T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SOSYAL BİLİMLER ENSTİTÜSÜ İŞLETME ANABİLİM DALI HASTANE İŞLETMECİLİĞİ BİLİM DALI

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SOSYAL BİLİMLER ENSTİTÜSÜ İŞLETME ANABİLİM DALI HASTANE İŞLETMECİLİĞİ BİLİM DALI"

Transkript

1 T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SOSYAL BİLİMLER ENSTİTÜSÜ İŞLETME ANABİLİM DALI HASTANE İŞLETMECİLİĞİ BİLİM DALI TÜRKİYE DE SAĞLIK HİZMETLERİNDE HARCAMALARA YÖNELİK ÖDEME YÖNTEMLERİ: GELİŞMİŞ ÜLKELERLE TÜRKİYE KIYASLAMASINA ÖRNEK UYGULAMA YÜKSEK LİSANS TEZİ Hazırlayan Nihal GÜNEYLİ ARIK Tez Danışmanı Prof. Dr. Şule ÖZKAN Ankara-2014

2

3 T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SOSYAL BİLİMLER ENSTİTÜSÜ İŞLETME ANABİLİM DALI HASTANE İŞLETMECİLİĞİ BİLİM DALI TÜRKİYE DE SAĞLIK HİZMETLERİNDE HARCAMALARA YÖNELİK ÖDEME YÖNTEMLERİ: GELİŞMİŞ ÜLKELERLE TÜRKİYE KIYASLAMASINA ÖRNEK UYGULAMA YÜKSEK LİSANS TEZİ Hazırlayan Nihal GÜNEYLİ ARIK Tez Danışmanı Prof. Dr. Şule ÖZKAN Ankara-2014

4

5 i ÖZET GÜNEYLİ ARIK Nihal, Türkiye de Sağlık Hizmetlerinde Harcamalara Yönelik Ödeme Yöntemleri: Gelişmiş Ülkelerle Türkiye Kıyaslamasına Örnek Uygulama, Yüksek Lisans Tezi, Ankara, Sağlık sektörü hizmet sektörleri içinde en hızlı gelişen sektörlerin öncüsüdür. Türkiye de bu gelişmelere ayak uydurmaktadır. Teknolojik gelişmeler yakından takip edilmekle birlikte her geçen gün tıptaki buluşlar çoğalmaktadır. Etkin, nitelikli, kalifiye elemanlar yetiştirilmektedir. Sağlık harcamaları için çeşitli ödeme modelleri bulunmaktadır ve uygulanmaktadır. Sağlık hizmetlerinin sunulmasında etkinlik ve fayda-maliyet analizi önemli rol oynamaktadır. Bu çalışmada Dünyada sağlık alanında en yetkili örgüt olan Dünya Sağlık Örgütü tarafından yapılmış ve ülkemizde sağlık hizmetlerinden sorumlu olan Sağlık Bakanlığı tarafından da kabul edilmiş hizmet modelleri olan koruyucu sağlık hizmetleri, iyileştirici (tedavi edici) sağlık hizmetleri, rehabilite edici (esenlendirme) sağlık hizmetleri incelenmiştir. Sağlık sektöründe kurumsal sağlık hizmeti sunucularına yapılan ödeme yöntemleri ve bireysel sağlık hizmeti sunan kişilere yapılan ödeme yöntemleri ele alınmıştır. Ayrıca ülkemizdeki sağlık hizmetlerinde hizmet sunucularına yapılan ödemelerinin gelişimleri ve tarihsel yapılanmaları incelenmiş olup gelişmiş ülkelerle Türkiye kıyaslamasına yer verilmiştir. Türkiye de sağlık finansmanı konularına değinilerek yıllara göre sağlık harcamaları istatistikleri ve benzeri istatistikler ele alınmıştır. Ödeme modelleri üzerine nitel araştırma yapılarak SGK uzmanları, Sağlık Bakanlığı Uzmanları ve 2 adet özel hastane üst yöneticileri ile görüşülmüştür. Anahtar Sözcükler: 1. SGK 2. Kurumsal Sağlık Hizmeti 3. Sağlık Harcamaları 4. Genel Sağlık Sigortası 5. Ödeme Yöntemleri

6 ii ABSTRACT GÜNEYLİ ARIK Nihal, Expenditure Oriented Payment Methods in Services in Turkey. An example between developed countries and Turkey, Master Thesis, Ankara Healthcare is the leading one among the rapidly growing service industries. Turkey has also kept in step with this development. As well as keeping up with the technological developments, the number of medical inventions is increasing day by day. Efficient well-qualified, skilled staff members have been trained. Various payment methods are being developed and put into practice for healthcare costs. Efficiency and cost benefit analysis are of great importance in healthcare services. This study has been carried by The World Health Organization by the most competent organization in the field of healthcare. The Health Organization and accepted by the Ministry of Health which is in change of healthcare services in our country. The protective health services, healing health services, rehabilitating health services have also been analyzed and accepted by the Ministry. In healthcare industry, the payments received by workers have been discussed. Related to this topic, the developed countries and Turkey have been compared. Healthcare expenditure statistics and similar statistics have been analyzed. A research has been carried out related to the payment methods and the topic was discussed with various experts. Key Words: 1. SGK 2. Corporate Health Service 3. Health Expenditures 4. General Health Insurance 5. Payment Methods

7 ÖNSÖZ Türkiye de sağlık sektörü her geçen gün gelişmekle birlikte, sağlık harcamalarına yapılan ödeme modelleri de önem kazanmaktadır. Bu çalışma ile ülkemizdeki sağlık hizmetlerinde harcamalara yönelik ödeme modelleri, ülkemizin gelişmiş ülkelerle olan karşılaştırılması ve Türkiye de sağlık harcamaları üzerine bir nitel araştırma amaçlanmaktadır. Çalışmamın başlangıcından bitimine kadar benden yardımlarını esirgemeyen, sabırla beni yönlendiren, bütün safhalarda yol gösterici olan, bilimsel ve manevi desteğini hiçbir zaman esirgemeyen danışman hocam Sayın Prof. Dr. Şule ÖZKAN a, Tez hazırlama aşamasında gösterdikleri sabır ve anlayıştan dolayı eşime, anneme, babama, kardeşlerime ve değerli arkadaşım Meral ESEN e, Teşekkürlerimi sunarım

8 iv İÇİNDEKİLER ÖZET...i ABSTRACT...ii ÖNSÖZ... iii İÇİNDEKİLER... iv KISALTMALAR... ix TABLOLAR LİSTESİ...x GRAFİKLER LİSTESİ... xi GİRİŞ...1 BİRİNCİ BÖLÜM SAĞLIK SEKTÖRÜ 1.1. SAĞLIK SEKTÖRÜNDE ÖDEME YÖNTEMLERİ SAĞLIK HİZMETİ SUNUM MODELLERİ Doğrudan Hizmet Sunumu Hizmet Satma ve Satın Alma (Dolaylı) Karma Model SAĞLIK HİZMETLERİNİN SINIFLANDIRILMASI Koruyucu Sağlık Hizmetleri İyileştirici (Tedavi Edici) Sağlık Hizmetleri Rehabilite Edici (Esenlendirme) Sağlık Hizmetleri SAĞLIK SEKTÖRÜNDE ÖDEME YÖNTEMLERİ Kurumsal Sağlık Hizmeti Sunucularına, Hastanelere Yapılan Ödeme Yöntemleri Harcama Kalemli (Line-Item) Bütçeler ve Genel (Global) Bütçeler Hizmet Başına Ödeme Yöntemi (HBÖ) Gün Başına Ödeme Vaka Başına veya Teşhise Göre Ödeme (Case Payment Payment By Diagnosis)... 18

9 v Kişi Başına Ödeme Bireysel Sağlık Hizmeti Sunucularına, Hastanelere Yapılan Ödeme Yöntemleri Maaş Kişi Başına Ödeme Hizmet Başına Ödeme Vaka Başına Ödeme Pirim Ödeme Karma Ödeme TÜRKİYE DEKİ SAĞLIK HİZMETLERİ ÖDEMELERİNİN GELİŞİMİ TÜRKİYE DE SAĞLIK HİZMETLERİNİN TARİHSEL GELİŞİMİ VE YAPILANMASI Selçuklu ve Osmanlı Dönemi Cumhuriyet Dönemi Dönemi: Dönemi Dönemi Dönemi Yılı ve Sonrası SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM PROGRAMININ TEMEL İLKELERİ SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM PROGRAMININ BİLEŞENLERİ Planlayıcı ve Denetleyici Bir Sağlık Bakanlığı Herkesi Tek Çatı Altında Toplayan Genel Sağlık Sigortası Yaygın, Erişimi Kolay ve Güler Yüzlü Sağlık Hizmet Sistemi Güçlendirilmiş Temel Sağlık Hizmetleri Etkili, Kademeli Sevk Zinciri İdari ve Mali Özerkliğe Sahip Sağlık İşletmeleri Bilgi ve Beceri ile Donanmış, Yüksek Motivasyonla Çalışan Sağlık İnsan Gücü Sistemi Destekleyecek Eğitim ve Bilim Kurumları Nitelikli ve Etkili Sağlık Hizmetleri İçin Kalite ve Akreditasyon... 42

10 vi Akılcı İlaç ve Malzeme Yönetiminde Kurumsal Yapılanma Karar Sürecinde Etkili Bilgiye Erişim: Sağlık Bilgi Sistemi ÖDEME MODELİ MALİYET KONTROLÜ HİZMET KALİTESİ İDARESİ Türkiye de Ödeme Yöntemlerinin Gelişimi ve Yeni Uygulamalar Faturalarda Örneklem ve Medula Sistemi Örneklem Yöntemi MEDULA Sistemi İKİNCİ BÖLÜM SAĞLIK HİZMETLERİNDE HARCAMALARA YÖNELİK ÖDEME YÖNTEMLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ 2.1. SAĞLIK HARCAMALARI SAĞLIK HARCAMALARINI BELİRLEYEN ETMENLER Sosyo-Kültürel Yapıya Bağlı Etmenler Toplumun Gelişmişlik Ve Gelir Düzeyi Toplum Kültürü Sağlık Politikasına İlişkin Etmenler Sağlık Hizmeti Sunma Biçimi (Örgüt Yapısı) Sağlık Hizmetleri İçin Kaynak Toplama Biçimi (Finansman) Toplanan Parayı Harcama Biçimi SAĞLIK FİNANSMAN SİSTEMLERİNİN SINIFLANDIRILMASI Sosyal Güvenlik ve Sağlık Sigortası Kavramlarının Tanımları, Tarihsel Gelişimleri Beveridge Modeli Finansman (Ulusal Sağlık Hizmeti) Bismarck Tipi Finansman (Sosyal Sağlık Sigorta Sistemi ya da Hastalık Sandığı) Doğrudan Finansman (Özel Sigorta Modeli) Bütünleştirilmiş Finansman (Karma Sağlık Sistemi Modeli) Karma Finansman (Genel Sağlık Sigortası) Tıbbi Tasarruf Hesapları... 71

11 vii Diğer Ülkelerdeki Sağlık Sistemi ÜÇÜNCÜ BÖLÜM GELİŞMİŞ ÜLKELERİN ORTAK ÖZELLİKLERİ VE TÜRKİYE NİN SAĞLIK FİNANSMAN YAPISI 3.1. GELİŞMİŞ ÜLKELERİN ORTAK ÖZELLİKLERİ SAĞLIK SİGORTASINI YAYMANIN YARAR VE SAKINCALARI TÜRKİYE DE SAĞLIK FİNANSMANI ( ) Türkiye de Sağlık Harcamalarında Paranın Dağılımı Türkiye de Tedavi ve İlaç Giderleri Türkiye de Sağlık Harcamalarının Kaynakları ve Dağılımı Türkiye de Döner Sermaye Gelirleri ve SB Bütçesi GENEL SAĞLIK SİGORTASI İlaç ve Tedavi Alt Kalemlerinde Sağlık Harcamalarının Değişimi Sağlık Hizmet Sunucusuna Göre Hastaneye Müracaat Sayısı Sağlık Hizmet Sunucusuna Göre Ortalama Maliyet Reçete Sayısı ve Reçete Başına Ortalama Maliyet SGK KONSOLİDE NAKİT AKIM TABLOSU BÜTÇE TRANSFERLERİ SGK SAĞLIK ÖDEME GİDERLERİ PERFORMANSA GÖRE ÖDEME: OECD ÜLKELERİNDEN ÖRNEKLER Ülke Örnekleri Seçilmiş Bazı Ülkelerde Çevre Sağlığı Ölçütleri ABD de Nüfusun Sağlık Sigortasına Göre Dağılımı ÇEŞİTLİ ÜLKELERDE SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN KAYNAKLARI DÜNYANIN EN BÜYÜK 20 EKONOMİSİNİN SAĞLIK VE SAĞLIK SEKTÖRÜ GÖSTERGELERİNDEN ÖRNEKLER

12 viii DÖRDÜNCÜ BÖLÜM TÜRKİYE DE SAĞLIK HARCMALARI ÜZERİNE BİR MODEL ÖNERİSİ 4.1. SAĞLIK BAKANLIĞI UZMAN GÖRÜŞÜ Birinci Uzman Görüşü İkinci Uzman Görüşü Üçüncü Uzman Görüşü Dördüncü Uzman Görüşü SOSYAL GÜVENLİK KURUMU UZMAN GÖRÜŞÜ Birinci Uzman Görüşü İkinci Uzman Görüşü Üçüncü Uzman Görüşü Dördüncü Uzman Görüşü Beşinci Uzman Görüşü ÖZEL HASTANE ÜST YÖNETİCİLERİ GÖRÜŞÜ Birinci Uzman Görüşü İkinci Uzman Görüşü Üçüncü Uzman Görüşü SONUÇ KAYNAKLAR

13 ix KISALTMALAR ABD DPT DSÖ EIU GSMH GSS HBÖ INAMI KBÖ NHS OECD SB SDP SGK SSCB SSK SSN SUT TC TTB USH VBÖ WHO : Amerika Birleşik Devletleri : Devlet Planlama Teşkilatı : Dünya Sağlık Örgütü : İngiltere de yayımlanan The Economist dergisine bağlı, ağırlıklı araştırma çalışmaları yapan bir kurumdur. : Gayri Safi Milli Hasıla : Genel Sağlık Sigortası : Hizmet Başına Ödeme : National Institute for Health Care and Invalidity Insurance : Kişi Başına Ödeme : National Health Service : Organisation for Economic Co-operation and Development : Sağlık Bakanlığı : Sağlıkta Dönüşüm Programı : Sosyal Güvenlik Kurumu : Sovyet Sosyalist Cumhuriyetler Birliği : Sosyal Sigortalar Kanunu : Ulusal Sağlık Servisi : Sağlık Uygulama Tebliği : Türkiye Cumhuriyeti : Türk Tabipler Birliği : Ulusal Sağlık Hizmeti : Vaka Başına Ödeme : World Health Organisation

14 x TABLOLAR LİSTESİ Tablo 1: Ödeme Modellerinin Karşılaştırılması Tablo 2: Hastane Ödeme Yöntemlerinin Avantaj, Dezavantaj, Finansal Riskleri Tablo 3: Türkiye de Yıllara Göre Sağlık Harcamaları ( ) Tablo 4: Türkiye de Sağlık Harcamalarında Paranın Dağılımı (2009) Tablo 5: Türkiye de Tedavi ve İlaç Giderleri ( ) Tablo 6: Türkiye de Sağlık Harcamalarının Kaynakları ve Dağılımı (2009)* 88 Tablo 7: Türkiye de Döner Sermaye Gelirleri ve SB Bütçesi ( ) Tablo 8: GSS Prim Miktarları (2012 yılı ilk 6 ay için) Tablo 9: SGK Konsolide Nakit Akım Tablosu Tablo 10: Bütçe Transferleri Tablo 11: 2012 Yılı SGK Sağlık Ödeme Giderleri (Milyon TL) Tablo 12: Yılları Arası SGK Toplam Sağlık Harcamaları (Milyon TL) Tablo 13: Sosyal Güvenlik Kurumunun Gelir ve Gider Dengesi Tablo 14: Sosyal Güvenlik Kurumunun Toplam Gelir ve Giderleri (Bin TL). 99 Tablo 15: Devlet Katkısı Hariç SGK Prim Gelirleri ve Emekli Aylığı Ödemeleri İle Karşılama Oranı (Bin TL) Tablo 16: Devlet Katkısı Hariç SGK Prim Gelirleri ve Emekli Aylığı Ödemeleri İle Karşılama Oranı (Bin TL) Tablo 17: OECD Ülkelerinde Hekim Ödeme Yöntemleri Tablo 18: Seçilmiş Bazı Ülkelerde Sağlık ve Sağlık Harcaması Düzeyi Tablo 19: Seçilmiş Bazı Ülkelerde Çevre Sağlığı Ölçütleri Tablo 20: ABD de Nüfusun Sağlık Sigortasına Göre Dağılımı Tablo 21: Çeşitli Ülkelerde Sağlık Hizmetlerinin Finansman Kaynakları Tablo 22: Dünyanın En Büyük 20 Ekonomisinin Sağlık ve Sağlık Sektörü Göstergelerinden Örnekler

15 xi GRAFİKLER LİSTESİ Grafik 1: İlaç sektöründe eksik bilgi sorunu... 4 Grafik 2: Türkiye de Yıllara Göre Toplam Sağlık Harcamaları ( *) 84 Grafik 3: Türkiye de Yıllara Göre Cepten Sağlık Harcamaları ve SGK nın Özel Hastane Harcamaları ( ) Grafik 4: Türkiye de Sağlık Harcamalarında Paranın Dağılımı (2009) Grafik 5: İlaç ve Tedavi Alt Kalemlerinde Sağlık Harcamalarının Değişimi ( , Milyon TL) Grafik 6: Sağlık Hizmet Sunucusuna Göre Hastaneye Müracaat Sayısı ( , Bin adet) Grafik 7: Sağlık Hizmet Sunucusuna Göre Ortalama Maliyet ( , TL) Grafik 8: Reçete Sayısı ve Reçete Başına Ortalama Maliyet ( ) 94

16 GİRİŞ Ödeme yöntemleri, SGK mensuplarına verilen sağlık hizmetlerinin karşılığında sağlık kuruluşu olarak adlandırılan hastaneler, sağlık merkezleri, tıbbi görüntüleme merkezleri, tıp merkezleri vb. kuruluşlara kaynakların aktarılmış şeklidir. Ödeme yöntemlerinde tek bir yöntem kullanılmamaktadır. Karma ve değişik yöntemler kullanılmaktadır. Verilen sağlık hizmetlerinin karşılığında kamu ya da özel sektör hizmet sunucularına hizmetten yararlananlar tarafından ödeme doğrudan yapılırsa doğrudan yapılan ödeme, hizmetten yararlananlar adına onları sigortalayan özel veya sosyal sigorta kuruluşları, işveren ya da devlet tarafından ödeme yapılırsa dolaylı ödeme yöntemi olarak ele alınır. Sağlık sektöründe ödeme yöntemleri kurumsal sağlık hizmeti sunucularına yapılan ödeme yöntemleri ve bireysel sağlık hizmeti sunucularına yapılan ödeme yöntemleri olarak iki ayrı ana grupta incelenmektedir. Kurumsal sağlık hizmeti sunucuları olarak hastane, sağlık merkezi, teşhis üniteleri, eczane, medikal firmalar vb. yer alırken bireysel sağlık hizmeti sunucuları olarak hekimler, diş hekimleri, hemşireler, eczacılar vb. yer almaktadır. Tüm ülkelerde olduğu gibi Türkiye de de sağlıkla ilgili temel faktörler devlet tarafından sunulmaktadır. Türkiye de 2003 yılı Sağlıkta Dönüşüm Programı ile birlikte sağlık hizmetlerinde önemli gelişmeler yaşanmıştır. Araştırma dört bölümden oluşmaktadır. Birinci bölümde; sağlık sektöründe ödeme yöntemleri incelenmiş, sağlık hizmeti sunum modelleri, sağlık hizmetlerinin sınıflandırılması açıklanmaya çalışılmıştır. Ülkemizdeki sağlık hizmetlerinin tarihsel gelişimi ve yapılanması, ödeme yöntemlerinin gelişimi ve yeni uygulamalar incelenmiştir. İkinci bölümde ise sağlık harcamalarını belirleyen etmenler, sosyal güvenlik ve sağlık sigortası kavramlarının tanımları ve tarihsel gelişimleri ve diğer ülkelerdeki sağlık

17 2 sistemi konularına yer verilmiştir. Üçüncü bölümde ise gelişmiş ülkeler ve yapısı, ülke örnekleri ve çeşitli ülkelerde sağlık hizmetlerinin finansman kaynaklarına yer verilmiştir. Dördüncü bölümde ise nitel araştırma yapılarak sağlık harcamalarında ödeme yöntemleri ve finansman zorlukları üzerine Sağlık Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik Kurumu uzmanları ile iki adet özel hastane üst yöneticilerinin görüşlerine yer verilmiştir.

18 BİRİNCİ BÖLÜM SAĞLIK SEKTÖRÜ Türkiye de sağlık sektörü her geçen gün gelişmektedir. Kamu maliyetlerinin bir yandan azaltılması amaçlanırken diğer yandan ilaç, hizmet sunumu, sigorta ve tıbbi cihazlar konusunda dünyadaki gelişmeler takip edilmektedir SAĞLIK SEKTÖRÜNDE ÖDEME YÖNTEMLERİ Tam rekabet piyasa koşullarından biri tüketicilerin, üretilen mal ve hizmetlerin fiyatları, fayda ve maliyetleri, kalitesi, miktarı, üretim yer ve zamanı gibi konularda tam ve doğru bilgiye sahip olmalarıdır. Tüketimde etkinlik için (Pareto optimal koşul) bu bilgi tam ve kesintisiz olmalıdır (Durmuş, 2008: 218). Sağlık, gıda, eğitim, finansman, sigortacılık gibi nitelikli sektörlerde tam ve doğru bilgiye ulaşılamaz. Kaynak tahsisinde etkinsizlik ve toplumsal refah kaybı oluşarak kamusal müdahaleler gerekli hale gelir. Sağlık hizmetlerinin alınıp satıldığı bir piyasa olan sağlık hizmetleri piyasasında, hizmeti sunan (doktor) ile tüketici (hasta) arasında bir bilgi asimetrisi vardır. Yani hizmeti sunan tüketiciye göre daha fazla bilgi sahibidir. Hizmeti sunanın tam bilgiye sahip olması, tüketicinin ise eksik bilgiye sahip olmasıdır. Sağlık hizmetleri piyasasında talebin belirsizliği hizmetlere ne zaman, nerede ihtiyaç duyulacağını da belirsiz kılmaktadır. Hasta açısından asimetrik bilgi problemi; hasta kendisine sunulan sağlık hizmetinin niteliğinde, fiyat ve kalitesinde tam bir bilgiye sahip değildir. Sağlık kuruluşları açısından ise, hastanın şikayetini tam olarak anlayamaması asimetrik bilgi problemini oluşturmaktadır.

19 4 Örneğin; ilaç ve tıbbi cihazların doğru tedavi için kullanılıp kullanılamadığı, riskleri, ruhsatları, denetimi gibi sebeplerle devlet özellikle sağlık alanında müdahalede bulunur. Sağlık gibi belirsizliği yüksek olan piyasalara özel sektörün girebilmesi ancak teşvikle olabilir. Bilgi başarısızlığı kaynakların yanlış tahsisine yol açarak etkinlik kaybına yol açtığı gibi (aşırı talep), toplumsal refahın azalmasına da neden olur (Durmuş, 2008: 220). Bunu sağlık sektöründen bir örnekle açıklarsak; Grafik 1: İlaç sektöründe eksik bilgi sorunu Kaynak: Mustafa DURMUŞ, (2008: 220) S; riskli bir ilaca ait arz eğrisi. D; tüketici bu riskin farkında değilse (eksik bilgi) talep eğrisi. Fayda abartılıdır.

20 5 D ; tam bilgiye sahipse talep eğrisi. Tüketici malın marjinal faydasının tam olarak bilincindedir. E; ilk denge E ; ikinci denge E den E ye gelindiğinde EE F kadar gereksiz bir üretim/tüketimden kaçınılabilecektir. Bunu kamusal müdahale sağlar. Bu bilgi açığı kamuca kapatılır ve talep eğrisi (D ) ne geriletilerek gerçek denge olan E e gelinir ki bu durumda ilacın gerçek maliyeti ile faydası birbirine eşitlenmiş olur. Böylece de EE F kadar etkinlik ve refah kaybının önüne geçilir. Her bireyin her ilacı vs inceleme durumu olmadığından, özel sektörünse bu bilgiyi sunması kar maksimizasyonu amacına aykırı düştüğünden bu işi yapmak kamuya düşer. Bu konuda Türkiye iyi bir örnektir. Bilgi başarısızlığı durumunda kamu, sertifikasyon (lisanslama/ruhsata bağlama) ve standart koyma gibi düzenlemeler yapar. Görüldüğü gibi tüketici dengesi dediğimizde (marjinal fayda=marjinal maliyet) hasta, ilacı sunan doktora güvenmek zorundadır. Böylece fayda abartılabileceğinden, etkin tüketimin çok üzerinde bir tüketim gerçekleşebilir. Bu durum kaynak israfına, kamu harcamalarının yanlış yerlere yönelmesine, ölümle dahi sonuçlanabilen yanlış kullanımlara, diğer kaynaklara kaynak kalmadığı için toplumsal refah kayıplarına yol açar. Diğer taraftan özel sağlık sigortası kapsamındaki harcamalarında gereksiz yere artmasına neden olup, sigorta primlerinin yükselmesine yol açar (Durmuş, 2008: 220).

21 SAĞLIK HİZMETİ SUNUM MODELLERİ Sağlık hizmetlerini sınıflandırmadan önce birçok ülkede karşılaşılan üç modeli özetlemekte fayda vardır. Bunlar : Doğrudan Hizmet Sunumu Kurum hizmet sunmakla birlikte, hizmetin finansmanını da sağlar. Hizmet üretmek üzere yatırımlar yapar, hekim istihdam eder. Bu modelde hekimlere yönelik olarak genellikle iş yükü ile orantılanmış bir ödeme sisteminden söz edilemez. Türkiye'de Sağlık Bakanlığı ve SSK buna birer örnektir (Uz, Hizmet Satma ve Satın Alma (Dolaylı) Hizmeti sunan ve finanse eden kurum ya da kuruluşlar birbirinden farklıdır. Hizmet sunanlar kişi ya da kuruluşlar personel istihdamında, ürettiği hizmetin fiyatını belirlemede bağımsızdır ve belli anlaşmalar ile sorumlu (ve/veya finanse eden) kuruma bu hizmetlerini satar. Hizmet sunan kişiye ya da kurumlarda çalışan hekimlere ise genellikle işle orantılı olarak ödeme yapılır (Uz, Karma Model Hizmet sunan taraf hizmetin bir kısmını üretir bir kısmını dışarıdan satın alır. Örneğin robotik cerrahi, girişimsel radyoloji vb. hizmetlerin özel sektörden satın alınması.

22 7 Sağlık Bakanlığı, SGK kendi sağladığı ya da dışarıdan satın aldığı hizmetin ödemesini gerçekleştirirken sunumun kalitesine ve maliyetin aşırıya kaçmamasına dikkat etmektedir. Ödeme modeli bir taraftan hizmet sunucunun klinik özerkliğine saygı gösterirken diğer taraftan da sunulan hizmetin standartlara uygunluğu konusunda ödemeyi yapan kişi/kuruluşa karşı sorumluluğunu da ihmal etmemelidir. Gereksiz hizmet talebi ve sunumunu engellemelidir (Uz, SAĞLIK HİZMETLERİNİN SINIFLANDIRILMASI Sağlık hizmetleri sınıflandırılmasında hizmet sunumunda etkinlik ve fayda-maliyet analizi önemli rol oynamaktadır. Dünyada sağlık alanında en yetkili örgüt olan Dünya Sağlık Örgütü tarafından yapılan ve ülkemizde sağlık hizmetlerinden sorumlu olan Sağlık Bakanlığı nca da kabul edilen sınıflandırma aşağıdaki şekilde açıklanmaktadır: Koruyucu Sağlık Hizmetleri Koruyucu sağlık hizmetleri, sağlığın korunması, hastalığın oluşmadan önlenmesi için verilen hizmettir. Koruyucu sağlık hizmetleri koruyucu hekimlik sistemine dayanmakta olup, Dünya Sağlık Örgütü'nün tanımına göre koruyucu hekimlik; "Bedensel ve ruhsal sakatlıkların oluşumunu ve gelişimini, toplumun organize edilmiş çabalarıyla önlemenin yanı sıra, bireylerin ve bunların ailelerinin sağlığından sorumlu olan iyi bir hekim tarafından bağışıklama, sağlık eğitimi ve benzeri çabalarla herkes tarafından, bir bütün olarak toplum sağlığını daha iyiye götürmek için tüm olanaklar kullanılarak yapılan hekimliktir" olarak ifade edilmektedir (Altay, 2007: 34). Koruyucu sağlık hizmetleri üç düzeyde ele alınmaktadır:

23 8 1) Birincil Primer Koruma; kişisel ya da toplumsal düzeyde sağlığı geliştirmek amacıyla, aşılanma, dengeli beslenme, çevrenin güvenli hale getirilmesi fiziksel ve duygusal yönden iyi durumda olmak için gereken önlemlerin alınmasıdır. 2) İkincil Sekonder Koruma; sağlığın bozulma olasılığı karşısında erken tanı ve tedavi önlemlerinin kişisel ve toplumsal düzeyde alınmasıdır. 3) Üçüncül Tersiyer Koruma; hastalığa bağlı olarak gelişebilecek sakatlık ve kalıcı bozuklukların en aza indirgenmesi, hastanın yeni duruma uyumunun sağlanarak yaşam kalitesinin artırılması için alınması gereken önlemlerdir (Hayran, 1998: 14). Koruyucu sağlık hizmetleri klasik olarak iki grupta incelenmektedir: 1) Çevreye yönelik hizmetler, genellikle mühendislik hizmetleri içeren, hekimlerin doğrudan görev almadıkları hizmetlerdir. 2) Kişiye yönelik hizmetler, tamamı başta hekimler olmak üzere sağlık personeli tarafından yapılması gereken hizmetlerdir. Bunlar; bağışıklama, ilaçla koruma, hastalıkların erken tanı ve tedavisi, yeterli ve dengeli beslenme, aile planlaması, sağlık eğitimi, kişisel temizlik ve bakım şeklinde sıralanabilir. Çevreye yönelik koruyucu hizmetler; besin kontrolü ve güvenliği, yeterli ve temiz su sağlanması, hava kirliliğinin kontrolü, atıkların kontrolü, konut sağlığı, iş ortamında sağlığı tehdit edebilecek etkenlerin kontrolü şeklinde sıralanabilir (Hayran, 1998: 18 ve Öztek, 2004: 58).

24 İyileştirici (Tedavi Edici) Sağlık Hizmetleri İyileştirici (tedavi edici) sağlık hizmetleri, hastalıkların veya sakatlıkların iyileştirilmesi amacıyla verilen hizmettir. Hizmet kapsamı ve yoğunluğu kriteri esas alınarak üç şekilde ele alınır: 1) Birinci basamak tedavi hizmetleri: Vatandaşın çeşitli nedenlerle başvurduğu ilk sağlık kurumu ve bu kurumda üretilen sağlık hizmeti birinci basamak sağlık hizmeti tanımını vermektedir (Starfield, 1998; 3-17). Birinci basamak sağlık kuruluşlarında iyileştirici ve koruyucu sağlık hizmetleri entegre bir biçimde verilir. Kişilerin yerleşim yerlerine en yakın yerlerde bulunan kuruluşlardır. Yataklı tedavi kuruluşlarının yani hastanelerin önünde birer filtre görevi görürler. Bir başka ifadeyle; hastalar öncelikle birinci basamak sağlık kuruluşuna başvurmalı, buradaki hekimin uygun gördüğü hastalar hastanelere sevk edilmelidirler. Ülkemizdeki muayenehaneler, Verem Savaş Dispanserleri, Ana-Çocuk Sağlığı Merkezleri birinci basamak sağlık hizmeti veren kuruluşlardır. 2) İkinci basamak tedavi hizmetleri: Hastalıkların teşhis ve yatırılarak tedavisi için düzenlenen hizmetlerdir. Ülkemizdeki tam teşekküllü devlet hastaneleri, SSK hastaneleri, özel hastaneler, yataklı sağlık merkezleri bu tür hizmet veren kuruluşlardandır. 3) Üçüncü basamak tedavi hizmetleri: İleri tetkik ve özel tedavi gerektiren hastalıklar için düzenlenen sağlık hizmetleridir. Ülkemizdeki ruh ve sinir hastalıkları hastaneleri, kanser hastaneleri, meslek hastalıkları hastaneleri, üniversite hastaneleri bu tür hizmet veren kuruluşlardandır. Tedavi edici hizmetlerin basamaklar halinde ele alınmasının nedeni, bu basamaklar arasında bir hasta sevk sisteminin gerekliliğini vurgulamak içindir (Hayran, 1998: ve Öztek, 2004: 57-60).

25 Rehabilite Edici (Esenlendirme) Sağlık Hizmetleri Hastalık ve kazalara bağlı olarak gelişen kalıcı bozukluklar ve sakatlıkların günlük hayatı etkilemesini engellemek ya da bu etkiyi en aza indirgemek, kişinin bedensel ve ruhsal yönden başkalarına bağımlı olmadan yaşamasını sağlamak amacıyla düzenlenen sağlık hizmetleridir. İki türlü rehabilitasyon hizmeti vardır: 1) Tıbbi rehabilitasyon; bedensel sakatlıkların mümkün olduğu kadar düzeltilmesi, yaşam kalitesinin artırılması amacıyla verilen hizmetlerdir. 2) Sosyal (mesleki) rehabilitasyon; sakatlık ya da özrü olan kişilerin günlük hayata aktif olarak katılması, başkalarına bağımlı olmadan yaşayabilmesi amacıyla yapılan işe uyum sağlama, yeni iş bulma ya da öğretme çalışmalarını kapsar (Hayran, 1998: ve Öztek, 2004: 57-60). Sağlık hizmetlerinin sunumunda koruyucu sağlık hizmetleri, diğerlerine göre daha öncelikli bir konumdadır. Çünkü korumak, tedavi etmekten çok daha az maliyetlidir. Özellikle ülkenin gelişmişlik seviyesi eczacılık hizmetleri ile laboratuvar hizmetlerini de kapsamaktadır (Altay, 2007: 61) SAĞLIK SEKTÖRÜNDE ÖDEME YÖNTEMLERİ Sağlık sektöründe ödeme yöntemleri iki ana grupta incelenmektedir. 1) Kurumsal sağlık hizmeti sunucularına yapılan ödeme yöntemleri. 2) Bireysel sağlık hizmeti sunan kişilere yapılan ödeme yöntemleri.

