si ev hanımı, %27,6 sı memur, %5,9 u işçi, %1,9 u öğrenci, %3,9 u serbest mesleğe sahiptir. Erkeklerin ise %62,5 i memur, %32,5 i işçi ve %5,0 i öğrencidir. 4. Çalışmaya katılan kadınların tüm meslek gruplarında erkeklerden anlamlı derecede düşük serum D vitamini düzeyine sahip olduğu saptanamıştır (p<0,05). 5. Çalışmaya katılanların %21,8 i sigara kullanmaktadır. Ancak sigara içme durumunun serum D vitamini düzeyine anlamlı etkisi bulunamamıştır (p>0,05). 6. Çalışmaya katılan kadınların %17,6 sı güneş koruyucu krem kullanmaktadır. Güneş koruyucu krem kullananların serum D vitamini seviyesi düşük bulunmuş olmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05). 7. Çalışmaya katılan kadınlardan günlük 180 dakikadan daha uzun süre açık havada bulunanların serum D vitamini düzeyi ortalaması diğer gruplardan anlamlı derecede yüksektir (p<0,05).

76 60 8. Çalışmaya katılan kadınlardan açık giyim (ekstremite-ekstremite distalleri ve başı açık) tarzı olanların serum D vitamini düzeyi kapalı giyim tarzı olanlara göre yüksek bulunmuştur, ancak istatistiksel olarak önemli bulunamamıştır (p>0,05). 9. Çalışmaya katılan kadın ve erkeklerin serum D vitamini düzeyleri düşük bulunmuştur. BKİ değeri ile serum D vitamini düzeyi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanamamıştır (p>0,05). 10. Bireyler BKİ değeri obez (>25 kg/m 2 ) ve normal (18,5-25 kg/m 2 ) olarak iki gruba ayrıldığında serum D vitamini ile BKİ değeri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunamamıştır (p>0,05). 11. Çalışmaya katılan kadın ve erkekler D vitamini düzeyine göre sınıflandırıldığında gruplar arasında vücut ağırlığı (kg), BKİ (kg/m 2 ), vücut sıvı oranı (%), vücut kas kütlesi (kg), bel çevresi (cm), kalça çevresi (cm), bel/kalça oranı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır (p>0,05). 12. Kadınlarda vücut yağ oranının (%) artması ile serum D vitamininde azalma istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05). 13. Çalışmaya katılan erkeklerin diyetle günlük aldıkları enerji (kkal), karbonhidrat (g) ve yağ (g) miktarları kadınlara göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksektir (p<0,05). 14. Diyetle alınan günlük posa (g), kolesterol (mg), A vitamini (mcg), E vitamini (mg), B 1 vitamini (mg), B 2 vitamini (mg), B 6 vitamini (mg), B 12 vitamini (mcg), magnezyum (mg), folik asit (mcg), C vitamini (mg), D vitamini (mcg), kalsiyum (mg), fosfor (mg), demir (mg), çinko (mg) ve sodyum (mg) alımı incelendiğinde kadın ve erkekler arasında anlamlı farklılık bulunmamaktadır (p>0,05). 15. Çalışmaya katılan tüm bireylerin serum D vitamini düzeyleri ile AKŞ (mg/dl), ALP (IU/L), Hb (g/dl), trigliserit (mg/dl), HDL-K (mg/dl), LDL-K (mg/dl) ve total kolesterol (mg/dl) düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0,05). Serum D vitamini eksiklik düzeyinde olan erkeklerin

77 61 fosfor (mg/dl), ALP (IU/L) ve Hb (g/dl) seviyesi aynı gruptaki kadınlara göre yüksek, kalsiyum (mg/dl) seviyesi ise düşük bulunmuştur (p<0,05). 16. Kadınlarda PAL değeri ile serum D vitamini arasında istatistiksel olarak istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmaktadır. PAL değerinin artışı ile serum D vitamini düzeyi yükselmektedir (p<0,05). 17. Erkeklerin günlük diyetle aldıkları enerji (kkal), harcadıkları enerji (kkal), BMH (kkal) ve PAL değeri kadınlara göre anlamlı derecede yüksektir (p<0,05). 18. Bireylerin tamamı göz önüne alındığında BMH (kkal) ile serum D vitamini arasında zayıf korelasyon saptanmıştır (r:0,22; p<0,05). 19. Kadın, erkek ve tüm bireylerde BKİ değeri 25 in üzerinde olanların serum D vitamini düzeyi, BKİ değeri 18,5-25 aralığında olanlara göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (p>0,05). 20. Kadınlarda PAL düzeyi ile serum D vitamini arasında istatistiksel olarak anlamlı zayıf korelasyon saptanmıştır (r:0,25; p<0,05). 21. Tüm bireylerin serum fosfor değeri ile serum D vitamini değeri arasında korelasyon bulunmuştur (r:0,58; p<0,05). Yağ hücreleri endokrinolojik olarak aktif hücrelerdir, dolayısıyla yağ dokusu aktif D vitamini için hedef dokular arasında yer almaktadır [4]. Yapılan çalışmalarda sonuçları farklılık göstermekte olup serum D vitamini eksikliğinde vücut yağ oranında artışın serum D vitamini eksikliğinin obeziteye neden olabileceğini göstermektedir. Aynı zamanda yüksek yağ oranına sahip bireylerde D vitamini eksikliğinin görülmesi Bu nedenle vücut ağırlığı kontrolunun sağlanması önemlidir. İnsan derisinde yeterli miktarda D vitamini oluşumu için, haftada en az 2 kez (saat 10:00 ile 15:00 arası hariç) yüz, kollar, bacaklar ve sırtın güneş koruyucu sürülmeden dakika gün ışığına maruz bırakılması D vitamini sentezi için yeterli olmaktadır [190]. Bireylerin düzenli egzersiz yapması D vitamini eksikliğini önlemede önemli bir faktör

