T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HEMŞİRELİK ANABİLİMDALI

Transkript

1 T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HEMŞİRELİK ANABİLİMDALI BARİATRİK CERRAHİ UYGULANAN BİREYLERİN AMELİYAT SONRASI YAŞADIKLARI GÜÇLÜKLERİN BELİRLENMESİ YÜKSEK LİSANS TEZİ Emine AYDIN Tez Danışmanı Doç. Dr. Hülya BULUT ANKARA Haziran 2012

2 T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HEMŞİRELİK ANABİLİMDALI BARİATRİK CERRAHİ UYGULANAN BİREYLERİN AMELİYAT SONRASI YAŞADIKLARI GÜÇLÜKLERİN BELİRLENMESİ YÜKSEK LİSANS TEZİ Emine AYDIN Tez Danışmanı Doç. Dr. Hülya BULUT ANKARA Haziran 2012

3 KABUL ve ONAY i

4 İÇİNDEKİLER Sayfa Kabul ve Onay İçindekiler Şekiller, Resimler, Grafikler Tablolar Kısaltmalar Önsöz i ii vii viii ix x 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER Obezite Obezitenin Tanımı Obezitenin Ölçümü Obezitenin Prevelansı Ve İnsidansı Obeziteye Neden Olan Faktörler Sosyal Özellikler Coğrafi Bölge Irk Ekonomik Durum Öğrenim Durumu Aile Yapısı Medeni Durum Sosyal İzolasyon Fiziksel Özellikler Cinsiyet Yaş/Yaşam Evresi Genetik Psikolojik, kültürel ve alışkanlıklarla ilgili faktörler 11 ii

5 2.4.Obezitenin Hastalıklar İle İlişkisi Obezite ve Tip 2 diyabet Obezite Ve Kardiyovasküler Sistem Hastalıkları Obezite Ve Hipertansiyon Obezite Ve Hiperlipidemi Obezite Ve Endokrin Sistem Obezite Ve Solunum Sistemi Obezitenin Psikososyal Sonuçları Obezitede Tedavi Nonfarmakolojik Tedavi Diyet Tedavisi Egzersiz Davranışsal Tedavi Farmakolojik Tedavi İlaçla Tedavi Cerrahi Tedavi Bariatrik Cerrahi Endikasyonları Malabsorbsiyona Neden Olan Ameliyatlar Jejunoileal Bypass Biliopankreatik Diversiyon ve Duodenal Switch Sadece Gıda Alımını Kısıtlayan Ameliyatlar Vertikal Band Gastroplastisi Gastrik bant Sleeve Gastrektomi Hem malabsorpsiyona neden olan hem de gıda alımını kısıtlayan Ameliyatlar Roux-en-Y Gastrik Bypass Bariatrik Cerrahide Perioperatif Hemşirelik Bakımı 23 iii

6 Ameliyat Öncesi Hemşirelik Bakımı Hasta Odası Deri Hazırlığı Solunum Sistemi Üriner Sistem Kalp-Damar Sistemi Sindirim Sistemi Bariatrik Cerrahi Sonrası Hastaların Yaşadıkları Güçlükler ve Hemşirelik Bakımı Solunum Aktivitesi Hareket Aktivitesi Beslenme Aktivitesi Boşaltım Aktivitesi Kişisel Temizliği Sağlama ve Giyim Aktivitesi Beden Isısının Kontrolü Yara Ağrı Uyku Aktivitesi İletişim Çalışma Aktivitesi Psikolojik Bozukluklar Sosyoekonomik Güçlük Bariatrik Cerrahi Sonrası Oluşan Komplikasyonlar Erken Dönem Komplikasyonları Sızıntı Venöz Tromboembolizm Bağırsak Obstrüksiyonu/Akut Gastrik Distansiyon Abdominal Duvar Komplikasyonları 36 iv

7 2.7.2.Geç Dönem Komplikasyonlar Ülser Stenoz Gastrogastrik Fistül Aşırı Yeme Davranışları Taburculuk Eğitimi 38 3.GEREÇ ve YÖNTEM Araştırmanın Şekli Araştırmanın Yapıldığı Yer Ve Özellikleri Araştırmanın Evreni ve Örneklem Seçimi Araştırmanın Evreni Araştırmanın Örneklemi Verilerin Toplanması Veri Toplama Araçları Ön Uygulama Veri Toplama Aracının Uygulanması Araştırmanın Etik Boyutu Verilerin Değerlendirilmesi 50 4.BULGULAR Hastaların Tanıtıcı Özellikleri Hastalığa İlişkin Tanıtıcı Özellikler Bariatrik Cerrahi Olan Hastaların Ameliyat Sonrası Yaşadıkları Güçlükler Hastaların Solunuma İlişkin Yaşadıkları Güçlükler Hastaların Yara Yerine İlişkin Yaşadıkları Güçlükler Hastaların Beslenmeye İlişkin Yaşadıkları Güçlükler Hastaların Boşaltıma İlişkin Yaşadıkları Güçlükler Hastaların Vücut Isısına İlişkin Yaşadıkları Güçlükler Hastaların Uykuya İlişkin Yaşadıkları Güçlükler 59 v

8 Hastaların Harekete İlişkin Yaşadıkları Güçlükler Hastaların Kişisel Temizliği Sağlama ve Giyinmeye İlişkin Yaşadıkları Güçlükler Hastaların İlaç Kullanmaya İlişkin Yaşadıkları Güçlükler Hastaların İşe Başlamaya İlişkin Yaşadıkları Güçlükler Bariatrik Cerrahi Geçiren Hastaların Ameliyat Sonrası Bir Ay İçinde Güçlük Yaşama Sıklığı Bariatrik Cerrahi Geçiren Hastaların Tanıtıcı Demografik Özelliklere Göre Ameliyat Sonrası Birinci Ayda Güçlük Yaşama Sıklıkları TARTIŞMA 66 6.SONUÇ VE ÖNERİLER Sonuçlar Öneriler 76 7.ÖZET 78 8.ABSTRACT 80 9.KAYNAKLAR EKLER ÖZGEÇMİŞ 122 vi

9 ŞEKİLLER Sayfa Şekil 1:Jejunoileal Bypass 19 Şekil 2: (A) Biliopankreatik Diversiyon (B) Biliopankreatik Diversiyon ve Duodenal Switch 20 Şekil 3:Vertikal Band Gastroplastisi 21 Şekil 4:Gastrik Band 22 Şekil 5:Sleeve Gastrektomi 22 Şekil 6: Roux-en-Y Gastrik Bybass 23 Şekil 7: Güçlük Yaşama Sıklığı 51 vii

10 TABLOLAR Sayfa Tablo 4.1.Hastaların Tanıtıcı Özellikleri 52 Tablo 4.2.Hastalığa İlişkin Tanıtıcı Özellikler 53 Tablo 4.3.Bariatrik Cerrahi Olan Hastaların Ameliyat Sonrası Yaşadıkları Güçlükler 55 Tablo Hastaların Solunuma İlişkin Yaşadıkları Güçlükler 56 Tablo Hastaların Yara Yerine İlişkin Yaşadıkları Güçlükler 56 Tablo Hastaların Beslenmeye İlişkin Yaşadıkları Güçlükler 57 Tablo Hastaların Boşaltıma İlişkin Yaşadıkları Güçlükler 58 Tablo Hastaların Vücut Isısına İlişkin Yaşadıkları Güçlükler 59 Tablo Hastaların Uykuya İlişkin Yaşadıkları Güçlükler 59 Tablo Hastaların Harekete İlişkin Yaşadıkları Güçlükler 60 Tablo Hastaların Kişisel Temizliği Sağlama ve Giyinmeye İlişkin Yaşadıkları Güçlükler 61 Tablo Hastaların İlaç Kullanmaya İlişkin Yaşadıkları Güçlükler 62 Tablo Hastaların İşe Başlamaya İlişkin Yaşadıkları Güçlükler 62 Tablo 4.4.Bariatrik Cerrahi Geçiren Hastaların Ameliyat Sonrası Bir Ay İçinde Güçlük Yaşama Sıklığı 63 Tablo Bariatrik Cerrahi Geçiren Hastaların Tanıtıcı Demografik Özelliklere Göre Ameliyat Sonrası Birinci Ayda Güçlük Yaşama Sıklığı 64 viii