26 Kurumsal Sağlık Hizmeti Sunucularına, Hastanelere Yapılan Ödeme Yöntemleri Ödeme yöntemleri SGK mensuplarına verilen sağlık hizmetlerinin karşılığında sağlık kuruluşu olarak adlandırılan hastaneler, sağlık merkezleri, tıbbi görüntüleme merkezleri, tıp merkezleri vb. kuruluşlara aktarılan kaynaklardır. Sağlık hizmetlerinin karşılığında kamu ya da özel sektör hizmet sunuculara hizmetten yararlananlar tarafından ödeme doğrudan yapılırsa doğrudan yapılan ödeme, hizmetten yararlananlar adına onları sigortalayan özel veya sosyal sigorta kuruluşları, işveren ya da devlet tarafından ödeme yapılırsa dolaylı ödeme yöntemi olarak ele alınır. Sağlık hizmeti sunucularına ödeme mekanizmaları, genel olarak kaynakların hükümet, sigorta şirketleri veya diğer üçüncü taraf ödeyiciler tarafından kurumsal boyutta (hastane, sağlık merkezi, teşhis üniteleri, eczane, medikal firmalar vb.) ve bireysel boyutta (hekimler, diş hekimleri, hemşireler, eczacı vb.) olmak üzere sağlık hizmeti sunucularına aktarılma şekli ve esasları olarak tanımlanmaktadır (Barnum vd.,1995: 2; Pan American Health Organization, 1999: 9; Maceira, 1998: 1; Wouters, 1999: 1). Ödeme yönteminin ileriye veya geriye dönük olması, hizmeti almadan veya hizmeti aldıktan sonra ödeme yapmakla ilgilidir. Eğer sağlık hizmeti sunucusuna sözleşme paketindeki hizmetler için hastalar hizmeti kullanmadan önce ödeme yapılıyorsa, bu ileriye dönük bir ödeme (prospective payment system) mekanizmasıdır. İleriye dönük ödemeler (kişi başı ve vaka esaslı ödemeler gibi) yüksek finansal riskten dolayı sağlık hizmeti sunucularını yüksek verimliliğe zorlayan faktörlerden birisi olarak değerlendirilmektedir (Maceira, 1998: 4). Hizmet alırken/kullanırken veya kullandıktan sonra ödeme yapılırsa bu ise geriye dönük bir ödeme yöntemidir (retrospective payment mechanism).

27 12 Geriye dönük ödeme yöntemleri maliyetleri azaltmaktan daha çok maliyetleri artırmaya yöneliktir. HBÖ (Hizmet Başı Ödeme-Fee For Service), geriye dönük bir ödeme yöntemidir (Wouters, 1999: 3; Isokava ve Sheiman, 1999: 12). Sağlık sektöründe ödeme mekanizmaları bilgi asimetrisi (information assymetry), arzın talep yaratması (supply-induced demand) ve asil-vekil ilişkisi teorisi (principal agent theory) gibi sektörün temel özelliklerinden dolayı büyük önem arz etmektedir (Phelps, 1992: 6, ). Hekim ile hasta arasındaki ilişki asil-vekil ilişkisidir (principle agent relationship) ve bilgi asimetrisi problemini içermektedir. Vekalet teorisi iki taraf arasındaki (hekim vekili, hasta ise asili nitelendirmektedir) ilişkiyi esas almaktadır. Asil yani hasta kendisini tedavi etme yetki ve sorumluluğunu hekime vermektedir. Asil-vekil teorisi hekim ile hasta arasında mükemmel bir ilişkinin kurulamayacağını savunmaktadır. Hasta hekiminin hastalığını ve tedavisinin ne olduğunu bildiğini kabul etmektedir. Buna karşılık hasta alması gereken sağlık hizmetinin ne olduğunu, miktarını ve kalitesini bilmemektedir (Top ve Tarcan, 2007: ). Hasta sağlık sigortasıyla elde ettiği satın alma gücünü her konuda güvendiği doktora devretmektedir ve doktor da kendi karını maksimize etme güdüsüyle sağlık harcamalarını artırabilmektedir (Bilgili, Ecevit, 2008: 203). Bu da ödeme sürecinde problem doğurmaktadır. Aşağıda çeşitli ülkelerde örneği bulunan bazı hastane ödeme modelleri özetlenmiştir: Harcama Kalemli (Line-Item) Bütçeler ve Genel (Global) Bütçeler Hükümetin, kamu sağlık işletmelerine tüm ihtiyaçlarını karşılamak üzere bir yıllık süre için, geçmiş yılların bütçeleri de esas alınarak belirlediği sabit bir bütçe tutarını, genel bütçeden aktardığı kaynaktır. Ancak hastanelerin bu kaynağı yetiremediği durumlarda ek bütçe yapılabilir. Bu modeldeki amaç

28 13 hastanelerin kendilerine tahsis edilen bütçeyi verimli ve etkin bir şekilde harcamalarıdır. Gelişmekte olan ülkelerde hükümetler sağlık kurumlarının finansmanını spesifik harcama kalemlerine (line-item budgets); maaş, ilaç, ekipman, bakımonarım, yakıt, ısınma vb. kategorilere göre yapmaktadır. Sağlık kurumlarındaki yöneticiler merkezi yönetimin izni olmaksızın harcama kalemleri veya bütçe kalemleri arasında transfer yapamazlar (Langenbrunner ve Wiley, 2002: 152; Pinto ve Andersson, 2001: 9). Sağlık kurumlarında çalışan personel ve yöneticiler bütçe döneminde (genellikle 1 yıl) bütçe kalemlerindeki kaynakların hepsini harcama yoluna gitmektedirler. Çünkü bütçede kalan fazla kaynak hangi amaç için ayrılmışsa sadece o amaç için kullanılması gerekmektedir. Bundan dolayı bütçe döneminin sonunda bütçe kalemlerindeki fazlalıkların gerçek ihtiyaca yönelik olmayan şekilde kullanılması mümkündür. Bu tür uygulamalardan dolayı kamu yöneticilerinin performans değerlendirmeleri yapması da zorlaşmaktadır. Harcama kalemli bütçeleme (line-item budgeting) doğrudan merkezi otorite veya hükümet tarafından yönetilen sağlık sistemlerinde daha çok kullanılmaktadır (Barnum vd., 1995: 3; Langenbrunner ve Wiley, 2002: 152 ). Avustralya, Norveç, Portekiz'de genel bütçeler beklenen vaka karması (hastalık yapısı) ve kullanım modellerine göre maliyet projeksiyonları yapıldıktan sonra oluşturulmaktadır (Wiley, 1992: 120). İrlanda'da kamu hastanelerinin bütçeleri bir önceki yılın hastane harcamalarına göre beklenen enflasyon, kullanım ve toplam kamu harcamaları doğrultusunda belirlenir. Bütçeleme sabit girdi başına birim maliyetle (örneğin hasta yatağı başına) yapılırsa hastanelere ek sermaye girdileri sağlamak için özendiriciler sağlayabilmektedir. Hastaneler gelirlerini artırmak için maliyetlerini yükseltme veya uzun dönemde kapasitelerini artırmaya çalışmaktadırlar (Barnum vd., 1995: 4).

29 14 Harcama kalemli bütçelerde kaynak ayrılacak kalem sayısı azaldıkça veya detaylandırılmadıkça, kaynak sahibi ödeme yapan mekanizmaların yönetsel maliyetleri de azalmaktadır. Guatemala'da Dünya Bankası desteği ile sağlık bütçesindeki 1750 harcama kalemi 250'ye düşürülmüştür (Barnum vd., 1995: 5; Normand ve Weber, 1994: 76). Harcama kalemli bütçeleme (line-item budgets) verimlilik açısından olumsuz özendiriciler yaratabilmesine rağmen, hala gelişmekte olan ülkelerde en çok kullanılan ödeme yöntemidir. Bunun bazı haklı nedenleri vardır. Gelişmekte olan ülkelerde Sağlık Bakanlıklarının merkez teşkilatı, taşra teşkilatında ve sağlık hizmeti sunucularında yeterli bilgi ve beceriye sahip yöneticilerin bulunmadığını savunmaktadırlar. Bundan dolayı özellikle Sağlık Bakanlığının merkez teşkilatı ve diğer sosyal güvenlik mekanizmaları taşra teşkilatı ve sağlık hizmeti sunucularının yöneticilerini kalem bütçeler ile kontrol altına almaya çalışmaktadır. Kalem bütçeler sadece uygulama açısından pratik görünmekte aynı zamanda bazen verimliliği olumlu yönde etkileyebilmektedir. Kalem bütçeler gerçeğe uygun hazırlanırsa kaynakların israfı önlenebilir. Kalem bütçeleme dahilinde personelin verimliliğini geliştirmek için performansa dayalı ücretlendirme ve ödüllendirmeye gidilebilir (Barnum vd., 1995: 5-6). Genel bütçeler çoğunlukla diğer ödeme yöntemleri ile birlikte kullanılmaktadır. Ülke uygulamaları incelendiğinde genel bütçelerin çoğunlukla geleneksel harcama kalemli bütçeleme (line-item budgets), KBÖ ve VBÖ yöntemleri ile birlikte uyumlaştırılarak kullanıldığı görülmektedir (Glaser, 1987: 44). a)avantajları; Sağlık hizmetlerini devletin finanse ettiği ülkelerde kaynak aktarımı coğrafi ve sosyoekonomik yapıya uygun olarak dağıtılırsa harcama kalemlerine dayalı bütçede ciddi anlamda maliyet azalması sağlanır.

30 15 b)dezavantajları; Eğer kaynak aktarımı gerçek verilere dayanarak yapılmazsa gereksiz tahsislerle maliyet artışlarına yol açarak, yetersiz bütçe tahsisine ve hizmet kalitesinde düşüşe yol açar. Bu ise sağlık hizmet kalitesini artırma çabasını yetersiz kılar Hizmet Başına Ödeme Yöntemi (HBÖ) HBÖ yöntemi, gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde en çok kullanılan ödeme yöntemidir (Barnum vd., 1995: 6). Devlet, sigorta kurumları ve şirketleri tarafından hastanelerin verdikleri her bir hizmet için ayrı ayrı ödeme yapılmasıdır. Hastanın hastanede bulunduğu süre içindeki tüm maliyetler hastanın faturasına yansıtılır. Her bir hizmetin fiyatı pazar şartlarında hastaneler tarafından belirlenebildiği gibi maliyet artışlarını önlemek üzere üçüncü şahıslar tarafından belli bir üst sınır da konulabilir (Karacaoğlan, 2009: sayı 12). Bu durumda da hastaneler üç muhtemel yolla kazançlarını artırabilirler: Ürettikleri hizmet sayısını artırmak (Gereksiz tıbbi müdahaleler, gereksiz testler, gereksiz ilaç reçete etmek) (Uz,www.merih.net/m1/whulkuz 23.htm). Hizmetlerin kalitesini düşürmek (örneğin muayene başına düşen zamanı kısıtlamak). Ancak bir rekabet ortamında hizmetlerin kalitesinin artması beklenir (örneğin hastayla daha fazla zaman geçirme) (Uz,www.merih.net/m1/whulkuz 23.htm). İş yükünün büyük bir kısmını daha ucuz çalıştırılan personele (örneğin hemşireler, teknisyenler) kaydırmak (Uz,www.merih.net/m1/whulkuz 23.htm).

31 16 Spesifik hizmetler başına ve ilaç veya tıbbi araç ve malzeme (kulaklık, kalp pili vb.) kalemleri başına ödeme yöntemi yaygın olarak kullanılmaktadır. Hastanelere her bir tedavi aktivitesi ve sağlanan ürün başına ödeme yapılmaktadır. Örneğin, bir hekime konsültasyon için ödeme yapılabilir, muayene için ödeme yapılabilir, benzer şekilde eczacıya ilaç kutusu başına, ilaç tableti başına veya ilacın katı, sıvı, gaz olmasına göre belli bir miktara göre ödeme yapılabilir. Bir hastaneye hasta tedavisi için (ameliyat, muayene, tahlil, yatak ücreti vb.) sağlık personeli tarafından sunulan tedavi aktiviteleri ve barınma, temizlik hizmeti başına ödeme yapılır (Langenbrunner ve Wiley, 2002: 154; Normand ve Weber, 1994: 60; Pinto ve Andersson, 2001: 15). HBÖ yönteminin hastalar üzerine olumlu etkileri şunlardır (Chavvla vd., 1997: 17; Pan American Organization, 1999: 16): - Kompleks ve yoğun bakıma ihtiyacı olan hastaların tedaviden yoksun bırakılması söz konusu değildir, - Hasta için doktorunun seçmek veya herhangi bir zamanda değiştirmek göreceli olarak basit ve açıktır. HBÖ yönteminin hastalara olumsuz etkileri şunlardır (Chawla vd., 1997: 17; Ensorvd., 2003: 4): - Hasta için en büyük risk doktorun aşırı bakım ve gereksiz müdahalede bulunmasıdır. Hastalar için doktorun üstün tıp bilgisine güvenmek ve önerdiği bakım planını kabul etmek olağan bir durumdur, - Koruyucu sağlık hizmetleri ve bakımın ikinci plana itilmesi söz konusu olabilir. Çünkü sağlık profesyonelleri genellikle teknoloji yoğun ve yüksek gelir getirici sağlık hizmeti kalemlerine yönelecektir. HBÖ yönteminde aşırı hizmet kullanımları gereksiz veya potansiyel olarak zararlı sağlık hizmetlerinin hastalara verilmesine neden olmuştur yılında Brezilya'daki hastane doğumlarının %31'i sezaryenli doğum ile

32 17 dünyanın en yüksek oranına ulaşmıştır. Bunun en önemli nedeni hekimlere sezaryenli doğum için daha yüksek ödemelerin yapılmaya başlanmasıdır. Gereksiz sezaryenler anne sağlığını ve doğumları olumsuz yönde etkilemiştir. Özellikle sezaryenli doğumlarda doğum sonrası enfeksiyonlarda, yeni doğan bebeklerin solunum rahatsızlıklarında ve genel anestezi kullanımından kaynaklanan anne ölümlerinde ciddi artışlar yaşanmıştır (World Bank 1993; Barnum vd., 1995: 10). HBÖ yönteminin yönetsel maliyetleri yüksektir. Yapılan çalışmalar KBÖ yöntem maliyetlerinin, HBÖ yöntem maliyetlerinin yaklaşık üçte biri (1/3) düzeyinde olduğunu gözlemlemiştir. Ayrıntılı hizmet kalemlerine göre ödeme yapmak, sunulan hizmetlerin miktar ve türlerinin kayıtlarının tutulmasını gerektirmektedir. Hasta faturaları ayrıntılı olarak hazırlanıp ödeme yapacak fon sahiplerine gönderilmektedir. Ayrıca ödeme kayıtlarının hem sunucu kurumlarda hem de ödeme yapan fon sahiplerinde saklanması gerekmektedir. Bütün bunlar için gerekli bilgi altyapısı, elektronik veri transferi, kurumlar arasında elektronik ağ bağlantıları gibi yönetsel kapasite artışları gerektirmektedir (Barnum vd., 1995: 11; Normand ve Weber, 1994: 61). HBÖ yöntemi, sağlık sistemi verimliliğinin yükseltilmesinde başarılı olmasına rağmen, arzın talep yaratmasından dolayı sistemin gereksiz hizmet sunması sonucu sağlık hizmeti harcamalarının hızla artmasına neden olmaktadır (Langenbrunner ve Wiley, 2002: 154) Gün Başına Ödeme Gün başına ödeme (Payment by Day), hastanelerin hastanın tedavi süresine göre sundukları hizmetlerin süresi başına aldıkları ödeme yöntemidir. Hasta başına günlük ödenen miktar tüm harcamaları (tedavi, protez, ilaçlar, konaklama gibi) kapsar. Hastaneler, maliyetler dikkate alındığında hastaların hastanede daha çok kalmasını talep edebilirler. Bu durum hastanelerin

33 18 kazançlarını artırıcı bir yöntemdir. Gereksiz yatışlar, hastane yataklarının verimli bir şekilde kullanılmasını engellemekte, önlenebilir maliyetlerin ortaya çıkmasına neden olmakta, ayrıca yatırılarak tedavisine karar verilen hastaların boş yatak olmadığı için sıra beklemelerine ve tedavilerin gecikmesine yol açmaktadır (Fedai, Çetin, Teke, 2010: 189). Bu ödeme şekli sadece hastanelerde verilen hizmetlerin finansmanına yönelik bir ödeme şekli olmakla birlikte evde sunulan hemşirelik hizmetlerinde ödeme yöntemi olarak kullanılabilir. a)avantajları Ödemeler sabit günlük ödemeler şeklinde uygulanıyorsa hastanelerde maliyet indirimi konusunda yeterli özendiriciye sahiptir. Maliyet yöntemi göreceli olarak ucuzdur (Karacaoğlan, 2009: sayı 12). b)dezavantajları Ödemeler günlük değişken ödemeler şeklinde yapılıyorsa hastanelerde maliyet indirimi konusunda yeterli özendiriciye sahip değildir. Hastanın gereğinden fazla hastanede tutulma riski vardır (Karacaoğlan, 2009: sayı 12). Günlük ödeme ücretleri sunucu (hastane) ile sağlık fonu arasındaki müzakerelerden sonra belirlenmektedir. Teorik olarak bir üniversite hastanesi ile bir kırsal alandaki küçük hastaneye yapılacak günlük ödeme arasında fark olması beklenmektedir (Normand ve Weber, 1994: 67) Vaka Başına veya Teşhise Göre Ödeme (Case Payment Payment By Diagnosis) VBÖ, tedavi edilen her vakaya önceden belirlenmiş miktarlar çerçevesinde sağlık kuruluşlarınca ödeme yapılmasıdır. Tedavi süreçlerinde ödeme miktarları maliyet ve tıbbi benzerliği olan vakaların kategorilere ayrılmasıyla belirlenmektedir.

34 19 Bu sistem hastaneye yapılan ödemelerin kontrolünü kolaylaştırır. Fakat erken taburcu olaylarını, hatta hastaların tam iyileşmeden taburcu olmalarını teşvik edebilir. Ayrıca hekimlerin hastaneye daha fazla ödeme yapılmasını sağlamak için muhtemel iki teşhisten daha pahalı olanı tercih etmesine yol açabilir. Bu nedenle sistem hekimlerin dürüstlüğü esasına dayanmaktadır. Ancak özellikle hastaneye sahip olan veya ek ödenek alan hekimler arasında benzeri bir dürüstlüğe güvenmek zordur (Karacaoğlan, 2009: sayı 12). VBÖ modelini uygulayan ülkelerin başında ABD, İtalya, Brezilya, Arjantin, Macaristan gelmektedir. VBÖ yöntemi adil bir ödeme yöntemidir. Sağlık kurumları, ödeme miktarları önceden belli olduğu için vakaların ödeme miktarlarında değişiklik yapamaz. Bu da denetimleri daha kolay hale getirir. Maliyetler azalır. Ancak vaka başına ödeme modeli uygulandığından hizmet sunucular hastalar ile daha az ilgilenirler, tedavi maliyeti yüksek vakalar ile ilgilenmekten kaçınırlar. Ya da, hastaneler gelirlerini artırma amaçlı hastaları gerçek teşhislerinden farklı ödeme seviyesi yüksek vakalardan fon sahiplerine bildirebilir. VBÖ yönteminde fon sahibi ödeyiciler ve hizmet sunucuları arasında sürekli veri akışı, ödemelerin takibi, vakaların çift taraflı kontrolü için yönetim bilgi sistemlerinin gerekli altyapısı oluşturulması gerekmektedir. Fon sahibi ödeyiciler veya hükümetin idari kurumu hasta protokollerindeki yönetim bilgisini artırmalı ve yeni teknoloji ve ilaçların durumuna göre VBÖ miktarlarını güncelleyici düzenlemeler getirmelidir. Periyodik aralıklarla VBÖ miktarlarının yeniden ayarlanması oldukça zor bir süreçtir. Bu işlem HBÖ yönteminde biraz daha kolaydır (Barnum vd., 1995: 13; Normand ve Weber, 1994: 66) Kişi Başına Ödeme KBÖ (Capitation Fee) yönteminde, belirlenen hizmet paketindeki sağlık hizmeti giderleri finanse etmek için sigortalı her birey için belli bir dönemi

35 20 kapsayan (genellikle yıllık) sabit bir miktarda ödeme hastanelere yapılmaktadır (Chavvla vd., 1997: 10; Ensor vd., 2003: 4; Pinto ve Andersson, 2001: 20). Ödemeyi yapan üçüncü tarafla hastane arasında yapılan anlaşmaya göre, belli sayıda kişinin belli bir süre için hastanedeki hizmetleri kullansın veya kullanmasın, hastanedeki olabilecek tüm tedavi giderlerini karşılamak üzere kişi başına belli bir ödeme yapılır (Karacaoğlan, 2009: sayı 12). KBÖ yöntemi sağlık hizmeti sunucularına finansal riski yüklemektedir. KBÖ yöntemi sunucuların maliyetlerini azaltmak için düşük riskli hastaları tercih etmesine ve hizmet miktarı ile kalitesinde sınırlandırmaya gitmelerinde de önemli rol oynamaktadır (Top ve Tarcan, 2007: ). KBÖ yönteminde, sağlık kurumları maliyetin yüksekliğine göre hastaları diğer sağlık kurumlarına yönlendirdiği vakit verimlilik azalmaktadır. Bu nedenle hastaneler tedavisi uzun süren maliyetli hastalar için farklı birimler oluşturabilir. Fon sahipleri (sosyal güvenlik kurumları, özel sağlık sigorta şirketleri vb.) tedavi maliyeti yüksek sağlık ve tıbbi hizmetler gerektiren bireyleri mümkün olduğunca kapsamlarına almayarak düşük risk grubundan üyeler kazanmak suretiyle maliyetlerini düşürme yoluna gitmektedirler (Chawla vd., 1997: 13). Eğer KBÖ'ler bireysel risklere göre ayarlanmazsa, fon sahipleri rekabetin gereği olarak tercih edilebilir risk gruplarından üye kazanmak (kaymağını sıyırmak-skimming-yani daha düşük maliyetle tedavi edilebilecek hastalık gruplarına sahip kişileri sisteme dahil etme yoluna gitmek) için yoğun bir çaba içine gireceklerdir. Bu eğilim sağlık hizmetlerinde verimlilik, eşitlik ve etik açıdan negatif etkiler yaratmaktadır. Fon sahiplerinin yüksek maliyetli hastalık karmasına sahip üyeleri arttıkça, sağlık hizmetlerinin maliyetlerini karşılama riskleri de artmaktadır. Hastaların kronolojik olarak ihtiyaç duydukları sağlık bakımı veya hizmetini alamaması zamanla sağlık sigortasından ayrılmasına neden olmaktadır. Uygulamada yaşlılar başta olmak üzere kronik hastalığı olanların genellikle kamu sağlık sigortaları kapsamına alındığı, buna karşılık özel sağlık sigorta şirketlerinin bu tür grupları

36 21 kapsamına pek almak istemediklerine tanık olunmaktadır (Barnum vd., 1995:8). HBÖ ve VBÖ yöntemindeki çok kayıt tutma gerekliliği KBÖ yönteminde bulunmadığından, daha düşük yönetim maliyetine neden olmaktadır Bireysel Sağlık Hizmeti Sunucularına, Hastanelere Yapılan Ödeme Yöntemleri Bireysel sağlık hizmeti sunucuları herhangi bir hastane veya sağlık kuruluşunda ücret karşılığında sağlık hizmeti sunanlar ile kendi adına ve kendi hesabına sağlık hizmeti sunan kişilerden oluşur. Hekimler, diş hekimleri, eczacılar hemşire ve sağlık memurları örnek verilebilir. Bireysel sağlık sunucularına mükemmel olabilecek bir ödeme modeli yoktur (Karacaoğlan, 2009: sayı 12). Ancak hekimlerin iş tatmini, hasta memnuniyeti, tıbbi bakımın etkin ve verimli gerçekleştirilmesi, hekimlerin ortamda uygun şartlarda çalışması gibi özelliklerle uygun bir model olabilir. Bireysel sağlık sunucuları maaş, kişi başı ödeme, hizmet başına ödeme, vaka başına ödeme, pirim ödeme, karma ödeme yöntemleri ile ücretlendirilmektedir Maaş Hizmet sunucularının belli bir süre çalışma karşılığı aldığı sabit ücrettir. Maaş sistemine göre hekim ne kadar fazla çalışırsa çalışsın aynı ücreti alacağından nitelikli hizmet üretmek ve verimli çalışmak için hekimi teşvik etmez.

37 22 Maaş sistemi ile çalışan sağlık kuruluşlarında hekimler hizmet talep eden hastaların tümüne bakmak durumundadır, koruyucu hizmetler ön plandadır, bireysel değil takım olarak çalışılır, maliyetleri daha düşüktür, hastalar geri çevrilmediğinden hizmete daha kolay ulaşırlar, belli süre karşılığı sabit ücret yöntemi olduğundan iş güvenliği kuralları aşılmaz. Ancak hizmet sunucularının hastaların tümüne bakması, hizmet talep edenler açısından talep artışına neden olur ve bu da sürenin uzamasına, hasta artışlarına neden olur. Hastalara da bu nedenle daha az zaman harcanır, verim azalır, hekimler zamanı iyi kullanamaz, iş yoğunluğuna bağlı olarak aldıkları sabit ücret onları motive etmediği gibi hasta memnuniyeti de sağlanamaz Kişi Başına Ödeme Hizmet sunucusuna coğrafi bir bölgede kayıtlı kişilerin tamamına veya kendisine kayıtlı belirli bir nüfusa belirli bir zaman diliminde tanımlanmış sağlık hizmetlerini sunması karşılığında kayıtlı kişi başına ödeme yapılmasını içermektedir. Kişi başına ödeme sıklıkla bir hekimin belli bir süre için (genellikle bir yıl) belli bir nüfus grubuna birinci basamak sağlık hizmeti verdiği hizmet sunumu sistemlerinin benimsendiği ülkelerde kullanılmaktadır (Karacaoğlan, 2009: sayı 12). Bu yöntemde faturalandırma yoktur ve çoğunlukla hekim aylık ücret alır. Uygulaması basittir. Bu uygulamada hekim belirlenmiş hizmetleri sunar ve hizmet süreklilik arz eder. Hekim belirli bir nüfusa hizmet edeceğinden üretimde aşırılığa kaçılmaz. Hekimler sabit ücretle hizmetlerini yerine getirdiğinden gereksiz ya da pahalı bir bakım yerine koruyucu bakımı dikkate alırlar. Hastalara ayrılan muayene süresi makul düzeydedir. Bu yöntemde uzun bekleyiş hakim olup, hasta sayısı çok fazladır ve hasta başına sunulan hizmet azdır. Hastalara ayrılan zaman dengeli dağıldığından özellikli hastalığı olan hastalara daha fazla zaman ayrılamaması

38 23 tedavileri için olumsuz bir durumdur. Bu yöntemde hekimlerin kontrol edilebilirliği güçtür. Gerekenden daha az hizmet üretilmesi ve sevk etme eğilimi fazladır Hizmet Başına Ödeme Hekim kendisine başvuran hastaya verdiği her türlü tedavi, tetkik ve benzeri hizmetler için ayrı ayrı ücret alır. Bu yöntem genellikle özel muayenehanesi olan hekimlere veya özel hastanelerde çalışan hekimlere ödenen yöntemdir. Bu yöntemde hastalar ücret karşılığı hizmet gördüğünden hastalara daha özel ilgi gösterilir. Hasta ücret karşılığı muayene olacağından istediği doktora başvurabilir. Hekimler istediği ilde çalışabilme özgürlüğüne sahiptir. Ekip çalışması çok yaygın değildir. İşlem başına ücret sistemi uygulandığından gereksiz, aşırı tetkik ve tedavi yöntemleri uygulanır. Bu nedenle maliyetler önceden tahmin edilememektedir Vaka Başına Ödeme Önceden yapılan anlaşmalar olup, vaka (hasta) nın tanısına göre her bir tanının, tetkikin belirlenmiş ücreti üzerinden uygulanır. Hastanın teşhisine göre, hastanenin eğitim hastanesi olup olmaması, yatak sayısı, dal hastanesi olup olmamasına göre faklı fiyatlar belirlenmiştir. Bu yöntem tedavi maliyetlerinin kontrolü zor olan hastalar için uygulanmamaktadır. Sağlık kurumlarına yapılan acil başvurular ve onkolojik vakalar ile kemoterapi, anjiografi, nükleer tıp, radyasyon onkolojisi, girişimsel radyoloji ve genetik bölümlerinde yapılan ayaktan teşhis ve tedavi hizmetleri uygulama dışındadır (Demir, yonelik-vaka-basina-basvuru-basi-odeme-modeli).

39 24 Sağlık kurumlarının faturalama işlemlerinin, geri ödeme kurumlarının ise fatura inceleme ve ödeme işlemleri açısından uygulaması kolay bir yöntemdir. Hekimler hastalarına uygulayacağı tedavi yöntemlerinde serbesttir. Hekim maliyeti azaltma amaçlı hastanın ihtiyacı olan tedaviyi almasını engelleyebilir ya da daha düşük maliyetli vakaları tercih edebilir Pirim Ödeme Önceden belirlenen bazı sağlık politikası hedeflerine ulaşılması halinde sağlık hizmeti sunana yapılan bir ödeme biçimidir. (Karacaoğlan, 2009: sayı 12) Pirim ödeme yönteminde hedefe ulaşmak için hizmette kısıtlamaya gidilir. Bu uygulamada gerekli kontroller, denetimler yapılmazsa uygulama adaletli işlemez Karma Ödeme Diğer ödeme yöntemlerinden daha etkili bir ödeme yöntemi olması özelliğiyle maaş, kişi başına ödeme, hizmet başına ödeme, vaka başına ödeme ve pirim ödeme yöntemlerinin karma uygulanan halidir. Tablo 1: Ödeme Modellerinin Karşılaştırılması Ödeme Maliyet Sağlık Sağlık Hizm. Hizmeti Modellerin Modeli Kontrolü Hizm. Sunanların Alanların Yönetimi Kalitesi Tatmini Tatmini Maaş Zayıf Zayıf Zayıf Zayıf Kolay Kişi Başına Çok İyi Zayıf İyi Çok İyi Kolay Hizmet Zayıf Çok İyi Çok İyi İyi Çok Zor Başına Vaka İyi Çok İyi İyi İyi Çok Zor Başına Pirim Ödeme İyi Zayıf Zayıf Zayıf Kolay Kaynak: Normand and Weber, 1994: 60; Karacaoğlan, 2009:16-21; Belek, 2009: Tablo 1 e bakıldığında ödeme modellerinin maliyet kontrolü, sağlık hizmet kalitesi, sağlık hizmeti sunanların tatmini, hizmeti alanların tatmini ve modellerin yönetimi konusunda karşılaştırılması görülmektedir.