78 62 olarak karşımıza çıkmaktadır. Bireylerin fiziksel aktivite düzeylerinin ve gün ışığına maruziyetin artırılması serum D vitamini düzeyini artırmaya yardımcı olabilir. Bireylerin çalışma ortamlarının kapalı alanlarda olması serum D vitamini eksikliği için risk faktörüdür. Bu bireylerin serum D vitamini düzeyi değerlendirilmeli, eksikliğinde takviye yapılmalıdır. D vitamininin %10 luk kısmı ise besinler ile sağlanmaktadır. Serum D vitamini düzeyinin normal sınırlarda tutulabilmesi için ülkemize D vitamini destekli gıdaların temin edilmesi D vitamini eksikliğini önlemede önemli olabilir. Yeterli güneş ışığı alamayan çocuklar ve erişkinler ise yeterli serum D vitamini seviyesine ulaşmak için uygun miktarda D vitamini desteği yapılmalıdır [191]. Bebeklere 400 IU (günde 3 damla) D vitamini proflaksisi rutin bir uygulama olup 2005 yılından itibaren Sağlık Bakanlığı programı olarak uygulanmaktadır. Bu çalışmada serum D vitamini seviyesinin bu derece düşük olmasının nedeni veri toplama işleminin kış aylarında yapılmış olmasından kaynaklanabilir. Ayrıca PTH seviyeleri ölçülmediği için bireylerdeki serum D vitamini düşüklüğüne PTH düzeyindeki değişikliğin nasıl etki ettiği belirlenememiştir. Serum D vitamini düzeyini etkileyen birçok kişisel ve çevresel faktör vardır. Bu nedenle çalışmanın yaz aylarında ve daha büyük bir katılımcı sayısıyla yapılması sonuçların farklı çıkmasına neden olabilir.

79 63 KAYNAKLAR 1. Hatun, Ş. Özkan, B. Bereket, A. (2011). Vitamin D deficiency and prevention: Turkish experience. Acta Pædiatrica, 100(9), Baysal, A. (2002). Beslenme, (Dokuzuncu Baskı). Ankara: Hatipoğlu Yayınevi, Hanchette, C. L., Schwartz, G. G. (1992). Geographic patterns of prostate cancer mortality: evidence for a protective effect of ultraviolet radiation. Cancer, 70, Aydın, M. (2012). Vitamin D ve obezite. Turkiye Klinikleri Journal Pediatric Science, 8(2), Parikh, S. J., Edlman, M., Uwaifo, G. I., Freedman, R., Mreynolds, S. J. (2004). The relationship between obesity and serum 1,25 dihydroxy vitamin D concentrations in healty adults. Journal of Clinical Endocrinology Metabolism, 89, Kremer, R., Campbell, P. P., Reinhart, T., Gilsanz, V. (2009). Vitamin D status and its relationship to boy fat, final height and peak bone mass in young women. Journal of Clinical Endocrinology Metabolism, 94, Rajakumar, K., Greenspan, S. L., Thomas, S. B., Holick, M. F. (2007). Solar ultraviolet radiation and vitamin D: a historical perspective. American Journal of Public Health, 97, Satman, İ. TURDEP-II Sonuçları (2010). URL: tachments%2f021_turdep.2.sonuclarinin.aciklamasi.pdf&date= Son Erişim Tarihi: İnternet: Türkiye Beslenme ve Sağlık Araştırması (2010). URL: A_Beslenme_Yayini.pdf&date= Son Erişim Tarihi: Mai, X. M., Chen, Y., Camargo, C. A., Langhammer, A. (2012). Cross-Sectional and prospective cohort study of serum 25-hydroxyvitamin D level. American Journal of Epidemiology, 175(10), Şinasi, Ö. Kolekalsiferol vitamin mi? Prohormon mu? Nomenklatür değişmeli mi? (2012). Turkiye Klinikleri Journal of Pediatric Science, 8(2), Sözen, T. (2011). D hormonu: güncel gelişmeler. Hacettepe Tıp Dergisi, 42, Javorsky, B. R., Maybee, N., Padia, S. H., Dalkin, A. C. (2006). Vitamin D deficiency in gastrointestinal disease. Practical Gastroenteroogy, 36, Öngen, B., Kabaroğlu, C., Parıldar, Z. (2008). D vitamininin biyokimyasal ve laboratuvar değerlendirmesi. Türk Klinik Biyokimya Dergisi, 6(1),

80 Holick, M. F. (2004). Sunlight and vitamin D for bone health and prevent of autoimmune diseases, cancers and cardiovascular disease. American Journal of Clinical Nutrition, 80, Juzeniene, A., Ma, L. W., Kwitniewski, M., Polev, G. A., Lagunova, Z., Dahlback, A., Moan, J. (2010). The seasonality of pandemic and non-pandemic ınfluenzas: the role of solar radiation and vitamin D. International Journal of Infectious Diseases, 14, Özkan, B., Döneray, H. (2011). D vitamininin iskelet sistemi dışı etkileri. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi, 54, Dursun, A. (2007). D vitamininin kemik metabolizması dışındaki etkileri. Beslenmede yenilikler I-II. Katkı Pediatri Dergisi, 28, Jones, G., Strugnell, S. A., DeLuca, H. F. (1998). Current understanding of the molecular actions of vitamin D. Physioogylogy Reviews, 78, Mizwicki, M. T., Norman, A. W. (2009). The vitamin D sterol vitamin D receptor ensemble model offers unique insights into both genomic and rapid response signaling. Science, 16, 2(75). 21. Bringhurst, F. R., Demay, M. B., Kronenberg, H. M. (2008). Hormones and disorders of mineral metabolism. In: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR (Eds). Williams Textbook of Endocrinology. (11 Ed). Philadelphia: Elsevier, Szodoray, P., Nakken, B., Gaal, J., Jonsson, R., Szegedi, A., Zold, E. (2008). The complex role of vitamin D in autoimmnue diseases. Scandinavian Journal of Immunology, 68(3), Lips, P. (2006). Vitamin D physiology. Progress in Biophysics Molecular Biology, 92, Altan, M. (2009). Böbrek Nakli Alıcılarında D Vitamini Eksikliği ve D Vitamini Eksikliğinn Endotel Disfonksiyonu Üzerine Etkisi. Tıpta Uzmanlık Tezi. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara. 25. Christakos, S., Ajibade, D. V., Dhawan, P., Fechner, A. J., Madi, L. J. (2010). Vitamin D: metabolism. American Endocrinology Metabolism Clinical Nutrition, 39, Hollis, B. W. (2005). Chapter 58.Detection of vitamin D and its major metabolites. In: Feldman D, Pike JW, Glorieux FH. Vitamin D, (Second Edition). New York: Elsevier Academic Press, Zittermann, A. (2003). Review article: Vitamin D in preventive medicine: Are we ignoring the evidence? British Journal of Nutrition, 89, Giovannucci, E. (2009). Expanding roles of vitamin D. Journal of Clinical Endocrinology Metabolism, 94, Gallagher, J. C. Sai A. J. (2010). Vitamin D insufficiency, deficiency, and bone health. Journal of Clinical Endocrinology Metabolism, 95,

