Talidomid dönemi sonrası

Transkript

1 Beşeri Tıbbi Ürünlerin Güvenliğini İZLEME-DEĞERLENDİRME ve DANIŞMA Komisyonu Çalışmaları Dr. Hakan Ergün Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Farmakoloji ve Klinik Farmakoloji Ab.D. Talidomid dönemi sonrası 1962 ABD, Güvenlik ve etkinin ispatı hakkında hukuki düzenleme 1963 Dünya Sağlık Örgütü Asamblesi 1964 İngiltere, Sarı kart sistemine geçiş 1965 Avrupa Birliği nin 65/65 nolu genelgesi 1968 DSÖ nün uluslararası ilaç monitorizasyonu için pilot proje 1971 DSÖ Teknik Raporu (no:498) 1972 Cenevre toplantısı Ulusal Merkezlerin Rolü 1984 ISPE (International Society of Pharmacoepidemiology) 1990 ICH (Uluslararası Harmonisazyon Konferansı) 1992 ESOP ISOP (Eur. and Int. Society of Pharmacovigilance) 2005 UMC (International drug monitoring center) veri tabanına kayıtlı 3.5 milyon olgu raporu : 1992: 24 yılda 1 milyon ADR bildirisi : 1999: 7 yılda 1 milyon (11 kasım 1999) : 5 yılda 1 milyon 1

2 BURDEN OF ADR 2000 li yıllardan itibaren advers ilaç reaksiyonlarının morbidite mortalite nedenleri arasında 4.ve 6. sıralara ulaştığı tahmin edilmektedir. Farmakoepidemiyolojik çalışmalar; ABD de 1 Yıl İçerisinde; Reçete sayısı: 3.1 milyar %64 hastaya reçete yazılmaktadır Kişi başına yaklaşık 10 adet reçete düşmektedir (polifarmasi) 2.1 milyon ilaç advers etkisi (ADR) 1 milyon hastane vakası (başvuruların % ) 100 bin hasta ölümü Studies of Drug Utilization,2002 David Lee, Ulf Bergman EKONOMİK BOYUT Hastaneye başvuru oranı ve kalış süresi üzerine artan maliyet ADR bağlı sağlık harcamalarının bazı ülkelerde %15 ile 20 ye ulaştığı görülmektedir. B. Carleton, Mart 2005 (CPSP): Amerika da: ADR harcamaları $30-$130 milyar/yıl diabet $45 milyar obesite $70 milyar kardiovasküler $99 milyar Pediatrik vakaların %13-16 ADR, %27.9 u ciddi ADR 2

3 BİLDİRİMLER (MHRA (Medical and Health Research Association) BMJ, 329, 2004 Yılda bin spontan bildirim; Pratisyen hekim %29 Uzm. Doktor %24 Hast. Eczacı %13 Hemşire %11 Serbest Eczacı %4 Diğer %19 TÜFAM a gelen ve DSÖ ne gönderilen advers etki bildirimleri; (Ağustos 2005) DSÖ ÖNERİSİ Ulusal düzeyde bir farmakovijilans politikasının ve planının bulunması Ulusal bir farmakovijilans sisteminin kurulması Sorumlu ve yetkin ulusal bir farmakovijilans merkezinin bulunması Faaliyetlerinin etkin yürütülebilmesi için yeterli kaynakların sağlanması İlaç güvenliği konusunda resmi otoritenin taahütte bulunması Ulusal farmakovijilans programını desteklemesi ve gerekli yasal düzenlemeleri yapması 3

4 DSÖ ÖNERİSİ İlaç ruhsatı ve kalite kontrolü konusunda ulusal bir sistemin varlığı Ulusal bir pazarlama sonrası periyodik güvenlik güncelleme raporları ve ilaçların yarar/risk değerlendirmesine yönelik İlaç firmalarında gözetleme (surveillance) sisteminin kurulması Sağlık çalışanlarına ilaçların rasyonel kullanımına ve yarar/risk değerlendirmesine yönelik sürekli eğitim verilmesi Gereksiz ilaç kullanımının azaltılmasına yönelik tutum ve davranış değişikliklerinin sağlanması Farmakoterapi güvenliliğine yönelik izlem, değerlendirme ve gerekli önlemlerin alınmasıyla ilgili faaliyetlerin yapılması önerilmektedir. KISACASI AKILCI İLAÇ KULLANIMININ YAYGINŞLAŞTIRILMASI Türkiye ye ait farmakoepidemiyolojik verilerin ortaya konması 4