11 KISALTMALAR Sayfa DSÖ: Dünya Sağlık Örgütü 1 BKİ: Beden Kitle İndeksi 1 LDL: Düşük Yoğunluklu Lipoprotein 12 KVH: Kardiovasküler Hastalıklar 12 HDL: Yüksek Yoğunluklu Lipoprotein 12 VLDL: Çok Düşük Yoğunluklu Lipoproteinlerin 13 SHBG: Seks Hormonu Bağlayıcı Globulini 14 CPAP: Continious Positive Airway Pressure 25 NCSS: Number Cruncher Statistical System 45 PASS: Power Analysis and Sample Size 45 SPSS: Statical Package Fof Social Science 50 OUAS: Obsrtrüktif Uyku Apnesi Sendromu 69 ix

12 ÖNSÖZ Yüksek lisans eğitimim süresince desteği ve yardımları ile her zaman yanımda olan, teorik ve pratik anlamda kendisinden çok şey öğrendiğim danışman hocam Sayın Doç. Dr. Hülya BULUT a, Tez çalışmam süresince hiçbir konuda benden yardımlarını esirgemeyen Sayın Öğr. Gör. Dr. Sevil GÜLER DEMİR e, Tezimin uzun hesaplama işlemlerinde yardım eden Sayın Yrd. Doç. Dr. Bülent Çelik ve Arş. Gör. N. Anıl DOLGUN a, Eğitimim sırasında bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü değerli öğretim üye/elemanlarına, Tez çalışmam sırasında bana destek olan sevgili arkadaşlarım Eşref BOZKURT, Ayşe KESKİN, Dilay AÇIL, Burcu BAYRAK, Nevra DEMİR, Sevilay YÜCEER, Deniz GENÇ, Filiz DİNÇ ve Nefise ÇALIŞKAN a Ve Her zaman yanımda olan sevgili aileme, İçtenlikle teşekkür ederim x

13 1.GİRİŞ 1.1.Problem Tanımı ve Önemi Günümüzde evrensel bir sağlık sorunu olarak kabul edilen obezite; vücut yağ oranının ideal düzeyden daha fazla miktarda olması olarak tanımlanmaktadır. 1 Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), obezitenin tanımı için kilogram cinsinden ağırlığın metre cinsinden boyun karesine oranı ile vücuttaki yağ miktarının hesaplanması olarak bilinen Beden Kitle İndeksi (BKİ) nin kullanılmasını önermektedir ve BKİ si 30 un üzerinde olan kişiler obez, 40 ın üzerinde olan kişiler ise morbid obez olarak adlandırmaktadır. 2 Obezite terimi günümüzde bariatri olarak da ifade edilmektedir. Bariatri obezitenin nedenleri, önlenmesi ve tedavisi ile ilgilenen alan olarak bilinmektedir. 3 DSÖ nün verilerine göre tüm dünyada fazla kiloluluğun ve obezitenin prevelansı giderek artmaktadır. Dünyada 1995 yılında 200 milyon obez erişkin varken, 2000 yılında bu sayı 300 milyona ulaşmıştır. DSÖ nün yayınladığı bir raporda 2007 yılında 400 milyonun üzerinde obez ve yaklaşık 1,6 milyarı üzerinde fazla kilolu birey bulunduğu, bu sayının 2015 yılında sırasıyla 700 milyon ve 2.3 milyara ulaşacağı tahmin edilmektedir. 4 Türkiye İstatistik Kurumunun (TÜİK) 2010 yılındaki verilerine göre Avrupa da yetişkinlerde fazla kilolu olma prevelansı erkeklerde %32-79, kadınlarda ise %28-78 arasında; obezite prevelansı ise erkeklerde %5-23, kadınlarda %7-36 arasında değişmektedir. Ülkemize bakıldığında ise, erkeklerde fazla kilolu veya obez olanların oranı %50,5 iken, kadınlarda bu oran %49,4 tür. Fazla kilolu grubunda ise erkeklerin oranı (%37,3) kadınların oranından (%28,4) yüksektir. 5 Obezite oranındaki bu artış obeziteye bağlı kronik hastalıkların görülme sıklığını da artırmaktadır. Bu yönüyle obezite kronik 1

14 hastalıklar için bir risk etmeni olarak kabul edilmektedir. 6 Obezite ile birlikte kalp damar hastalıkları, inme, hipertansiyon, kanser (meme, prostat, kolon, endometrium), Tip II diabet, osteoartrit, safra kesesi hastalıkları, gastroözefagial reflü, uyku apnesi, solunum yetmezliği hastalıklarının görülme sıklığı artmaktadır. 7,8,9 Vücuttaki yağ miktarındaki artışa bağlı olarak bu hastalıkların morbidite ve mortalitesi değişkenlik göstermekte, bireylerin yaşam kalitesini olumsuz etkilemekte ve yaşam süresini kısaltmaktadır. 7,10 Obezite medikal ve cerrahi olmak üzere iki yöntemle tedavi edilmektedir. Medikal tedavi olarak diyet-davranış değişikliği, düzenli fiziksel aktivite, ilaçlar ve hormonlar kullanılmaktadır. 11,12,13 Cerrahi tedavi olarak da bariatrik cerrahi ile ilgili ameliyatlar yapılmaktadır. Bariatrik cerrahi de gıda alımını kısıtlayan, besin emilimini azaltan (malabsorpsiyon), hem malabsorpsiyon hem de gıda alımını kısıtlayan gibi 14,15, 16, 17 ameliyatları içermektedir. Medikal tedavi kapsamında ilaç tedavisi, diyet ve egzersiz başlangıçta vücut ağırlığının %8-10 unun kaybedilmesini sağlamaktadır. 18 Ancak bu yöntemleri uygulayan hastaların neredeyse tamamı, kaybettikleri ağırlığı tekrar almaktadır. 12,19,20 Bariatrik cerrahide ise obezitede kalıcı olarak kilo verilmekte ve obezite ile birlikte meydana gelen kalp damar hastalıkları, inme, hipertansiyon, kanser (meme, prostat, kolon, endometrium), Tip II diabet, osteoartrit, safra kesesi hastalıkları, gastroözefagial reflü, uyku apnesi, solunum yetmezliği gibi hastalıkların iyileşmesinde de önemli rol oynamaktadır. 21,22,23,24,25,26 Tüm cerrahi girişimlerde olduğu gibi bariatrik cerrahi sonrası erken ve geç dönemde hastalar istenmeyen bazı sorunlarla 2

15 karşılaşabilmektedir. Ameliyat sonrası erken dönemde en sık karşılaşılan sorun solunum güçlüğüdür. 27 Ameliyat sonrası erken dönemde sık karşılaşılan diğer sorunlar yara yeri komplikasyonları, 28,29 mide kapasitesinin küçülmesine bağlı bulantı ve kusma, 30 dumping sendromu, 31,32,33 bağırsak hareketlerinde yavaşlama ve ameliyat bölgesinde sızıntı gelişmesi olduğu belirtilmektedir. 33 Bariatrik cerrahi sonrası geç dönemde görülen komplikasyonlar yapılan ameliyat şekline göre değişebilmektedir. Literatürde gastrik bant uygulaması sonrası en sık görülen komplikasyonlar bant kayması, bant erozyonu, banda bağlı teknik sorunlar (%10 ) olarak belirtilmektedir. 28,30,34 Bu hastalarda özellikle gastrik bant enfeksiyonu, anastomoz yerinde stenoz ve gastrogastrik fistül riskinin yüksek olduğu belirtilmektedir. 33,35,36 Ayrıca hastalarda nöropati semptomlarına neden olan B12 vitamini eksikliği ve kemik mineral kaybına neden olan D vitamini eksikliği meydana gelmektedir. 30,37 Ameliyat sonrası ayda da verilen kilonun tekrar alınması, yeme alışkanlıklarının değişmesi ve kontrol kaybı hastada bazı psikolojik sıkıntılara neden olabilmektedir. 19 Cerrahi girişim büyük ya da küçük, acil ya da planlanmış olsun, hastayı hem psikolojik hem de fizyolojik olarak etkilemektedir. 33 Her ameliyat kendine özel sorunlar yaratabilir. Ameliyatın hasta üzerindeki genel etkileri; geçirilen cerrahi travmaya bağlı olan kas, kemik ya da yumuşak doku ağrısı, ameliyat yarasında enfeksiyon nedeniyle ağrı, ameliyata karşı stres tepkisinin oluşması, enfeksiyona karşı direncin azalması, vasküler sistem ve organ fonksiyonlarının bozulması, beden imajının ve yaşam tarzının değişmesidir. 38 Bunun yanı sıra bireyi tüm boyutları ile etkileyen ve güvenliğini tehdit eden bir durum olup güvenli 3