81 Ross, A. C., Manson, E., Abrams, S. A., Aloia, J. F., Brannon, P. (2011). The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the institute of medicine: what clinicians need to know. Journal of Clinical Endocrinology Metabolism, 96, Binkley, N., Ramamurthy, R., Krueger, D. (2010). Low vitamin D status. Definition, prevalence, consequences, and correction. Endocrinology Metabolism Clinical North America, 39(2), Kuchuk, N. O., Pluijm, S. M. F., van Schoor, N. M. (2009). Relationships of serum 25-hydroxyvitami D to bone mineral density and serum parathyroid hormone and markers of bone turnover in older adults. Journal of Clinical Endocrinology Metabolism, 94(4), Holick, M. F., Binkley, N., Bischoff F. H., Gordon, G. M., Hanley, D., Heaney, R. P. (2011). Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an endocrine society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology Metabolism, 96(7), Bischoff, H. A., Giovannucci, E., Willett, W. C. (2006). Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. American Journal of Clinical Nutrition, 84(1), Jang, S. Y., Lee, J. Y., Bae, J. M., Lee, C., Hong, S. N., Kim, A. (2012). 25- hydroxyvıtamın D levels and body mass ındex in healthy postmenopausal women. Korean Journal of Obstetrics Gynecology, 55(6), Gallagher, J. C., Sai, A., Templin, T., Smith, L. (2012). Dose response to vitamin D supplementation in postmenopausal women:a randomized trial. Annals of Internal Medicine Journal, 156(6), İnternet: Gebelere D Vitamini Destek Programı. URL: Fbelge%2F %2Fgebelere-d-vitamini-destek-programi.html&date= Son Erişim Tarihi: Heaney, R. P. (2013). Health is better at serum 25(OH)D above 30 ng/ml. The Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology, 136, Langley, S. (2007). The ABC of vitamin D a primer for physicians. Medical Post, 43(23), Brustad, M., Alsaker, E., Engelsen, O., Aksnes, L., Lund, E. (2003). Vitamin D status of middle-aged women at degrees N in relation to dietary intake and exposure to ultraviolet radiation. Public Health Nutrition, 7, Chapuy, M. C., Preziosi, P., Maamer, M., Arnaud, S., Galan, P., Hercberg, S. (1997). Prevalance of vitamin D insufficiency in an adult normal population. Osteoporosis International, 7, Mei, I. A., Ponsonby, A. L., Engelsen, O., Pasco, J. A., McGrath, J. J., Eyles, D. W. (2007). The high prevalance of vitamin D insufficiency across Australian populations

82 66 is only partly explained by season and latitude. Environmental Health Perspectives, 115, Masud, F. (2007). Vitamin D levels for optimum bone health. Singapore Medicine of Journal, 48, Hochberg, Z. (2003). Rikets-past and present. Endocrine Dev Journal, 6, Cannell, J. J., Hollis, B. W., Zasloff, M., Heaney, R. P. (2008). Diagnosis and Treatment of Vitamin D Deficiency. Expert Opinion on Pharmacotherapy Journal, 9(1), Matsuoka, L. Y, Worstman, J., MacLaughlin, J., Holick, M.F. (1987). Sunscreens suppress cutaneous vitamin D 3 synthesis. Journal of Clinical Endocrinology Metabolism, 64, Ghannam, N. N., Hammami, M. M., Bakheet, S. M., Khan, B. A. (1999). Bone mineral density of the spine and femur in healthy Saudi females: relation to vitamin D status, pregnancy, and lactation. Calcified Tissue International, 65, Meddeb, N., Sahli, H., Chahed, M., Abdelmoula, J., Feki, M., Salah, H. (2005). Vitamin D deficiency in Tunisia. Osteoporosis International Journal, 16, Şahin, Z., Kumbasar, F., Yiğit S., Yaman, V., Turhan B., Kartal, İ. (2011) Kış mevsiminde D vitamini düzeyi üzerine giyim tarzının etkisi. Türk Osteoporoz Dergisi, 17, White, J. H. (2008). Vitamin D signaling, infectious diseases and regulation of innate immunity. Infection and Immunity, 76(9), Arunabh, S., Pollack, S., Yeh, J. (2003). Body fat content and 25-hydroxyvitamin D levels in healthy women. Journal of Clinical Endocrinology Metabolism, 88, Mc Kinney, K., Breitkopf, C. R., Berenson, A. B. (2008). Association of race, body fat, and season with vitamin D status among young women: a cross- sectional study. Clinical Endocrinology, 69(4), Heaney, R. P. (2008). Vitamin D in health and disease. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 3, Aksoy, M. (2000). Beslenme Biyokimyası (Altıncı Baskı). Ankara:Hatipoğlu Yayınevi, İnternet: Türkiye ye Özgü Beslenme Rehberi. URL: tent%2ffiles%2fyayinlar%2fkitaplar%2fdigerkitaplar%2fbeslenmerehberi.pdf&date. = Son Erişim Tarihi: Holick, M. F. (2007). Vitamin D deficiency. English Journal of Medicine, 357,