5 TÜFAM ın KRONOLOJİSİ Türk İlaç Advers Etkilerini İzleme ve Değerlendirme Merkezi (TADMER) 1985 yılında İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü, Kalite Kontrol Daire Başkanlığı bünyesinde kurulmuştur yılında DSÖ İlaç İzleme İşbirliği Merkezi ne 27. üye olarak kabul edilmiştir. TADMER, bu süreç içinde Türkiye çapında advers etki bildirimlerini toplayarak merkezi İsveç-Uppsala da bulunan DSÖ Uluslararası İlaç İzleme İşbirliği Merkezi ne göndermiştir. 24 Kasım 2004 tarih ve 3982 sayılı Bakan Oluru ile İlaç Güvenliği İzleme, Değerlendirme Şube Müdürlüğü kurulmuştur. İlaçların; HEDEF - Güvenliliğini kurumsal bir zeminde izlemek, değerlendirmek - Ulusal ve uluslararası iletişimi sağlamak 5

6 METOD Farmakovijilans sisteminin inin kurulması 2005 yılı Ocak ayında, bir dizi yeni düzenleme ile, Bakanlık İlaç Eczacılık Genel Müdürlüğü (İEGM) bünyesinde TÜFAM (Türkiye Farmakovijilans Merkezi) adı altında, daha işlevsel hale getirilmiştir. Beşeri Tıbbi Ürünlerin Güvenliliğinin İzlenmesi ve Değerlendirilmesi Hakkında Komisyon KURULUŞ: 14 Ocak 2005 YÖNETMELİK: Beşeri Tıbbi Ürünlerin Güvenliliğinin İzlenmesi ve Değerlendirilmesi Hakkında Yönetmelik; Yayım Tarihi:22 Mart 2005 Yürürlüğe Giriş Tarihi: 30 Haziran

7 YÖNETMELİK AMAÇ: beşeri tıbbi ürünlerin; Güvenli şekilde kullanımlarının sağlanması için advers etkilerin sistematik bir şekilde izlenmesi, Bilgi toplanması, kayıt altına alınması, değerlendirilmesi, arşivlenmesi, Taraflar arasında irtibat kurulması, Yol açabileceği zararın en az düzeye indirilmesi için gerekli tedbirlerin alınması ile ilgili usul ve esasları belirlemektir. TÜFAM Beşeri Tıbbi Ürünlerin Güvenliğinin İzlenmesi ve Değerlendirilmesi Hakkında Yönetmelik ile kurumsal bir yapıya kavuşmuştur.(*) (*) 22 Mart 2005; tarih ve sayılı Resmi Gazete İSİM: KOMİSYON Beşeri Tıbbi Ürünlerin Güvenliğini İzleme, Değerlendirme ve Danışma Komisyonu GÖREV: Ürün güvenliği ile ilgili konularda Bakanlığa bilimsel görüş vermek, Periyodik Güvenlik Güncelleme Raporlarını (PGGR) ve her türlü advers etki ile ilgili bildirimleri değerlendirmek, görüş oluşturmak için Sağlık Bakanlığı İEGM bünyesinde teşkil olunan danışma komisyonudur. 7

8 KOMİSYON Üyeler İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü nün teklifi ile Sağlık Bakanı tarafından atanır Görev süresi: üç yıl Üyeler tekrar seçilebiir Kendi üyelerinin arasından seçtiği bir üyenin başkanlığında toplanan 12 üye Tıbbi farmakolog 2 öğretim üyesi Beşeri Tıbbi Ürünler Ruhsatlandırma Bilimsel Danışmanlık Komisyonundan bir temsilci Hekim veya eczacı kökenli bir toksikolog Tercihan ilaç epidemiyolojisinde deneyimli bir epidemiyolog veya halk sağlığı uzmanı KOMİSYON Üniversite hastaneleri veya diğer eğitim ve araştırma hastanesi; 1) İç hastalıkları, 2) Çocuk sağlığı ve hastalıkları, 3) Dermatoloji, 4) Tıbbi Onkoloji, 5) Psikiyatri, 6) Hematoloji, 7) Nöroloji bölümlerinden birer uzman ve gerek görülmesi halinde ek uzman görüşü alınması 8