16 çevrenin sağlanması ve sürdürülmesi adına birçok sorunu da beraberinde getirebilmektedir. 39,40,41 Gözlemlerimize ve literatüre göre bariatrik cerrahi yapılan hastalarda özellikle ilk 1. ayda yara yerinde ağrı ve enfeksiyon, solunum sıkıntısı, yara yerindeki ağrıya bağlı fiziksel harekette bozulma, bulantı, kusma, kabızlık, ishal ve gece uyku problemi gibi güçlükler yaşanmaktadır. 27,28,29,30,33 Ayrıca yapılan çalışmalarda abdominal cerrahi sonrası bireylerde ameliyat sonrası erken dönemde akut ağrı ve kesin yatak istirahatine bağlı hareket kısıtlaması nedeniyle hastalarda uyku, giyinme, kişisel temizlik, tuvaleti kullanma gibi günlük yaşam aktivitelerinin bağımsız bir şekilde gerçekleşmesinin olumsuz yönde etkilendiği belirtilmektedir. 39,41,42 Yine yapılan çalışmalarda cerrahi sonrası geçici bir süre bireyin işinin engellenmesi ya da tamamen işsiz kalması, sağlık giderleriyle birlikte temel gereksinimlerin karşılanmasına ilişkin birçok sorun da ortaya çıkmaktadır. 43 Literatürde bu dönemde hastaların alışa geldiği yaşam biçimine en yakın koşullarda yaşamını sürdürmesi, günlük yaşam aktivitelerini gerçekleştirmede bağımsızlığını kazanabilmesi ve gelişebilecek komplikasyonların erken belirlenmesi ve önlem alınması için sistemli-planlı takip ve gözlem yapılması gerektiği belirtilmektedir. 44,45,46 Bununla birlikte ülkemizde obezite cerrahisi geçiren hastaların bakımlarına ve yaşadıkları güçlüklere ilişkin çalışmaya rastlanmamıştır. Bu çalışma ile bariatrik cerrahi hastalarının 1. aydaki gereksinimlerinin ya da yaşadıkları güçlüklerin belirlenmesinin kaliteli bir hemşirelik bakımının planlanabilmesine, uygulanabilmesine ve bireylerin yaşam kalitelerinin arttırılabilmesine yardımcı olacağı düşünülmektedir. 4

17 1.2. Araştırmanın Amacı Bu araştırmada, bariatrik cerrahi uygulanan bireylerin ameliyat sonrası dönemde yaşadıkları güçlüklerin belirlenmesi amaçlanmıştır. 5

18 2. GENEL BİLGİLER Obezite giderek yaygınlaşan ciddi bir sağlık problemidir. Bugün milyonlarca insan fazla kilolarından kurtulmak için mücadele vermektedir. Gelişmiş ülkelerde insanlar zayıflama salonları, düşük kalorili yiyecekler ve zayıflama hapları ile kısa ömürlü çözümlere başvurmaktadır Obezite Obezitenin Tanımı Obezite yağ dokusunun vücutta fazla miktarda artması sonucu ortaya çıkan bir durumdur. Vücutta yağ dokusunun fazla olması, bir hastalık halinin habercisidir. 47,48, Obezitenin Ölçümü Obeziteyi belirlemek için obezite sınıflandırması kullanılmakta ve genellikle Beden Kitle İndeksi (BKİ) esas alınmaktadır. 2 BKİ, bireyin vücut ağırlığının (kg), boy uzunluğunun (m) karesine (BKİ=kg/m²) bölünmesiyle elde edilen bir değerdir. 50 BKİ'ye göre yetişkinlerde zayıflık, fazla kiloluluk ve obezite kategorileri aşağıda verilmiştir. 2 6

19 BKİ Kategori <18 Normalden az Normal Fazla Kilolu I. Derece Obezite II. Derece Obezite 40 III. Derece Obezite (Morbid Obezite) 2.2. Obezitenin Prevelansı ve İnsidansı Obezite prevelansı dünya genelinde her yaş grubunda artış göstermektedir. DSÖ verilerine göre 400 milyonun üzerinde obez ve yaklaşık 1.6 milyardan fazla kilolu birey bulunmakta ve 2015 yılında bu rakamın sırasıyla 700 milyon ve 2.3 milyara ulaşacağı tahmin edilmektedir. 4 TÜİK in 2010 yıl verilerine göre Avrupa da yetişkinlerde fazla kilolu olma prevelansı erkeklerde %32-79, kadınlarda ise %28-78 arasında; obezite prevelansı ise erkeklerde %5-23, kadınlarda %7-36 arasında değişmektedir. Ülkemize bakıldığında ise, (BKİ 30 kg/m2) erkeklerde fazla kilolu veya obez olma % 50,5 iken kadınlarda bu oran % 49,4 tür. Kentsel ve kırsal alanlarda yaşayan kadınlarda obez oranı hemen hemen eşit gözükmekle birlikte, her iki yerleşim yerinde de erkeklerin obez oranından yüksektir. Fazla kiloluluk ise erkeklerde (% 37,3) kadınlardan (% 28,4) daha yüksektir. 5,51,52 7

20 2.3.Obeziteye Neden Olan Faktörler Obeziteye neden olan faktörler fiziksel, sosyal ve psikolojik olarak 3 bölümde incelenmektedir. 53,54,55,56,57,58,59, Sosyal Özellikler Obezite gelişiminde coğrafi bölge, ırk, ekonomik durum, öğrenim durumu, aile yapısı, medeni durum ve sosyal izolasyon gibi sosyal özellikler etkili olmaktadır Coğrafi Bölge Kilo artışında coğrafi bölge belirleyici unsurdur. Obeziteye eğilim kentsel ve kırsal alanlarda değişiklik göstermektedir. Obezite kentsel alanda yaşayanlarda kırsal alanda yaşayanlara göre daha fazla görülmektedir. Ülkemizde de bu durum benzerlik göstermekte ve kırsal kesimde yaşayanlarda obezite oranı %19,6 iken, kentsel kesimde yaşayanlarda bu oran %23,8 olarak belirlenmiştir. 61 Kırsal alanda teknolojideki yetersizlik nedeniyle fiziksel güç gerektiren iş sahalarında çalışma ve yaşam tarzının kilo alımını engellediği düşünülmektedir. 62, Irk Obezite coğrafi alanda farklılık göstermekte ve ırk ve etnik olgulardan da etkilenmektedir. 64 Conway ve arkadaşlarının 1995 yılında yaptığı çalışmada beyaz ve siyah ırklarda obezite görülme sıklığı karşılaştırılmıştır. Obezitenin beyaz ırkta daha yaygın olarak görüldüğü saptanmıştır. 65 8