83 Ginde, A. A., Liu, M. D. (2009). Demographic differences and trends of vitamin D insufficiency in the US population, Archives of Internal Medicine, 169(6), Searing, D. A., Leung, D. Y. M. (2010). Vitamin D in atopic dermatitis, asthma and allergic diseases. Immunology Allergy Clinics of North America, 30, Atli, T., Gullu, S., Uysal, A. R., Erdogan, G. (2005). The prevalence of Vitamin D deficiency and effects of ultraviolet light on Vitamin D levels in elderly Turkish population. Archives of Gerontology Geriatrics, 40(1), Alagöl, F., Shihadeh, Y., Boztepe, H., Tanakol, R., Yarman, S., Azizlerli, H., Sandalci, O. (2000). Sunlight exposure and vitamin D deficiency in Turkish women. Journal of Endocrinological Investigation, 23(3), Atay, Z., Bereket, A. (2012). Vitamin D ve güncel öneriler. Turkiye Klinikleri Journal of Pediatric Science, 8(2), Uçar, F., Taşlıpınar, M., Soydaş, A., Özcan, N. (2012). Ankara Etlik Ihtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesine başvuran hastalarda 25-OH vitamin D düzeyleri. European Journal of Basic Medical Sciences, 2(1), Yener, M. (2007). Kas iskelet sistem ağrısı ile vitamin D düzeyleri arasındaki ilişkinin araştırılması. Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, 14(4), Akpınar, P., İçağasıoğlu, A. (2012). D vitamininin yaşam kalitesi ile ilişkisi. Türk Osteoporoz Dergisi, 18, Altınova, A., Aktürk, M., Törüner, F., Kaya, M., Bukan N., ve Yetkin B. (2010). Tip 2 diyabetli hastalarda D vitamini eksikliği prevalansi ve CRP, fibrinojen, glisemik kontrol ve insülin direnci ile ilişkisi. Gazi Tıp Dergisi, 21 (4), Abrams, S. A. (2011). Dietary guidelines for calcium and vitamin D: a new era Pediatrics, 127, Yetley, E.A. (2008). Assessing the vitamin D status of the US population. American Journal of Clinical Nutrition, 88, Peterlik, M., Cross, H. S. (2005). Vitamin D and calcium deficits predispose for multiple chronic diseases. European Journal Clinical Investigation, 35, Bouillon, R. (2001). Vitamin D: from photosynthesis, metabolism, and action to clinical applications. In: DeGroot LJ, Jameson JL, eds. Endocrinology. Philadelphia: W.B. Saunders, Gökşen, D. (2012). Vitamin D ve kemik döngüsü belirteçleri. Turkiye Klinikleri Journal of Pediatric Science, 8(2), Karadavut, K., Başaran, A., Çakçi, Aytül. (2002). Osteoporoz tedavisinde vitamin D nin yeri. Geriatri, 5(3),

84 Valdivielso, J. M. ve Fernandez, E. (2006). Vitamin D receptor polymorphisms and diseases. Clinica Chimica Acta, 371(1-2), Mathieu, C., van Etten, E., Decallonne, B., Guilietti, A., Gyseman, C., ve Bouillon, R. (2004). Vitamin D and 1,25 dihydroxyvitamin D3 as modulators in immun system. Journal of Steroid Biochemistry Molecular Biology, 89-90, Tezcan, İ. (2012). D Vitamini ve immün sistem. Turkiye Klinikleri Journal of Pediatric Science, 8(2), Liu, P. T., Stenger, S., Li, H., Wenzel, L., Tan, B. H., Krutzik, S. R., and Ochoa, M. (2006). Toll-like receptor triggering of a vitamin D-mediated human antimicrobial response. Science, 311(5768), Pelajo, C. F., Lopez, J. M., Miller, L. C. (2010). Vitamine D and autoimmune rheumatologic disorders. Autoimmun Reviews, 9(7), Holick, M. F. (2010). Vitamin D: extraskeletal health. Endocrinology Metabolism Clinical North America, 39(2), Yılmaz, M., Yılmaz, N. (2013). D Vitaminin beyindeki rolü ve ilişkili nörolojik hastalıklar. Journal of Clinical and Experimental Investigations, 4(3), Munger, K. L. M., Zhang, S. M., O Reilly E. (2004). Vitamin D intake and incidence of multiple sclerosis. Neurology, 62, Mahon, B. D., Gordon, S. A., Cruz, J., Cosman, F., Cantorna, M. T. (2003). Cytokine profile in patients with multiple sclerosis following vitamin D supplementation. Journal of Neuroimmunology, 134(1-2), Summerday, N. M., Brown, S., Allington, D. R., Michael, P. (2012). Vitamin D and Multiple Sclerosis: Review of a possible association. Rivey Journal of Pharmacy Practice, 25, Ahonen, M. H., Tenkanen, L., Teppo, L., Hakama, M., Tuohimaa, P. (2000). Prostate cancer risk, and prediagnosticserum 25-hydroxyvitamin D levels. Cancer Causes Control, 11, Feskanich, D., Ma, J., Fuchs, C.S. (2004). Plasma vitamin D metabolites and risk of colorectal cancer in women. Cancer Epidemiology Biomarkers Prevention, 13, Larsen, E. R., Mosekilde, L,, Foldspang, A. (2004). Vitamin D and calcium supplementation prevents osteoporotic fractures in elderly community dwelling residents:a pragmatic population-based 3-year intervention study. Journal of Bone Mineral Research, 19, Kıdır, V. (2013). Cardiovascular and metabolic effects of vitamin D. Journal of Clinical and Experimental Investigations, 4(3), İnternet: IARC Working Group Reports. (2008). Vitamin D and Cancer. URL:

85 69 cations%2fpdfs-online%2fwrk%2fwrk5%2freport_vitd.pdf&date= Son Erişim Tarihi: Wu, K., Feskanich, D., Fuchs, C. S., Willett, W. C., Hollis, B.W., and Giovannucci, E.L. (2007). A nested case control study of plasma 25 hydroxyvitamin D concentrations an risk of colorectal cancer. Journal of National Cancer Institute, 99, Freedman, D. M., Looker, A. C., Chang, S. C., Graubard, B. I. (2007). Prospective study of serum vitamin D and cancer mortality in the United States. Journal of National Cancer Institute, 99, Suda, T., Abe, E., Miyaura, C. (1982). Induction of differentiation of human myeloid leukemia cells by 1α,25-dihydroxyvitamin D3. In: AW Norman, K Schaefer, DV Herrath, HG Grigdeit (Eds.) Vitamin D, Chemical, Biochemical, and Clinical Endocrinology of Calcium Metabolism: Proceedings of the Fifth Workshop on Vitamin D, Williamsburg, VA, USA, Tanaka, H., Abe, E., Miyaura, C., Kuribayashi, T., Konno, K., and Nishii, Y. (1982). 1- alpha,25-dihydroxycholecalciferol and a human myeloid leukaemia cell line (HL-60). Biochemical Journal, 204, Kempker, J. A., Han, J. E., Tangpricha, V., Ziegler, T. R., Martin, G. S. (2012). Vitamin D and sepsis an emerging relationship. Dermato- Endocrinology, 4(2), Holick, M.F. (2005). The Vitamin D epidemic and its health consequences. The Journal of Nutrition, 135, Grant, W. B. (2002). An estimate of premature cancer mortality in the US due to inadequate doses of solar ultraviolet-b radiation. Cancer, 94, Mosekilde, L. (2005). Vitamin D and the elderly. Clinical Endocrinology, 62, Gross, C., Stamey, T., Hancock, S., Feldman, D. (1998). Treatment of Early Recurrent Prostate Cancer with 1,25-Dihyroxyvitamin D3 (Calcitriol). The Journal of Urology, 159(5), İnternet:.Metabolik Sendrom. URL: df%2fmetaboliksendromtedavi.pdf&date= Son Erişim Tarihi: Artaza, J. N., Mehrora, R., Norris, K. C. (2009). Vitamin D and cardiovascular system. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 4, Pittas, A. G., Lau, J., Hu, F. B., Hughes, B. D. (2007). Review: The role of vitamin D and calcium in type 2 diabetes. a systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Endocrinology Metabolism, 92, Mc Carty, M. F. (2009). Poor vitamin D status may contribute to high risk for insulin resistance, obesity, and cardiovascular disease in Asian Indians. Medical Hypotheses, 72(6),

86 Güngör, N. (2012). Vitamin D ve diyabet. Turkiye Klinikleri Journal of Pediatric Science, 8(2), Forouhi, N. G., Luan, J., Cooper, A. (2008). Baseline serum 25-hydroxy vitamin d is predictive of future glycemic status and insulin resistance: the Medical Research Council Ely Prospective Study Diabetes, 57, Zadshir, A., Tareen, N., Pan, D., Norris, K., Martins, D. (2005). The prevalence of hypovitaminosis D among US adults: data from the NHANES III. Ethnicity Disease, 15, Pittas, A. G., Dawson-Hughes, B., Li, T. (2006). Vitamin D and calcium intake in relation to type 2 diabets in women. Diabetes Care, 29, Mathieu, C., Badenhoop, K. (2005). Vitamin D and type 1 diabetes mellitus: state of art. Trends Endocrinoogyl Metabolism, 16, Gregory, S., Giarratana, N., Smiroldo, S., Uskokovic, M., Adorini, L. (2002). 1 alpha, 25 dihydroxyvitamin D3 anolog enhances regulatory T-cell and arrest autoimmune diabetes in NOD mice. Diabetes, 52, Mathiue, C., Waer, M., Laurey, J., Rutgeers, O., Bouillion, R. (1994). Prevention of autoimmune diabetes in NOD mice by 1,25 dihydroxyvitamin D3. Diabetologia, 37, Chiu, K. C., Chu, A., Go, V. L. W., Saad, M. F. (2004). Hypovitaminosis D is associated with insulin resistance and the β cell dysfunction. Journal of Clinical Endocrinology Metabolism, 79, Ogunkolade, B. W., Boucher, B. J., Prahl, J. M. (2002). Vitamin D receptor (VDR) mrna and VDR protein levels in relation to vitamin D status, insulin secretion capacity and VDR Genotype in Bangladeshia Asians. Diabetes, 51, Sung, C. C., Liao, M. T., Lu, K. C. (2012). Role of vitamin D in insulin resistance. Journal of Biomedicine and Biotechnology, doi: / Hursta, P. R., Stonehousea, W., Coada, J. (2010). Vitamin D supplementation reduces insulin resistance in South Asian women living in New Zealand who are insulin resistant and vitamin D deficient- a randomised, placebo-controlled trial. British Journal Nutrition, 103(4), Knekt, P., Laaksonen, M., Mattila, C. (2008). Serum vitamin D and subsequent occurrence of type 2 diabetes. Epidemiology, 19(5), Hypponen, E., Laara, E., Reunanen, A., Jarvelin, M. R., Virtanen, S. M. (2001). Intake of vitamin D and risk of type 1 diabetes: a birth- cohort study. Lancet, 358, Luo, C., Wong, J., Brown, M. (2009). Hypovitaminosis D in Chinese type 2 diabetes: lack of impact on clinical metabolic status and biomarkers of cellular inflammation. Diabetes Vascular Disease Research, 6,

87 Witham, M. D., Dove, F. J., Dryburgh, M. (2010). The effect of different doses of vitamin D3 on markers of vascular health in patients with type 2 diabetes: a randomised controlled trial. Diabetologia, 53, Sugden, J. A., Davies, J. I., Witham, M. D., Morris, A. D., Struthers, A. D. (2008). Vitamin D improves endothelial function in patients with type 2 diabetes mellitus and low vitamin D levels. Diabetic Medicine, 25, Tai, K., Need, A. G., Horrowitz, M., Chapman, I. M. (2008). Glcuose tolerance and vitamin D: effects of treating vitamin D deficiency. Nutrition, 24, Avenell, A., Cook, J. A., MacLennan, G. S., McPherson, G. C. (2009). Vitamin D supplementation and type 2 diabetes: a substudy of a randomized placebo controlled trial in older people. Age Ageing, 38, Jorde, R., Sneve, M., Emaus, N. (2010). Cross-sectional and longitudinal relation between serum 25-hydroxyvitamin D and body mass index: the Tromso study. European Journal of Nutrition, 49, Judd, S., Tangpricha, V. (2008). Vitamin D deficiency and risk for cardiovascular disease. Cırculation, 117(4), Nibbelink, K. A., Tishkoff, D. X., Hershey, S. D. (2007). 1,25(OH)2 Vitamin D3 actions on cell proliferation, size, gene expression, and receptor localisation, in the HL- 1 cardiac myocyte. Journal of Steroid Biochemistry Molecular Biology, 103, Martins, D., Wolf, M., Pan, D.(2007). Prevalence of cardiovascular factors ad the serum levels of 25 hydroxyvitamin D in the United States: data from the third National Health and Nutrition Examination Surveys. Archives Internal Medicine, 167, Zittermann, A., Frisch, S., Berthold, H. K., Götting, C., Kuhn, J., Kleesiek, K., Stehle, P., Koertke, H., Koerfer, R. (2009). Vitamin D supplementation enhances the beneficial effects of weight loss on cardiovascular disease risk markers. American Journal of Clinical Nutrition 89, Krause, R., Buhring, M., Hopfenmuller, W., Holick, M. F., Sharma, A. M. (1998). Ultraviolet band blood pressure. Lancet, 352, Lacroix, A. Z., Kotchen, J., Anderson, G. (2009). Calcium plus vitamin D supplementation and mortality in postmenopausal women: the women's health initiative calcium-vitamin D randomized controlled trial. Journal Gerontology Biology Science Medicine Science, 64(5), Pfeifer, M., Begerow, B., Minne, H. W. (2001). Effects of a short-term vitamin D3 and calcium supplementation on blood pressure and parathyroid hormone levels in elderly women. Journal of Clinical Endocrinology Metabolism, 86(4), Wang, J., Pencina, M. J., Booth, S. L., Jacques, P. F., Ingelson, E., Lanier, K. (2008). Vitamin D deficiency, and risk of cardiovascular disease. Circulation, 117(4),