40 Ödeme yöntemi Harcama kalemli bütçe Global bütçe Kişi Başı Ödeme- KBÖ (Capitation) Vaka esaslı ödeme-vbö Kalem başına Hizmet Başı Ödeme-HBÖ Tablo 2: Hastane Ödeme Yöntemlerinin Avantaj, Dezavantaj, Finansal Riskleri Ödeme Birimi Genellikle yıl esasına dayalı fonksiyonel bütçe kategorileri Sağlık kurumu: hastane, klinik, sağlık merkezi, dispanser vb Yıllık kişi Başına Vaka başına Farklı hastane departmanla rı için gün başına Hizmet birimi başına ödeme ileriye veya geriye dönük ödeme İkisinden Birisi İleriye Dönük İleriye Dönük İleriye Dönük İleriye Dönük Geriye Dönük Kaynak: Wouters, 1999: 4-5 Tanım Avantajları Dezavantajları Finansal risk Bütçe spesifik kaynaklar veya fonksiyonlara göre genellikle yıllık dağıtılır. Bütçe kategorileri maaşlar, İlaç, tıbbi malzeme. ısınma, haberleşme, yakıt, yiyecek, yönetim vb. kalemlerden oluşur. Belli bir süre için kapsamdakilere toplam sabit ödeme. Bazen dönem sonunda bazı düzeltmeler yapılabilir. Farklı formüllerden yararlanılır: Geçmiş yılların bütçeleri, kullanım araştırmaları, yaş ve cinsiyet gibi değişkenlere göre KBÖ'ler" Her bir kayıtlı hasta için sağlık hizmeti sunucusuna sabit bir ödeme yapılır. Ödeme belli bir zaman diliminde tanımlanan hizmet paketindeki maliyetleri kapsar. Bazı durumlarda sorumlu hizmet sunucu kendisinin sunamadığı hizmeti başka sunuculardan satın alabilir. Belli bu hastalık veya vaka için tüm hizmetleri kapsayan sabit bir ödeme yapılır. Hasta sınıflandırma sistemleri (örneğin Teşhise Dayalı Gruplardıagnosis related groııps -DRGs) hastalan teşhis veya yapılan prosedüre göre sınıflandırmaktadır. Çoğunlukla yatan hastalar için sınıflandırma vardır- Poliklinik hastalan için de sınıflandırmalar geliştirilmektedir. Bir hasta günü boyunca sağlanan bütün hizmet maliyetlerinin toplamı miktannda ödeme. Farklı hizmet kalemleri için aynı ödemeler. Örneğin, ilaçlar, konsültasyon, testler vb. için aynı ödemeler. -Göreceli olarak basit -Kaynak kullanımında esneklik -Kompleks vakalar için genel formüllerdeki vaka karması düzeltmeleri bütçe miktarları ile bağlantılı olabilir. Özel nüfus gruplarının (çocuklar, yaşlılar vb.) ödemeleri içinde düzeltme yapılabilir. -Farklı departmanlarda kaynakların verimli ve etkili kullanıma olanak sağlar. -Kaynak kullanımında esneklik -Daha fazla hizmet fayda paketi kapsamına alınabilir. -Kaynaklar hizmet verilen nüfus ve sağlık ihtiyaçları ile yakından ilişkilidir -Özel nüfus gruplan için KBÖ"de bazı düzenlemeler yapılabilir. -Kaynak kullanımında esneklik -Hasta sınıflandırma sistemi ile performans izleme ve değerlendirme kolaylaşabilir. -Kaynak kullanımında esneklik Kaynak kullanımında esneklik -Ödeme verilmesi gereken hizmetle doğrudan ilişkilidir. -Kaynak kullanımında az esneklik -Bütçe fazlasını harcama yönelimi. Çünkü geçmiş yıl harcamaları temel alındığından bütçede azalmasını önlemek için bütçe fazlası gereksiz yere de harcanabilir. -Bütçe çok düşük tutulursa hizmetlerde sınırlandırma -Kompleks vakalarda bütçe baskısından dolayı başka yere hastalan sevk etme -Bütçe çok düşük tutulursa hizmetlerde sınırlandırma -Kompleks vakalarda bütçe baskısından dolayı başka yere hastaları sevk etme -Piyasadaki eğilim yerine daha çok yapay harcamalar -Genellikle harcamalarla performans göstergeleri arasında ilişki yoktur (örneğin hasta sayısı, kalite, vaka) -Genel bütçe çok sınırlı sağlık hizmetini kapsama alırsa, bu durumda sağlık sunucularını hastalanın genellikle başka kurumlara sevk ederek maliyetlerini düşürmeye çalışır -Hizmet sunucular maliyetleri kontrol altına almak için kaliteden ödün verebilir -KBÖ çok düşük olursa hizmet sınırlandırması yapılabilir -KBÖ hizmet sunucularının sağlıklı Hastalar kapsamına alınmalarına neden olur. Yani tedavi gideri düşük hastalıklara yönelirler -Hastaların sağlık hizmeti sunucusunu seçim şansı azalır -Hastaneler gelirlerini artırmak için daha çok vakayı tedavi ettiklerim beyan edebilir. (Örneğin gereksiz yatışlar yapabilir, bazen de bir hastayı iki kez yatmış gösterebilir). -Hasta günü başına ödeme kompleks vakalarda hastaların daha çok yatmasını sağlar. -Hastane gelirlerini artırmak için yatılan hasta günü sayısını yüksek gösterme eğiliminde olabilir. -Gereksiz hizmet sunumu veya aşın hizmet kullanımı söz konusu olabilir. -Hizmet sunucu gelirini artırmak için sağlanan hizmetlerin sayısını artırma eğilimindedir. Hastaya gereksiz ilave hizmet sağlayabilir. -Hizmet sunucu her tıbbi hizmet için fatura ve kayıt yapmak zorundadır. Sunucu ve ödeyici için düşük finansal risk sağlar. Sunucuya yüksek risk, ödeyiciye düşük finansal risk sağlar. Sunucuya yüksek risk, ödeyiciye düşük finansal risk sağlar. Sunucuya ve ödeyiciye orta düzeyde finansal risk sağlar Sunucuya düşük risk, deyiciye yüksek finansal risk sağlar Sunucuya düşük risk. Ödeyiciye yüksek finansal risk sağlar. 25

41 1.5. TÜRKİYE DEKİ SAĞLIK HİZMETLERİ ÖDEMELERİNİN GELİŞİMİ Tüm ülkelerde olduğu gibi Türkiye de de sağlıkla ilgili temel ekonomik, politik, tarihi, kültürel faktörler devlet tarafından sunulmaktadır. Anayasanın 56. maddesi sağlık ile ilgili şu hükümleri getirmektedir: Herkes sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahiptir. Devlet, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler. Devlet bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlarından yararlanarak onları denetleyerek yerine getirir (1982 Anayasası). Sağlık hizmetlerinin üretiminde devletin birinci derecede rol oynamasının nedenlerini şöyle sıralayabiliriz: a) Sağlık hizmetlerinin üretilmesi, iyileştirilmesi, kişiler açısından önemli olduğu kadar toplumun bütünü açısından da önemlidir. b) Sağlık hizmetleri talebinin belirlenmesi; insanların bilgisizliği, gelir dağılımındaki eşitsizlik, sağlık hizmetleri kalitesi, vb. nedenlerle oldukça zordur. Devlet sağlık hizmetleri talebini elindeki bilgilerle daha iyi tahmin edebilir. c) Sağlık hizmetlerinde özel kesim girişimleri, sağlık hizmetlerine olan talebi karşılamaya yeterli değildir. d) Özel kesimde firmalar karlılık oranına göre hareket ettikleri için sağlık yatırımları belli bölgelerde yoğunlaşabilir. e) Sağlık hizmetlerinde bölünmezlik söz konusudur. Birçok hastalık ülke çapında mücadeleyi gerektirmektedir.

42 27 f) Piyasa büyüklüğü; hastane, dispanser, poliklinik, laboratuvar gibi sağlık hizmeti üreten birimlerin ekonomik olarak kurulup işletilmesini engellemektedir (Önertürk, 1984: 24). Bir ülkenin en değerli serveti olan insanın, iktisadi faaliyetlere verimli bir şekilde katılması için önce sağlık şartlarının iyileştirilmesi sonra eğitim seviyesinin yükseltilmesi gerekmektedir (Serin, 1972: 64). Özellikle kalkınma çabası içinde bulunan ülkeler kalkınma çabasının gerektirdiği ve insan unsuru ile ilgili bulunan sağlık hizmetlerini iyileştirmek zorundadırlar. Üstelik sağlık düzeyi ile ilgili veriler, ülkenin kalkınmışlık derecesini ortaya koyan en önemli verilerdir (Orhaner, Ticaret ve Turizm Eğitim Fakültesi Dergisi, 2006, Sayı: 1, s. 1-22) TÜRKİYE DE SAĞLIK HİZMETLERİNİN TARİHSEL GELİŞİMİ VE YAPILANMASI Selçuklu ve Osmanlı Dönemi İlk Türk İmparatorluğu olan Selçuklular döneminde sağlık sistemi o zamana göre değerlendirildiğinde gelişmiş bir yapıda olup vakıflar aracılığıyla hizmet verilmekteydi yılında Kayseri'deki Gevher Nesibe Sultan Hastanesi ve Tıp Medresesi Türkler tarafından kurulan ilk sağlık kuruluşu olup, Sivas, Divriği, Kastamonu, Aksaray, Mardin, Konya, Erzincan, Akşehir, Amasya, Çankırı ve Erzurum'da hastaneler kurulmuştur. Osmanlı döneminde, merkezde hekimbaşılar, taşrada ise Darüşşifa denilen hastaneler dikkati çekmektedir. Seretıbba-i Sultani denilen ve halkın kısaca hekimbaşı olarak adlandırdığı hekim, sarayın olduğu kadar tüm ülkenin sağlık işlerinden de sorumlu olup bugünkü sağlık bakanı ile eşdeğerdi. 1849'da hekimbaşılık kaldırılarak, sağlık işlerini yürütmek üzere Mekteb-i Tıbbiye

43 28 Nezareti (Tıp Okulu Bakanlığı) kurulmuştur. Hekimbaşılık döneminde sağlık hizmetleri ücret karşılığı hasta bakan hekimler ve cerrahlar ile Darüşşifa adı verilen vakıf hastaneleri tarafından yürütülmekte idi (Sur, Osmanlılar döneminde çok fazla hastane kurulmamıştır. Kurulan başlıca hastaneler, Manisa Birmarhanesi, Mekke, Sultanahmed, Guraba-i Müslimin, Bursa, Edirne'deki Cüzzamhane, Bezm-i Alem Gureba-i Müslimin kadın hastanesi kurulmuştur. Azınlıklar tarafından İzmir'de Fransız hastanesi, Rum Cemaati Hastanesi, Yahudi hastanesi açılarak, bunlar poliklinik hizmetlerinin yanında yoksul hastalara ilaçta dağıtmaktadır (Sur, 1909'da ülkede 1883'ü Osmanlı uyruğunda, 773'ü yabancı olmak üzere 2658 hekim bulunmaktaydı. O tarihlerde imparatorluk nüfusu 54 milyon, yüzölçümü 6 milyon kilometrenin üzerinde ve yaklaşık 20,000 kişiye bir hekim düşmekte idi. Hekimlerin genellikle İstanbul, Selanik, İzmir, Bursa gibi büyük kentlerde toplandığı düşünülürse, Anadolu gibi mahrumiyet bölgelerinde bu oranın bin kişiye bir hekim olduğunu söylemek mümkündür (Sur, Cumhuriyet Dönemi Dönemi: Birinci Dünya Savaşı sonrası 20 Nisan 1920 de ilk defa toplanan TBMM nin kabul ettiği 2 Mayıs 1920 Tarih ve 3 Sayılı kanun ile Sağlık Bakanlığı (SB) kurulmuştur. Toplumun sağlık statüsünü iyileştirme sorumluluğunu üstlenen SB, sağlık hizmeti sunma ve politika üretmekten sorumlu temel kurumdur (Tengilimoğlu, 2009: 93).

44 de TBMM hükümeti kurulduktan sonra sağlık hizmetlerini yönetme görevi 3 Mayıs 1920'de kurulan Sıhhat ve İçtimai Muavenet Vekaletine (Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı) verilerek ilk bakan olarak Dr. Adnan Adıvar atanmıştır. Adnan Adıvar sağlık hizmetlerinin gelişmesi için çok çaba harcamıştır (http://www.medimagazin.com.tr/medilife/halk-sagligi/tr-turkiyedesaglik-hizmetlerinin-dunu-bugunu-yarini html) yılında ise Sağlık Bakanlığı na Dr. Refik Saydam atanmıştır. Dr. Saydam, Türkiye de sağlık hizmetlerinin örgütlenmesi ve yurda yayılmasında büyük bir başarı göstermiş ve hizmetlerin yapılanmasına damgasını vurarak, sağlık hizmetleri tarihimizde onurlu bir yer edinmiştir. Bu nedenle, Refik Saydam Dönemi diyebileceğimiz bu dönem, bugünkü anlamda sağlık hizmet ve örgütünün kurulduğu ve halen etkisini sürdürdüğü yıllar olmuştur ( Akdur, 2003: 25). Dr. Refik Saydam ın sağlık politikaları arasında, devletin sağlık yapılanmasını geliştirmek, işgücü açısından doktor, ebe ve sağlık memuru yetiştirmek, numune hastaneleri açmak, doğumhaneler, verem dispanserleri açmak, sıtma, frengi, öteki, trahom gibi hastalıklarla mücadele etmek, tüm şehirlere köylere sağlık örgütlenmesini yaymak, TC Merkez Hıfzıssıhha Müessesesi kurmak ve Hıfzıssıhha Mektebi açmak, illerde Sağlık Müdürlükleri ilçelerde Hükümet Tabiplikleri kurmak vardır ( Akdur, 2003: 25). Dr. Refik Saydam doktorluğa olan ilginin artması amacıyla öğrencilere okuma, barınma ve giyinmede yardım etmiştir yılında 554 olan hekim sayısının (19,860 kişiye bir hekim), 1930'da 1182'ye, 1940'ta ise 2387'ye çıkmasını sağlamıştır. O dönemde bulunabilen istatistiklere göre, 1923'teki ebe sayısı 136 (80,880 kişiye bir ebe), 1930'daki hemşire sayısı ise 202'dir (71,520 kişiye bir hemşire). Koruyucu hizmetlerde görev alacak hekim dışı sağlık insan gücünün yetersizliği ve o dönemin koşullarında kadınların sahada istihdamının zorluğu nedeniyle erkek personel eğitimine ağırlık verilmiş, sağlık memurları yetiştirilmiştir (Sur, whaysur12.htm).

45 Dönemi dönemi Dr. Behçet Uz ve Demokrat Parti Dönemi olarak değerlendirilir yılında Dr. Behçet Uz tarafından hazırlanan Birinci On Yıllık Milli Sağlık Planı ilk önemli girişimdir. Ülke yedi bölgeye ayrılarak bölge bölge sağlık örgütlenmesine gidilmesi ve tıp fakülteleri açılması planlanmıştır. Sağlık hizmetleri merkezi hükümet görev ve sorumluluğuna bırakılarak, Bölgesel Numune Hastaneleri, ana-çocuk sağlığı merkezleri, verem, ruh ve sinir hastalıkları hastaneleri kurulmuş olup, sağlık ocaklarının sayısı arttırılmıştır. Sıtma, suçiçeği, sifilis ve cüzam gibi büyük salgın hastalıklar nedeniyle Olağanüstü Sıtma Savaş Kanunu çıkarılmıştır te Sosyal Sigortalar Kurumu kurularak İş Güvenliği Yasası çıkarılmış ve hizmet ile istihdam alanındaki SB tekeli ortadan kaldırılmıştır (Yavuz, 2011: 27) yılında Demokrat Parti iktidara gelmiştir ve birçok ilde hastaneler açılarak, sağlık hizmetleri yaygınlaştırılmıştır. Özel sağlık kuruluşları teşvik edilmiştir. Bu dönemde düzenlenen Optisyenlik ve Optisyenler Yasası (Yıl 1940, Sayı 3958), Türk Tabipleri Birliği Yasası (Yıl 1953, Sayı 6023), Eczacılar ve Eczaneler Yasası (Yıl 1953, Sayı 6197), Hemşirelik Yasası (Yıl 1954, Sayı 6283), Türk Eczacılar Birliği Yasası (Yıl 1956, Sayı 6643) hala günümüzde uygulanmaktadır (Yavuz, 2011: 28) Dönemi Bu dönemde Planlı Kalkınma dönemi başlamıştır yılında kabul edilen 224 sayılı "Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanun" ile hükümet tabipliği yerine nüfus temel alınarak sağlık ocaklarının kurulması öngörülmüştür. İlk kez 1963'te Muş ilinde başlayan uygulamalar her yıl birkaç ile daha yayılarak 1979'da 45, 1982 yılında ise 53 ile yayılmış, 1983 yılında

46 31 yapılan bir düzenleme ile tüm ülkede bu kanuna uygun sağlık örgütlenmesine gidilmesi sağlanmıştır (Sur, Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesindeki temel, eşit, sürekli, entegre, kademeli, öncelikli, katılımlı, denetlenen, uygun, nüfusa göre hizmet ekip hizmeti olup sağlık ocakları temel birim olarak hedef alınmıştır. Zorunlu durumlarda sağlık ocağı dışında da hizmet verilecektir. Tüm il, ilçe ve köylerde sağlık merkezleri kurulacak olup, tüm sağlık merkezleri işbirliği halinde çalışacaktır. Doktorlar devlete bağlı, tam gün şekilde çalışacaktır (Yavuz, 2011: 28) de Sağlık Personelinin Tam Süre Çalışma Esaslarına Dair Kanun çıkarılmış ve kamu personeli olan doktorların muayenehane açmaları yasaklanmıştır yılında Sağlık Personelinin Tazminat ve Çalışma Esaslarına Dair Kanun ile bu kanun yürürlükten kaldırılmış ve tekrar muayenehane serbestliği getirilmiştir (Akdağ, 2008: 18) Dönemi 1982 Anayasası Madde 60 ta herkesin sosyal güvenlik hakkına sahip olduğu ve bunun devletin sorumluluğu altında olduğu ifade edilir. Genel Sağlık Sigortası ise Madde 56 da yer almakta ve Genel Sağlık Sigortası oluşturulabilir hükmü ile ifade edilmekte ve Devlet, herkesin hayatını beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlama; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, işbirliğini geliştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler hükmü yer almaktadır. Sağlık finansmanı yönetiminde büyüme 1987 yılında genel sağlık sigortası konusu yeniden gündeme gelmiş fakat konu ile ilgili yasal düzenlemeler tamamlanamamıştır. Aynı yıl Ana Sağlık Hizmetleri Yasası çıkmakla birlikte bu yasa ile ilgili düzenlemeler de bugüne kadar uygulanamamıştır. DPT sağlık sektörü ile ilgili kapsamlı bir plan oluşturmuş,

47 32 bu planla ilgili olarak 1992 de Birinci Ulusal Sağlık Kongresi toplanmış ve yeniden yapılanma süreci başlamıştır de yapılan İkinci Sağlık Kongresi nde ulusal sağlık politikaları belirlenmiştir. Bu yıllardan sonra da sosyal güvenlik kapsamında yer almayan ve ödeme gücü olmayan vatandaşların sağlık hizmetlerinin karşılanabilmesi için Yeşil Kart uygulamasına geçilmiştir de yapılan İkinci Sağlık Kongresi nde alınan kararlardan bazılarında yeni düzenlemeler yapılmış fakat beklenen sonuçlar elde edilememiştir. Hastanelerin özelleştirilmesi ve özerkleştirilmesine yönelik çalışmalardan da bu yıllarda sonuç alınamamıştır (Akdağ, 2008: 100) lı yılların başlarında sağlık hizmetlerinde yeniden yapılanma konusunda önemli girişimlerde bulunulmuştur. İlgili tarafların büyük bölümünün katılımıyla yaşanan bir sürecin ardından, sağlıkta reform önerilerini içeren Ulusal Sağlık Politikası Dokümanı yayınlanmıştır. Dokümandaki önerilerin o dönem itibariyle dünya genelinde geçerli sağlık politikası reform girişimlerine paralel olduğu söylenebilir. Sağlıkta reform politikalarının temel önerileri şu şekilde sıralanabilir (Berman ve Tatar, 2004: 7): - Herhangi bir sağlık güvencesine sahip olmayan nüfusun genel sağlık sigortası kapsamına alınması, - Birinci basamak hizmetler için kentsel alanlarda kişi başına ödeme ilkesini benimseyen aile hekimliği, - Mevcut hastanelerin büyük ölçüde finansal özerklik ile birlikte özerk bir yapıya kavuşması, - Hizmeti sunanlarla satın alanların birbirinden ayrılması ve hizmet sunucularının aynı havuzdaki kaynaklar için birbiri ile rekabet ettiği bir dahili piyasanın oluşturulması (Tengilimoğlu, 2009: 100).

48 Yılı ve Sonrası 2003 yılı öncesi kayıtlı sektörde maaşlı çalışanlar, serbest çalışan, devlet memuru ya da emekli olmuş devlet memurları sosyal güvenlik kurumunun kapsamını oluşturmaktaydı. Yeşil kart sistemi ise maddi durumu yetersiz sigortasız kesimi kapsamaktaydı. Ülke nüfusunun %25 i ise sigortasız kayıt dışı çalışanlardan oluşmaktadır. Vatandaşların çoğu sağlık hizmetlerinden yararlanabilmesine karşın sorunlar devam etmekteydi. Sağlık hizmetlerine erişim yeterli seviyede değildi. Sağlık hizmetlerine ulaşımda kırsal kesimle kentsel kesim arasında adaletsizlik vardır (Gümüş, 2010: 9). Sağlık Bakanlığı nın 1 Temmuz 2003 tarihinde başlattığı ve 2003 yılı aralık ayında bir kitapçıkla kamuoyuna duyurduğu SDP, geçmişteki reform ve proje çalışmalarını değerlendirerek gelecekte geçilmesi düşünülen sağlık sistemini tasarlayacak ve bu sisteme geçişi kolaylaştıracak gerekli değişiklikleri yapmayı planlamıştır. SDP; sağlık hizmetlerinin etkili, verimli ve hakkaniyete uygun bir şekilde organize edilmesi, finansman sağlanması ve sunulmasını hedeflemektedir (SB, 2007: 268) genel seçimleri ile kurulan hükümet Sağlık Reformları konusunda Acil Eylem Planı çerçevesinde Herkese Sağlık sloganıyla sağlık alanında yürütülmesi öngörülen temel hedefler belirtilmiştir. Bu hedefler (Akdağ, 2008: 20): Sağlık Bakanlığı nın idari ve fonksiyonel açıdan yeniden yapılandırılması, Tüm vatandaşların Genel Sağlık Sigortası kapsamı altına alınması, Sağlık kuruluşlarının tek çatı altında toplanması, Hastanelerin idari ve mali açıdan özerk bir yapıya kavuşturulması, Aile hekimliği uygulamasına geçilmesi,

49 34 Anne ve çocuk sağlığına özel önem verilmesi, Koruyucu hekimliğin yaygınlaştırılması, Özel sektörün sağlık alanına yatırım yapmasının özendirilmesi, Tüm kamu kuruluşlarında alt kademelere yetki devri, Kalkınmada öncelikli bölgelerde yaşanan sağlık personeli eksikliğinin giderilmesi, Sağlık alanında e-dönüşüm projesinin hayata geçirilmesi SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM PROGRAMININ TEMEL İLKELERİ Sağlıkta Dönüşüm Programını temel ilkeleri şunlardır: İnsan merkezlilik: Bu ilke, sistemin planlamasında ve hizmetin sunumunda hizmetten faydalanacak bireyi, bireyin ihtiyaç, talep ve beklentilerini esas almayı ifade etmektedir. Sağlığın aile ortamında üretildiği gerçeğinden hareketle birey aile sağlığı kavramı çerçevesinde ele alınmaktadır (Akdağ, 2008: 21-24). Sürdürülebilirlik: Geliştirilecek olan sistemin ülkemiz koşulları ve kaynakları ile uyumlu olması ve kendini besleyerek bir devamlılık arz etmesi ilkesini ifade etmektedir (Akdağ, 2008; 21-24). Sürekli kalite gelişimi: Vatandaşlarımıza sunulan hizmetlerde ve elde edilen sonuçlarda ulaşılan noktayı yeterli görmeyerek, hep daha iyiyi aramayı, sistemin kendi kendisini değerlendirerek hatalarından öğrenmeyi sağlayacak bir geri bildirim mekanizması oluşturulmasını ifade etmektedir (Akdağ, 2008: 21-24). Katılımcılık: Sistemin geliştirilmesi ve uygulanması sırasında, ilgili tüm tarafların görüş ve önerilerinin alınmasını, yapıcı bir tartışma ortamı sağlayacak platformların oluşturulmasıdır. Ayrıca bu ilke,

50 35 sağlık sektörünün bütün bileşenlerinin sistemin kapsamı içine alınarak uygulamada kaynak birliğinin sağlanmasını amaçlamaktadır (Akdağ, 2008: 21-24). Uzlaşmacılık: Demokratik bir yönetimin gereği olarak sektörün farklı bölümleri arasında karşılıklı çıkarları gözeterek ortak noktalarda buluşma arayışlarıdır. Çıkar çatışmasına dayalı bir uygulama yerine, yöntem, standartlar ve denetim mekanizmalarında birlik sağlanması ve tarafların buna uyması hedeflenmektedir (Akdağ, 2008: 21-24). Gönüllülük: Hizmette arz veya talep eden, birey veya kurum ayırımı yapmaksızın sistem içerisinde yer alacak bütün birimlerin belirlenen amaçlara yönelik davranmalarını sağlama yöntemidir. Sistemde hizmet üreten ve hizmet alan kesimlerin zoraki değil, teşvik edici önlemler doğrultusunda gönüllü bir şekilde yer almaları şarttır (Akdağ, 2008: 21-24). Güçler ayrılığı: Sağlık hizmetlerinin finansmanını sağlayan, planlamasını yapan, denetimi üstlenen ve hizmeti üreten güçlerin birbirinden ayrılması ilkesidir. Bu şekilde çıkar çatışması olmayacak, daha verimli ve daha kaliteli hizmet sunumu sağlanacaktır (Akdağ, 2008: 21-24). Desantralizasyon: Kurumlar, merkezi yönetimin oluşturduğu hantal yapıdan kurtarılmalıdır. Değişip gelişen koşullara ve çağdaş anlayışa uygun olarak yerinden yönetimin hayata geçirilmesi hedeflenmektedir. İdari ve mali yönden özerk işletmeler hızlı karar mekanizmalarına sahip olacak ve kaynakları daha verimli kullanabilecektir (Akdağ, 2008: 21-24). Hizmette rekabet: Sağlık hizmet sunumunun tekel olmaktan çıkarılıp belli standartlara uygun farklı hizmet sunucularının yarışmasının sağlanması ilkesidir. Böylece sürekli kalite gelişimi ve maliyet azalmasına yönelik bir teşvik ortamı oluşacaktır (Akdağ, 2008: 21-24).

51 SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM PROGRAMININ BİLEŞENLERİ Planlayıcı ve Denetleyici Bir Sağlık Bakanlığı Sağlıkta Dönüşüm Programı vizyonundaki Sağlık Bakanlığı politikalar geliştiren, standartlar koyan ve denetleyen bir konumda olup ülkemizin, kamu veya özel, sağlığa ayırdığı kaynakların etkili, verimli ve hakkaniyete uygun bir şekilde kullanılmasını sağlamak üzere yönlendirmeler yapacaktır. Bu anlayışın bir ürünü olmak üzere, Sağlık Bakanlığına bağlı kuruluşların yerinden yönetim ilkeleri doğrultusunda yapılandırılması sağlanacak ve Bakanlık, planlama yapan stratejik bir örgüt yapısına kavuşturulacaktır. Böylece Sağlık Bakanlığı, Anayasada tanımlandığı şekli ile, Devletin sağlık sektörünü tek elden planlama görevini yerine getirecektir. Sağlık Bakanlığı yeniden yapılanmasını gerçekleştirirken ve sağlık hizmetlerini planlama ve sunumu sırasında sosyal devlet anlayışı içerisinde koruyucu hizmetlere öncelik verecek, birinci basmak sağlık hizmetleri güçlendirilecektir. Sağlık Bakanlığının başlıca görevi ve sorumluluğu politika hazırlamak ve düzeni denetlemek olacaktır. Türkiye de Sağlık Bakanlığının odaklanması gereken diğer alanlar arasında kalite kontrolü ve tüketicinin eğitilmesi gelmektedir. Sağlık Bakanlığı bundan böyle, sağlık sektörü için önceliklerin belirlenmesi, kalitenin izlenmesi ve düzenlenmesi, kurumların akreditasyonu ve uzmanlara lisans verilmesi, sigortanın düzenlenmesi ve denetimi, halk sağlığı işlevlerinin yönetimi ve salgın hastalıkların gözetimi üzerine odaklanmalıdır (Akdağ, 2008: 21-24) Herkesi Tek Çatı Altında Toplayan Genel Sağlık Sigortası Sağlıkta Dönüşüm Programının hakkaniyet amacı doğrultusunda, vatandaşlarımızın ödeme gücü ile orantılı olarak katkıda bulunacakları ve hizmetleri ihtiyaçları ölçüsünde kullanacakları bir sigorta modeli oluşturulacaktır. Bu yaklaşım, sosyal devlet olmanın temel gereksinimlerinden birisi olup, Anayasa mızın 56. Maddesinde de yönlendirici bir hüküm olarak yer

52 37 almaktadır. Hizmet kalitesini arttırmak, her hastaya eşit düzeyde temel sağlık hizmetini sunmak ve hasta ile doktor arasındaki para ilişkisini ortadan kaldırmak için toplumun bütününü kapsayan zorunlu sağlık sigortacılığı sistemine ihtiyaç vardır. Böyle bir sigortacılık sistemi, sağlık harcamaları maliyetini düşürme gayreti içinde, koruyucu hekimlik uygulamalarının da teşvikçisi ve zorlayıcısı olacaktır. Genel Sağlık Sigortası Kurumunun denetim ve yaptırımları, sağlık giderlerinde gittikçe artan oranlarda yer işgal eden ilaç ve tıbbi malzeme israfını azaltacaktır. Fiyat kontrolü ve sağlık hizmetlerinin finansmanı tek elden karşılanmalı ve artık hasta-hekim ilişkisi parasal bir ilişki olmaktan çıkmalıdır. Şu anda toplumumuzun tamamını sağlık açısından güvence altına alacak bir Genel Sağlık Sigortası nın kurulması için Sağlıkta Dönüşüm Programı kapsamında aşağıdaki hususlarda çalışmalar yürütülmektedir (Akdağ, 2008: 21-24): Ödeme gücü olmayanları tespit etmek üzere bir fakirlik sınırı belirlenecektir. Ödeme gücü olmayanların primlerini kısmen veya tamamen kamu kaynakları ile karşılamak üzere kaynak oluşturulacaktır. Şu anda sosyal güvencesi bulunmayanların primlerini toplamaya yönelik bir sistem kurulacaktır. Sağlık primleri havuzu sosyal güvenliğin diğer dallarından ayrılarak, kendi iç dengeleri kurulacaktır. Sağlık hizmetlerinde temel teminat paketi belirlenecektir. İl ve gerektiğinde ilçe düzeyinde, sağlık hizmet ihtiyacını belirlemeye yönelik demografik ve epidemiyolojik özelliklere dayalı olarak ihtiyaç tespiti yapacak bir yapı oluşturulacaktır. Belirlenmiş ihtiyaçlar doğrultusunda, birinci basamak sağlık kuruluşları ve hastanelerden hizmet satın almak için sözleşmeler yapmak üzere mekanizmalar oluşturulacaktır.

53 38 Alınan hizmetlerin tanımlanan niteliklere uygun olup olmadığını, yerindelik ve uygunluk denetimleri yaparak belirleyecek bir yapı oluşturulacaktır (Akdağ, 2008: 21-24). Bunların yanında Türkiye de sağlık finansmanıyla ilgili bilgi eksikliğini gidermeye yönelik olarak bir Ulusal Sağlık Hesabı sistemi kurulacaktır. Böylece sağlık sektöründe kaynakların nereye ve ne kadar harcandığı yıllık bazda takip edilebilecektir. Genel Sağlık Sigortası nın kurulması yanında özel sağlık sigortacılığının da gelişimi desteklenecek, özel sigortaların tamamlayıcı bir rol ile sistemde bulunmaları sağlanacaktır. Zorunlu Genel Sağlık Sigortasının kapsadığı temel teminat paketine ilave olarak hizmet almak isteyenler özel sigorta yaptırabilecekler ve hizmetlerini bu özel sigortalar aracılığıyla alabileceklerdir. Bu anlamda özel sigortacılık teşvik edilecektir (Akdağ, 2008: 21-24). Mevcut sosyal güvenlik kuruluşlarındaki emeklilik sigortası ve sağlık sigortası birbirinden ayrılacak, sağlık sigortası işlemleri tek çatı altında toplanacaktır. Genel Sağlık Sigortası konusunda önemli gördüğümüz noktalar şunlardır: Her Türk vatandaşı sigorta kapsamına alınacak ve tek numara sistemi benimsenecektir. Bu numaranın MERNİS numarası olması ekonomik bir yaklaşım olacaktır. Sağlık sigortası mutlaka diğer sigorta sistemlerinden ayrılacaktır. Primi yatırma veya sigortasız olma sorununun muhatabı sağlık kuruluşları olmayacak; sigorta kurumu bunu takip edecektir. Hizmet üretenlere geri ödeme tek elden düzenli ve zamanında yapılacaktır (Akdağ, 2008: 21-24).

54 Yaygın, Erişimi Kolay ve Güler Yüzlü Sağlık Hizmet Sistemi Her hangi bir ülkede uygulanan bir programı ülkemize aktarabilmek mümkün olamayacağı gibi, ülkemizin sosyoekonomik ve coğrafi yapısı nedeniyle tek düze homojen bir sistemi bütün ülkeye yaymaya çalışmak da gerçekçi değildir. Birkaç hanelik mezrasından, iklim şartları nedeniyle sınırlı zamanlarda ulaşılabilen köylerine; kent nüfusunu aşan ilçelerinden dünya kenti olmuş metropolüne kadar, her biri kendine özgü çözümler bekleyen bir heterojen yapı söz konusudur. Çağdaş normlara uygun sağlık hizmeti sunulurken bu özelliklerde göz önünde bulundurulmalıdır (Akdağ, 2008: 21-24) Güçlendirilmiş Temel Sağlık Hizmetleri Temel sağlık hizmetleri alanında, iyi tasarlanmış ve performansa yönelik bir sağlık sisteminin anlayışı bulunmamaktadır. Temel sağlık hizmetlerinin kurumsal konumu, diğer hizmet düzeyleri üzerinde yetki ve kontrol sahibi olacak bir yapıya kavuşturulacaktır. Bu konuda yapılacak dönüşümlerin çıkış noktası, genelde toplumu oluşturan bireylerin, özelde ise hastaların ve sağlık çalışanlarının göreceli durumlarını iyileştirmek olacaktır. Temel sağlık hizmetlerinde sorumluluk paylaşımı ve bireye tek pencere sistemi ile yaklaşım başarıyı arttıracak önemli faktörlerdir. Bu yüzden bireye yönelik koruyucu hizmetler ile birinci basamak tanı ve tedavi hizmetlerinin, bireylerin kendi seçeceği doktorlar tarafından yürütülmesi amaçlanmaktadır. Bu sayede doktor ve aile üyeleri daha yakın ve kişisel ilişkiler kuracak ve sağlık eğitiminde, hastalıkların önlenmesinde ve sağlığın düzeltilmesinde doktor önemli rol oynayacaktır. Koruyucu diş hekimliği uygulamaları birinci basamakta yerini alacaktır. Bireylerin sağlık kayıtlarının birinci basamak hekimlerince tutulması kontrol, takip ve risk analizlerinin yapılabilmesinde önemli ilerlemeler sağlayacaktır. Ülkemizde kimlik ve prestij kaybına uğramış

55 40 pratisyen hekimliğin yeniden itibar kazanmasını sağlayacaktır (Akdağ, 2003: 30) Etkili, Kademeli Sevk Zinciri Hasta memnuniyetini esas alan bir aile hekimliği uygulaması sistemin esasını oluşturmaktadır. Sistemin etkili hale getirilmesi, hem hastanelerimizdeki gereksiz yığılmaları azaltacak ve tedavi hizmetlerinin kalite artışına hizmet edecek, hem de sağlık harcamalarındaki israfı azaltacaktır. Sevk sistemi tek yönlü bir yol değildir. Tanı ve/veya tedavi için ikinci veya üçüncü basamak kuruluşlara sevk edilen hastaların çoğu tedavinin devamı, izleme ve bakım için daha alt seviyedeki kurumlara geri gönderilmelidirler. Hastanın kayıtlarını tutmakla sorumlu olan hekimin sevk ettiği hastasına ikinci basamakta verilen konsültasyon hizmetinin geri bildirimi tıbbi kayıt sistemini güçlendirecektir. Böylece, bireylerin aile hekimlerince sürekli izlenmesi mümkün olabileceği gibi, kaliteden ödün vermeksizin daha kısa sürede ve düşük maliyette sağlık hizmetinin sunumu mümkün olabilecektir. Sevk zincirine girmek istemeyen hastaları kimse zorlayamaz. Sevk zincirine uymaksızın hastaneye başvurmayı tercih eden hastanın katlanacağı ek maliyet sosyal devlet anlayışına ve hasta haklarına aykırı bir uygulama olmayacaktır (Akdağ, 2003: 30) İdari ve Mali Özerkliğe Sahip Sağlık İşletmeleri Ülkemizdeki hastanelerin tümü, aralarında hiçbir ayrım yapılmaksızın, sigorta kurumu ile sözleşme yapmak ve sevk sistemi esaslarına uymak kaydı ile bütün vatandaşlarımıza hizmet verebileceklerdir. Hastanelerimiz bu hizmeti verirken hizmet kalitesi ve sözleşme esaslarına uygun fiyat uygulamaları açılarından denetim altında tutulacaktır. Sağlık finansmanında kurumlar değil, bireyler desteklenecektir. Bu hizmeti sunan kurumlar ürettikleri hizmet

56 41 oranında pay alacaklardır. Maliyetten tasarruf etmek ve hizmet sunumunda kolaylıklar sağlamak için yatarak tedaviye gerek görülmeyen kişilerin ayakta tedavisinin yapılmasını sağlayacak örgütlenmeye fırsat tanınması gerekir. Gelişmiş poliklinikler ve laboratuarlar, ayakta müdahale ve gündelik cerrahi merkezleri bu amaçla ikinci basamakta yer alacaktır. Özürlüler için ve tedavi sonrası gerekli rehabilitasyon hizmetleri, tedavi edici hizmetlerden bağımsız fakat bağlantılı şekilde ihtisaslaşmış sağlık merkezlerinde yapılmalıdır. Bu amaçla kurulacak rehabilitasyon merkezleri teşvik edilecektir (Akdağ, 2003: 30) Bilgi ve Beceri ile Donanmış, Yüksek Motivasyonla Çalışan Sağlık İnsan Gücü Dönüşümlerin başarılı olarak gerçekleştirilmesi, uygun nitelikli ve gerekli insan kaynaklarının mevcudiyetine büyük ölçüde bağlıdır. Program çerçevesinde öncelikle sağlık sektöründe çalışan profesyonellerin Avrupa Birliği ne uyum süreci de dikkate alınarak, görev yetki ve sorumluluklarının tanımlanması sağlanacaktır. Bu çerçevede uzun yıllardır görev alanları konusunda bir netliğe kavuşturulmamış olan hastayla bire bir çalışan meslek mensuplarının da görev ve yetkileri tanımlanacaktır. Sağlıkta Dönüşüm Programının amaçlarına ulaşabilmesi etkili bir yönetici kadrosuna sahip olmakla mümkündür. Hekimlerin işletme yöneticiliğinde istihdam edilmesi hem hekime yapılan yatırımın amacı dışında kullanılmasını sağlamakta, hem de deneyimsiz yöneticiler ortaya çıkarmaktadır. Sağlık sistemi yöneticiliğinin hekimlikten bağımsız bir disiplin olarak güçlenmesi için gereken planlama, araştırma ve eğitim faaliyetlerine önem ve öncelik verilecektir. Sağlıkta Dönüşüm Programı, sağlık çalışanlarının ülke geneline dengeli dağılımını teşvik edici gönüllü politikalarla sağlayacaktır. Bu yaklaşımın sonucu olarak zorunlu hizmet kaldırılacaktır. Kamu kurumlarında daha istekli ve verimli çalışmayı özendirecek tedbirler alınacaktır (Akdağ, 2003: 30).