21 Ekonomik Durum Ekonomik durum obeziteyi iş gücü harcanmasıyla doğru orantılı olarak etkilemektedir. Endüstrileşme, istihdam olanaklarında ve ekonomik gelirde artışın yanısıra insan yaşamına da kolaylıklar getirmiştir. Literatürde endüstrileşme sonrası çalışmayan ev hanımları ile çalışan kadınlar karşılaştırıldığında, çalışmayan ev hanımlarının obez olma eğilimlerinin daha fazla olduğu bildirilmiştir. 63, Öğrenim Durumu Obezitenin önlenmesi ve yönetimi kişinin öğrenim durumu ile ilişkilidir. Öğrenim durumundaki artış bireyin kilosunu ayarlamasında, gıda alımında, egzersiz ihtiyaçlarını değerlendirme ve sağlığı ile bağlantıyı kurmasında yol göstermektedir. 67 Bununla birlikte öğrenim durumunun yükselmesi gelir durumunun artmasına ve dolayısıyla bireyin alım gücünün artmasına neden olarak yiyecek tüketimini artırmaktadır. 63, Aile Yapısı Ailedeki birey sayısı, bireylerin yeme alışkanlıkları, egzersiz olanakları ve vücut ağırlığı üzerinde etkili olabilmektedir. Yalnız yaşayan bireylerin genellikle hazır gıda tükettikleri ve fast food tarzı hazır yiyeceklerle beslendikleri, dolayısıyla da obezite yönünden risk altında oldukları tespit edilmiştir. 63, Medeni Durum Obezite hem medeni durumu etkilemekte hem de medeni durumdan etkilenmektedir. Literatürde evlilik veya boşanmanın bireyin kilo alımı üzerine etkili olduğu belirtilmektedir. Bireylerin evlilik ile birlikte 9

22 düzenli beslenme alışkanlığı kazanması ve dışarıda atıştırma alışkanlığının ortadan kalkması kilo alımına; boşanma durumunda ise genel iştahsızlık hali ve beslenme alışkanlığında değişim ile kilo kaybettikleri belirtilmektedir. Buna ek olarak; obez kişinin evlenme süreci normal kilodaki kişilere göre daha geç olmakta ya da olamamaktadır. 70, Sosyal İzolasyon Obezite bireyin benlik saygısı ve toplumsal algılanma sürecine etki eden bir olgudur. Obez bireylerin obez olmayanlara göre daha depresif oldukları, zamanla kendilerini toplumdan soyutladıkları ve içe kapandıkları bildirilmektedir. 72, Fiziksel Özellikler Cinsiyet Obezite cinsiyete göre farklılık göstermektedir. Vücuttaki yağ dokusu her iki cinse göre miktar ve lokalizasyon açısından farklılık gösterir. Yağ dokusu kadınlarda vücudun alt bölgesinde, erkeklerde vücudun üst bölgesinde artış göstermektedir. Kadınlarda obezite eğiliminin fazla olmasında gebelik, doğum, menopoz ve östrojen hormonunun fazla olması gibi etmenler rol oynamaktadır. 73, Yaş/Yaşam Evresi Obezite yaşa bağlı olarak değişim göstermektedir. Her iki cinsiyette de en fazla kilo artışı yaşları arasında görülürken, ilerleyen yaş dönemlerinde kilo alımı yavaşlamakta ve yaşlılık döneminde kilo kaybı ile sonlanmaktadır. 63,66 10

23 Genetik Obezitenin ailelere özgü bir durum olduğu bilinmektedir. Genler beslenme derecesini çeşitli yollar ile etkilemektedir. Bunlar ise beslenme merkezinin enerji deposunun düzenlenmesindeki anormallikleri, bir rahatlama mekanizması olarak iştahı açan ya da kişiyi yemeye sevkeden anormal ve kalıtsal faktörler, karbonhidrat ve yağ depolanmasıyla ilgili genetik bozukluklar olarak sıralanabilir. 54,55, Psikolojik, kültürel ve alışkanlıklarla ilgili faktörler Obezlerde yapılan çalışmalarda, büyük çoğunluğunda, psikojenik faktörlerin rol oynadığı görülmüştür. Obez kadınlarda yapılan araştırmalarda, kişilerin hemen hepsinin endişe, üzüntü ve sıkıntılarını gidermek için veya zevk için aşırı yemek yedikleri gözlenmiştir. 66 Obezlerin çoğu obez olmayanlar kadar ya da onlardan biraz daha fazla yemektedir. Ancak daha az fizik aktivitede bulunmaları obeziteye eğilimlerini arttırmaktadır. Fizik aktivite azlığı az enerji tüketimine dolayısı ile obeziteye neden olmaktadır. 76,77 Günlük öğünlerini az ve sık aralıklarla alan kişilerin obeziteye eğiliminin az olduğu belirtilmektedir. Obezitenin oluşmasında davranış ve alışkanlığa örneklerden diğer bir etmen ise obezlerin hızlı yemek yemeleridir Obezitenin Hastalıklar İle İlişkisi Bazı hastalıkların obeziteye neden olduğu ya da obezitenin bazı hastalıkların görülme sıklığını arttırdığı belirtilmektedir. 11

24 Örneğin;hipotroidi, diyabet gibi hastalıklar obeziteye yatkınlığı artırabilir. 79,81,88, Obezite ve tip 2 diyabet Obezite tip 2 diyabetin oluşumunda etkilidir. Vücut yağ kitlesinin artması periferik insülin direcinde ve hiperinsülinemi gibi birçok patolojinin gelişiminde önemli rol oynamaktadır. 78,79 Periferik insülin direncindeki artış obez hastalarda diyabet gelişiminde kilit noktayı oluşturmaktadır. Fakat bütün obez bireylerde diyabetin gelişmeyeceği de bildirilmiştir. 80 Obez bireyde diyabet gelişebilmesi için insülin sekresyonunda bir aksamanın meydana gelmesi gerekmektedir. 53,81 Uygun tedavi yöntemi ve başarılı bir kilo kaybı sayesinde, tip 2 diyabetten korunma, hastalığın seyrinde iyileşme ve insidansında azalma meydana gelmektedir. 53, Obezite ve Kardiyovasküler Sistem Hastalıkları Obezite hem kadın hem erkekte kardiovasküler hastalıklar (KVH) için önemli bir risk faktörüdür. Obez hastalarda yüksek yoğunluklu lipoprotein (HDL) azalması, düşük yoğunluklu lipoprotein (LDL) artması, damar elastikiyetinin azalması, vazokonstrüksiyonda artma, volüm yüklenmesine ve periferik direncin değişmesine bağlı kan basıncı ve sol ventrikül üzerindeki yüklenmenin artmasına neden olmaktadır Bunların sonucu olarak sol ventrikül hipertrofisi görülmekte ve ani ölümlere neden olmaktadır. Sol ventrikül hipertrofisi, ani ölüm ve kardiyak morbidite ve mortalite için major risk faktörüdür. 53,83 12

25 4.3. Obezite ve Hipertansiyon Obezite ile hipertansiyon arasında anlamlı ilişki vardır. Obez bireyler hipertansiyona daha yatkındır ve çoğu hipertansif hasta da obezdir. 84 Obezlerde aşırı besin alımı, yüksek yağ ve karbonhidratlı gıdalarla beslenmeyle sempatik sinir sistemi aktivasyonu olmakta ve katekolaminlerin salınımı artmaktadır. Artmış katekolaminlerin, direkt etkisi ile kan basıncında artma meydana gelmektedir. Ayrıca sistemik vasküler dirençte uygun azalmanın sağlanamamasına neden olan hipervolemi, kardiyak debinin artması ve renin-anjiotensin-aldosteron sisteminin uyarılması obezitede hipertansiyonu arttıran mekanizmalardır. Obeziteye genellikle hiperinsülinemi eşlik eder; insülin obez hastalarda kan basıncında artışa neden olmaktadır. 83, Obezite ve Hiperlipidemi Obeziteye eşlik eden diğer bir anormallikte hiperlipidemidir. Yağ hücrelerinde yüksek lipotik aktivite vardır. Bu durum zayıf insülin salınımı ile inhibe edilmeye çalışılır. İnsülin direncine eşlik eden santral obezite ve hiperinsülinemi karaciğerde trigliseridden zengin çok düşük yoğunluklu lipoproteinlerin (-VLDL-) aşırı üretimine neden olur Obezite ve Endokrin Sistem Obezite ile birlikte cushing sendromu, hipotroidizm, insüloma, insülin direnci, polikistik over sendromu ve büyüme hormonu eksikliği gibi endokrin bozukluklar görülebilmektedir