88 Messenger, W., Nielson, C. M., Li, H., Beer, T., Barrett-Connor, E., Stone, K., Shannon, J. (2012). Serum and dietary vitamin D and cardiovascular disease risk in elderly men: a prospective cohort study. Nutrition Metabolism Cardiovascular Diseases, 22(10), Alemzadehi, R., Kichler, J., Babar, G., Calhoun, M. (2008). Hypovitaminosis D in obese children and adolescents: relationship with adiposity, insulin sensitivity and season. Metabolism-Clinical And Experimental, 57(2), Wortsman, J., Matsuoka, L. Y., Chen, C. Y. (2000). Decreased bioavailability of vitamin D in obesity. American Journal of Clinical Nutrition, 72, De Luis, D. A., Pacheco, D., Izaola, O., Terroba, M. C., Cuellar, L., Matin, T. (2008). Clinical results and nutritional consequences of biliopancreatic diversion: three years of follow-up. Ann Nutrition Metabolism, 53, Yanoff, L. B., Parikh, S. J., Spitalnik, A., Denkinger, B., Sebring, N. G., Slaughter, P. (2006). The prevalance of hypovitaminosis D and secondary hyperparathyroidism in obese black Americans. Clinical Endocrinology, 64(5), Gallagher, C., Yalamanchilia, V., Smithb, L. M. (2013). The effect of vitamin D supplementation on serum 25OHD in thin and obese women. The Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology, 136, Merdol, T. K. (2003). Toplu Beslenme Yapılan Kurumlar İçin Standart Yemek Tarifeleri (İkinci Baskı). Ankara: Hatipoğlu Yayınları 134. Rakıcıoğlu, N., Acar Tek, N., Pekcan, G. (2009). Yemek ve Besin Kataloğu, Ölçü ve Miktarlar (İkinci Baskı). Ankara: Ata Ofset Matbaacılık 135. BeBİS (Beslenme Bilgi Sistemi) Bilgisayar Yazılım Programı Versiyon 7 (Ebispro für Windows, Stuttgart, Germany; Türkçe Versiyonu 136. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. (1997). National Academy of Science Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids. (2005). National Academy of Science Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc. (2001). National Academy of Science Dietary Reference Intakes for Vitamin C, Vitamin E, Selenium, and Carotenoids. (2000). National Academy of Science Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid, Biotin, and Choline. (1998). National Academy of Science İnternet: World Health Organization, BMI classification. URL:

89 73 2Findex.jsp%3FintroPage%3Dintro_3.html&date= Son Erişim Tarihi: Baysal, A., Aksoy, M., Bozkurt, N., Kutluay Merdol, T., Pekcan, G., Keçecioğlu, S. (2008). Diyet El Kitabı. Ankara: Hatipoğlu Yayınevi, İnternet: Total energy expenditure (TEE) and physical activity levels (PAL) in adults: doubly-labelled water data". Energy and Protein requirements, Proceedings of an IDECG workshop. United Nations University. URL: URL:http%3A%2F%2Farchive.unu.edu%2Funupress%2Ffood2%2FUID01E%2FU ID01E08.HTM&date= Son Erişim Tarihi: SPSS (2001). Inc.Chicago, IC; USA Grant, W. B., Holick, M. F. (2005). Benefits and requirements of vitamin D for optimal health: a review. Alternative Medicine Review, 10, Engelsen, O., Brustad, M., Aksnes, L. (2005). Daily duration of vitamin D synthesis in human skin with relation to latitude, total ozone, altitude, ground cover, aerosols and cloud thickness. Photochemical Photobiological Sciences, 81, Hekimsoy, Z., Dinç, G., Kafesçiler, S. (2010). Vitamin D status among adults in the Aegean region of Turkey. BMC Public Health, 10, Erkal, M. Z., Wilde, J., Bilgin, Y. (2006). High prevalence of vitamin D deficiency, secondary hyperparathyroidism and generalized bone pain in Turkish immigrants in Germany: identification of risk factors. Osteoporosis International, 17, Linnebur, S. A., Vondracek, S. F., Vande Griend, J. P., Ruscin, J. M., McDermott, M.T. (2007). Prevalence of vitamin D insufficiency in elderly ambulatory outpatients in Denver, Colorado. American Journal Geriatric Pharmacotherapy, 5, Öztürk, G., Bulut, E., Akyol, S., Taşlıpınar, M., Giniş, Z., ve Uçar, F. (2014). Serum 25(OH)D vitamini düzeyinin hemogram parametreleri üzerine etkisi. Dicle Medical Journal, 41(2), Türkkan, A. Sosyoekonomik durum göstergeleri. (2010). Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, 11(2), Haliloğlu, Ö. (2012). Sağlık Çalışanlarda D Vitamin Düzeyi: D Vitamini İle Endotel Fonksiyonu Arasındaki ilişki. Tıpta Uzmanlık tezi. Marmara Üniversitesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul Yıldırım, S. (2013). Malatya İl Merkezinde 20 Yaş ve Üzeri Kadınlarda D Vitamini Düzeyi İle Üst Solunum Yolu Enfeksiyonlari Arasındaki İlişki. Doktora Tezi, İnönü Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Malatya İnternet: Güçlü, M. Sigara ve Kemikleriniz. URL: TR%2Fdosya%2F %2Fh%2Ff-6-sigara-ve-kemikleriniz.pdf&date= Son Erişim Tarihi:

90 Rapuri, P. B., Gallagher, J. C., Balhorn, K. E. (2000). Smoking and bone metabolism in elderly women. Bone, 27, Black, P. N., Scragg, R. (2005). Relationship between serum 25-hydroxyvitamin D and pulmonary function in The Third national Health and nutrition examination survey. Chest, 128, Brot, C., Jorgensen, N. R., Sorensen, O. H. (1999). The influence of smoking on vitamin D status and calcium metabolism. European Journal of Nutrition, 53(12), Işık, S. (2011). Yaşlı Hipertansiflerde Kardiyovasküler Risk, D Vitamini ve Parathormon Düzeyleriyle Arteryel Sertlik Arasındaki İlişki. Tıpta Uzmanlık Tezi. Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıklari Anabilim Dalı, Adana Yüce, N. (2009). Bolu Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesine Başvuran Yaşları Arasındaki Bireylerde Vitamin D Düzeylerinin Araştırılması ve Düşük Vitamin D Düzeylerinin Osteomalazi İle İlişkisi, Tıpta Uzmanlık Tezi. Abant İzzet Baysal Üniversitesi İzzet Baysal Tıp Fakültesi İç Hastaliklari Anabilim Dalı, Bolu Aydın, D. (2006). Toplum ve birey için sağlıklı yaşlanma: yaşam biçiminin rolü. Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, 13(4), Köktürk, A., Baz, K., Buğdaycı, R., Kaya, T., Koca, A., ve İkizoğlu, G. (2002). Dermotoloji kliniğine başvuran hastalarda güneşten korunma bilinci ve alışkanlıkları. Turkiye Klinikleri Dermatoloji Dergisi, 12, Kaymak, Y., Tekbaş, Ö., Şimşek, I. (2007). Üniversite öğrencilerinin güneşten korunma ile ilgili bilgi tutum ve davranışları, Türk Dermotoloji Dergisi, 41, Filiz, T. M., Çınar, N., Topsever, P., Uçar, F. (2006). Tanning youth: knowledge, behaviors and attitudes toward sun protection of high school students in Sakarya, Turkey. Journal of Adolescent Health, 38, Holick, M. F. (2003). Vitamin D: A millenium perspective. Journal of Cell Biochemisty, 88 (2), Islam, M. Z., Lamberg-Allardt, C., Karkkainen, M., Outila, T., Salamatullah, Q., Shamim, A. A. (2002). Vitamin D deficiency: a concern in premenopausal Bangladeshi women of two socio-economic groups in rural and urban region. European Journal of Nutrition, 56, Rucker, D., Allan, J. A., Fick, G. H., Hanley, D. A. (2002). Vitamin D insufficiency in a population of healty western Canadians. Canadian Medical Association Journal, 166, Patel, R., Collins, D., Bullock, S., Swaminathan, R., Blake, G. M., Fogelman, I. (2001). The effect of season and vitamin D supplementation on bone mineral density in healthy women: a doublemasked crossover study. Osteoporosis International, 12,

91 Vaizoğlu, S. A., Akça, O., Akdağ, A., Omar, A. H., Coşkun, D. ve Güler, Ç Genç erişkinlerde fiziksel aktivite düzeyinin belirlenmesi. Türk Silahlı Kuvvetleri Koruyucu Hekimlik Bülteni, 3(4), Scott, D., Blizzard, L., Fell, J., Ding, C., Winzenberg, T., and Jones G. (2010). A prospective study of the associations between 25-hydroxy-vitamin D, sarcopenia progression and physical activity in older adults. Clinical Endocrinology, 73, Scragg, R, Camargo, C. A. (2008). Frequency of leisure-time physical activity and serum 25-hydroxyvitamin D levels in the US population: results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. American Journal of Epidemiology, 168, Güzel, R., Kozanoğlu, E., Güler-Uysal, F., Soyupak, S., Sarpel, T. (2001). Vitamin D status and bone mineral density of veiled and unveiled Turkish women. Journal Womens Health Gender Based Medicine, 10, Tsiaras, W. G., Weinstock, M. A. Factors influencing vitamin D status. (2011). Acta Dermato-Venereologica, 91, Konradsen, S., Ag, H., Lindberg, F., Hexeberg, S., Jorde, R. (2008). Serum 1,25- dihydroxy vitamin D is inversely associated with body mass index. European Journal of Nutrition, 47, Buffington, C., Scruggs, D. (1993). Vitamin D deficiency in the morbidly obese. Obesity Surgery, 3(4), Bischof, M. G., Heinze, G., Vierhapper, H. (2006). Vitamin D status and its relation to age and body mass index. Hormone Research, 66, Lagunova, Z., Porojnicu, A. C., Lindberg, F., Hexeberg, S., Moan, J. (2009). The dependency of vitamin D status on body mass index, gender, age and season. Anticancer Research, 29, Baradaran, A., Behradmanesh, S., Nasri H. (2012). Association of body mass index and serum vitamin D level in healthy Iranian adolescents. Polish Journal of Endocrinology, 63(1), Tosunbayraktar, G. (2013). Farkli Beden Kitle İndeksine Sahip Bireylerde D Vitamini ve Serum Kalsiyum Düzeylerinin Değerlendirilmesi, Yüksek Lisans Tezi, Başkent Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ankara Ardawi, M., Qari, M. H., Rouzi, A. A., Maimani, R. M. Raddadi. (2011). Vitamin D status in relation to obesity, bone mineral density, bone turnover markers and vitamin D receptor genotypes in healthy Saudi pre- and postmenopausal women. Osteoporosis International, 22, Kathryn, M. C., Makoveyb, V. J., Abrahamc, S. F. (2013). Vitamin D, bone mineral density and body mass index in eating disorder patients. Eating Behaviors, 14,