57 Sistemi Destekleyecek Eğitim ve Bilim Kurumları Dönüşümü gerçekleştirmek ve başarıyı sürekli kılmak için, halk sağlığı bilgi ve becerisine sahip, özellikle sağlık politikası, sağlık işletmesi, sağlık ekonomisi ve sağlık planlaması konularını bilen insanlara ihtiyaç olduğu inkar edilemez. Halk sağlığı, toplum hekimliğini de içine alan bundan çok daha geniş, farklı disiplinleri bir araya getiren bir bilim dalıdır. Tıp eğitimi, tıpta uzmanlık sınavına hazırlık eğitimi olmaktan çıkarılıp, hekimleri Sağlıkta Dönüşüm Programı doğrultusunda hizmet vermeye yönlendirecek bilgi ve birikimle donatmayı hedeflemelidir. Tıpta uzmanlık eğitimi müfredat programlarının meslek örgütlerinin de katılımı ile geliştirilip denetlenmesi gerekir. Eğitim hastanelerinin yeniden organize edilip, verilmekte olan tıpta uzmanlık eğitimini planlayacak, standardize edecek ve denetleyecek kurumsal bir yapı oluşturulacaktır. Bu uygulamalar Sağlık Akademisi veya Sağlık Uzmanlık Kurumu çatısı altında akademik bir yapıya kavuşturulacaktır (Akdağ, 2003: 30) Nitelikli ve Etkili Sağlık Hizmetleri İçin Kalite ve Akreditasyon Sağlık sektöründe hizmetin kabul edilebilirliği ve standardı, en az kullanılan sarf malzemesi ile tanı ve tedavi araçlarının kalitesi kadar önemlidir. Hizmet biriminin belli standartlara uygunluğu tek başına yeterli değildir. Hizmet sunum süreci ve elde edilen çıktıların değerlendirildiği bir mekanizmanın kurulması gerekir. Son zamanlara kadar kalite, ihmal edilmiş bir konu olmasına rağmen bugün hem hizmet sunucuları hem de finansal kaynak sağlayıcıları tarafından daha fazla dikkat çekmeye başlamıştır. Sağlıkta Dönüşüm Programı, ülkemizin şimdiye dek gündeminde yeterince yer almamış bir ihtiyaca öncelik vermektedir. Kurulacak olan Ulusal Kalite ve Akreditasyon Kurumu bugün bir kavram kargaşası içinde bulunan ruhsatlandırma, sertifikasyon ve akreditasyon konularını olması gerektiği gibi düzenleyecektir. Bu kurumun özerk bir yapıda, sektörün taraflarının yönetiminde söz sahibi

58 43 olduğu bir şekilde kurulması, gelişmiş ülkelerdeki örneklere benzer şekilde faaliyete geçmesi amaçlanmaktadır. Kurum sağlık sonuçlarını ölçmek için sistemler geliştirecek ve bu sonuç ölçümlerini sağlık hizmet sunucularına performans göstergeleri oluşturmak amacıyla kullanacaktır. Böylece hizmet sunucuların performanslarını içeren veri tabanları oluşturulacak ve iyi uygulamaların tanımlanması ile uygulanabilir performans göstergelerinin belirlenmesini sağlayacaktır. Ayrıca sağlık hizmetlerinin sunumunda etik değerlerin korunabilmesi esastır. Bu da ancak güçlü yaptırım yetkisi olan bir etik kurulun kurulması ile başarılabilir. Kurum sektörün çeşitli temsilcilerinin katkıları ile oluşmalı ve geniş yetkilerle donatılmalıdır (Akdağ, 2003: 30) Akılcı İlaç ve Malzeme Yönetiminde Kurumsal Yapılanma İlaç, malzeme ve tıbbi cihazların standardizasyonu, ruhsatlandırması ve bunların akılcı yönetimi konularında uluslar arası normları yakalayacak kurumsal oluşumlara ihtiyaç vardır. Bu kurumların siyasal kaygı ve yaptırımlardan bağımsız, özerk kurumlar halinde örgütlenmesi sağlanacaktır. İlaç ve Tıbbi cihaz konusunda uzman olacak bu kurumları ayrı ayrı veya tek çatı altında toplamak mümkündür. Ulusal İlaç Kurumu İlaçla ilgili temel politikaların belirlenmesi, ilacın ruhsatlandırılması, üretimi, tanıtımı, satışı, araştırma geliştirme faaliyetlerinin yönlendirilmesi gibi konularda düzenleyici ve destekleyici olmak üzere Ulusal İlaç Kurumu nun oluşturulması sağlanacaktır. Bu kurum, her türlü etkiden uzak olarak bağımsız bir şekilde ulusal politikalar doğrultusunda uygulamalarda bulunacaktır. İlaçların ruhsatlandırmasıyla ilgili sürecin daha etkili, daha şeffaf ve daha süratli bir hale getirilmesi sağlanacaktır. Tıbbi Cihaz Kurumu

59 44 Tıbbi cihaz ve sarf malzemede bu güne kadar daha çok ithale dayalı bir malzeme akışı mevcuttur. Denetim, kalite belgesi ve kalibrasyon gibi konularda daha çok yurt dışı referanslar dikkate alınmaktadır. Uluslararası referansların yanında ulusal standartların belirlenmesi ve kalite belgesini tanzimi yerli üretime kolaylık sağlayacaktır. Ayrıca kullanılan cihazların periyodik kalibrasyonu tanı ve tedavi güvenirliğini ve verimliliği arttıracaktır. Tıbbi sarf malzeme ve cihaz konusunda da standardizasyon ve denetim vazgeçilmez öneme sahiptir. Hastanelerdeki klinik mühendislik hizmetlerine odaklanan ulusal düzeyde denetleyici, eğitici ve düzenleyici yetkilere sahip olarak tasarlanmış bir Tıbbi Cihaz Kurumunun kurulması planlanmaktadır. Bu kurum, bilgi veri tabanları oluşturacak, tıbbi cihaz planlaması ve satın alımı, tıbbi cihazların karşılaştırmalı değerlendirmesi, güvenlik programları, klinik mühendislik uygulamaları, kanunlar ve düzenlemelere dair bilgi sağlayarak uygulama yapacaktır. Yine online ve sürekli eğitim programlarını üstlenmek veya üçüncü şahısları bu doğrultuda finanse etmek ile uygulamalı araştırmaları desteklemek bu kurumun görevleri arasındadır (Akdağ, 2003: 30) Karar Sürecinde Etkili Bilgiye Erişim: Sağlık Bilgi Sistemi Doğru bilgiye dayanmayan kararlar istenmeyen sonuçlar doğurur. Doğru bilgi ise ancak iyi seçilmiş, doğru ve iyi analiz edilmiş veri ile elde edilir. Sağlıkta Dönüşüm Programının bütün bileşenleri arasında uyumun sağlanabilmesi için entegre bir sağlık bilgi sistemine ihtiyaç vardır. Sağlık hizmeti sunan kademelerde dikey işlemesi gereken bilgi akışı, hizmet sunumu ve finansman bilgilerinin değerlendirilmesi noktasında yatay bir entegrasyona ihtiyaç göstermektedir. Sağlık hizmetlerinde eş güdüm, sağlık envanterinin oluşturulması, bireylerin tıbbi kayıtlarının korunması, sevk basamakları esnasında bilgi transferi ve temel sağlık uygulamalarındaki verilerin toplanması amacıyla Sağlık Bilgi Sistemi kurmak istiyoruz. Sağlık kayıtlarının

60 45 güvenilir ve sürekli bir şekilde tutulmasını sağlamak, hizmetlerin verimliliğini geliştirmek, kaynakların nerelerde ve nasıl kullanıldığını takip etmek ancak etkili bir bilgi sisteminin kurulması ve işletilmesi ile mümkündür. Sağlık bilgi sistemi, sağlıkla ilgili politikaların belirlenmesinde, sağlık sektöründe sorunların ve önceliklerin belirlenmesinde, önlemlerin alınmasında, sektör kaynaklarının, çalışma ve yatırımların planlanmasında, sunulan sağlık hizmetlerinin kalitesinin değerlendirilmesinde, bilimsel araştırma ve çalışmalarda kullanılmak üzere yeterli veri toplayacak ve işleyecek bir fonksiyon üstlenecektir. Bu sistem, günümüz iletişim olanaklarını kullanarak uygulanabilecek bir ortak veri tabanı üzerinden işleyecektir. Sevk zinciri bu sistemle daha etkin, hızlı ve güvenilir bir hale gelecektir. MERNIS numarası gibi özgün bir referans numarasının tüm sağlık veri tabanında ek bir öğe olarak benimsenmesi, sigorta sistemindeki verilerle sağlık hizmetlerinin kullanımına ilişkin verileri eşleştirmeyi kolaylaştıracaktır. Her Türk vatandaşına verilen bu numaranın kullanılması farklı veri tabanlarında tutulan verilerin karşılıklı eşleştirilmesine fırsat verecek, tedavi için başvuran hastaların sigortalı olup olmadıklarını hızlı olarak teyit edecek ve birden fazla sigorta sisteminin imkanlarından yararlanan kişileri tespit edebilecektir (Akdağ, 2003: 30). Sağlık bilgi siteminin ana hatları şöyledir: Web teknolojisine dayalı, aile hekimliği, hastane ve diğer bileşenlerin bağımsız yazılımlarından standart veri transferi yapılabilmeli. Karar mekanizmasında rol alacak yeterli ve gerekli bilgiye merkezden ulaşılabilmeli. Hastalık yüküne ve sağlık harcamalarına yönelik, epidemiolojik ve demografik analizler yapılması sağlanmalı. Ülke düzeyinde sağlıkla ilgili verilerin toplanması ve sağlık hizmeti sunumunda elde edilen veriler doğrultusunda hizmet planlanması yapılabilmesi için bilgi ve iletişim teknolojilerinin sağladığı olanakları

61 46 kullanarak veri toplanması, toplanan bu verilerin kurumsal bir yapı dahilinde değerlendirilmesi ve aksayan noktalarda sorun gidermeye yönelik geri bildirim mekanizmasının oluşturulmasını desteklemeli. Ulusal Sürveyans sistemini destekleyecek uygulamalar ile sağlıkla ilgili olaylarda erken uyarı sistemleri oluşturulmalı ve uluslararası sistemlerle entegrasyonunu sağlamalı. İlaç provizyon sistemleri ile ilaç denetimine imkan tanımalı. Sağlık hizmeti sunumunda dağılımı ve doluluğu denetleme imkanı vermeli. MERNİS ile entegre kişisel referans kaydını esas almalı Aile hekimlerini kendi hastaları ile ilişkilendirmeli ve sistemde yetkilendirmeli. Vatandaş odaklı olmalı ve hasta memnuniyetini sağlayarak elektronik randevu gibi asgari hizmet sunumuna olanak vermeli (Akdağ, 2003: 30) ÖDEME MODELİ MALİYET KONTROLÜ HİZMET KALİTESİ İDARESİ Türkiye de Ödeme Yöntemlerinin Gelişimi ve Yeni Uygulamalar Ülkemizde 1980 li yıllardan bu yana kullandığımız ödeme modeli hizmet başı ödeme modeliydi Mali Yılı Bütçe Uygulama Tebliği ile cerrahi işlem yapılan yatan hastalar için hizmet başı ödemeden, tanıya dayalı paket ödeme uygulamasına geçilmiştir. Bu şekilde 2000 üzerinde cerrahi işlem için tanısına göre belirlenen bir paket fiyat belirlenmiştir. Hastanenin eğitim ve araştırma hastanesi olması durumuna göre farklı fiyatlar uygulanmıştır. Son olarak ayakta hastalara yönelik getirilen uygulama ile vaka başına (başvuru

62 47 başı) ödeme uygulamasına geçilmiştir (Demir, 2006; medimagazin.com.tr/authors/mehmet-demir/tr-ayaktan-hastalara-yonelikvaka-basina-basvuru-basi-odeme-modeli). Sağlık hizmetine verilen önem arttıkça hasta sayısında da artış meydana gelmektedir. Buda finansal açıdan bir yük oluşturacağından hakkaniyetli erişimi kolay olan vaka başı ödeme modeline geçilmesini sağlamıştır. Türkiye de hedef ödeme modeli yatan hastalara yönelik Tanı İlişkili Gruplara Dayalı (TİG) Önceden Belirlenmiş Vaka Başına Ödeme Sistemi dir. TİG, hastane çıktıları için ürün tanımları sağlamak adına kullanılmaktadır. Hastanelerde bütçeleme, maliyet ve kalite kontrolünün temellendirilmesi için geliştirilmiştir te Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi (Medicare) için ileriye dönük ödeme sistemi (prospective payment system-pps) ne uyarlanmıştır. Bu gruplama çabasının altında hastane performansını değerlendirme ve ölçülebilir hale getirme isteği vardır (Fetter, 1991: 6-26). Hastane çıktıları tanı ve tedavide benzer hizmetleri alan hastalıkları sınıflandırmak için kullanılmaktadır. Bu şekilde ürünlere kod verilmiş olacak ve bütçeleme, maliyet ve kalite kontrolüne uygun bir araç geliştirilmiş olacaktır (Narmanlı, Ertong, Dikici, Soysal, Tümay, Güngör, 2012: 31). TİG, maliyetleri göz önünde tutarak on binlerce tanı ve işlemden yüzlerce grup oluşturur. Her grubun maliyetlerine göre birer ağırlık (bağıl değer) hesaplar. Bu bağıl değerler, geri ödemeye konu olacak tutarın hesaplanması için kullanılır. Geri ödeme yapılırken her vaka, tanıya ya da yapılan işleme göre durumun karmaşıklığı da göz önüne alınarak belirli bir TİG grubuna yerleştirilir. Vakaların dahil olduğu gruplara ait bağıl değerler toplamı, ödeme katsayısı ile çarpılarak ödenecek rakam belirlenir (Narmanlı, Ertong, Dikici, Soysal, Tümay, Güngör, 2012: 31).

63 48 Bu ödeme modelinin getirdikleri (Demir, 2006; com.tr/authors/mehmet-demir/tr-ayaktan-hastalarayonelik-vaka-basina-basvuru-basi-odeme-modeli); 1- Vaka başına (başvuru başı) ödeme ayakta hastalara yönelik bir ödeme modelidir. 2- Yapılan çalışmalarda hastanelere başvuran ayaktan hastaların maliyetlerinin birbirine benzediği tespit edilmiştir. Maliyet farklılığının başvurulan uzmanlık branşı, hastanenin büyüklüğü, yatak kapasitesi, belli bir dalda hizmet vermesi, eğitim ve araştırma hastanesi olması, teknoloji kullanımı, bölgeye hizmet vermesi gibi faktörlerle değiştiği görülmüştür. Bu açıdan tebliğde ayakta başvuran hastaların maliyet farklılıkları göz önünde tutulduğu görülmektedir. Hastanenin eğitim hastanesi olup olmaması, yatak sayısı, dal hastanesi olup olmaması ve son olarak hastanın başvurduğu branş dikkate alınarak ayrı ayrı fiyatlar belirlenmiştir. 3- Uygulamada ayakta olsa da tedavi maliyetleri farklılık gösterecek hastalar uygulamanın kapsamı dışında tutulmuştur. Sağlık kurumlarına yapılan acil başvurular ve onkolojik vakalar ile kemoterapi, anjiografi, nükleer tıp, radyasyon onkolojisi, girişimsel radyoloji ve genetik bölümlerinde yapılan ayakta teşhis ve tedavi, organ ve doku nakline ilişkin donöre yapılan tetkik ve tahliller, diş tedavilerine yönelik işlemler uygulama dışındadır. 4- Uygulama sağlık kurumlarının faturalama işlemlerinin, geri ödeme kurumlarının ise fatura inceleme ve ödeme işlemleri açısından büyük kolaylıklar getirmiştir. 5- Uygulama ile hekimlerin hastalarının tedavileri sırasında yapacakları işlemlerle ilgili bir kısıtlama getirilmemiştir. Hekimler hastasına yapacağı işlemleri belirlemekte ve yapmakta serbesttir. Uygulama ile

64 49 hekimlere tetkik istemede tereddüt yaşamayın ancak tıbbi gereklilik dışında tetkik istemeyin" mesajı verilmektedir. Yeni uygulama kurumların her işlem konusunda daha titiz olmasını zorunlu kılmaktadır. 6- Uygulama bundan sonrada hasta başvurusunda meydana gelecek artışın maliyetinin karşılanmasını kolaylaştıracaktır. 7- Uygulamada belirlenen fiyatlar ayakta hastalara sunulan sağlık hizmetlerinin benzerliği ve niteliği ile ayakta hastalara yapılan iş ve işlemler dikkate alınarak uygun şekilde belirlenmiştir. 8- Uygulama sağlık hizmet sunumunda teşhis ve tedavi araçlarının hekimler tarafından kullanılmasını engelleyecek hiçbir husus içermemektedir. Bilakis en sık kullanılan manyetik rezonans ve tomografi işlemleri için ilave ücretler verilmiştir. Ayrıca, uygulama teşhis ve tedavide en önemli adım olan hastanın dinlenmesi ve fizik muayenesinin yapılması gibi süreçleri desteklemekte bu şekilde hekim emeğinin değeri artırılmış olmaktadır. TİG in önemli avantajlar bulunmaktadır. Gruplandırmalarda vakaların karmaşıklığının göz önüne alınması, hastanelerin zor vakalardan kaçmasının önüne geçer. Hastalıkların tüm çeşitleriyle uğraşmak yerine belirli gruplara ayırarak çalışmak sağlık sisteminin yönetilebilirliği açısından ciddi bir avantaj sağlar. Sonuç odaklı bir sistem olması nedeniyle, hastaların gereksiz yere ve uzun süreli yatırılmasının önüne geçer. Kullanılan kaynaklar ile ilgili doğrudan bir tasarrufu olmadığı için, maliyetlerin kontrolünün sorumluluğunu hastaneye bırakır. Bu da kaynakların etkin kullanımı için çok önemli bir etken oluşturur (Narmanlı, Ertong, Dikici, Soysal, Tümay, Güngör, 2012: 31).

65 Faturalarda Örneklem ve Medula Sistemi Örneklem Yöntemi Sağlık hizmeti sunan gerçek veya tüzel kişiler ile kamu idarelerine ait döner sermayeli işletmelerin hizmet bedeli ödenmek üzere kuruma gönderdikleri veya kişi adına düzenledikleri fatura bedellerinin ödenebilmesi amacıyla; fatura inceleme birimlerinin oluşumu, fatura ve eki belgelerinin incelenmesi, 08/03/2007 tarihli 5597 sayılı Kanunun 4. maddesi gereğince örnekleme yöntemi ve ödenecek tutarın tespitine ilişkin usul ve esaslar belirlenmiştir (SGK Genelge, 2007: 46). Sağlık Uygulama Tebliği ile devredilen sosyal güvenlik kurumları için ayrı ayrı fatura düzenlenmesi yerine, Sosyal Güvenlik Kurumu adına biri ayaktan tedavilere diğeri yatarak tedavilere ait olmak üzere iki adet fatura düzenlenmesi esas alınmıştır. Örneklem yöntemini kabul etme ya da etmeme tercihi, sağlık hizmeti sunucularına bırakılmıştır. Sağlık kurumları/ kuruluşları tarafından fatura ekinde bulunan ve her branş için ayrı düzenlenen icmal listesindeki hasta sayısı, ayaktan tedaviler için %5, yatarak tedaviler için ise %10 olmak üzere basit rastgele örnekleme yöntemiyle bilgi işlem sistemleri aracılığıyla veya manuel olarak örneklenecektir. Bu inceleme sonucunda sağlık hizmeti sunan gerçek veya tüzel kişiler ile kamu idarelerine ait döner sermayeli işletmelerin incelenen döneme ait bütün faturalarına uygulanmak suretiyle ödenecek tutar tespit edilir ve buna göre ödeme yapılır (Yıldız, 2008: 43). Fatura ve eklerinin incelenme işlemlerine, Fatura Teslim Tarihleri dikkate alınarak tarih sırasına göre başlanacaktır. Örnekleme yöntemini kabul eden Sağlık Hizmet Sunucularının fatura ve eklerinden sadece örnekleme sonucu tespit edilen fatura ve ekleri, örnekleme yöntemini kabul etmeyen

66 51 Sağlık Hizmet Sunucularının ise tüm fatura ve ekleri fatura inceleme birimlerinde incelenir (SGK Genelge, 2007: 46). Örnekleme yöntemini kabul etmeyen Sağlık Hizmet Sunucusunun fatura eki belgelerinin tamamı ile örnekleme yöntemini kabul eden Sağlık Hizmet Sunucusunun ise örneklenmiş takip numaralarına ait fatura eki belgeleri tam olarak düzenlenmemiş ve/veya teslim edilmemiş ise eksik fatura ve eki belgeler bir kesinti nedenidir. Ancak Sağlık Hizmet Sunucularıyla yapılan protokol veya sözleşmede fatura ve eklerinin iadesiyle ilgili bir hüküm bulunması halinde bu hükümler geçerlidir (SGK Genelge, 2007: 46) MEDULA Sistemi Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığınca, 5510 Sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası kapsamında sigortalı sayılanlar ile bunların bakmakla yükümlü oldukları kişilere Sağlık Hizmeti sunucuları tarafından sağlanan sağlık hizmetlerine ilişkin bilgilerin elektronik ortamda gönderilmesini sağlamak amacıyla MEDULA adı verilen bir uygulama başlatılmıştır (Yıldız, 2008: 46). Medula; Sağlık hizmeti kullanım verisi toplamak ve bu verilere dayanarak faturalama işlemini gerçekleştirmek amacıyla Kurum tarafından uygulanan ve işletilen elektronik bilgi sistemini ifade etmektedir (SGK Genelge, 2009/44). Medula SGK, Emekli Sandığı, Bağkur ve Yeşilkart ı tek bir çatı altında yani Genel Sağlık Sigortası (GSS) çatısı altında toplamayı hedefleyen bir çalışmanın bilişim ayağıdır. Devlet hastaneleri, özel hastaneler, üniversite hastaneleri, diyaliz merkezleri ve daha bir çok sağlık kuruluşunun verdikleri hizmet, kullandıkları tıbbi malzeme ve ilaçların bedelinin geri ödeme kurumu tarafından ödenmesi için Medula sistemini kullanmaları gerekmektedir.

67 52 MEDULA sistemi ile bilgiler elektronik ortamda hızlı ve doğru bir şekilde sağlık hizmetinden yararlanılmasını sağlar. MEDULA sisteminde, sağlık kurum ve kuruluşlarından gelen bilginin aktarılması için; hak sahipliği ve sözleşme doğrulama, sevk ve reçete bildirimi, ödeme sorgulama, fatura sorgulama, sağlık kurum ve kuruluşu başhekimi veya yöneticisi tarafından kullanılan dönem sonlandırma ve evrak üst yazısı alma şeklinde süreçler yer almaktadır. 15 Temmuz 2007 tarihinden itibaren hak sahipliği ve sözleşme doğrulama işlemini MEDULA sistemi üzerinden gerçekleştirmeyen sağlık tesislerine ait fatura bedelleri ödenmemekte ve 01 Eylül 2007 tarihinden itibaren, MEDULA sistemi üzerinden basılı fatura yanında elektronik fatura da düzenlenip SGK ya gönderilmesi zorunlu hale gelmiştir (Yıldız, 2008: 47)

68 İKİNCİ BÖLÜM SAĞLIK HİZMETLERİNDE HARCAMALARA YÖNELİK ÖDEME YÖNTEMLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ 2.1. SAĞLIK HARCAMALARI Sağlık harcamalarında, harcamanın GSMH içindeki payı, kişi başına düşen sağlık harcaması, harcanan paranın ne kadarının özel ne kadarının kamu kaynaklarından geldiği, paranın harcandığı hizmet türü önemlidir SAĞLIK HARCAMALARINI BELİRLEYEN ETMENLER Sağlık harcamalarını belirleyen etmenler kısaca aşağıda maddeler halinde açıklanmaya çalışılmıştır Sosyo-Kültürel Yapıya Bağlı Etmenler Ülkelerin sosyokültürel durumlarını ülkelerin uyguladıkları politikalar belirlemektedir Toplumun Gelişmişlik Ve Gelir Düzeyi Gelişmiş toplumlarda gelişmişlik, gelir düzeyi, beslenme düzeyi, barınma durumu, eğitim düzeyi, sağlık koşulları, refah seviyesi düşük gelirli toplumlara göre yüksektir. Tedavi masraflarının yüksekliği ve hastalıkların kontrol altına alınması için daha fazla harcama gerekmesi nedeniyle gelir düzeyi düşük (geri kalmış)

69 54 toplumlarda temel sağlık bakımı harcamaları daha yüksektir (Akdur, 2008: 14-19) Toplum Kültürü Eğitimli, sağlık bilinci gelişmiş, dolayısı ile çevre temizliğine ve beslenmesine dikkat eden, yalnızca tedavi hizmetleri değil koruyucu hizmetleri de talep eden ve kullanan (kısaca olumlu kültür denilebilir) topluluklar daha az hastalanır, dolayısı ile de daha az sağlık bakım harcaması yaparlar. Bu tür toplumlarda ev, iş ve trafik kazalarının sayısı ve sonuçlarına da daha az rastlanır. Bundan ötürü de bu tür toplumlarda yönetimlerce uygulanan sağlık politikalarından bağımsız olarak daha az sağlık harcaması beklenir. Bunun tam tersine, bilinçsiz, sağlığına, temizliğine ve beslenmesine dikkat etmeyen, koruyucu hizmet talep etmeyen ve kullanmayan (kısaca olumsuz kültür denilebilir) toplumlarda sağlık harcaması daha yüksektir. Örneğin; sağlık açısından olumsuz kültüre sahip, aşılarını düzenli yaptırmayan ve sigara içmenin yaygın olduğu toplumlarda, uygulanan/seçilen sağlık politikasından (kamucu yada piyasacı) bağımsız olarak sağlık harcaması daha yüksektir (Akdur, 2008: 14-19) Sağlık Politikasına İlişkin Etmenler Sağlık harcamaları açısından ülkeler ya da toplumların birbirinden farkını o ülkede uygulanan sağlık politikası belirler. Bu etkileşim çok genelde toplumun sosyo kültürel yapısından da bağımsızdır. Yönetimlerce uygulanan sağlık politikası genelde sağlık sektörünün tüm yapılarına müdahale eder ve onları belirler. Özellikle; Sağlık hizmeti sunma biçimine(örgüt yapısı), Sağlık hizmetleri için para toplama biçimine (finansman),

70 55 Toplanan parayı harcama biçimine müdahale eder ve bunların şeklini belirler. Kamucu ya da piyasacı politika uygulayan ülkeler arasındaki sağlık harcaması farkları da esasen yönetimin bu müdahalelerinden/yapılandırmalarından kaynaklanır (Akdur, 2008: 14-19) Sağlık Hizmeti Sunma Biçimi (Örgüt Yapısı) Sağlık hizmeti kamu ve özel sektör tarafından sunulur. Kamu kurumu sağlık hizmeti sunarken karlılığı amaç edinmez. Kamu kaynakları ve hastanın menfaati üzerine hizmet gerçekleştirir. Kar amacı gütmediği için de özel sağlık kurumları gibi hastayı müşteri olarak görmemektedir. Hastalara yalnızca gerekli olan müdahaleler yapılır, gereksiz müdahalelerde bulunulmaz. Böylelikle kaynaklar etkin kullanılmış olur. Kamu kesimi sağlık sektörü, sağlık hizmetlerini ülkenin tüm bölgelerine ulaşılabilir kılmaya çalışırken, özel kesim sağlık sektörü ise karlılığı nerede görüyorsa sağlık hizmetlerini de o bölgelerde ulaşılabilir kılmaktadır. Sonuçta gerek sabit harcamalarda ve gerekse cari harcamalarda büyük bir tüketim ortaya çıkar ve harcamaların hacmi alabildiğince büyür (Akdur, 2008: 14-19) Sağlık Hizmetleri İçin Kaynak Toplama Biçimi (Finansman) Sağlık hizmetlerinde harcamak üzere, toplumdan para; genel vergi, kamu sigortacılığı (kısaca kamu kaynakları olarak adlandırılır), özel sigortacılık ve hizmet başı ödeme (kısaca özel kaynaklar olarak adlandırılır) olmak üzere başlıca dört yolla toplanır. Kamucu sağlık politikasını benimseyen ülkelerde, sağlık hizmetlerinin finansmanı genellikle genel vergi ya da kamu sigortaları aracılığı ile yapılır. Buna karşılık piyasacı sağlık politikasını benimseyen

71 56 ülkelerde sağlık hizmetlerinin finansmanında özel sigortacılık veya hizmet başı ödeme yolu benimsenir (Akdur, 2008: 14-19) Toplanan Parayı Harcama Biçimi Sağlık harcamalarını en aza indirmek için, hastalık ileri düzeye gelmeden koruyucu sağlık hizmetlerine yönelmesi gerekir. Özel sağlık kurumları piyasacı politikayı benimsediğinden, onlar için etkinliği ve verimliği düşük olan koruyucu sağlık hizmetleri uygulamak istemedikleri bir yöntemdir. Bu nedenle de koruyucu sağlık hizmetleri başlı başına kamunun görevidir SAĞLIK FİNANSMAN SİSTEMLERİNİN SINIFLANDIRILMASI Sağlık finansman sistemleri çeşitli modellerin finansman yöntemleri ile aşağıda açıklanmaya çalışılmıştır Sosyal Güvenlik ve Sağlık Sigortası Kavramlarının Tanımları, Tarihsel Gelişimleri Sosyal Güvenlik; Herkesin hastalık, analık, işsizlik, yaşlılık ve ölüm gibi insan iradesi dışında meydana gelen risklere karşı güven içerisinde olması gereğinin yanı sıra; beslenme ve barınma gibi her türlü ihtiyacın karşılanmasının yanı sıra Mesleki, fizyolojik ve sosyo-ekonomik riskten ötürü geliri veya kazancı sürekli ya da geçici olarak kesilmiş kimselerin geçinme ve yaşama ihtiyaçlarını karşılayan bir sistemdir (Ayhan, 2012; 43). Sosyal güvenlik, aynı toplumda yaşayan insanların içinde bulunduğu zamanı ve geleceğini güvence altına almaya çalışan bir kurumdur.