26 Obezitede açlık plazma insülini artmıştır ve glikoz alımı ile aşırı insülin yanıtı oluşmaktadır. İnsülin reseptöründeki bozukluk sonucu insülin duyarlılığı da azalmaktadır. 86 Obezite her iki cinsiyette hormonal değişime neden olur; hormonal değişimlere bağlı olarak obez kız adölesanların erken dönemde puberteye girdikleri, obez kadınlarda da hiperandrojenizm ve menstrual siklusunda anormallik riskinin arttığı; erkeklerde seks hormonu bağlayıcı globulindeki (SHBG) azaltarak total testesteron seviyesinde azalmaya neden olduğu bildirilmektedir. 87 Hormonal mekanizmanın obeziteye etkisinde ise kadınlarda estradiol, androjen reseptör yoğunluğunu azaltıp adipozitleri androjenlerden korurken, postmenopozal dönemde bu etkinin kaybedilmesi ile obezite oluşmaktadır Obezite ve Solunum Sistemi Obezitenin solunum sistemi fonksiyonlarını etkileyen bir mekanizması vardır. Boyunda, üst solunum yollarında, göğüs duvarında ve abdominal bölgede biriken yağ solunum sisteminin mekanik faaliyetlerini bozmaktadır. Obezite ile birlikte görülen pulmoner fonksiyonlardaki değişimler akciğer volümünde azalmaya ve solunum yetmezliğine neden olarak hava yolu direncinin artmasına yol açmaktadır. 88,89 Obezite ile birlikte gelişen en önemli solunum sistemi bozukluğu da uyku apnesidir. Hastada kronik akciğer hastalığı varsa nöromüsküler bozukluğa bağlı solunum kasında yetmezlik gelişen hastalarda hipoksi süresi uzayabilmaktedir. 88,90,91 14

27 2.4.7.Obezitenin Psikososyal Sonuçları Neredeyse tüm dünya uluslarında güzellik ince olmakla eş değer görülmekte, bedenlerine ve kilolarına dikkat edenlerin bedenlerini ve kendilerini sevdikleri, buna bağlı olarak beden imajı ve benlik saygılarının yüksek olduğu düşünülmektedir. 92 Tersine obez bireylerin çoğunlukla tembel, hatta aptal ve kötü oldukları düşünülmekte ve toplumda alay konusu edilmektedir. Tüm bunlar obezlerin, beden imajı doyumlarının yanı sıra benlik saygısını da etkilemektedir. Obez bireylerin depresyon düzeylerinin yüksek olduğu ve buna yanıt olarak daha fazla yemek yedikleri ortaya koymuştur Obezitede Tedavi Obez bireyin tedavisinde farmakolojik ve nonfarmakolojik yöntemler kullanılmaktadır. Nonfarmakolojik yöntemler diyet, fiziksel aktivite/egzersiz, yaşam tarzı değişikliği; farmakolojik yöntemler ise, ilaç ve cerrahi tedavidir Nonfarmakolojik Tedavi Diyet Tedavisi Obezitede diyet tedavisinin amacı vücut ağırlığını azaltmak ve azaltılan beden ağırlığını uzun süre korumak ve yeniden kilo alımını önlemektir. 80 Obezitede diyet tedavisinin başarısı kişisel ve fizyolojik farklılıklara (istirahat, metabolizma hızı, yaş, cinsiyet veya sempatik aktivite gibi) göre değişmektedir. 95 Obezite de başlangıç ağırlığının fazla olması, bazal metabolizma hızının düşük/yüksek olması, günlük enerji 15

28 harcamasının düşük/yüksek olması, vücut yağ oranının fazla olması, sempatik aktivitenin fazla olması ve kişinin zayıflama konusunda kendine güvenmesi tedavinin başarısını etkilemektedir. 96, Egzersiz Egzersiz obezitenin önlenmesinde ve tedavisinde diğer tedavi yaklaşımlarına yardımcı olan önemli bir yöntemdir. Her türlü diyet tedavisi programında fiziksel aktivitenin önemli bir rolü vardır. Egzersizin kilo alımını önlemede, kilo vermeye göre daha fazla etkili olduğu bildirilmektedir. 98,99,100,101 Obezlerin kilo verme sürecinde, vücudun bir dakikada tükettiği oksijen miktarı önemli yer tutmaktadır. Dolaşım ve solunum sistemleri güç kazanır. Bu nedenle obez hastalara oksijen tüketimini artırmasını sağlayan yürüme, merdiven çıkma, dans etme, step yapma, bisiklete binme ve yüzme gibi aktiviteleri içeren aerobik egzersizler yapmaları önerilmektedir. Böylece kilo kaybının sağlanması, beden ağırlığının korunması ve yağlı dokunun azalması sağlanır. 102 Egzersiz sırasında diyetin düzenlenmeside önemlidir. Ross ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada diyet ve egzersiz uygulanan gruplarda sadece diyet uygulayan gruplara göre egzersiz ile daha fazla yağ kaybı sağlanmakta, buna karşın kas kitlesi korunmakta olduğu belirtilmektedir Davranışsal Tedavi Günümüzde obeziteyi tedavi etmek amacıyla kullanılan davranış değişikliği programları ile ilgili çalışmalar artmaktadır. Başlangıçta programların içeriği basit, süresi kısa ve başarı oranı oldukça 16

29 düşük iken, giderek daha kapsamlı, uzun süreli ve başarılı programlar uygulanmaktadır. 64 Davranış değişikliği tedavisinin temel ilkeleri, yemek yemeyle ilgili istenmeyen davranışlardan vazgeçmek, vazgeçilmeyen davranışları baskılamak veya azaltmak, istenilen yemek yeme ve egzersiz davranışlarını güçlendirmek, sürdürmek ve tekrarlamak, istenmeyen yemek yeme ve egzersiz davranışlarının olumsuz sonuçlarını belirlemek ve düzenlemektir. 1,64, Farmakolojik Tedavi İlaçla Tedavi İlaçla tedavi diyet, egzersiz ve davranış tedavisini içeren veya düzenli kilo verme programlarında başarısız olan; BKİ>30 kg/m² olup, obeziteye bağlı risk faktörleri olmayan veya BKİ 27kg/m² olup obeziteye bağlı risk faktörü olan hastalara önerilmektedir. Bu ilaçlar; enerji alımını etkileyen ilaçlar, enerji sarfiyatını etkileyen ilaçlar santral etkili ilaçlar ve emilimi etkileyen ilaçlar olmak üzere dört grupta toplanmaktadır. 25,105 Enerji alımını etkileyen ilaçlar besin alımında azalmaya neden olarak vücut ağırlığında ve yağ kitlesinde azalmaya yardımcı olurlar. Bu ilaçların etken maddeleri katakolaminerjik anorektikler, fenfluramin/ deksfenfluramin ve fluoksetindir. 106,107 Enerji sarfiyatını etkileyen ilaçlar vücut ısısını artırarak metabolizma hızını artırmakta ve noradrenalin yıkımını geciktirmektedir. Günümüzde bu ilaçların etken maddeleri efedrin-kafein kombinasyonu ve beta3-adrenerjik reseptör antagonistlerini içeren farmasotikler olarak bilinmektedir. 25,107 17