9 KOMİSYON 15 günde bir Perşembe günleri yapılan periyodik toplantılar Toplantı yapabilme kriteri: En az 8 üyenin katılımı Karar alabilme kriteri: En az 7 üyenin aynı yöndeki oyu Gerekli hallerde ise acil toplantı yapılmaktadır. GÜNDEM KAYNAKLARI Sağlıkmesleğimensuplarının spontan bildirimleri, Farmakoepidemiyolojik çalışmalar da (vaka kontrol/kohort) dahil olmak üzere ruhsatlandırma/izin verilme sonrası güvenlik çalışmaları, Diğer ülkelerin resmi otoritelerince beşeri tıbbi ürün güvenliğine dair alınan kararlar, Ulusal ve uluslararası literatürler, Beşeri tıbbi ürünün uygun olmayan kullanımı, suiistimali gibi yarar veya risk değerlendirmesini etkileyecek diğer bilgiler, Güvenlik konusuna ek bilgi sağlayabilecek veriler ve diğer risk sinyalleri gibi bilgiler, Bilgisayarlı sağlık veritabanları Çeşitli amaçla toplanan data, - Rutin istatistikler - Reçete veri tabanı 9

10 GÜNDEM KAYNAKLARI TÜFAM WHO Isop UMC (DSÖ İlaç İzleme İşbirliği Merkezi) A.B.D. Avrupa Birliği (European agency for eva.of med.product) İngiltere (Medicines & Healthcare product regulatory Agency) Kanada (Health Canada) Avustralya (Therapeutic Goods Administ) SÜREÇ Komisyonda yapılan değerlendirme sonucu; Bir ürünün veya ürün grubunun ruhsatlandırma /izinbilgilerindedeğişiklik gerektiğine kanaat getirmesi halinde, komisyon bu konudaki yazılı görüşünü TÜFAM ne bildirir. Bakanlık; değerlendirme sonucunda beşeri tıbbi ürünlerin güvenlik bilgilerinde değişiklik yapılmasına karar verdiği hususları (geri çekme, askıya alma veya iptal kararları) ile ilgili gerekli bildirimleri onbeş gün içinde yapar. Acil durumlarda, ruhsatın /izninaskıya alınması işlemini gerçekleştirir. 10

11 KOMİSYON ÇALIŞMALARI Bugüne kadar Beşeri Tıbbi Ürünlerin Güvenliliğini İzleme, Değerlendirme ve Danışma Komisyonu tarafından toplam 15 toplantı gerçekleştirilmiş ve 68 tane karar alınmıştır. (20/Kasım/2005) Bu kararların çoğunun neticesinde prospektüslerin Uyarılar/Önlemler ve Kontrendikasyonlar bölümlerine ilaveler ve düzeltmeler yapılması, endikasyon, doz ve yaş konularında değişiklik gerektiğinde alınan kararlar Ruhsatlandırma Komisyonuna iletilmiştir. AÇMAZLAR Hastanın ilaca ve doktora ulaşabilirliği Eczanelerden doğrudan satış Dünya Ticaret Örgütü kısıtlamaları Geri ödeme kurumlarında işlevsel fark Uzmanlık dernekleri ile iletişim Çok uluslu şirketlerin merkez onayı Prospektüs (hasta doktor?) 11

12 EĞİTİM FAALİYETLERİ Yönetmelikte de bahsedildiği şekilde TÜFAM endüstri ve irtibat noktası sorumluları için eğitim programları düzenlemektedir. TÜFAM kısa bir süre önce kurulmuş olmasına rağmen, ilgili kişi ve kuruluşlara konuyla ilgili eğitim verme faaliyetini öncelikleri arasına almıştır. Ruhsat Sahibinin Sorumlulukları, I. Farmakovijilans Eğitim Programı 8 Temmuz 2005, İstanbul Ulusal Rapor Pratiği, II. Farmakovijilans Eğitim Programı Eylül 2005, İstanbul Farmakovijilans İrtibast Noktası Eğitimi 9 Aralık 2005, İstanbul Farmakovijilans İrtibat Noktası Türkiye deki 50 yatak ve üstü hastanelerde kurulması istenen, Sağlık kuruluşunda advers etkilerin bildirilmesini teşvik eden Farmakovijilans verilerini toplayan, TÜFAM a ileten Eğitim ve bilgilendirme çalışmaları yapmaktan sorumlu kişi veya konu ile ilgili birimdir. 12