72 57 Sosyal güvenlik kavramı ilk kez SSCB tarafından 31 Ekim 1918 de çıkarılan bir kararnamede kullanılır. Daha sonra W. Beveridge hazırladığı raporla terime gerçek anlamını verir. Sosyal güvenliğin bugünkü anlamında kurumsal bir yapı olarak ortaya çıkmadan önce de ailenin, akrabaların, dini kurumların bu ihtiyacı karşılamaya çalıştığını tarih boyunca görüyoruz. Ancak bu uygulamaların kapsamı dar ve etkisi sınırlıydı. Ortaçağ da lonca örgütü, bu işlevi orta sandıkları vasıtasıyla yerine getirmeye çalışmıştır. Ancak sanayi devrimi ile birlikte bunlar da önemini yitirmiştir. 19.yy dan itibaren İngiltere de Friendly Societies, Fransa da Mutualite denen yardım sandıkları kurulur, gönüllü sigorta uygulamaları başlatılır; ancak bunlar Sanayi devriminin yarattığı açlık ve yoksulluk koşullarında ihtiyacı karşılamaktan çok uzaktır. Bu durum özellikle işçilerin verdikleri mücadelelerin ürünü olarak ve ilk etapta da işçileri kapsayan sosyal sigorta uygulamalarının yaşama geçmesini sağlar (Talas, 1997: 398). Meslek hastalıkları, iş kazaları, yaşlılık, malullük, sakatlık, işsizlik, hastalık gibi durumlarda oluşacak ekonomik ve sosyal çöküntü durumlarında sosyal sigorta önlem alır. İşçi, işveren ve devletin ortak çalışması ile oluşan bu yapı sosyal güvenlik sisteminin temel unsurlarındandır. Bir diğeri ise sosyal yardımlardır. Dünyada ilk sigorta uygulaması 1883 yılında üretimi aksatmamayı hedefleyen Almanya nın uyguladığı hastalık sigortasıdır. Almanya 1911 yılında Sosyal Sigortalar Kanunu çıkarmıştır ve zorunlu koruma sistemlerini kurumsallaştırmıştır tarihinde Sosyal Sigortalar Kanunu çıkaran Almanya, zorunlu koruma sistemlerini kurumsallaştıran ilk sistem olur. Zamanla tüm Avrupa, Amerika kıtalarına yayılan sosyal sigorta uygulamalarını Keynesyen politikalar takip etmiş ve devletin vatandaşları için asgari bir yaşam standardı sağlamasına yönelik çalışması gerektiğini vurgulamıştır. Refah devleti zamanla koruyucu devlet düzeninin yerini alır

73 58 (Çetin, 2007; de W. Beveridge in hazırladığı rapor 2. Dünya Savaşı sonrasında belli başlı ülkelerde yürütülen tüm reformlara esin kaynağı olur. Modern refah devletinin kuruluşunun temellerini ilk olarak bu belge dile getirdiği için Beveridge, sosyal güvenliğin Keynes i kabul edilir (Akkaya, 2000: 82-90) lerde yaşanan kapitalizmin yapısal krizi ve bunun süreklilik kazanması nedeniyle devletin ekonomiye müdahalesine son verilmesi dillendirilen bir politika olur. Refah devletinin krizde olduğu, artan kamu harcamalarının kısılmasının ekonomik istikrarın ve büyümenin sağlanabilmesi için şart olduğu söylenir. Sağlık harcamalarının da artış yönünde seyretmesi, bunlara ayrılan kaynağın kısılmasına ve sağlık sistemlerinin krize girmesine neden olur. Özel sektörün sağlık hizmeti vermesi teşvik edilir. Bu söylem başta Reagan ABD si ve Thatcher İngiltere sinde uygulanmaya başladı. Özellikle de bütçe kısıntıları altyapı, sağlık, eğitim gibi alanlarda yapılmaktadır. Bu durum postfordist üretim sürecinin de bir sonucudur. Çünkü esnek ve parçalanmış üretim sektörü sosyal güvenlik ve işgücü maliyetinin en aza indirilmesini öngörür (Topak, 2000: ). Ülkelerde uygulanan sağlık hizmeti sistemlerinden çeşitli modellerle bahsedilecektir Beveridge Modeli Finansman (Ulusal Sağlık Hizmeti) İngiltere Sosyal Güvenlik uygulamaları İngiltere de 19.yy sonlarında tam anlamıyla gelişme göstermiştir yılında ilk kez yaşlılık sigortası, 1911 yılında hastalık ve sakatlık sigortası uygulamaya konulmuştur yılında ise yıllık geliri 320 dan az olan işçiler için sigorta uygulanmaya başlaması sosyal

74 59 devlet olmanın basamağını oluşturmaktadır (Çetin, 2007; -de-sosyal-guvenlik-sistemleri-ve-saglik-reformlari). W. Beveridge 1941 yılında milletvekili görevini yürütürken İngiltere de Sosyal Güvenlik sisteminin kurulması için rapor hazırlamakla görevlendirilmiştir. Bu rapor İngiltere nin sosyal güvenlik ve sağlık sisteminin temelidir. Benzer ülkelere yer verirsek bu ülkeler, İrlanda, İzlanda, İsveç, Norveç, Finlandiya, Portekiz ve Yeni Zelenda dır (Çetin, 2007; -de-sosyal-guvenlik-sistemleri-ve-saglik-reformlari). Beveridge, çalışmasında üç amaçlı bir sosyal devlet politikası önerir; Tüm İngiltere vatandaşlarının sosyal güvenlik kapsamına alınması, Ulusal Sağlık Hizmetleri ağının oluşturulması ve tam istihdamın sağlanması. Sovyet finansman sistemini örnek aldığı için bu sistemin sadece vergilerle finanse edilmesi, ek olarak prim toplanmaması önerileri arasında yer alır. 2. Dünya Savaşı sırasında İngiliz kamuoyunda çok tartışılan ve taraftar bulan bu rapor, 5 ayrı yasayla somutlanır. Ancak tek prim esası mevzuatta kısmen yer bulabilir (Talas, 1997: 441). Böylece İngiltere, 2. Dünya Savaşı ndan sonra kapitalist ülkeler arasında en ileri sağlık hizmetini veren model ülke olur. Ancak bu modelden ve sosyal devlet uygulamalarından vazgeçme yönünde ilk adımları atan, sosyal güvenlik harcamalarını kısmaya yönelen Thatcher sayesinde neoliberal politikalarla ilk tanışan Avrupa ülkesi olma sıfatını da taşır ve 1990 lı yıllarda İngiltere de sosyal güvenlik ve sağlık hizmetlerinde Beveridge ilkelerinden yavaş yavaş uzaklaşıldığı ve kişisel sorumluluk ilkesine ağırlık verildiği görülür. Hastaneler idari ve mali açıdan özerkleşmiş olup, çalışanlar arasında ücret farklılığı, sağlık harcamalarının kısıtlanması için talebin, ödemelerin denetlenmesi sistemi getirilir. Günümüzde Batı dünyasında en ileri sağlık sistemi olarak model olan ülkedir (Çetin, 2007;

75 60 ingiltere-almanya-ve-turkiye-de-sosyal-guvenlik-sistemleri-ve-saglikreformlari). - Ulusal Sağlık Hizmetleri nin (National Health Service) Kuruluşu ve Yapısı İngiltere nin ulusal sağlık hizmetleri servisi (USH), 2. Dünya Savaşı öncesinde, 1929 ekonomik bunalımının ardından, güçlenen işçi sınıfını mücadelesini engelleyebilmek ve savaş yıllarında artan kamuoyu talebine yanıt verebilmek için, sosyalist ülkelerdeki sağlık sistemi modelleri incelenerek oluşturulur (Aksakoğlu, 1994; ). Beveridge Raporu nda öneri olarak sunulan sistemin kuruluş yasası 1948 de çıkarılır. Beveridge modeli de denilen sistem, "Ulusal Sağlık Sistemi olarak da adlandırılır (Belek,1994: 37). National Health Service (NHS) in temel özellikleri; tedavi edici ve koruyucu sağlık hizmetlerinin genel vergilerle finanse edilmesi, tüm nüfusu kapsaması ve eşitlik prensiplerine dayanmasıdır (Elola vd, 1996: 51-53). Tüm vatandaşların eşit olarak sağlık hizmetlerinden faydalanabilmesini ve pirim adı ile ikinci kez vergilendirilmemesini esas alır. NHS aile doktorları (pratisyen hekimler), uzmanlar, hastaneler, diş hekimleri, eczaneler, göz doktorları, toplum sağlık kuruluşları, (bakım ve evde tedavi gibi) ambulans, doğum ve çocuk sağlığı konularında hizmetler sunmaktadır. Başlangıçta hizmetleri ücretsiz olarak gerçekleştiren NHS halkın ödediği vergiler ve ulusal sigorta primlerinden karşılanmaktayken, zamanla sağlık hizmetleri ve ilaçların pahalılaşması ile bazı hizmetler ücrete tabi tutulmuştur. Reçeteler, diş hekimliği, göz doktoru ve gözlük ücretli duruma getirilmiştir. NHS tüm İngiliz vatandaşlarına, İngiltere'de oturma hakkına sahip yabancılara ve İngiltere'de bir seneden uzun bir süredir bulunan herkese ücretsiz sağlık hizmeti sunmaktadır. USH nin temel örgütlenme birimi 25 bin kişilik bölgelere hizmet veren kamu sağlığı merkezleridir. Bunların yanı sıra aile hekimliği uygulaması da bir başka ayağını oluşturur. Bölge örgütlenmesinde bulunan kamu sağlığı

76 61 merkezleri hastalıkların önlenmesine, halk sağlığının korunmasına yönelik koruyucu sağlık hizmetleri verir. (Türkiye deki sağlık ocakları gibi) Kamu sağlığı merkezlerinde hizmetleri genel pratisyen hekimler, hemşireler ve diğer sağlık personeli verir. Aile hekimleri ise bağımsız çalışan, kendi muayenehanelerinde ya da sağlık merkezlerinde kendilerine tahsis edilen yerlerde hizmet veren, 2500 kişiye bakmakla yükümlü kimselerdir. Aile hekimi kendisine kayıtlı hastalara, hem koruyucu hem de tedavi edici hizmet sunar. Gerekli görürse hastasını hastaneye sevk ederek daha ileri tedavilerin orada yapılmasını sağlar. Aile hekiminin sevki olmaksızın hasta, acil haller dışında, hastaneye gidemez (Aksakoğlu, a.g.e.). Tedavi edici hizmetlerin büyük ölçüde aile hekimleri tarafından yürütülmesi koruyucu hekimlik hizmeti yürüten sağlık ocaklarıyla uyum sorunu yaşanmasına neden olur. Çünkü aile hekimi farklı bölgelerden herhangi bir 2500 kişilik gruba tedavi edici ya da koruyucu hizmet sunarken, sağlık ocakları belli bir bölgedeki 25 bin kişiye koruyucu hizmet götürür. Dolayısıyla hizmet kitleleri örtüşmeyebileceği gibi koruyucu hizmetlerin verilmesinde de organizasyonsuzluklar yaşanabilmektedir. Örneğin aile hekiminin hasta listesinde bulunan kişilerin aşısını aile hekimi yapar, ancak bu kişilerin aşılarını yapmak aynı zamanda o bölgedeki kamu sağlığının görev alanındadır. Dolayısıyla uygulamada sorunlar yaşanmaktadır. Genel olarak bakıldığında, aile hekimleri kendilerine kayıtlı hasta sayısı kadar devletten ücret alırlar (Çetin, 2007: -de-sosyal-guvenlik-sistemleri-ve-saglik-reformlari). Hekimler her yıl hasta listelerini yeniledikleri için istedikleri hastayı listeden çıkarabilirler. Bazı kötü tanı almış (örneğin kanserli) hastaların kendilerine bakacak aile hekimi bulamaması sıkça rastlanan bir olgudur. Nedeni ise bu hastaların rutin muayeneleri için hekime devletin ek para ödememesidir (Aksakoğlu, Gazanfer, Şemin, Semih, 1995: 45-53). Sistemin oluşumu sürecinde Britanya Hekimler Birliği nin baskısıyla oluşturulan aile hekimliği, USH nin bütüncül yapısıyla çelişkili bir uygulamadır. İngiltere de hastanelerin çoğu kamuya aittir. Ancak bu oran özelleştirmeye dönük reformlar nedeniyle giderek düşmektedir. 5000

77 62 çeşit işte 1.25 milyon kişiyi istihdam eden ulusal sağlık hizmetleri, aynı zamanda Avrupa nın en büyük sivil işletmesidir (Çetin, 2007; World Bank ve WHO verilerine göre İngiltere'de kamu sağlık harcamalarının toplam sağlık harcamaları içindeki payı % 80 in üzerindedir. Aşılama oranları Norveç ve İtalya'ya göre düşük, anne ve bebek ölüm oranları yüksektir. Düşük nüfus artış oranına, yaşlı ve doğumda yaşam beklentisi yüksek bir nüfusa sahiptir. Bu ülkede 1000 nüfusa düşen hekim sayısı, Norveç ve İtalya'ya göre düşüktür (ÇİFTÇİ, net/tusadd/index.php?option=com_content&view=article&id=38:cetluelkelerd e-salik-sistemi-ve-fnansmani&catid=22:salktafinansman&itemid=59 Reformların en önemli ayaklarından biri olan özel sektörün sağlık hizmetleri vermesi için teşvik edilmesi ile, Londra başta olmak üzere Liverpool, Manchester, Glasgow gibi şehirlerde özerkleştirmenin ardından hastaneler finansman sıkıntısı nedeniyle kapanır (Topak, 2000: ). Kapanmalar ve özel sektöre devirler nedeniyle kamu hastanelerinin sayısı 2441 den (1959 yılı), 1714 e (1990 yılı) düşer. Aynı nedenlerle hastane yatak kapasiteleri de den (1959), a (1990 yılı) geriler. Acil servis hizmetlerine giderek son verilmesi nedeniyle 1992 de 238 olan acil servis sayısı, 1994 te 218 e düşer. Yaşlı bakımı hizmetleri, cerrahi hizmetler (estetik gibi tıbbı zorunluluğu bulunmayan müdahaleler), temizlik ve mutfak hizmetleri gibi otelcilik hizmetleri özel şirketlere devredilir. Maliyetleri artıran ve hastane yataklarının %47 sini işgal eden yaşlılar, evlerine ya da huzurevlerine gönderilir. Evlerinde daha önce ücretsiz olan uzun dönemli hemşirelik bakım hizmetlerini, reformlar sonucunda paralı olarak almaya başlarlar. İngiltere de devamlı bakıma muhtaç hastaların işgal ettikleri yatak sayısı 1988 den bugüne yüzde 40 oranında düşmüştür. İlaç katkıları artırılır. Hastalar, 1979 da reçete tutarının yüzde 36 sını öderken bu oran 1995 yılı itibariyle yüzde 51 olmuştur. Reçete başına düşen ilaç sayısı da 5,2 den 2,2 ye düşmüştür. Kişi başına

78 63 düşen ilaç harcaması 160 dolardır. Diş hizmetlerine hasta katkısı da %21.8 den, 1988 de %31 e yükselmiştir (Topak, 2000: ). Koruyucu hizmetler karşısında tedavi edici hizmetlerin ağırlığı da artar. Toplam hastane harcamalarının içinde tedavi edici hizmetlerin payı %67 ye tırmanır. Ulusal sağlık hizmetleri içinde hastane harcamalarının ağırlığı %55 den (1950), %67 e (1997) yükselir. Maliyetlerin artışı özellikle tedavi edici sağlık hizmetlerinde finansman sıkıntısı yaşanmasına neden olur. Çözüm olarak hükümet, hastane yataklarının %40 dolayında azaltılmasını öngörürken, muhalefet yatak sayılarının geçen on yılda üçte bir oranında azaltıldığını ( arası) ve bekleme listelerinin aynı oranda arttığını söyleyerek bu görüşe karşı çıkar. İngiltere de 1997 itibariyle 1000 kişiye düşen yatak sayısı 4.2 düzeyinde, bu sayı Almanya, Avusturya, Fransa, İtalya, Yeni Zelanda ve Kanada nın gerisindedir. Hastanede kalma süresi ise ortalama 10 gündür, bu Almanya nın gerisindedir (Koen, 2000; Merkezi bütçeden sağlık harcamalarına ayrılan payın sürekli artma eğiliminde olması, 1997 den itibaren uzlaşmayla yeni bir reform paketinin uygulamaya konmasına neden olur. Reformlar sonucunda bütçeden sağlığa ayrılan payda kısıntıya gidilir, bu durum USH nin daha da zor durumda kalmasına yol açar (Koen, 2000; Sağlık harcamalarının % 82.2 si hükümet bütçesinden (sistem uygulanmadan önce bu oran % 9 idi), % 10 u tüketim mallarından alınan vergilerle, kalan % 7.8 ise hastalardan alınan paralarla finanse edilir. Reformların yarattığı bozulmaya rağmen İngiliz sağlık sistemi halen diğer ülkelere göre daha ucuzdur. İngiltere de sağlığa yapılan harcamalar, Avrupa Birliği ve OECD ortalamasının altındadır (Koen, 2000; yılı itibariyle OECD ülkelerinin sağlık harcamalarının GSMH ye oranı ortalaması %7.9 iken, bu rakam İngiltere de %7.3 dür. (OECD Ülkeleri Sağlık İstatistikleri 2005) Aynı durum kişi başına düşen sağlık harcamaları için de geçerlidir. OECD

79 64 ortalamasında kişi başına düşen sağlık harcaması 2000 yılı verileriyle 1964 dolar iken, İngiltere de bu rakam 1783 tür. Yapılan reformlar, hastanelerin idari ve mali açıdan özerkleştirilmesi, özelleştirilmesi istenen sonucu vermemiş, sağlık harcamaları kısılamamıştır. Bir başka veri ise özel sağlık harcamaları düşerken, cepten yapılan harcamaların özel sağlık harcamaları içindeki payının artmasıdır. Bu da özel sermayenin ya da özel sağlık sigortalarının beklendiği oranda sağlık harcamalarının finansmanına katılmadığını gösterir. Ulusal gelirine göre en az sağlık harcaması yapan ülkelerden biri olan İngiltere, en fazla harcama yapan ABD den (kişi başına düşen sağlık harcaması 2000 yılı itibariyle 4631, bunun 2580 i özel sağlık harcaması) daha iyi sağlık göstergelerine sahiptir. İngiltere de 1979 dan beri ekonomik büyümenin sağlanması amacıyla kamu harcamalarının kısılması için gerçekleştirilen sosyal güvenlik ve sağlık reformlarının halk açısından sonuçları ağır olmuştur. Kısıtlamaların yol açtığı maddi olanaksızlıklar nedeniyle aylarca hatta yıllarca beklemeden ameliyat olabilmek, hatta uzman doktor görebilmek hayal olmuştur. Acil vakalar dışında muayene için bekleme süresi birkaç hafta ile birkaç ay arasında değişir hale gelirken, acil olmayan ameliyatlar için bekleme süresi en az 6 aydır (Belek, 1996: 28-31). Özel sektörün finansmana katılımı da beklenen sonucu vermemiş, ancak hasta ceplerinden ödenen para her geçen gün artmaya başlamıştır Bismarck Tipi Finansman (Sosyal Sağlık Sigorta Sistemi ya da Hastalık Sandığı) Almanya Dünyada sosyal sigorta uygulamasını devlet sorumluluğu olarak başlatan ilk ülke Bismarck Almanya sıdır. Bismarck ın temellerini attığı sosyal güvenlik ve sağlık sistemleri birden çok sigorta üzerinden prim toplanması

80 65 esasına dayanır. Sistem, İngiltere dekinin aksine reformlarla yapısal olarak ciddi değişikliğe uğramasa da vatandaşların sağlığa harcadıkları para da artış, hizmet kalitesinde düşüş yaşandığı gözlenmektedir (Çetin, 2007; -de-sosyal-guvenlik-sistemleri-ve-saglik-reformlari). Almanya da sağlık finansmanı karma sistem olarak uygulanmaktadır. Almanya sağlık hizmeti alanında dünyada en güçlü ülkelerden biridir. Hastalık sigortası uygulamasını 1883 te başlatan Almanya, yıllık geliri 2000 markı geçmeyenleri zorunlu sigortaya tabi tutar tarihinde Sosyal Sigortalar Kanunu çıkararak, zorunlu koruma sistemlerini kurumsallaştıran ilk ülke olur (Rosanvallon, a.g.e.; 125). Sigorta sistemini kuran kişi Bismarck tır. Finansmanın karşılandığı prim ödemeleri zorunludur. Geliri yüksek olan kişiler haricinde, yani ülke nüfusunun %90 ı zorunlu sigortaya tabidir. Geliri yüksek olanlar özel sigortaya tabidir. Bu nedenle verilen sosyal hizmette ücretle orantılıdır (Çetin, 2007; ingiltere-almanya-ve-turkiye-de-sosyal-guvenlik-sistemleri-ve-saglikreformlari). Almanya sisteminin üç ana amacı vardır: Herkese eşit ulaşım olanağı sunulması, rekabet ve etkinliğin sağlanması ve bu amaçla üreticiye fiyat belirleme hakkının verilmesi, tüketiciye ve üreticiye seçme hakkının tanınması (Çetin, 2007; ri). Sağlık harcamaların %77 si hükümet programlarından, kalanı özel sektörden karşılanır. Kamu sağlık harcamalarının önemli kısmı zorunlu sigorta fonlarından gelir. Almanya da sigorta fonları sayıları birkaç yüzü bulan hastalık fonlarının denetiminde olup işçi ve patron ödentilerinden oluşur. Hastalık sigortası fonları tamamen özerktir. İşsizlik ödeneği alanların sağlık sigortası primleri İş Kurumu tarafından, sosyal yardım alanların sağlık giderleri de Sosyal Kurum tarafından ödenir. Sigorta sistemi dışında küçük ölçekli iki sağlık

81 66 sistemi daha bulunmaktadır. Bunlar yerel düzeyde yönetilip, finanse edilen kamu sağlık hizmetleri ve büyük işletmelerde işveren tarafından organize ve finanse edilen fabrika tabanlı ve hekime dayalı tıbbi bakım hizmetleridir (Belek, 1994: 109). Almanya sağlık sisteminde tedavi edici sağlık hizmetleri hastanelerin sorumluluğunda iken, koruyucu sağlık hizmetleri bağımsız genel pratisyen ve uzmanların sorumluluğundadır. Hastanelerin büyük kısmı özel sektöre aittir. Almanya daki aile hekimliği, sosyal sigorta ile bağlantılı olduğu için aşırı ve gereksiz kullanıma açıktır. Hekimler, her ay görülen hastalık sıklığı ile orantılı olarak değişen puanlar ölçüsünde para kazanırlar. Puan sistemi hekimlerin bazı hastaları değersiz bularak tedavi etmemelerine neden olmaktadır. Bunlar hastalıkları sürekli olan kanser, astım, kalp vb. hastalarıdır. Almanya da her laboratuvar muayenesi, her teknik işlem, her teşhis işlemi, her reçete, her tedavi vb. için tek tek ödeme yapılması uygulaması, maliyetleri önemli derecede artırır. Dolayısıyla hekimlerin bu işlemleri gereksiz yere yaptırabilmelerine de neden olduğu görülür. Hekimlik esas olarak teşhis ve tedavi üzerine yoğunlaştığı için koruyucu ve önleyici sağlık hizmetlerinde şaşılacak ölçüde gerilikler görülebilmektedir. Hekimler, tıp endüstrisi ve ilaç sanayi arasındaki çıkar ilişkisi ilaç suistimalini oldukça artmıştır. Hekim örgütlenmeleri de büyük ölçüde ilaç sektöründen pay alma amacındadırlar (Çetin, 2007; 450-ingilterealmanya-ve-turkiye-de-sosyal-guvenlik-sistemleri-ve-saglik-reformlari) yılında alınan bir kararla sağlık hizmetlerinin fiyatlarındaki artış sigortalıların gelirlerindeki artışa bağlanmıştır. Hastalık fonlarına giden primlerin yarısını sigortalı, kalan yarısını işveren yatırır da yapılan bir değişiklikle emeklilerden gelirlerinin %5.2 oranında prim kesintisi yapılmaya başlanmıştır (Belek, 1994: 111). Kısaca, Almanya da sağlık sistemine özel sektörün hakim olması beraberinde, sağlık hizmetlerinin fiyatlarının ve hekim ücretlerinin pazarlık

82 67 yöntemiyle belirlenmesini getirir. Almanya nın nüfusu da İngiltere gibi yaşlı nüfusa sahiptir ve maliyetlidir. Bu maliyetleri azaltmak için de sigorta kapsamına giren uzun dönemli hemşirelik bakım hizmetleri sigorta kapsamından çıkarılır. Evde bakım harcamaları, özel ambulans kuruluşlarına yapılan harcamalar da ciddi bir artış gözlenir. Bu durum da koruyucu hizmet verimliliğinin azalmasını ve gereksiz tetkik ve ilaç yazım maliyetlerinin artmasına neden olur Doğrudan Finansman (Özel Sigorta Modeli) Amerika Birleşik Devletleri ABD sağlık sistemi diğer ülkelerin sağlık sistemine göre en az eşitlikçi ve en pahalı sağlık sistemidir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO)'ne göre ABD sistemi kötü bir örnektir. Bunun yanı sıra toplumun tüm kesimlerini içermemektedir. GSMH' sının %16,5'ini bu sektöre ayırır. Avrupa'da bu oran %9,5'dir (Çiftçi, tusad.net/tusadd/index.php?option=com_content&view=article&id=38:cetluel kelerde-salik-sistemi-ve-fnansmani&catid=22:salkta-finansman&itemid=59). ABD ulusal sağlık sistemin en önemli üç özelliğini şöyle sıralayabiliriz. Birincisi; ABD' de birçok endüstrileşmiş şehir bulunması ve bu şehirler tarafından mevcut kaynakların sağlığa ayrılan oranının yüksek olması, ikincisi; ulusal hükümetin istikrarlı bir sağlık politikası takip etmesi, üçüncüsü, ABD'de kapitalist bir ekonominin varlığıdır (Çiftçi, tusad.net/tusadd/index.php?option=com_content&view=article&id=38:cetluel kelerde-salik-sistemi-ve-fnansmani&catid=22:salkta-finansman&itemid=59). Medicare ve Medicaid hizmetlerine kaynaklar hem Federal bütçeden hem de Federe devletlerin (eyaletlerin) bütçesinden aktarılmaktadır. Medicare harcamaları Sosyal Güvenlik İdare tarafından finanse edilirken, Medicaid finansmanı merkezi ve eyalet hükümetlerinin genel vergileriyle yapılır (Çiftçi,

83 68 &view=article&id=38:cetluelkelerde-salik-sistemi-vefnansmani& salkta-finansman&itemid=59). catid=22: Dünyadaki en kaliteli tıbbi hizmeti veren ABD nin devlet destekli sigortalarından medicare, 65 yaş üstü ve engelliler içindir. Bu sigortadan yararlanmak için sosyal güvenlik sistemine kayıtlı olmak ve öncesinde 10 yıl ödeme yapmak koşulu vardır. Bu koşulları yerine getiremeyenler için kişisel katkı yaparak medicare B programına girme şansı tanınmakta ise de pek çok yoksul ve göçmen medicare ek ödeme koşullarını karşılayamamaktadır. Medicare sistemi harcamaların yarısını karşılayabilmekte ve hastalar kalan yarısını karşılayamadığından sağlık hizmetlerinden faydalanamamakta yada gelirlerinin büyük kısmını sağlığa aktararak yoksullaşmaktadırlar. Medicaid ise çocuklu ve düşük gelirli aileleri, sakat ve körleri, yoksulluk sınırının altındaki ailelerdeki 6 yaşından küçük çocukları ve gebeleri, 4 kişilik yıllık geliri doların altında olan ailelerdeki 19 yaşından küçük çocukları kapsamaktadır (Çiftçi, php?option= com_content&view=article&id=38:cetluelkelerde-salik-sistemi-ve-fnansmani& catid=22:salkta-finansman&itemid=59) Yaşlı kesimin dışındakiler ve maddi durumu yeterli görülenler sağlık harcamalarını kendisi karşılamaktadır. Amerikan sağlık hizmetlerinin temel ilkesi toplumun hekimini seçme ve hekimin de hastasını seçme özgürlüğünün olmasıdır. Ülkede sağlık bakım uygulamalarında tam bir birlik yoktur. Eyaletlerde farklı uygulamalar görülebilmektedir (Çiftçi, /index.php?option =com_content&view=article&id=38:cetluelkelerde-salik-sistemi-ve-fnansmani &catid=22:salkta finansman&itemid=59). Doktorlar serbest çalışmaktadır, her vizite için ücret almakta ve hastanelerle anlaşma usulü çalışmaktadırlar. Sağlığın tek belirleyicisinin finansman olmadığının en iyi örneği ABD'dir. Önemli olan mevcut kaynakların rasyonel, adil, dengeli ve verimli kullanımıdır.

84 69 Nitekim ABD'de mevcut sağlık sistemi ile ilgili sorunlar nedeni ile ABD Başkanı Barack Obama sağlık reformu planı açıklamıştır. ABD Başkanı Barack Obama'nın 950 milyar dolarlık yeni sağlık reformu planı 31 milyon Amerikalıyı sağlık sigortasına kavuşturmayı ve bütçe açığını gelecek 10 yılda 100 milyar dolar, ikinci 10 yılda da 1 trilyon dolar azaltmayı hedefliyor. Şu anda sağlık güvencesinden yoksun yaşayan yaklaşık 31 milyon Amerikalıyı sigortaya kavuşturmayı amaçlayan plan, sağlık reçetelerinin kapsamını genişletmeyi ve vatandaşların sağlık sigortası edinmesini destekleyen federal yardımları artırmayı öngörüyor (Çiftçi, php?option=com_content&view=article&id=38:cetluelkelerde-salik-sistemi-ve fnansmani&catid=22:salkta-finansman&itemid=59) Bütünleştirilmiş Finansman (Karma Sağlık Sistemi Modeli) İtalya İtalya sağlık bakım sistemi Ulusal Sağlık Servisi (SSN) tarafından ücretsiz olarak evrensel bir kapsama alanı sağlamaktadır. Ulusal, bölgesel ve yerel sistem üç seviyede organize edilmektedir yılından sonra zorunlu sosyal sigorta uygulamasını bırakarak reformlara yönelmiştir (Çiftçi, =38:cetluelkelerde-salik-sistemi-ve-fnansmani&catid=22:salkta-finansman& Itemid=59). İtalya sağlık sistemi ulusal, bölgesel ve yerel olmak üzere üç düzeyde organize edilmektedir. Ulusal düzeyde Sağlık Bakanlığı yer alır ve sağlıkla ilgili politika, amaç ve temel prensipleri belirler. Bölgesel düzeyde ise, Bölge Sağlık yönetimlerinde sağlık birimleri aracılığı ve kamu-özele ait hastaneler aracılığı ile sağlık hizmetleri verilir. Birinci basamakta sağlık hizmetleri yerel sağlık otoritelerine bağlı, devletle sözleşme yaparak çalışan bağımlı veya bağımsız uzman ve genel pratisyenler tarafından verilmektedir. İkinci ve üçüncü

85 70 basamak sağlık hizmetleri ise akredite kamu ve sağlık kuruluşları tarafından sağlanmaktadır. İkinci ve üçüncü basamağa sevk, birinci basamaktaki genel pratisyenlerin sevk etmesi ile mümkün olmaktadır. Sevk dışında müracaat olması durumunda ücret ödenmektedir. Acil durumlarda ücret ödenmemektedir. Hekim maaşları yerel hastalık otoriteleri tarafından ödenmektedir. Maaşlar hekimin hizmet süresi ve sorumluluk düzeyi ile orantılı olarak sabit bir miktar ile bunun üzerine maliyet kontrol ve üretkenliğe göre performans sistemine göre belirlenir (Çiftçi, net/tusadd/index.php?option=com_content&view=article&id=38:cetluelkelerd e-salik-sistemi-ve-fnansmani&catid=22:salkta-finansman & Itemid=59). İtalya'da sağlık sisteminin finansman kaynakları işverenlerinden alınan primler, çalışanlardan alınan primler, genel bütçeden yapılan finansman ve tüketici ödentilerinden oluşmaktadır. Genel bütçe vergi gelirlerinden sağlanan gelirler Ulusal Sağlık Hizmetlerinin Finansmanında ve açıkların kapatılmasında kullanılmaktadır. Kişilerin ayrıca özel bir sigortaları yoksa ilaçlara katkı payı ödemektedirler (Çiftçi, php?option=com_content&view=article&id=38:cetluelkelerde-salik-sistemive-fnansmani&catid=22:salkta-finansman&itemid=59). İtalya desantralizasyonla finansal yetkilerinin bir kısmını yerel yönetimlere bırakmıştır. Ulusal Sigorta Sistemi, kazanca dayanan bölgesel vergiler, merkezi toplanan genel vergiler ve cepten ödemelerle finanse edilmektedir. Merkezi hükümet, Ulusal sigorta fonunda toplanan parayı nüfuslarına göre bölgelere göndermektedir. Bölgeler ve özerk yönetimler ise, sağlık hizmetlerinin planlanmasından, finansmanından, izlenmesinden ve denetiminden sorumludur. İtalya'da nüfusun % 30 u özel sağlık sigortasına sahiptir (Çiftçi, &view=article&id=38:cetluelkelerde-salik-sistemi-ve-fnansmani &catid=22: salkta- finansman&itemid=59).