30 Santral etkili ilaçların etken maddesi ise sibutramindir. Sibutramin serotonin ve noradrenalinin geri alım inhibitörüdür. Bu inhibitör aracılığıyla hem gıda alımı azalır (doyma hissi artırılarak) hem de sempatik sinir sistemi aracılığıyla enerji tüketimi artırılmaktadır. 25,107 Emilimi etkileyen ilacın etken maddesi orlistatdır. Orlistat diyetsel yağın emilimini doza bağlı olarak azaltan pankreatik intestinal lipaz inhibitörüdür. Orlistat, gastrointestinal lipazları inhibe ederek yağ emilimini ve kalori alımını azaltır. İlacın sindirilmemiş dışkı ile atılması nedeni sonucu hastaların diyetlerinde yağ kısıtlamasına neden olur, aksi takdirde fekal inkontinans veya yumuşak dışkılama görülür. 25, Cerrahi Tedavi Morbid obezitenin tedavisine yönelik cerrahi girişimler 1950 li yıllarda uygulanmaya başlanmıştır. Jejenum ve ileumun önemli bir kısmını fonksiyon dışı bırakan by-pass ameliyatları, midenin bir kısmını devre dışı bırakan ameliyatlar ve horizontal bantlı gastroplasti ameliyatları oluşturur. Yapılan by-pass ameliyatları, oluşturdukları ciddi ishal, elektrolit dengesizliği, karaciğer yetmezliği gibi metabolik sorunlar nedeniyle önemli bir kısmı cerrahi olarak geri döndürülmek durumunda kalınmıştır li yıllarda vertikal bantlı gastroplastisi önceki tekniklere göre daha düşük morbidite ve mortaliteye sahip olması nedeniyle yaygınlaşmıştır Bariatrik Cerrahi Endikasyonları Obez hastanın cerrahi ile tedavi edilebilmesi için belirli bazı kriterler bulunmaktadır. Beden kitle indeksi 40 ın üzerinde olan veya 35 olup buna eşlik eden hastalık bulunma durumlarında; yaş arasında olması, şişmanlığın en az 5 yıldır var olması, hormonal hastalıkların bulunmaması, ilaç ve diyet tedavisine rağmen en az 1 yıldır kilo 18

31 verilememesi, alkol ve ilaç bağımlısı olmaması, hastanın uygulanacak yöntemi anlaması ve ameliyattan sonra uyum sağlayabilecek durumda olması, ameliyat riski kabul edilebilir düzeyde olması gibi endikasyonlar olarak belirtilmektedir. 109,110 Morbid obezite ameliyatları teknik olarak üç farklı grupta toplanabilir. Bunlar; 1. Malabsorbsiyona neden olan ameliyatlar, 2. Sadece gıda alımını kısıtlayan ameliyatlar, 3. Hem malabsorpsiyona neden olan hem de gıda alımını kısıtlayan ameliyatlar Malabsorbsiyona Neden Olan Ameliyatlar Bu ameliyatlar ile bağırsağın bir kısmı atlanarak besleyici maddelerin ve kalorilerin alımı azalmaktadır. Bu da kısa bağırsak sendromu, negatif enerji dengesi ve kilo kaybına neden olmaktadır. Bunun yanı sıra bu ameliyatlar aşırı protein ve vitamin eksikliklerine de neden olmaktadır Jejunoileal Bypass Şekil 1:Jejunoileal Bypass 111 Bu ameliyatda jejenumun ileoçekal kapağa yakın bölümünden cm lik kısmından ayrılır ve ileumun cm lik kısmı atlanarak geri kalan kısmına anastomoz edilmektedir. bu tedavi bazı komplikasyonlara neden olduğu için günümüzde uygulanmamaktadır. Bu komplikasyonların çoğu atlanan bağırsakta bakteri oluşumundan kaynaklanmaktadır. Diğer komplikasyonlar ise: oksalat böbrek poliartralji (birden çok eklemde ağrı 19

32 oluşması), siroz, hepatit, bypass enteriti (iltihab), vitamin B12 ve vitamin D eksikliğidir. 111, Biliopankreatik Diversiyon ve Duodenal Switch (A) (B) Şekil 2: (A) Biliopankreatik Diversiyon (B) Biliopankreatik Diversiyon ve Duodenal Switch 33 Biliopankreatik Diversiyon hem yiyecek emilimini kısıtlanmakta hem de asit salgılanmasını azaltmaktadır. İnce bağırsak ileoçekal valfi 250 cm proksimalden transekte edilir ve subtotal gastrektomi yapılır. İince bağırsağın geride kalan distal kısmı mideye ağızlaştırılır. İnce bağırsağın proksimal ucu ileoçekal valfden 50 cm proksimale ağızlaştırılır. Böylece pankreatik enzimler ve safra ince bağırsağın son segmentine girer. Besinler sindirim başlamadan geçer. Besinlerin ve kalorinin çoğu emilmeden kolon içine gönderilir. Bunun sonucunda da hastalar kilo kaybeder. Duodenal Switch biliopankreatik diversiyona benzemektedir fakat midenin daha büyük bölümü bırakılmakta ve duodenumun küçük bir bölümü dahil edilmektedir. Bu teknik ile pilor kapak bırakılarak dumping sendromu önlemeye çalışılmaktadır. 111,113 20

33 Sadece Gıda Alımını Kısıtlayan Ameliyatlar Tüm sınırlayıcı ameliyatların ortak noktası mide kapasitesinin azaltılmasıdır. Mide kesesinin küçültülmesiyle, düşük kalorili besin alınmasıyla ve doyumun erken sağlanmasıyla kilo kaybı olabilmektedir. Bu tedaviler gastrointestinal sistemin anatomik ve fizyolojik bütünlüğünü bozmadığından, metabolik komplikasyonlar görülmemektedir. Oral katı gıda alımını takiben volümü zaten küçük olan mide kesesi, hemen dolarak gerilmektedir. Bu gerilme vagus siniri aracılığı ile hipotalamustaki iştah düzenleyici merkeze iletilmekte ve bireyin doygunluk hissi duymasını sağlanmaktadır. Mide kesesi kapasitesinden fazla gıda alınması ya da katı gıdaların iyice çiğnenmeden yutulması, ağrı ve kusmaya neden olacağından dolayı hasta daha fazla oral gıda almaz. Bu tedaviler malabsorbsiyona neden olan ameliyatlara göre daha basit olup ölüm ve komplikasyon oranı düşüktür. 111,112, Vertikal Bant Gastroplastisi Şekil 3:Vertikal Band Gastroplastisi 33 Vertikal Bant Gastroplastisi zımba makinesiyle özofagogastrik bileşkenin 5 cm altında küçük kurvaturdan cm uzaklıkta mideye bir delik açılır ve zımbanın bu delikten içeri sokularak midenin vertikal olarak iki bölüme ayrılmasıdır. Bant keseyle gastrik kalıntının arasına gelecek şekilde küçük kurvatur etrafına yerleştirilir. Böylece mideye yiyecek geçişi sınırlandırılmış olur. Üst mide kesesinin doldurulması doyuma neden olur ve böylece katı yiyecek tüketimin azalması kilo kaybına neden olur. Zımbanın böldüğü alanda daralma, stomal daralma gibi komplikasyonlar ve daha az uzun süreli kilo kaybı vardır. 111,112,113 21

34 Gastrik Bant Şekil 4:Gastrik Band 33 Gastrik bant diğer bariatrik cerrahi tedaviler arasında en az tercih edilenidir. Midenin fundusunun çevresine yerleştirilen bir bant vasıtasıyla mide boyutu küçültülür. Bu band subkutan alanda yer alan bir balona bağlanır. Hasta için hedeflenen kilo kaybı sağlanmaya başlandığında midenin bant ile sarılan kısmının boyutu da balonun şişliği indirilerek değiştirilebilir. Eğer uygulanan bant herhangi bir şekilde kayar ya da ayrılırsa laparoskopik olarak sonlandırılabilir. 111,112, Sleeve Gastrektomi Bu ameliyatta kesiye, midede pilorun 5-10 cm gerisinden başlanır. Küçük kurvatur boyunca 3 cm genişliğinde, 1 cm yağ yastıkçığı bırakacak şekilde bölünür. Ön ve arka vagus siniri korunarak midenin %85 i çıkarılmaktadır. Böylece mideye alınan yiyeceklerde kısıtlama meydana gelmektedir. Bu ameliyat ile midenin boyutları ciddi bir Şekil5:VertikalSleeveGastrektomi 33 şekilde azaltılmasına rağmenfonksiyonları korunur. 112,113 22