13 Farmakovijilans İrtibat Noktası Hastanelerde bu birimin oluşturulması, tamamlanma aşamasına gelmiştir. Birimlerin işlevsel hale gelmesiyle birlikte; Pazarlama sonrası advers etki bildirimlerinin merkeze akışı kolaylaşacak, Geri bildirimler hızlanacak Merkez ile uç noktalar arasındaki karşılıklı iletişim kolaylıkla sağlanabilecektir. Özetle Gelişmiş ülkelerde kurulan Farmakovijilans sistemlerinden elde edilen verilerin ekstrapolasyonla diğer ülkelerde de kullanılabileceği düşünülebilir? Sosyo-kültürel Ekonomik Genetik diğer faktörler? Ulusal farmakovijilans sistemlerine olan gereksinim? 13

14 BAŞARI Farmakovijilans bir halk sağlığı hizmetidir ve tüm sağlık ekibinin sorumluluğundadır. Ulusal pazarlama sonrası gözetim programının etkinliği sağlık mesleği mensuplarının aktif katılımına bağlıdır. Bu nedenle Sağlık Bakanlığı, sağlık mesleği mensupları ve ilaç endüstrisinin işbirliği içinde çalışmaları gerekmektedir. HEDEF: ülkemizde kullanılan ilaçların etkililik ve güvenliliği ile ilgili sağlıklı, sürdürülebilir, kurumsallaşmış bir yapıyı kurmak ve işletmektir. Karar verme Birşey yapmadan bilginin artmasını bekleme Sağlık profesyonellerinin bilgilendirilmesi Çalışma başlatılması deneysel Klinik (prospektif-retrospektif) retrospektif) vaka-kontrol kontrol kohort Ürün bilgisinin değiştirilmesi 14

15 Karar verme Marketing değişiklikleri Endikasyon kısıtlaması Ulaşılabilirliğin kısıtlanması (uzman, reçete, eczane) Ruhstalandırmanın askıya alınması Piyasadan çekilmesi Risk azaltılması için uygun olanın seçilmesi Bilgilendirme Sağlık profesyonelleri basın diğer otoriteler ve DSÖ 15

16 Takip/İzleme Herhangi bir aksiyon yok ise Yeni raporlar geliyor mu? Alındı ise Alınan aksiyon yeterli mi? 16

17 ÖRNEKLER Antidepresanlar-Pediatrik kullanım (intihar?). Klinik araştırma sonuçları: artırıyor Depresyonda risk/yarar oranı olumlu Kontrendikasyon değil ancak uyarı gerekli Uyarı bütün antidepresanlar için geçerli FDA 2004 PHU CHEE/LIN CHEE/ACTIVE RHEUMA PLUS (Herbal) Norveç: Ciddi advers etki bildirimi Özelliği: uzun süreli veya yüksek doz steroid sonrası ortaya çıkan etki ve yoksunluk belirtileri Kullanan hastalar: sayı? RA ve artrozlu hastalar İncelemede bildirilmeyen deksa ksametazon veya prednisolon içeriği Yasaklandı 17

18 RIFAMPICIN/PYRAZINAMIDE Fransa İnfliximab kullanımı sırasında Tbc profilaksisi amacıyla kullanımında ciddi hatta fatal hepatit Karar rifampisin/inah kombinasyonu daha uygun ATİPİK ANTPİSKOTİKLER Hiperglisemi ve DM Tüm antipiskotikler için Kan şekeri takibi FDA

19 LAMOTRIGINE Antiepileptik Firmaya gelen bildirilerde Oral kontraseptifler ile beraber alındığında serum C u azalıyor Nöbetler, beklenmeyen gebelik ve anormal menstrüel kanamalar Diğer antiepileptikleri beraberinde kullanmaynalarda, oral kontraseptif başlanırsa doz 2 kata kadar çıkılabilir veya tersi kesilirse yarı doz verilmeli ADR SINIFLAMASI (Rawlins & Thompson) Tip A: (antihistaminik-sedasyon, sedasyon, β-blok İlacın farmakolojik etkisine bağlı Öngörülebilir Doz-bağımlı Tüm ADR lerin 2/3 ü Overdose ve ilaç etkileşmlerini de kapsıyor Tip B: (kloramfenikol-aplastik aplastik anemi, β-laktam İdiosinkratik veya immünolojik Nadir ve öngörülemez Tip C: Kimyasal Tip D: Gecikmiş Tip E: Tedavi sonrası reaksiyonlar blok-hipotansiyon) laktam-döküntü) 19

20 VIGILANCE = İHTİYAT Vigilance is watchfulness in guarding against danger or providing for safety" (Encyclopedia Brittanica,, 1962) 20