86 71 Hasta hekimini seçmekte özgürdür. Hastanelerin kurulumu ve idarelerinin, bölgesel sağlık otoriteleri tarafından gerçekleştirilmesi benimsenmiştir Doktorların ücret miktarı sabit değildir. Hasta başına belirlenen sabit fiyat her doktorun aldığı eğitime, uzmanlık derecesine, deneyimine, kıdemine, hastanın yaşına göre değişmektedir. Anlaşmalı bir doktora, kendisine kayıtlı olan maksimum 1500 hasta sayısına göre, özel doktorlarla da saat hesabına veya konsültasyon başına ödeme yapılacak şekilde, bulundukları bölge ile kontrat yaparlar Karma Finansman (Genel Sağlık Sigortası) Türkiye incelenmiştir. Ülkemizdeki finansman yöntemi 2. Bölümde ayrıntılı olarak Tıbbi Tasarruf Hesapları Sağlık güvencesine sahip bireylerin yarattığı talep, sağlık hizmetlerinde maliyet artışına yol açmaktadır. Tıbbi tasarruf hesabı, bireylerin sağlık harcamalarında kontrollü olması ve gelecekteki sağlık harcamalarını karşılayabilmesi için bireylerin tasarruf yapmalarını sağlamak amacıyla oluşturulan bir hesaptır. Bu hesap vergiden muaf bir hesap olma özelliği taşımaktadır. Singapur, Güney Afrika, ABD, Çin, Kanada gibi ülkeler tıbbi tasarruf hesabı yöntemini uygulayan ülkeler arasındadır. Bu yöntemde, bireyler veya işverenleri veya her ikisi birlikte, mevcut durumda sağlık amaçlı harcanan parayı sağlık harcamalarını karşılamak için açılan bir tıbbi tasarruf hesabına yatırır. Bu konudaki uygulamalar ülkeler

87 72 arasında farklılık göstermektedir ve çoğunlukla diğer finansman yöntemleri ile desteklenir. Örneğin, Singapur da gelir düzeyi çok düşük olan kesim için hükümet tarafından finanse edilen bir güvenlik ağı (Medifund) veya vergilerle finanse edilen hizmetler (Hong Kong önerileri) ile desteklenir. Primler, bazı ülkelerde tüm nüfus veya toplumun belli bir kesimi için zorunlu olurken (Singapur-Medisave ve Çin), bazılarında gönüllü olabilmektedir (ABD ve Güney Afrika) (Dixon, 2002: ). Amerika da bireyler bu yaklaşımı üçüncü taraf sigorta seçeneklerine bir alternatif olarak tercih edebilmektedir. Örneğin, Medicare1 programı tarafından kapsanan bireyler Medicare programının geri ödemeleri üstlenmesini veya Medicare programındaki kendi paylarını özel sektörden hizmet satın almak için tıbbi tasarruf hesabına yatırmayı tercih edebilirler. Tıbbi tasarruf seçeneğini tercih eden bireyler için, Medicare fonları öncelikle bireyin seçtiği yüksek katılım eşikli katkı payını aşan tüm harcamaları kapsayan bir sigorta satın almak için ayrılır. Medicare fonunda kalan miktar, katılım eşikli katkı payı altında kalan sağlık harcamalarında kullanılmak üzere tasarruf hesabına aktarılır. Örneğin, 2002 yılında Medicare kapsamındaki bireylere kişi başına yılda yaklaşık 7.200$ harcama yapılması öngörülmüştür (Ferrara,1996: 26). Tıbbi tasarruf hesabının avantajları, bireylerin bir dönemde hesapta kalan kullanılmayan parayı tutabilmeleri ve gelecekteki harcamaları için kullanabilmeleri ve cepten harcamaların yaratacağı finansal riski ortadan kaldırmalarıdır. Bu da, bireylerin sağlık harcamalarını kontrol etmeleri ve maliyet bilinci geliştirebilmelerine yardımcı olmaktadır (Uğurluoğlu, Özgen, 2008: 146). Bu da sigorta sisteminin daha etkin hale gelmesi, tüketicinin talebinin artması ve sağlık harcamalarının azalması sonucunu meydana getirecektir. Tıbbi tasarruf hesabının dez avantajları ise; maliyet kontrolünün sağlanamaması, sağlık hizmeti sunanların rekabetinin kalite ve fiyat açısından

88 73 rekabeti olması gerekirken teknoloji alanında ve otelcilik alanında rekabetin yaşanması ve hakkaniyetli hizmet kullanımı uygulanamamasıdır. Tıbbi tasarruf hesapları ilk Singapur da ortaya çıkmıştır. Bu hesapların Singapur da sağlık harcamalarını azaltması beklenirken artırdığı görülmüştür. Tıbbi tasarruf hesaplarının uygulanabilirliği bir standarda bağlı olmadığından etkili de olmamıştır Diğer Ülkelerdeki Sağlık Sistemi Bu başlık altında çeşitli ülkelerdeki sağlık sistemleri ele alınmış ve açıklanmaya çalışılmıştır. İspanya İspanya sağlık sistemi açısından, sosyal devlet olma özelliği daha ağır basan liberalist ülkeler arasında yer almaktadır. İspanya kişi başına düşen milli gelir açısından, dünya nüfusunun %18'lik kısmını oluşturan gelişmiş ülkeler grubuna dahildir. Sağlık sistemi içerisinde arz ve talep aşamalarında sosyal devlet olma ilkesini göz önünde tutan İspanya'da, sigortaya dayalı ve çoğunluğa ulaşan bir sağlık hizmeti anlayışı tercih edilmiştir. Ödeme biçimi, genel vergilerden ayrılan paya ilave olarak prim toplama şeklinde oluşan İspanya Sağlık Sisteminde koruyucu ve tedavi edici hizmetlere eşit oranda önem verilmektedir. Sağlık hizmetleri genelde herkese yönelik olmakta, ödemeler çoğunlukla dolaylı olarak yapılmaktadır. Sağlık kesimindeki maddi unsurlar, kamu ve özel kesimin ortak üretimi olup, hekimler kamu ve özel sektörde çalışabilmektedir. Halkın sağlık hizmetlerinden memnuniyeti yıllara göre değişmekle beraber, ülkenin genel ekonomik durumundan etkilenmektedir (www.ailehekimligigov.tr, 2011) yılında yasa ile kurulan İspanya Sağlık Sisteminde halk sağlığına önem verilmiştir.

89 yılında yapılan sağlık reformu ile ülkenin toplam milli gelirinin %6.3'ü sağlık harcamalarına yöneliktir. Uygulanan Halk Sağlığını Koruma Milli Kurumu INSALUD sistemi üç alt sisteme sahiptir. Bunlar genel sağlık sigortası, halk sağlığı hizmetleri ve özel hastaneler, klinikleri içeren polikliniklerdir. Bütün nüfus için aynı kalitede sağlık hizmeti hedefleyen İspanya sağlık politikasının üç temel ilkesi şunlardır: 1- Sektörler arası işbirliği elde etme zorunluluğu, 2- Önemli sağlık faaliyetlerine tüm toplumun katılımı, 3- Temel sağlık hizmeti açısından hizmetlerin yeniden yönlendirilmesi (Çiftçi, =com_ content&view=article&id=38:cetluelkelerde-salik-sistemi-vefnansmani &catid=22:salkta-finansman&itemid=59). Yunanistan 1983 yılında gerçekleştirilen sağlık reformlarının temel özelliği kamunun ve kamu denetiminin etkinliğinin arttırılmasıdır. Ağırlıklı olarak kamusal imkanlar ile sosyal sigorta modeline dayalı bir Ulusal Sağlık Hizmetleri kurulmuştur (Çiftçi, option =com_content&view=article&id=38:cetluelkelerde-salik-sistemi- ve-fnansmani &catid=22:salkta-finansman&itemid=59). Reforma göre hekimler tam gün çalışmakta, küçük bölgelerde de sağlık merkezleri kurulmakta idi, ancak 83 reformları gerçekleşmemiştir yılında tekrar reform hareketleri hız kazanmış olup, koruyucu sağlık hizmetleri Sağlık Bakanlığı bünyesine geçmiştir. Özel hastanelere oranla kamu hastaneleri daha fazladır. Hastaneler ağırlıklı olarak Atina ve Selanik'te yoğunlaşmıştır. Bu nedenle söz konusu merkezlerde yığılmalar olmaktadır (Çiftçi,

90 75 =38:cetluelkelerde-salik-sistemi-ve-fnansmani&catid=22:salkta-finansman& Itemid=59). Yunanistan'da özel sağlık sektörü önemli bir yere sahiptir. Kamu hastanelerinin yetersizliği özel sektörün gelişmesinde önemli bir etkendir yılından itibaren doktorların özel sektörde çalışması yasaklansa da bu yasak sürdürülememiştir. Sağlık konusunda yapılan özel harcamalar 1994 yılında toplam sağlık harcamalarının %40 ını oluşturur duruma gelmiştir. Sağlık sigortasından geri alınmayan ödemelerin bu düzeye gelmesi hizmete erişme ve kalite hususunda eşitsizliğin olduğunu göstermektedir (Çiftçi, =38:cetluelkelerde-salik-sistemi-ve-fnansmani&catid=22:salkta-finansman& Itemid=59) yılında başlayan ve günümüzde halen devam eden Yunanistan ın borç krizinin en çok etkilediği durumlardan biri sağlık alanıdır. Yunanistan'ın kriz öncesi Avrupai bir sağlık sistemi mevcuttu ve işverenlerin ve bireylerin katkıda bulunduğu bir fon devletin de desteğiyle herkesin sağlık ihtiyaçlarını karşılıyordu. İşine son verilmiş insanlar da sağlık hizmeti almaya devam etmekteydi. Bu durum, Atina'nın iflas bayrağı çekmemek için uluslararası borç verenlerle anlaşma imzaladığı Temmuz 2011'den buyana değişti ve işlerini kaybeden Yunanlılar, anlaşmanın şart koştuğu üzere en fazla bir yıl sağlık hizmetlerinden faydalanabiliyor. Bir yıldan sonra, sağlık faturalarını ödeyemiyorlarsa, kaderlerine terk ediliyorlar. Devlet hastanelerinde tıbbi malzemelerin her türlüsü kısıtlanmıştır. Bilgisayarlı ekipmanlar bozulunca tamir edilememekte ve kullanılmaz hale gelmektedir. Hemşireler bu yüzden hastalara normalde harcadıklarından 4 kat fazla emek ve bakım zamanı harcıyor. Ameliyatlar için verilen randevular kanser hastaları için çok uzun bir süredir. İlaçlara ulaşım imkansız hale gelmiştir. Eczaneler ise verdikleri ilaçları devletin geri ödememesinden şüphe duymakta ve sigortalı hastalardan bile nakit tahsilât yapmaktadır. (Alderman, ttp://www.sabah.com.tr/newyorktimes/2012/11/05/yunan-saglisistemi-krizyuzunden-cokuyor).

91 76 Belçika Belçika sağlık alanında liberal bir yapıya sahiptir. Toplam sağlık harcamaları içerisinde kamu harcamaları düşük seyretmektedir. Yaşlı nüfusu fazladır. Belçika sağlık sistemi, federal hükümet, bölgesel hükümetler ve yerel idareler şeklinde örgütlenmiştir. Sağlık politikalarının geliştirilmesi, denetimi, sağlık eğitimi, koruyucu sağlık hizmetleri, sosyal güvenlik zorunlu sağlık sigortası, ilaç politikaları ve hastane mevzuatlarının hazırlanması federal düzeyde yerine getirilmektedir. Bağımsız tıbbi uygulamalar, hastanın özgür olarak sağlık hizmeti sunucusunu seçebilmesi ve hizmet alan kişilerin aldıkları hizmetin bedelini hizmet başı ödeyerek, daha sonra yaptıkları bu ödemelerin bir kısmını geri alabilmeleri Belçika sağlık sisteminin üç özelliğini göstermektedir (Çiftçi, =com_ content&view=article&id=38:cetluelkelerde-salik-sistemi-ve-fnansmani&catid =22:salkta-finansman&Itemid=59). Belçika sağlık sisteminde hekimler ücretlerini hasta başına alırlar. Hastalar hekim seçiminde serbesttir. Bu nedenle de aralarında rekabet söz konusu olacağından hasta memnuniyetine önem verilir. Ülke nüfusunda sağlık sigortası yaptırmak mecburidir. INAMI (National Institute for Health Care and Invalidity Insurance) olarak özel sosyal güvenlik kurumu bulunmaktadır. INAMI sisteminde hastalar tedavi ücretlerini kendileri ödeyerek sonrasında bu kurumdan ödedikleri tutarı geri almaktadırlar (Çiftçi, =38:cetluelkelerde-salik-sistemi-ve-fnansmani&catid=22:salktafinansman&Itemid=59). Belçika'da hastanelerin % 60 ı kar amacı olmayan özel hastaneler, geriye kalanların büyük bir kısmı kamu hastaneleri ve çok azı kar amacı olan özel hastanelerdir. Kamu hastaneleri yerel yönetimlerin kontrolünde çalışırlar. Özel hastaneler dinsel hayır kurumları sahipliğinde özerkliğe haiz konumdadır. Hastalar diledikleri hastaneye müracaat edebilmektedirler. Yatışlar zorunlu sağlık sigortası kapsamındadır ve sigortanın ödemediği kalemler katma

92 77 bütçeden ödenmektedir (Çiftçi, net/tusadd/index.php?option=com_content&view=article&id=38:cetluelkelerd e-salik-sistemi-ve-fnansmani&catid=22:salkta-finansman&itemid=59). KÜBA Küba gelişmekte olan bir ülkedir ve 1959 devrimi ile birlikte halk sağlığına özel önem vermiştir. Kanalizasyon problemi ile ilgilenilmiş, temiz su sağlanması ve bulaşıcı hastalıkların önüne geçilmesine çalışılmıştır. Devrim öncesi diğer Latin Amerika ülkelerinde olduğu gibi büyük kentlerde orta sınıfa paralı hizmet veren büyük özel sağlık kuruluşları ile diğer kesimlere yönelik hizmet sunan küçük sağlık kuruluşları mevcuttu. Bu da hekimlerin kentlerde yoğunlaşarak eşitsiz dağılımına neden olmakta idi dan sonra daha çok koruyucu sağlık hizmetlerine ağırlık veren devletin sağlık hizmetleri Sağlık ve Sosyal Refah Bakanlığı ile daha kapsamlı bir yapıya ulaşmıştır. 1980'li yıllarda yaşanan bazı olumsuzluklar sağlık alanında sıkıntıların yaşanmasına neden olmuştur. Ekonomik sıkıntılar sağlık hizmetlerinin arzını da etkilemiştir (Çiftçi, index.php?option=com_content&view=article&id=38: cetluelkelerde-saliksistemi-ve-fnansmani&catid=22:salkta-finansman&itemid=59). ABD nin koyduğu ambargo ile yiyecek sıkıntısı yaşayan Küba halkının sağlığı bozulmuş, tedavi hizmetleri aksamıştır. Sağlık çalışanları görevlerini yerine getirememiştir. Yurt dışından ilaç temin edilememiştir. Sağlıkta hizmet kalitesi düşmüştür. Aynı zamanda 1993 yılında Asrın Fırtınası yaşanmış olup çevre kirliliği ile birlikte sağlık sistemi iyice kötülemiştir. Tüm bunların finansmanında devlet tek başına mücadele etmiştir. Halk sağlık hizmetini ücretsiz temin etmektedir. Sağlık hizmeti veren çalışanların tümü ücretlidir.

93 ÜÇÜNCÜ BÖLÜM GELİŞMİŞ ÜLKELERİN ORTAK ÖZELLİKLERİ VE TÜRKİYE NİN SAĞLIK FİNANSMAN YAPISI Gelişmiş ülke tanımı çoğunlukla ekonomik kriterler değerlendirilirken önem kazanmaktadır. Bir ülkenin kişi başına düşen milli geliri, sanayileşme düzeyi, ekonomik ölçümü, eğitim ve sağlık düzeyi yüksek olan ülkeler gelişmiş ülkeleri ifade etmektedir GELİŞMİŞ ÜLKELERİN ORTAK ÖZELLİKLERİ Gelişmiş ülkelerde kentsel nüfus daha fazladır, doğum oranları düşük, bebek ve çocuk ölümü çok azdır. Ortalama yaşam süresi fazla olup nüfusun büyük çoğunluğu orta yaş ve yaşlı nüfustur. Bu nedenle Gelişmiş ülkelerin nüfus piramidi çan eğrisine benzer. Ülkelerin refah seviyesi yüksektir. Tarımsal üretim, sanayi ve hizmet sektörü ön plandadır. Sağlık, eğitim, kültür, altyapı hizmetleri daha gelişmiş düzeydedir. Dışarıdan göç fazladır. IMF'ye göre aşağıdaki listede bulunan ülkeler gelişmiş ekonomiler sınıfında yer almaktadır (IMF, Slowing Growth, Rising Risk, 2011; 163). Avustralya Avusturya Belçika Kanada Kıbrıs Cumhuriyeti Çek Cumhuriyeti Danimarka Estonya İrlanda İsrail İtalya Japonya Lüksemburg Malta Hollanda Yeni Zelenda

94 79 Finlandiya Fransa Almanya Yunanistan Norveç Portekiz Hong Kong İzlanda Sağlık hizmetleri, bir yandan ülkelerin çoğunda ekonominin büyük ve gelişmekte olan bir sektörünü oluştururken, bir yandan da ülkelerdeki yaşam düzeyinin başlıca göstergelerinden birisidir. Sağlığı koruma ve her türlü hastalığa karşı koruyucu önlemler alma bakımından gelişmiş ülkelerle azgelişmiş ülkeler arasında büyük farklar vardır. Yığın hastalıkları denilen cüzam, frengi, trahom gibi hastalıklara azgelişmiş ülkelerde rastlanır. Yine kolera, verem, tifo, paratifo gibi bulaşıcı hastalıklar ile salgın hastalıklar azgelişmiş ülke insanlarının karşılaştıkları hastalıklardır. Bu hastalıklar azgelişmiş ülkeler için daha ciddi bir tehlike oluşturmaktadır. Gelişmiş ülkelerin, azgelişmiş ülkelere bulaşıcı ve salgın hastalıkları önlemeleri için yaptıkları ilaç ve benzeri yardımlar, bu ülkelerde ölüm oranlarında bir gerileme sağlamıştır. Az gelişmiş ülkelerde insanların verimini önemli ölçüde (%30-60) azaltan hastalıkların başlıca nedenleri şunlardır (http://www.ekodialog.com/azgelismis-ulkeler/az gelismis-ulkelerde-saglik-hizmeti.html); - Salgın hastalıklara sebep olabilecek elverişsiz hava ve doğa koşulları, - Düşük gelir seviyesi, başka bir deyişle yaygın yoksulluk, - Sıhhi tesisatı ile suyu olmayan ve içinde oturulan elverişsiz konut özellikleri, - Yeterli muayene, teşhis, tedavi merkezlerinin yokluğu ya da yaygın olmayışı,

95 80 - Doktor ve diğer sağlık personelinin yetersizliği ile koruyucu hekimlik çalışmalarının yokluğu ya da yaygın olmayışı, sağlatmada başarının düşüklüğü, - Koruyucu hekimlik çalışmalarının yokluğu, ya da yaygın olmayışı, - Genel eğitim seviyesinin düşüklüğü, özellikle de sağlığı koruma bilgilerinin yetersizliği, - Yetersiz kalori tüketimi (beslenme) ile sağlığa aykırı besinler ve içme sularının kullanışı. Yukarıda belirtilen nedenlerden dolayı ortaya çıkan hastalıklar ve bunlara karşı koymadaki yetersizlikler bir araya gelerek sağlığı korumada elverişsiz bir ortam yaratmaktadırlar. Azgelişmiş ülkelerde mücadelede yetersiz kalınan hava ve doğa koşullarının, yoksulluğun, az kalori tüketiminin, elverişsiz konutlarda oturmanın yol açtığı hastalıklara gelişmiş ülkelerde rastlanmamaktadır. Buna göre azgelişmiş ülkelerde insanlar, gelişmiş ülkelerde hiç karşılaşılmayan hastalıklar nedeniyle yaşamlarını yitirmektedir. Azgelişmiş ülkelerde doktor başına düşen nüfus sayısı da fazladır. Sağlığı koruma ve tedavi bakımından uluslararası karşılaştırmalarda doktor başına düşen nüfus sayısı önemli ve objektif bir ölçüdür. Bu ölçüye göre doktor başına düşen nüfusun az olduğu ülkeler gelişmiş, çok olduğu ülkeler ise azgelişmiş ülkelerdir (http://www.ekodialog.com/az-gelismis-ulkeler/ azgelismis-ulkelerde-saglik-hizmeti.html) SAĞLIK SİGORTASINI YAYMANIN YARAR VE SAKINCALARI Sağlık sigortasını yaymanın yararları hükümet yönünden, ek bir finansman kaynağı bulmak ve yeni bir hizmet başlatarak bundan siyasi yarar sağlamaktır. Halk yönünden bakılırsa, sağlık sigortası kurulması tüm halkı ilgilendiren bir iş değildir. Hükümetin sunduğu sağlık hizmetlerinin yetersiz

96 81 olduğu yerlerde bir kısım vatandaş sigortalanarak daha iyi bir sağlık hizmetine kavuşabilir. Sağlık sigortasını yaymanın yararlarına hekim yönünden bakarsak, uygulama SSK daki gibi ise, hekime büyük bir yarar sağlamaz, ancak kentlerde iş bulma şansını artırır. Eğer kimi yabancı ülkelerde olduğu gibi, hasta hekimini seçmekte serbest olursa sigorta kurulmasından en çok hekimler yararlanır (Fişek, fisek/kitap_1/27.html). Sakıncalarına gelince, Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı nın planladığı şekilde bir genel sağlık sigortasının daha geniş halk kitlelerine uygulanması sigorta dışında kalan halkın halen var olan sağlık olanaklarından daha az yararlanmasına neden olacaktır. Bu olanakların sigortalının parasıyla değil, tüm vatandaşların ödediği vergilerle gerçekleştiğini ve bugünkü değerinin dört milyar TL dolayında olduğunu unutmamak gerekir. Hastalanan halk, parasını ödemiş olmanın verdiği hakla hekimin tanı ve tedavi masraflarını kendilerinin değil sigorta idaresinin ödeyeceği düşüncesiyle sigorta olanaklarını israftan kaçınmaz. Bunun sonucu sağlık hizmetinin maliyeti hızla yükselir ve bu artış, gelişmekte olan ülkelerin ekonomisine aşırı bir yük olur. SSK. nın yılda sigortalı başına yalnız sağlık hizmeti için 300 TL ödemesi ve buna karşın sigortalıyı memnun edememesi bunun kanıtıdır. Sağlık hizmetlerinin maliyetini düşürmek için tedavi edici ve koruyucu hizmetleri entegre etmek gereklidir. Kendi sağlık örgütünü kuran bir sağlık sigortası, sonunda koruyucu bir hizmetle tedavi hizmetinin birbirinden tümüyle ayrılmasına neden olur ki, bu durum az gelişmiş ülkeler için büyük bir kayıptır (Fişek, fisek/kitap_1/27.html) TÜRKİYE DE SAĞLIK FİNANSMANI ( ) 2002 yılından bu yana sağlık harcamalarında aşırı artış yaşanmıştır yılında kurulan Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK), 2008 yılından başlayarak Türkiye deki tüm sosyal güvenlik kurumlarını birleştirmiş, 2012 yılından itibaren ise zorunlu Genel Sağlık Sigortası (GSS) uygulamasına

97 82 geçilmiştir yılında Sağlık Bakanlığı (SB) hastanelerinde başlatılan performansa dayalı döner sermaye uygulaması, 2006 yılında tüm SB hastanelerine yaygınlaştırılmış, 2011 yılında ise tüm üniversite hastanelerini de kapsamıştır (Kılıç, 2012: 14-22). Türkiye de yıllara göre sağlık harcamaları Tablo 3 de incelendiğinde; Toplam sağlık harcamaları 2001 yılında 12 milyar TL iken 2009 yılında 66 milyar TL ye çıkarak 5.3 kat artmıştır. Bu artışın başlıca nedeni 2001 yılından bu yana özel sağlık kuruluşları çoğalmış olması, teknolojinin sürekli ilerlemesi, ilaç ve tedavi harcamalarının artışıdır. Kişi başına düşen sağlık harcamaları aynı dönemde 442 UDS den 889 USD ye çıkarak 2 kat artmıştır. Bunda özel sağlık kuruluşlarının artışının da payı vardır. GSYİH içinde toplam sağlık harcamalarının payı aynı dönemde %5.2 den %6.1 e çıkmıştır. Toplam sağlık harcamaları içinde kamu harcamalarının payı aynı dönemde %68 den %73 e çıkmıştır. SGK sağlık harcamaları içinde ilaç harcamalarının payı aynı dönemde %53 den %46 ya gerilemiştir. Cepten yapılan sağlık harcamaları aynı dönemde 2 milyar USD den 11 milyar USD ye çıkarak 5.5 kat artmıştır. SGK nın özel hastanelere yaptığı ödemeler 0.3 milyar TL den 4.7 milyar TL ye çıkarak en yüksek artış oranını (yaklaşık 16 kat) oluşturmuştur. Artış en çok özel hastane harcamalarında olmuştur. Sağlık Bakanlığı bütçesinin genel bütçe içindeki payının %2.7 den %4.6 ya çıkarak 1.7 kat artmış olması olumlu bir gelişme olmuştur. Aşağıda Tablo 3 de özetlenerek verilen, Grafik 2, 3 ile desteklenen bu göstergeler Türkiye de sağlık harcamalarının çok hızlı arttığını göstermektedir. Cepten yapılan harcamalar ve özel sektöre aktarılan pay sağlık harcamalarındaki artıştan çok daha fazladır (bakınız Tablo 3, Grafik-2,3).

98 83 Tablo 3: Türkiye de Yıllara Göre Sağlık Harcamaları ( ) * 2012** Top. Sağlık Harcaması Milyar TL (1,4) Top. Sağ. Harc. Milyar USD (PPP) (1,4) Kişi Başı Sağ. Harc. USD (PPP) (2,4) GSYİH içinde Top. Sağ. Harc. %'si (2,4) Top. Sağ. Harc. İçinde Kamu Harc.%'si (2,4) SGK Sağ Harc. İçinde İlaç Har. %'si (1,3) Cepten Sağ.Harc. Milyar USD (PPP) (1,4) SGK Özel Hastane Harc. Milyar TL(Bütçe %) (2,4) Sağlık Bak. Büt. Milyar TL(Bütçe %) (2,4) (%2.7) 2.3 (%2.4) 3.6 (%2.4) 4.8 (%3.2) 5.5 (%3.5) 7.5 (%4.4) 6.5 (%3.2) 10.8 (%4.9) 12.0 (%4.6) 14.3 (%4.1) SGK Bütçesi Milyar TL (1,3) Kaynak: (2009 ve 2012 yılları hariç): (1) Sönmez (2011: 42, 44, 46, 60) (2) Akdağ (2011: 93-97) (3) SGK (2012) (4) Sağlık Bakanlığı Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2010, 2009, 2008 *2009 yılı verileri henüz kesinleşmemiştir

99 84 Grafik 2: Türkiye de Yıllara Göre Toplam Sağlık Harcamaları ( *) ,5% M i l y o n A B D $ ,0% 5,5% Sağlık Harcamaları Sağlık Harcamaları (GSYH %) 5,0% ,5% Kaynak: EIU, Eorostat (2012) * Bu rakamlar EIU tahminleridir. Türkiye de son 10 yılda sağlık sektörü gelişme göstermiştir. Türkiye nin sağlık durumun ortalama %6-7 civarındadır. Sağlık harcamalarında GSYH arttıkça harcamaların miktarı da artmaktadır. Bu artışın 2013 ve 2014 yılında da artacağı tahmin edilmektedir.

100 85 Grafik 3: Türkiye de Yıllara Göre Cepten Sağlık Harcamaları ve SGK nın Özel Hastane Harcamaları ( ) cepten harcama(milyar dolar) SGK özel hast.harc.(milyar TL) 0 Kaynak: Bülent KILIÇ (2012) Türkiye de Sağlık Harcamalarında Paranın Dağılımı 2009 yılı Türkiye sağlık harcamalarında paranın dağılımına bakacak olursak; %73 ü kamu kaynaklarından karşılanırken, sadece %45 i kamuya gitmektedir. Toplam dağılım içinde harcanan paranın daha çok özel sektöre gittiği görülmektedir (bakınız Grafik 4,Tablo 4).

101 86 Grafik 4: Türkiye de Sağlık Harcamalarında Paranın Dağılımı (2009) Paranın Geldiği Yer Paranın Gittiği Yer kamu 73% özel 27% kamu 45% özel 55% Kaynak: Bülent KILIÇ (2012) Tablo 4: Türkiye de Sağlık Harcamalarında Paranın Dağılımı (2009) PARANIN GELDİĞİ YER (PARANIN KAYNAĞI) (2009 YILI) milyar PARANIN GİTTİĞİ YER (PARANIN PAYLAŞIMI) (2009 YILI) milyar TL % TL % SGK İLAÇ GENEL BÜTÇE SB HASTANELERİ DİĞER KAMU ÖZEL HASTANELER ÜNİVERSİTE HAST BAS./AH/TSH DİĞER* TOPLAM KAMU CEPTEN HARCAMA ÖZEL HAST.LER ÖZEL SEK.YATIRIM İLAÇ ÖZEL SİG.PRİMİ ÜNİVERSİTE HAST SB HASTANELERİ ÖZEL SİGORTALAR TOPLAM ÖZEL TOPLAM TOPLAM TOPLAM PAYLAŞIM milyar TL % İLAÇ FİRMALARI ÖZEL HASTANELER SAĞLIK BAKANLIĞI HASTANELERİ ÜNİVERSİTE HASTANELERİ BASAMAK/AİLE HEK/TSH ÖZEL SİGORTALAR DİĞER* TOPLAM SAĞLIK HARCAMASI** Kaynak:(1)Sönmez (2011: 42, 44, 46, 49, 51, 60, 69) (2)Akdağ (2011: 93-97) (3) SGK (2012) (4) Sağlık Bakanlığı Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2010, 2009, 2008 *Diğer: Er-erbaş, askeri öğrenci, tutuklu, SHÇEK, cenaze giderleri, milletvekili ve diğer kamu bakanlıklarının sağlık harcamalarıdır **Tablodaki veriler aşağıdaki kaynaklar kullanılarak Bülent KILIÇ tarafından hazırlanmıştır (2009 yılı rakamları henüz kesin değildir, önümüzdeki yıllarda düzeltmeler yapılabilir):

102 Türkiye de Tedavi ve İlaç Giderleri Türkiye de 2002 ve 2011 yılları arası kamu ve SGK tedavi ve ilaç giderleri tablo 5 te gösterilmektedir. Tablo 5: Türkiye de Tedavi ve İlaç Giderleri ( ) Toplam Kamu Harcaması (Sadece Tedavi ve İlaç Gideridir) (Milyar TL)** İlaç Tedavi Devlet Hastaneleri Üniversite Hastaneleri Özel Hastaneleri Diğer Sağlık Gid.*** Aile Hekimliği Toplam SGK Harcaması (Sadece Tedavi ve İlaç Gideridir) (Milyar TL)** ,5 36,5 İlaç Tedavi Devlet Hastaneleri Üniversite Hastaneleri Özel Hastaneleri Diğer Sağlık Gid.*** Kaynak: Medimagazin (2009 ve 2010) ÇSGB ve SGK Sağlık İstatistikleri 2013 verileri *2011 Tahmini Bütçe **Toplam Kamu tedavi ve ilaç harcamaları içinde SGK harcamaları da vardır ***Diğer harcamalar: Optik giderleri, Yolluklar, Diğer Malzemeler Tablo 5 teki verilere göre, 2002 yılında tedavi ve ilaç giderlerindeki toplam kamu sağlık harcaması 9.9 milyar TL iken, 2011 yılında 45 milyar TL olmuştur. Aynı yıl ilaç harcamaları ise 5.2 milyar TL iken 2011 yılında 16 milyar TL ye ulaşmıştır. Sadece tedavi ve ilaç giderlerinden oluşan SGK harcamaları 2002 yılında 7.6 milyar TL den 2011 yılında 36.5 milyar TL ye ulaşmıştır. Tablo incelendiğinde toplam SGK harcamaları içinde en yüksek artış payı özel sektöre aittir.

103 Türkiye de Sağlık Harcamalarının Kaynakları ve Dağılımı Türkiye de sağlık harcamalarının kaynakları ve dağılımı tablo 6 da gösterilmektedir. Tablo 6: Türkiye de Sağlık Harcamalarının Kaynakları ve Dağılımı (2009)* Kaynak: (1) Mustafa Sönmez (2011), s:42, 44, 46, 49, 51, 60, 69 (2) Recep Akdağ (2011) Sağlık Bakanlığı 2012 Yılı Bütçe Sunumu, s:93-97 (3) SGK (2012) (4) Sağlık Bakanlığı Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2010, 2009, 2008 (5) Medimagazin (2009 ve 2010) *2009 yılı verileri **Diğer: Er-erbaş, askeri öğr, tutuklu, SHÇEK, cenaze giderleri, milletvekili ve diğer kamu

104 Türkiye de Döner Sermaye Gelirleri ve SB Bütçesi 2002 yılından bu yana ülkemizde döner sermaye uygulaması hızlı bir şekilde gelişmekte olup, bu gelirler Sağlık Bakanlığı bütçesiyle başa baş gitmektedir. Döner sermaye uygulaması performansa dayalı ek ödeme uygulamasına dönüşmüştür. Tablo-7 ye bakıldığında 2001 ve 2012 yılları arası döner sermaye gelirleriyle SB bütçesinin kıyaslaması görülmektedir yılındaki SGK bütçesi (158 milyar TL) SB bütçesinin (14 milyar TL) 10 katından fazla büyüklüğe sahiptir. Tablodaki verilere göre SGK sağlık finansmanındaki baş aktör konumundadır. Tablo 7: Türkiye de Döner Sermaye Gelirleri ve SB Bütçesi ( ) Döner Sermaye Gelirleri(Milyar TL)(1,2) SB bütçesi içindeki payı % %77 %74 %122 %81 %114 -Sağlık Bak. Bütçesi(Milyar TL)(3) Toplam Bütçe içindeki payı % %2.7 %2.4 %4.4 %5.6 %4.1 -SGK Bütçesi (Milyar TL) (4) SB bütçesine göre oranı % %249,2 %336 %1062 %904 %1738 Kaynak: (1) Maliye Bakanlığı Muhasebat Genel Müdürlüğü, Döner Sermaye Mali Yönetim Sistemi (2)Recep Akdağ (2011) Sağlık Bakanlığı 2012 Yılı Bütçe Sunumu, s:128 (3) Sağlık Bakanlığı Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2010, 2009, 2008 (4) Devlet Planlama Teşkilatı (2010): GENEL SAĞLIK SİGORTASI Genel Sağlık Sigortası (GSS), sağlık hizmeti alacak bireylerden gelirleri ile orantılı olarak prim toplama esasına dayalı bir finansman sistemidir. Ancak yoksulları koruyacak seviyede değildir. Aylık geliri asgari ücretin (886 TL) üçte biri olan yani 295 TL ve üzerinde olan tüm vatandaşlar her ay prim ödemek zorundadır. Bordrolu işçi ve memurlar GSS için brüt gelirinin %5 ini; emeklilik için %9 unu prim olarak ödeyecekken, diğer gruplar ise gelir testi yapılarak

105 90 kişi başına düşen gelirleri hesaplandıktan sonra alttaki tabloya göre aylık prim ödemesi yapacaktır (Kılıç, 2012; 14-22). Tablo 8: GSS Prim Miktarları (2012 yılı ilk 6 ay için) Kişi Başı Gelir Ödenecek Prim TL arası 35 TL/ay TL arası 106 TL/ay 1774 TL ve üzeri 212* TL/ay Kaynak: SGK (2012) *1 ay içinde Gelir Testini Yaptırmayanlar her ay 212 TL prim öder (Primler sadece sağlık sigortası içindir, emeklilik dahil değildir. Emeklilik için ayrıca %20 daha ek prim ödemek gerekmektedir) İlaç ve Tedavi Alt Kalemlerinde Sağlık Harcamalarının Değişimi 2012 yılının ilk 8 ayındaki gerçekleşmelere göre tahmin edilen toplam sağlık harcamasının, yıl sonunda yüzde 22 lik bir yıllık artış oranı ile 44,4 milyar TL ye ulaşacağı hesaplanmaktadır. Bunun 14,4 milyarını ilaç harcamaları oluştururken, 29,4 milyarını tedavi harcamaları oluşturmaktadır döneminde yıllık ortalama yüzde 13 artış gösteren sağlık harcamalarının döneminde artış hızındaki yükselme dikkat çekicidir. Bir diğer dikkat çekici durum ise son yıllarda kamu iskonto oranlarındaki artış, referans fiyat düşüşleri, global bütçe, reçete kurallarına ilişkin SUT2 değişiklikleri gibi tasarruf tedbirlerine konu olan ilaç harcamalarındaki durağanlıktır yılında sağlık harcamalarındaki artışın kaynakları incelendiğinde, artışın yüzde 95 inin tedavi, yüzde 3 ünün ilaç, yüzde 2 sinin ise diğer harcamalar kaynaklı olduğu görülmüştür. Sağlık harcamalarındaki artışın kaynaklarından tedavi harcamalarının payı 2011 de yüzde 85, 2010 da yüzde 90, 2009 da ise son üç yıldan farklı olarak yüzde 34 tür yılında sağlık harcamalarındaki artış, yüzde 71 lik bir katkı ile ilaç harcamalarından kaynaklanmıştır (Memiş, 2012; 1-4).