35 Hem Malabsorpsiyona Neden Olan Hem de Gıda Alımını Kısıtlayan Ameliyatlar Roux-en-Y Gastrik Bypass Gastrik Bypass ile mide proksimal kesiminde yaklaşık 20 ml kapasiteli bir cep oluşturulur. Bu cebin distal kısmı doğrusal zımbalarla kapatılır. Jejenum treitz bağının cm distalinden transekte edilir ve distal jejenum midede oluşturulan cebe 1 cm çaplı bir anastomoz ile ağızlaştırılır. Gastrik cep anostomozu ile jejunuma direkt boşaltım sağlanmış olur. Böylelikle Şekil6:Roux-en-YGastrikBybass 33 emilimi azaltmakta ve boşaltım semptomlarına neden olabilmektedir. Bu semptomlar karbonhidrat bakımından zengin bir yemek yendikten sonra ortaya çıkabilmekte ve terleme, mide bulantısı, çarpıntı, diyare, karın ağrısı ya da halsizliğe neden olabilmektedir. Metabolik olarak önemli bir hormon olan ve iştah artırıcı hormon olarak da bilinen ghrelin gastrik bypasstan sonra salınımı azalmaktadır ve böylece hastada iştahsızlığa neden olmaktadır. 111,112, Bariatrik Cerrahide Perioperatif Hemşirelik Bakımı Obez bireylerde eşlik eden hastalık bulunması nedeniyle cerrahi tedavi sürecinde bakımın önemini artmaktadır. Bu hastalıklar cerrahi öncesi, süresince ve sonrasında obez hastaların bakımını etkileyen durumlardır. Bunun için bariatrik cerrahi adayı olan hastaların bakımında özel hemşirelik uygulamaları yer almaktadır

36 Ameliyat Öncesi Hemşirelik Bakımı Morbid obez bireyler, cerrahi tedavi amacıyla kliniğe kabulünde bazı özel değerlendirmelere tabi tutulmaktadır. Hastalarla cerrahi öncesi yapılan görüşme önemlidir. Çünkü bu hastaların ameliyat öncesi dönemde ve bundan sonraki yaşamlarına yönelik endişeleri olabilmektedir. Bariatrik cerrahi girişim çeşitleri, beslenme ve egzersiz, kontroller konusunda eğitim verilmeli ve cerrahi tedavi riskleri ve yararları konuşularak hastanın anksiyetesi giderilmelidir. Görüşmelerde sağlık öyküsü ile ilgili bilgileri alınmalıdır. Eğer hastada eşlik eden hastalık varsa kardiyoloji, göğüs hastalıkları, kadın hastalıkları, gastroenteroloji ya da diğer uzmanlık alanlarıyla birlikte koordineli bir bakım sağlanmalıdır. Bariatrik cerrahi uygulanacak hastanın ameliyat öncesi hazırlığı aşağıda verilmektedir Hasta Odası Pek çok ünitede sıklıkla çok geniş hastane yatağı ya da hasta önlüğü gibi hasta için gerekli hazırlık bulunmamaktadır. Hastanın bu durumları için özel bir oda gerekebilir. Hastanın pozisyonuna ve hareketine kolaylık sağlayan yatağın üzerine trapez vb. bir bar yerleştirilebilir. Hastanın rahat bir uyku uyumasını ve oturmasını sağlayacak özel yapılmış sandalye yatakla birleştirilebilir. Odada büyük boy manşonu olan kan basıncı cihazı kullanılmalıdır. 115,116,117,118 Morbid obez hastanın taşınması için yeterli genişlikte kollarla taşınabilen tekerlekli sandalye gerekir. Hasta ameliyattan gelmeden önce en iyi yerleştirme planı yapılmalıdır. Yatak içinde dönme, banyo yapma, ve ambulasyon gibi aktivitelere yardımcı bir kişi gerekebilir. 115,116,117,118 24

37 Deri Hazırlığı Cerrahiden sonra en yaygın komplikasyonlardan biri yara enfeksiyonudur. Çok sayıda deri kıvrımı morbid obez hasta için sorun yaratabilmektedir. Özellikle abdominal alanda çok sayıda gevşek deri kıvrımı olması nedeniyle ameliyat öncesi deri hazırlığı önemlidir. Hastaya hastaneye gelmeden önce evde göğüsten bel çevresine kadar abdominal alanın ılık su ve sabunla dikkatli bir temizlik gerektiği anlatılmalıdır. 115,116,117, Solunum Sistemi Obez hastalarda göğüs ve abdominal alanda bulunan ekstra yağ dokusu diyafragmatik, torasik ve abdominal yapılarda baskı yapabilmektedir. Göğüs üzerindeki bu baskı yüzeysel ve hızlı solunuma neden olmaktadır. Böylece hastanın akciğerlerine daha az oksijen taşınmaktadır. Bu durum polisitemi, pulmoner hipertansiyon ve hipoksemi ile sonuçlanmaktadır. 115,116,117,118 Cerrahi sonrası pulmoner komplikasyonları önlemek için pozisyon verme, döndürme, derin solunum-öksürük egzersizleri yaptırılmalıdır. Cerrahi öncesi spirometre uygulaması yapılabilir. Spirometre kullanımı akciğer konjesyonunu azaltmaya ve önlemeye yöneliktir. 115,116,117,118 Eğer hasta uyku apnesi için evde kullandığı CPAP cihazını hastanede de kullanmaya devam edecekse bunun için düzenleme yapılmalıdır. 115,116,117, Üriner Sistem Aşırı pubik yağlanma sonucu idrar yolunun dıştan basıya uğraması ve yeterli hijyenik koşulların olmaması nedeniyle idrar yolu enfeksiyonu görülebilmektedir. Bu hastalardan idrar kültürü alınmalı ve gerekli görüldüğünde antibiyotik ile tedavi edilmelidir

38 Kalp-Damar Sistemi Obezite nedeniyle oluşan kalp damar sistemindeki hastalıklar ölüme neden olabilmektedir. Hipertansiyon, kalp yetmezliği, koroner hastalıklar, tromboemboli gibi sorunlar görülebilmektedir. Bu nedenle ameliyat öncesi dönemde kardiyolojik tetkiklerin yapılması gerekmektedir. Hasta sıklıkla monitörize edilerek genel değerlendirme ve yaşam bulguları üzerinde durulmalıdır. Eğer hastada gode bırakan ödem varsa bu durumda basınç noktalarına dikkat edilmelidir Sindirim Sistemi Obez hastalarda sıklıkla sindirim sistemi ile ilgili şikayetleri yer almaktadır. Gastrit, özefagogastrit reflü, safra kesesi şikayetleri, kabızlık sık görülmektedir. Kabızlık sorunu olan hastalara ameliyat öncesi dönemde barsak temizliği yapılmaktadır. Daha önce geçirilmiş batın ameliyatı olan hastalarda ise protokolleri yeniden gözden geçirilmelidir ve komplikasyonlar değerlendirilmelidir Bariatrik Cerrahi Sonrası Hastaların Yaşadıkları Güçlükler ve Hemşirelik Bakımı Bariatrik cerrahi geçiren hastaların ameliyat sonrası hemşirelik bakımı abdominal cerrahi geçiren hastanın bakımında bazı özellikleri nedeni ile farklılıklar göstermektedir. Hastalar büyük bir ameliyat geçirmeleri nedeni ile deneyimli bir personel eşliğinde üniteye alınmalıdır. Hastanın hava yolu açıklığı ve ağrı kontrolü sağlanmış olmalıdır. Tüm ameliyatlarda olduğu gibi erken dönem komplikasyonları (kanama, şok, solunum sıkıntısı vb. gibi) takip edilmelidir. Ameliyat sonrası hemşirelik bakımı aşağıda hastaların yaşadıkları güçlükler başlığı altında tartışılmıştır. 26