92 Lumb, G. A., Mawer, E. B., Stanbury, S. W. (2003). The apparent vitamin D resistance of chronic renal failure: A study of the physiology of vitamin D in man. American Journal of Medicine, 50, Cheng, S., Massaro, J., Fox, C., Larson, M. G., Keyes, M. S., McCabe, E. L. (2010). Adiposity, cardiometabolic risk, and vitamin D status: the framingham study. Diabetes, 59, Deurenberg, P., Deurenberg-Yap, M. (2002). Validation of skinfold thickness and hand-held impedance measurements for estimation of body fat percentage among Singaporaen Chinese, Malay and Indian subjects. Asia Pasific Journal of Clinical Nutrition, 11(1), Gallager, D., Heymsfield, S. B., Heo, M., Jebb, S. A., Murgatroyd, P. R., Sakamoto, Y. (2000). Healthy percentage body fat ranges: an approach for developingguidelines based on body mass index. American Journal of Clinical Nutrition, 72, Baysal, A., Baş, M., (editörler) (2008). Şişmanlığı saptamada güncel yaklaşımlar. Yetişkinlerde ağırlık yöntetimi, (Birinci Baskı) İstanbul: Express Baskı, Joiner, T. A., Foster, C., Shope, T. (2000). The many faces of vitamin D deficiency rickets. Pediatrics Review, 21, Shaunak, S., Ang, L., Maxwell, J. D. (1985). Osteomalacia presenting aspathological fracture during pregnancy in Asian women of high social class. British Medicine Journal, 16, Çınkır Ü. (2011). Diyabetik Nefropatili Hastalarda Vitamin D Tedavisinin Proteinüri Üzerine Etkisi, Tıpta Uzmanlık Tezi. Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Adana Akbulut, G., Rakıcıoğlu, N. (2010). Şişmanlığın tedavisinde güncel yaklaşımlar. Genel Tıp Dergisi, 20(1), ADA health implications of dietary fiber-position of ADA. (2002). Journal American Diet Association, 102, İnternet: URL: &date= Son Erişim Tarihi:

93 EKLER 77

94

95 EK-1. (devam)etik kurul değerlendirme formu 79

96 80 EK-2. Anket formu ANKET FORMU Anket No: I. SOSYO-DEMOGRAFİK ÖZELLİKLER: 1- Cinsiyetiniz: 1. Erkek 2.Kadın 2- Doğum tarihiniz (yıl olarak belirtiniz) : 3- Medeni Durumunuz : 1.Evli 2.Bekar 4- Öğrenim Durumunuz : 1. Okur-yazar değil 2. Okuryazar 3.İlkokul 4. Ortaokul 5.Lise 6.Üniversite 7.Lisans üstü 5- Çalışma Durumu : 1. Çalışmıyor 2. Çalışıyor Çalışıyorsa Mesleği: 6- Hiç sigara içtiniz mi veya halen içiyor musunuz? 1. Hiç içmedim 2.İçip bıraktım 3. Halen içiyorum Eğer içiyorsanız ortalama günde kaç adet sigara içiyorsunuz? 7- Giyim şekli? Gün içerisinde dışarıda vakit geçirir misiniz? 1. Hayır 2.Evet Cevabınız evet ise ne kadar süre geçirirsiniz? 9- Güneş koruyucu krem kullanıyor musunuz? 1. Hayır 2. Evet

97 81 EK-2. (devam) Anket formu II-ANTROPOMETRİK ÖLÇÜMLER Vücut Ağırlığı (kg) Boy Uzunluğu (cm) BKİ (kg/m 2 ) Bel Çevresi (cm) Kalça Çevresi (cm) Bel/Kalça oranı Vücut Yağ Oranı (%) Vücut Kas Kütlesi (kg) Vücut Su Oranı (%) III-BİYOKİMYASAL ÖLÇÜMLER Ca (mg/dl) P (mg/dl) ALP(IU/L) D vit ( ng/ml) Hb (g/dl) Total Kolesterol (mg/dl) HDL-K (mg/dl) LDL-K (mg/dl) Trigliserit (mg/dl) AKŞ (mg/dl)

98 82 EK saatlik besin tüketim kaydı formu 24 SAATLİK BESİN TÜKETİM KAYDI

99 83 EK-4. Fiziksel aktivite kayıt formu FİZİKSEL AKTİVİTE KAYIT FORMU (24 SAATLİK) Aktivite Türü Dinlenme Uyku, uzanma Çok Hafif Aktivite Oturarak çalışma, boya, laboratuvar, dikiş, örgü, ütü, yemek yapma, masa başı oyun, müzik aleti çalma, TV seyretme Hafif Aktivite Yavaş yürüme, marangoz işleri, lokanta işleri, ev temizliği, çocuk bakımı, masa tenisi, golf gibi sporlar Orta Aktivite Hızlı yürüme, tarla işleri, yük taşıma, bisiklete binme, kayak, teniz, dans Aktivite Faktörü Süre Toplam Saat Dakika Süre Süre*AF Ağır Aktivite Yokuş yukarı yük taşıma, tırmanma, elle kazma işi, inşaat işçiliği, basketbol, futbol gibi sporlar Toplam 7 Toplam 24 saat veya 1440 dakika

100 84 ÖZGEÇMİŞ Kişisel Bilgiler Soyadı, adı Uyruğu Doğum tarihi ve yeri Medeni hali : GENÇ, Fatma Nur : T.C. : 03/05/1987 Bolu : Evli Telefon : 0 (542) e-posta : fatmanurbingol@gmail.com Eğitim Derecesi Okul/Program Mezuniyet yılı Yüksek Lisans Lisans Gazi Üniversitesi- Beslenme ve Diyetetik Bölümü Hacettepe Üniversitesi-Beslenme ve Diyetetik Bölümü Devam ediyor 2010 İş Deneyimi, Yıl Çalıştığı Yer Görev 2013-devam ediyor Ankara Keçiören Eğitim Araştırma Hastanesi Diyetisyen Yabancı Dil İngilizce Hobiler Kayak, yüzme, masa tenisi

101 GAZİ GELECEKTİR...