106 91 Grafik 5: İlaç ve Tedavi Alt Kalemlerinde Sağlık Harcamalarının Değişimi ( , Milyon TL) Diğer İlaç Tedavi Toplam Kaynak: SGK Mali İstatistikleri, Ağustos Sağlık Hizmet Sunucusuna Göre Hastaneye Müracaat Sayısı Tedavi harcamalarının kaynağını oluşturan hastaneye başvuru sayılarının yüzde 24 lük bir artışla 2012 yılı sonunda 304 milyona ulaşacağı tahmin edilmektedir. Başvuru sayılarındaki artışa yüzde 90 oranla devlet ikinci ve üçüncü basamak hastaneleri katkı yaparken, özel hastaneler ve üniversite hastanelerinin artıştaki payı sırasıyla yüzde 3 ve yüzde 6 olmak üzere oldukça düşüktür. Önceki yıllarda hızla artan özel hastanelere başvuru sayılarının yerini 2012 yılında ikinci basamak devlet hastanelerindeki başvuru artışlarının aldığı görülmektedir (Selin Arslanhan Memiş, 2012).

107 92 Grafik 6: Sağlık Hizmet Sunucusuna Göre Hastaneye Müracaat Sayısı ( , Bin adet) Devlet 3.Basamak Devlet 2.Basamak Özel Üniversite Kaynak: SGK Sağlık İstatistikleri, Ağustos Sağlık Hizmet Sunucusuna Göre Ortalama Maliyet Hastanelere başvurulardaki artışların yanı sıra tedavi harcamalarına etki eden dikkat çekici bir diğer faktör hastanelerde başvuru başına düşen ortalama maliyetlerdir yılında en fazla başvuru başına düşen ortalama maliyet artışı yaşanan hastaneler yüzde 8 lik artış ile devlet ikinci basamak hastaneleridir. Bunları yüzde 7 lik artış ile devlet üçüncü basamak hastaneleri ve özel hastaneler izlemektedir. Üniversite hastanelerinde ise, 2012 yılında yüzde 6 lık bir ortalama maliyet artışı gerçekleşmiştir (Selin Arslanhan Memiş, 2012).

108 93 Grafik 7: Sağlık Hizmet Sunucusuna Göre Ortalama Maliyet ( , TL) Devlet 2.Basamak Özel Devlet 3.Basamak Üniversite Kaynak: SGK Sağlık İstatistikleri, Ağustos Reçete Sayısı ve Reçete Başına Ortalama Maliyet Sağlık harcamalarının bir diğer önemli bileşeni olan ve son yıllarda durağan bir seyir izleyen ilaç harcamalarının kaynağı olan reçete sayılarının 2012 yılı sonunda 338 milyona ulaşmış olacağı tahmin edilmektedir. Reçete sayısında 2012 yılında 2011 yılına göre bir artış gözlenmiyor olup 8 aylık gerçekleşmelere göre yapılan tahminde yüzde 1 lik bir düşüş olması beklenmektedir. Reçete başına ortalama maliyette ise 2009 yılından itibaren düşüş gözlenmektedir yılında da 2011 e göre yüzde 9 luk bir düşüşle reçete başına maliyet 41 TL olmuştur. Daha önce de belirtildiği gibi iskonto oranlarındaki artış, referans fiyat düşüşleri gibi faktörlerin etkisiyle ilaç fiyatlarındaki genel düşüşlerin reçete başına düşen ortalama maliyetler üzerinde etkisi olabileceği gibi reçetelerdeki ilaç kompozisyonlarında da değişimler gerçekleşmiş olabilir (Memiş, 2012; 1-4).

109 94 Grafik 8: Reçete Sayısı ve Reçete Başına Ortalama Maliyet ( ) Kaynak: SGK Sağlık İstatistikleri, Ağustos SGK KONSOLİDE NAKİT AKIM TABLOSU SGK konsolide nakit akımı tablo 9 da görülmektedir yılları arası gelir ve gider bütçeleri belirtilmiştir. Yıllar itibariyle bütçe açığı azalma göstermekte iken 2012 yılında tekrar artış göstermiştir. Tablo 9: SGK Konsolide Nakit Akım Tablosu MİLYON TL BÜTÇE Gelirler Prim Gelirleri Diğer Gelirler Giderler Emekli Aylıkları Sağlık Giderleri Diğer Giderler Açık Bütçe Transferleri Kaynak: SGK, 2013 Ekim Ayı Aylık İstatistik Bülteni, Tablo AFY12 1- Prim gelirlerine yeniden yapılandırma prim gelirleri dahildir. Emekli aylığı ödemelerine SYZ dahil olup ek ödeme dahil değildir. 2- Sağlık giderlerine yolluk dahil değildir ve diğer giderlerin içindedir , 2010 ve 2011 yılları emekli aylık ödemelerine katılım payları, icra, nafaka vb kesintiler ilave edilmiştir.

110 BÜTÇE TRANSFERLERİ 2010, 2011 ve 2012 tarihlerine ait bütçe transferlerinin toplamdaki payları tablo 10 da belirtilmiştir. Tablo 10: Bütçe Transferleri BÜTÇE TRANSFERLERİ (Milyon TL) Tutar Toplamdak Toplamda Toplamdaki Tutar i Tutar ki Pay Pay Pay 1-AÇIK FİNANSMANI % % %29 2-DEVLET KATKISI % % %40 3-EK ÖDEME % % %7 4-FATURALI ÖDEMELER % % %8 5-TEŞVİKLER % % %9 6-ÖDEME GÜCÜ OLMAYANLARIN GSS PRİMİ 0 %0 403 % %6 TOPLAM % % %100 Kaynak: SGK 2012 Aralık Ayı Aylık İstatistik Bülteni, Mali İstatistikler Açık Finansmanı: Bütçe transferi kapsamında, Kurum açığı için Hazine tarafından aktarılan tutardır (SGK Mart Ayı İstatistik Bülteni, 2012; 4). Devlet Katkısı: 5510 sayılı Kanunun 81 inci maddesinin (ı) bendi gereğince Kurum'un ay itibarıyla tahsil ettiği malûllük, yaşlılık ve ölüm sigortaları ile genel sağlık sigortası priminin dörtte biri oranında Hazineden aktarılan tutardır (SGK Mart Ayı İstatistik Bülteni, 2012; 4). Ek Ödeme: 5454 sayılı Kanunun 1 inci maddesi uyarınca emekli ve hak sahiplerine, aylık veya gelir olarak her ay ödenen tutarlara göre yapılan ek ödeme tutarıdır (SGK Mart Ayı İstatistik Bülteni, 2012; 4). Faturalı Ödemeler: 2022, 3292, 5434, 2913, 2330, 1005 sayılı Kanun hükümlerine göre bağlanan aylıklar ile emeklilik ikramiyesi ödemeleri karşılığıdır (SGK Mart Ayı İstatistik Bülteni, 2012; 4).

111 96 Teşvikler: 5510 Sayılı Kanunun 81 inci maddesinin (ı) bendi ile 4857 sayılı İş Kanununun 30 uncu maddesinin 6 ıncı fıkrasına istinaden tahsil edilen tutarlardır (SGK Mart Ayı İstatistik Bülteni, 2012; 4) SGK SAĞLIK ÖDEME GİDERLERİ SGK sağlık ödeme giderleri tablo 11 de görülmektedir ve 2007 yılları arası ilaç, tedavi ve diğer sağlık giderleri toplam giderlere orantılanmıştır. Tablo 11: 2012 Yılı SGK Sağlık Ödeme Giderleri (Milyon TL) Kaynak: SGK 2012 Mart Ayı Aylık İstatistik Bülteni Yılları Arası SGK toplam sağlık harcamaları ilaç, tedavi ve diğer harcamalar ve toplamı olarak tablo 12 de görülmektedir yılında toplam sağlık harcamaları milyon TL iken 2011 yılında artış göstererek milyon TL ye ulaşmıştır.

112 97 Tablo 12: Yılları Arası SGK Toplam Sağlık Harcamaları (Milyon TL) YILLAR YILLARI ARASI SOSYAL GÜVENLİL KURUMU TOPLAM SAĞLIK HARCAMALARI (Milyon TL) İLAÇ TEDAVİ DİĞER TOPLAM Ocak Şubat Mart Nisan Mayıs Haziran Temmuz Ağustos Eylül Ekim Kasım Aralık TOPLAM Kaynak: SGK 2012 Aralık Ayı Aylık İstatistik Bülteni, Mali İstatistikler Sosyal Güvenlik Kurumunun gelir ve gider dengesi yılları arası artış oranı, açık ve toplam gelirlerin toplam giderleri karşılama oranı tablo 13 de görülmektedir. Yıllara göre dalgalı seyir izleyen açıkta son yıllarda azalma görülmektedir.

113 98 Tablo 13: Sosyal Güvenlik Kurumunun Gelir ve Gider Dengesi Kaynak: SGK, 2012 Mart Ayı Aylık İstatistik Bülteni, Tablo AFY5 NOT: Nakit Hareketler Tablosu Dikkate Alınarak Hazırlanan Geçici Gerçekleşme Rakamlarıdır. Sosyal Güvenlik Kurumunun toplam gelir ve giderleri tablo 14 te görülmektedir.

114 99 Tablo 14: Sosyal Güvenlik Kurumunun Toplam Gelir ve Giderleri (Bin TL) Gelirler Revenues Giderler Expentitures Kaynak: SGK Mart Ayı Aylık İstatistik Bülteni yılları arası devlet katkısı hariç SGK prim gelirleri ve emekli aylığı ödemeleri ile karşılama oranı tablo 15 te görülmektedir.

115 100 YIL Tablo 15: Devlet Katkısı Hariç SGK Prim Gelirleri ve Emekli Aylığı Ödemeleri SSK (4/a) Prim Gelirleri BK (4/b) İle Karşılama Oranı (Bin TL) ES (4/c) SSK (4/a) Emekli Aylığı Ödemeleri BK (4/b) ES (4/c) Prim Gelirlerinin Emekli Aylığı Ödemelerini Karşılama Oranı(%) SSK (4/a) % % % % % % % % % % % % Kaynak: SGK Mart Ayı Aylık İstatistik Bülteni BK (4/b) %82.4 %94.2 % %78.2 %85.8 %65.9 % %70.9 % %44.7 %40.5 %73.8 ES (4/c) %70.9 %68.6 %67.0 %71.0 %68.3 %66.6 %59.7 %59.1 %62.2 %62.1 %78.7 %86.8 Prim Gelirl eri Toplam Emekli Aylığı Ödeme leri Toplam Prim Gelirlerinin Emekli Aylığı Ödemel erini Karşıla ma Oran (%) Emek li+ Sağlı k Öde meler ini Karşıl ama Oranı (%) %97.3 %70.0 %91.1 %63.8 %88.8 %61.0 %84.1 %59.1 %89.4 %62.6 %80.1 %59.2 %92.3 %66.3 %84.2 %60.9 %92.2 %64.6 %79.6 %56.0 %84.7 %60.0 %97.8 % Ocak-Şubat ve Mart aylarına ait devlet katkısı hariç SGK prim gelirleri ve emekli aylığı ödemeleri tablo 16 da incelenmiştir.

116 101 Tablo 16: Devlet Katkısı Hariç SGK Prim Gelirleri ve Emekli Aylığı Ödemeleri İle Karşılama Oranı (Bin TL) Kaynak: SGK Mart Ayı Aylık İstatistik Bülteni 3.8. PERFORMANSA GÖRE ÖDEME: OECD ÜLKELERİNDEN ÖRNEKLER Performansa Dayalı Ek Ödeme Sistemi 2004 yılından bu yana Türkiye de uygulanmaktadır. Doktorlar için hizmet başı ödeme, kişi başı ödeme veya sabit maaş yöntemi kullanılmaktadır. Türkiye de aile hekimlerine yapılan ödemelerde; bağışıklama, bebek takibi ve gebe takibi gibi spesifik hedeflere yönelik teşvik uygulanmaktadır. Farklı ülkelerde kanser erken tanısı ve kronik hastalıkların takibi gibi spesifik hedefler de bu teşvikler kapsamına alınabilmektedir. Günümüzde pek çok ülke, performansa dayalı ücretlendirme yöntemini hizmet başı ödemeler şeklinde uygulamaktadır. (Işık, 2011: 499) OECD, İstihdam Dairesi, Sağlıkta, İş ve Sosyal İlişkiler Çalışma Grubu nun hazırladığı raporda OECD ülkelerinde hekim ödeme yöntemleri ile ilgili örnekler yer almaktadır, tablo 17 de gösterilmektedir.

Ödeme Kuruluşları Açısından TİG (DRG) ve Önemi

Ödeme Kuruluşları Açısından TİG (DRG) ve Önemi Ödeme Kuruluşları Açısından TİG (DRG) ve Önemi 1 Mayıs 2010, Antalya Dr. Murat BALANLI SGK Yönetim Kurulu Üyesi 1 Ödeme Modelleri 5510 sayılı Kanunun yürürlüğe girmesiyle ülke nüfusu (yeşil kartlılar dışında)

Detaylı

GENEL SAĞLIK SİGORTASI GENEL MÜDÜRLÜĞÜ. Dr.Eyup Sabri TEZCAN Sağlık Hizmetleri Daire Başkanlığı

GENEL SAĞLIK SİGORTASI GENEL MÜDÜRLÜĞÜ. Dr.Eyup Sabri TEZCAN Sağlık Hizmetleri Daire Başkanlığı GENEL SAĞLIK SİGORTASI GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Dr.Eyup Sabri TEZCAN Sağlık Hizmetleri Daire Başkanlığı KURUMSAL YAPI 16/05/2006 tarihli ve 5502 Sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu MERKEZ TEŞKİLATI Ana Hizmet

Detaylı

Çevremizdeki Sağlık Kuruluşları VE Sağlık Hizmetleri

Çevremizdeki Sağlık Kuruluşları VE Sağlık Hizmetleri Çevremizdeki Sağlık Kuruluşları VE Sağlık Hizmetleri Çevremizde bulunan sağlık kuruluşları, herhangi bir sağlık probleminde müdahalede bulunan ve tedavi amacı güden kuruluşlardır. Yaşadığınız çevrede bulunan

Detaylı

Ünite 5. Geri Ödeme Yöntemleri. Sağlık Yönetimi Tezsiz Yüksek Lisans Programı SAĞLIK EKONOMİSİ. Yrd. Doç. Dr. Gülpembe OĞUZHAN

Ünite 5. Geri Ödeme Yöntemleri. Sağlık Yönetimi Tezsiz Yüksek Lisans Programı SAĞLIK EKONOMİSİ. Yrd. Doç. Dr. Gülpembe OĞUZHAN Geri Ödeme Yöntemleri Ünite 5 Sağlık Yönetimi Tezsiz Yüksek Lisans Programı SAĞLIK EKONOMİSİ Yrd. Doç. Dr. Gülpembe OĞUZHAN 1 Ünite 5 GERI ÖDEME YÖNTEMLERİ Yrd. Doç. Dr. Gülpembe OĞUZHAN İçindekiler 5.1.

Detaylı

Türkiye Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı ve Sağlık Harcamalarının Analizi 2002-2013 Dönemi

Türkiye Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı ve Sağlık Harcamalarının Analizi 2002-2013 Dönemi Türkiye Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı ve Sağlık Harcamalarının Analizi 2002-2013 Dönemi Mehmet ATASEVER Mayıs, 2015 Türkiye Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı ve Sağlık Harcamalarının Analizi 2002-2013

Detaylı

SAĞLIK HİZMETİ GERİ ÖDEMELERİ VE YALIN UYGULAMALAR GENEL SAĞLIK SİGORTASI GENEL MÜDÜRLÜĞÜ MART 2017

SAĞLIK HİZMETİ GERİ ÖDEMELERİ VE YALIN UYGULAMALAR GENEL SAĞLIK SİGORTASI GENEL MÜDÜRLÜĞÜ MART 2017 SAĞLIK HİZMETİ GERİ ÖDEMELERİ VE YALIN UYGULAMALAR GENEL SAĞLIK SİGORTASI GENEL MÜDÜRLÜĞÜ MART 2017 Sağlık Hizmeti Geri Ödemeleri ile Yalın Uygulamaların İlişkisi 2 Sağlık Hizmeti Geri Ödemeleri ile Yalın

Detaylı

Sağlık Sektörü -SWOT Analiz-

Sağlık Sektörü -SWOT Analiz- Sağlık Sektörü -SWOT Analiz- Strength Weakness Opportunities Threads TREASURY M. Emre ELMADAĞ Deniz ERSOY M. Uğur TOKSARI Strength İnsan Sağlığı Çocuklardaki aşılama oranlarında gözle görülür iyileşmeler

Detaylı

SAĞLIK SİSTEMLERİ. Prof. Dr. Metin ATEŞ

SAĞLIK SİSTEMLERİ. Prof. Dr. Metin ATEŞ I SAĞLIK SİSTEMLERİ Prof. Dr. Metin ATEŞ II Yay n No : 2867 flletme-ekonomi : 570 2. Baskı Mart 2013 İSTANBUL ISBN 978-605 - 377-891- 2 Copyright Bu kitab n bu bas s n n Türkiye deki yay n haklar BETA

Detaylı

19-20 Eylül 2013 - İstanbul

19-20 Eylül 2013 - İstanbul 19-20 Eylül 2013 - İstanbul Sağlık hizmetlerinin finansmanı ve sağlık harcamalarının ülkelerin ekonomik gelişmişlik düzeyinden aldığı pay her ülkede tartışılmakta ve sağlık politikalarını belirleyenlerin

Detaylı

SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM. Prof. Dr. Ayfer TEZEL

SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM. Prof. Dr. Ayfer TEZEL SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM Prof. Dr. Ayfer TEZEL Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Programı Taslağını Hazırlayanlar Sağlık Bakanlığı Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı SDP nın Amaçları Etkililik Verimlilik Hakkaniyet sağlık

Detaylı

Sağlık Reformunun Mali Sürdürülebilirlik Açısından Değerlendirilmesi. A. Tuncay Teksöz Pfizer,Türkiye Sağlık Politikası Koordinatörü

Sağlık Reformunun Mali Sürdürülebilirlik Açısından Değerlendirilmesi. A. Tuncay Teksöz Pfizer,Türkiye Sağlık Politikası Koordinatörü Sağlık Reformunun Mali Sürdürülebilirlik Açısından Değerlendirilmesi A. Tuncay Teksöz Pfizer,Türkiye Sağlık Politikası Koordinatörü T.Teksöz, K.Helvacıoğlu ve Y.Kaya Sağlık Reformunun Sonuçları İtibariyle

Detaylı

Sağlıkta Maliyet Kavramı. Doç. Dr. Sedat ALTIN Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Sağlıkta Maliyet Kavramı. Doç. Dr. Sedat ALTIN Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Sağlıkta Maliyet Kavramı Doç. Dr. Sedat ALTIN Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Sağlık Sektörü (Piyasası) Sağlık sektörünü diğer sektörlerden ayıran temel farklılık,

Detaylı

ALMANYA DA SOSYAL GÜVENLİK SİSTEMİ SEÇKİN KESGİN

ALMANYA DA SOSYAL GÜVENLİK SİSTEMİ SEÇKİN KESGİN ALMANYA DA SOSYAL GÜVENLİK SİSTEMİ SEÇKİN KESGİN Almanya; Orta Avrupa da bir ülkedir. Kuzeyinde Kuzey denizi, Danimarka, ve Baltık denizi; doğusunda Polonya ve Çek cumhuriyeti; güneyinde Avusturya ve İsviçre;

Detaylı

Sağlıkta Maliyet. B.Burcu TANER Mayıs.2015

Sağlıkta Maliyet. B.Burcu TANER Mayıs.2015 Sağlıkta Maliyet B.Burcu TANER Mayıs.2015 14 Mayıs 2015 tarihinde Acıbadem Üniversitesi nde yapılan ASG XV. Hemşirelik Haftası Etkinliklerinde sunulmuştur. Hedef Daha geniş kitleler için daha iyi sağlık

Detaylı

SAĞLIK HİZMETLERİ FİNANSMANI

SAĞLIK HİZMETLERİ FİNANSMANI Giriş Bir ülkenin en önemli kaynağı insandır. Toplumu oluşturan bireylerin ve dolayısıyla toplumun en büyük zenginliği ise sağlığıdır. Bireylerin ve toplumların sağlık hizmetine olan gereksinimi sonsuz

Detaylı

SUNUM PLANI. Politika ve Proje Daire Başkanlığı Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü

SUNUM PLANI. Politika ve Proje Daire Başkanlığı Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü SUNUM PLANI Sağlık Hizmetlerinde Geri Ödeme Yeni Ödeme Sistemlerine Neden İhtiyaç Duyulmaktadır? Neden DRG/TİG? SGK DRG/TİG Projesi Amaç / Hedef / Kurgu Proje Kapsamında Yapılan Çalışmalar ve Gelinen Son

Detaylı

TEMEL SAĞLIK HİZMETLERİ (SHZ106U)

TEMEL SAĞLIK HİZMETLERİ (SHZ106U) DİKKATİNİZE: BURADA SADECE ÖZETİN İLK ÜNİTESİ SİZE ÖRNEK OLARAK GÖSTERİLMİŞTİR. ÖZETİN TAMAMININ KAÇ SAYFA OLDUĞUNU ÜNİTELERİ İÇİNDEKİLER BÖLÜMÜNDEN GÖREBİLİRSİNİZ. TEMEL SAĞLIK HİZMETLERİ (SHZ106U) KISA

Detaylı

TÜRKIYE DE SAĞLIK REFORMLARI. DOÇ. DR. MELTEM ÇIÇEKLIOĞLU EGE ÜNIVERSITESI Tı P FAKÜLTESI HALK SAĞLIĞI AD

TÜRKIYE DE SAĞLIK REFORMLARI. DOÇ. DR. MELTEM ÇIÇEKLIOĞLU EGE ÜNIVERSITESI Tı P FAKÜLTESI HALK SAĞLIĞI AD TÜRKIYE DE SAĞLIK REFORMLARI DOÇ. DR. MELTEM ÇIÇEKLIOĞLU EGE ÜNIVERSITESI Tı P FAKÜLTESI HALK SAĞLIĞI AD TURKIYE DE SAĞLIK REFORMLARI Sağlık Hizmet Sunumu Sağlık Bakanlığı Yapılanması Birinci Basamak Sağlık

Detaylı

T.C. ÇALIŞMA VE SOSYAL GÜVENLİK BAKANLIĞI SOSYAL GÜVENLİK KURUMU. Yadigar GÖKALP Başkan Yardımcısı ve Yönetim Kurulu Üyesi

T.C. ÇALIŞMA VE SOSYAL GÜVENLİK BAKANLIĞI SOSYAL GÜVENLİK KURUMU. Yadigar GÖKALP Başkan Yardımcısı ve Yönetim Kurulu Üyesi T.C. ÇALIŞMA VE SOSYAL GÜVENLİK BAKANLIĞI SOSYAL GÜVENLİK KURUMU Yadigar GÖKALP Başkan Yardımcısı ve Yönetim Kurulu Üyesi SAĞLIK HARCAMALARI 03.07.2012 MEDULA-1 MEDULA NEDİR? MED(ikal) ULA(k) (Tıbbi haberci-haberleşme)

Detaylı

SAĞLIK YÖNETİMİ HASTANE YÖNETİMİ

SAĞLIK YÖNETİMİ HASTANE YÖNETİMİ SAĞLIK YÖNETİMİ HASTANE YÖNETİMİ Kaynak: Sağlık İşletmeleri Yönetimi Prof. Dr. Dilaver TENGİLİMOĞLU Yrd. Doç. Dr. Oğuz IŞIK Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT *Hastanelerin Tanımı *Hastanelerin Özellikleri *Hastanelerin

Detaylı

Yuanli Liu, Yusuf Çelik, Bayram Şahin Ankara, 23 Eylül 2005

Yuanli Liu, Yusuf Çelik, Bayram Şahin Ankara, 23 Eylül 2005 Türkiye Sağlık Harcamaları: Uygunluk, Verimlilik, Hakkaniyet Yuanli Liu, Yusuf Çelik, Bayram Şahin Ankara, 23 Eylül 2005 Sunum İçeriği Amaç & Yaklaşım Temel Bulgular Politika Önerileri 2 Çalışmanın Cevaplamaya

Detaylı

KAMU PERSONELİNİN GENEL SAĞLIK SİGORTASI KAPSAMINA ALINMASI İLE İLGİLİ DUYURU

KAMU PERSONELİNİN GENEL SAĞLIK SİGORTASI KAPSAMINA ALINMASI İLE İLGİLİ DUYURU KAMU PERSONELİNİN GENEL SAĞLIK SİGORTASI KAPSAMINA ALINMASI İLE İLGİLİ DUYURU Bilindiği üzere Kurumumuzca 18/12/2009 tarih ve 27436 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Kamu Personelinin Genel Sağlık Sigortası

Detaylı

SAĞLIK YÖNETİMİ TÜRKİYE DE SAĞLIK HİZMETLERİNİN GELİŞİMİ VE ÖRGÜTLENMESİ

SAĞLIK YÖNETİMİ TÜRKİYE DE SAĞLIK HİZMETLERİNİN GELİŞİMİ VE ÖRGÜTLENMESİ SAĞLIK YÖNETİMİ TÜRKİYE DE SAĞLIK HİZMETLERİNİN GELİŞİMİ VE ÖRGÜTLENMESİ Kaynak: Sağlık İşletmeleri Yönetimi Prof. Dr. Dilaver TENGİLİMOĞLU Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT Yrd. Doç. Dr. Oğuz IŞIK *Türkiye de Sağlık

Detaylı

Op. Dr. Tonguç SUGÜNEŞ SOSYAL GÜVENLİK KURUMU Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürü

Op. Dr. Tonguç SUGÜNEŞ SOSYAL GÜVENLİK KURUMU Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürü Op. Dr. Tonguç SUGÜNEŞ SOSYAL GÜVENLİK KURUMU Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürü Sağlıkta Dönüşüm Programı ve Sosyal Güvenlik Reformu Reform öncesi Türkiye de sağlıkta geri ödeme, 3 farklı sigorta sistemiyle

Detaylı

Sağlık Nedir? Sağlık Tanımı Sağlık Hizmetleri Türk Sağlık Sistemi. Sağlık tipleri. Sağlık Nedir? Tıbbi Model. Sağlık Modelleri 19/11/2015

Sağlık Nedir? Sağlık Tanımı Sağlık Hizmetleri Türk Sağlık Sistemi. Sağlık tipleri. Sağlık Nedir? Tıbbi Model. Sağlık Modelleri 19/11/2015 Sağlık Tanımı Türk Sağlık Sistemi Yük.Hem.Müge Bulakbaşı Sağlık Nedir? Sağlık negatif yönden hastalığın yokluğu şeklinde tanımlanmaktadır. Pozitif yönden sağlık; bireylerin hayata katılabilme yetenekleri,

Detaylı

Hastane. Hastane Grupları 19/11/2015. Sağlık Kurumları Yönetiminde Temel Kavramlar

Hastane. Hastane Grupları 19/11/2015. Sağlık Kurumları Yönetiminde Temel Kavramlar Hastane Sağlık Kurumları Yönetiminde Temel Kavramlar Yük.Hem.Müge Bulakbaşı Ekonomik, verimli ve etkili olarak her türlü sağlık hizmetinin kesintisiz üretildiği, Eğitim, araştırma ve toplum sağlığı hizmetlerinin

Detaylı

Başkan Acar 4. Ulusal Sağlık Kurultayına Katıldı

Başkan Acar 4. Ulusal Sağlık Kurultayına Katıldı Başkan Acar 4. Ulusal Sağlık Kurultayına Katıldı SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANI FATİH ACAR: -BÜTÇEDEN SAĞLIK HARCAMALARINA 2012 YILINDA 47,8 MİLYAR LİRA AYRILDI -TÜRKİYE DE 3 MİLYON 447 BİN 166 KİŞİ DİYABET

Detaylı

Halk Sağlığı. YDÜ Tıp Fakültesi Yrd. Doç. Dr. Aslı AYKAÇ

Halk Sağlığı. YDÜ Tıp Fakültesi Yrd. Doç. Dr. Aslı AYKAÇ Halk Sağlığı YDÜ Tıp Fakültesi Yrd. Doç. Dr. Aslı AYKAÇ Halk Sağlığı, organize edilmiş toplum çalışmaları sonunda; - çevre sağlığı koşullarını düzelterek - bireylere sağlık bilgisi vererek - bulaşıcı hastalıkları

Detaylı

MESLEK KAVRAMI VE MESLEK SEÇİMİNİN ÖNEMİ

MESLEK KAVRAMI VE MESLEK SEÇİMİNİN ÖNEMİ AHMET ARSLAN MESLEK KAVRAMI VE MESLEK SEÇİMİNİN ÖNEMİ Meslek, kişilerin topluma yararlı mal ve hizmet üreterek geçimlerini temin etmek ve para kazanmak için yaptıkları, belli bir eğitimle kazanılan, sistemli

Detaylı

Türkiye de Özel Sağlık Sigortası

Türkiye de Özel Sağlık Sigortası Türkiye de Özel Sağlık Sigortası Dünya da ekonomi ve sağlık sektörü açısından gelişmişliğin bir göstergesi olan ve gelişmiş ülkelerde neredeyse nüfusun büyük bölümüne sirayet eden Özel Sağlık Sigortalı

Detaylı

SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMANI

SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMANI EK-18 SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMANI Türk sağlık sisteminin temel özelliklerinden biri, gerek hizmet sunumu, gerekse finansmanı açısından farklı rejimlerden oluşmuş olmasıdır. Sağlık hizmetleri bir yandan

Detaylı

SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM PROGRAMI VE AİLE HEKİMLİĞİ

SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM PROGRAMI VE AİLE HEKİMLİĞİ SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM PROGRAMI VE AİLE HEKİMLİĞİ 1 2 DÜNYA BANKASI 2004 TÜRKİYE SAĞLIK RAPORU Aile Hekimliği Türkiye de birinci basamak sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesinin en önemli adımıdır. Bu nedenle

Detaylı

TÜRKİYE DE SAĞLIK SEKTÖRÜNÜN GENEL GÖRÜNÜMÜ

TÜRKİYE DE SAĞLIK SEKTÖRÜNÜN GENEL GÖRÜNÜMÜ SAKARYA ÜNİVERSİTESİ İşletme Fakültesi Sağlık Yönetimi Bölümü SAĞLIK POLİTİKASI VE PLANLAMASI TÜRKİYE DE SAĞLIK SEKTÖRÜNÜN GENEL GÖRÜNÜMÜ Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT Bölüm Hedefi *Bu derste; Türkiye de genel

Detaylı

Türkiye de Sağlık Örgütlenmesi

Türkiye de Sağlık Örgütlenmesi Türkiye de Sağlık Örgütlenmesi (224 Sayılı Yasa ) Doç.Dr.Melikşah ERTEM İdeal Bir Örgütün İlkeleri Eşitlik Sürekli hizmet Entegre hizmet Katılımcı hizmet Öncelikli hizmet Ekip hizmeti Kademeli hizmet İdeal

Detaylı

Araştırmacı İlaç Firmaları Derneği AİFD Türkiye 2006 Yılı İlaç Harcamaları Değerlendirmesi. bilgilendirme notu. Sayfa 1

Araştırmacı İlaç Firmaları Derneği AİFD Türkiye 2006 Yılı İlaç Harcamaları Değerlendirmesi. bilgilendirme notu. Sayfa 1 Araştırmacı İlaç Firmaları Derneği AİFD Türkiye 2006 Yılı İlaç Harcamaları Değerlendirmesi bilgilendirme notu Sayfa 1 İçindekiler: Konu Sayfa Genel Değerlendirme: Türk ilaç piyasasında neler oldu?... 3

Detaylı

DÜNYADA VE TÜRKİYEDE MESLEK HASTALIKLARI

DÜNYADA VE TÜRKİYEDE MESLEK HASTALIKLARI 1 DÜNYADA VE TÜRKİYEDE MESLEK HASTALIKLARI Meslek hastalıkları, işyeri ortamında bulunan faktörlerin etkisi ile meydana gelen hastalıkların ortak adıdır. Dünya Sağlık Örgütü ve Uluslararası Çalışma Örgütü

Detaylı

Yrd. Doç. Dr. İlkay TAŞ GÜRSOY Dokuz Eylül Üniversitesi

Yrd. Doç. Dr. İlkay TAŞ GÜRSOY Dokuz Eylül Üniversitesi AVRUPA BİRLİĞİ NDE SAĞLIK TURİZMİ Yrd. Doç. Dr. İlkay TAŞ GÜRSOY Dokuz Eylül Üniversitesi Sağlık turizmi nedir? hastaların ihraç edilmesi? tıbbi hizmetlerin ithal edilmesi? sağlığın/sağlık hizmetlerinin

Detaylı

Suriyeli Mültecilerin Sağlık Hizmetlerine Erişimi. Hazırlayan: BMMYK-İstanbul Saha Ofisi

Suriyeli Mültecilerin Sağlık Hizmetlerine Erişimi. Hazırlayan: BMMYK-İstanbul Saha Ofisi Suriyeli Mültecilerin Sağlık Hizmetlerine Erişimi Hazırlayan: BMMYK-İstanbul Saha Ofisi Sağlık Hizmetlerine Erişimin Yasal Dayanağı Kronolojik düzenlemeler AFAD Yönetmeliği (Nisan 2011) AFAD Genelgesi

Detaylı

Piyasalaştırma mekanizmaları. Prof.Dr.Kayıhan Pala Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı kpala@uludag.edu.