39 Solunum Aktivitesi Cerrahi sonrası dönemde hastalar nefes darlığı, öksürük, balgam, taşikardi gibi semptomlar yaşayabilmektedir. Hastaların bu tür sorunları; ameliyat sırasında uygulanan anestetikleri, endotrakeal tüp ve oksijenin trakea ve bronşları irrite ederek mukusu artırması, ameliyatta uzun süre hareketsiz kalmaya bağlı sekresyonların atılamaması, ameliyatta akciğerlerin kollabe olması, ameliyattan sonra cerrahi travmaya bağlı olarak abdominal ve interkostal kasların gücünün azalmasına bağlı bireyin yeterince öksürememesi ve derin solunum yapılamaması nedeniyle yaşayabilmektedir. 38,120 Bu sorunların önlenmesi için hemşire, hasta yatağına alındıktan sonra göğüs ve abdominal alana baskıyı azaltmak amacıyla yatak başını derece açıyla yükseltmeli, hastaya derin solunum ve öksürük egzersizlerini öğretmeli, spirometre kullanımı için hastayı teşvik etmeli, öksürürken ameliyat yerini desteklemesinin ağrıyı ve ameliyat yerini açılma olasılığını azaltabileceğini açıklamalıdır. Erken ambulasyon için cesaretlendirilmeli, pozisyonları sık değiştirilmelidir. 8,120 Mümkün olduğunca hareket etmesini ve sekresyonların atılmasını kolaylaştırmak ve yumuşamasını sağlamak için bol sıvı alması gerektiğini anlatılmalıdır Hareket Aktivitesi Ameliyat sonrası dönemde, obez bireyler hareket aktivitesinin gerçekleştirilmesinde bağımlı/yarı bağımlı olduklarından tromboflebit, venöz tromboemboli ve pulmoner emboli riski yüksektir. Hemşire derin ven trombozu belirti ve bulgularına karşı uyanık olmalıdır. Hastanın ameliyat öncesi dönemde öğrendiği aktiviteleri ameliyat sonrası dönemde de yapması sağlanmalıdır. Bunun için hastaya cerrahi sonrası dönemde en az 3-4 kez yürümesi söylenmelidir. Günlük bakımda 27

40 antiembolik çorabını giymeli ve aktif-pasif egzersizleri yapmalıdır. Ayrıca hastaya düşük doz heparin istem verilebilir. 115,116,117,118,121 Ameliyat sonrası erken dönemde mutlak yatak istirahatine, yatak içindeki aktif-pasif egzersizlere, ambulasyona bağlı daha sonraki dönemde ise yemek yapma temizlik yapma, alışveriş yapmak gibi günlük işlere bağlı olarak akut ağrı deneyimlenmektedir. Ayrıca hareket aktivitesine özgü gelişen bağımlılık/yarı bağımlılık durumu; eklem kontraktürleri, basınç yarası, tromboflebit, konstipasyon, pnömoni, atelektazi gibi komplikasyonların gelişmesine neden olmaktadır. Bu komplikasyonların gelişmesi ise ameliyat sonrası ağrı şiddetini arttırmaktadır.120,122,123,124 Hastalara ilk zamanlarda yatak içinde pozisyon değişikliğinde, yataktan kalkarken ve yürürken ameliyat bölgelerini desteklemeleri ve destek almaları gerektiği anlatılmalıdır Beslenme Aktivitesi Ameliyat sonrası hastanın anastomoz yerinden kaçak olup olmadığı anlaşılıncaya kadar ağızdan bir şey verilmez. Bu anastomoz kaçağının anlaşılabilmesi için ameliyattan sonra ertesi gün test yapılmaktadır. Hastaya günde 6-10 kez 30 ar ml açık sıvı verilir. 8 Daha sonra ameliyat sonrası erken dönemde su ve şekersiz sıvılar verilir (her 2 saatte bir 30 ml). Eğer nazogastrik tüp varsa doğru pozisyonda tutulmalı ve açıklığı takip edilmelidir. Nazogastrik tüple birlikte kusma varsa nazogastrik tüpün yeniden yerleştirilmesi gerekebilir ve hemen cerraha bildirilmelidir. 115,116,117,118 Ayrıca katı gıda alımına başlayıncaya kadar vitamin destekleri çiğnenebilen tabletler veya sıvı şeklinde kullanılmalıdır. Bariatrik cerrahide ameliyat sonrası erken dönemde, hastaların mide ve bağırsaklarında sıvı ve gaz birikimi sonucu genişlemeye bağlı olarak abdominal distansiyon; abdominal ağrı, bulantı- 28

41 kusma, diyare ve halsizlik gibi belirtilerle dumping sendromu gelişebilmektedir. 8,125,126 Hemşire, dumping sendromu belirtileri olan bulantı-kusma, abdominal ağrı, diyare, halsizlik vb. şikayetleri fark ettiğinde hekime bildirmeli, hastanın, dumping sendromunu hızlandıran etkenlerden biri olan şekerli gıda alımını durdurmalıdır. Hastaya sık sık küçük miktarlarda yavaş yavaş yemesi, iyi çiğnemesi, öğün aralarında ve yemeklerden önce sıvı alması, yemekten sonra 30 dk. uzanır pozisyonda oturması gerektiği açıklamalıdır 8,127,128, Boşaltım Aktivitesi Hastaların ameliyat öncesi aç kalmaları, ameliyat sonrası hareket aktivitesindeki azalma, pozisyon vermeyi güçleştiren durumların varlığı, mutlak yatak istirahatinde bulunma, analjezik ilaç kullanımı bağırsak fonksiyonlarının yavaşlamasına ve kontsipasyona neden olmaktadır. Özellikle bariatrik cerrahi sonrası uygulanan sıvı diyet uygulaması nedeniyle hastalarda konstipasyon hissi oluşabilmektedir. Kullanılan ilaçlar ve kesin yatak istirahatine bağlı olarak; böbrekler ve splanknik sahadaki kan akımının azalması nedeniyle üriner retansiyon gelişebilmektedir. 120,130 Hastalara sindirim ve üriner sistem aktivitesi için diyetisyen tarafından verilen diyet listesine uyması, sıvı alımını arttırması ve yürüyüş gibi hareket etmesi gerektiği açıklanmalıdır Kişisel Temizliği Sağlama ve Giyim Aktivitesi Büyük cerrahi girişim geçiren bireylerde, postoperatif erken dönemde yaşanılan akut ağrı, hareket kısıtlamasına neden olarak kişisel temizlik ve giyinme aktivitesinin bağımsız bir şekilde gerçekleştirilmesini olumsuz yönde etkiler. 130 Ayrıca, ameliyat sonrası erken dönemde mutlak yatak istirahatinde olan bireyin bakımının sürdürülmesi ile ilgili hemşirelik girişimleri (lokal/genel banyolar, basınç yarası bakımı vb.) akut ağrının 29

42 artmasına neden olabilmektedir. 131 Bu nedenle hastalara bu konuda yardımcı olunmalıdır Beden Isısının Kontrolü Hastalarda ameliyat sonrası dönemde akciğer, idrar yolu ve yara enfeksiyonları nedeniyle postoperatif 2. günde 38 nin üzerinde ateş görülebilmektedir. Özellikle ağrı nedeniyle diyafragmanın kullanımının azalmasına bağlı olarak üst karın ve toraks ameliyatlarından sonra atelektazi, pnömoni gibi akciğer komplikasyonları artmaktadır. Hemşire hastaların vücut ısısı takibini yapmalı ve hastalara ateşlerinin yükselmesi ya da düşmesi durumunda doktora başvurması gerektiği açıklamalıdır Yara Yara iyileşmesini hastanın yaşı, sigara içmesi, obezite, diabet, anemi, stres, uzun süre ameliyatta kalma, cerrahi teknik, kan akımı ve drenler gibi birçok faktör etkilemektedir. 132 Obez bireylerde deri kat sayısının fazla olmasıyla birlikte katların arasında yüzeysel iltihap (intertrigo) oranı da artmaktadır. Çünkü nemli deri kıvrımları daha çok bakteri içermektedir. 8 Yara etrafında belirgin kanama, şişlik ve renk değişimi olması hemostazın yeterli olmadığını düşündürmektedir. Eğer kanama şiddetli ise yara çevresi ve kan basıncı dikkatli izlenmelidir. Kan hacminde azalma olması yara bölgesinin oksijenlemesinin azalmasına dolayısıyla yara iyileşmesinin gecikmesine neden olmaktadır. Yara iyileşmesini sağlamak için hemşirelik bakımı; yaranın dikkatli takibi ve uygun yara bakımını içermektedir. Hastanın sıvı eksikliğinin olup olmadığını dikkatli izlemeli ve yeterli sıvı desteği sağlanmalıdır. Kan ve dokudaki oksijenlemenin sağlanması için hastalara derin solunum ve öksürük egzersizlerini yapması önerilmelidir. Dermatit ve 30