Piyasalaştırma mekanizmaları. Prof.Dr.Kayıhan Pala Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı kpala@uludag.edu. Piyasalaştırma mekanizmaları Prof.Dr.Kayıhan Pala Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı kpala@uludag.edu.tr Piyasa Piyasa: $İstem $Sunum $Fiyat Normal koşullarda fiyatın istem ve

Detaylı

663 Sayılı KHK Madde 34

663 Sayılı KHK Madde 34 1 663 Sayılı KHK Madde 34 Hastaneler; tıbbî ve malî kriterler ile kalite, hastaçalışan güvenliği ve eğitim kriterleri çerçevesinde Kurumca belirlenecek usûl ve esaslara göre altı aylık veya bir yıllık

Detaylı

TEDAVİ PLANLARI CLINICAL CRITICAL PATHWAYS

TEDAVİ PLANLARI CLINICAL CRITICAL PATHWAYS SAĞLIK İŞLETMELERİ YÖNETİMİ TEDAVİ PLANLARI CLINICAL CRITICAL PATHWAYS B Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT *Tedavi planları,esas olarak mühendislik alanında geliştirilen ve kullanılan bir yöntemdir. * Sağlık hizmetlerinde

Detaylı

3. SIKLIKLA TEDAVİ EDİLEN HASTALIKLAR, UYGULANAN PROSEDÜRLER VE HİZMETLER:

3. SIKLIKLA TEDAVİ EDİLEN HASTALIKLAR, UYGULANAN PROSEDÜRLER VE HİZMETLER: Rev. No : 03 Rev.Tarihi : 28 Şubat 2012 1 / 5 1. HİZMET KAPSAMI: Çocuk Alerji Bilim Dalı, 0-18 yaş grubu ayaktan ve yatan hastalara tanı ve tedavi hizmetleri sunmaktadır. Bu hizmet haftada 7 gün ve 24

Detaylı

Aile Hekimliği İçin Ödeme Yöntemi Önerisi

Aile Hekimliği İçin Ödeme Yöntemi Önerisi Aile Hekimliği İçin Ödeme Yöntemi Önerisi TEPAV Dr. N.Yalçın KAYA Dünyada Aile Hekimliği Avustralya da birinci basamak hizmetler tüm hekimlerin %42 si olan ve Medicare ile kontratlı olarak özel çalışan

Detaylı

TRB2 BÖLGESİ MEVCUT DURUM ANALİZİ SAĞLIK SEKTÖRÜ

TRB2 BÖLGESİ MEVCUT DURUM ANALİZİ SAĞLIK SEKTÖRÜ TRB2 BÖLGESİ MEVCUT DURUM ANALİZİ SAĞLIK SEKTÖRÜ 2011 İÇİNDEKİLER 1. SAĞLIK SEKTÖRÜ... 3 1.1. Sağlık Personeli Durumu... 3 1.2. Ölüme Neden Olan Hastalıklar, Bebek - Çocuk Ölümleri ve Toplam Doğurganlık...

Detaylı

T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü

T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü SAYI : B.13.2.SGK.0.11.05.00/327 21/05 /2010 KONU : daire başkanlıklarının görev dağılımı GENELGE 2010/65 Bilindiği üzere, 19.12.2008 tarihli ve 2008/496 sayılı Yönetim Kurulu Kararı ve Bakanlık Makamının

Detaylı

. HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜĞÜ

. HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜĞÜ . HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜĞÜ GÖREVE YENİ BAŞLAYAN SAĞLIK ÇALIŞANLARI İÇİN UYUM REHBERİ İÇİNDEKİLER Önsöz T.C. Sağlık Bakanlığı Teşkilat Şeması Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Organizasyon Yapısı. Halk Sağlığı

Detaylı

Türkiye de Sağlık Reformu: Sağlıkta Dönüşüm Projesi

Türkiye de Sağlık Reformu: Sağlıkta Dönüşüm Projesi Türkiye de Sağlık Reformu: Sağlıkta Dönüşüm Projesi Doç. Dr. Bülent Gümüşel Hacettepe Üniversitesi Sağlık Ekonomisi ve Sağlık Politikası Araştırma ve Uygulama Merkezi HUSEP Sunum içeriği Sağlık Reformunun

Detaylı

TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU 2013 YILI KURUMSAL MALİ DURUM VE BEKLENTİLER RAPORU (TEMMUZ 2013)

TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU 2013 YILI KURUMSAL MALİ DURUM VE BEKLENTİLER RAPORU (TEMMUZ 2013) TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU 2013 YILI KURUMSAL MALİ DURUM VE BEKLENTİLER RAPORU (TEMMUZ 2013) Strateji Geliştirme Daire Başkanlığı Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu -16- İÇİNDEKİLER GİRİŞ 2 I - OCAK-HAZİRAN

Detaylı

Sağlık İçin Eller Cebe!

Sağlık İçin Eller Cebe! Tarih: 19 /10 / 2014 Sayı: 2014/11 Türkiye de Sağlık Stratejileri ve Harcamalar raporuna göre fatura vatandaşa kesiliyor Sağlık İçin Eller Cebe! Türkiye de Sağlık Stratejileri ve Harcamalar adlı rapora

Detaylı

Aile Sağlığı Elemanları ile Mümkün mü? / Özlem Özkan

Aile Sağlığı Elemanları ile Mümkün mü? / Özlem Özkan Aile Sağlığı Elemanları ile Mümkün mü? / Özlem Özkan Gerek Sağlık Bakanlığı tarafından, gerekse bazı bilimsel makalelerin bulgularına dayalı olarak aile hekimliği uygulamasının ekip çalışmasını motive

Detaylı

TÜRKİYE DE SAĞLIK HARCAMALARININ FİNANSMANI VE ANALİZİ 1

TÜRKİYE DE SAĞLIK HARCAMALARININ FİNANSMANI VE ANALİZİ 1 TÜRKİYE DE SAĞLIK HARCAMALARININ FİNANSMANI VE ANALİZİ 1 Dr. Volkan YURDADOĞ Çukurova Üniversitesi İ.İ.B.F. Maliye Bölümü vyurdadog@cu.edu.tr ÖZET Sağlık sektörü reform çalışmalarına bakıldığında sağlık

Detaylı

Üniversite Hastanelerinde Meslek Hastalığı Tanısı Çalıştayı. Kurum ve Kuruluşlar Arası İşbirliği Çalışma Grubu Raporu

Üniversite Hastanelerinde Meslek Hastalığı Tanısı Çalıştayı. Kurum ve Kuruluşlar Arası İşbirliği Çalışma Grubu Raporu Kurum ve Kuruluşlar Arası İşbirliği Çalışma Grubu Raporu Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı-ÇSGB İSGGM, Sosyal Güvenlik Kurumu-SGK, Üniversite Hastaneleri Temsilcileri, Meslek Hastalıkları Hastanesi-MHH,

Detaylı

TÜRKİYE İLAÇ SEKTÖRÜ ANALİZİ

TÜRKİYE İLAÇ SEKTÖRÜ ANALİZİ TÜRKİYE İLAÇ SEKTÖRÜ ANALİZİ Yazar Mehmet ATASEVER Y A Y I N L A R I Mayıs 2015, Ankara 1. Baskı Ön Söz "Türkiye İlaç Sektörü Analizi kitabında, Türkiye ilaç sektörünün, sektörü etkileyen gelişmelerin

Detaylı

Nüfus artıyor Nüfus yaşlanıyor Kronik hastalıkların maliyeti artıyor Pahalı teknolojiler ve ilaçlar piyasaya sürülüyor Nüfusun sağlık hizmetinde

Nüfus artıyor Nüfus yaşlanıyor Kronik hastalıkların maliyeti artıyor Pahalı teknolojiler ve ilaçlar piyasaya sürülüyor Nüfusun sağlık hizmetinde UZM. ECZ. HARUN KIZILAY GENEL SEKRETER TÜRK ECZACILARI BİRLİĞİ 3. Uluslararası İlaç Kullanımını Geliştirme Konferansı,i 14-18 18 Kasım 2011, Antalya Nüfus artıyor Nüfus yaşlanıyor Kronik hastalıkların

Detaylı

BALIKESİR ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK UYGULAMA ve ARAŞTIRMA HASTANESİ MESAİ DIŞI ÖĞRETİM ÜYESİ SAĞLIK HİZMETLERİ İLAVE ÜCRET UYGULAMA İLKELERİ

BALIKESİR ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK UYGULAMA ve ARAŞTIRMA HASTANESİ MESAİ DIŞI ÖĞRETİM ÜYESİ SAĞLIK HİZMETLERİ İLAVE ÜCRET UYGULAMA İLKELERİ BALIKESİR ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK UYGULAMA ve ARAŞTIRMA HASTANESİ MESAİ DIŞI ÖĞRETİM ÜYESİ SAĞLIK HİZMETLERİ İLAVE ÜCRET UYGULAMA İLKELERİ Amaç ve Kapsam Madde 1. Bu İlkeler, Balıkesir Üniversitesi Sağlık

Detaylı

Hekim Sorumluluk Sigortası

Hekim Sorumluluk Sigortası Hekim Sorumluluk Sigortası Prof.Dr. Ahmet Nezih KÖK Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı Başkanı Yüksek Sağlık Şurası Onursal Üyesi 1 Amaç / Hedef / Süre Hekim sorumluluğunun tarihsel

Detaylı

İNDİKATÖR ADI ACİL SERVİSE 24 SAAT İÇERİSİNDE AYNI ŞİKAYETLE TEKRAR BAŞVURAN HASTA SAYISI VE ORANI İNDİKATÖR KARTI

İNDİKATÖR ADI ACİL SERVİSE 24 SAAT İÇERİSİNDE AYNI ŞİKAYETLE TEKRAR BAŞVURAN HASTA SAYISI VE ORANI İNDİKATÖR KARTI Sayfa No 1/17 ACİL SERVİSE 24 SAAT İÇERİSİNDE AYNI ŞİKAYETLE TEKRAR BAŞVURAN HASTA SAYISI VE ORANI İNDİKATÖR KARTI Acil servise 24 saat içinde aynı şikâyetle tekrar başvuran hasta sayısı ve oranının tespiti

Detaylı

HEMŞİRELİKTE ÖZEL ALANLAR

HEMŞİRELİKTE ÖZEL ALANLAR HEMŞİRELİKTE ÖZEL ALANLAR Son yıllarda dünyada meydana gelen hızlı gelişme ve değişmeler her alanda olduğu gibi sağlık bakım sistemi üzerinde de etkisini göstermektedir. Toplum, nüfus özellikleri, ekonomi,

Detaylı

TABLO-2: NÜFUSUN YERLEŞİM YERİNE GÖRE DAĞILIMI, 2008 TABLO-3: İSTATİSTİKÎ BÖLGE BİRİMLERİ SINIFLAMASI'NA (İBBS) GÖRE NÜFUS

TABLO-2: NÜFUSUN YERLEŞİM YERİNE GÖRE DAĞILIMI, 2008 TABLO-3: İSTATİSTİKÎ BÖLGE BİRİMLERİ SINIFLAMASI'NA (İBBS) GÖRE NÜFUS TABLO DİZİNİ TABLO-1: DEMOGRAFİK ÖZELLİKLER, 2008 TABLO-2: NÜFUSUN YERLEŞİM YERİNE GÖRE DAĞILIMI, 2008 TABLO-3: İSTATİSTİKÎ BÖLGE BİRİMLERİ SINIFLAMASI'NA (İBBS) GÖRE NÜFUS DAĞILIMI TABLO-4: YILLARA GÖRE

Detaylı

Dr. Bekir KESKİNKILIÇ

Dr. Bekir KESKİNKILIÇ Dr. Bekir KESKİNKILIÇ 1 SAĞLIK Yalnızca hastalık veya sakatlığın olmaması değil, fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden tam bir iyilik halidir. Irk, din, siyasi görüş, ekonomik veya sosyal durum ayrımı yapılmaksızın

Detaylı

BİRİNCİ BÖLÜM... 1 KAYIT DIŞI İSTİHDAM... 1 I. KAYIT DIŞI EKONOMİ...

BİRİNCİ BÖLÜM... 1 KAYIT DIŞI İSTİHDAM... 1 I. KAYIT DIŞI EKONOMİ... İÇİNDEKİLER BİRİNCİ BÖLÜM... 1 KAYIT DIŞI İSTİHDAM... 1 I. KAYIT DIŞI EKONOMİ... 1 A. Kayıt Dışı Ekonominin Tanımı ve Kapsamı... 1 B. Kayıt Dışı Ekonominin Nedenleri... 4 C. Kayıt Dışı Ekonominin Büyüklüğü...

Detaylı

DÖNER SERMAYE KATKI PAYI ve EK ÖDEME ESASLARI. Prof. Dr. Bülent TUNÇÖZGÜR GAZİANTEP ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

DÖNER SERMAYE KATKI PAYI ve EK ÖDEME ESASLARI. Prof. Dr. Bülent TUNÇÖZGÜR GAZİANTEP ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DÖNER SERMAYE KATKI PAYI ve EK ÖDEME ESASLARI Prof. Dr. Bülent TUNÇÖZGÜR GAZİANTEP ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ Üniversite Hastanesi Tıp Öğrencisi eğitimi Araştırma Görevlisi eğitimi Bilimsel araştırma ve

Detaylı

VERİMLİLİK SEMPOZYUMU 1 FİNANSAL ANALİZ VE VERİMLİLİK KARNE İLİŞKİSİ

VERİMLİLİK SEMPOZYUMU 1 FİNANSAL ANALİZ VE VERİMLİLİK KARNE İLİŞKİSİ VERİMLİLİK SEMPOZYUMU 1 FİNANSAL ANALİZ VE VERİMLİLİK KARNE İLİŞKİSİ Mali Hizmetler Kurum Başkan Yardımcılığı Finansal Analiz Daire Başkanlığı, Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumuna bağlı sağlık kuruluşlarının

Detaylı

TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU. Op. Dr. Merve Akın

TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU. Op. Dr. Merve Akın TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU Op. Dr. Merve Akın Ölçmediğiniz şeyi iyileştiremezsiniz, yönetemezsiniz İzleme, Ölçme ve Değerlendirme Kurum Başkan Yardımcılığı 2 İstatistik, Analiz ve Raporlama Verimlilik

Detaylı

SAĞLIK BAKANLIĞININ MESLEK HASTALIKLARI İLE İLGİLİ ÇALIŞMALARI

SAĞLIK BAKANLIĞININ MESLEK HASTALIKLARI İLE İLGİLİ ÇALIŞMALARI SAĞLIK BAKANLIĞININ MESLEK HASTALIKLARI İLE İLGİLİ ÇALIŞMALARI Dr. Ebru AYDIN Çalışan Sağlığı ve Güvenliği Daire Başkanı Uzm.Dr. Sühendan ADIGÜZEL Birim Sorumlusu 1 BAKANLIĞIMIZDA, ÇALIŞAN SAĞLIĞI İLE

Detaylı

SAĞLIK ALANINDA DEVLETİN DEĞİŞEN ROLÜ TÜRKİYE DE SAĞLIK BAKANLIĞI NIN ROLÜNÜN VE FONKSİYONLARININ YENİDEN TANIMLANMASI

SAĞLIK ALANINDA DEVLETİN DEĞİŞEN ROLÜ TÜRKİYE DE SAĞLIK BAKANLIĞI NIN ROLÜNÜN VE FONKSİYONLARININ YENİDEN TANIMLANMASI SAĞLIK ALANINDA DEVLETİN DEĞİŞEN ROLÜ TÜRKİYE DE SAĞLIK BAKANLIĞI NIN ROLÜNÜN VE FONKSİYONLARININ YENİDEN TANIMLANMASI Hazırlayan: Prof. Dr. Coşkun Can Aktan SAĞLIK ALANINDA DEVLETİN DEĞİŞEN ROLÜ Hazırlayan:

Detaylı

Fırsat Maliyeti. Ayşe Güler Şubat 2007

Fırsat Maliyeti. Ayşe Güler Şubat 2007 Fırsat Maliyeti Ayşe Güler Şubat 2007 Ekonomi İnsanların ve toplumların para kullanarak ya da kullanmadan, zaman içinde çeşitli mallar üretmek ve bunları bugün ve gelecekte tüketmek üzere, toplumdaki bireyler

Detaylı

KURUM TABİPLERİ VE İŞYERİ HEKİMLERİNİN YETKİLENDİRİLMİŞ AİLE HEKİMİ OLMASI ZORUNLU D E Ğ İ L D İ R.

KURUM TABİPLERİ VE İŞYERİ HEKİMLERİNİN YETKİLENDİRİLMİŞ AİLE HEKİMİ OLMASI ZORUNLU D E Ğ İ L D İ R. KURUM TABİPLERİ VE İŞYERİ HEKİMLERİNİN YETKİLENDİRİLMİŞ AİLE HEKİMİ OLMASI ZORUNLU D E Ğ İ L D İ R. I- AİLE HEKİMLİĞİ MEVZUATI: HUKUKİ DÜZENLEMELER 1-5258 sayılı Aile Hekimliği Kanunu nun Tanımlar başlıklı

Detaylı

Hata /Kaza. İstenen sonuca gidiş istenen performans

Hata /Kaza. İstenen sonuca gidiş istenen performans HASTA GÜVENLİĞİ Sağlık hizmetlerinde hasta güvenliği, sağlık bakım hizmetlerinin sunum süresince hastaya zarar verilmesini önlemek amacıyla kuruluş ve çalışanlar tarafından alınan önlemlerdir Amaç hataları

Detaylı

DIŞ KAYNAKLI DOKÜMAN LİSTESİ. Kullanılan Bölüm. Yayın tarihi

DIŞ KAYNAKLI DOKÜMAN LİSTESİ. Kullanılan Bölüm. Yayın tarihi Kod:YÖN.LS.O1 : Nisan 2010 Kullanılan Bölüm 1 Türkiye Cumhuriyeti Anayasası Tüm Bölümler 2 Tababet ve Şuabatı Sanatlarının İcrasına Dair Kanun Tüm Bölümler 3 Kaliteyi Geliştirme ve Performans Değerlendirme

Detaylı

3-Kapsayıcı Tip Sağlık Sistemlerine Örnek Ülkeler

3-Kapsayıcı Tip Sağlık Sistemlerine Örnek Ülkeler KARŞILAŞTIRMALI SAĞLIK KURUMLARI YÖNETİMİ ve POLİTİKALARI-6 SAĞLIK SİSTEMLERİNİN SINIFLANDIRILMASI ve ÖRNEK ÜLKELER (Kapsayıcı Tip, Sosyalist Tip Sağlık Sistemleri) Yrd. Doç. Dr. Volkan Öngel 3-Kapsayıcı

Detaylı

İŞLETMELERİN AMAÇLARI. İşletmenin Genel Amaçları Arası Denge 24.03.2014. Genel nitelikli kuruluş ve faaliyet amaçları Özel nitelikli amaçlar

İŞLETMELERİN AMAÇLARI. İşletmenin Genel Amaçları Arası Denge 24.03.2014. Genel nitelikli kuruluş ve faaliyet amaçları Özel nitelikli amaçlar İŞLETMELERİN AMAÇLARI Genel nitelikli kuruluş ve faaliyet amaçları Özel nitelikli amaçlar Yrd.Doç.Dr. Gaye Açıkdilli Yrd.Doç.Dr. Erdem Kırkbeşoğlu İşletmenin Genel Amaçları Arası Denge Kar ın İşlevleri

Detaylı

Dünya Bankası Finansal Yönetim Uygulamalarında Stratejik Yönelimler ve Son Gelişmeler

Dünya Bankası Finansal Yönetim Uygulamalarında Stratejik Yönelimler ve Son Gelişmeler Dünya Bankası Finansal Yönetim Uygulamalarında Stratejik Yönelimler ve Son Gelişmeler ECA Bölge Perspektifi Marius Koen TÜRKİYE: Uygulama Destek Çalıştayı 6-10 Şubat 2012 Ankara, Türkiye 2 Kapsam ve Amaçlar

Detaylı

Dr. Kenan Ergus İşyeri Hekimi ve Eğiticisi Bilgemed OSGB - BURSA

Dr. Kenan Ergus İşyeri Hekimi ve Eğiticisi Bilgemed OSGB - BURSA Dr. Kenan Ergus İşyeri Hekimi ve Eğiticisi Bilgemed OSGB - BURSA Tanımlar Kapsam Dünyada ve Türkiye de MH Hedefler Sonuçlar Başka Sonuç Mümkün mü? 5510 sayılı SSGSS- K/2006: M14- Sigortalının çalıştığı

Detaylı

GELİŞMEKTE OLAN ÜLKELERDE SANAYİLEŞMENİN DİNAMİKLERİ VE TEKNOLOJİNİN ETKİNLİĞİNDE SANAYİLEŞME

GELİŞMEKTE OLAN ÜLKELERDE SANAYİLEŞMENİN DİNAMİKLERİ VE TEKNOLOJİNİN ETKİNLİĞİNDE SANAYİLEŞME T.C. Hitit Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü İktisat Anabilim Dalı GELİŞMEKTE OLAN ÜLKELERDE SANAYİLEŞMENİN DİNAMİKLERİ VE TEKNOLOJİNİN ETKİNLİĞİNDE SANAYİLEŞME Betül BÜYÜKÇIVGIN Yüksek Lisans Tezi

Detaylı

Türkiye Sağlık Sistemi Hakkında OECD/Dünya Bankası İncelemesi, 2008

Türkiye Sağlık Sistemi Hakkında OECD/Dünya Bankası İncelemesi, 2008 Türkiye Sağlık Sistemi Hakkında OECD/Dünya Bankası İncelemesi, 2008 İncelemenin Temel Bulguları Dünya Bankası Başlangıç Çalıştayı, Ankara, 18 Şubat 2009 Genel Bakış Türkiye sağlık sisteminin amaçları Sağlıkta

Detaylı

Birlikte Kullanım- Afiliasyon dan asyon Beklentiler ve Deneyiml ve Deney Prof. Dr. Ali Ali İhsan İhsa Dokucu 22 Ocak 2011

Birlikte Kullanım- Afiliasyon dan asyon Beklentiler ve Deneyiml ve Deney Prof. Dr. Ali Ali İhsan İhsa Dokucu 22 Ocak 2011 Birlikte Kullanım- Afiliasyon dan Beklentiler ve Deneyimler Prof. Dr. Ali İhsan Dokucu İstanbul Ġl Sağlık Müdürü 22 Ocak 2011 Afiliasyon : Birlikte Kullanım Sağlık hizmetinin / Eğitim hizmetinin verilmesinde

Detaylı

PATOLOJİDE ÜCRETLENDİRME (TARİHÇESİ- SONUÇLARI)

PATOLOJİDE ÜCRETLENDİRME (TARİHÇESİ- SONUÇLARI) PATOLOJİDE ÜCRETLENDİRME (TARİHÇESİ- SONUÇLARI) Prof. Dr. Sülen Sarıoğlu Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji AD PDF Ücretlendirme Komisyonu Üyesi Ücretlendirme sorunu ne zaman başladı? Patologlar

Detaylı

İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ Dönem 6 Öğrenim Esasları. A. Genel Tanıtım B. Çalışma Kılavuzu C. Rotasyon Tablosu D.Dönem Kurulu E.

İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ Dönem 6 Öğrenim Esasları. A. Genel Tanıtım B. Çalışma Kılavuzu C. Rotasyon Tablosu D.Dönem Kurulu E. İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ Dönem 6 Öğrenim Esasları A. Genel Tanıtım B. Çalışma Kılavuzu C. Rotasyon Tablosu D.Dönem Kurulu E. İletişim A. GENEL TANITIM Dönem 6, tıp eğitiminin önceki 5 yılında edinilen bilgi,

Detaylı

T. C. İSTANBUL BİLİM ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HEMŞİRELİK YÜKSEK LİSANS PROGRAMI 2014-2015 EĞİTİM-ÖĞRETİM YILI DERS İÇERİKLERİ

T. C. İSTANBUL BİLİM ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HEMŞİRELİK YÜKSEK LİSANS PROGRAMI 2014-2015 EĞİTİM-ÖĞRETİM YILI DERS İÇERİKLERİ T. C. İSTANBUL BİLİM ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HEMŞİRELİK YÜKSEK LİSANS PROGRAMI 2014-2015 EĞİTİM-ÖĞRETİM YILI DERS İÇERİKLERİ I. YARIYIL (ZORUNLU) SAĞLIK TANILAMASI (HEM 601 TEORİK 2, 2

Detaylı

Sosyal Güvenlik (Emeklilik) Sistemine Bakış

Sosyal Güvenlik (Emeklilik) Sistemine Bakış 2050'ye Doğru Nüfusbilim ve Yönetim: Sosyal Güvenlik (Emeklilik) Sistemine Bakış Prof. Dr. Yusuf Alper (Uludağ Üniversitesi) Yard. Doç. Dr. Çağaçan Değer (Ege Üniversitesi) Prof. Dr. Serdar Sayan (TOBB

Detaylı

Özel Sağlık Sigortaları ve Geri Ödeme Yöntemleri. Dr. Bülent EREN Türkiye Sigorta Birliği

Özel Sağlık Sigortaları ve Geri Ödeme Yöntemleri. Dr. Bülent EREN Türkiye Sigorta Birliği Özel Sağlık Sigortaları ve Geri Ödeme Yöntemleri Dr. Bülent EREN Türkiye Sigorta Birliği Geri Ödeme Sistemleri FFS İşlem Bazında Hastalık Bazında (TİG) HMO Capitation -Hizmet bazında ödeme -Health Maintenance

Detaylı

İÇİNDEKİLER İŞLETME İÇİNE YÖNELİK ÇALIŞMA SERMAYESİ YÖNETİMİ

İÇİNDEKİLER İŞLETME İÇİNE YÖNELİK ÇALIŞMA SERMAYESİ YÖNETİMİ İÇİNDEKİLER Şekiller Listesi... viii Tablolar Listesi... ix Kısaltmalar Listesi... x Giriş... 1 Birinci Bölüm İŞLETME İÇİNE YÖNELİK ÇALIŞMA SERMAYESİ YÖNETİMİ 1.1. Çalışma Sermayesi Yönetimi Anlayışının

Detaylı

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SOSYAL GÜVENLİK KURUMU GENEL SAĞLIK SİGORTASI GENEL MÜDÜRLÜĞÜ SAĞLIK HİZMETLERİ DAİRE BAŞKANLIĞI ARALIK 2011 Firma, Üniversite, Sağlık Bakanlığı hastaneleri tarafından, SUT a ilave edilmesi istenen parametrelere

Detaylı

Sağlık Hizmeti Modelleri, Karşılaştırmalar

Sağlık Hizmeti Modelleri, Karşılaştırmalar Sağlık Hizmeti Modelleri, Karşılaştırmalar AB Eşleştirme Projesi, Ankara 5. Eğitim haftası Klaus Halla Geliştirme Müdürü 29.11.2011 Unitec States Luxembourg (1) Norway Switzerland Austria Iceland Belgium

Detaylı

BİR BAKIŞTA SAĞLIK -AVRUPA 2010 -

BİR BAKIŞTA SAĞLIK -AVRUPA 2010 - BİR BAKIŞTA SAĞLIK -AVRUPA 2010 - (OECD ve Avrupa Birliği işbirliğinde hazırlanan Bir Bakışta Sağlık-Avrupa 2010 adlı yayının özetidir) AĞUSTOS 2011 ANKARA İçindekiler ÖZET 1 BÖLÜM 1- SAĞLIĞIN DURUMU...

Detaylı

İÇİNDEKİLER Sayfa ÖNSÖZ... v İÇİNDEKİLER... vi GENEL EKONOMİ 1. Ekonominin Tanımı ve Kapsamı... 1 1.1. Ekonomide Kıtlık ve Tercih... 1 1.2.

İÇİNDEKİLER Sayfa ÖNSÖZ... v İÇİNDEKİLER... vi GENEL EKONOMİ 1. Ekonominin Tanımı ve Kapsamı... 1 1.1. Ekonomide Kıtlık ve Tercih... 1 1.2. İÇİNDEKİLER Sayfa ÖNSÖZ... v İÇİNDEKİLER... vi GENEL EKONOMİ 1. Ekonominin Tanımı ve Kapsamı... 1 1.1. Ekonomide Kıtlık ve Tercih... 1 1.2. Ekonominin Tanımı... 3 1.3. Ekonomi Biliminde Yöntem... 4 1.4.

Detaylı

TÜRK HUKUKUNDA BİREYSEL EMEKLİLİK SİSTEMİ VE VERGİLENDİRİLMESİ

TÜRK HUKUKUNDA BİREYSEL EMEKLİLİK SİSTEMİ VE VERGİLENDİRİLMESİ Dr. SERKAN ACUNER Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Ardeşen Meslek Yüksek Okulu Öğretim Elemanı TÜRK HUKUKUNDA BİREYSEL EMEKLİLİK SİSTEMİ VE VERGİLENDİRİLMESİ İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ...VII İÇİNDEKİLER... IX

Detaylı

KARŞILAŞTIRMALI SAĞLIK SİSTEMLERİ SAĞLIK HİZMETLERİNİN ÖRGÜTLENEMSİ VE TÜRK SAĞLIK SİSTEMİ

KARŞILAŞTIRMALI SAĞLIK SİSTEMLERİ SAĞLIK HİZMETLERİNİN ÖRGÜTLENEMSİ VE TÜRK SAĞLIK SİSTEMİ KARŞILAŞTIRMALI SAĞLIK SİSTEMLERİ SAĞLIK HİZMETLERİNİN ÖRGÜTLENEMSİ VE TÜRK SAĞLIK SİSTEMİ Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT Sağlık örgütlenmesinin üç ana amacının olması gerekir: a) Toplumda yaşayan bireylerin

Detaylı

SAÐLIKTA ÖZELLEÞTÝRME

SAÐLIKTA ÖZELLEÞTÝRME Doç. Dr. Ýlker BELEK Akdeniz Üniversitesi Týp Fakültesi Halk Saðlýðý Anabilim Dalý Öðretim Üyesi SAÐLIKTA ÖZELLEÞTÝRME Burjuva Sýnýf Saldýrýsýnýn Tepe Noktasý Yukarýda tanýmlanan saðlýk sistemi yapýsý

Detaylı

TIBBİ ONKOLOJİ ÖZLÜK HAKLARI İLE İLGİLİ SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNERİLERİ

TIBBİ ONKOLOJİ ÖZLÜK HAKLARI İLE İLGİLİ SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNERİLERİ TIBBİ ONKOLOJİ ÖZLÜK HAKLARI İLE İLGİLİ SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNERİLERİ 1- Tıbbi Onkoloji Yan dal Uzmanlık Eğitimi Yan dal uzmanlık kadrolarının belirlenmesi ve dağıtımında karşılaşılan sorunlar: Kadroların

Detaylı

8. BÖLÜM STAGFLASYONLA MÜCADELEDE MALİYE POLİTİKASI. Dr. Süleyman BOLAT

8. BÖLÜM STAGFLASYONLA MÜCADELEDE MALİYE POLİTİKASI. Dr. Süleyman BOLAT 8. BÖLÜM STAGFLASYONLA MÜCADELEDE MALİYE POLİTİKASI 1 STAGFLASYON Stagflasyon: Üretimde görülen durgunluk ve fiyatlarda yaşanan artışın bir araya gelmesidir. - Durgunluk içinde enflasyon: Reel ekonomik

Detaylı

HEMŞİRE İSTİHDAMI. Dr. Keziban AVCI. TÜSEB (Türkiye Sağlık Enstitüleri Başkanlığı) Türkiye Sağlık Hizmetleri Kalite ve Akreditasyon Enstitüsü

HEMŞİRE İSTİHDAMI. Dr. Keziban AVCI. TÜSEB (Türkiye Sağlık Enstitüleri Başkanlığı) Türkiye Sağlık Hizmetleri Kalite ve Akreditasyon Enstitüsü HEMŞİRE İSTİHDAMI Dr. Keziban AVCI TÜSEB (Türkiye Sağlık Enstitüleri Başkanlığı) Türkiye Sağlık Hizmetleri Kalite ve Akreditasyon Enstitüsü 2. Ulusal Hemşirelikte Yönetim Kongresi İstanbul 2016 İÇERİK

Detaylı

DOĞRU BİLGİ KAYNAĞINA ERİŞİM & AKILCI İLAÇ KULLANIMI

DOĞRU BİLGİ KAYNAĞINA ERİŞİM & AKILCI İLAÇ KULLANIMI DOĞRU BİLGİ KAYNAĞINA ERİŞİM & AKILCI İLAÇ KULLANIMI Prof. Dr. Şule Rabuş Marmara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Klinik Eczacılık Anabilim Dalı 2017 Akılcı İlaç Kullanımı Akılcı İlaç Kullanımı tanımı

Detaylı

Genel Sağlık Sigortası MEDULA KASIM-2006

Genel Sağlık Sigortası MEDULA KASIM-2006 Sosyal Güvenlik G Kurumu Sağlık k Geri Ödeme Sistemi Genel Sağlık Sigortası MEDULA KASIM-2006 Hedefler Hizmet Sunucunun iç iş süreçlerine en az müdahale Tüm Hizmet Sunucularını kapsayan bütünleşik bir

Detaylı

Health Information System

Health Information System Health Information System HAZIRLAYAN : MUSTAFA MUTLU Sağlık Bilgi Sistemleri Sağlık hizmetleri diğer alanlardan daha fazla bilgiye duyarlı bir alandır ve etkin bir yönetim için sistematik olarak bilginin

Detaylı

DÖNER SERMAYEDE VERİMLİLİK ve PERFORMANS UYGULAMALARI. Prof. Dr. Yavuz ÇOŞKUN Gaziantep Üniversitesi Rektörü

DÖNER SERMAYEDE VERİMLİLİK ve PERFORMANS UYGULAMALARI. Prof. Dr. Yavuz ÇOŞKUN Gaziantep Üniversitesi Rektörü DÖNER SERMAYEDE VERİMLİLİK ve PERFORMANS UYGULAMALARI Prof. Dr. Yavuz ÇOŞKUN Gaziantep Üniversitesi Rektörü Üniversite Hastaneleri En ileri düzeyde Üçüncü Basamak sağlık hizmeti veren, Tıp fakültesi öğrencilerine

Detaylı

Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde Kapı Tutuculuk. Zeliha Öcek

Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde Kapı Tutuculuk. Zeliha Öcek Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde Kapı Tutuculuk Zeliha Öcek Çarşıda dolaşır gibi doktor arama Sorular Kapı tutuculuk nedir? Farklı ülkelerde nasıl uygulanıyor? Avantajları nedir? Ne gibi riskleri olabilir?

Detaylı

Sosyal Güvenlikte Reform Süreci ve Mali Sonuçları. Tuncay Teksöz TBB Ekonomistler Platformu 29 Temmuz 2010

Sosyal Güvenlikte Reform Süreci ve Mali Sonuçları. Tuncay Teksöz TBB Ekonomistler Platformu 29 Temmuz 2010 Sosyal Güvenlikte Reform Süreci ve Mali Sonuçları Tuncay Teksöz TBB Ekonomistler Platformu 29 Temmuz 21 SOSYAL GÜVENLİK REFORMU Nasıl Bir Dönüşüm İçindeyiz? Emeklilik hak ve yükümlülüklerin tüm çalışanlar

Detaylı

İÇİNDEKİLER SAYFA NO ÖNSÖZ IX GİRİŞ.. XI

İÇİNDEKİLER SAYFA NO ÖNSÖZ IX GİRİŞ.. XI İÇİNDEKİLER SAYFA NO ÖNSÖZ IX GİRİŞ.. XI BİRİNCİ BÖLÜM FRANCHISING SİSTEMİNİN TANIMI, KAPSAMI VE ÇEŞİTLERİ 1. FRANCHISING KAVRAMI VE TANIMI... 1 1.1. Franchising Kavramı.. 1 1.2. Franchising Sistemi 2

Detaylı